2005 GuiaNacionaldeneonatologia PDF

GUAS NACIONALES DE
NEONATOLOGA 2005
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Editores:
Mena Nanning, Patricia. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital Dr. Stero del Ro. Mlhausen Muoz, Germn.
Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital San Jos. Novoa Pizarro, Jos M. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital
Padre Hurtado. Vivanco Giesen, Guillermo. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital Flix Blnes.
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GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
Colaboradores:
Acua Lawrence, Renato. Cirujano Infantil. Hospital San Juan de Dios Alegra Olivos, Anglica. Neonatloga.
Hospital Dr. Stero del Ro lvarez Palma, Ana Maria. Infectloga. Hospital San Juan de Dios Arrizaga Godoy,
Noem. Neonatloga. Hospital Barros Luco. Becerra Flores, Carlos Pediatra Salubrista Jefe Programa Infantil.
MINSAL Bernier Villarroel, Lionel. Neonatlogo. Hospital San Jos Crcamo Romero, Juan A. Neonatlogo. Hospital
Padre Hurtado Colombo Campbell, Marta. Neurloga Infantil Hospital Gustavo Fricke Cordero Vega, Miguel.
Psiclogo. Hospital Dr. Stero del Ro Correa Avendao, Francisco. Jefe de Neonatologa. Hospital Barros Luco
Escobar Medina, Marisol Neonatloga. Hospital Gustavo Fricke Farfn Espaa, Vctor M. Jefe de Neonatologa.
Hospital Regional de Talca Figueroa Avalos, Patricio. Kinesilogo. Hospital Flix Blnes. Gaggero Bruzzone, Maria
Neonatloga. Hospital San Jos Gana de la Torre, Renato. Urlogo Infantil. Hospital Padre Hurtado Gandolfi
Ecclefield, M. Carolina. Neonatloga. Hospital Dr. Stero del Ro Gmez de la Fuente, Carmen Luz. Neonatloga.
Hospital Padre Hurtado Gonzlez Bravo, Agustina. Neonatlogo. Hospital San Jos Gonzlez Daz, Ricardo.
Neonatlogo. Hospital Dr. Luis Tisn Hering Araya, Enrique. Jefe de Neonatologa. Hospital Dr. Luis Tisn Hidalgo
Alvarado, Luis. Neonatlogo. Hospital Padre Hurtado Llanos Martnez, Adolfo. Neonatlogo. Hospital Dr. Stero del
Ro Mena Nannig, Patricia. Jefe de Neonatologa. Hospital Dr. Stero del Ro Milad Atala, Marcela Neonatloga
Hospital Dr. Stero del Ro Morgues Nudmann, Mnica Neonatloga. Hospital San Jos Mhlhausen Muoz,
Germn. Jefe de Neonatologa. Hospital San Jos Novoa Pizarro, Jos M. Jefe de Neonatologa. Hospital Padre
Hurtado Orfali Dapueto, Jos L. Neonatlogo. Hospital San Jos Otto Larios, Anglica. Neonatloga. Hospital San
Juan de Dios Palacios Bahamonde, Paulina Psicloga. Hospital Dr. Stero del Ro Pittaluga Pierdiluca, Enrica
Neonatloga. Hospital Dr. Stero del Ro Prado Donoso, Priscilla. Pediatra Infectloga. Hospital Padre Hurtado
Raimann Ballas, Erna Pediatra INTA. U. de Chile Riquelme Arrao, Elisa. Matrona Jefe Neonatologa. Hospital Padre
Hurtado Rojas Osorio, Valeria Neurloga Infantil Hospital Gustavo Fricke Rubio Gonzlez, Lilian. Neonatloga.
Hospital Dr. Luis Tisn Rybertt Werth, Freddie. Neonatlogo. Hospital Barros Luco Saitua Dorn, Francisco Cirujano
Infantil. Hospital Padre Hurtado Sakovets, Ioulia Neonatloga. Hospital Padre Hurtado Samam Martn, Margarita.
Jefe de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios Standen Herlitz, Jane. Jefe de Neonatologa. Hospital Gustavo
Fricke Stevenson Astrosa, Ricardo Oftalmlogo. Hospital del Salvador Valenzuela Hernndez, Patricia. Neonatloga.
Hospital Padre Hurtado Villarroel Barrera, Julia. Infectloga. Hospital Flix Blnes. Vivanco Giesen, Guillermo. Jefe
de Neonatologa. Hospital Flix Blnes.
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NDICE
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GENERALIDADES
Situacin epidemiolgica actual. Criterios de admisin. Atencin inmediata. Reanimacin
neonatal. Enfermera del prematuro. Termorregulacin. Transporte neonatal.
PROBLEMAS NUTRICIONALES Y METABLICOS

Alimentacin enteral. Alimentacin parenteral. Drogas y lactancia. Trastornos de calcio,
fsforo y magnesio. Hipoglicemia. Hiperglicemia. Hijo de madre diabtica. Enfermedad
seo-metablica. Errores innatos del metabolismo.
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Pulmn hmedo. SDR adaptativo. Membrana hialina. Bronconeumona. Sndrome
aspirativo meconial. Hipertensin pulmonar persistente. Rupturas alveolares.
Hemorragia pulmonar. Apnea del prematuro. Displasia broncopulmonar. Muerte sbita.
Ventilacin mecnica convencional. Ventilacin de alta frecuencia.
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
Shock. Cardiopatas congnitas. Ductus arterioso persistente. Hidrops fetal.
13 19 21 31 39 49 53
65 73 87 97 103 109 113 119 125
135 135 137 141 145 149 155 159 163 169 175 181 193
203 213 223 227
PROBLEMAS NEUROLGICOS
Asfixia neonatal. Hemorragia intracraneana. Convulsiones neonatales. Disrrafia espinal.
PROBLEMAS HEMATOLGICOS E ICTERICIA

Alteraciones de la coagulacin. Anemia. Poliglobulia. Hiperbilirrubinemia.
INFECCIONES
Infeccin connatal. Infecciones virales connatales. Infecciones nosocomiales. Infeccin
por hongos. Infecciones parasitarias connatales. Les congnita. Hijo de madre VIH.
Enterocolitis necrotizante.
PATOLOGA RENAL E HIDROELECTROLTICA

Terapia de lquidos. Trastornos renales. Alteraciones nefrourolgicas fetales.
PROBLEMAS ENDOCRINOS
Hiperplasia suprarrenal. Trastornos tiroideos.
PROBLEMAS QUIRRGICOS
Gastrosquisis y onfalocele. Hernia diafragmtica. Atresia esofgica.
PROBLEMAS OFTALMOLGICOS
Retinopata del prematuro.
235 245 251 257
265 271 277 281
295 301 313 319 323 327 335 339
347 353 365
377 381
387 393 397
403
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MISCELNEOS.
Malformaciones congnitas. Traumatismo del parto. Kinesioterapia en el RN. Drogas
ilcitas y embarazo. Sedacin.
ASPECTOS BIOSICOSOCIALES
Enfrentamiento del duelo. Aspectos ticos.
PROCEDIMIENTOS
Intubacin endotraqueal. Puncin lumbar. Cateterismo de vasos umbilicales.
Toracotomia.
ANEXOS
Listado de diagnsticos y CIE-10. Tablas de presin arterial. Tablas de factores de
coagulacin. Valores serie roja.
411 415 421 427 433
441 447
453 455 457 459
463
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PRLOGO
Todo conjunto de Normas o Guas tiene por funcin ayudar y orientar a quin las ocupa; pero
tambin en su esencia quienes las confec- cionan anhelan ntimamente llegar al mayor nmero posible
de usua- rios de ellas. Este conjunto de Guas para la Atencin Neonatal espera cumplir con estos fines.
Fue al interior de la Comisin Asesora de Neonatologa del Minis- terio de Salud, que se form este
Comit Editorial para elaborar estas Guas por corresponder a una necesidad del pas.
En un primer paso se confeccion un listado de los temas y se so- licit la colaboracin de las
Unidades y Servicios de Neonatologa de la Regiones Metropolitana, V y VII, colaboracin que fue
entusiasta y prcticamente cont con la participacin de todos los equipos de Neo- natologa.
En una segunda instancia al interior de este Comit se analiz en forma extensa y detallada cada
uno de los temas obteniendo el mejor consenso posible generando un documento unificado.
En un tercer paso se enviaron las guas propuestas para ser revisa- das y complementadas a todos
los Servicios Neonatolgicos del pas, que tuvieran un nivel terciario, y a los Equipos de Neonatologa de
las Universidades de Chile y Catlica. Se fij un plazo amplio para recibir sugerencias y comentarios
fundados. Fue as como obtuvimos importantes aportes para la confeccin final de estas Guas. Vayan
para estos equipos mdicos nuestros ms sinceros agradecimientos.
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Como se desprende de la gnesis de estas Guas, estamos seguros que en cada una de ellas hay un
poco de lo aportado por muchos y diversos equipos de neonatlogos a quienes este Comit agradece
sin- ceramente la responsabilidad y acuciosidad con que cumplieron esta tarea.
Creemos haber dado forma as a un conjunto de Guas que han sido ampliamente discutidas y
consen- suadas. Tratamos con gran esfuerzo, no solo que tuvieran informacin actualizada, sino que
esta fuese segura y basada en evidencia. Sin embargo, como todos sabemos es tal la rapidez de los
cambios del conocimiento cientfico que al salir estas Guas ya algunos reparos o rectificaciones se le
podran hacer y con el paso de pocos aos seguramente estos van a ir en aumento hasta hacer
necesaria una nueva revisin.
En las mltiples jornadas de trabajo que tuvo este Comit Editorial nos dimos cuenta de la
importancia que tiene para el pas lograr que de Norte a Sur, todos quienes nos desempeamos en el
campo de la Neona- tologa tengamos una fuente comn de consulta para definir y enfrentar los
problemas con un criterio unitario. Confiamos en que el esfuerzo desplegado sirva para que todo el
equipo neonatolgico conformado por m- dicos, enfermeras, matronas, kinesiologos y estudian- tes de
las distintas disciplinas del quehacer mdico encuentren una ayuda slida para continuar en la tarea ms
hermosa y difcil: salvar recin nacidos y salvarlos indemnes. S estas Guas ayudan a ese propsito nos
sentiremos muy recompensados y todo este esfuerzo quedar validado.
Comit Editorial. Abril 2005
GENERALIDADES
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SITUACIN EPIDEMIOLGICA
En las ltimas dcadas se han producido importantes cambios en el perfil epidemiolgico de las
principales causas de morbimortalidad infantil, dichos cambios se han ge- nerado por la disminucin de
la importancia relativa de las enfermedades infecciosas e inmunoprevenibles, la disminucin sistemtica
de la desnutricin infantil y la emergencia como problemas de salud pblica de los accidentes, anomalas
congnitas, afecciones del perodo perinatal y enfermedades crnicas, todas las cuales condicionan un
deterioro de la calidad de vida del nio que las padece por las secuelas que algunas de ellas dejan y por
las limitaciones que producen en el desarrollo biopsicosocial armnico al impedir el acceso a una
recreacin apropiada y a una escolaridad normal.
Estas enfermedades generan una demanda de atencin mdica de alta complejidad: exmenes y
procedimientos diagnsticos, cuidados intensivos, intervenciones quirrgicas y tratamientos
farmacolgicos costosos y prolongados, todo lo cual requiere una adecuada disponibilidad de recursos
humanos, equipos, insumos y medicamentos que garanticen una atencin oportuna y de buena calidad
ya que de ello depende la mejor o peor sobrevida de quienes son portadores de estas patologas.
Este grupo de enfermedades, deben ser abordadas integralmente desde el punto de vista de la
prevencin como tambin de su tratamiento y rehabilitacin apropiados.
Lo anterior requiere una readecuacin del enfoque de la atencin peditrica al perfil epidemiolgico
actual de morbimortalidad infantil, as como al contexto poltico, social y econmico actual del pas.
Consecuente con lo anterior, el Ministerio de Salud a partir de 1990, ha venido reali- zando esfuerzos
sostenidos en la modernizacin y recuperacin del subsector pblico y en el perfeccionamiento del sector
privado, iniciativas que se han estructurado en torno a un eje estratgico denominado reforma del sector
salud.
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La reforma reconoce como principios rectores la equidad, la descentralizacin y la participacin.
Esta comprende un conjunto de complejas iniciativas que se desarrollan dentro de grandes tareas, como
son: la rehabilitacin de la infraestructura fsica y su reordenamien- to de acuerdo al nuevo modelo de
atencin; el desarrollo de mecanismos de asignacin de recursos financieros ms eficientes y equitativos
y el fortalecimiento institucional de las entidades pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de
Salud.
El Ministerio de Salud se ha planteado Objetivos Sanitarios para la dcada, en relacin a la

mortalidad infantil la meta para el perodo 2000-2010 es reducirla en un 25% a nivel nacional,
lo que significa alcanzar una tasa al 2010 de 7.5 por 1000 nacidos vivos.
Diagnstico de Situacin Mortalidad Infantil

La mortalidad infantil constituye una de las variables ms significativas del estado de salud de la
poblacin. En Chile, esta se ha caracterizado en las ltimas dcadas por una tendencia sistemtica al
descenso. En 1950, 136 de cada mil nios fallecan antes de cumplir el primer ao de edad, el ao 1970
la tasa descenda a 79 por 1.000 nacidos vivos y el 2002 7.8 de cada mil nios fallecen el primer ao de
vida. Al examinar las razones de esta tendencia, se concluye que el fenmeno es multicausal,
relacionndose por una parte a las actividades desarrolladas por el sector salud y por otra parte a los
cambios demogrficos y a la influencia de los restantes sectores sociales y econmicos.
En lo que se refiere a actividades propias del sector salud, algunos investigadores manifiestan que
ms de la mitad de la disminucin de las muertes infantiles estn asociadas a la extensin y cobertura
de los Servicios de Salud. Los nios chilenos nacen en maternidades y reciben atencin profesional en
ms del 99% de los casos.
Respecto a la poblacin, ha variado la conducta reproductiva de las mujeres, medida por una
reduccin de la fecundidad de 4.9 hijos promedio por mujer en 1965 a 2.5 en 2000. Se observa una
reduccin sostenida de la tasa de natalidad a partir de 1990, variando en el perodo 1990-2001 desde
una tasa de 23.3 en el ao 1990 a una de 16.1 el ao 2002. La concentracin de nacimientos de orden
uno y dos es casi del 70% y se constata acumulacin de la fecundidad en mujeres jvenes (60% de los
nacidos vivos provienen de mujeres entre los 20 y 29 aos). Estos hechos estaran determinando mayor
proporcin de nacimientos de hijos deseados, quienes probablemente recibiran mejor atencin y
cuidado materno, lo que hara disminuir su riesgo de muerte.
Pese a los logros obtenidos, el anlisis de las tasas a nivel nacional refleja que existen
marcadas diferencias a lo largo del territorio, observndose que la mortalidad infantil se aleja
considerablemente del promedio nacional en las comunas de bajo nivel de vida.
Respecto a las principales causas de mortalidad infantil, se observa una variacin importante del
perfil epidemiolgico en los ltimos 20 aos, producto de la gran disminucin de la mortalidad por
enfermedades infecciosas y las de causa respiratoria. Las afecciones del periodo perinatal, en tanto
han experimentado tambin un fuerte descenso en ese mismo lapso. Como consecuencia de lo anterior
han aumentado su importancia relativa las anomalas congnitas, las que son responsables del 30% de
las defunciones de menores de un ao.
La disminucin de la mortalidad infantil ha sido en mayor medida a expensas de la mortalidad
infantil tarda, lo que determina un mayor peso actual del componente mortalidad neonatal que es
responsable del 60% del total de defunciones de menores de un ao. Del total de muertes de menores
de 28 das, alrededor de un 75% corresponde a la primera semana de vida.
Las cinco primeras causas especficas de muerte del menor de un ao son: prematuridad extrema,
malformaciones congnitas del corazn, neumona, sindrome de muerte sbita y malformaciones
congnitas del sistema nervioso las que en conjunto representan el 48% de todas las defunciones de
este grupo de edad.
Alrededor de un 5.2% de los recin nacidos pesan menos de 2500 grs. y un 16.5% tienen peso
insuficiente (entre 2.500 y 2.999 grs.). Estas cifras se han mantenido relativamente estables en los
ltimos aos y son menores a las observadas en otros pases en vas de desarrollo. Es importante
destacar que los recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento (menos de 1500 gramos al nacer),
representan el 0.9% del total de nacimientos y contribuyen con un tercio de la mortalidad infantil.
La sobrevida global del grupo menor de 1500 grs al nacer es de un 69% en Chile y sta vara en
forma importante al desagregarla por tramos de peso, fluctuando entre un 8% entre los 500-599 gramos
y un 90% entre los 1250-1500 gramos. Comparado con estudios de sobrevida en paises desarrollados
(Canad), existe una brecha importante y que constituye un desafo desde el punto de vista de las
polticas pblicas en esta rea.
Los objetivos sanitarios respecto a este grupo son: disminuir la morbimortalidad neonatal
contribuir a mejorar la calidad de vida de los nios que egresan de unidades de
cuidado intensivo neonatal mejorar la calidad de la atencin neonatal
Las principales acciones desarrolladas en los ltimos diez aos son:
Equipamiento Unidades Neonatologa Regionalizacin de la atencin neonatal
Implementacin de residencias neonatales
Plan de capacitacin continua a nivel nacional
Programa Nacional de Uso de Surfactante
Implementacin de policlnicos de seguimiento de prematuros
Programa Nacional de Uso de Indometacina.
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Respecto a las anomalas congnitas son responsables de un 31% de las defunciones de menores
de un ao, constituyen la segunda causa de mortalidad infantil con una tasa de 2.6 por mil N.V., la que se
ha mantenido relativamente estable en los ltimos 10 aos. En el grupo de 1 a 4 aos son la segunda
causa de muerte contribuyendo con alrededor del 16% de todas las muertes.
En el menor de un ao alrededor del 55% de las defunciones vinculadas a este grupo de causas
corresponden a cardiopatas congnitas, anomalas del sistema nervioso y malformaciones del sistema
osteomuscular. Una proporcin importante de estas anomalas son incompatibles con la vida,
fundamentalmente las relacionadas con el sistema nervioso.
Las cardiopatas son las ms susceptibles de correccin con el conocimiento y tecnologa
actualmente disponibles, ellas representan alrededor de un tercio de todas las anomalas congnitas y
dejadas a su evolucin espontnea tienen una mortalidad superior al 60% en el primer ao de vida,
concentrndose especialmente en los primeros tres meses, por lo que el diagnstico debe ser precoz y la
derivacin a un centro especializado oportuno y en condiciones adecuadas.
El objetivo planteado respecto de los nios portadores de anomalas congnitas es disminuir la
mortalidad asociada a algunas e ellas, mejorar la calidad de vida a stos y prevenir la ocurrencia de
algunas anomalas (defectos de cierre del tubo neural). Las acciones ms importantes desarrolladas en
los ltimos aos son:
Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los centros de referencia nacional
para el tratamiento de cardiopatas congnitas. Fortificacin de la harina con cido
flico. Avances hacia la implementacin de registro nacional de malformaciones congnitas (an en etapa de proyecto). Programa de tratamiento Integral de nios figurados.
Tratamiento quirrgico de disrafias abiertas y cerradas.
DESAFOS
Mantener el descenso de la mortalidad infantil. Contribuir a mejorar la calidad de vida
de los nios y nias. Disminuir las brechas de equidad en el acceso a la atencin de salud.
Disminuir las brechas de sobrevida observadas en los prematuros menores de 1500
gramos tanto entre los distintos centros a nivel nacional como en lo descrito en los paises
desarrollados.
A los pediatras y mdicos que atienden nios, as como a todo el equipo de salud, les corresponde un
rol activo en las iniciativas de promocin de la salud, con especial nfasis en la promocin del
desarrollo infantil temprano: apego, lactancia,
estimulacin temprana, promocin del buen trato, deteccin precoz de nios y familias en
riesgo de dao de su salud mental. Promocin de hbitos y conductas relacionadas con
alimentacin, medio ambiente y actividad fsica. Enfasis en atencin oportuna y de
calidad a grupos de riesgo: prematuros, portadores de anomalas congnitas y enfermedades crnicas.
Los desafos son complejos, tanto por los variados factores que influyen en la salud infantil
(culturales, socioeconmicos, demogrficos, atencin de salud) como por la dinmica y los cambios que
se aprecian en una interaccin mltiple y que hacen que las soluciones de hoy no sean necesariamente
las mejores del maana, obligando a una revisin sistemtica y continua de los objetivos y metas a
cumplir y de los programas y actividades a desarrollar para conseguir dichos objetivos.
Queda, sin duda, mucho por hacer, para mejorar la salud de los nios, ya que persisten an en las
comunas ms pobres tasas elevadas de morbilidad y de mortalidad infantil, las que ms que quintuplican
las de aquellas ms ricas. Existen todava grupos de poblacin marginados, expuestos a mayores
riesgos y que demandan mayor atencin para solucionar sus problemas.
Por otra parte, a pesar de su utilidad como indicador social y de salud de las poblacio- nes, las cifras
de mortalidad infantil por si solas no dan una idea cabal del nmero cada vez ms grande de nios
sobrevivientes con enfermedades crnicas o incapacitantes. La integracin de estos nios en las
estructuras existentes y la consideracin de todos los factores que influyen o repercuten sobre su salud,
permitir que se logre su crecimiento fsico y su desarrollo mental en un medio social que responda
efectivamente a sus necesidades.
Contribuir a mejorar la salud de los nios de Chile, significa adems contribuir a la construccin de
una sociedad ms justa y asegurar un mejor futuro para ellos y sus familias.
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CRITERIOS DE ADMISIN A
NEONATOLOGA
Los Servicios de Recin Nacidos del pas se dividen internamente en varios sectores, con el objeto
de prestar cuidados en diferentes niveles de complejidad. Completan estos Servicios, la Unidad de
Recin Nacido Inmediato, donde se recibe al RN y la Puericultura donde est el RN sano con su madre.
Los sectores dentro del Servicio de Recin Nacidos son: Unidad de Tratamiento Intensivo
(UTI). Unidad de Cuidado Intermedio (UCI). Unidad de Cuidado Mnimo o Bsico. Es
importante destacar que el sector de Recin Nacido Inmediato no es un lugar de
hospitalizacin, slo de transicin (no ms de 4 horas), por lo que un paciente que requiera
exmenes, procedimientos, etc, debe ingresar a un sector determinado del Servicio para all
seguir su estudio posterior.
La decisin ltima del lugar de ingreso al Servicio es de responsabilidad mdica. Los siguientes criterios
se recomiendan para admitir a un RN en uno u otro sector:
A. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Criterios de Ingreso:
RN con SDR agudo que requiere oxigenoterapia con FiO
2
0.40. RN que requiere de apoyo

ventilatorio (CPAP o Ventilacin Mecnica). RN con inestabilidad cardio-circulatoria
(vasoactivos). RN con sndrome convulsivo en etapa aguda. RN con clnica de sepsis y/o
meningitis bacteriana. RN en su post-operatorio inmediato.
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RN con apneas severas y repetidas de cualquier origen. RN con riesgo vital de cualquier
otra etiologa.
Criterios de Egreso
Recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica superada, sin convulsiones. Recin nacido con infeccin controlada, hemodinmicamente estable, sin drogas vasoactivas. Recin nacido con dificultad respiratoria en regresin, FiO
2
< 0.40. Recin nacido sin apneas por

mas de 48 hrs. Recin nacido sin riesgo vital.
B. UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO

Pacientes provenientes de la UTI de acuerdo a criterios de egreso y/o pacientes provenientes
de cualquier otro sector que necesiten cualquiera de los manejos: Oxgenoterapia con FiO
2
menor de 0.40. Monitorizacin cardiaca y/o respiratoria y/o

saturacin. Incubadora o cuna calefaccionada. Fleboclisis. Paciente inestable no
crtico.
C. UNIDAD DE CUIDADOS BASICOS

RN que no cumpla ninguno de los requerimientos anteriores. RN prematuro en
crecimiento, estabilizado, con alimentacin enteral completa. RN de trmino en buenas
condiciones generales; que no requiera monitorizacin
cardiorrespiratoria ni saturacin permanente.
EL RECIN NACIDO NORMAL: CUIDADOS

EN ATENCIN INMEDIATA, TRANSICIN Y
PUERICULTURA. EVALUACIN DE EDAD
GESTACIONAL.
Definiciones
Perodo neonatal: Es el perodo comprendido entre los 0-27 das de vida caracterizado
por una serie de cambios clnicos que son normales y que reflejan la adaptacin fisiolgica
(rganos y sistemas) a la vida autnoma. Recin nacido normal: Es aquel que tiene 37 o
ms semanas de gestacin y que
est libre de malformaciones congnitas u otra patologa. Atencin neonatal: Es un
conjunto de acciones mdicas y de enfermera que vigilan
y cautelan la normal evolucin de estos cambios: Readecuacin cardiorrespiratoria y
circulatoria. Puesta en marcha de mecanismos de homeostasis. Maduracin de diversos
sistemas enzimticos.
Este proceso es dinmico, por lo que el concepto de normalidad puede variar con el tiempo.
Es indispensable conocer su fisiologa y expresin clnica para poder evaluar normalidad.
Otros objetivos: Pesquisa oportuna de malformaciones congnitas u otras patologas.
Fomento del apego y preparacin para una lactancia exitosa. Ayuda a la madre en la
comprensin de fenmenos fisiolgicos nicos en ste
perodo de la vida. Educacin a los padres en cuidados posteriores de su hijo.
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ATENCIN EN MOMENTO DEL NACIMIENTO

