CASO CLNICO

Acta Med Port 2005; 18: 153-158

GRAVIDEZ EM MULHERES
SUBMETIDAS A TRANSPLANTE RENAL
ELSA T. MILHEIRAS, LUSA B. MARTINS, ROSALINDA RODRIGUES
Servio de Ginecologia e Obstetrcia. Hospital Garcia de Orta. Almada.
RESUMO

As mulheres com doena renal em estdio terminal apresentam baixa fertilidade, situao
que revertida aps o transplante renal. As grvidas previamente submetidas a
transplante requerem acompanhamento diferenciado multidisciplinar e especial ateno
deve ser dada informao pr concepcional e s complicaes mais frequentemente
associadas. Apresentamos trs casos de gravidez em mulheres transplantadas, vigiadas
na nossa consulta e, a propsito, elaboramos uma reviso terica do tema.
Palavras-chave: Transplante renal, gravidez, vigilncia pr-natal.

SUMMARY

PREGNANCY IN WOMEN WITH RENAL TRANSPLANTATION

Women with end-stage chronic renal failure have low fertility. This condition is reverted
after renal transplantation. Transplanted pregnant women require specialised care and
particular attention must be devoted to both the preconception counselling and the
most frequent complications associated with this type of pregnancies. The authors
report three cases of pregnancy following renal transplantation occurred in our centre
and we revise the literature on the subject.
Key-words: Pregnancy, renal transplantation, preconception counselling

Recebido para publicao: 24 de Junho de 2003

153

ELSA T. MILHEIRAS et al

INTRODUO
A insuficincia renal crnica cursa geralmente com uma
infertilidade relativa. O retomar da funo renal e endcrina ocorre rapidamente aps o transplante renal, conduzindo a uma melhoria da fertilidade (uma em cada 50 mulheres transplantadas engravida)1-4. Este facto leva necessidade de aconselhamento a todas as mulheres em idade frtil, relativamente a contracepo e melhor altura
para ocorrncia de uma gravidez, com discusso das suas
consequncias2-4.
Inicialmente, a gravidez foi desaconselhada s mulheres transplantadas, dadas as complicaes associadas e
os efeitos secundrios da teraputica imunossupressora.
Em 1958 ocorreu a primeira gravidez bem sucedida, neste
grupo5. Actualmente, mais de 2000 casos foram descritos5,6. Cerca de quarenta por cento das gestaes no
ultrapassam o primeiro trimestre e, das restantes, 92% terminam com sucesso2,3,5. As principais complicaes associadas incluem o parto pr termo, a restrio de crescimento intrauterino e a pr eclmpsia2.
A vigilncia pr-natal da grvida com transplante renal deve ter lugar em consulta diferenciada multidisciplinar (Obstetrcia e Nefrologia)7,8, dando especial nfase ao
controlo da tenso arterial, da funo renal, episdios infecciosos e ao bem estar fetal.
Apresentamos trs casos clnicos de gravidez em mulheres transplantadas, com vigilncia pr-natal na consulta de medicina materno fetal do nosso hospital.

atingindo 7,4 mg/dL s 35 semanas. O estudo microbiolgico da urina manteve-se negativo. Verificou-se infeco
vaginal a Candida albicans s 17 e 30 semanas, tendo
sido medicada com clotrimazol.
Quadro I - Evoluo analtica no caso 1

Hemoglobina (mg/dL)
Ureia (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
cido rico (mg/dL)

