Case1 - MATERNAL

Clinical Exposure 4
A. DATA PASIEN
Nama
: Ibu E
Nomor Rekam Medis : 28448
Jenis kelamin
: Wanita
Usia
: 28 tahun
Status
: Menikah, memiliki 1 orang anak
Alamat
: Melati Mas
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tingkat Pendidikan
: SMA
B. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan kehamilannya yang sudah lewat 12 hari melebihi usia
kehamilan.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan kehamilannya yang sudah lewat 12 hari melebihi usia
kehamilan. Pasien mengaku juga merasakan rasa mulas sejak 7 hari yang
lalu. Mulas yang dirasakannya berlansung sekitar 4 jam tiap pagi hari, dan
hilang di siang maupun malam hari. Mulas ini dirasa setiap hari semakin
bertambah ringan. Tidak ada faktor yang memicu, meringankan, maupun
memperparah mulas. Untuk rasa mulasnya ini pasien mengaku tidak
minum obat apapun.
Riwayat kehamilan sekarang :
G 2 P 1 A 0 H 41 minggu
HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : 27 / 12 / 2009
TP (Tanggal Perkiraan kelahiran ) : 04 / 09 / 2010
Riwayat menstruasi :
Menstruasi pertama : 13 tahun
Siklus : 29 hari
Lama : 7 hari (N : 4 11 hari)
Banyak : 3 intek / hari
Warna : Merah muda
Riwayat penyakit terdahulu :
Pasien mengaku menderita maagh sejak berumur 16 tahun. Untuk
masalah ini, pasien mengaku menggunakan obat yang dibeli di warung
(Mylanta), dan membuatnya merasa lebih baik. Penyakitnya ini tidak
pernah kambuh lagi. Pasien juga mengaku menderita pilek 2 minggu yang
lalu dan telah sembuh tanpa meminum obat apapun.
Riwayat kehamilan terdahulu :
Anak pertama lahir normal cukup bulan pada tahun 2004 dengan di bantu
oleh bidan. Berat lahir 2.9 kg dan panjang 48 cm. Pada kehamilan pertama
telah menuntaskan imunisasi TT (Toxoid Tetanus) sebanyak 2 kali. Paska
persalinan, pasien mengaku mendapatkan 5 jahitan pada vaginanya.

Submitted by :
BOBBY SUTOJO / 07120080096
Faculty of medicine Universitas Pelita Harapan

Case1 - MATERNAL
Clinical Exposure 4
Riwat penyakit keluarga :
Pasien mengaku ayahnya menderita sakit asma sejak kecil dan telah
mendapatkan pengobatan. Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi,
diabetes, asthma, TBC, maupun penyakit-penyakit bawaan lain di dalam
keluarga.
Kehidupan sosial & kebiasaan :
Pasien mengaku bahwa kehamilannya ini merupakan kehamilan yang
diharapkan dan diterima baik oleh pasien maupun suaminya. Di dalam
keluarga, keputusan biasa diambil oleh suami pasien dengan
pertimbangan yang diberikan oleh istrinya. Suami pasien bekerja sebagai
seorang sopir. Pasien mengaku baik suaminya maupun dirinya tidak
memiliki kebiasaan minum alcohol maupun merokok. Pasien mengaku
memiliki pola makan yang teratur. Pasien mengaku memiliki pola seksual
yang baik dimana hubungan suami istri dilakukan sebanyak 1 kali
seminggu, namun saat ini tidak dilakuka karena pasien hamil. Pasien
mengaku pernah menggunakan KB sebelumnya dalam bentuk pil selama 3
tahun, namun kemudian berhenti karena ingin kembali memiliki anak.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum
: Baik
Tekanan darah
: 110 / 70
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan: 163 cm
HR ibu
: 86x / menit
HR janin
: 110x / menit
RR
: Tidak diperiksa karena menurut bidan tidak diperlukan
LILA
: 25 cm (N>22.5 cm)
Inspeksi
: Pasien datang dalam keadaan segar. Tidak ditemukan
adanya kekuningan pada sklera. Konjungtiva tidak terlihat pucat. Tidak
ditemukan pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid. Tidak
ditemukan adanya distensi vena jugularis. Pada inspeksi di abdomen
ditemukan striae. Pada inspeksi di daerah kaki tidak ditemukan adanya
oedem.
Palpasi
: Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah proses xyphoid.
Janin presentasi kepala.
Perkusi
: Tidak diperiksa karena menurut bidan tidak
diperlukan.
Auskultasi : Tidak diperiksa karena menurut bidan tidak diperlukan.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Adapun hasil pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan berat badan diikuti, kapan menjadi berkurang, begitu pula
lingkaran perut dan jumlah air ketuban apakah berkurang.
b. USG : ukuran diameter bipariental, gerakan janin dan jumlah air
ketuban.
c. Pemeriksaan rontgenologik, dapat dijumpai pusat-pusat penulangan
pada bagian distal femur, bagian proksimal tibia, tulang kuboid,
diameter bipariental 9,8 cm atau lebih.
d. Pemeriksaan sitologik air ketuban :
air ketuban diambil dengan amniosentesis, baik transvaginal maupun
transabdominal. Air ketuban akan bercampur lemak dari sel-sel kulit
yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu.
Submitted by :
BOBBY SUTOJO / 07120080096
Faculty of medicine Universitas Pelita Harapan

