Nama mahasiswa : ................................................

NIM
Tanggal
: ................................................

: ........................

Checklist History Taking

PATIENT WITH JOINT PAIN

No

Item

Memberikan salam dan memperkenalkan diri kepada

pasien
Memberikan penjelasan tentang tujuan dari wawancara
Menanyakan tentang keluhan utama
Menanyakan tentang sifat nyeri sendi
Menanyakan tentang onset nyeri sendi
Menanyakan tentang lokasi sendi dan jumlah sendi yang
terkena
Menanyakan kaitan nyeri sendi dengan faktor-faktor yang
dapat memperberat dan meringankan keluhan (riwayat
trauma, aktivitas, pekerjaan, posisi tubuh, psikis dll)
Menanyakan tentang keluhan lain seperti bengkak sendi,
kemerahan pada sendi, krepitasi sendi,weakness dll
Menanyakan tentang kaku sendi (morning stiffness,
lamanya kaku dll)
Menanyakan tentang gejala sistemik dan ekstra-artikuler
lainnya (demam, fatigue, rash, nodul dll)
Menanyakan tentang riwayat penyakit dan pengobatan
sebelumnya (past medical history)
Menanyakan tentang riwayat keluarga dan sosial
Menanyakan apakah ada yang terlewat (review of
systems)
Menutup wawancara dengan menjelaskan ringkasan dari
hasil wawancara, memberikan kesempatan bertanya,
mengucapkan terima kasih
Bersikap sesuai selama wawancara (kontak mata,
memberi empati, percaya diri, memperhatikan waktu dll)

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Skor
0
1
2

Skor total
Keterangan :
Skor 0 = Bila tidak dilakukan mahasiswa
Skor 1 = Bila dilakukan tapi tidak sempurna
Skor 2 = Bila dilakukan dengan sempurna

Tutor :

Nilai = Skor total x 100%

2 x 15
Nilai kurang dari 80% dianggap gagal

(...................................)