6 semanas

18 semanas

28 semanas

35 semanas

12.4

12.1

10.7

11.1

42

30

29

38

1.21

1.14

1.0

1.2

4.40

6.2

7.4

Do ponto de vista fetal, detectou-se artria umbilical

nica, no tendo sido identificadas outras malformaes.
O feto apresentou ndice de crescimento no percentil 25.
Os estudos para avaliao de bem estar (cardiotocografia
e perfil biofsico) apresentaram sempre critrios de bom
prognstico.
s 36 semanas iniciou prurido generalizado, o que
motivou internamento com a hiptese diagnstica de
colestase gravdica no confirmada laboratorialmente.
Nesta data, a dosagem diria de prednisolona passou a 40
mg e iniciou maturao cervical, seguida de induo do
trabalho de parto com dinoprostona. s 37 semanas, realizou-se cesariana pela presena de sinais cardiotocogrficos sugestivos de sofrimento fetal.
O puerprio decorreu sem complicaes. Fez inibio
da lactao com bromocriptina e manteve prednisolona a
40 mg/dia at ao stimo dia aps o parto, altura em que
iniciou reduo progressiva at atingir a dose de manuteno.
A alta hospitalar ocorreu ao quarto dia de ps-operatrio, sem intercorrncias.
O recm-nascido, do sexo feminino, pesava 2420 g,
apresentando um ndice de Apgar de 9 ao 1 minuto e de
10 ao 5 minuto. Teve alta no quarto dia de vida, clinicamente bem.

CASOS CLNICOS
Caso 1
M.J.D., 36 anos, primigesta, com antecedentes de lupus
eritematoso disseminado e de insuficincia renal crnica
desde os 22 anos. Fez hemodilise tendo sido submetida a
transplante renal aos 32 anos de idade. Como complicaes salientam-se hipertenso arterial crnica (HTA) controlada com nifedipina, dois episdios de pielonefrite ao
nvel do enxerto e infeco a citomegalovrus (CMV).
A gravidez, ocorrida quatro anos aps o transplante,
foi planeada e vigiada desde as nove semanas, com consultas quinzenais de Obstetrcia e Nefrologia.
Durante a gestao fez teraputica imunossupressora
(ciclosporina - 150 mg/dia, per os; azatioprina -100 mg dirios, per os; prednisolona - 5 mg dirios, per os),
antibioterapia profilctica (cefuroxima - 35 mg/dia, per os)
e clcio (500mg/dia). Manteve-se normotensa sem teraputica anti hipertensora.
Da avaliao laboratorial mensal (Quadro I), salientam-se valores de creatinina de 1,2mg/dL no incio da gestao e o aumento progressivo dos valores do cido rico,

Caso 2
A.L.B.R., 31 anos, primigesta, com insuficincia renal
crnica desde os 22 anos, por glomerulonefrite crnica.
Fez hemodilise at aos 26 anos, altura em que foi submetida a transplante renal. Como complicaes salientam-se
hipertenso arterial crnica (HTA) controlada com
enalapril, infeco pelo Vrus de Hepatite C (VHC) sem
repercusso nas provas de funo heptica e infeco a
CMV.
A doente engravidou quatro anos aps o transplante,
sendo esta gravidez planeada e vigiada desde as nove
154

GRAVIDEZ EM MULHERES SUBMETIDAS A TRANSPLANTE RENAL

so, hemorragia intraventricular grau IV direita e grau II

esquerda. Mantm vigilncia em consulta de desenvolvimento do Hospital Garcia de Orta, encontrando-se actualmente com dois anos de idade e apresentando, como nica complicao, hemiplegia esquerda de predomnio
braqueal.

semanas, quinzenalmente em consulta de Medicina Materno-Fetal e consulta de Nefrologia.

Durante a gestao fez teraputica imunossupressora
(ciclosporina - 200 mg dirios, per os; azatioprina - 75 mg
dirios, per os; prednisolona - 5 mg dirios, per os). Suspendeu enalapril s sete semanas de gestao mantendo-se normotensa at s 25 semanas. A partir de ento, verificou-se aumento dos valores tensionais, que normalizaram com atenolol (50 mg/dia, per os).
Na avaliao laboratorial mensal destaca-se uma
creatinina de 1.4 mg/dL no incio da gestao, no se verificando outras alteraes dignas de registo (Quadro II). O
estudo microbiolgico da urina manteve-se negativo.

