FMEA :

PENCEGAHAN PASIEN JATUH

DI RUMAH SAKIT
OLEH :
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

LATAR BELAKANG
Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, jumlah pasien
dan staf rumah sakit , sarana prasarana yang besar dan ragam
Berpotensial untuk terjadi risiko-risiko yang dapat
menimbulkan kerugian

LATAR BELAKANG
Risiko hampir tidak dapat dicegah atau disingkirkan
diperlukan manajemen risiko agar tidak menimbulkan
kerugian lebih banyak dan dipergunakan untuk perbaikan
mutu dan keselamatan pasien dan pegawai rumah sakit.

PENGERTIAN
Manajemen risiko di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad :
Upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit yang dirancang
untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien yang bukan
terkait dengan penyakitnya, sehingga dapat mencegah
terjadinya kerugian atau meminimalkan kehilangan finansial.

TUJUAN
Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad
Meningkatkan akuntabilitas
Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
Terlaksananya program pencegahan,shg tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan

RISIKO YANG TERIDENTIFIKASI

Risiko yang terkait dengan perawatan pasien
Risiko yang terkait dengan tenaga medis /karyawan
Risiko yang berhubungan dengan sarana prasarana
Risiko terkait keuangan

KOMPONEN
1. Identifikasi risiko
berdasarkan angka insiden yang terjadi
selama kurun waktu 2012
Penetapan prioritas risiko Area Perawatan Pasien
2. Analisa
3. Evaluasi

Tools yang digunakan

RCA (Root Cause Analysis)
FMEA (Failure Mode Effect Analysis)

Data Insiden Keselamatan Pasien

Tahun2012
Berdasarkan data pelaporan insiden dari Tim Patient Safety
NO

KATEGORI INSIDEN

JUMLAH KASUS

Kecelakaan (pasien jatuh)

12

Identifikasi

Farmasi

Laboratorium

Tindakan medis

Sarana

Administrasi

Failure mode effect analysis

TAHAPAN FMEA
1. Memilih proses yang berisiko tinggi
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang
rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi
efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke
pasien (RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
(8 tahap FMEA (JCAHO, 2005)

TOPIK FMEA
Topik : Pencegahan pasien jatuh
Tujuan :
- Mengenali kemungkinan kegagalan/
kesalahan pd setiap proses pencegahan
pasien jatuh
- Melakukan pemenuhan fasilitas terkait
kemungkinan kegagalan/ kesalahan

Alur Proses

Keamanan
lingkungan
dari risiko
jatuh

Asesmen
risiko jatuh

Pemberian
identifikasi

Intervensi pada
pasien

Evaluasi

Sub Proses
Lantai baik
(bersih,tidak
berlubang/ru
sak)
Kamar mandi
dilengkapi rel
pengaman &
bel
Penerangan
ruangan baik
Akses pasien
ke kamar
mandi dekat

Petugas
melakukan
asesmen
risiko jatuh

Penambahan
tanda khusus
(klip kuning)
Pemberian
tanda di
bed/kamar
pasien
Pemasangan
label di RM
pasien

Orientasi kamar pada

pasien

Melakukan
asesmen ulang

Menempatkan bel pada

posisi dekat pasien

Pemantauan
berkala sesuai
SPO

Penempatan barang
keperluan pasien di
dekat pasien
Memposisikan tempat
tidur rendah dan roda
terkunci
Bed side rail
Edukasi pasien tentang
efek obat/anestesi
pada keluarga/pasien
Edukasi pasien dan
keluarga tentang risiko
jatuh

Kemungkinan Kegagalan Proses

I

II

Lantai licin
Lantai rusak
Kmr mandi rel
pengaman (-) /
bel (-)
Tanda peringatan
area dgn risiko
tinggi jatuh (-)
Penerangan
ruangan tdk baik
Akses psn ke
kamar mandi jauh

Belum semua
petugas dpt
mengidentifika
si psn risiko
jatuh
Kesalahan dlm
melakukan
asesmen