Case1 - MATERNAL
Clinical Exposure 4
Air ketuban yang diperoleh dipulas dengan sulfat biru nil maka sel-sel
yang mengandung lemak akan berwarna jingga. Bila :
Melebihi 10% : kehamilan di atas 36 minggu
Melebihi 50% : kehamilan di atas 39 minggu
e. Amnioskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban, menurut
warnanya karena dikeruhi mekonium.
f. Kardiotografi : mengawasi dan membaca DJJ, karena insufiensi plasenta
g. Uji Oksitosin (stress test) : yaitu dengan infus tetes oksitosin dan
diawasi reaksi janin terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi janin
kurang baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam kandungan.
D. RINGKASAN
Ibu hamil, 28 tahun, datang dengan keluhan kehamilannya yang sudah
lewat 12 hari melebihi usia kehamilan. Pasien merasakan rasa mulas sejak
7 hari yang lalu. Khususnya pada pagi hari dan semakin membaik
sekarang ini. HPHT : 27 / 12 / 2009. G 2 P 1 A 0 H 41 minggu. Pada
pemeriksaan fisik hanya ditemukan striae pada inspeksi abdomen. Tinggi
fundus uteri 3 jari di bawah proses xyphoid. Tekanan darah : 110 / 70
sedangkan LILA : 25 cm.
E. DIAGNOSTIC REASONING
Diagnosis fisiologi : kehamilan post mature et causa tidak ada HIS
sempurna
Dignosis banding : kehamilan post mature et causa diabetes.
Provisional diagnosis : Kehamilan post mature et causa tidak ada HIS
sempurna.
Diagnosis ini dapat ditegakkan mengingat usia kehamilan pasien yang
telah 12 hari melewati waktu yang seharusnya. Untuk penyebab dari hal
ini belum dapat dipastikan. Kejadian ini mungkin dapat disebabkan oleh
kurangnya oxytosin, sehingga tidak terjadi kontraksi uterus. Untuk
menyingkirkan diagnosa ini perlu diukur kadar oksitosin dalam serum.
Diagnosa banding untuk sementara dapat disingkirkan mengingat pasien
tidak menunjukkan adanya riwayat DM.
F. THERAPEUTIC REASONING
Natural history :
Usia kehamilan yang normal ialah 42 minggu. Apabila kehamilan melebihi
waktu tersebut, maka dapat menyebabkan plasenta tidak sanggup
memberikan nutrisi dan pertukaran CO2 dan O2 sehingga mempunyai
risiko asfiksia sampai kematian adalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi
darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan :
a. Pertumbuhan janin makin lambat
b. terjadi perubahan metabolisme janin
c. Air ketuban berkurang dan makin kental
d. Sebagian janin bertambah berat, serhingga memerlukan tindakan
persalinan
e. Berkurangnya nutrisi dan O2 ke janin yang menimbulkan asfiksia
dan setiap saat dapat meninggal di rahim.
f. Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia.
Kehamilan yang melewati masanya dapat berpengaruh terhadap ibu dan
janin :
a. Terhadap ibu : partus lama, kesalahan letak, insersia uteri,
perdarahan postpartum.
Submitted by :
BOBBY SUTOJO / 07120080096
Faculty of medicine Universitas Pelita Harapan