Objetivos principales: Deteccin y evaluacin de riesgos de adaptacin cardiorrespiratoria
deficiente: depresin neonatal. Prevencin de enfriamiento: el recin nacido intercambia calor con el
ambiente y sus
mecanismos de regulacin trmica son limitados. Requisitos: Mdico y personal
entrenado en reanimacin y adiestrados en trabajo en equipo. Lugar fsico adecuado:
Ambiente trmico neutral. Cuna radiante. Equipo de reanimacin disponible:
Laringoscopio con hojas de diferente tamao.
Fuente de aspiracin controlada.
TET de distintos calibres.
Bolsa autoinflable con mascarillas de diversos dimetros. Conocimiento previo, en lo
posible, de antecedentes perinatales.
ATENCIN EN SALA DE PARTO

Realizar aspiracin al asomar la cabeza en.
Lquido amnitico claro: slo si es muy abundante. Lquido amnitico con meconio:
aspiracin suave de fosas nasales y orofaringe. Realizar pinzamiento del cordn:
Una vez establecido el llanto con o sin estimulo. Sin apuro s nace deprimido ciantico.
En este caso se debe estimular antes de
ligar el cordn para intentar lograr el llanto. Rpido, no insistir en el llanto s nace
deprimido vasocontraido (plido) con incapacidad para lograr el llanto despus de estimularlo. Excepcionalmente Inmediato,
solo si hay:
Sufrimiento fetal agudo y nace deprimido con lquido amnitico con meconio espeso.
Circular irreductible a pesar de maniobras para intentar reducir la circular.
Anestesia general y nace deprimido. La recepcin del recin nacido:
A cargo de personal capacitado. En sabanilla estril, tibia. Traslado a cuna radiante
completamente cubierto.
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Muestra de gases de cordn: en caso de requerir gases de cordn stos deben ser arteriales:
reflejan estado fetal. Se debe colectar sangre una vez colocada la pinza a 3-4 cm de la insercin
abdominal, por compresin por encima de esta y colocar una segunda pinza. Se realiza puncin de una
de las dos arterias, que son las ms delgadas, menos tortuosas.
Se recomienda desarrollar programas de apego dejando al neonato con su madre durante el periodo
inmediato y diferir los procedimientos que a continuacin se detallan.
ATENCIN EN CUNA DE PROCEDIMIENTO

Atencin de enfermera:
Recepcin de sala de Parto. Evaluacin del proceso de adaptacin inicial con test de
Apgar (se realiza simultneamente con la atencin inmediata). Aspiracin de secreciones segn normas.
Secado y cambio de sabanillas. Seccin y ligadura del cordn. Muestra de sangre de
cordn para clasificacin de grupo y Rh. Identificacin con brazalete apropiado Paso de
la sonda nasogstrica. Vitamina K, i.m.: 1 mgr al > 2.000 grs. y 0,5 mgr. al < 2.000 grs.
Temperatura rectal. Aseo cutneo con aceite estril mineral. Profilaxis ocular.
Antropometra. Registro completo de datos, antecedentes del recin nacido, exmenes
efectuados, emisin de orina y/o deposiciones. (responsabilidad compartida de matrona y
mdico).
TERMORREGULACIN
Recordar que al nacer la temperatura corporal cae rpidamente. Esto es mayor si la temperatura
ambiental es < 28o C.
La cada de la temperatura se produce en el recin nacido por evaporacin del lquido amnitico y
por radiacin en gran parte. La capacidad termognica en las primeras horas de vida es baja (no hay
entrenamiento). El enfriamiento lleva a mayor gasto energtico, riesgo de hipoglicemia y acidosis
metablica.
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Medidas preventivas.
Atencin y cuidados del recin nacido en ambiente trmico neutral (temperatura a la que
se obtiene el menor consumo de oxgeno para mantener su condicin basal). Diferir aseo
cutneo si temperatura axilar < 36,5 oC o rectal < 37 oC.
CUIDADOS EN EL PERIODO DE TRANSICIN

Caractersticas del perodo de transicin:
Cambios fisiolgicos que siguen una determinada secuencia en las primeras 24 horas de vida que
se manifiestan en variaciones en la frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, estado de alerta y
actividad motora.
Primer perodo de reactividad: corresponde a los primeros 15 a 30 minutos de
vida y se caracteriza por:
Taquicardia mayor de 180 x`.
Respiracin irregular: 60 a 80 x`, con retracciones, ruidos respiratorios y aleteo nasal
Presencia de secreciones mucosas en la boca.
Temperatura corporal en disminucin.
Llanto, actividad motora. 2 a 6 horas siguientes:
Frecuencia cardaca disminuye a 140-120 x`.
Frecuencia respiratoria 60 x` o menos.
El recin nacido tiende a dormir. 4 a 10 horas siguientes, es el segundo perodo
de reactividad:
Aumento de la actividad motora y estado de alerta.
Salivacin.
Ruidos hidroareos aumentados.
Paso de meconio.
Frecuencia cardaca lbil. Esta secuencia se altera si:
La madre ha recibido sedaccin o drogas anestsicas.
Si el recin nacido est enfermo.
Acciones en periodo de transicin:

Supervisin y registro de signos vitales, tono, actividad, color, hasta su normalizacin.
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Supervisin y registro de primeros ruidos y eliminacin de meconio. Observacin y

registro de signos de patologa segn protocolo de enfermera. Toma de muestras para
exmenes si estn indicados. Vacunacin con BCG al > 2.000 grs. y sin patologa.
EVALUACIN MDICA AL NACIMIENTO:

Examen fsico:
La inspeccin del recin nacido nos de cerca del 70% de la informacin. Actitud general:
flexin activa y simtrica (salvo presentacin podlica y cara). Piel: unto, color,
descamacin, lanugo, hemangiomas planos, mancha monglica, eritema txico, piel marmorata, arlequn. Ombligo y cordn: Hernias, color, nmero
de vasos. Genitales:
Masculinos: Escroto: tamao y aspecto variable, hidrocele, hipospadia, fimosis.
Femeninos: Variabilidad, secrecin vaginal, pseudomenstruacin, hipertrofia del cltoris.
Regin anal: Fstulas, verificar esfnter, foseta sacrococcigea (fstula pilonidal).
Extremidades:
Superiores: parlisis, polidactilia, sindactilia, clinodactilia.
Inferiores: Caderas, simetra (Ortolani), deformidades posturales de los pies.
Columna: deformaciones y disrafias
Examen segmentario:
Crneo: deformacin plstica, cefalohematoma subperistico, subaponeurtico,
fontanelas, suturas, bolsa serosangunea. Cara: asimetra postural, parlisis.
Ojos: hemorragias conjuntivales, pupilas, rojo pupilar.
Nariz: estridor, millium, atresia de coanas.
Boca: dientes, frenillos, Perlas de Ebstein, micrognatia, paladar ojival, paladar hendido.
Orejas: papilomas, fstulas auriculares, hipotrofia. Cuello: tortcolis, cuello corto
exagerado, quiste tirogloso, fstulas branquiales,
hematoma del esternocleidomastodeo. Trax: cilndrico y blando, retraccin. FR 40-60
x`. A la auscultacin: estertores h- medos la primera hora, tonos cardacos, soplos
variables. Presin arterial media 60 mm Hg.
25
26
Clavculas: fracturas.
Mamas: tumefaccin en ambos sexos, pezones supernumerarios. Abdomen:
globoso, diastasis de los rectos, hgado palpable.
Examen neurolgico:
Actitud y tono. Reflejos arcaicos: Moro, palmar y plantar, bsqueda, succin, marcha,
Babinsky.
Evaluacin de la edad gestacional:

Por FUR, Ecografa fetal y valoracin fsica peditrica.
Evaluacin de edad gestacional por valoracin fsica:

En caso de edad gestacional dudosa se realiza Test de Ballard en prematuros. A pesar de mejorar
la precisin de la edad gestacional en edades menores a 28 semanas, tiene una variabilidad importante
con errores de estimacin de hasta 4 o 5 semanas respecto a una edad gestacional obsttrica confiable
y un promedio de sobreestimacin de 1,5 semanas. Sobre las 30 semanas el error es de + 2 sem.
DIAGNSTICO DEFINITIVO Y DERIVACIN:

A su madre a completar perodo de transicin. Ventajas: inicio de apego y amamantamiento precoz. En Sala de Observacin, idealmente no ms de 4 horas, si se
presentan:
Malas condiciones maternas.
No ha regulado la temperatura.
No normaliza sus signos vitales.
En espera de exmenes.
Eventualmente se debiera hospitalizar si la condicin se mantiene a las 4 horas de observacin.
ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN PUERPERIO

Es una etapa muy importante desde el punto de vista educativo y preventivo. La
madre, est ms receptiva a adquirir destrezas y conocimiento para el cuidado de
su hijo. Alimentacin natural:
Conocer las ventajas de la leche materna. Debe ser tranquilizada respecto a problemas
frecuentes durante el amamantamiento para tener una lactancia exitosa. (ver norma de alimentacin)
Explicar los cambios fisiolgicos en el nio, especialmente a primigestas:

Meconio: cambios de color, consistencia, frecuencia de defecacin. Cambios de
coloracin de la piel; rosada las primeras 24 horas, eritema txico,
ictericia, carcter preventivo de la fototerapia. Comportamiento y reflejos: posicin,
tono y movimientos reflejos especialmente
el de Moro, deben ser explicados a la madre. Efectos hormonales: las hormonas
maternas circulan en el nio y producen la crisis genital: ingurgitacin mamaria en ambos
sexos, secrecin lctea al 5o da, pseudomenstruacin en las niitas. Evolucin del peso:
Disminucin del peso entre un 7-10% en RN trmino.
Recupera el peso alrededor del 8o da.
Nios con peso mayor de 4 kg. bajan ms de peso y se recuperan ms tarde.
Cuidados del ombligo:
Considerarlo como puerta de entrada de infecciones por lo que debe hacerse aseo frecuente con
alcohol.
Secrecin hmeda, serosa del fondo umbilical, es normal. Observar que el hulo no quede incluido en
pliegue de piel al secarse y retrae el cordn.
Enrojecimiento y secrecin purulenta son signos de infeccin. La hernia umbilical es frecuente y no
requiere tratamiento.
Contraindicacin de la lactancia: (ver norma de alimentacin)
TBC pulmonar activa.
VIH.
Hepatitis B si no hay vacuna.
Drogadiccin.
Enfermedades metablicas especficas.
Observacin de Enfermera:
Control de signos vitales.
Peso diario.
Registro de evacuacin de heces y orina.
Educacin permanente.
Pruebas de deteccin precoz de enfermedades metablicas (PKU-TSH) a las 24-72 horas de vida a
todos los RN trmino o cercano a trmino y a los 10 das a los RN prematuros.
27
EVALUACIN PEDIATRICA PREVIA AL ALTA.

Orientada especialmente a: Corazn: aparicin de soplos, cianosis, pulsos perifricos.
Sistema Nervioso Central: actividad, reactividad, suturas, fontanelas. Abdomen: masas
palpables, orina, deposiciones. Piel: ictericia, piodermitis. Cordn: infeccin.
Alimentacin: disminucin de peso, regurgitaciones, vmitos. Apego y aptitud materna.
SI HAY ALTA PRECOZ (< 48 horas):
Evale muy bien lactancia
Evale muy bien ictericia. Considere control de bilirrubina.
Citacin precoz a consultorio (24 a 48 hrs.)
VACUNACIONES: RN TERMINO:
BCG: Se coloca el primer da de vida al recin nacido mayor de 2.000 gramos,
En RN patolgico colocar BCG al alta del Servicio de Neonatologa y DPT al cumplir los 2
meses de edad cronolgica independiente del peso. RN PRETERMINO:
BCG: al llegar a 2.000 gramos de peso cualquiera sea su edad gestacional.
DPT: al cumplir los 2 meses de edad cronolgica independiente del peso.
NOTA: La vacunacin SABIN est prohibida en los Servicios de Neonatologa por la posibilidad de
difusin del virus.
28
Madurez neuromuscular
Escala de madurez
Puntua- cin
Fig.: New Ballard Score (NBS). El NBS ampliado incluye a los recin nacidos muy prematuros y se ha
modificado para mejorar su exactitud en lo referente a los neonatos con mayor grado de madurez. (De Ballard, J. L.
y cols. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. (J. Pedriatr. 119:417, 1991).
-1 0 1 2 3 4 5
Sema- nas - 10 20
- 5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
Madurez fsica
Engrosamiento, Piel
Pegajosa,
Gelatinosa,
Rosa palido,
Descamacin
reas plidas y quebradiza,
roja,
venas visibles
superficial y/o
agrietadas,
agrietado transparente
traslcida
eritema, pocas
raras venas
profundo, no venas venas
Dura, agrietada y arrugada
Lanugo Ausente Escaso Abundante Fino reas libres Casi no hay lanugo
Superficie plantar
Taln-dedo gordo 40-50 mm: -1 < 40 mm: -2

< 50 mm: no hay pliegues
Marcas rojas mortecinas
Slo pliegues transversos anteriores
Pliegues en los 2/3 anteriores
Los pliegues cubren toda la planta
Mamas Imperceptibles Apenas
perceptible
Areola plana, no hay glndula
Areola granu- losa, glndula de 1 - 2 mm.
Areola sobreelevada, glndula de 3 - 4 mm.
Areola completa, glndula de 5 - 10 mm.
Ojo/oreja Prpados fusionados levemente: - 1 fuertemente: - 2
Prpados abiertos, pabelln liso, permanece arrugada
Pabelln ligera- mente incurvado, blando, desplie- gue lento
Pabelln bien incurvado, blando pero con desplie- gue rpido
Formado y firme, des- pliegue instantneo
Cartlago grueso, oreja enhiesta
Genitales masculinos
Escroto aplanado, liso
Escroto vaco con vagas rugosidades
Testculos en la parte alta del conducto, plieges muy escasos
Testculos en descenso, rugosidades escasas
Testculos descen- didos, rugosidades abundantes
Testculos colgan- tes, rugosidades profundas
Genitales femeninos
Cltoris prominente, labios aplanados
Cltoris prominente, labios menores pequeos
Cltoris prominente, labios menores de mayor tamao
Labios mayores y menores igualmente prominentes
Labios mayores grandes , labios menores pequeos
Labios mayores cubren el cltoris y los labios menores
29
BIBLIOGRAFA 1. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al . New Ballard Score, expandedto include
extremely premature infants. J Pediatr 1991;119:417-23. 2. Donovan EF, Tyson JE, Ehrenkranz RA et al.
Inaccuracy of Ballard scores before 28 weeks gestation. National Institute of Child Health and Human
Development Neona- tal Research Network. J Pediatr 1999;135:137-139.
30
REANIMACIN NEONATAL.
INTRODUCCIN
La reanimacin del recin nacido representa un desafo diferente a la del adulto o nios mayores.
Aproximadamente un 5 a 10% de todos los recin nacidos requieren algn tipo de reanimacin; pero slo
un 1% requiere medidas complejas de reanimacin para sobrevivir.
Los recin nacidos estn ms expuestos a la asfixia, por lo que tienen muchas ms posibilidades de
requerir reanimacin que cualquier otro grupo etario; alrededor del 80 % de los neonatos con peso de
nacimiento menor de 1500 grs. requieren reanimacin.
La atencin que reciba un recin nacido asfixiado en los primeros minutos de vida puede tener
consecuencias sobre el resto de su existencia y afectar directamente su calidad de vida futura. Por este
motivo resulta fundamental la implementacin de tcnicas bsicas de reanimacin, as como la
existencia de personal capacitado con experiencia y entrenamiento permanente en este campo.
FISIOLOGA
La transicin de un intercambio gaseoso desde la placenta al pulmn, produce cambios fisiolgicos
violentos que ocurren en minutos o pocas horas postparto.
Una transicin exitosa se caracteriza por: Prdida del lquido pulmonar. Secrecin de
surfactante. Establecimiento de una buena capacidad funcional residual. Disminucin
de la resistencia vascular pulmonar. Aumento de la presin arterial sistmica despus de
la remocin de la placenta.
31
32
Cierre de los 2 cortocircuitos (auricular y ductal). Aumento del flujo sanguneo
pulmonar.
Es importante recordar que como resultado de una hipoxia fetal, el recin nacido puede nacer en
apnea primaria o secundaria. El cuadro clnico no permite distinguir una de la otra. Esto significa que
cuando tenemos un recin nacido en apnea al nacer, debemos presumir que est en apnea secundaria y
la reanimacin debe iniciarse de inmediato.
PRINCIPIOS DE UNA REANIMACIN EXITOSA

Depende de la anticipacin o inmediato reconocimiento del nio que necesita ser reanimado, del
rpido inicio del proceso y de su adecuado desarrollo.
Consecuencias
Una reanimacin retardada o inefectiva puede: Incrementar dao cerebral. Hacer la
reanimacin ms difcil.
Principios para el xito

Personal disponible rpidamente. Personal entrenado. Equipo coordinado.
Reanimacin vigilando la respuesta del paciente. Equipo disponible y en buen estado.
Evaluacin del recin nacido

Esfuerzo respiratorio. Frecuencia cardaca. Color.
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACIN

Cada 30 segundos se debe reevaluar, tomar una decisin y efectuar una nueva accin (ver
diagrama)
Cada paso de la reanimacin aparece en un segmento. Debajo de cada segmento hay un punto de
decisin para ayudarlo a saber si debe continuar con el siguiente paso.
SEGMENTO A: Estos son los pasos iniciales de la reanimacin. Los que se deben efectuar
simultneamente y en tres segundos.
(NOTA: la posicin de la cabeza: es en semiextensin. Se debe aspirar primero la boca y despus la

nariz).
Realice evaluacin del segmento. Si el recin nacido no est respirando y/o est con frecuencia
cardaca menor de 100 por minuto deber continuar con el segmento B
SEGMENTO B (Respiracin) Ventilacin efectiva con bolsa y mscara por 10 segundos. Al iniciar la
ventilacin se debe comprobar que es efectiva: es decir que exista expansin del trax con cada
ventilacin o comprobar mediante auscultacin a ambos costa- dos del trax entrada de aire bilateral
.despus de 30 segundos se evala este segmento, si la frecuencia cardaca es menor de 60 se procede
con el segmento C
SEGMENTO C Mantener la ventilacin e iniciar masaje cardaco. Este masaje se efecta coordinan- do
la ventilacin 3:1. Son 120 eventos por minuto , 30 ventilaciones y 90 compresiones.. El masaje cardaco
se realiza por 30 segundos y se evala frecuencia cardaca, si es mayor de 60 se continua la ventilacin
y cesa el masaje. Si la FC es menor de 60 procede pasar al segmento D
SEGMENTO D Est indicado uso de adrenalina, manteniendo la ventilacin y el masaje cardaco. Los
asteriscos del flujo diagrama indican puntos en los cuales puede ser necesario la intubacin
endotraqueal
LO MAS IMPORTANTE EN LA REANIMACION ES EFECTUAR UNA VENTILACION EFECTIVA.
33
34
Nacimiento Tiempo Aproximado
Ausencia Respira o de llora?

meconio?
Buen Coloracin tono muscular?

rosada?
S
Gestacin a trmino?
No
Respira
FC > 100 y rosado
Ventila
FC > 100 y rosado
Cuidado rutina
de
Suministrar Despejar la calor

va
area Secar
Suministrar calor
area* Posicionar; (si es despejar necesario)

la va
Secar, Dar oxgeno estimular, (si es reposicionar necesario)
Evaluar respiraciones, frecuencia coloracin

cardaca y
Cuidado soporte
de
Cuidado contnuo Apnea o FC < 60

FC < 60 FC > 60
Suministrar ventilacin a presin positiva *

Suministrar ventilacin a
presin Administrar positiva masaje *

cardaco
FC < 60
adrenalina Administrar *
* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
CONTROVERSIAS ACTUALES EN REANIMACION NEONATAL

1. Reanimacin con oxgeno al 100%. El reanimar con oxgeno al 100% se ha usado
tradicionalmente para revertir la hipoxia. Evidencias preliminares bioqumicas y clnicas sugieren que podra usarse
oxgeno
en menores concentraciones. La recomendacin actual es que los datos son
insuficientes para cambiar a menor
FiO2. Pero si no hubiese oxgeno, se podra usar aire ambiental, ya que lo ms
importante
es la ventilacin a presin positiva.
2. Cundo aspirar la trquea de un RN con lquido amnitico (LA) con meconio?
Aproximadamente un 12% de los partos tienen meconio en el lquido amnitico.
Independientemente del tipo de meconio, debe aspirarse la boca, faringe y nariz al emerger
la cabeza (succin intraparto). Lo anterior disminuira el riesgo de SAM. A pesar de lo
anterior, un 20-30% de stos recin nacidos tendrn meconio en la trquea an en ausencia de respiraciones. Por lo tanto, se debe aspirar la traquea s un
recin nacido con antecedente de LA con
meconio NO esta vigoroso. Se entiende por tal: Ausencia o depresin respiratoria.
Tono muscular disminuido. F.C. < 100 por minuto. Por otro lado existe evidencia de
que la succin traqueal de un nio vigoroso, con LA
con meconio, no mejora el pronstico y si, puede causar complicaciones.
3. Qu dosis de adrenalina debe usarse en la reanimacin?

Se indica cuando la FC se mantiene en < 60 x despus de un mnimo de 30 segundos de VPP y masaje cardaco o en asistolia (FC = 0). Acta mediante funcin
-adrenrgica produciendo vasoconstriccin perifrica y
mediante la funcin -adrenrgica aumentando la contractilidad y la FC. La dosis
actualmente recomendada es de 0,1 0,3 ml/kg/dosis de la dilucin 1:10.000 por va E.V. o
por TET y repetir cada 3 a 5 minutos. Despus de la primera dosis por el TET se pueden usar
dosis mayores si no ha habido respuesta. Cuando se administra adrenalina debe
cerciorarse de introducir directamente la droga en el tubo para lo que se puede usar una
sonda para depositar la adrenalina en el extremo ms distal del tubo y as evitar que quede
la droga adherida a las paredes o en el conector.
35
36
Si se administra la droga directamente en el TET o por sonda ET se puede arrastrar la droga hacia el pulmn con 0,5 a 1,0 ml de solucin salina normal. No se deben usar
megadosis EV pues se asocian a arritmias, hipertensin arterial y a HIC en prematuros.
4. Manejo de la acidosis del recin nacido con bicarbonato: con o sin

gases arteriales? En la actualidad hay datos insuficientes para
recomendar de rutina el uso de bicarbonato en la reanimacin neonatal. La hiperosmolaridad y la generacin de CO2 pueden
ser deletreos para la funcin
cerebral y miocrdica. Debe usarse solo en paro cardaco prolongado que no ha
respondido a otras terapias
despus del establecimiento de una adecuada ventilacin y circulacin. El uso
posterior de bicarbonato en la acidosis metablica persistente y/o hiperkalemia debe hacerse con gases. La dosis es de 1 a 2 mEq/kg en una solucin diluida con
agua destilada a administrar
en al menos 2 minutos.
5. Conducta a seguir en neonatos muy severamente asfixiados.

Cuando se est reanimando a un neonato, nacido con Apgar 0 al primer minuto, se debe considerar
la suspensin de las maniobras s persiste a los 10 minutos sin ninguna actividad vital.
El anlisis de la literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0 mantenido hasta los 10 minutos,
el 90% fallece y el 10% presenta dao neurolgico severo; por lo tanto, no se recomienda la reanimacin
del RN despus de 10 min. de asistolia dado que es muy improbable que resulte en sobrevida o cuando
as sea, supervivencia sin invalidez severa.
DROGAS PARA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO.