III

Pemasangan klip
risiko jatuh (-)
Persediaan klip
risiko jatuh (-)
Pemasangan tanda
risiko jatuh di
kmr/bed psn (-)
Persediaan tanda
risiko jatuh utk
bed/kmr psn
Pemasangan label di
RM (-)
Persediaan tanda
risiko jatuh utk RM
psn (-)

IV

Orientasi ruang rawat

pd psn/kel (-)
Dokumentasi orientasi
(-)
Pemberian informasi tdk
jelas
Tdk menempatkan bel
pd posisi dekat psn
Tdk menempatkan
barang keperluan psn
dekat psn
Posisi roda tdk terkunci
dan TT tinggi
Bed side rail tdk
terpasang/terkunci
Kel tdk diberi edukasi/
tdk paham

Evaluasi ulang(-)
Dokumentasi
evaluasi (-)
Pemantauan berkala
(-)

Risk Priority Numbers (RPN)

Severity (Keparahan) : 1 (Minor), 2 (Moderate), 3
(Minor Injury), 4 (Mayor Injury), 5 ( Terminal injury/death)
O = Occurence (Keseringan) : 1 (Hampir tidak pernah
terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-kadang), 4 (sering), 5 (sangat
sering dan pasti)
D= Detectable (Terdeteksi) : 1 (selalu terdeteksi), 2
(sangat mungkin terdeteksi), 3 (Mungkin terdeteksi), 4
(Kemungkinan kecil terdeteksi),5 (Tidak mungkin
terdeteksi)

Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan

dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number

Proses
Keamanan
lingkungan dari
risiko jatuh

kemungkinan kegagalan
Lantai licin

D RPN

Ada kobocoran

18

Hujan

18

Lantai berlubang

Ubin pecah

18

Kamar mandi tidak dilengkapi rel

pengaman

Belum menjadi standar

48

Belum terpasang pd semua unit perawatan

40

Kamar mandi tidak dilengkapi bel

Belum menjadi standar

48

Belum terpasang pd semua unit perawatan

40

Lampu redup/mati

Posisi bed yang jauh

Petugas tidak melakukan memberi tanda
peringatan

16

Tidak tersedia barang 'tanda peringatan'

16

Penerangan dalam ruangan tidak

baik
Akses pasien ke kamar mandi jauh
Tidak ada tanda peringatan area
dgn risiko tinggi jatuh

Penyebab kegagalan

Belum semua petugas

dapat mengidentifikasi
pasien risiko jatuh
Tidak dilakukan
asesmen pada pasien
rawat inap

Asesmen risiko
jatuh

Kesalahan dalam
melakukan asesmen

Petugas tidak paham mengenai

SPO risiko jatuh
Petugas tidak mengetahui SPO
asesmen risiko jatuh

4
4

2 2 16
2 2
16

Petugas belum paham mengenai

SPO risiko jatuh

3 3

Form asesmen tidak ada

2 2 12

SDM tidak memadai

3 2 18

PPJP sibuk

3 3 27

Petugas tidak melakukan

Petugas tidak paham

2 2 16

2 3 24

Petugas terburu-buru dalam

melakukan asesmen

3 2 24

36

Pemberian
identifikasi
Penambahan Tidak dilakukan pemasangan tanda
tanda khusus khusus (klip kuning)
(klip kuning)

tanda khusus (klip kuning)

tidak ada (persediaan
ruangan habis)

3 3 3 27

Petugas tidak melakukan

melakukan

4 2 1 8

Ketersediaan klip sbg tanda risiko jatuh

belum memadai
Pengadaan belum mencukupi 4 3 3 36
Pemberian Tidak dilakukan pemasangan tanda
Tanda tidak tersedia/habis
tanda di bed risiko jatuh di kamar/bed pasien
3 2 1 6
atau pintu
kamar
Petugas tidak melakukan
4 2 1 8
Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk Persediaan di ruang rawat
di kamar/ bed pasien belum memadai habis
3 2 2 12
Memasang
label di RM
pasien