Case1 - MATERNAL
Clinical Exposure 4
b. Terhadap janin : jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43
minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena
postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh post
maturitas pada janin bervariasi : berat badan janin dapat
bertambah besar, tetp, dan ada yang berkurang, sesudah
kehamilan 42 minggu. Ada pula yang bisa terjadi kematian janin
dalam kandungan. Bayi besar dapat menyebabkan disproporsi
sefalopelvik. Oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali
pusat, gawat janin sampai bayi meninggal. Keluarnya mekoneum
yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.
Management plan :
Dua prinsip pemikiran :
a. Penatalaksanaan antisipasi-antisipasi kesejahteraan janin dengan
meningkatkan pengkajian dan intervensi jika hanya terdapat
indikasi.
b. Penatalaksanaan aktif-induksi persalinan pada semua wanita yang
usia kandungannnya melebihi 42 minggu. dengan pertimbangan
kondisi janin yang cukup baik / optimal.
Ada berbagai variasi kemungkinan penatalaksanaan antisipasi dan
penatalaksanaan aktif, antara lain: Pertimbangan kesiapan serviks (skor
bishop), perkiraan berat badan janin ( dengan manuver leopot, sonogram,
atau keduanya), kesejahteraan janin, pilihan wanita yang bersanngkutan,
volume cairan amnion, riwayat kebidanan sebelumnya, status medis ibu,
dan metode induksi sesuai pertimbangan. Variabel yang sangat
memberatkan adalah usia gestasi janin, karena term yang berkembang
cenderung mempertimbangkan usia kehamilan sebagai suatu rangkaian
yang kontinu. Penatalaksanaan aktif versus penatalaksanaan antisipatif
tergantung reabilitas kriteria yang digunakan dalam menentukan usia
kehamilan.
Para klinisi sejak lama menyadari perlunya mempercepat persalinan jika
terdapat kondisi obstetri dan medis yang mengancam ibu dan janin.
Sebelum ada metode yang diterima untuk induksi persalinan seksio
sesaria merupakan satu-satunya cara yang dapat diterima untuk
mengatasi maslaah ini.
Keputusan untuk mempercepat persalinan harus selalu ditetapkan dengan
membandingkan resiko dan manfaat masing masing penatalaksanaan
tersebut. Secara umum metode induksi yang paling efektif adalah dengan
meningkatkan denyut jantung janian dan hiperstimulasi pada uterus.
Induksi persalinan juga diperkirakan komplikasinya. Induksi persalian
dikaitkan dengan peningkatan anastesia epidural dalam seksio sesaria
untuk wanita primigravida yang usia kehamilanyya lebih dai 41 minggu
dan taksiran berat jain 3800 gram atau lebih.
Pada kenyataannya induksi persalian meningkatkan resiko distress janin,
seksio sesaria, infeksi dan perdarahan sangat mengejutkan bagi
masyarakat awam. kehamilan lebih bulan akan meningkatkan resiko lahir
mati, cairan bercampur, mekonium sindrom aspirasi mekonium pada
neonatus, distosia bahu jika janin makrosomia.
Indikasi untuk induksi persalinan mencakup hal hal :
a. Hasil uji janin meragukan ( skor profil biosfik rendah)
b. Oligohidramnion.
c. Preeklamsi yang cukup parah menjelah cukup bulan
d. Diabetes dependent
e. IUGR menjelang usia cukup bulan
Submitted by :
BOBBY SUTOJO / 07120080096
Faculty of medicine Universitas Pelita Harapan

Case1 - MATERNAL
Clinical Exposure 4
f.

Riwayat lahir mati pada kehamilan cukup bulan.

