KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau
bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk
2 embrio yang identik (monozygotic).
Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa,
30% dari semua jenis kehamilan kembar.
Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara
terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar.
15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena :

Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi

Penerapan ART (assisted reproductive technology)

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan
tunggal akibat :

Persalinan preterm

Perdarahan

Infeksi traktus urinarius

Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain
berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)
Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

Kelainan kromosome

Prematuritas

Kelainan kongenital

Hipoksia

Trauma

Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.

PATOGENESIS
1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.
Biasanya memiliki jenis kelamin sama.
Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi
Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari
yang berbeda.
1. Kehamilan kembar DIZYGOTIK
Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.
Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :
o Ras (lebih sering pada kulit berwarna)
o Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 :
1000
o Cenderung berulang.
o Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
o Usia (sering terjadi pada usia 35 45 tahun).
o Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
o Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.
o Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral
kontrasepsi.
o Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar
monozygotic sebesar 5 10% .
1. Bentuk kehamilan kembar lain
o Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
o Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda
(superfecundasi)
o Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang
berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada
proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada
siklus bulan berikutnya.
FAKTOR FAKTOR TERKAIT
1. Anemia gravidarum sering terjadi .

2. Gangguan pada sistem respirasi dimana Respiratory tidal volume meningkat tapi
pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.
3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.
4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi,
sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.
5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :
o Anemia gravidarum
o Infeksi traktus urinariums
o Preeklampsia eklampsia
o Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan
o Kejadian plasenta previa
o Inersia uteri

A. Plasenta dan talipusat

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada
gambar 22.1, tergantung pada saat pembelahan awal pada discus embrionik. Variasi yang
dapat terlihat adalah :

Selaput ketuban pada kehamilan kembar

1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III)
menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar
dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)
2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke
IV VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar
monozygotic)
3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII XIII) menghasilkan 1
plasenta, 1 chorion dan 1 amnion
4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada
hari ke XIII XV menyebabkan kembar siam.
Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang
disebut sebagai sindroma twin to twin tranfusion yang terjadi akibat anastomosis masingmasing individu sejak kehamilan awal mereka.
Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri vena. Yang paling
berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma twin to twin
tranfusion
Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, kern icterus, pembesaran
ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal
jantung dalam usia 24 jam pertama.
Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan
hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.
Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin.
Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta
constriction ring dystocia.
Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)
Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.
Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki
kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya
direncanakan SC pada kehamilan 32 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi
pada talipusat.
B. Janin

Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan
kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 5.39%.
Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadangkadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kjadian abortus (vanishing
twin).
Kelainan kongenital pada kehamilan kembar 2% ( pada kehamilan tunggal 1%)
Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.
GEJALA KLINIK
1. Gejala dan Tanda
1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.
2. Tanda-tanda yang sering terlihat :

Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.

Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

Polihidramnion.

Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)

Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)

Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi

sebesar > 8 detik per menit.

1. Temuan Laboratorium
Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau
ultrasonografi.
Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.
Anemia maternal : hipokromik normositik.
Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test.
1. Pemeriksaan ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan.
Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding
pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak sign dimana membran melekat pada dua buah
plasenta yang menjadi satu.
Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar

Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar

Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING
1. Kehamilan tunggal
Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of
Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.
2. Polihidramnion
3. Mola Hidatidosa
4. Tumor abdomen dalam kehamilan:

Mioma uteri

Tumor ovarium

Vesika urinaria yang penuh

5. Kehamilan Kembar dengan komplikasi

Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi
Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan
pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan
keputusan kliniknya amat sulit.
PENATALAKSANAAN
Persalinan
Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami
perdarahan pervaginam.
Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal.
Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.
Klasifikasi presentasi intrapartum :

1. Vertex Vertex ( 40%)

2. Vertex nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri : presentasi vertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong
Penatalaksanaan persalinan :

Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan
sectio caesar.

Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.

Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi
interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami after coming head

Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang
sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian
oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

KOMPLIKASI

Hipertensi dalam kehamilan

Anemia

Polihidramnion

Persalinan preterm

Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin

Mortalitas perinatal meningkat

PROGNOSIS

Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.

Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan

kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.

Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 38 minggu.