Caso 3
F.M.S.R., 34 anos, ndice Obsttrico: 1-0-2-1, com primeira gestao aos 18 anos (complicada por pr - eclmpsia
e culminando num parto eutcico de termo, sem complicaes) e duas interrupes voluntrias da gravidez. Antecedentes de infeces urinrias de repetio na infncia e
de tiroidectomia aos 25 anos (doena de Basedow-Graves), medicada habitualmente com levotiroxina 0.2 mg/dia.
A doente apresentou insuficincia renal crnica desde os 26 anos, de etiologia desconhecida, tendo, nessa
altura, iniciado hemodilise. Foi submetida a transplante
renal aos 30 anos (por rim pielonefrtico infectado). Como
complicaes salientam-se mltiplas transfuses sanguneas (tendo iniciado eritropietina com sucesso), infeco
a HCV e a CMV.
A gravidez, ocorrida quatro anos aps o transplante,
no foi planeada, tendo sido vigiada a partir das 10 semanas, com consultas quinzenais de Obstetrcia e Nefrologia
e Endocrinologia.
Durante a gestao fez teraputica imunossupressora
(ciclosporina - 175 mg/dia, per os; prednisolona - 10 mg
dirios, per os), e levotiroxina 0,2 mg/dia. Manteve-se
normotensa sem teraputica anti hipertensora.
Apresentou, ao longo da gestao, hipotiroidismo mal
controlado (apesar das tentativas para ajustar a dose de
levotiroxina), diabetes gestacional a partir das 34 semanas
controlada s com dieta e anemia normoctica e normocrmica , com sidermia normal (valores de hemoglobina entre 7.8 e 9.8). De referir, tambm, episdio de infeco respiratria alta s 15 semanas, tratada com amoxicilina e cido clavulnico.
Da avaliao laboratorial mensal, salientam-se valores
de creatinina mximos de 1,0mg/dL e o aumento progressivo dos valores do cido rico e da ureia, atingindo 8,2
mg/dL e 46 mg/dL, respectivamente, s 36semanas. A proteinria oscilou entre 30 e 100 mg/dL. O estudo microbiolgico da urina manteve-se negativo.
Do ponto de vista fetal, no foram identificadas malformaes e o ndice de crescimento manteve-se no
percentil 50. Os estudos para avaliao de bem-estar (cardiotocografia e perfil biofsico) apresentaram sempre critrios de bom prognstico.
Decidiu-se induo do trabalho de parto s 37 sema-

Quadro II - Evoluo analtica no caso 2

Hemoglobina (mg/dL)
Plaquetas

9 semanas

16 semanas

22 semanas

10

12.2

12.3

26 semanas
12.4

301000

321000

312000

342000

Ureia (mg/dL)

52

39

29

36

Creatinina (mg/dL)

1.2

1.1

0.9

0.93

cido rico (mg/dL)

7.8

6.6

6.0

7.8

AST (UI/L)

19

16

18

29

ALT (UI/L)

16

16

21

Proteinmia (g/dL)

7,8

7,3

25
6.8

Do ponto de vista fetal, no foram identificadas malformaes e o ndice de crescimento manteve-se entre os
percentis 25 e 50.
s 26 semanas iniciou hemorragia vaginal, que motivou internamento com o diagnstico ecogrfico de
descolamento corioamnitico, e suspeita de rotura prematura de membranas. Durante o internamento fez repouso,
hidratao endovenosa, antihipertensores, antibioterapia
e induo da maturao pulmonar fetal. A remisso da
hemorragia deu-se s 48 horas de internamento.
Iniciou trabalho de parto espontneo s 28 semanas,
tendo-se efectuado cesariana por feto em apresentao
plvica incompleta (modo ps). s 24 horas de puerprio
verificou-se aumento dos valores da tenso arterial, que
normalizaram com a introduo de captopril (75 mg dirios, divididos em trs tomas). Fez-se inibio da lactao
com bromocriptina.
A alta clnica ocorreu ao quarto dia de ps-operatrio,
normotensa e sem outras intercorrncias.
O recm-nascido, do sexo feminino, pesava 870 g, apresentando um ndice de Apgar de 7 ao 1 minuto e de 9 ao
5 minuto. Esteve internado na Unidade de Cuidados Intensivos de Neonatologia durante 56 dias, tendo sido submetido a ventilao assistida nos primeiros cinco dias.
Como complicaes salientam-se: doena de membrana
hialina grau II, ictercia, anemia necessitando de transfu155