Penatalaksanaan antisipasi pada usia kehamilan lewat bulan antara 40

hingga 42 minggu :
a. Kaji kembail TP wanita sebagai titik tengah dalam kisaran waktu 4
minggu (40+minggu)
b. Kaji kembali bersama wanita rencana penanganan kehamilan lewat
bulan, dokumentasikan rencana yang disepakati (40+ minggu)
c. Uji kembali nonstress awal ( Nonstress test, NST) dua kali dalam
seminggu, yang dimulai saat kemilan berusia 41 minggu dan
berlanjut hingga persalinan.
d. Lakukan pengukuran volume cairan amnion ( Amniotic fluid volume,
APV) dua kali dalam seminggu, yang dimulai saat kehamilan berusia
41 minggu dan berlanjut hingga persalinan.
e. Lakukan uji profil biofisik lengkap dan konsultasikan dengan dokter
untuk hasil NST yang nonreaktif atau APV yang randah.
f. Jika kelainan berlanjut hingga 42 minggu dan perkiraan usia
kehamilan dapat diandalkan mulai penanganan aktif mengacu pada
protokol.
Penatalaksanaan aktif pada kehamilan lewat bulan : Induksi persalinan.
Pada tahun 1970-an terdapat meningkatnya kesadaran terhadap
mordibitas kehamilan lewat bulan. Beberapa pihak mengajukan keberatan
terhadap induksi persalinan karena tidak alami dan dapat meningkatkan
bahaya. Namun walaupun banyak pihak yang menentang induksi
persalinan dan tidak adanya standardisai kriteria, praktik induksi telah
banyak meningkat selama satu dekade terakhir.
Menurut American college of obstetricians dan Gynecologist, hasil yang
diharapkan dari induksi persalinan adalah ibu dapat melahirkan bayi
pervaginam setelah kontraksi distimulasi sebelum persalinan spontan
terjadi. Meski metode induksi sekarang diutamakan pada induksi
kontarkasi uterus, namun peran servik sangat penting yang aktivitasnya
tidak sepenuhnya dipengaruhi uterus.
Penggunanaan obat berpusat pada oksitosin sejak tahun 1960-an dan
prostaglandin sejak tahun 1970-an. Pengaturan dosis, dan cara pemberian
dan waktu pemberian untuk semua metode hingga kini masih dalam
penelitian.
Untuk menghasilkan persalinan yang aman, keberhasilan induksi
persalinnan setelah servik matang dapat dicapai dengan menggunakan
prostaglandin E2 (PGE2) bersama oksitosin, dan prostaglandin terbukti
lebih efektif sebagai agens yang mematangkan seriks dibanding oksitosin.
Metode hormon untuk induksi persalinan :
a. Oksitosin yang digunakan melalui intravena ( atas persetujuan FDA
untuk induksi persalinan ). Dengan catatan servik sudah matang.
b. Prostaglandin : dapat digunakan untuk mematangkan servik
sehingga lebih baik dari oksitosin namun kombinasi keduanya
menunjukkan hal yang positif.
Misprostol. Merk dagang cytotec. Suatu tablet sintetis analog
PGE1 yang diberikan intravagina ( disetujui FDA untuk
mencegah ulkus peptikum, bukan untuk induksi)
Dinoproston. Merk dagang cervidil suatu preparat PGE2,
tersedia dalam dosis 10 mg yang dimasukkan ke vagina
Submitted by :
BOBBY SUTOJO / 07120080096
Faculty of medicine Universitas Pelita Harapan