1. Epinefrina:
Solucin stock: 1mg/1 cc 1:1.000. Dilucin: Mezclar 0,1 cc de epinefrina con 0,9 cc de agua destilada
para preparar concentracin 1:10.000. Dosis: 0,1-0,3 ml/Kg/dosis E.V. y 0,1 ml/Kg/dosis E.T. de la
solucin stock 1:1.000,no diluida.
2. Bicarbonato de Sodio:
Solucin stock: 0,66 mEq/ml.(2/3 Molar) o al 10% (1mEq/ml). Dilucin: Mezclar 1:1 con agua destilada.
Dosis: 2-3 mEq/kg/dosis E.V.
3. Expansores de volumen: Est indicado en:

Sospecha de hipovolemia, presunta prdida de sangre RN en shock (plido,
hipoperfundido y pulso dbil) y no hay respuesta adecuada
a otras medidas de reanimacin. El expansor de volumen de eleccin es la solucin
fisiolgica o el Ringer lactato. La administracin de GR Rh negativos estara indicada para
reponer una prdida
de gran volumen. Dosis. 10-20 ml/kg
3. Naloxone:
Solucin stock: 0,4 mg/ml. Dosis: 0,1 mg/kg. por va E.V., I.M., E.T. Especficamente
indicada SOLO para revertir la depresin respiratoria en el RN cuya madre recibi narcticos
en las ltimas 4 horas ante del parto. Antes de administrarla establezca y mantenga una
ventilacin adecuada. Su uso es excepcional, solo usar si persiste depresin respiratoria
despus de establecido adecuado soporte ventilatorio. Como la accin de los narcticos
puede durar ms que la de la naloxona se debe mantener monitorizacin cardiorespiratoria
y a veces es necesario repetir la dosis para prevenir la apnea recurrente.
37
BIBLIOGRAFA 1. Davis DJ How aggressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for
extremely low birth weight neonates? Pediatrics 1993;92:447-450. 1. Finer NN, Horbar JD, Carpenter
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experience. Pediatrics 1999;104:428-434. 2. Jain L, Fere C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D..
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1991;118:778- 782. 3. Yeo CL, Tudehope DI.. Outcome of resuscitated apparently stillborn infant: a ten
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review. J Paediatr Child Health 1994;30:129-133. 4. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD outcome of
resuscitation following unexpected
apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:112-115. 5. American Academy of
Pediatrics. American Heart Association Texto de Reanimacin
Neonatal. 4o Edicin 2003.
38
CUIDADOS DE ENFERMERA DEL RN DE

MUY BAJO PESO DE NACIMIENTO
Los avances tecnolgicos de los ltimos aos y el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales
han permitido que sobrevivan prematuros muy inmaduros, as como la mayora de los RN a trmino con
patologas graves.
En Chile, la mortalidad neonatal ha disminuido de un 10 por mil el ao 1990 a 6 por mil recin
nacidos vivos el ao 2003, lo que lleva implcito un gran desafo para los equipos neonatales, tanto
desde la perspectiva de seguir disminuyendo la mortalidad y por sobre todo, mejorar las condiciones de
vida de los RN de extremo bajo peso de nacimiento, por pertenecer al grupo con mayor riesgo de morir o
quedar con graves secuelas.
Del punto de vista de Enfermera, nuestro objetivo es desarrollar un Programa de Cui- dados
necesarios para que la adaptacin sea lo ms fisiolgica y natural posible, tratando que su desarrollo se
vea interferido en el menor grado posible.
RECEPCIN EN ATENCIN INMEDIATA:

Unidad de reanimacin preparada. Mantener las condiciones ptimas para mantener la
termorregulacin.
Calefaccin optima del pabelln. Idealmente cercana a 28 Celsius.
Ropa de recepcin precalentada.
Cuna calefaccionada.
Oxigeno humidificado y calefaccionado. Reanimacin expedita. Manipulacin
suave. Corregir rpidamente hipoxia siempre evitando hiperoxemia. Ideal es contar con un
monitor de oximetra de pulso para evaluar objetivamente las condiciones del nio.
Estabilizacin hemodinmica del nio.
39
40
Comunicacin expedita con seccin de hospitalizacin en UTI, informacin clara de las
condiciones del recin nacido y los requerimientos de este para la preparacin de la unidad.
El traslado se realizar una vez que las condiciones de sala de UTI estn dispues- ta
para recibirlo.
Traslado del nio envuelto y en incubadora de transporte con el soporte ventilatorio
que requiera.
INGRESO A UTI:
Ingreso en cuna calefaccionada hasta que se realicen los procedimientos de estabilizacin, posteriormente traslado a incubadora.
Comprobar que nuestras manos estn calientes antes de tocar al nio. Trabajo en
conjunto del equipo mdico, matrona, auxiliar de enfermera. Procedimientos necesarios
hasta lograr una estabilizacin hemodinmica. Instalar monitor de signos vitales:
Saturacin de oxgeno.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Sensor de T cutnea. Uso de electrodos adecuado al tamao del RN, para evitar
dao de la piel. Integrar todas las acciones necesarias para dejar al nio cmodo y
contenido
utilizando ropa que lo acoja (nido).
Nidos y barreras: sern proporcionales al tamao del prematuro, as manten- dremos al
nio en posturas adecuadas sin impedir el movimiento. El material que se utilizar deber
estar preparado previamente para disminuir el tiempo de la manipulacin, procurando que
las intervenciones no excedan de 30 minutos.
TERMORREGULACION:
El RN que nace en malas condiciones y presenta inestabilidad hemodinmica requiere ser
recibido en cuna calefaccionada para facilitar las acciones que se llevaran a cabo, es
importante instalar sensor de T cutnea para monitorizar en forma permanente la
temperatura del nio. Establecer el punto de servo-control de acuerdo al nio, mientras se
realizan los procedimientos necesarios para su estabilizacin hemodinmica, trasladndolo
posteriormente a incubadora de doble pared, apenas las condiciones del RN lo permitan.
En prematuros relativamente estable, la recepcin ideal es en incubadora con sensor de
temperatura cutnea. La incubadora nos permite evitar prdidas insenGUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA
sibles y disminuir desde un comienzo los mltiples estmulos ambientales a que esta
sometido en unidades de cuidado intensivo. Este R. N. requiere mayor aporte de calor
ambiental para termorregular, por lo que la incubadora debe estar programada en 38o C.,
para su recepcin, adecuando sta posteriormente de acuerdo a la evolucin y monitoreo
continuo de la temperatura. Inicialmente instalar sensor de temperatura cutneo de
acuerdo al tamao del nio, manejar con servo control los primeros das de vida. Despus
de los 3 a 4 das de vida ya se produce una estabilidad trmica y se puede manejar con el
rango trmico neutral a pesar que en algunas ocasiones los prematuros no se ajustan a los
requerimientos que establece la tabla de rangos trmicos de acuerdo al peso y edad del
RN, por lo cual lo que debe comandar es el requerimiento de calor necesario para mantener
su T corporal dentro de limites normales. La termorregulacin se favorece con el uso de
gorro, guantes y calcetines, adems de cobertores plsticos
Manejo de la temperatura de la incubadora:
Durante procedimientos o manipulaciones prolongadas en que es necesario abrir el panel frontal de la
incubadora se producen prdidas de calor del RN y de la incubadora; para evitarlas es conveniente pasar
la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura de sta 0,5-1oC para evitar enfriamientos
y/o sobrecalentamientos. Finalizada la manipulacin y cerrado el panel frontal, volver a sistema servocontrol.
En general, frente a todas las manipulaciones necesarias se propender a realizar los procedimientos
con el RN dentro de la incubadora con panel frontal cerrado.
HUMEDAD:
La incubadora no se manejar con agua para favorecer la humedad ambiental, ya que el
riesgo de contaminacin de la incubadora por grmenes que se desarrollan en ambientes
hmedos es muy alto. Slo es excepcin el recin nacido menor de 1.000 grs. En este caso,
se recomienda el cambio de agua destilada estril del estanque de la incubadora cada 48
horas vaciando previamente todo el estanque. Otra forma para mantener la humedad
dentro de la incubadora es colocando un mezclador aire/oxigeno o un flujometro a la red de
aire con un vaso humidificador y una base calefactora administrando solo aire caliente a
travs de un corrugado, es importante verificar que la ropa no se humedezca dentro de la
incubadora debida a que cualquier cambio de T dentro de la incubadora har que
fcilmente caiga la temperatura del nio.
41
POSICION:
El R. N. prematuro debe ser manejado preferentemente en posicin fetal, debido a que
sta es la posicin ms confortable para l. Esto se logra colocando al RN en nidos con ropa
suave alrededor. Los cambios de posicin deben ser programados (supino, prono,
decbito lateral derecha e izquierda, segn necesidad del paciente). En la prevencin de escaras el
uso de rodelas de tubular est indicado para evitar lesiones en los puntos de apoyo, ya que
la piel de este prematuro es muy delicada y fcil de lesionarse. Prevencin de
deformacin plstica de la cabeza:
Mantener 30 a 60 minutos en posicin neutra en los inicios del turno (da, noche) Fowler supino.
Usar picarn en la cabeza para mantener la posicin.
ALIMENTACION:
La alimentacin enteral habitualmente se inicia, dependiendo de las condiciones del RN,
despus de las 24 horas de vida. Deben realizarse todos los esfuerzos para que esta
alimentacin sea con leche materna. La instalacin de la SOG generalmente debe
diferirse, a menos que el RN lo requiera precozmente por patologa, ya sea dificultad
respiratoria o distensin abdominal. Permitir desarrollar la asociacin de patrones oromotores importantes en el momento de alimentar por va oral. Se debe partir primero
estimulando el reflejo de bsqueda mientras se introduce el pezn o el chupete,
simultneamente con la leche por sonda. La importancia de la succin no nutritiva se basa
en que calma y organiza a los nios muy inmaduros y enfermos, es segura y cualquiera sea
su costo energtico, es muy compensadora. La leche debe administrarse a travs de SOG,
hasta que el R. N. este en condiciones de succionar y deglutir. La succin se coordina
globalmente con la respiracin y la deglucin. No se debe forzar alimentacin por chupete
debido a que utilizar gran parte de su energa tratando de succionar y esto puede
comprometer su incremento ponderal. Debe realizarse evaluacin estricta de tolerancia
alimentaria y medicin de residuos una vez iniciada la alimentacin.
42
ACCESO VASCULARES:
Evaluar la instalacin de catteres umbilicales para disminuir los estmulos dolorosos provocados por las punciones venosas y arteriales. Las punciones venosas
perifricas deben disminuirse al mnimo en este perodo
ya que estas producen estrs y dolor en el RN. Las infusiones en prematuros de
extremo bajo peso, deben administrarse inicialmente a travs de un catter venoso umbilical. El cateterismo de la vena umbilical es
recomendable en el manejo inicial del prematuro que tendr una terapia endovenosa,
principalmente en quienes requieran drogas vasoactivas. La instalacin inicial de una va
venosa perifrica es necesaria para hidratar, aportar glucosa y para tener un acceso
venoso en caso de necesitar infundir medicamentos en forma urgente. Si esta no se logra
en un par de intentos suspender este procedimiento e informar para decidir cateterismo
umbilical. La instalacin de un catter arterial por va umbilical es recomendable en
prematuros que necesitarn monitoreo de gases arteriales, evitando puncionar repetidamente al nio. Idealmente a las 12-24 horas de vida o logrando la estabilizacin del
nio se debe instalar catter central por va percutnea lo cual evitar mltiples punciones y
presenta menos riesgos trombticos e infecciosos que los catteres venosos umbilicales.
Al instalar vas perifricas, debe evitarse el uso de ligadura, ya que esta presin sobre la piel
del RN puede provocar rpidamente equimosis y dao de la piel o provocar la detencin de
la irrigacin de la extremidad con las consiguientes complicaciones. Ejercer el ayudante
una presin suave con dedos sobre el sitio a puncionar, bastara para visualizar la vena en cuestin. El uso de telas adhesivas para la fijacin de
vas debe ser restringido a lo estrictamente necesario, para evitar dao a la piel. El retiro debe ser cuidadoso y suave.
INFUSIONES PARENTERALES Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS:

Para manejar este tipo de pacientes es imprescindible contar con bombas de infusin
continua del tipo peristlticas y de jeringas que permitan al menos infusiones de 1 ml/hora.
Ideal es contar con bombas que den la posibilidad de administracin de 0.1 ml/
hora, dado que es fundamental el control estricto de los volmenes infundidos.
43
44
Los medicamentos deben ser administrados lentamente, preferentemente con bombas de
infusin continua de jeringas con escala decimales que permiten administrar dosis
pequeas de medicamentos en bolos en un tiempo determinado, evitando el exceso de
volumen.
PROTECCION DE LA PIEL:
En los prematuros extremos el estrato crneo est poco desarrollado, lo que fa- cilita la
prdida de calor, de agua y de proteccin frente a toxinas y agentes infecciosos. Existe
adems un gran edema en la dermis por lo que se reduce el flujo sanguneo, pudiendo ocasionar necrosis por presin. Hay menor nmero de fibras que
conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido
conectivo est casi ausente. El pH de la piel al nacimiento es de 6,3 durante los cuatro
primeros das, disminuyendo a 4,9. Este manto cido protege frente a microorganismos. Aproximadamente a
las 2 semanas de vida, la funcin protectora de la piel de los prematuros es parecida a la RN
a trmino, debido a un incremento en el proceso de maduracin de la epidermis. En
prematuros menores de 1000 gr. se sugiere uso de trulas estriles al menos la primera
semana y extremar las medidas de aseo de manos de quienes lo atienden, para disminuir
la colonizacin de patgenos. Aseo matinal: Limpiar con friccin suave y solamente con
agua destilada templa- da y trulas estriles suaves. Durante las dos primeras semanas no
es aconsejable el bao de inmersin, pero este debe ser reemplazado por el aseo prolijo de
la piel una vez al da, con especial cuidado de pliegues. Cuando la piel est ntegra es
aconsejable el bao por inmersin. A partir de los
quince das se puede utilizar jabn neutro. Lubricar la piel una vez al da le da una
adecuada barrera de proteccin a la piel del nio muy prematuro. Es importante vigilar el
uso de estas cremas para ver reacciones especficas y no es recomendable aplicarlas
cuando los nios estn sometidos a fototerapia.
Telas adhesivas y apsitos:

Utilizarlos siempre del tamao ms pequeo posible. Para retirarlos humedecer antes
con agua destilada tibia o aceite vegetal. No forzar el retiro y esperar hasta que se
desprenda con facilidad, esto es menos doloroso y disminuye la posibilidad de erosin.
Para la fijacin de tubo endotraqueal, sondas gstricas y vas, colocar telas bases que protegern la
piel del nio y sobre ellas se pondrn telas adecuadas al tamao del paciente y que cumplan el objetivo
de fijar en forma prolongada.
Para instalar el sensor de saturacin de O
2
coloque primero los protectores transparentes o trozo de

apsito transparente sobre la piel o zona donde instalar el sensor. Ubique el sensor y cubra alrededor
con gasa y luego fije con tela para no colocarla directamente sobre la piel del nio.
Para los sensores de temperatura usar telas adhesivas de papel o cinta ajustadas al tamao del
recin nacido y al sensor que se usara. Es recomendable usar en prematuros sensores pequeos,
colocar previo para proteger la piel un trozo de apsito transparente. Este puede ser usado solo en piel
sana sin ninguna lesin, limpiando prolijamente dejando secar antes de instalarlo, deje un orificio que
de el espacio necesario para colocar el sensor y sobre este fije con tela adhesiva.
No utilizar bolsas colectoras adhesivas para medir diursis, se puede realizar a travs de peso paal
con bastante confiabilidad.
Prevencin de lceras por presin:

Existen diversas formas de prevenir este problema: Cambio frecuente de los puntos de
apoyo es un principio bsico que debe ser
considerado si las condiciones del nio lo permiten. Masaje suave en los puntos de
apoyo favorecen la circulacin previniendo de
algn modo la aparicin de escaras. Uso de ropa suave y holgada. En situaciones en
que sabemos que este paciente es de alto riesgo, podemos usar en los puntos de apoyo ms
crticos y en forma profilctica, apsitos transparentes y en piel muy inmadura apsitos
delgados a base de coloides que protegen la piel.
MONITORIZACIN:
Usar monitorizacin invasiva solo en el periodo estrictamente necesario. Cambiar
sensor de saturacin segn hoja de horario de manipulaciones (cada 3
o 4 horas segn el plan). Es muy importante retirar manguito de presin, despus de
cada medicin. En caso de control horario en prematuros muy pequeos, es aconsejable
el cambio de lugar de medicin cada 2 horas.
45
RESPETO SUEO VIGILIA INTERVENCIONES MINIMAS Y PROGRAMADAS:

Es recomendable tener un plan o programa de intervencin especifico para prematuros de muy bajo
peso el que debe ser ampliamente difundido para involucrar a todo el equipo que interviene con estos
pacientes. Esto servir adems para organizar las actividades que se realizan dentro de las reas de
hospitalizacin adecuando el personal para realizar dichas actividades.
Es importante conjugar las funciones a cumplir con proporcionar los cuidados indivi- dualizados
acordes a las necesidades del nio y no hacerlo de forma rutinaria.
Las actividades a realizar en el RN prematuro deben ser coordinadas de tal forma de
evitar el estmulo innecesario interrumpiendo el ciclo biolgico (atencin m- dica y de
enfermera, toma de exmenes, cambio de SNG, etc.) Colocar un pao sobre la cpula de
la incubadora es una buena medida ya que
disminuye la intensidad de la luz. El paciente debe estar siempre monitorizado. La
msica ambiental cuando el nio duerme no es recomendable. No despertarlo
bruscamente, facilitando la transicin gradual sueo a la vigilia,
tocndolo suavemente antes de iniciar alguna intervencin. Los bruscos de cambio de
posicin, ruidos intensos, cierre brusco de puertas de acceso a incubadora, luz intensa, etc.
son estmulos intensamente negativos.
APOYO A LOS PADRES:

Es responsabilidad del mdico entregar la informacin a los padres con respecto
al estado del nio resolviendo los miedos y culpas. Todas las dudas que planteen los
padres, deben ser resueltas con trminos sen- cillos evitando nomenclatura mdica
especifica que solo provoca mayor descon- cierto y distanciamiento del equipo mdico.
Debe entregarse informacin sobre riesgos de mortalidad y secuelas. La matrona o
enfermera y el personal auxiliar de enfermera deben fomentar la
relacin padres - hijo. Se debe permitir el contacto tctil, previa instruccin bsica para
disminuir los
lgicos temores. Deben ser educados en relacin a la lactancia materna, su
importancia y tcnicas
de extraccin de leche. Fomentar el lazo afectivo entre los padres y su hijo, generando
la tranquilidad
necesaria.
46
BIBLIOGRAFA 1. Deacon J., O Nelly P. Cuidados Intensivos de Enfermera en Neonatos. 2a ed. Ed. Mc
Graw-Hill Interamericana. 2001. 2. Riquelme E., Novoa J. Manual de Procedimientos y Cuidados de
Enfermera Neonatal. Ed. Mediterrneo. 2004. 3. Consideraciones relacionadas con la atencin de enfermera al
neonato. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 802832. 4. Izatt S. Care of the newborn. En Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the fetus
and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.450-459.
47
48
TERMORREGULACIN DEL RECIN

NACIDO.
Se considera al recin nacido como un ser homeotrmico. A diferencia del adulto, slo produce calor
por termognesis qumica (grasa parda) y no por actividad muscular voluntaria o involuntaria (escalofro).
An ms la acumulacin de grasa parda se presenta desde las 26 28 s. de gestacin en adelante.
El RN tiene varios motivos para perder excesivamente calor. El rea de prdida de calor es 5-6 veces
superior al adulto y sus reservas trmicas son limitadas ya que cuentan con poca grasa parda.
Las prdidas de calor se efectan por: Conveccin. Se produce cuando la temperatura del
medio ambiente del aire es
menor que la de la piel del recin nacido. Evaporacin. Esta prdida de agua pura
como prdida insensible aumenta inversamente en relacin con el peso y la edad
gestacional. Se debe a la falta de queratinizacin de la epidermis y la vasodilatacin de los
vasos subcutneos. Radiacin. Se debe a la transferencia de calor por medio de las ondas
infrarrojas desde la piel caliente del nio a las paredes de alrededor que estn ms fras.
Conduccin. Se debe a la transferencia de calor por contacto de superficies ms
fras con la piel del neonato. La vida del recin nacido requiere un medio ambiente trmico apropiado
que permita la evolucin con mnima morbilidad y ptimo crecimiento. La morbi-mortalidad del recin
nacido aumenta si la temperatura desciende a valores menores de 36 o C.
Al momento de nacer el RN se encuentra en condiciones desfavorables: desnudo, mojado, en una
pieza con temperatura ambiental de 25o C y con una respuesta metablica al fro deficiente. Las
mayores prdidas se producen por radiacin y evaporacin en las primeras horas de vida. Estas
prdidas se deben evitar secndolo, envolvindolo con sabanillas calientes y colocndolo bajo un
calefactor radiante.
49
50
Las primeras 2 horas de vida son crticas en la termorregulacin. Se debe controlar en ste perodo
con ms frecuencia la temperatura axilar hasta que se estabilice en ms de 36,5 o C. La temperatura
ambiente adecuada para este perodo oscila entre 27 y 28 o C, para recin nacidos normales. Los nios
de trmino pueden controlar bien su temperatura adosados al cuerpo de su madre y cubiertos en forma
adecuada.
Se considera zona trmica neutra a un rango estrecho de temperaturas del medio ambiente en el
cual los neonatos mantienen al mnimo su tasa metablica, por menor consumo de oxgeno. Se han
establecido rangos de temperatura segn peso y edad cronolgica (ver tabla)
Con el sistema de servocontrol, tanto las incubadoras de doble pared como las cunas radiantes
permiten ajustar la temperatura del paciente en rangos bastantes estrechos de manera que la tasa
metablica se modifica poco. Una vez estabilizada la temperatura axilar del recin nacido (36,5o a 36,8
o C) debiera manejarse en forma manual la temperatura de la incubadora de acuerdo a las tablas de
neutralidad trmica. Es posible que el nio termoregule con una temperatura mayor o menor que el rango
de referencia. En caso de requerir temperatura mayor es posible que haya un factor ambiental, por
ejemplo estar ubicada al lado de la ventana, o un factor del paciente, por ejemplo iniciando un cuadro
infeccioso. Si el paciente requiere temperaturas menores puede estar desarrollando un cuadro febril por
infeccin o por deshidratacin. El anlisis de la curva de temperatura del nio debe hacerse
considerando el ambiente trmico real y el que tericamente le corresponde, junto con las condiciones
ambientales.
El uso de la cuna radiante debe considerarse slo por periodos cortos. Esta presenta ciertas
desventajas: Es difcil mantener los nios en un ambiente de neutralidad trmica,
Puede haber grandes prdidas insensibles difciles de manejar en prematuros
extremos. Tanto la atencin inmediata como diversos procedimientos son ms fciles de efectuar en
dichas cunas.
Debiera considerarse el uso de la incubadora para el trabajo sistemtico. Es conveniente
vestir al nio lo antes posible dentro de la incubadora, manteniendo su monitoreo estricto. En prematuros de extremo bajo peso es planteable agregar
humedad ambiental en la incubadora, especialmente en la primera semana de vida, lo que
tambin ayuda en la termorregulacin de este grupo de nios. Los trastornos de la
termorregulacin son: Hipotermia: la prdida crnica de calor en un RN de bajo peso de
nacimiento se manifiesta en un insuficiente aumento de peso y consumo excesivo de O2. Si
la hipotermia es moderada se producir acidosis por metabolismo anaerobio e
hipoglicemia. Si la hipotermia es severa, como puede ocurrir en un parto fuera de la

maternidad, la temperatura baja los 35 puede aparecer hipotensin, bradicardia,
bradipnea irregular, hipoactividad, disminucin de reflejos, succin insuficiente, distensin
abdominal o vmitos. Hipertermia puede deberse a un ambiente relativamente clido,
infecciones, deshidratacin, disfuncin del SNC o reaccin a medicamentos.
BIBLIOGRAFIA: 1. Sauer PJJ et al. New standards for neutral thermal environment of healthy very low
birthweight infants in week one of life. Arch Dis Child 1984;59: 18. 2. Scopes J, Ahmed I. Range of
initial temperatures in sick and premature newborn babies. Arch Dis Child 1966;41:417. 3. Tratado de neonatologa de Avery. Parte VI, Regulacin de la
temperatura en el lactante prematuro. 7 a Edicin en espaol, 2000, 367-371. 4. Cuidados intensivos neonatales de Augusto
Sola y Jorge Urman. Termorregulacin,
1-15.
51
52
TEMPERATURAS DE AMBIENTE TRMICO NEUTRO Segn edad y peso
Edad y Peso Temperatura C 0-6 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,4 1200-1500 33,9 - 34,4 1501-2500 32,8 - 33,8 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin
32,0 - 33,8 6-12 horas
31,4 - 33,8 12-24 horas
31,0 - 33,7 24-36 horas
30,7 - 33,5 36-48 horas
30,5 - 33,3 48-72 horas
30,1 - 33,2 72-96 horas
29,8 - 32,8 4-12 das
Menor a 1500 33,0 - 34,0 1500-2500 31,0 - 33,2 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 4-5 das 29,5 - 32,6 5-6
das 29,4 - 32,3 6-8 das 29,0 - 32,2 8-10 das 29,0 - 32,0 10-12 das 29,0 - 31,4 12-14 das
Menor a 1500 32,6 - 34,0 1500-2500 31,0 - 33,2 Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 29,0 - 30,8 2-3 sem.
Menor a 1500 32,2 - 34,0 1500-2500 30,5 - 33,0 3-4 sem.
Menor a 1500 31,6 - 33,6 1500-2500 30,0 - 32,7 4-5 sem.
Menor a 1500 31,2 - 33,0 1500-2500 29,5 - 31,2 5-6 sem.
Menor a 1500 30,6 - 32,3 1500-2500 29,0 - 31,8
TRANSPORTE NEONATAL DE
RESCATE
Es un sistema organizado para el traslado de Recin Nacidos, que requieran procedimientos
diagnsticos, y/o teraputicos, en centros de mayor complejidad y especializa- cin o que dispongan de
la tecnologa requerida.
Objetivo General:
Disminuir la morbimortalidad neonatal, a travs de una atencin oportuna y especiali- zada en
aquellos RN. gravemente enfermos.
Aquellos embarazos con diagnstico prenatal de alto riesgo, debern ser trasladados oportunamente,
previo a su resolucin.
Objetivo especfico:
Realizar el traslado del RN. en forma ptima, de modo tal que no signifique un deterioro adicional a
su condicin patolgica preexistente.
Caractersticas del Transporte:

Va Terrestre. Va Area. Con ventilacin mecnica. Sin ventilacin mecnica. El
tipo de transporte seleccionado depender de la distancia entre el centro derivador y el
centro de referencia.
Cuando requiere ventilacin mecnica, es fundamental asegurar fuentes de oxigeno y aire
comprimido durante el tiempo estimado de transporte, ms un rango de seguridad destinado a prever
cualquier incidente que requiera un mayor consumo o que retarde el tiempo de transporte ms all de lo
planificado (recordar que los balones E de O2 disponibles en nuestros servicios tienen un tiempo
mximo de duracin de 50 minutos).
53
54
En caso de requerir de transporte areo se sugiere consultar en aquellas institucio- nes con
experiencia y personal entrenado como:
Fuerza Area de Chile. Prefectura Aeropolicial de Carabineros de Chile.
ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE TRANSPORTE:

1. Sistema de comunicaciones: vital en el xito de un traslado, requiere de un centro coordinador, un
equipo disponible las 24 horas del da, y un sistema de informacin y registro eficientes.
2. Personal capacitado (equipo de transporte):
Constituido por: Mdico coordinador, capaz de aceptar o rechazar una solicitud de
transporte y a
su vez sugerir manejo inicial para la estabilizacin de un RN grave. Mdico de
transporte, es el lder del equipo; debe tener experiencia en cuidado intensivo neonatal para
coordinar la estabilizacin, manejo y monitorizacin del paciente, durante el transporte.
Matrona o enfermera de transporte: debe estar capacitada en cuidado intensivo neonatal;
con las destrezas y habilidades necesarias para el cuidado de un RN crticamente enfermo.
Paramdico de transporte: asiste al resto de los miembros del equipo en la estabilizacin y manejo del paciente durante el transporte. Personal de movilizacin: a
cargo del cuidado y mantencin en ptimas condiciones del vehculo de transporte; con
especial adiestramiento en traslado de pacientes crticos y cuidado de equipos e insumos.
3. Equipamiento e insumos:
a) Incubadora de transporte:
con batera autnoma y capacidad de conexin a red elctrica fija y mvil.
ventilador mecnico de transporte, si por patologa se requiere.
monitor de signos vitales y saturacin.
cilindros de oxgeno y aire comprimido incorporados.
bombas de infusin continua.
sistemas de fijacin del RN a la incubadora y de la incubadora al mvil. b) Equipos para
procedimientos:
sistema de ventilacin manual y aspiracin.
accesos venosos o arteriales.
intubacin endotraqueal.
drenaje pleural, etc. c) Insumos y frmacos:

Debidamente ordenados, protegidos e identificados segn listado ad-hoc (anexo 1). d) Sistema de
registro:
Formularios para registro de datos clnicos y administrativos (anexo 3). e) Otros accesorios:
Alargadores, enchufes, extensiones de aire y oxgeno de acople rpido.
4.- Vehculo de transporte (areo y/o terrestre):
Este debe ser: amplio, disponer de adecuada iluminacin e interior claro, sistema de calefaccin y/o
aire acondicionado, sistema de fijacin para la incubadora de transporte, sistema de comunicaciones,
equipada con balones de oxgeno y aire comprimido, con enchufes para conexin a bateras de vehculo,
con sistema de soporte para fleboclisis y cinturones de seguridad para los miembros del equipo mdico.
Consideraciones especiales respecto al transporte areo:

a) Efecto de la altura sobre la Presin baromtrica: a mayor altura, disminuye la presin baromtrica,
por lo cual a su vez disminuye la presin parcial de oxgeno, por lo cual deben realizarse los ajustes
necesarios en la FiO2 para lograr saturaciones adecuadas. (Anexo 2) b) Efecto de la Presin
baromtrica sobre el volumen de gases (Ley de Boyle): a una temperatura constante, a medida que
disminuye la presin baromtrica, aumenta el volumen del gas en forma proporcional. Importante en
casos de escape areo (drenaje de neumotrax) y de distensin abdominal (descompresin gstrica). c)
Impactos de fuerza de aceleracin y desaceleracin: RN con compromiso hemodinmico debe viajar
con su cabeza orientada hacia la parte posterior de la aero- nave, y a la inversa, RN con dao hipxicoisqumico HIC lo har con su cabeza orientada hacia la parte anterior.
DEFINICIN DE RESPONSABILIDADES DE LOS EQUIPOS PROFESIONALES QUE

INTERVIENEN EN UN TRANSPORTE NEONATAL
Equipo del centro asistencial referente: Aporta antecedentes perinatales y del RN.
Diagnsticos presuntivos y severidad del cuadro patolgico (riesgos y requerimientos). Informa exmenes y tratamientos efectuados.
55
56
Es responsable del manejo y estabilizacin del RN hasta que se haga efectivo el
transporte. Obtiene el consentimiento informado de los padres (para traslado y
procedimientos en el centro de destino). Certificacin previsional.
Equipo del centro asistencial receptor: Sugiere indicaciones preliminares por telfono para
la estabilizacin del RN. Informa sobre trmites administrativos para la admisin del RN
(ideal enviar fax). Coordina las acciones con el equipo de transporte neonatal. Informa
al centro asistencial referente sobre tiempo estimado para efectuar el
transporte. Prepara la unidad de UCI neonatal para recepcin del paciente de acuerdo
a patologa y severidad informadas. Coordina las evaluaciones de sub-especialidad segn
la patologa del RN.
EQUIPO DE TRANSPORTE NEONATAL:

1. Preparacin para el transporte:
Verifica que el equipamiento este completo y funcione adecuadamente. Incorpora
equipos e insumos de acuerdo a los requerimientos individuales informados para el paciente. Programa temperatura de la incubadora de acuerdo a
antropometra informada
del RN. Verifica adecuada disponibilidad de registros necesarios durante el transporte
(ficha de transporte, hoja de frmacos con dosis y dilucin, hoja de incidentes, formulario de
consentimiento informado, registro de mantencin de equipos).
2. Evaluacin inicial y estabilizacin del RN. Verifica identificacin del RN al llegar.
Controla estabilizacin trmica del RN. Verifica permeabilidad de va area y condicin
respiratoria. Controla y/o instala accesos venosos y arteriales para administracin de
fluidos y
frmacos. Evala condicin hemodinmica e indica medidas de estabilizacin.
Realiza descompresin gstrica previa al traslado. Efecta procedimientos diagnsticos
y/o teraputicos en caso necesario (Intubacin, cateterizacin, drenaje pleural; etc.) Traslada e inmoviliza a RN a la incubadora
de transporte.
Recepciona pertenencias del RN. Informa a los padres sobre situacin y traslado del RN.
Verifica direccin y telfono de la familia. Informa al centro de referencia sobre hora de
salida y requerimientos especiales. Transporta una muestra de sangre materna (con y sin
anticoagulante) para eventuales estudios.
3. Atencin del RN durante el traslado:
Verifica conexin adecuada de los equipos red de energa mvil o fija. Mantiene
observacin directa y monitoreo continuo del RN. Promueve la mantencin de condiciones
de asepsia durante el traslado. Realiza atenciones y procedimientos de urgencia durante
el transporte (detener
vehculo si es necesario). Controla velocidad y temperatura del vehculo. Avisa
momento de llegada y condicin del RN al equipo receptor.
4. Admisin del paciente al centro receptor:
Colabora en el ingreso del RN. Completa registros (ficha de transporte, formulario de
incidentes, etc.) Verifica limpieza y desinfeccin de los equipos utilizados. Controla
reposicin de frmacos e insumos utilizados. Verifica recarga de balones (oxgeno y aire
comprimido), bateras de incubadoras
y monitores. Mdico jefe del equipo informa sobre condicin clnica actual del RN al
centro de
referencia y a sus padres.
Consideraciones Especiales al Equipo de Transporte Neonatal y Centro Receptor
Es fundamental establecer una ptima relacin profesional. El equipo a cargo del transporte y del
centro receptor, no debe adoptar actitudes de censura o descalificacin ante el personal del centro
referente, para as lograr mejores resultados con sugerencias, adecuada recepcin de la problemtica
del centro referente y una decidida actitud de apoyo entre los centros.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES SEGN PATOLOGA

Hernia diafragmtica congnita:
No ventile con bolsa y mascarilla para evitar la distensin area intestinal y su
efecto restrictivo sobre el pulmn hipoplsico. Intubacin endotraqueal inmediata, si la
ventilacin y oxigenacin son inadecuadas. Utilizar sonda naso u orogstrica, para
descomprimir el estmago y prevenir la
entrada de aire al intestino. Posicionar al RN en decbito lateral sobre el lado afectado,
para permitir una buena expansin del pulmn sano. Ventilacin mecnica convencional con frecuencias
altas y presiones bajas.
Atresia esofgica:
Instalar sonda de doble lumen en el cabo proximal y conectar a aspiracin continua. Colocar al RN en posicin Fowler 30o. Sedacin en caso necesario, para evitar
que el llanto del RN produzca sobredistensin gstrica y paso de contenido cido hacia el
pulmn a travs de la fstula (neumonitis qumica).
Onfalocele y Gastrosquisis:
Instalar una sonda oro o nasogstrica 8-10 Fr, con aspiracin continua intermitente con jeringa cada 5 min. Cubrir el defecto de la pared y las asas intestinales con
polietileno estril transparente, que permita visualizar perfusin de las asas.
Defectos del tubo neural:

Si hay placa neural expuesta, cubrirla con apsito o gasa hmeda estril, con
suero fisiolgico. Tambin se puede cubrir con polietileno estril. Posicionar en
decbito prono, con dos contenciones laterales que equilibren el
tronco, y la cabeza apoyada en un lado, no ms alta que la lesin medular.
Cateterismo vesical, en caso de sospecha de vejiga neurognica. En caso de defecto
lumbo-sacro, establecer una barrera aislante con polietileno
estril, entre la zona lesionada y la regin perianal.
Sndrome de dificultad respiratoria:

En paciente con falla respiratoria grave se requiere intubacin endotraqueal previo al traslado. Instalacin de sonda oro nasogstrica para descompresin gstrica.
58
Con diagnstico comprobado de enfermedad de membrana hialina, administrar

primera dosis de surfactante previo al transporte. Apoyo ventilatorio con ventilacin
mecnica convencional, segn requerimientos
y monitorizacin durante el transporte. En caso de escape areo, estabilizacin y
drenaje previo al transporte.
ANEXO 1: FRMACOS DE USO EVENTUAL EN TRANSPORTE NEONATAL DE RESCATE:

Suero glucosado al 5, 10 y 20%.
Penicilina
Fenobarbital. Suero fisiolgico.
Cloxacilina.
Fenitoina. Agua destilada.
Ampicilina.
Lorazepam. Bicarbonato de Sodio 8,4%
Gentamicina.
Diazepam. Cloruro Potasio 10%
Amikacina.
Midazolam. Cloruro de Sodio 10%
Cefotaxima. Gluconato Calcio 10%
Metronidazol.
Hidrocortisona. Surfactante.
Adrenalina.
Betametasona. Salbutamol (solucin)
Dopamina.
Aminofilina. Atropina. Dobutamina. Furosemida. Adenosina. Prostaglandina E1. Heparina.
Fentanil. Morfina. Naloxona. Vecuronio.
Indometacina. Lidocaina.
ANEXO 2: PRESION BAROMTRICA TEMPERATURA SEGN ALTITUD

ALTITUD PRESIN BAROMTRICA FiO2 (equivalente) TEMPERATURA
(pies) (mm Hg) (%) (oC) 0.000 760 21.0 15.0 1.000 733 21.8 12.0 2.000 706 22.6 11.0 3.000 681 23.4 9.1 4.000 656
24.3 7.1 5.000 632 25.3 5.1 6.000 609 26.2 3.1 7.000 586 27.2 1.1 8.000 565 28.2 -0.9 9.000 542 29.4 -2.8 10.000
523 30.5 -4.8 15.000 429 37.2 -14.7 20.000 349 45.7 -24.6
59
ANEXO 3: FORMULARIO PARA TRASPORTE NEONATAL

Hosp. de Origen: Serv. S N Ficha: Hosp. Receptor: Serv. S Previsin RN: Fecha de traslado: Hora salida: RUN RN:
Nombre RN: Fecha Nac.: Hora Nac.: Nombre Madre: RUT: Fono: Nombre Padre: RUT: Fono: Direccin: Ciudad
Regin Consentimiento firmado: S. No: Causa: Disponibilidad de los padres: S No: Antec. embarazo: Grupo y Rh:
Coombs: VDRL: HIV: Consultorio:
Antec. nacimiento: Tipo parto: Presentacin Hrs. RPO: L. Amnitico: Sexo: Peso: grs. Talla: cms. CC: cms. Apgar 1'
5' 10' Reanimacin Vit. K: BCG Diagnsticos al traslado Edad Gest.: Edad al traslado 1: 4: 2: 5: 3: 6: Motivo traslado:
Antec, y evolucin clnica:
Gobierno de Chile Ministerio de Salud
60
CONDICIONES DE TRASLADO: Brazalete S: No: Causa sin brazalete: Sin riesgo evidente: Riesgo leve o
moderado: Paciente crtico: Antropometra al egreso: Peso: grs. Talla: cms. CC: cms. Signos vitales al egreso: FC:
FR: Sat O2: P. Art.: Oxigenoterapia: FiO2: % a travs de: Incubadora Hood: Naricera: Vent. Mec.: Tubo ET: Tubo NF:
Parmetros Vent.: FR: PIM/PEEP: / TIM: I:E : Fleboclisis: Flebo 1: Veloc. infusin: ml/hora Flebo 2: Veloc. infusin:
ml/hora Flebo 3: Veloc. infusin: ml/hora Flebo 4: Veloc. infusin: ml/hora Flebo 5: Veloc. infusin: ml/hora N de vas:
Perifricas: Percutneo: Cat. Arterial: Cat. Venoso: Lnea art: Medicamentos: 1: Dosis Va Hora ltima dosis 2: Dosis
Va Hora ltima dosis 3: Dosis Va Hora ltima dosis 4: Dosis Va Hora ltima dosis 5: Dosis Va Hora ltima dosis 6:
Dosis Va Hora ltima dosis 7: Dosis Va Hora ltima dosis Alimentacin: Hora lt.: Tipo de traslado: Terrestre: Aro
va: Vuelo N Exmenes: Grupo rh: CD: VDRL(RPP): PKU/TSH:
Equipo que traslada: Mdico: Matrona/enfermera: TP:
Condicin de ingreso al destino:
Receptor: Nombre/firma: Fecha/hora recepcin:
61
BIBLIOGRAFA 1. Guidelines for Air Transport of Neonatal and Pediatric Patients; American Academy of
Pediatrics, 1993 2. Inmediate Care And Transport Of The Sick Newborn; Bethany L. Farris, William E.
Truog, Washington State Regional Perinatal Care Program. 1998 3. Neonatal Guidelines, Jackson
Memorial Hospital, University of Miami. 2000.
62
PROBLEMAS
METABLICOS
63
NUTRICIONALES
64
ALIMENTACIN ENTERAL
LACTANCIA MATERNA
Fomento de lactancia materna en el puerperio precoz 1. Segn las condiciones locales, promueva el
contacto precoz entre madre e hijo, ojal
dentro de la primera hora de vida, facilitando el contacto tctil, visual y auditivo. 2. Permita al recin
nacido explorar el pecho materno. No lo presione a mamar. 3. Ensee a la madre a reconocer seales
de disponibilidad de su recin nacido. 4. Ayude en la colocacin al pecho si el nio desea alimentarse y
no lo ha hecho en la
primera hora. 5. Ensee a la madre como iniciar el reflejo de bsqueda. 6. Estimule el concepto de
alojamiento conjunto. 7. No imponga restricciones sobre frecuencia y duracin de las mamadas. 8.
Explique los beneficios del calostro y su evolucin fisiolgica. 9. No indique al recin nacido agua ni
ningn otro lquido. 10. Explique a la madre cualquier duda sobre esta etapa de la lactancia. 11. Explique
a la madre que la succin y la extraccin permiten la produccin de la leche.
Fomento de lactancia materna en el puerperio tardo 1. Ofrezca ayuda para el amamantamiento (deje
actuar). 2. Ensee o supervise la tcnica empleada. Refuerce aspectos positivos. 3. Aconseje aliviar la
sobrecarga o incomodidad de los pechos mediante el amamantamiento (despertar al nio). 4. Si es necesario, ensee tcnica de extraccin manual. 5. Explique los
inconvenientes del uso del chupete. 6. Seale la inconveniencia de usar patitos o rellenos.
65
7. Ensee a no limitar la duracin de la mamada. Que sea el nio el que suelte el pecho
ofreciendo entonces el otro. 8. Indique slo aseo con agua de los pechos. (bao diario). 9. No es
necesario el aseo previo a cada mamada. Ensee el uso de su propia leche
para ello.
Actividades de prevencin 1. Infrmese sobre las condiciones de la madre en referencia a:
estado emocional nivel educativo actividad predisposicin respecto del recin
nacido. 2. Establezca factores de riesgo social y/o biomdicos que afecten la calidad de la
relacin madre e hijo. 3. Establezca claramente causales de morbilidad que interfieran con la lactancia
materna. 4. Intente establecer un perfil de calidad de la relacin madre-hijo. 5. Efecte anamnesis de
lactancia materna (experiencias previas). 6. Derive a clnica de lactancia a madres con problemas
especficos. 7. Ensee a las madres como mantener la lactancia si se separan de sus hijos. 8.
Establezca con claridad situaciones clnicas que indiquen alimentacin suplementaria. 9. Entregue a la madre contenidos educativos pertinentes segn necesidades detectadas.
Indicaciones mdicas para uso de suplementos lcteos. 1. Madre portadora VIH. 2. Recin nacido con
hipoglicemia o glicemias lmites. 3. Recin nacido con prdidas agudas de agua, hipertermia,
hipernatremia.( puede
usarse solucin glucosada) 4. Recin nacido prematuros o bajo peso de nacimientos que por su
condicin clnica lo
requieran. 5. Recin nacido con enfermedades metablicas 6. Madre con enfermedad mental severa
o compromiso de conciencia. 7. Madre en tratamiento con citotxicos, radio frmacos o adiccin activa a
drogas ilegales. 8. Madre bacilfera activa, infecciones virales tales como varicela, herpes simple de la
mama, mononucleosis infecciosa. 9. Otros retrovirus y ARN virus no presentes en el pas.
66
ALIMENTACIN ENTERAL DEL RN HOSPITALIZADO

Recin nacido de trmino sin factores de riesgo asociados:
Lactancia materna. Si la lactancia directa no es posible administre leche materna
extrada o formula
para lactante. Ofrecer rangos de volmenes, desde el primer al sexto da, de 60 70;
70 - 90; 90 - 100; 100 120; 120 140; 140 -160 ml/Kg./da. Posteriormente, si la condicin
lo permite, ofrecer ad libitum una frmula con 65 a 70 Kcal/dl.
Recin nacido de trmino con factores de riesgo asociados:

Los factores de riesgo son: asfixia severa, cardiopata de bajo flujo, poliglobulia
sintomtica, severa alteracin del doppler fetal, compromiso hemodinmico no controlado,
mielomeningocele con paraparesia significativa, sospecha de enterocolitis necrotizante.
En estos casos se debe mantener sin alimentacin por 48 horas. Transcurrido ese perodo,
iniciar aporte enteral de leche materna o frmula para lactante en volumen de 20 ml /Kg/da
y aumentar en 20 ml /Kg./da posteriormente con estricto control de tolerancia: distensin,
residuo, regurgitacin.
Recin nacido de bajo peso de nacimiento: Cundo:

El recin nacido de bajo peso de nacimiento que no tenga factores de riesgo (se aplican
los mismos criterios descritos para el recin nacido de trmino) puede alimentarse desde el
primer da de vida. Si tiene factores de riesgo diferir por 48 hrs. Cunto:
Iniciar con 12-20 ml /kg/da y aumentar diariamente en volmenes similares hasta 150
ml/kg/da. Despus de los 10 a 15 das de vida puede aumentarse el volumen
gradualmente hasta 200 220 ml/kg/da, segn necesidad, tolerancia y ausencia de
contraindicaciones. En caso de nios con retardo de crecimiento severo en perodos de
crecimiento recuperacional, pueden necesitarse volmenes mayores. Individualice el
requerimiento en prematuros extremos que ya tiene ms de 34 semanas de edad corregida
y en el recin nacido de trmino segn sus seales de hambre y saciedad. Cmo:
Administrar en bolo lento cada 3 horas, por sonda nasogstrica si es posible, o
por sonda orogstrica si hay dificultad respiratoria o es menor de 1200 g. Estimular
succin durante el perodo de alimentacin.
67
68
Si tiene 34 o ms semanas de edad gestacional evale alimentacin por succin. El
pretrmino de muy bajo peso de nacimiento puede iniciar la succin directa al pecho,
inicialmente extrado de leche, a las 31 32 semanas de edad postconcepcional. As se
estimula la lactancia y se prepara el amamantamiento directo. Considere el uso de
alimentacin enteral continua en los casos de persistente mala tolerancia al aumento de
volumen, en caso de displasia broncopulmonar severa o cardiopata con insuficiencia
cardaca congestiva. Qu:
Leche materna extrada de su propia madre. Leche materna donada pasteurizada.
Frmula lctea para prematuro.
Cundo suspender aporte enteral:
Residuos biliosos, hemticos o porrceos en cualquier volumen (>1ml). Residuo
alimentario mayor a 25-30 % de alimentacin, recibiendo ms de 10 ml
por vez. Vmitos Deposiciones con sangre o enteroclicas. Sospecha de
Enterocolitis necrotizante. Nio enfermo con alimentacin con chupete o pecho que
rechaza inesperadamente la alimentacin.
Uso de leche materna
Leche materna de su propia madre, fresca, refrigerada o congelada. Recuerde que el
aporte de protenas, calcio y fsforo es habitualmente insuficiente para el prematuro de
muy bajo peso de nacimiento. Suplementar con fortificante para leche materna al
administrar 100 ml / Kg/da o ms. Inicialmente administrar al 2% o 2 sobres en 100ml.
Desde la 4a semana usar al 4 % o 4 sobres en 100 ml. Controlar evolucin nutricional.
Recuerde las variaciones individuales de composicin de leche materna y la necesidad de
homogenizar por agitacin la mezcla antes de administrarla. Si hay restriccin de aporte de
volumen o aumento del gasto energtico basal como en la displasia broncopulmonar o la
insuficiencia cardaca congestiva, administre suplemento energtico adems del fortificante
y eventualmente utilice la alimentacin enteral continua. Si es necesario suplementar
sodio usar (natremia < 135 mEq/l) 1-2 mEq /kg/da
o Zinc usar 1mg/kg/da.
Suplemento de fierro:
Aportar desde las 6 a 8 semanas de edad postnatal. Reste la cantidad que aporta la frmula a la
siguiente recomendacin.
Peso Aporte total < 1000 grs 4mg/kg/da 1000-1500 grs 3 mg/kg/da >1500 grs 2 mg/kg/da Aporte
mximo como suplemento 15 mg/da. Mantener durante primer ao de vida.
CONTROL NUTRICIONAL DEL RN DE BAJO PESO DE NACIMIENTO:

Antropometra:
Registrar evolucin antropomtrica en curvas de referencia (Ehrencranz et al)
Recuperacin del peso de nacimiento a los
7 das de vida en RNT.
8-12 das < 2000 g
10-15 das < 1500 g
12-17 das < 1000 g Incremento de 15 g /kg/da desde recuperacin de PN, en
menor de 2000 g Incremento de talla: 1 cm/semana. Incremento de CC: 1 cm/semana.
ndices bioqumicos: (control quincenal)
BUN: 8-15 mg/dl. Suplementar protenas con valores bajo 5 mg/dl. Albmina: 3-4,5 g/dl.
Na: >135 mEq/L. BE: < -8. P: 6-8 mg/dl. Suplementar con cifras menores a 5 mg /dl.
Ca: 8-10 mg/dl. Fosfatasas Alcalinas: valor normal hasta 2 veces el valor de referencia
del laboratorio. Sobre este nivel sugiere osteopenia. Bajo el nivel normal sugiere dficit de
Zinc. Serie roja: ver norma de anemia
69
70
BIBLIOGRAFA 1. Klein CJ. Nutrition Requirements for preterm Infant Formulas. J Nutr 2002;132:1395S1577S. 2. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggresive nutrition of the very low birthweight
infant. Clin Perinatol 2002;29:225-244. 3. Shanler RJ, Shulman RJ, Lau C et al. Feeding strategies for
premature infants: randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding methods. Pediatrics
1999;103:434-439. 4. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons J et al . Longitudinal growth of hospitalized very
low birth weight infants. Pediatrics 1999;104:280-289. 5. Shanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use of
human milk and breastfeeding in premature
infants. Clin Perinat 1999;26:379-398.
71
72
NUTRICIN PARENTERAL
La administracin parenteral de agua, glucosa y electrolitos forma parte de las medidas habituales
de atencin del recin nacido enfermo. Agregando aminocidos, lpidos y vitaminas se obtiene la
nutricin parenteral total. El riesgo de la nutricin parenteral aumenta con la complejidad de la mezcla.
El balance de riesgo-beneficio debe considerarse cuidadosamente en cada paciente.
Indicaciones:
Patologa gastrointestinal:
Recin nacido de cualquier peso con patologa gastrointestinal que requiera evitar el
aporte enteral por ms de 5 das. Recin nacido de muy bajo peso de nacimiento:
RN < 1000 g desde el nacimiento. RN 1000-1500 g con severo retardo de crecimiento
intrauterino o con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por
ms de 3 das. Recin nacido mayor de 1500 grs:
Con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por ms de 5 das, o que se
prevea un aumento muy lento de la alimentacin.
Mezclas:
Tres en uno: Los lpidos se mezclan en un mismo matraz con glucosa, aminocidos y minerales. Limita la concentracin de glucosa a 20% o menos. Dos en uno: Los
lpidos se colocan en infusin independiente de la mezcla de glucosa, aminocidos y
minerales. Los lpidos pueden conectarse con llave en Y al resto de la infusin
73
Vas de administracin:
Perifrica: requiere adecuados accesos venosos.
Se recomienda para nutricin parenteral de corta duracin y baja concentracin. La
concentracin mxima de glucosa es al 12,5% con 2% de aminocidos. Osmo- laridad
mxima 900 mOsm/l. Conviene colocar los lpidos por la misma va con llave en Y por el
efecto venoprotector de los mismos si se usan mezclas dos en uno. Central:
El catter percutneo es la va ms recomendada. Excepcionalmente puede usarse
catter venoso umbilical los primeros das de
vida.
APORTE DE MACRONUTRIENTES
Volumen de lquidos:
En promedio, un RN requiere aproximadamente 120-150 cc/kg/da despus del ter- cero a cuarto da
de vida. Recuerde que en ocasiones el RN de extremo bajo peso al nacer, <1000 gr., tiene grandes
perdidas insensibles y puede requerir ms de 150 cc/kg/ da. Evale con balance hasta que se estabilice.
La NP no debe usarse para reemplazar prdidas agudas por el riesgo de producir desequilibrios
hidroelectrolticos, debido a la alta concentracin de glucosa, protenas, lpidos, electrolitos y minerales
que se usan en estas soluciones.
Energa:
Los requerimientos de energa de un RN dependen de su madurez, edad postnatal, velocidad de
crecimiento, ambiente trmico, actividad, estrs y ruta de administracin (enteral vs.parenteral).
Parenteral Enteral Basal 45 - 50 kcal/kg/d 45-60 Actividad 3 -10
kcal/kg/d 10 Estrs Trmico 0 -10 kcal/kg/d 0-10 Perdidas fecales 10 kcal/kg/d 30 Crecimiento 20
kcal/kg/d 20-30 Activ. dinmica espef. - kcal/kg/d 10 Total 75-100 kcal/kg/d 120-150
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Entre 80-100 caloras endovenosas son generalmente adecuadas para mantener balance
nitrogenado positivo y promover crecimiento. Los pacientes enfermos pueden requerir mayor aporte
calrico debido el incremento del trabajo respiratorio (DBP), hipoxia (cardiopatas congnitas cianticas),
o incremento de las demandas metablicas (fiebre, falla cardaca).
Aminocidos (aa).
1 g de aa por va parenteral producen 5,2 Kcal/g Recomendacin diaria 2,5 a 3,8
g/kg/da. Iniciar con 1,5 a 2 g/kg/da y aumentar en 1 a 1,5 gr/kg/da. Si dispone de trophamine o primene puede iniciar con 2,5-3 g/Kg/da. Mayor aporte a menor edad
gestacional. Desde 4o da balancear con caloras totales: 25 caloras no proteicas por
gramo
de protena. En el menor de 1000 gramos se recomienda iniciar los aminocidos en el
primer
da de vida. Los aa aumentan la tolerancia a la glucosa llevando a un mayor
requerimiento de
glucosa. Controlar glicemia. Avanzar rpidamente para administrar > 3 g/kg/da.
Efectos adversos: Poco frecuentes con mezclas actuales: hiperamonemia, azotemia, mayor riesgo de colestasia, acidosis.
Glucosa:
Provee 3,4 kcal/g Tolerancia variable segn edad gestacional y peso. En RN <1000
gr, iniciar con 4-6 mg/kg/min. de glucosa e incrementar aprox. 1
mg/kg/min segn tolerancia para evitar hiperglicemia. RN de mayor peso usualmente
toleran 6-8 mg/kg/min. inicialmente con avances
diarios de 1.5- 2.5 mg/kg/min, segn tolerancia. Hiperglicemias sostenidas sobre 200
mg/dl con cargas mnimas 2-4 mg/kg/min.
requieren uso de insulina. (ver norma). Efectos adversos: hiperglicemia,
hiperosmolaridad, glucosuria, diuresis osmtica. Recuerde que la hiperglicemia puede ser el primer signo de una sepsis.
Lpidos
La mezcla mejor tolerada es LCT/MCT al 20% que provee 20 Kcal /g o 2 Kcal/ml. Iniciar
con 0,5 a 1 g/kg/da y aumentar hasta 3 g/kg/da. Cuando los lpidos se usan para proveer
cidos grasos esenciales se requieren
solamente 0.5g/kg/da.
75
76
Caloras administradas por los lpidos no deberan exceder el 60% del total. Efectos
adversos: disfuncin plaquetaria. No administrar con recuento de plaquetas menor a 50.000 x ml. Posible desplazamiento de la bilirrubina de la albmina, si la
bilirrubinemia es mayor de 12 mg/dl en prematuro muy bajo peso. Estimulacin de la vasoconstriccin
pulmonar, mediado por eicosanoides. Usar
con cautela con FiO2 mayor de 60%. Niveles sricos de triglicridos deben ser
obtenidos cuando se alcance una infusin de lpidos de 2 gr/kg/da, o si presenta
compromiso sptico o metablico. En el pretrmino PEG controle triglicridos al alcanzar 1,5
g/kg/da. Mantener triglicridos menor a 250mg/dl. (Valor de 150 es en ayunas)
Disminuir la dosis de lpidos con niveles sricos 250-300 mg/dl. Suspender si es
mayor de 300 mg/dl.
Electrolitos y minerales:
Sodio, potasio, magnesio, calcio, fsforo y elementos trazas se aaden rutinariamente a la nutricin parenteral. El contenido de electrolitos en la nutricin parenteral
es la misma que se usa en los lquidos de mantenimiento (aproximadamente 3 mEq/kg/da
de sodio y cloro, y 2 mEq/kg/da de potasio). RN de extremo bajo peso al nacer pueden
necesitar mayor o menor aporte, por lo que se recomienda ajustar de acuerdo a las concentraciones sricas de Na y K. La administracin de acetato y cloro debe ser ajustada
manteniendo un adecuado balance. Si el aporte de electrolitos determina ms de 5
mEq/kg/da de cloro, considere el uso de acetato, tambin puede ser usado en el
tratamiento de la acidosis metablica. Acetato de sodio al 30%: 2,2 mEq de sodio y de
acetato por ml. 1 mEq/de acetato
origina 2 mEq de bicarbonato.
Indicaciones de Acetato:
Reemplazo parcial de NaCl si aporte de cloro es mayor de 5mEq/Kg/dia
Hipercloremia: > 117 mEq/Kg.
Acidosis metablica.
RN con patologa quirrgica con prdidas de bases intestinales.
Calcio y Fsforo:
La insolubilidad del calcio y fsforo dificulta su administracin por va parenteral, lo cual
no permite cubrir los altos requerimientos del RN prematuro. Lo anterior predispone al
desarrollo de osteopenia del prematuro de muy bajo peso al nacer.
El pH bajo de las soluciones de aminocidos permiten administrar mayor concentracin de calcio y fsforo. La relacin de calcio:fsforo debe ser 1,3:1 en mg o 1:1 en
mEq.
Elementos trazas
Agregar si persiste rgimen 0 > 15 das: 0.02 ml/Kg de solucin de oligoelementos. El zinc se inicia junto con los otros minerales (Na, K, Ca, Cl). Suspender cobre y
manganeso en caso de colestasia
Vitaminas
La administracin de vitaminas se inicia al quinto da de alimentacin parenteral si el
paciente esta sin aporte enteral y se suspende con aporte enteral mayor de 50 cc/kg/da.
La dosis depende del producto utilizado. Actualmente no se dispone de mezclas
peditricas.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL

INFECCIN:
Producida por contaminacin de soluciones y vas: Soluciones deben ser aspticas, colocacin y mantencin del circuito en forma asptica. Es un riesgo conocido que
debe ser informado a los padres. Mayor riesgo por va central que perifrica. El riesgo
aumenta con la translocacin bacteriana: usar estmulo enteral Modificacin de capacidad
bactericida por el prolongado uso de lpidos. Mayor duracin de la nutricin parenteral,
mayor riesgo de infeccin. VA DE INFUSIN DEBE SER EXCLUSIVA PARA LA PARENTERAL.
ALTERACIONES METABLICAS:
Para disminuir el riesgo de indicacin inadecuada usar indicacin computacional con rangos de
seguridad por nutriente, o revisin sistemtica por personal profesional capacitado (mdico, matrona,
farmacutico).
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Hiperglicemia:
- Exceso de glucosa - Estrs metablico - Sepsis - Corticoides - Diabetes - Dilisis peritoneal - Dficit de cromo
- Limite la infusin inicial de glucosa a 6-8 mg/kg/min. - Limite los incrementos a 1-2 mg/kg/min - Controle glicemia y
glucosuria. Disminuya administracin de glucosa. - Agregue insulina crist 0,01
UI/Kg/hora slo si glicemia mayor de 200 mg%.
Deshidratacin / coma hiperglicmico, hiperosmolar, no cetsico:
-Hiperglicemia descontrolada sostenida
-Suspender parenteral de inmediato. -Hidratacin EV. -Insulina. -Corregir acidosis metablica.
Hipoglicemia:
-Suspensin repentina de la parenteral. -Administracin exgena de insulina -Sepsis
-Glicemia muy elevada (> 250 mg/dl) -Osmolaridad srica elevada. -Diuresis osmtica. -Acidosis metablica.
-Compromiso de conciencia.
-Evitar la suspensin brusca de la parenteral. -Controle glicemia 1 hora despus de suspender o modificar
parenteral. -Aumente glucosa al iniciar aminocidos. -Dextrosa endovenosa.
Azotemia:
-Deshidratacin. -Insuficiencia renal. -Exceso de AA. -Catabolismo tejido magro. -Hgado inmaduro. -Enfermedad
heptica. -Errores del metabolismo.
-glicemia < 50 mg/dl -temblor, hipotona, -compromiso general, apneas
-Hidratar antes de iniciar parenteral. -No administre ms de 4 g/Kg/ da de AA. -Administre agua libre. -Disminuya
infusin de AA.
Hipertrigliceridemia:
-Infusin excesiva de lpidos. -Estrs/sepsis. -Insuficiencia heptica. -Hiperglicemia sostenida. -Exceso de aporte
calrico -Medicamentos
-Nitrgeno ureico elevado -Letargo -Coma
-Lipemia
-Administre lpidos en 18 a 24 -Triglicridos > 250 mg/dl
horas. -Disminuya infusin de lpidos -Administre heparina 0,5 a 1 Unidad por ml de mezcla parenteral.
78
CAUSAS: CLINICA MANEJO
- Glicemia elevada (> 150 mg/dl) - Glucosuria positiva
Acidosis respiratoria:
Aporte calrico total o como glucosa excesivo en pacientes con enf. pulmonar crnica
-pCO -Insuficiencia 2
> 60 mmHg.
respiratoria
-Disminuya aporte calrico total y de glucosa -Aumente aporte de lpidos
Sobrecarga de lquidos:
-Administracin excesiva de lquidos -Disfuncin renal, cardaca, heptica -Secrecin inapropiada de antidiurtica
-Concentre la solucin de parenteral -Restrinja agua libre -Restrinja sodio y use diurticos si es necesario
Hipernatremia:
-Aporte de lquidos insuficiente. -Diuresis osmtica -Aumento de prdidas intestinales -Diabetes inspeda Fiebre
-Aumento rpido de peso -Aumento de presin arterial -Disminucin de sodio srico y hematocrito -Edema
-Reemplazar prdidas insensibles y gastrointestinales por separado de la nutricin parenteral.
Hipokalemia
-Aporte de K inadecuado durante anabolismo o realimentacin -Aumento de prdidas gastointestinales (vmitos,
diarrea,ostoma) -Diurticos, anfotericina.
-Oliguria -Aumento de natremia, hematocrito y UN. -Menor turgencia -Baja de peso -Sed
-Aumente aporte de K -Suplemento adicional si hipokalemia es severa.
Hiperkalemia
-Insuficiencia renal -Administracin excesiva de potasio -Medicamentos (espironolactona) -Catabolismo
-K < 3,5 mEq/dl -Alcalosis metablica -arritmias cardacas -hipotona -leo
Disminuya el potasio en la parenteral
Hiponatremia
-Sobrecarga de lquido -Prdidas excesivas -Secrecin inapropiada de antidiurtica
- Debilidad -Parestesias -Hiporreflexia -Arritmias
-Irritabilidad
-Restrinja lquidos -Letargo
-Aumento aporte en la -Convulsiones
parenteral -Reemplace prdidas con infusin accesoria
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Hipernatremia
-Deshidratacin -Administracin excesiva de sodio -Diuresis osmtica por hiperglicemia -Diabetes inspida
-Inquietud -Irritabilidad -Hipertona -Hiperreflexia -Coma Convulsiones
-Aumente aporte hdrico. -Disminuya aporte de sodio si es necesario
Acidosis metablica
-Prdidas de bicarbonato :intestinal, renal -Acidosis lctica (shock, hipoxia) -Insuficiencia renal -Exceso de aporte de
Cloro
-Aumente el acetato y disminuya el cloro.
Alcalosis metablica
-Prdida de lquido gstrico -Terapia diurtica -Exceso de citrato por productos sanguneos -Exceso de acetato en
parenteral
-Polipnea -Convulsiones
-Aumente el cloro y disminuya el acetato
Hipocalcemia
-Transfusin masiva -Hipoalbuminemia -Hipomagnesemia -Hiperfosfatemia -Hipoparatiroidismo -Malabsorcin
-Insuficiente aporte parenteral
-Hipokalemia -Temblor fino -Convulsiones
-Corrija deficiencia de Mg -Aumente aporte si calcio inico es bajo
Hipercalcemia
-Insuficiencia renal -Hipofosfatemia -Necrosis grasa -Exceso de vitamina D
-Hipertona, irritabilidad, temblores, tetania, convulsiones. -QT prolongado.
-Disminuya aporte de Ca. -Suspenda vitamina D -Hidrate con solucin salina
Hipomagnesemia
-Prdidas por vmito, diarrea, fstula -Suplemento inadecuado en realimentacin
-Compromiso general, hipotona -Nauseas, vmito -Deshidratacin -Constipacin -Arritmia
-Debilidad, temblores,
-Aumente aporte tetania, convulsiones.
-Suplementar IV adicional si -Arritmia
es severa
80
Hipermagnesemia
-Insuficiencia renal -Aporte excesivo
-Vmitos -Letargia -Debilidad -Arritmia -Hipotensin -Depresin respiratoria
-Disminuir aporte
Hipofosfatemia
-Suplemento inadecuado
en realimentacin -Uso de insulina exgena
-Compromiso general. -Hipotona -Insuficiencia resp. -Disfuncin de transporte de oxgeno -Coma
-Aumente aporte -Suplementar IV adicional si es severa
Hiperfosfatemia
-Insuficiencia renal -Administracin excesiva
-Calcificacin tisular si es prolongado
-Disminuir aporte
En paciente que ha tenido una condicin hipercatablica la administracin de protenas induce
entrada a la clula de potasio, fsforo y magnesio, vigilar niveles plasmticos de estos elementos
especialmente en los primeros das de iniciada la parenteral.
Deficiencias de oligonutrientes:
En la nutricin parenteral exclusiva prolongada el suplemento inadecuado y/o la prdida intestinal
excesiva puede provocar deficiencia de oligonutrientes. Algunos se detallan a continuacin
CLNICA MANEJO
Fierro -Disminucin de hemoglobina,
ferritina y saturacin de transferrina -Taquipnea taquicardia -Poco aumento de peso
-Administre Fe parenteral 1 mg por da. -No administre si se transfunde
Zinc -Cardiomiopata
-Debilidad muscular -Hipopigmentacin del pelo y uas -Anemia hemoltica -Disminucin de glutation peroxidasa
-Aumente aporte -Descarte acrodermatitis enteroptica
81
Selenio -Cardiomiopata
-Debilidad muscular -Disminucin de la glutation
peroxidasa -Hipopigmentacin del pelo y las
uas -Anemia hemoltica
Carnitina -Disfuncin heptica
-Esteatosis -Miopata progresiva -Retardo de crecimiento -Hipertrigliceridemia -Hipoglicemia
-Controle niveles sricos. -Aporte carnitina oral si no se dispone de parenteral
Para la enfermedad seo metablica vea norma respectiva.

Recordar que no hay datos sobre contaminacin con aluminio de las soluciones de uso endovenoso
en el pas. Administracin de ms de 10 das de parenteral con concentraciones altas de Al producen
deterioro de la capacidad cognitiva, procure en lo posible no realizar parenterales de ms de 10 das en
los prematuros.
COLESTASIA INTRAHEPTICA:
Es una complicacin frecuente en prematuros con ciruga digestiva y nutricin parenteral
prolongada. Su incidencia se ha reducido con el mejor balance de nutrientes y el uso de
soluciones de aminocidos diseadas para el recin nacido. Se pesquisa por el aumento
de bilirrubina directa, fosfatasas alcalinas y a veces
transaminasas. Etiologa multifactorial: ayuno, tipo y cantidad de AA.,menor secrecin
de enzimas y mediadores gastrointestinales, sobrecrecimiento bacteriano y translocacin.
Manejo para minimizar el riesgo:

Administrar aporte enteral precozmente aunque sea mnimo. Usar soluciones de
aminocidos diseadas para recin nacido Aporte de taurina y glutamina. Adecuar
relacin protenas/energa no proteica 1g/25kcal. Controlar aporte excesivo de glucosa.
Usar antibacteriano intestinal para evitar proliferacin bacteriana. Preferir vitaminas con
menos preservantes: Cernavit Si recibe aporte enteral no administrar vitaminas por va
parenteral.
82
Tratamiento:
Suspender alimentacin parenteral cuando sea posible. Efectuar alimentacin
parenteral cclica Mantener aporte de lpidos. Eliminar aporte de manganeso y cobre.
Administrar cido ursodeoxiclico.
COMPLICACIONES TCNICAS
Derivadas de las vas de administracin: flebitis, trombosis, embolias, migracin de catter,
extravasacin, necrosis.
Las complicaciones disminuyen con la supervisin y manejo por un equipo coordinado de nutricin
parenteral que incluye al mdico, enfermera o matrona y qumico farmacutico y al evitar el uso
inapropiado o innecesariamente prolongado de nutricin parenteral. Mantenga un sistema de vigilancia
permanente de las complicaciones tcnicas, metablicas e infecciosas.
Las indicaciones individuales para cada paciente requiere de preparacin individual, por lo que
depende de la capacidad de farmacia. Si esta capacidad es limitada, es pre- ferible contar con soluciones
tipo que minimicen los riesgos de preparacin, y usar en casos excepcionales la indicacin individual.
CONTROL DE ALIMENTACIN PARENTERAL

1a semana >1 semana Peso Diario Diario Talla Semanal Semanal Circ. Crneo
Semanal Semanal Glicemia Diario 1-2 x semana Glucosuria 2-3 da Diario Electrolitos plasma Cada 48 horas
Semanal Ca, P, Mg 2 por semana Quincenal Ph, EB Cada 48 horas Semanal Nitrgeno ureico 2 por semana
Semanal Albmina semanal Quincenal Fosfatasas alcalinas - Quincenal Bilirrubina D y total semanal Quincenal
Triglicridos 1- 2 por semana Quincenal
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RECOMENDACIONES DE APORTE DIARIO DE NUTRIENTES:

Componente Aporte
Aminocidos 2,5-4 g
Glucosa 10-25 g
Lpidos 0,5-3,5 g
Sodio 2-4 mEq
Potasio 2-3 mEq
Cloro 2-4 mEq
Calcio 40-80 mg
Fsforo 30-60 mg
Magnesio 3-6 mg
Zinc 100-400 ug
Cobre 20 ug
Yodo 1 ug
Manganeso 1 ug
Cromo 0,2 ug
Selenio 2-3 ug
Composicin de las soluciones de minerales por ml

mEq/ml Mg/ml Na Cl 10% 1,7 de Na 1,7 Cl
39,3 mg de Na 59,5 de Cl K Cl 10% 1,3 de K 1,3 Cl
50,7 de K 45,5 de Cl Gluconato de Ca 10% 0,44 de Ca 8,8 de Ca Fosfato de K 15% 1,1 de P 1,1 de K
34 de P 43 de K Sulfato de Mg 25% 2 de Mg 24,2 de Mg Acetato de sodio 30% 1,1 de Na 1,1 de acetato Sulfato de
Zn - 2 mg de Zn Bicarbonato de Na 0,66 de bicarbonato 0,66 de Na
56 mg de bicarbonato 15,2 de Na
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Composicin de las soluciones de vitaminas por ml

Componente Cernavit x ml Recomendacin x kg x da
Vitamina A 700 UI 700-1500
Vitamina D 44 UI 40-160
Vitamina E 2,2 UI 3,5
Tiamina (b1) 0,70 mg 0,2-0,35
Riboflavina (b2) 0,80 mg 0,15-0,2
Piridoxina (b6) 0,9 mg 0,15-0,2
Niacinamida 9,2 mg 4-6
Dexpantenol 3,45 mg 1-2
Biotina 13,6 ug 5-8
Ac. ascorbico(C) 25 mg 15-25
Acido Folico 82 ug 56
Cianocobalamina (B12)
1,2 ug 0,3
BIBLIOGRAFA 1. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, et al . Effect of low vs high intravenous amino
acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res 2003;53:24-32. 2.
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infant. Clin Perinatol 2002;29:225-244. 3. Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, et al Randomised
controlled trial of an aggresive nutritional regimen in sick very low birthweight infants. Arch Dis Child. 1997;77:F4-F11
85
86
MEDICACIN DE DROGAS
DURANTE LACTANCIA MATERNA
INTRODUCCIN
La prescripcin de medicamentos durante la lactancia materna tiene que balancear
entre el beneficio materno y el riesgo de no amamantamiento o el riesgo potencial de la
exposicin del neonato a dicho frmaco. El paso de medicamentos depende de una
gradiente de concentracin que permite la difusin pasiva de la porcin no ionizada ni
ligada a protenas de la droga.
FISIOPATOLOGA
Una diversidad de factores influencian la cantidad de droga a la cual el RN esta expuesto:
Factores maternos
Metabolismo heptico y renal materno Dosis y duracin de la terapia Va de
administracin Durante las ltimas semanas del embarazo, la farmacocintica de algunos
medicamentos est alterada, necesitando aumento de dosis. (ej. anticonvulsivantes). El no
disminuir dosis postparto puede dar lugar a niveles txicos en la madre y a niveles altos
en la leche materna.
Cualquier factor que retarde la metabolizacin o eliminacin del frmaco en la madre puede dar lugar
a una gran exposicin de esta droga en el neonato.
La dosis y duracin de la terapia son importantes para determinar la seguridad del uso de la droga
durante el amamantamiento.
87
88
En algunos medicamentos se desconoce la magnitud de excrecin a travs de la leche, de
ah que sea necesario usar medicamentos probados con informacin conocida. La
biodisponibilidad oral de medicamentos en la seguridad del frmaco es importante.
Algunos medicamentos endovenosos pueden ser administrados a la madre y no tener una
biodisponibilidad oral en el RN. (insulina, aminoglicsidos y sulfato de magnesio). La
cantidad de leche materna que la madre aporte al RN es importante. La toxicidad no
dependiente de la dosis es tambin importante. Se debe considerar:
el potencial de alerginizacin de un RN de una droga ingerida por la madre.
alteraciones en la flora gastrointestinal secundaria antibiticos.
neonatos con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa son susceptibles a anemia
hemoltica causadas por pequeas cantidades de agentes en la leche materna (ej.; las
sulfonamidas) Algunos medicamentos, como nicotina y estrgenos, pueden disminuir la
irrigacin de la mama lactante.
Factores del Neonato

Edad del recin nacido Absorcin de la droga Metabolismo renal y heptico
Cantidad de leche ingerida Seguridad del frmaco usado
La absorcin de una droga y su metabolismo depende en el neonato de: pH gstrico alto.
tendencia al reflujo. tiempo de vaciamiento gstrico. tiempo aumentado del trnsito
gastrointestinal. superficie de absorcin intestinal pequea. reduccin de cantidades de
sales biliares y enzimas pancreticas. los neonatos pueden absorber inmunoglobulina a
travs de la lactancia y por lo
tanto drogas de peso molecular alto. el metabolismo heptico y la excrecin renal de
los frmacos es bajo en los primeros das, madurando la primera semana de vida. Hay drogas que se unen a protenas y
pueden desplazar la bilirrubina con un aumento del riesgo de encefalopata secundario a ictericia.
Factores de la droga:
pKa Solubilidad en agua o lpidos Enlace proteico Tamao de la molcula
Biodisponibilidad oral Dosis no relacionada con toxicidad Efectos sobre la produccin de
leche.
Varios factores influencian el pasaje de una droga desde el suero a la leche humana, incluye:
tamao de molcula. pKa de la droga. solubilidad en lpidos y agua.
En conclusin, el riesgo de una droga depende de una serie de factores: La va por la cual
la madre es expuesta al frmaco, la absorcin, metabolismo y
excrecin. El modelo de dosis. Terapia con dosis nica para problemas agudos versus
concentraciones ms altas y estables como es el caso de las drogas antidepresivas usadas
en terapias ms prolongadas. Farmacocintica de la sustancia Maduracin fisiolgica
del RN en su capacidad de absorber metabolizar y excretar la sustancia.
GUAS GENERALES Y RECOMENDACIONES SEGN CONDICIONES ESPECFICAS:

Rinitis alrgicas:
a) Pseudoefedrina es excretrada en la leche materna en pequea cantidad, de acuerdo a la AAP
(American Academy of Pediatrics), su uso es compatible con la lactancia, aunque esta puede disminuir la
produccin lctea. Evitar durante las primeras 6 semanas hasta que la lactancia est bien establecida. b)
Difenilhidracina se encuentra en la lecha en menor cantidad, cualquiera de estos medicamentos puede
causar letargia o irritabilidad en neonato, se reduce al riesgo de tomarlo inmediatamente despus de
haber amamantado. Puede disminuir la produccin de leche, especialmente cuando se usa combinada
con pseudoefedrina.
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90
c) Los nuevos antihistamnicos no sedantes, tienen pocos efectos en SNC Para tratamientos de largo
tiempo alternativas seguras son: cromiglicato disodico y esteroides nasales.
Asma
a) Esteroides inhalatorios para el tratamiento del asma permite niveles muy bajos en
plasma materno y no se relacionan con la lactancia materna (fluticasona)
b) Esteroides orales: Prednisona y prednisolona atraviesan la barrera lactaria pobre- mente y es segura
cuando se usa en tiempo corto. Cuando la dosis diurna excede 20 mg. se prefiere prednisolona porque
presenta un solo peak srico de actividad a diferencia de prednisona que tiene 2 peak. La exposicin del
RN puede ser mnima si se posterga lactancia para 4 hrs. despus de dar el medicamento.
Cardiovascular
a) Diurticos y 2 bloqueadores liposolubles son frmacos de eleccin para la hipertensin materna y
son seguros para la lactancia materna con algunas precauciones: evitar altas dosis de un medicamento,
usando otro medicamento o combi- nndolo. Bajas dosis de diurticos tiazdicos son excretados en
escasa cantidad en la leche materna pero no suprimen la lactancia. Bloqueadores hidrosolubles como el
atenolol se transportan con facilidad logrando altos niveles provocando efecto en el neonato. b)
Nifedipino y verapamil son excretrados en la leche materna en cantidades menores que su nivel
farmacolgico en nios aunque el diltiazem es el menos reco- mendado de los frmacos bloqueadores
de canales de calcio por AAP; porque los niveles son los ms altos encontrados de este tipo de frmaco.
Se prefieren alternativos ms seguros. c) Captopril y enalapril pasan en escasa cantidad a la leche, pero
el RN es altamente sensible a los efectos de los inhibidores de la enzima, convertidora de angiotensina
y su uso se limita al 1er mes de vida. d) Hidralazina es segura y se encuentra en escasa cantidad,
especialmente si es
usada por corto tiempo, despus del parto. e) Propanolol y labetalol son excretados en pequeas
cantidades y son compatibles con el amamantamiento. f) Atenolol, nadolol y sotalol son encontrados en alta cantidad lo que
puede dar
lugar a hipotensin, bradicardia y taquipnea en el neonato.
Diabetes
a) Insulina no se encuentra en la leche materna y su uso es seguro durante la lactancia materna.
b) Los sulfonilureas de primera generacin, como tolbutamida, son compatibles con la lactancia
materna. Se desconocen los efectos de otros medicamentos de segunda generacin. Igualmente se
debe monitorizar signos de hipoglicemia como somnolencia y pasividad.
Epilepsia
Los anticonvulsionantes son excretados en leche materna, pero habitualmente el uso de estas
drogas en la madre, son seguras para el RN. Adems existe la posibilidad de monitorizacin srica de
estos frmacos.
Fenitoina y Carbamazepina son compatibles con lactancia materna. La AAP considera el cido
valproico y sus derivados compatibles con la lactancia materna.
GUAS GENERALES Y RECOMENDACIONES SEGN GRUPOS DE MEDICAMENTOS:

Antibiticos:
Penicilina y Cefalosporinas son compatibles con lactancia materna, existe una remo- ta posibilidad
que desarrollen alergia al antibitico o diarrea causada por cambio en la flora intestinal.
Trimetropim- sulfametoxazol tambin es compatible con lactancia materna. Las sulfonamidas
pueden causar anemia hemolitica en el nio con dficit de glucosa 6-fosfato de deshidrogenasa
Los aminoglicsidos administrados durante la lactancia materna se encuentran en pequeas
cantidades en el neonato y adems tienes una pobre absorcin oral.
Tetraciclina discutible su uso en lactancia. Otros antibiticos se prefieren especialmente para
tiempos prolongados.
Eritromicina pasa de la leche al plasma en forma variable, sin embargo, las cantidades en la leche
son ms pequeas que las dosis usadas en nios.
Preparaciones vaginales tpicas para la madre producen muy baja concentraciones en el suero.
Cotrimazol o miconazol como terapia tpica antifngica pueden producir muy baja concentracin srica.
Fluconazol: Es indicado en infecciones micticas del pezn, si esta presente en la leche materna se
absorbe solo un 5% de la dosis usual.
Quinolonas: no han sido bien estudiadas y AAP no se ha pronunciado, solo debiera usarse en caso
que el riesgo fuera menor que el beneficio.
91
Antidepresivos:
Los antidepresivos tricclicos tienen un pequeo o ningn efecto sobre la lactancia. Amitriptilina y
desipramina pueden ser usados.
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (Sertralina) son los medicamentos de eleccin para el
tratamiento de la depresin puerperal, siendo la concentracin ms alta del medicamento a las 8 horas
posterior a la ingesta, demostrndose niveles mnimos detectables en el neonato. Dosis habituales son
50 mg al da, con un mximo de 200 mg. Otros frmacos de la misma familia, como fluoxetina tambin es
usado durante el embarazo, pero es discutido su uso en el perodo de lactancia, con dosis de 20 mg. o
menos, la concentracin srica en el neonato es baja. Este frmaco tiene su vida media prolongada con
potencial acumulacin en mamas. Clicos y disminucin en la actividad del neonato se atribuyen a la
elevada concentracin srica de fluoxetina y su metablito en la lecha materna.
Litio: Hay claros riesgos del uso de litio en el embarazo y en la lactancia materna, est
contraindicado.
Los benzodiazepnicos con metabolitos de accin prolongada, como el diazepam, pueden
acumularse en el neonato por su inmadurez en el metabolismo. El tiempo de eliminacin en caso de
que la madre requiera su uso es de 6 a 8 hrs. El diazepam produce letargia y pobre ganancia de peso. El
alprazolam estara contraindicado en la lactancia materna porque puede producir un sndrome de
abstinencia.
Analgsicos
La aspirina y su metabolito son excretados en la leche en baja concentracin, aunque la droga
puede acumularse en neonatos. Solo el salicilato pasa a la leche, pero el cido acetilsaliclico que es el
responsable de la alteracin plaquetaria, no atraviesa esta barrera. Adems, se han reportado casos
aislados de acidosis metablica en RN ama- mantados.
Acetaminofeno es excretado en pequeas cantidades en la leche materna, existiendo una larga
historia de uso seguro de esta droga. Su medicacin es compatible con lactancia materna
recomendada por la AAP y es una buena eleccin de analgesia durante la lactancia.
AINES (anti inflamatorios no esteroidales):

Ibuprofeno: Es la eleccin preferida porque tiene pobre transferencia a la leche y ha sido bien
estudiado en nios.
Naproxeno, sulindac y piroxicam son de vida media prolongada y pueden acumularse en el lactante
en el uso prolongado.
92
Analgsicos narcticos:
Morfina: es un metabolito activo de la codena. Es detectada en la leche materna en dosis bajas y las
concentraciones en sta, en caso de dosis nicas, no causan reacciones adversas en el RN. El uso
intramuscular o endovenoso puede ser seguro para analgesia post operatoria en madres amamantando
y la AAP recomienda su uso durante la lactancia.
Meperidina: no debera usarse prolongadamente como analgsico en madres amamantando,
porque la vida media del metabolito es prolongada y se puede acumular provocando hepatotoxicidad en
el RN.
Tabla 1
Minimizar riesgos potenciales de medicamentos maternos en el neonato. A) Consideraciones generales:
1. Retirar el medicamento cuando sea posible. 2. Usar terapia tpica si es posible. 3. Frmacos que son
seguros para usarlo en un neonato son generalmente seguros de usar en una madre lactando. 4. Frmacos que son seguros en el embarazo no son
necesariamente seguros en la lactancia y viceversa. 5. Usar referencias confiables del uso de un frmaco durante la
lactancia.
B) Seleccin de medicamentos:
1. Elegir medicamentos con vida media corta y con alta afinidad a protena
ligante. 2. Elegir medicamentos bien estudiados en nios. 3. Elegir medicamentos con pobre
absorcin oral.
C) Dosis medicamentos:
1. Administrar medicamentos en dosis nica diurna justo despus de alimentacin nocturna. 2. Lactar inmediatamente antes de administrar la dosis del frmaco. Esto
no funciona en caso de frmaco administrado muy repetidamente-
93
94
Tabla 2: Medicamentos comnmente indicados durante la lactancia materna.
CATEGORA AGENTES
RECOMENDADOS
AGENTES ALTERNATIVOS
USO CON PRECAUCIN
Antialrgicos Rinitis alrgica
Betametasona Fluticasona Cromolin (todos en uso tpico)
Cetirizina Loratadina
Cardiovasculares Hidroclorotiazida
Propanolol Labetolol
Nifedipino Verapamil Hidralacina Captopil Enalapril
Atenolol Nadolal Sotalal Dilitiazem
Antidepresivos Sertralina
Paroxetina
Nortriptilina Desipramina
Fluoxetina Diazepam
Diabetes Mellitus Insulina
Tolbutamida Acarbosa
Metformin Tiazolinadionas
(no hay evidencia)
Antiepilpticos Fenitoina
Carbamazepina
Acido Valproico Fenobarbital
Analgsicos Ibuprofeno
Morfina Acetaminofeno
Naproxeno Aspirina Meperidina Ketorolaco
Antiasmtico Cromolinglicato Fluticasona
Beclometasona
Teofilina (puede causar irritabilidad en el neonato)
Anticonceptivos Mtodo de barrera
Dispositivos intrauterinos
Anticonceptivos que contengan progesterona
Anticonceptivos que contengan estrogenos
Anticoagulantes Warfarina
Acenocumarol Heparina (de regular y bajo peso molecular)
Fenindiona (contraindicado por aumentar TTPK)
Endocrinolgicas Propiltiouracilo
Insulinas Levotiroxina
Estrgenos Bromocriptina (suprime lactancia)
Glucocorticoides Prednisolona
Prednisona
CATEGORA AGENTES
RECOMENDADOS
AGENTES ALTERNATIVOS
USO CON PRECAUCIN
Anticancerosos Todos.
(ciclofosfamida, doxorrubicina, metotrexate) contraindicado por la AAP por la posibilidad de producir
inmunosupresin
Miscelneos Yoduros, Yodo
Ergotamina Ergonovina (contraindicado por la AAP por producir vmitos diarreas convulsiones, especficamente
ergotamina.
Sustancias no medicinales
Etanol Cafena Nicotina
BIBLIOGRAFA 1. Howard C., Lawrence R.. Drugs and brastfeeding. Clinics In Perinatology 1999; 26(2):
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(Use to use) American Family
Physician. 2001: July (1-11)
95
96
TRASTORNO DEL CALCIO, FSFORO Y

MAGNESIO.
METABOLISMO DEL CALCIO
Aunque en muchos RN el calcio total srico cae durante las primeras 48-72 hrs. post parto, la
fraccin ionizada del calcio tiende a mantenerse sobre los niveles que se asocian con sntomas de
hipocalcemia.
Por otro lado, en algunos estudios se ha encontrado poca correlacin entre la pro- longacin del
intervalo QT en el ECG y baja del calcio inico o sntomas por calcio bajo. Pocos RN requieren terapia
con calcio aunque esto no significa que no deba controlarse el calcio srico en la primera semana de
vida.
Los RN en los cuales debe seguirse el calcio srico son: RN enfermos de cualquier edad
gestacional (SDR, shock, sepsis precoz, hipertensin pulmonar, asfixia, etc). RN con convulsiones o temblores manifiestos. RN
hijo de madre diabtica.
HIPOCALCEMIA
Definicin:
Calcemia menor de 8 mg/dl en neonatos de trmino y menor de 7 mg/dl en pretrmino y/o Calcio
inico menor de 4 mg/dl. De acuerdo a sto existiran varias posibilidades:
Valores entre 7-8 mg/dl, debieran tratarse solo si son sintomticos. Valores entre 6-7
mg/dl debieran seguirse con mediciones de calcio seriado e iniciar la alimentacin con calcio
lo ms pronto posible y tratarse con calcio EV si persisten niveles bajos.
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98
Valores menores de 6 mg/dl deben tratarse. S se dispone de calcio inico debe
evaluarse y si ste es menor a 3 mg/dl tratarlo.
Sntomas:
Sndrome tembloroso. Irritabilidad. Convulsiones. Crisis de apnea.
Tratamiento:
a) Si tiene convulsiones u otro sntoma, se debe administrar gluconato de calcio al 10% = 100-200 mg/k
EV (1-2 ml/k/dosis = 9-18 mg de Ca elemental) a pasar en 10 minutos y a repetir cada 6 hrs. Tambin se
puede dar como infusin continua de 400-800 mg/k/da (4-8 ml/k/da =36-72 mg de Ca elemental). b) En
el RN asintomtico no se deben dar bolos EV especialmente si son prematuros. Se da una infusin
continua de 200-400 mg/k/da EV o 100-200 mg/k cada 6 hrs. oral. c) Si se da EV hay que evitar el
extravasamiento y las arritmias cardacas. d) La duracin del tratamiento habitualmente es de 3-4 das.
En los RN que presentan hipocalcemia persistente: Medir Magnesemia (N= 1,8 - 2,8
mg/dl) y si hay hipomagnesemia, tratarla con
sulfato de magnesio al 25%: 0,25-0,5 ml/kg/dosis IM o EV. Medir fosfemia. Medir
protenas totales. Cambiar de leches con alto contenido de fosfato a las de bajo contenido
de fosfato. Hacer Rx buscando el Sndrome di George = ausencia de timo. Chequear el
metabolismo materno del calcio. Medir PTH, Vit D y tirocalcitonina. Usar metabolitos de
la vit D.
HIPERCALCEMIA
Es un cuadro muy raro que generalmente es iatrognico debido a una suplementacin prolongada
de calcio.
Los sntomas son una depresin del SNC con hipotona , letargia, mala tolerancia alimentaria,
vmitos , constipacin, poliuria, hipertensin arterial, nefrocalcinosis y bradicardia.
Fisiopatologa:
Aporte excesivo de calcio Hiperparatiroidismo neonatal por hiperplasia de clulas
paratiroideas Necrosis grasa subcutnea. Hipercalcemia infantil idioptica. Asociada al
sindrome de Williams Hipercalcemia por dficit de P en la dieta. Otras causas son: uso
de diurticos tiazdicos Insuficiencia renal Intoxicacin por vitamina D materna o
neonatal Hipofosfatasia severa infantil Sindrome de hiperprostaglandina E
Tratamiento: Segn etiologa y gravedad

a) Corregir hipofosfemia:. b) Disminuir absorcin intestinal de Ca con el uso de glucocorticoides. No es
til
para el hiperparatiroidismo c) Aumentar la excrecin urinaria, con diurticos de asa como la
furosemida d) Disminuir la liberacin sea con Calcitonina 5-8 U/kg cada 12 horas e) Si es severa:
exsanguineotransfusin sin usar calcio.
HIPOFOSFEMIA
Definicin:
Niveles sricos menores de 4,5 mg/dl. En el prematuro, se consideran apropiados niveles entre 5 y 8
mg/dl.
Sintomatologa:
Hipotona, letargia y compromiso general. Con niveles sricos <1 mg/dL: alteracin de la respiracin
celular.
Fisiopatologa:
La hipofosfemia se produce frecuentemente por: Aporte insuficiente de P, ya sea enteral o
parenteral Signo precoz en la enfermedad metablica sea del prematuro (ver captulo correspondiente) Hiperparatiroidismo neonatal, transitorio o primario Tubulopata
perdedoras de fosfato Sndrome de realimentacin
99
Tratamiento:
Aporte de fosfato oral y endovenoso.
HIPERFOSFEMIA:
Definicin:
Niveles sricos de P mayores a 9 mg/dl.
Sintomatologa:
Solo se manifiesta clnicamente si hay hipocalcemia, que se asocia frecuentemente.
Fisiopatologa:
La hiperfosfemia produce inhibicin de la PTH y vitamina D con lo que baja el Ca srico y
se puede presentar tetania neonatal, incluso convulsiones. Se ve en:
En el nio asfixiado
La alimentacin con leche de vaca no adaptada
El hipoparatiroidismo, el cual aumenta el nivel de P srico.
Tratamiento:
Reducir aporte de P y tratamiento de la hipocalcemia si es sintomtica.
HIPOMAGNESEMIA
Diagnstico:
Es un problema bastante raro y se asocia a hipocalcemia. Corresponde a Niveles de magnesio srico
menor a 1,8 mg/dl, generalmente es sintomtica con valores menores a 1,2 mg/dl.
Sntomas:
Igual que la hipocalcemia. Se debe sospechar al pesquizar una calcemia
persistentemente baja que no se
corrige. Documentar con niveles de magnesio. Si el calcio est normal, no pierda el
tiempo en chequear el magnesio.
100
Fisiopatologa:
Inhibicin de la secrecin y de la accin perifrica de la PTH. Puede observarse en:
Nutricin parenteral sin Mg Hijo de madre diabtica o con enfermedad hipertensiva del
embarazo RCIU Hipoparatiroidismo Hiperfosfatemia Exsanguneotransfusin
Colestasia Sindrome polirico Hipomagnesemia familiar primaria,
Tratamiento:
Sulfato de magnesio al 25% = 0,25-0,5 ml/kg/dosis IM o EV a repetir cada 4 horas.
Generalmente se corrige rpido y definitivamente. La hipocalcemia tambin se corrige
rpidamente despus de dar el magnesio.
HIPERMAGNESEMIA
Definicin:
Valores mayores de 3,0 mg/dl.
Diagnstico:
Es raro y generalmente es iatrognico. Se puede ver en los RN de madres toxmicas que reciben
altas dosis de sulfato de magnesio en bolo y en RN con ALPAR.
Sntomas:
No hay una buena relacin entre la sintomatologa y los niveles plasmticos: Depresin
del SNC. Coma. Paro respiratorio. Ileo paraltico que puede ser un factor de riesgo de
Enterocolitis Necrosante.
Tratamiento:
Regimen 0 hasta que se observe buen trnsito intestinal: eliminacin de meconio,
ruidos hidroareos presentes. Ventilacin mecnica en casos de insuficiencia
respiratoria grave. Gluconato de calcio al 10% = 100-400 mg/k/da en casos de
hipocalcemia asociada. Si es severa, exsanguineotransfusin.
101
BIBLIOGRAFIA 1. Huttner K. Trastornos metablicos. Hipocalcemia, hipercalcemia e hipermagnesemia.

En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 624-635. 2. De Marini S., et al.
Disorders of calcium, phosphorus and magnesium metabolism. En A. A. Fanaroff and R. J. Mouton.
Neonatal Perinatal Medicine. 6 ed. Mosby, 1997. 3. Rubin L. Trastornos del metabolismo del calcio y del
fsforo. En Taeusch W., Ballard
R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1189-1206.
102
HIPOGLICEMIA
1. Definicin
El uso de un valor absoluto es convencional y de referencia. Se ha definido como me- nor de 40 mg/dl.
en las primeras 72 horas y menor de 45 mg/dl despus de 72 horas. Todo valor menor a 45 mg/dl
requiere de un manejo y seguimiento apropiado.
2. Hipoglicemias transitorias
Corresponden a una mala adaptacin metablica entre el periodo fetal y neonatal, con falta de
movilizacin y / o aumento del consumo de glucosa.
3. Factores de riesgo
I. Prematurez < 35 semanas. II. PEG < p 3 o PEG con Indice Ponderal < 2,2. III. Hijo de madre diabtica,
con manejo no ptimo de la diabetes. IV. Poliglobulia. V. GEG con IP > 3,3. VI. Enfermedad Hemoltica
por Rh con eritroblastosis. VII. Asfixia neonatal. VIII. Hipotermia. IX. Drogas maternas: betamimticos,
diurticos tiacdicos. X. Hipoalimentacin.
Nota: El riesgo se potencia con la combinacin de factores
103
4. Pesquisa
Cuantificar glicemia o cinta reactiva micromtodo.
a. Inmediata en todo RN sintomtico: temblores, hipotona, apnea, letargo, convulsiones, crisis de cianosis, movimientos oculares rotatorios. b. A la hora de vida en hijo de madre
diabtica mal controlada y RN con varios factores concomitantes: (por Ej. RCIU + asfixia o hipotermia.) c. A las dos horas de vida en los grupos de
riesgo. d. Glicemias seriadas cada 8 o 12 horas en las primeras 24 a 72 horas, segn evolucin en los
neonatos con Factores de Riesgo I, II y III. An cuando el examen en el perodo inmediato sea normal.
Alimentar precozmente, con pecho a las 2 horas a todos los RN.
Los RN con factores de riesgo no deben pasar ms de 4 horas sin alimentarse.
5. Manejo de la hipoglicemia transitoria

a. Glicemia < 30 mg/dl: Hospitalizacin.
S glicemia menor de 20 mg/dl o sintomtica, administrar bolo endovenoso 200 mg/kg (2cc / kg de sol
glucosada al 10 %) y seguir con carga de 4 a 6 mg/kg/ min. Control de glicemia en una hora.
Si la hipoglicemia es asintomtica y mayor de 20 mg/dl usar slo carga, sin bolo.
b. RN sintomtico con Glicemia entre 30 y 45 mg/dl :
Bolo endovenoso 200 mg/kg (2cc / kg de sol glucosada al 10%) y carga de 4 a 6 mg/kg/ min. Control de
glicemia en una hora
c. RN asintomtico con Glicemia entre 30 y 45 mg/dl en primeras 72 horas:
Alimentar con 10 ml por kg y controlar en 2 a 3 horas.
d. RN con Glicemia menor de 45 mg/dl y mayor de 72 horas:
Hospitalizar para tratamiento y estudio.
6. Consideraciones del tratamiento

a. El objetivo del aporte de glucosa es mantener glicemias entre 45 y 120 mg/dl. b. Si los controles son
normales se debe reducir carga de glucosa entre
1,5 y 2 mg/kg/min cada 12 horas.
104
c. Si los controles son bajo 45 debe aumentarse la carga en 2-3 mg/kg/min y controlar una hora despus. d. Si se requiere glucosa al 15% o mayor concentracin usar va central. e.
En RN menores de 32 semanas instalar inmediatamente glucosa EV. f. En RCIU severos (< 2000 g)
iniciar aporte precoz de glucosa EV (entre 1 y 2 horas
de vida). Control posterior de glicemia.
Clculo de la carga de glucosa administrada en mg/kg/min.
Ejemplo: Prematuro 1,2 Kg que recibe: Solucin glucosada al 10% a 4 cc/h Recibe: 4 cc/h x
0,10 g/cc = 0,4g/h Para calcular por kg 0,4g/h dividido por 1,2 kg = 0,333 g/kg/h
Transformar a mg (1 g = 1000 mg). Por lo tanto: 0,333 g/kg/h x 1000 = 333 mg/
kg/h Calcular por minuto (1 h = 60 min). Por lo tanto: 333 mg/kg/h dividido por 60
min = 5,5 mg/kg/min Paso corto alternativo:
Total g/kg/h x 16,7* => 0,333 x 16,7= 5,5 mg/kg/min. (*derivado de la combinacin de los dos ltimos
pasos).
Clculo de la concentracin de glucosa segn carga y volumen.
Ejemplo: Paciente de 2 kg Requiere: una carga de 6 mg/kg/min y un volumen de 60
ml/kg/da Con carga de 6 mg/kg/min recibir en una hora: 6 x 60 =360 mg/kg/hora. En 24
horas: 360 x 24 = 8640 mg/kg/da Paso corto alternativo:
mg/kg/min x 1440 (60 minutos x 24 horas). Transformar en gramos (1g =1000mg) 8640
1000 = 8,64 g/kg/da Cantidad diaria 8,64 x 2 (peso) = 17,28 g/da En volumen diario
de 60 ml por Kg= 120 ml/da. Regla de tres 17,28 en 120ml cuanto en 100ml. 17,28 x 100
120 = 14,4 %
puede aproximarse a 15 %
105
HIPOGLICEMIA PERSISTENTE
Definicin:
a. Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere ms de 12 mg/kg/min por
va EV para mantener glicemias normales. b. Debe sospecharse en RN sin factores de riesgo que
presentan hipoglicemia severa sintomtica, en cuyo caso debe tomarse al ingreso 2 muestras de orina
y plasma, una para cuerpos cetnicos y otra para congelar y eventual estudio posterior.
Etiologas:
a. Severa deplecin de energa de reserva:
En casos de RCIU severo, que requieren cargas bajas, pero persistentes, hasta 15 dias, en general
asintomticos con glicemias en valores lmites. Requieren mantener aporte continuo por va enteral, y
altos aportes de energa total.
b. Problemas de Regulacin hormonal
HIPERINSULINISMO PERSISTENTE CONGNITO: hiperplasia, displasia o adenomatosis de
clulas beta del pncreas. Diagnstico: Con hipoglicemia menor de 40mg/dl, espontnea o
con ayuno: Insulinemia > 12,1 UI/ml Glucosa /insulina < 2,6 Beta hidroxibutirato <
1,1 mmol Acidos grasos libres < 0,46 mM Cetonemia negativa Test de glucagn +
(0,03 mg /kg EV aumentan glicemia en ms de 30 mg/dl. Tratamiento: Altas dosis de
glucosa EV Glucagn 0,1 mg/kg/ min Diasoxide (10 a 20 mg/kg/da). Alto riesgo de
hipotensin arterial. Uso slo
en UTI. Ocretido (anlogo de la somatostatina): 5
PANHIPOPITUITARISMO: Diagnstico: Sospechar en alteraciones de lnea media. Pruebas
tiroideas disminuidas Hormona de crecimiento disminuida Cortisol disminuido
106
Tratamiento: Reposicin hormonal Otras: Insuficiencia suprarrenal Dficit aislado de

glucagon
ENFERMEDADES METABLICAS:
1.- DE LOS AMINOACIDOS Acidemia propionica: acidemia , hipotona, vmitos.
Descendencia rabe. Acidemia metilmalonica: letargia, vmitos , acidosis Acidemia
glutarica Acidemia isovalerica Enfermedad con orina con olor a jarabe de arce Deficit
de 3-hidroxi-3-metilglutaril Co A Lyasa: Hipoglicemia, acidosis lctica ,
(like Reye). Descendencia rabe.
2.- DE LOS CIDOS GRASOS Dficit de acil coA deshidrogenasa: Alteraciones del
metabolismo de la carnitina
3.- DE LOS HIDRATOS DE CARBONO Enfermedad de deposito del glicogeno (1,3 y 6)
Intolerancia congnita a la fructosa Dficit de la fructosa 1,6 difosfatasa Galactosemia
4.- DESORDENES MITOCONDRIALES Aciduria 3-metilglutaconica: Hipoglicemia y sindrome
piramidal
Evaluacin:
Interconsulta endocrino Prueba de ayuno: Ayuno de 4 a 6 horas, con glicemia seriada
cada hora, hasta alcanzar valor de
glicemia < de 35 mg/dl. Entonces tomar los siguientes exmenes:
Insulina
Hormona de crecimiento
Cortisol
107
108
T3, T4 y TSH
Electrolitos plasmticos
Gases
Acido lctico
Amonio
Cetonemia Para enviar al INTA: Screening metablico Aminoacidemia,
aminoaciduria Carnitina plasmatica y urinaria Ac. Pirvico Esteres de acilcarnitina
Acidos orgnicos en orina * Se envan a USA Ac. Grasos libres ** No disponibles
4. Manejo:
a. Asegurar niveles de glicemia > de 45 mg/dl. b. Si no hay evidencias de un
hiperinsulinismo y no se logra mantener glicemia normal usar hidrocortisona 5 mg/kg/da,
cada 12 horas, o prednisona 2mg/ kg/da, reduciendo muy lentamente la dosis una vez
normalizada la glicemia. Si los requerimientos de glucosa no son altos: Use gastroclisis
en vez de fleboclisis. Alimente fraccionado cada 2 o 3 horas.
BIBLIOGRAFA 1. Diwakar KK, Sasidhar MV. Plasma glucose levels in term infants who are appropiate
size for gestation and exclusively breast fed. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002:87: F46-8. 2. de
Lonlay P, Tonati G, Robert JJ, Saudubray JM. Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia. Semin Neonatol. 2002; 7:95-100. 3. Sunehag AL, Haymond MW. Glucose extremes in
newborn infants Clin Perinatol
2002;29:245-60.
HIPERGLICEMIA NEONATAL
DEFINICIN
Niveles de glicemia mayores de 150 mg/dl preprandial en plasma o mayores de 125 mg/dl en sangre.
CUADRO CLNICO Diuresis osmtica. Deshidratacin. Riesgo de hemorragia
intracraneana. Durante el tratamiento existe el riesgo de edema cerebral. La
hiperglicemia puede asociarse al cuadro de hipernatremia, hiperkalemia y
deshidratacin hiperosmolar.
FACTORES DE RIESGO
Edad gestacional < 30 semanas. Peso de nacimiento < 1200 gramos. Sepsis.
Infusin de glucosa endovenosa > 6 mgr/kg/min. Drogas maternas: Diasoxide. Drogas
al nio:
Corticoides.
Simpaticomimticos. (Salbutamol)
Xantinas.
Diasoxide. Diabetes Neonatal, transitoria o permanente Estrs quirrgico.
109
MANEJO:
Prevencin
Uso de cargas adecuadas de glucosa En pacientes quirrgicos usar solucin de glucosa
5%, desde el inicio de la anestesia hasta el postoperatorio. En pacientes con factores de riesgo:
Glicemia diaria.
Glucosuria c/12 horas.
Tratamiento.
Bajar carga de glucosa, emplear solucin glucosada 5% con solucin fisiolgica o
suspender transitoriamente aporte de glucosa reemplazando aporte hdrico por solucin
fisiolgica. La gastroclisis con agua es una buena alternativa si los requerimientos de
agua
libre son muy altos. Si es posible suspender drogas hiperglicemiantes. Si la glicemia
se mantiene > 250 mgr/dl. despus de 4-6 horas, emplear insulina.
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN DE INSULINA EN INFUSIN CONTINUA:

1. Prepare solucin de insulina a una concentracin de 0.2 U/ml. Utilice bombas de
infusin que le permitan administrar 0.1cc/hora. 2. Sistema de infusin debe lavarse con una solucin
que contenga insulina 5 U/ml mantenindolo por 20 minutos antes de usar. Lo anterior permite saturar la
adherencia de la insulina a las paredes plsticas. Frente a alta sospecha de requerir insulina se debe
procurar tener prevista la situacin descrita. 3. Inicie infusin a 0.01 U/kg/hora y ajuste la dosis de
insulina con controles de glicemias al menos cada hora, hasta que obtenga glicemia menor de 200 mg/dl.
Dosis mxima 0.1 U/kg/hora. 4. Controles posteriores cada 4-6 horas disminuyendo la dosis de insulina
con glicemias en descenso y aumentando con glicemias en ascenso o mayores de 200 mg/dl. 5.
Realice glicemias una hora despus de cada cambio de dosis o de infusin de
glucosa (cambio de nutricin parenteral. 6. Con glicemias cercanas a 150 mg/dl suspenda la insulina
y realice nuevo control
en 30 minutos.
110
7. Si la glicemia es <100 mg/dl, aumento de carga de glucosa y control seriado de

glicemia.
El dao por hipoglicemia es muy grave, el uso de insulina debe ser cuidadosamente controlado
porque la respuesta es poco predecible.
Despus de una Deshidratacin hiperosmolar, la hidratacin debe ser lenta (48 horas),
vigilando estrictamente la natremia y aportando cantidades adecuadas de sodio. Las
prdidas de agua libre deben reducirse al mximo, manteniendo al paciente dentro de
incubadora, con alta humedad, con cobertor y haciendo uso racional de la fototerapia.
Exmenes:
En pacientes con hiperglicemia, adems de las circunstancias descritas anteriormente, controlar:
Glicemia. Electrolitos plasmticos. Gases en sangre. Densidad urinaria. Peso.
Diuresis. Manejar alteraciones asociadas.
La diabetes neonatal puede ser transitoria o persistente. Se plantea diabetes neonatal si los
requerimientos de insulina son necesarios para euglicemia, por ms de 72 horas, en la ausencia de otra
causa como infeccin no controlada, uso de corticoides, etc.
BIBLIOGRAFA 1. Mena P, Llanos A, Uauy R. Insulin homeostasis in the extremely low birth weight infant.
Seminars Perinatol 2001;25:436-446. 2. Simeon PS, Geffner ME, Levin SR, et al. Continuous insulin
infusions in neonates:Phar- macologic availability of insulin in intravenous solutions. J Pedaitr
1994;124:818-820. 3. Farrag Hm, Cowett RM. Glucose homeostasisin the micropremie. Clin Perinatol
2000;27:1-22 4. Hermann R, Laine AP, Johanson C, et al Transient but not permanent neonatal diabetes mellitus is associated with paternal uniparental isodisomy of chromosome 6. Pediatrics
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2002;29:245-60
111
112
HIJO DE MADRE DIABTICA

La relacin entre diabetes y embarazo tiene una frecuencia de 1 a 5 %, variacin que se explica
segn poblacin estudiada, rea geogrfica y criterios diagnsticos.
Los hijos de madres diabticas (HMD) durante el embarazo soportan un ambiente con trastornos
metablicos, dependientes del tipo de diabetes, en especial la hiperglicemia, que le obligar a una
secrecin importante de insulina fetal. Este desorden metablico produce modificaciones del desarrollo
fetal, desde la embriognesis y en etapas posteriores en crecimiento y desarrollo.
Trastornos especficos observados

Macrosoma.
Hipoglicemia, hipocalcemia.
Malformaciones congnitas: SNC y cardacas.
Membrana hialina.
Hiperbilirrubinemia.
Policitemia.
Asfixia perinatal y trauma del parto.
Miocardiopata hipertrfica.
La incidencia de complicaciones est relacionada con el tipo de Diabetes y la calidad del control de la
morbilidad materna.
La clasificacin antigua de White basada en la edad de inicio, duracin del trastorno y
complicaciones se usa actualmente solo para comparar grupos de recin nacidos.
113
114
La nomenclatura actual usada es la del National Diabetes Data Group. Divide a los embarazos
diabticos en:
1. Tipo I: Diabetes mellitus insulino dependiente. Propensa a la cetosis por deficiencia de insulina
debido a prdida de los islotes pancreticos. Comn en jvenes y se desarrolla a cualquier edad. 2. Tipo
II: Diabetes mellitus no insulino dependiente. Resistente a la cetosis, ms frecuente en adultos excedidos
en peso, siempre necesita insulina durante el embarazo. 3. Diabetes mellitus gestacional. La diabetes
comienza en el embarazo con un riesgo mayor de complicaciones perinatales. El diagnstico exige al
menos 2 valores anormales de glicemia en la prueba de tolerancia a la glucosa.
Problemas presentes en Hijo Madre Diabtica y su fisiopatologa.

Dentro de los factores de riesgo que pueden asociarse con aumento de problemas en los hijos de
madres diabticas, la clase materna de diabetes (Clasificacin de White) tiene relacin directa.
1. En la diabetes gestacional y en la diabetes clase A controlada por dieta, los recin
nacidos presentan pocas complicaciones. 2. Las mujeres con diabetes clase A controlada con
insulina y diabetes clase B, C y D son propensas a dar a luz RN macrosmicos, si la diabetes no est
controlada adecuadamente. 3. Las mujeres diabticas con enfermedad renal, retiniana, cardaca y
vascular presentan los problemas fetales ms graves.
Segn el periodo de anlisis:

Embarazo: durante la gestacin se puede producir en la madre hipoglicemia, ce- toacidosis,
polihidroamnios, preeclampsia, y ello derivar en: abortos y mortinatos, parto prematuro, RCIU (por el
compromiso placentario), macrosoma (por el hiperinsulinismo fetal, un 30 a 33 % de los HMD son GEG)
y su asociacin a malformaciones. Las concentraciones elevadas de Hb A1c durante el primer trimestre
del embarazo se asocian con una incidencia mayor de malformaciones congnitas.
Parto: Son alteraciones secundarias a la macrosoma, distocia y traumatismo, sufrimiento fetal
agudo y mayor ndice de cesreas.
Periodo Neonatal:
1. Hipoglicemia: Constituye el problema ms frecuente. Su incidencia ocurre entre el 27 a 50% de los
HMD. Se debe al hiperinsulinismo, disminucin de la entrega de glucagn y depresin en la respuesta de
catecolaminas.
2. El periodo de mayor riesgo se extiende hasta las 48 horas de vida y las primeras
6 horas son las ms crticas.
3. Hipocalcemia: Se presenta en el 50% de los HMD insulinodependientes, en especial dentro de las
primeras 24 horas. Se debera a la disminucin de la respuesta a la hormona paratiroidea y/o
hipomagnesemia asociada. Si sta no se corrige con el aporte de calcio e.v., debe administrarse
simultneamente magnesio.
4. Hipomagnesemia: Debe evaluarse en hipocalcemias que no responde a tratamiento.
5. Membrana hialina: Es ms frecuente que en el RN de trmino no HMD, siendo de mayor magnitud y
frecuencia en los prematuros HMD. El ndice de lecitina/ esfin- gomielina >2 en lquido amnitico, es
poco confiable en HMD, pues se detectan muchos falsos positivos. Es ms confiable usar como valor
predictivo mayor a 3 o medir fosfatidilglicerol, para predecir madurez pulmonar.
6. Poliglobulia: Incidencia 5 a 30%. Se ha demostrado un aumento de la eritropoie- tina circulante en
HMD, explicable por la menor entrega de oxgeno desde la madre al feto, aumento del consumo de
oxgeno por el feto, hiperinsulinismo, ms eritropoiesis inefectiva en fetos de HMD.
7. Hiperbilirrubinemia: Ms frecuente que en la poblacin normal, condicionado por
poliglobulia, eritropoyesis inefectiva aumentada e inmadurez enzimtica heptica.
8. Miocardiopata hipertrfica: Se produce un engrasamiento del septum interven- tricular, con
obstruccin del tracto de salida artico, secundario a hipertrofia miocrdica por el hiperinsulinismo. Debe
sospecharse en HMD con insuficiencia cardaca o SDR de etiologa poco clara. Diagnstico por ECG y
Ecocardiograma, ndice de grosor de pared libre del VI / septum aumentado, lo normal es < 1,3. Tratada
la insuficiencia cardaca la hipertrofia regresa lentamente.
9. Malformaciones: La incidencia llega de 2 a 3 veces mayor, que en la poblacin normal. Como etiologa
se indica la mayor predisposicin gentica y efectos ad-
115
116
versos de la hiperglicemia, durante la divisin celular en primer trimestre del embarazo.
Algunas de las malformaciones ms frecuentes son: SNC: anencefalia, encefalocele,
sndrome de regresin caudal, mielomeningocele, espina bfida, holoprosencefalia. Cardiovasculares: TGA, CIV, DAP, Ventrculo
nico, Situs Inverso, hipoplasia
de VI. Renales: agenesia, doble urter, trombosis de vena renal. Gastrointestinales:
atresia anorrectal, coln izquierdo pequeo, raro, no quirrgico. Un buen control de la diabetes previo al embarazo disminuye la incidencia de
malformaciones congnitas y un adecuado control de ste disminuye los problemas metablicos
asociados.
Exmenes de Laboratorio:
Glicemia seriada o Destrostix. Calcema. Hematocrito y Hb. Gases en sangre y Rx
trax si se presenta compromiso respiratoria. Bilirrubinemia, ante aparicin de ictericia.
Manejo:
La indicacin ms importante es pesquisar y prevenir la hipoglicemia. En RN sin patologa especifica,
mantener observacin junto a su madre, quien debe ser informada de los riesgos y formas de pesquisa.
A.- Diabetes Gestacional. Hemoglucotest o glicemia precoz a las 1-2 horas y luego a las 68 horas. Controles posteriores segn clnica. Corroborada la hipoglicemia manejo segn norma.
B.- Diabetes Insulina-dependiente. Por su macrosoma son frecuentes los fenmenos de
trauma asociado al parto. Monitoreo con hemoglucotest o glicemia desde al 1a hora de
vida, luego a las 2
horas y 4-6 horas segn clnica. Controles posteriores segn niveles de glicemia y grado de
macrosomia. Manejo de la hipoglicemia segn normas. Si es necesario hospitalizar, se
debe instalar suero glucosado al 10% va parenteral, con carga inicial de glucosa de 4-6 mg/kg/min. Descartada hipoglicemia se debe
considerar el inicio de aporte oral precoz, fraccionado y segn tolerancia. Observar por 48 horas la aparicin de sntomas de
morbilidad asociada a temblores, irritabilidad, apneas, dificultad respiratoria, ictericia, palidez. Debe descartarse
malformaciones congnitas.
BIBLIOGRAFA 1. White P. Diabetes mellitus in pregnancy. Clin Perinatol 1974;1: 331. 2. National
Diabetes Gestational Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus
and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28: 1039. 3. Smith BT et al. Insulin
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mothers. J Pediatr 1979; 95:1020. 5. Gomella, Texto de Neonatologa. Hijo de madre diabtica. 4a
edicin. 2002; 467473.
117
118
ENFERMEDAD SEO-METABLICA DEL

PREMATURO
Definicin
Deficiencia en la mineralizacin sea post natal del recin nacido de pretrmino comparado con la
mineralizacin observada en el desarrollo intrauterino, con alteracin de la remodelacin sea y potencial
reduccin de la tasa de crecimiento.
La desmineralizacin (osteopenia) se desarrolla en las primeras semanas de vida (4-6 semanas) en
forma progresiva, hacindose evidentes los signos de raquitismo (displasia epifisiaria y deformidad
esqueltica) usualmente a los 2-4 meses de vida.
Incidencia
Es variable segn el manejo nutricional realizado. El riesgo es mayor a menor peso y menor edad
gestacional al nacer.
Se puede observar hasta en un 30 % de los RN < 1500 g. y un 50 % de los <1000 g. que no han
recibido tratamiento preventivo con leche materna fortificada, o leche maternizada con mayor contenido
de Ca y P.
Etiologa
La etiologa es multifactorial, el factor ms importante en el prematuro son los bajos depsitos de Ca
y P esquelticos al nacer comparado con los del nio de trmino.
Durante el 3 trimestre del embarazo aumentan los requerimientos de Ca (130 mg/kg/da a 150
mg/kg/da) y de P (60 a 120 mg/kg/da). La falla en lograr esta retencin de Ca y P esqueltico en el
perodo post-natal es el principal factor en la etiologa de la Enfermedad Oseo Metablica (EOM).
119
1. Dficit de Ca y P:
a) Bajo aporte de Ca y P y baja absorcin y/o biodisponibilidad, en dietas con bajo
contenido de minerales : Leche humana no suplementada: an en el RN pretrmino sano,
asumiendo
una absorcin del 100 %, el aporte es insuficiente, puesto que la leche humana
contiene slo 25-35 mg/dl de Ca y 10-15 mg/dl de P. Nutricin parenteral: dficit de
Ca, P y Cu . Frmula a base de soya: mala absorcin del Ca. b) Prdida de Ca: Furosemida
y Aldactona producen aumento de la eliminacin de Ca en el asa de Henle, como puede
ocurrir en los casos de enfermedad pulmonar crnica. c) Prdida renal de P: En Acidosis
Tubular Renal, Sndrome de Fanconi.
2. Deficiencia de Vitamina D
Por aporte insuficiente (dosis requeridas: 400-500 U) y/o alteracin en su absorcin y metabolismo
como en alteraciones hepatobiliares (colestasia), falla renal crnica, uso crnico de fenobarbital
(aumenta el metabolismo de la vitamina D), sndrome de malabsorcin e intestino corto y falla
enzimtica congnita.
Diagnstico
El diagnstico debe plantearse por laboratorio en pacientes de riesgo, dado que inicialmente no
existen evidencias fsicas ni radiolgicas.
Signos y Sntomas
En general el examen fsico no es til en el diagnstico de la EOM, al menos que se trate de una
enfermedad que progres a un estado avanzado y en este caso pueden observarse fracturas de los
huesos largos, dolor a la manipulacin por una fractura patolgica, rosario costal, craneotabes, falla en el
crecimiento longitudinal con crecimiento ceflico mantenido, acentuacin de la dolicocefalia y
eventualmente miopa por deformidad orbitaria.
El diagnstico precoz se realiza en base al laboratorio.
120
Laboratorio
1. Bioqumicos:
Fosfatasas alcalinas (FA): son ndice de actividad osteoclstica, por lo tanto son utilizadas ampliamente como indicador, tanto para el diagnstico como para el seguimiento,
pero tiene baja correlacin con el contenido mineral seo. Valores de: 500 - 800 UI:
relacionadas con osteopenia leve. 800 - 1000 UI: relacionadas con severa osteopenia.
>1000 UI : asociadas a menor talla a los 9 y 18 meses de edad. La calcemia se mantiene
normal, con calciuria elevada. La fosfemia es baja (<5mg/dl) y la fosfaturia muy baja. La
fosfemia disminuye antes de la alteracin de las fosfatasas alcalinas. Si la hipofosfemia es
precoz, menor de un mes, se puede producir hipercalcemia por baja calciuresis.
2. Imagenologa:
Radiologa: se observa osteopenia (si existe 30 a 40 % de prdida), reaccin subperistica, alteracin metafisiaria y fracturas. En Rx. de trax se observan fracturas lineales
de costillas o severa hipomineralizacin. En etapas ms avanzadas se observa en Rx de
rodillas y muecas signos de raquitismo (pero no antes de los 2 meses).
Fotodensitometra y Fotoabsorciometra: destinadas a medir contenido seo mineral,
mtodo ms sensible en etapas ms precoces. Sirven de apoyo diagnstico, especialmente
en serie. Hay datos normativos de recin nacidos y lactantes normales. No hay buena
correlacin entre la mineralizacin sea medida en perodo postnatal y en la infancia o
adolescencia posterior.
Manejo
La ms importante accin en la EOM es la prevencin, aportando las cantidades adecuadas de
Calcio, Fsforo y Vitamina D a todos los prematuros especialmente menores de 1500 g. Vigilar
especialmente al nio pretrmino PEG con lactancia exclusiva al alta.
I. Vitamina D: 400-500 UI/da hasta el ao de EGC. II. Calcio y Fsforo: Se sugiere suplementar al menos
hasta los 3 Kg. de peso y/o las 40 semanas de edad corregida (idealmente 3 meses de edad corregida)
como prevencin y/o hasta normalizacin de FA en los casos de osteopenia. Se recomiendan Ca: 120200 mg/kg/da y P: 80 - 120 mg/kg/da de aporte total. Las necesidades de Ca y P pueden ser cubiertas
de distintas formas, dependiendo del tipo de alimentacin lctea que reciba el RN:
Paciente alimentado con frmula lctea exclusiva :
Dar frmula para prematuro, enriquecida con Ca y P.
121
Contenido de Calcio y Fsforo en Frmulas Lcteas (mg/dl)

Similac S. Care
S26 Prem
Enfamil Prem
Similac Neosure
Calcio 144 80 78 95 85
Fsforo 72 40 53 53 50
Paciente alimentado con leche materna (LM) y frmula:

Dar LM y completar el volumen con frmula. Si el volumen de leche materna es mayor de
40% del total, fortificar proporcionalmente. Paciente alimentado con LM exclusiva:
Adicionar a LM Fortificante para leche materna a partir de 15 das o bien cuando est recibiendo 100
ml/kg/da. Existen cuatro presentaciones de fortificante en polvo para leche materna:
Contenido de Calcio y Fsforo en leche materna sin y con fortificantes

Leche materna
Prenan
Similac Fort
Enfamil Fort
Calcio 29 198 111 72 111
Fosforo 15 70 58 47 58
Si no se dispone del fortificante podra reemplazarse la mitad del volumen de LM por frmula enriquecida
o suplementar con fosfato disdico y gluconato de calcio oral. Esta ltima alternativa es necesaria en el
extremo bajo peso con lactancia exclusiva despus del alta. Administrar 50 mg/kg/da de calcio y 30
mg/Kg/da de fsforo, aumentando segn control. Tanto las formulas lcteas as como la leche materna
con fortificante deben ser adecuadamente mezcladas al administrarlas.
Paciente con Nutricin parenteral:
Aporte de 50-60 mg/dl de Ca y 40-45 mg/dl de P, vitamina D 160 UI/kg. Con nutricin parenteral
exclusiva prolongada siempre se produce deficiencia de mineralizacin en grado variable. La relacin
Ca:P recomendada es 1,3-1,7:1.
III. Ejercicios pasivos:
De extremidades de 5 a 10 minutos al da, tiene un efecto claro de aumentar la mineralizacin.
S26/SMA FM 75
122
IV. Control seriado de Fosfatasas Alcalinas y Fosfemia:

A partir de la 3 sem. de vida y cada 15 das hasta el alta y/o 40 semanas postgestacional. En el seguimiento control segn tipo de alimentacin y riesgo. Si los niveles son
anormales mantener suplemento y control peridico hasta tener niveles al menos menores a
700 U de fosfatasas alcalinas. Control estricto del paciente con diurticos. Control de
fosfemia desde 2 semana y quincenal durante la hospitalizacin
y slo si ha tenido valores anormales controlar postalta. La calcemia habitualmente se
mantiene normal. Si baja, la etiologa de la hipofosfemia no es nutricional.
V. Rx. de carpo:
Slo si hay niveles mantenidos de fosfatasas alcalinas sobre 1200 UI. Control
segn evolucin.
VI. Densitometra:
Deseable principalmente para seguimiento. Uso en investigacin clnica.
BIBLIOGRAFA 1. Osteopenia of Prematurity: Ann.Rev. Nutr 1994.14 : 169-85. 2. Nutritional care of the
extremely premature infant. Clin Perinatol 1995; 22 :61-76. 3. Calcium and Phosphorus suplementation
after inicial hospital discharge in breast fed
infants of less than 1800 gr. birth weight. J Perinatol 1993; 12 4. Increased bone mineral content of
preterm infants fed with a nutrient enriched formula
after discharge of hospital. Arch. Dis. Child. 1993 ; 68 :573-578. 5. Suitability of human milk for the
low birth weight infant. Clin Perinatol 1995; 22 : 207222.
123
124
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

EN PERODO NEONATAL
Pocas situaciones en el recin nacido son tan estresantes como el deterioro agudo de un neonato
previamente sano, asociado al reconocimiento que , independiente de la causa, retraso en la sospecha e
inicio de un manejo adecuado, a menudo lleva a muerte o a dao neurolgico irreparable.
Las manifestaciones clnicas precoces de los errores innatos del metabolismo (EIM) en el neonato
son inespecficas. Una historia de deterioro agudo luego de un perodo asintomtico, que puede ser
slo de algunas horas hasta das, es caracterstico de EIM. Sin embargo la ausencia de este perodo
asintomtico no descarta esta posibilidad diagnstica. Otros signos como dismorfias,
hepatoesplenomegalia, hidrops, etc. tambin pueden ser manifestaciones de EIM.
Una historia familiar de hermanos u otros parientes cercanos muertos con similares manifestaciones
clnicas (sepsis de origen desconocido) y/o el antecedente de consan- guinidad en los padres aumenta
la sospecha de EIM.
Una de las caractersticas clnicas de algunos EIM es la presencia de olor especial en orina, sudor
etc., destacando en el perodo neonatal el olor dulzn (como azcar quema- da) de la Enfermedad de la
Orina Olor a Jarabe de Arce.
Todos los neonatos con enfermedad progresiva, inexplicable, luego de un embarazo y parto normal,
requieren un estudio metablico bsico. ste debe realizarse tan pronto como se establezca la sospecha
de EIM.
CLASIFICACIN TERAPUTICA DE EIM

Los desrdenes del metabolismo con una presentacin de amenaza vital aguda son numerosos, pero
del punto de vista teraputico muchos de ellos pueden ser divididos en 5 grupos:
125
Desrdenes de tipo intoxicacin:

Comprende desrdenes del ciclo de la urea, acidopatas orgnicas, aminoacido- patas,
defecto de oxidacin de cidos grasos (especialmente defectos de oxidacin de cidos
grasos de cadena larga), galactosemia e intolerancia hereditaria a fructosa.
Desrdenes con tolerancia reducida al ayuno:

Incluye desrdenes de la homeostasis de glucosa (enfermedad de depsito de glucgeno,
desrdenes de gluconeognesis, hiperinsulinismo congnito) y desrdenes en los cuales
los cuerpos cetnicos no pueden ser sintetizados para su uso una vez que los depsitos de
glucgeno han sido consumidos (defectos de oxidacin de cidos grasos, alteraciones de
cetognesis/cetolisis).
Desrdenes por trastorno del metabolismo energtico mitocondrial:

Comprende defectos del complejo piruvato deshidrogenasa y la cadena respiratoria.
Desrdenes de neurotransmisores:
El tratamiento de emergencia agudo est disponible en dos enfermedades de
neurotransmisores: convulsiones respondedoras a vitamina B6 y cido folnico.
Desrdenes sin tratamiento de emergencia especfico disponible:

Hay muchos otros desrdenes metablicos que pueden presentarse con manifestaciones
agudas, a menudo del tipo encefaloptico (ej. hiperglicinemia no ce- tsica, deficiencia de
sulfito oxidasa), o que usualmente sigue un curso crnico progresivo, pero que puede
empeorar durante episodios de enfermedad aguda. ( ej. defectos congnitos de
glicosilacin, enfermedades peroxisomales).
ESTUDIO
Orina.
Color y olor Cetonuria Sustancias reductoras (Fehling o Benedict) Electrolitos ( Na,
K) Sulfitos 2-4 Dinitrofenilhidrazina (DNPH) Cloruro frrico Aminocidos en orina
(cualitativa)
126
LCR:
Citoqumico. cido lctico.
Sangre:
Hemograma. Glicemia. Amonio (cuidado en toma de muestra: sin ligadura y procesar
en forma rpida). Acido lctico (cuidado en toma de muestra: sin ligadura y procesar en
forma rpida). Pruebas de funcin heptica ( GOT, GPT , bili total y directa) Calcio,
fsforo. ELP y gases en sangre con Anin Gap. Cetonemia. Acido rico. Creatinina.
Creatinkinasa (CK). Aminocidos en plasma (cualitativa). 4 gotas en papel filtro para
cuantificacin de aminocidos y perfil de acilcarnitinas
por espectrometra de masas en tndem.
Otros:
ECG. EEG Ultrasonografa cerebral
Guardar (Congelar a -20 C) 10 a 20 ml de orina 2-5 ml de plasma 1 ml de LCR
127
MANEJO INICIAL EN PACIENTE CON SOSPECHA DE EIM:

Principio Tratamiento
Suprimir la ingesta y la produccin endgena de metabolitos txicos
SEGN RESULTADOS DE EXMENES BSICOS: ORIENTACIN DIAGNSTICA Y

MEDIDAS A SEGUIR:
Acidosis Metablica Neonatal (pH < 7.3 ; PCO2 < 30mmHg ; HCO3< 15 mmols/L)
Cetosis Glicemia Otros hallazgos Diagnsticos probables
S N- NH3 Acidurias Organicas: Metilmalnica, Propinica,
Isovalrica)
Si N- NH3 N - Defecto de Cetolisis , Diabetes Mellitus
N Lactato Defecto de la cadena respiratoria (DCR), Acidurias
Orgnicas
Lactato N Acidurias Orgnicas, Defecto de Cetolisis
Lactato Acidurias Orgnicas, Defecto cetolisis, Insuf
Adrenal
No N- Lactato Deficiencia de Piruvato Deshidrogenasa
No Lactato N- Defecto de Oxidacin de cidos grasos ( DOAG)
No N Lactato N Causas Renales
Si hay sospecha de aciduria orgnica:

agregar a medidas bsicas biotina 10 mg/ da oral ( cofactor en Acidosis Propi- nica) y
Vit B12 5-10 mg/da oral (cofactor de Acidemia Metilmalnica) hasta aclarar etiologa.
L-carnitina 100-200 mg/kg/da.
Eliminar transitoriamente protenas de la dieta. Administrar caloras por va endovenosa y enteral cuando sea posible
en base a glucosa y lpidos (100-120 Cal/kg)
Corregir acidosis (cautela) Bicarbonato ev.
Acelerar la eliminacin de metabolitos txicos
Dilisis (dilisis peritoneal, hemofiltracin, hemodilisis) L-Carnitina Benzoato de Sodio
128
Hiperamonemia Neonatal. En neonato > 150 umol/L. 1 umol/L = ug/dl x 0.5872.