ELSA T. MILHEIRAS et al

nas e quatro dias com dinoprostone, resultando num parto eutcico, com recm-nascido do sexo masculino, pesando 3050 g e com ndice de Apgar de 7 ao 1 minuto e 9
ao 5 minuto. Teve alta ao terceiro dia, clinicamente bem.
O puerprio decorreu sem complicaes, tendo feito
inibio da lactao com bromocriptina. A alta ocorreu
trs dias aps o parto, sem intercorrncias.

urinrio so as mais frequentes, no entanto micoses, pneumonias, spsis, infeces a CMV e infeces virais
inespecficas so tambm observadas.2,9 Todas as doentes apresentadas haviam tido infeco a CMV previamente gravidez, acrescida de um episdio de pielonefrite do
enxerto no caso 1 e de hepatite C nos casos 2 e 3. Durante
a gravidez registaram-se dois episdios de vulvovaginite
a candida no caso 1e um episdio de infeco respiratria
alta no caso 3.

DISCUSSO
O aconselhamento pr-concepcional mandatrio nas
situaes de transplante renal7,8, o que se verificou nos
casos 1 e 2, alertando para os seguintes aspectos: altura
ideal para ocorrncia da gravidez, estado geral, funo
renal, controlo da tenso arterial, rejeio do enxerto e
teraputica imunossupressora. Os casais foram igualmente informados do risco de aborto espontneo em cerca de
40% das gravidezes e de que mais de 90% das gestaes
que ultrapassam o primeiro trimestre apresentam um desfecho favorvel. Quanto ao caso 3, a ocorrncia de uma
gestao no planeada impediu a prestao destas informaes previamente concepo.
No que respeita altura da concepo, nos trs casos
apresentados, rondou os quatro anos aps o transplante.
A maioria dos autores defende que esta deve ser protelada at 18 a 24 meses, dado ser a altura em que se atinge
uma estabilizao da funo do enxerto, da dose de manuteno da teraputica imunossupressora e o completo
restabelecimento ps cirrgico1,5,7,8.
Nos trs casos, a vigilncia pr-natal decorreu em consulta diferenciada multidisciplinar (Obstetrcia e
Nefrologia), quinzenalmente at s 32 semanas e semanalmente a partir de ento7-9. A avaliao laboratorial mensal
incluiu: hemograma, contagem de plaquetas, doseamento
srico de creatinina, ureia e cido rico, clearence da
creatinina, avaliao da funo heptica, ionograma,
calcmia, fosfatmia, proteinmia, urina tipo II, proteinria
de 24 horas e urocultura2,9. Foi efectuada avaliao do
crescimento fetal com intervalos de quatro semanas e a
avaliao do bem-estar fetal iniciou-se s 28 semanas.
Tal como na gravidez normal, a taxa de filtrao
glomerular aumenta na mulher transplantada1,2 e este aumento tanto mais significativo quanto melhor for a taxa
de filtrao glomerular pr-concepo. Recomendam-se
valores de creatinina pr-concepcionais inferiores a 1,4 2,0mg/dL2 (Quadro III), verificados em todos os casos
descritos, contribuindo para a manuteno da funo do
enxerto ao longo da gestao com deteriorao mnima ou
mesmo nula.
As doentes transplantadas so mais susceptveis a
infeces. Durante a gravidez, as infeces do tracto

Quadro III Relao entre funo renal e complicaes

obsttricas e peditricas
Funo renal

Problemas durante
a gravidez (%)

Nados vivos
(%)

Problemas a
longo prazo(%)