Case1 - MATERNAL
Clinical Exposure 4
( disetujui FDA untuk induksi persalinan pada tahun 1995)
Merk dagang predipil. Suatu sintetis preparat PGE2 yang
tersedia dalam bentuk jel 0,5 mg deng diberika intraservik
( disetujui FDA untuk induksi persalinan pada tahun 1993)
c. Mifepriston 9 RU 486, antagonis reseptor progesteron) ( disetujui
FDA untuk aborsi trimester pertama, bukan untuk induksi) tersedia
dalam bentuk tablet 200 mg untuk diberikan per oral.
Metode non hormon Induksi persalinan
a. Pemisahan ketuban.
Prosedurnya dikenal dengan pemisahan atau mengusap ketuban
mengacu pada upaya memisahkan membran amnion dari bagian
servik yang mudah diraih dan segmen uterus bagian bawah pada
saat pemeriksaan dalam Dengan tangan terbungkus sarung tangan
bidan memeriksa wanita untuk menentukan penipisan serviks,
pembukaan dan posisi lazimnya. Perawatan dilakukanan untuk
memastikan bahwa bagian kepala janin telah turun. Pemeriksaan
mengulurkan jari telunjuk sedalam mungkin melalui os interna,
melalui ujung distal jari perlahan antara segmen uterus bagian
bawah dan membaran. Beberapa usapan biasanya eektif untuk
menstimulasi kontaksi awal reguler dalam 72 jam. Mekanisme
kerjanya memungkinkan melepaskan prostaglandin ke dalam
sirkulasi ibu. Pemisahan hendaknya jangan dilakukan jika terdapat
ruptur membran yang tidak disengaja dan dirasa tidak aman baik
bagi ibu maupun bagi janin. Pemisahan memban servis tidak
dilakukan pada kasus kasus servisitis, plasenta letak rendah,
maupun plasenta previa, posisi yang tidak diketahui, atau
perdarahan pervaginam yang tidak diketahui.
b. Amniotomi
Pemecahan ketuban secara sengaja (AROM). Saat dikaukan bidan
harus memeriksa dengan teliti untuk mengkaji penipisan servik,
pembukaanm posisi,, dan letak bagian bawah. Presentasi selain
kepala merupakan kontrainsdikasi AROM dan kontraindikasi lainnya
ketika kepala belum turun, atau bayi kecil karena dapat
menyebabkan prolaps talipusat. Meskipun amniotomi sering
dilakukan untuk menginduksi persalinan, namun hingga kini masih
belum ada studi prospektif dengan desain tepat yang secara acak
menempatkan wanita pada kelompok tertentu untuk mengevaluasi
praktik amniotomi ini.
G. REAKSI PASIEN
F (Feeling) : Pasien merasa khawatir terhadap keadaanya ini.
I (Insight)
: Pasien menduga kehamilannya mengalami suatu kelainan.
F (Function) : Pasien merasakan keadaanya ini membuatnya tidak berani
melalukan aktifitas sehari-hari.
E (Expectation)
: Pasien mengharapkan dirinya dapat segera
melahirkan bayi yang diakandungnya tersebut.
H. REKOMENDASI
Ada beberapa hal yang dapat dilakukan pasien untuk merangsang
kontraksi uterus, diantaranya :
a. Pompa Payudara dan stimulasi puting.
Penggunaan cara ini relatif lebih aman kerna menggunakan metode
yang sesuai dengan fisiologi kehamilan dan persalinan.
Submitted by :
BOBBY SUTOJO / 07120080096
Faculty of medicine Universitas Pelita Harapan

Case1 - MATERNAL
Clinical Exposure 4
Penangannya dengan menstimulasi selama 15 menit diselingi
istirahat dengan metode kompres hangat selama 1 jam sebanyak 3
kali perhari.
b. Kateter forey atau Kateter balon.
Secara umum kateter dimasukkan kedalam servik kemudian ballon
di isi udara 25 hingg 50 mililiter untuk menjaga kateter tetap pada
tempatnya. Beberapa uji klinis membuktikan bahwa teknik ini
sangat efektif.
c. Aktifitas seksual.
I. TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Kehamilan post matur menurut Prof. Dr. dr. Sarwono Prawirohardjo adalah
kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap di
hitung dari HPHT. Sedangkan menurut Ida Bagus Gde Manuaba kehamilan
lewat waktu adalah kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu belum
terjadi persalinan.
ETIOLOGI
Penyebab pasti belum diketahui, faktor yang dikemukakan adalah :
a. Hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun
kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap
oksitosin berkurang.
b. Herediter, karena post naturitas sering dijumpai pada suatu
keluarga tertentu.
c. Kadar kortisol pada darah bayi yang rendah sehingga disimpulkan
kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya His
d. Kurangnya air ketuban
e. Insufiensi plasenta

Submitted by :
BOBBY SUTOJO / 07120080096
Faculty of medicine Universitas Pelita Harapan