PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KECAMATAN UTAN

Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Telp.( 0371)23439 Kec. Utan Email :puskesmas.utan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN UTAN

NOMOR: 004/A.1/SK/PKM.UTAN/I/2017
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS.
Menimban
g

: 1. bahwapentingnyasistempengendaliandokumen
agar
memudahkandidalampengelolaan,
penyimpanandanpencarianuntukdiberlakukanpelaksanaannya,
2. bahwasebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik dokumen
yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi
Puskesmas,

Mengingat

: 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentangKesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia No 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II
dalam Wilayah Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur.
(Lembaran Negara Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Nomor
1655);
5. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, tambahan Lembaran Negara
Republik Indinesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974
tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
7. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
8. Permenkes No 65/MENKES/2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan pembinaan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan;
9. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
11. Kepmenkesnomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, TentangRekamMedik,
12. StandarAkreditasiPuskesmasKriteria 2.1.11. ElemenPenilaian 4,
MEMUTUSKAN

Menetapka
n
Kesatu

PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

: 1. PengendaliandokumenPuskesmasUTANdengansistempengelolaandokumen/

suratmenyurat,
meliputisistempenomoranmaupunpenyimpanandokumenPuskesmas,
baikdokumenperkantoranmaupundokumenakreditasiPuskesmas.

yang

2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih dipakai
didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/ sudah
tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh kelompok
SPO),
Kedua

: PengendaliandokumenakreditasiPuskesmasUTANwajibmentaatisistempengendaliandoku
men yang telahditentukandidalamkebijakanpengendaliandokumenini,

Ketiga

: Pengendaliandokumendenganmenerapkanhal- halsebagaiBerikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
NO
1

KODE
A
1
2
3
4
5
6
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
C
1
2
3
4
5

D
1
2
3
4
5
6

KLASIFIKASI
ADMINISTRASI
UMUM / TU
KEPEGAWAIAN
DATA DAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN ( SP2TP )
KEUANGAN
RUMAH TANGGA / ASET
LAIN - LAIN
PELAYANAN / UKP
POLI UMUM
POLI ANAK
POLI KEBIDANAN
POLI KB
POLI GIGI
UGD
RAWAT INAP
PERSALINAN & PONED
LABORATORIUM
TFC
PROGRAM / UKM ESSIENSIAL
PROMKES
KESEHATAN LINGKUNGAN
KIA & KB
GIZI
DALKIT - PL :
Diare,Ispa,TB Paru,Malaria,DBD,Survelance
PROGRAM / UKM PENGEMBANGAN
KES. JIWA
UKS
UKMD & UKGS
KES. INDRA
PKPR
LANSIA

5
SOP
DT
SK
KA
Kb
DE
MM
PM
AI

Standar Operasional Prosedur

Daftar Tilik
Surat Keputusan
Kerangka Acuan
Kebijakan
Dokumen Eksternal
Manual Mutu
Pedoman Mutu
Audit Internal

Penyimpanan Dokumen/ arsip.

1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,

setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum: resep umum,
b. BPJS: untukresep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
c. Gratis untukresep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan
dokumen/
arsip
perkantoran
dengansistempenyimpanandokumen/
arsipaturanPemerintah
KabupatenSumbawa,

sesuai
Daerah

4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program,
Sistem penomoran:
1. Surat
masukdankeluarsesuaidenganaturanPemerintah
KabupatenSumbawa.

Daerah

2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masingmasing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan, Tahun dan
nomor urut dokumen:
Contoh: 002/A.1/ SK/PKM.UTAN/ II / 2016
012/B.1/ SOP/PKM.UTAN/ II / 2016
005/C.1 - diare/SOP/ PKM.UTAN/ II / 2016
010/D.3/ DT/PKM.UTAN/ II / 2016
012: nomor urut /B: kode UKP, 1:UGD/ SPO: Standar Prosedur Operasional, II:
bulan 2(Pebruari), 2016: tahun

Keempat

: Kebijakaniniberlakumulaidiberlakukankebijakanini,
denganketentuanapabilaadakekeliruanakandilakukanperubahansebagaimanamestinya.
Ditetapkan Di :Utan
PadaTanggal :3 Januari 2017.
KepalaUPT PuskesmasKecamatanUtan

( SUPRIYADI, SKM )
NIP.19681231 198903 1 029
.

LAMPIRAN : KEBIJAKAN UPT PUSKESMAS KECAMATAN UTAN

NOMOR : 001/A.1/SK/PKM.UTAN/I/2016
FORMAT- FORMAT YANG DISTANDARKAN

Format Standar Prosedur Operasional, (SPO),

Format rekam klinis,

Format resep,

Format rujukan ekternal,

Format rujukan internal,

Format persetujuan tindakan (Inform Consent),

7

Format penolakan tindakan,

Format permintaan rujukan ekternal,

Format penolakan rujukan ekternal

10 Format permintaan pulang paksa,

11 Format penolakan pasien pulang,
Utan, 3 Januari 2017
KepalaUPT PuskesmasKecamatanUtan

( SUPRIYADI, SKM )
NIP.19681231 198903 1 029