Creatinina < 1,4 mg/dL

30

97

Creatinina > 1,4 mg/dL

82

75

27

Os episdios de rejeio, na era da azatioprina, complicam 9% das gestaes (sendo esta incidncia
sobreponvel esperada nas doentes no grvidas)1,2,4,5,7,8 e a alterao permanente da funo do enxerto surge em 15% dos casos. A rejeio ocorre frequentemente no puerprio e parece relacionar-se com o retorno
ao estado imunitrio pr-concepcional1,2,5. Embora a ocorrncia de episdios de rejeio durante a gestao constitua uma situao de diagnstico diferencial difcil com
outras entidades (pielonefrite aguda, glomerulonefrite recorrente, pr-eclmpsia grave, nefrotoxicidade pela
ciclosporina), sendo muitas vezes necessrio o recurso a
bipsia renal para o esclarecimento definitivo2, no existiu qualquer indcio de rejeio nos casos descritos.
Outro aspecto importante a ter em considerao
a hipertenso arterial, dado que a maioria das grvidas transplantadas, medicadas com ciclosporina so
hipertensas e neste grupo, a HTA associa-se com baixo peso ao nascer 1-9 . Nos casos 1 e 2 as doentes apresentavam hipertenso arterial previa gravidez. O agravamento da HTA antes das 28 semanas, como se verificou no caso 2, associa-se a um pior prognstico e,
no terceiro trimestre, pode relacionar-se com uma deteriorao da funo renal 1,5,8 .
O tratamento anti-hipertensor deve ser revisto no
incio da gravidez, uma vez que os inibidores da enzima
de converso da angiotensina esto contraindicados
na gravidez 3,7,8. Uma alternativa a ponderar sero os
bloqueadores dos canais de clcio (contrariam o efeito vasoconstritor da ciclosporina). Apenas no caso 2
houve necessidade de recurso a teraputica anti-hipertensora, tendo-se optado pela administrao de
atenolol.
A preclmpsia surge em cerca de 30% dos ca156

GRAVIDEZ EM MULHERES SUBMETIDAS A TRANSPLANTE RENAL

sos 1,2,4,5,7,8 , o seu diagnstico difcil visto que estas doentes apresentam com frequncia proteinria e
elevao dos valores do cido rico, prvios gravidez2. No ocorreu em nenhum dos casos descritos.
O parto pr-termo, que se verificou no caso 2, apresenta-se como uma complicao relativamente comum,
surgindo em 45 a 60% dos casos 4,7,8, podendo ser devido a interveno por causas obsttricas, trabalho
de parto pr-termo espontneo e rotura prematura de
membranas (caso 2) 2.
O ajuste da teraputica imunossupressora realizou-se, como recomendado, previamente gravidez (casos 1 e 2) e durante a gravidez (caso 3), no sentido de
serem atingidas as doses de manuteno, que no devem ultrapassar os 15 mg/dia de prednisolona, 2 mg/
Kg/dia de azatioprina e 5 mg/Kg/dia de ciclosporina2,4.
As doses de manuteno devero ser ajustadas quando se verifica diminuio do nmero de plaquetas ou
dos eritrocitos ou alterao da funo heptica 2,9, o
que no ocorreu nas doentes apresentadas.
Na altura da concepo a proteinria deve ser nula
ou mnima1,2,5,7-9. A sua presena associa-se a maior incidncia de deteriorao do enxerto durante a gravidez.
No que respeita ao parto, a via vaginal a preferencial, uma vez que os problemas obstrutivos e/ou a
leso mecnica do enxerto so raros1,2,5, salvo se existe
osteodistrofia plvica secundria teraputica prolongada com corticosterides. No caso de ser necessria a realizao de cesariana, deve preferir-se a inciso na linha mdia para evitar o traumatismo do enxerto 2. Na ausncia de problemas obsttricos, est indicado aguardar pela instalao espontnea do trabalho
de parto 2,5. A opo por esta via s foi possvel no
caso 3, dado que nos outros os casos, a existncia de
complicaes obsttricas condicionaram o recurso ao
parto por cesariana.
Durante o trabalho de parto, foram monitorizados:
o equilbrio hidroelectroltico, o status cardiovascular
e a temperatura axilar. Usou-se a mxima asspsia em
todos os procedimentos, administrando-se
antibioterapia profiltica 2 . O aumento das doses de
corticoides apenas foi necessrio no caso 1 dado que
esta doente apresentava lupus eritematoso sistmico
concomitante.
A amamentao foi desaconselhada, devido escassez de dados relativos passagem de azatioprina e ciclosporina A para o leite materno (foram detectados nveis no
leite superiores aos sricos em amostra simultnea)5.
A escolha do mtodo contraceptivo reveste-se de
algumas particularidades nestas doentes. Os anti -