Tidak dipasang label

Label tidak tersedia

Ketersediaan tanda risiko jatuh untuk

RM pasien belum memadai

Petugas tidak
melakukan/tidak melakukan
Persediaan di ruang rawat
habis

3 2 1 6
4 2 1 8
3 2 2 12

Intervensi pada
pasien
Orientasi kamar
kepada pasien

Menempatkan Bel
pada posisi dekat
pasien

Tidak dilakukan
orientasi ruang rawat
pada pasien/keluarga

Petugas tidak melakukan

melakukan

2 16

Petugas sibuk/SDM tidak memadai

2 18

Keluarga terlalu banyak

2 18

Tidak ada keluarga pasien

2 12

Dilakukan, ttp tidak

didokumentasikan

Petugas tidak melakukan

2 18

Form tidak ada

2 12

Pemberian informasi
tidak jelas

Petugas terburu-buru

3 27

Cara menjelaskan kurang adekuat

3 27

Pendidikan pasien/keluarga kurang

2 16

Bel rusak

1 12

Petugas tidak melakukan

2 12

Tidak menempatkan bel Bel belum terpasang

Menempatkan
barang keperluan
pasien di dekat
pasien

Tidak menempatkan
barang keperluan
pasien di dekat pasien

Petugas tidak melakukan

melakukan
3

2 12

3 18

2 16

2 16

2 12

Tempat tidur tidak ada bed side rail 4

3 36

Bed side rail rusak

Keluarga tidak paham kegunaan
bed side rail

3 36

3 18

2 12

3 24

Petugas tidak menanyakan kepada

pasien barang keperluannya

Posisi roda tidak

Memposisikan
tempat tidur rendah terkunci dan tempat
dan roda terkunci
tidur tinggi

Roda rusak

Handle putar bed rusak

Petugas tidak melakukan
melakukan
Bed side rail

Bed side rail tidak

terpasang

Keluarga tidak tahu cara

penggunaan bed side rail
Bed side rail tidak terkunci
sempurna

Edukasi pasien
tentang efek
obat/anestesi pada
keluarga/pasien

Edukasi pasien dan

keluarga tentang
risiko jatuh

Tidak dilakukan edukasi Petugas tidak melakukan

baik pada
melakukan edukasi
pasien/keluarga
Penunggu pasien bergantian
Edukasi diberikan pada
keluarga, keluarga tidak
petugas terburu-buru melakukan
paham
pendidikan pasien/kelaurga rendah
Penunggu pasien bergantian
Edukasi diberikan pada petugas terburu-buru melakukan
keluarga, keluarga tidak
paham
pendidikan pasien/keluarga rendah
Penunggu pasien bergantian
Edukasi tidak diberikan Keluarga banyak dan yang
kepada keluarga
menunggu bergantian
Petugas tidak melakukan
memberikan edukasi

2 12

2 18

3 27

2 18

3 27

2 18

2 18

2 12

Evaluasi
Melakukan asesmen Tidak dilakukan
ulang
asesmen ulang

Evaluasi tidak
didokumentasikan
Pemantauan berkala Evaluasi tidak
sesuai SPO
didokumentasikan
Tidak dilakukan
pemantauan secara
berkala

Petugas belum mengetahui SPO

Petugas tidak melakukan
melakukan

3 18

2 12

Pergantian shift tidak dioperkan

2 16

Petugas sibuk
Petugas tidak melakukan
melakukan
Petugas tidak melakukan
melakukan
Petugas tidak melakukan
melakukan

2 18

2 12

2 12

2 12

Pergantian shift tidak dioperkan

2 16

Petugas sibuk

2 12

Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab
Kegagalan dengan RPN 20 -48Melakukan Root Cause Analysis dan
Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 -48
Penyebab Kegagalan

RCA

RTL

PJ

Rel pengaman/bel di kamar

mandi belum menjadi
standar/belum dipasang

Belum masuk dalam

perencanaan pengadaan

Pengadaan rel
pengaman /bel di
seluruh kamar mandi

Bagian
Penunjang
Sarana

Persediaan tanda khusus (klip

kuning) belum mencukupi

Pengadaan belum
mencukupi

Pengadaan disesuaikan Sub Bag. Rumah

kebutuhan dan ada
Tangga
stok

Petugas belum sepenuhnya

paham mengenai SPO risiko
jatuh

Persepsi petugas belum

sama

Sosialisasi ulang

Ka Ruangan

Lanjutan...
Petugas terburu-buru dalam
melakukan
asesmen/edukasi/orientasi
Cara menjelaskan/edukasi
kurang adekuat
Bed side rail rusak

Bed side rail tidak terkunci

sempurna

Ka Ruangan

Petugas terburu-buru
dalam memberikan
edukasi
Maintence barang/alat
belum maksimal

Edukasi petugas
melakukan secara
efektif dan efisien
Edukasi petugas
mengenai komunikasi
efektif
Maintenance barang
secara berkala

IPSRS

Petugas tidak melakukan

sesuai prosedur

Pelaporan barang
rusak harus segera
ditindaklanjuti
Review ttg
penggunaan alat bagi
petugas

Beban pekerjaan tinggi

Diklat

IPSRS

Ka Ruangan

Program Tindak Lanjut

Keamanan Lingkungan Dari Risiko

Jatuh
Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel pengaman, bel dan lantai
tidak boleh licin)
Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan kamar mandi
dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko jatuh
Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi
Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan
lingkungan rumah sakit oleh petugas K3 RS secara berkala dan terdokumentasi
dengan baik
Pengawasan terhadap hasil kerja oleh pihak ke tiga lebih di intensifkan

Asesmen Risiko Jatuh

Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan re-asesmen
sosialisasi secara terus menerus melalui pembacaan SPO
di pre conference masing-masing unit

Pemberian identifikasi
Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar
Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh
menggunakan klip kuning

Intervensi
Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur
Identifikasi kebutuhan pasien
Pemantauan oleh Petugas
Edukasi secara efektif
Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien

Evaluasi Program

Evaluasi melalui penilaian IPSG

Kepatuhan pencegahan risiko jatuh, meliputi:
Pasien telah dilakukan pengkajian resiko jatuh
Pasien menggunakan identitas sesuai dengan kategori resiko
jatuh (klip kuning, signage pada RM dan Pintu / tempat tidur
pasien)
Pasien diintervensi sesuai dengan kategori resiko jatuh
Lembar Pencegahan Pasien Jatuh diisi lengkap
Pasien dilakukan skoring / pengkajian ulang sesuai ketentuan

Hasil Penilaian IPSG

FALL RISK
88

90

83,720
79

80

74,848

70

62,938

60
48,39
50
FALL RISK (%)
40
30
20
10
0
September 2012

November 2012

Februari 2013

Maret 2013

April 2013

Mei 2013

Pemenuhan fasilitas
Pemenuhan standar Kamar Mandi Ruang Rawat Inap
Terpasang Bel dan Hand Rail

Kesimpulan

SPO tentang Pencegahan Pasien Risiko jatuh telah

ada, implementasi belum maksimal Pemantauan oleh Petugas
Dari tempat penyebab jatuh, insiden paling banyak terjadi pada
kamar mandi Pemenuhan standarisasi kamar mandi dilakukan
secara bertahap, mengingat biaya yang diperlukan besar
Kontrol terhadap sarana dan prasarana RS perlu ditingkatkan

Hand rail di Kamar Mandi

Bel di Kamar Mandi

Tanda khusus pasien risiko jatuh

Tanda risiko jatuh pada tempat tidur

Tanda risiko jatuh pada pintu kamar pasien

Tempat tidur dengan rel pengaman

Tanda peringatan area risiko jatuh