concepcionais orais agravam a HTA e o tromboembolismo, podendo provocar alteraes subtis no sistema
imunitrio, embora no estejam contraindicados2,5 . O
dispositivo intrauterino apresenta uma eficcia reduzida, devido teraputica imunossupressora, aumentando igualmente o risco de desenvolvimento de
doena inflamatria plvica 2,5. Assim, a nossa orientao privilegiou os mtodos de barreira, ou, em alternativa a laqueao tubria, considerando a paridade e
o desejo dos casais.
No que se refere ao feto, cerca de metade dos
recm-nascidos no apresenta problemas neonatais2,5.
As principais complicaes incluem prematuridade (45
a 60%), como se verificou no caso 2, e recm-nascidos
leves para a idade gestacional (20%)1. Dentro das complicaes neonatais, h a salientar: sndrome de dificuldade respiratria, leucopnia, trombocitopnia, insuficincia adreno-cortical e infeco 1,2,4.
O follow-up a longo prazo limitado, no entanto,
no foi identificado nenhum padro predominante em
termos de malformaes fetais1,2,4,9 . Nos casos apresentados, identificou-se apenas uma artria umbilical
nica (caso 1).
A azatioprina causa anomalias nos cromossomas
leucocitrios que desaparecem espontaneamente aps
dois anos. Pensa-se que, noutros tecidos, estas anomalias possam no ser temporrias, originando sequelas como o aparecimento de neoplasias ou anomalias
na capacidade reprodutora da gerao seguinte2 .
CONCLUSO
Passaram pouco mais de 30 anos desde que se generalizou a gravidez em mulheres com transplante renal, consequentemente poucos dados a longo prazo
se encontram disponveis 1,5.
Estes trs casos ilustram o nmero crescente de
gravidezes em mulheres transplantadas, com as complicaes inerentes, para as quais os centros diferenciados devem estar preparados.
O sucesso do transplante traduz-se na sobrevivncia da mulher e do enxerto. Sabe-se que cerca de 80%
das transplantadas de dadores vivos sobrevivem at
aos cinco anos, reduzindo-se esta percentagem para
40 a 50%, se o dador for um cadver1,5. Os dados actuais permitem-nos concluir que a gravidez no influencia negativamente quer a funo quer a sobrevivncia
do enxerto.
A abordagem destas grvidas deve ser sempre multidisciplinar e continuamente actualizada, de acordo com
os novos dados e as novas drogas que vo surgindo.
157

ELSA T. MILHEIRAS et al

BIBLIOGRAFIA

6. TOURRAINE JL, AUDRA PH, LEFRANOIS N, GARNIER

J L, DARGENT D, MARTIN X, GURARD A: Pregnancy in
renal transplant patients: 45 case reports. Tranplantation Proceedings, 1997; 29: 2472-2474.
7. HOU S: Pregnancy in End - Stage renal disease. Advances in
Renal Replacement Therapy, 1998; 5 (1): 1-73.
8. HUSSEY M J, POMBAR, X: Obstetric care for renal allograft recipients or for women treated with hemodialysis or
peritoneal dialysis during pregnancy. Advances in renal replacement therapy, 1998; 5 (1): 3-13.
9. DAVISON J M, ARMENTI V T, MORITZ MJ: Medical
Management of the Pregnant Transplant Recipient. Advances
in Renal Replacement Therapy, 1998; 5(1):14-23.

1. DAVISON J M, MILNE JEC: Pregnancy and renal transplantation. British Journal of Urology,1997; 80(suppl.1): 29-32.
2. DAVISON JM: Renal transplantation and pregnancy. American Journal of Kidney Diseases, 1997; IX (4): 374-380.
3. JUNGERS P, CHAUVEAU D: Pregnancy in renal disease.
Kidney International, 1997; 52: 871- 875.
4. IMBASCIATI E, PONTICELLI C: Pregnancy and renal Disease. Predictors for fetal and maternal outcome. Am J Nephol,
1991; 11: 353-362.
5. DAVISON, JM: Dialysis, Transplantation, and Pregnancy.
American Journal of Kidney Diseases, 1991; XVII (2): 127-132.

158