Acidosis metab. Otros hallazgos Diagnsticos probables
Si Con cetosis Acidurias Orgnicas, Deficiencia Piruvato Carboxilasa
Si Sin cetosis Def de liasa de HGMCoA, Defecto oxidacin de cidos
grasos
No Con hipoglicemia
Sin cetosis
Hiperamonemia Neonatal transitoria, DOAG (c/s hipoglicemia)
No Sin hipoglicemia Defectos del ciclo de la urea, Enfermedad Olor Jarabe
Arce (con cetosis y DNFH +)
Cuando el estudio bsico demuestra hiperamonemia es necesario solicitar cido ortico (en
laboratorio especializado INTA) para confirmar etiologa e iniciar tratamiento especfico.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DE HIPERAMONEMIA (> 200mol /l, > 350 mg/dl):

Medidas bsicas: Suprimir aporte protenas, corregir acidosis, hipoglicemia, mantener hidratacin. Agregar hidrocloruro de arginina, si arginina est en rangos
normales, 350 mg/
kg/ da, dividido en 3 dosis (si no hay en hospital, farmacias privadas preparan).
Carnitina 100-300 mg/kg/da dividido en 3 dosis va oral. Benzoato de Sodio 350
mg/kg/da (papelillos oral) o solucin al 10% (100 mg/
ml) Administrar 3,5 ml/kg/da. Si amonio es mayor de 600 mg/dl iniciar detoxificacin
extracorprea, lo ms
usado es peritoneodilisis. La exsanguineotransfusin debe ser considerada mientras
se instala peritoneodilisis o esta logra su efecto.
129
HIPOGLICEMIA NEONATAL (< 45 mg/dl)

Lactato Otros Diagnsticos probables
Normal Cetonas N Def. de Oxidacin de Ac. Grasos, Dficit de carnitina,
Hiperinsulinismo,hormonas contrareguladoras
Cetonas Acidurias orgnicas, Enf. de depsito de glicgeno tipo
III y 0.
Elevado Sin Hepatomegalia Acidurias orgnicas, defecto de cetolisis, Enf. Orina
Jarabe de Arce.
Con hepatomegalia Enf. de depsito de glicgeno, defecto de gluconeognesis
Falla heptica severa Intolerancia a fructosa, Def. de Cadena Respiratoria,
tirosinemia tipo I, otros.
En hipoglicemias hipocetsicas en que se sospecha Def. de Oxidacin de Ac. Grasos es muy

importante en etapa aguda usar glucosa (7-10 mg/kg/min) , si es necesario usar insulina, mantener
glicemia en 100mg/dl.
No usar lpidos EV. Evitar ayuno > 8-12horas.
LACTACIDEMIA INTENSAMENTE ELEVADA ( > 7 mmol/L) valores normales en sangre venosa < 1.8
mmol/L ( 16 mg/dl) mmol/L=mg/dl 0.11 CON ACIDOSIS METABLICA
Sin cetosis
Adquiridas por anoxia tisular,Deficiencia de cadena respiratorisa, formas severas de DOAG N o < Deficiencia de
Piruvato deshidrogenasa (DPDH)
Con cetosis
Lctico/pirvico > 30
Persisten con glucosa
Deficiencia Piruvato Carboxilasa, Defecto cadena respiratoria con infusin de glucosa
Acidurias Orgnicas, Defectos de Gluconeognesis.
Adems de medidas bsicas, evitar drogas que inhiban la cadena respiratoria, ej.
Valproato, barbitricos, tetraciclinas, cloranfenicol. L- carnitina 50-100 mg/kg/da
dividido en 4 dosis. Tratar acidosis lctica con bicarbonato de Na, considerar
peritoneodialisis con soluciones que contengan bicarbonato de Na si
es necesario segn severidad (Acetato de Na en DPDH ).
130
DISMORFIAS E HIPOTONIA.
Sntomas Edad de comienzo Diagnsticos probables
Dismorfias (+ + +) Retardo de desarrollo sicomotor
Enfermedades peroxisomales (Zellw eger,Cndrodisplasia punctata). cromosomopatas
Hepatoesplenomegalia ascitis, edema, facies tosca
congnito
Enfermedades lisosomales: Niemann-Pick tipoA Gangliosidosis GM1 Galactosialidosis,Sialidosis tipo II
Miocardiopata, macroglosia, linfocitos vacuolados
Congnito
Neonatal lactancia precoz
Enfermedad de Pompe, Desrdenes de Cadena respiratoria
HEPATOMEGALIA O HEPATOESPLENOMEGALIA
Compromiso heptico Edad de comienzo Diagnsticos probables
Con manifestaciones de necrosis hepatocelular
Galactosemia ( tpico sepsis a E Coli)
transaminasa, hiperamonemia.
Neonatal a lactancia
Lactancia, de frutas
iniciacin
Intolerancia fructosa
transaminasa, hiperamonemia.
Despus de 3 semanas
Tirosinemia tipo I Defectos de cadena respiratoria
Con Ictericia Colestsica Neonatal
Deficiencia de 1-antitripsina Errores innatos del metabolismo de cidos biliares
BIBLIOGRAFA: 1. Fernndez J, Saudubray J, Van Den Berghe G. Inborn Metabolic Diseases. Springer
2000 2. Clarke JTR. A Clinical Guide to Inherited Metabolic Disease. Cambridge University
Press, 1999 3. Cornejo V, Raimann E, Colombo M. Errores Innatos del Metabolismo del Nio. Santiago, Chile, Editorial Universitaria, 1999 4. Hernndez M, Menndez P, Pinto F. Neurologa Perinatal.
RIL Editores . Santiago , Chile.2002 5. Zschocke J, Hoffmann G. Vademecum Metabolicum Manual of Metabolic Paediatrics
by Milupa GmbhH Co.KG, Germany. 1999 6. Prietsch V, Lindner M, Zschocke J, Nihan WL,Hoffmann
GF. Emergency management
of inherited metabolic disease. J.Inherit.Metab.Dis. 25 (2002) 531-546
131
132
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
133
134
SINDROMES DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA TRANSITORIOS.
SDR ADAPTATIVO.
Cuadro sintomtico del periodo de transicin con presentacin post-natal inmediato de quejido,
polipnea y en ocasin leve retraccin de partes blandas que requiere suplemento de bajas
concentraciones de oxigeno por menos de 6 horas de evolucin y presenta una Rx. de trax normal.
Puede acompaar a una condicin transitoria de inestabilidad metablica y/o de termorregulacin y/o
hemodinmica.
PULMN HMEDO O TAQUIPNEA TRANSITORIA

Definicin:
Cuadro clnico caracterizado por dificultad respiratoria, fundamentalmente taquipnea con retraccin
leve habitualmente de curso corto y benigno, y suele afectar ms frecuentemente en RN de trmino o
cercano al trmino.
Etiologa:
Fisiopatolgicamente se debe a un edema pulmonar transitorio como consecuencia de una demora
en la reabsorcin del lquido pulmonar normalmente presente antes del nacimiento. Se presenta con
mayor frecuencia en nacimiento va cesrea, macrosoma, grandes aportes de lquidos a la madre, entre
otros.
135
Cuadro clnico:
Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento caracterizado principalmente por taquipnea. Requerimiento de O2 que rara vez supera una FiO2 0.50. El
murmullo vesicular puede estar algo disminuido. Evolucin a la mejora habitualmente
entre las 24 a 48 hrs. Pero puede prolongarse hasta 5-7 das. Rx de trax puede mostrar transitoriamente lquido alveolar o
peribronquial con hiperinsuflacin o menos frecuente mostrar lquido en el espacio pleural o
en las cisuras.
Diagnstico:
Antecedentes (ej. cesrea electiva RN de trmino o cercano) Cuadro clnico (polipnea,
quejido leve a moderado, O2 < 0.50) Rx. de trax (congestin, volumen pulmonar
conservado o aumentado, trama
broncovascular prominente o imgenes hiliofugales)
Tratamiento:
Rgimen cero inicial s la frecuencia respiratoria (FR) es mayor a 60 a 70 x minuto
y/o FiO2 > 0.35-0.40. Es planteable usar estimulo enteral. Oxgeno segn
requerimientos. En ocasiones requiere apoyo con CPAP o IMV. Fleboclisis de hidratacin.
Siempre descartar cuadro infeccioso. Frente a la duda, iniciar tratamiento antibitico con ampicilina y gentamicina.
Pronstico:
En general es bueno con recuperacin en 100% casos no asociados a otra patologa o complicacin.
BIBLIOGRAFIA 1. Lawson M. Taquipnea transitoria del recin nacido. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 420-422. 2. Hassen T., Corbet A. Taquipnea transitoria del
recin nacido. En Taeusch W., Ballard
R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 613-615. 3. Miller M., Fanaroff A.
Resriratory disorders in preterm and term infants. En Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.1025-1049.
136
MEMBRANA HIALINA
Incidencia:
Patologa cuya mayor incidencia se observa a menor edad gestacional. Bajo las 34 semanas de edad
gestacional, alcanza un 40%, un 60% en los menores de 29 semanas disminuyendo prcticamente a 0%
en mayores de 39 semanas.
Etiologa:
Sndrome de dificultad respiratoria originado por insuficiente cantidad de surfactante pulmonar, ya
sea por dficit de produccin o por inactivacin.
Fisiopatologa:
Al existir una disminucin de surfactante, se produce un aumento de la tensin superficial en la
interfase aire/lquido con una tendencia al colapso alveolar. Como consecuencia se produce un
aumento de la resistencia pulmonar y una disminucin de la distensibilidad pulmonar, con
hipoventilacin inicial, tendencia a la microatelectasia y trastorno de ventilacin perfusin, todo lo cual
lleva a un aumento del trabajo respiratorio y a una insuficiencia respiratoria, caracterizada por hipoxemia
y acidosis respiratoria
Sintomatologa:
Los neonatos que desarrollan una enfermedad de membrana hialina son casi siempre prematuros,
en que puede haber polipnea, retraccin y quejido, ste se debe al cierre de la glotis para mantener el
volumen pulmonar e intercambio gaseoso.
La evolucin mas frecuente, de no mediar tratamiento con reposicin de surfactante, es hacia un
aumento progresivo de los requerimiento de oxigeno, hasta las 48 a 72 horas de vida en que la
produccin de surfactante endgeno se recupera y remite el cuadro clnico.
137
Diagnstico:
Se basa principalmente en la clnica de sndrome de dificultad respiratoria en que destaca el quejido
y radiografa que va desde una discreta opacidad hasta un aspecto re- ticulonodular uniforme, con
imagen de vidrio esmerilado, acompaado de broncograma areo y una disminucin del volumen
pulmonar.
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
Prevencin del parto prematuro. Monitoreo fetal y continuo para evitar sufrimiento fetal.
Evaluacin de madurez pulmonar fetal Uso de corticoides prenatales:
Se recomienda el uso de corticoides como agente de maduracin pulmonar en el feto entre las 25 y 34
semanas con betametasona, en dosis de 12 mgrs cada 24 horas por dos veces. Aparte del efecto sobre
la maduracin pulmonar, disminuye la incidencia de complicaciones propias de la prematurez como
hemorragia intracraneana y enterocolitis necrotizante. Los estudios han demostrado que no existe
ninguna contraindicaciones a su uso en madre hipertensa, diabtica, colestsica, con trastorno tiroideo ni
en condiciones de rotura de membranas, infeccin ovular ni otro cuadro infeccioso. El uso de dosis
adicionales en el caso de no producirse el parto forma parte de un proyecto clnico en curso.
APOYO VENTILATORIO:
CPAP: PRESION POSITIVA CONTINUA DE VIA AEREA.
Iniciar precozmente el manejo con CPAP en RN con SDR que requiera FiO2 < 0.40. El
tratamiento con CPAP precoz puede disminuir la necesidad de V. Mec. con IMV y la incidencia
de morbilidad pulmonar. La modalidad de administracin de CPAP, habitualmente es con
tubo nasofarngeo o nasal iniciando con presin de 5 a 6 cms de agua hasta un mximo de
8 a 10 cms de agua observando esfuerzo y frecuencia respiratoria y signos de alteracin
del retorno venoso principalmente taquicardia, desaturacin que mejora al disminuir CPAP.
Es necesario analizar en cada caso los beneficios relativos a la intubacin ET y la
ventilacin mecnica para administrar surfactante.
138
Otra modalidad, es el paso precoz a CPAP en RN post-administracin de surfactante. Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin).
VENTILACION MECANICA:
Utilizarla cuando hay: Alteracin grave de la ventilacin desde un comienzo, con FiO2
precoz mayor de
0.40 o de rpida elevacin con dificultad respiratoria aceleradamente progresiva.
Necesidad de administracin de surfactante. Aparicin de apneas no controladas con
CPAP y xantinas. Aparicin precoz de retencin de CO2 produciendo acidosis respiratoria
(pH <
7.25). Fracasa CPAP nasal o nasofarngeo con FiO2 > 0.60 con PEEP >8 cm de agua o
agotamiento clnico.
Estrategia Ventilatoria: FiO2 necesaria para PaO2> 50 mm Hg. y saturacin Hb > 90%.
Volumen corriente pequeos (+/ -5 ml/Kg). FR elevadas, alrededor de 40-60 por minuto
(para comenzar). TIM cortos (0,30 seg.). PIM alrededor de 15 - 20 cm H2O (la menor
posible para la excursin del trax). PEEP no inferior a 5 cm H2O. Flujo necesario para
lograr onda Flujo/Tiempo adecuada: 5 - 7 lts/seg. Con FR>
80 por min. , ajustar flujo a 10 - 12 lts/seg. Mantener gasometra en PaO2 50 - 80 mm
Hg y PaCO2 en rango de 45 -55 mm Hg.
Destete: Paciente estable. Disminuir primero FiO2 y PIM. Alternar con disminucin de
FR segn saturometra, gases y auscultacin de
murmullo pulmonar. Extubacin, idealmente con paso a CPAP nasal o nasofaringeo
cuando se alcance:
FR 15-20 por min., FiO2 < 0.40, PIM < 18 cm H2O y MAP<7cm H2O.
REPOSICIN DE SURFACTANTE:
Profilctico:
Los estudios en seres humanos que comparan uso profilctico y de rescate precoz no respaldan
consistentemente una estrategia sobre la otra en mayores de 27 semanas.
139
Rescate: Tratamiento precoz:

Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina. Consiste en el aporte de
surfactante a dosis de 100 mg. en los menores de 1000 grs, y 100 mg. por kilo en los mayores de 1000
grs, apenas establecido el diagnstico.
Las dosis siguientes de surfactante van a depender del grado de insuficiencia respiratoria, se
recomienda nueva dosis de surfactante, si el recin nacido persiste con requerimiento de oxigeno
mayor de 30% y una presin de va area mayor a 7, hasta un mximo de 3 dosis.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A MEMBRANA HIALINA:

Escapes areos. Infecciones pulmonares. Persistencia de ductus arterioso.
Hemorragia pulmonar. Hemorragia intracraneana. Pulmn crnico. Retinopata del
prematuro.
PRONSTICO:
Depende de edad gestacional, magnitud de insuficiencia respiratoria y de las
complicaciones asociadas.
BIBLIOGRAFIA 1. Liley H., Stark A. Enf de membrana hialina. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 371-380. 2. Hassen T., Corbet A. Enf de membrana hialina. En
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Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 602-613. 3. Verder H., Albertsen P., Ebbesen F., et
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Intermittent Positive Pressure Ventilation Versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure as Modes of
Extubation. Pediatrics 2001 108: 13-17.
140
BRONCONEUMONIA NEONATAL
Definicin:
Cuadro pulmonar infeccioso ocurrido como complicacin de infecciones connatales o que se
desarrollan como infecciones nosocomiales.
Etiologa:
Cada Unidad de Neonatologa tiene su propia realidad epidemiolgica que se debe conocer.
Inicio precoz:
Son de tipo connatal y los principales agentes etiolgicos son: Estreptococo grupo B. E.
Coli. Listeria Monocytogenes. Otras son de tipo viral como: citomegalovirus, herpes, etc.
Inicio tardo:
Aparecen los sntomas generalmente despus de la primera semana como complicacin de
infecciones por grmenes nosocomiales.
Cuadro clnico:
Dificultad respiratoria que se agrava progresivamente con polipnea, quejido, cianosis, retraccin progresiva, apneas. Disminucin del murmullo vesicular y crpitos
pueden estar presentes; pero a
veces difcil de identificar.
141
Diagnsticos:
Antecedentes maternos (infeccin materna o rotura prematura de membranas,
lquido amnitico de mal olor, corioamnionitis.) Pacientes sometidos a procedimientos
(post-quirrgicos, multipuncionados, nutricin parenteral, ventilacin mecnica.) Pacientes con cuadro sptico asociado.
Pacientes en ventilacin mecnica que se agrava. Rx de trax compatible (infiltrado
pulmonar, condensacin, etc.). Hemograma (leucocitos, leucopenia, desviacin a
izquierda, etc.). Protena C reactiva positiva. Presencia de hemocultivos positivos. Poco
sensible.
Tratamiento:
Medidas generales:
Mantener adecuada ventilacin, equilibrio hidroelectroltico y cido base, mantencin
hemodinmica adecuada, etc. Antibiticos:
Esquema de amplio espectro dependiendo de la epidemiologa de la Unidad, por va
endovenosa como primera lnea en general se usa Ampicilina y Gentamicina o Amikacina.
Manejo respiratorio:
Desde oxigenoterapia por hood, ventilacin mecnica, manejo de hipertensin pulmonar, etc. Conexin
precoz a ventilacin mecnica si evolucin clnica es rpidamente progresiva. Conectar si:
FiO2 mayor de 0.40 0.50 para mantener PaO2 > 60 mm Hg y/o saturacin > 90%.
Presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH < 7.25).
Presencia de hipertensin pulmonar (HTPP).
Asociado a shock sptico.
Estrategia Ventilatoria:
FiO2 : Necesaria para adecuada oxigenacin. Considerar edad gestacional y
post-natal. PIM: Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria
sin
sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales. PEEP: 4 6 cm
H2O. TIM: 0,45 - 0,50 seg.
142
FR: 40 - 60 por minutos o ms en hipoxemia severa.

Flujos segn FR y forma de la Flujo/Tiempo cuadrada: 6-10 lts/seg. En BRN
connatal en neonato de trmino, primeras 24 a 48 hrs: Mantener gasometra con PaO2 7090 mm Hg o saturacin Hb 94 - 96% y PaCO2 entre 35 - 45 mm Hg, para manejo preventivo
de HTPP. Horas posteriores: Mantener sat. > 90% y PaCO2 entre 40 - 50 mm Hg. Mantener
siempre condicin hemodinmica ptima. El manejo del shock es vital. En prematuro se puede aceptar hipercapnia permisiva y oxemia de 50-60 mm
Hg.
Destete:
Paciente estable. Priorizar disminucin de barotrauma y/o volutrauma. Disminuir MAP,
junto con la
FiO2. Alternar con disminucin de FR segn saturometra, gases y auscultacin de
murmullo pulmonar.
BIBLIOGRAFIA 1. Hassen T., Corbet A. Neumonas neonatales. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de
Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 648-660. 2. Burchett S. Neumonia. En Cloherty J.:
Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson.
3 ed. 1999, 371-380. 3. Miller M., Fanaroff A. Respiratory disorders in preterm and term infants. En
Neonatal- Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.1025- 1049.
143
144
SINDROME ASPIRATIVO MECONIAL.

Cuadro de dificultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio a la va area ocurrido antes
o durante el nacimiento. La eliminacin del meconio por el feto es consecuencia de un fenmeno
hipxico intrauterino. Habitualmente ocurre en neonatos de trmino o post-trmino.
Clnica:
Signos generales de dificultad respiratoria. Trax sobredistendido por hiperinsuflacin.
Abundante signologa hmeda difusa. Frecuente asociacin a infeccin connatal.
Radiologa:
Infiltrados difusos o en focos mltiples asociados con reas de hiperinsuflacin.
Manejo inicial:
Primariamente prevencin de la hipoxia intrauterina. Frente a la presencia de lquido
amnitico con meconio espeso, al emerger la cabeza aspirar antes de la primera respiracin,
la boca, la orofaringe y las fosas nasales. Aspiracin endotraqueal en presencia de lquido
amnitico con meconio espeso, slo si existe depresin neonatal (hipotona o bradicardia).
La aspiracin se realiza directamente de la trquea idealmente conectando a aspiracin
central el tubo endotraqueal con un adaptador y aspirando en retirada o introduciendo
sonda de aspiracin N 6-8 directamente en la trquea.
145
Tratamiento:
Principios generales:
En general, debe ser agresivo y rpido evitando o corrigiendo precozmente la hipoxia y/o
acidosis que predisponen a la complicacin ms grave que es la hipertensin pulmonar.
El manejo ventilatorio es controversial.
Una tendencia es evitar la conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si cursa con deterioro clnico
rpidamente progresivo o FiO2 mxima por Hood no logra mantener PaO2 >= 50 mm Hg o saturacin >
87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25
con PaCO2 mayor de 60 mm Hg.
La otra alternativa es considerar la conexin a CPAP nasofaringeo o IMV en caso de FiO2 cercana a
0.60. El uso de VAF en RN con SAM masivo e hipertensin pulmonar persistente ha mejorado su
pronstico, especialmente si se asocia a iNO.
Manejo especifico:
Oxigenoterapia: Iniciar rpidamente aporte alto de oxgeno por hood. Una vez lograda adecuada saturacin (95-97%), ir disminuyendo pausadamente la FiO2. Corregir
precozmente la acidosis y tender a alcalinizar. Manejo metablico cuidadoso. Aportar precozmente volumen. Iniciar con solucin fisiolgica, para asegurar volemia y presin arterial adecuada. Apoyo vasoactivo en caso de tendencia a
hipotensin o labilidad en la saturacin.
Asegurar buena contractibilidad miocrdica. Sedacin:
Paciente no conectado a ventilacin mecnica usar midazolam 0,1-0,2 mg/ kg por dosis infundido
lentamente (2 a 5 minutos) o fentanilo en bolos 1-2 mcg/kg/dosis va EV.
Pacientes conectados usar fentanilo en infusin continua a 1-5 mcg/kg/ hora.
Considerar uso de catter umbilical arterial o lnea arterial perifrica para monitorizacin gasomtrica y de presin arterial sistmica continua. Ver norma de
hipertensin pulmonar. Usar siempre antibiticos de primera lnea por la frecuente
asociacin con infeccin connatal.
146
BIBLIOGRAFIA 1. Eichenwald E. Aspiracin de meconio. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 441-445. 2. Eichenwald E. Ventilacin mecnica en SAM. En Cloherty
J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 391. 3. Wiswell TE. Meconium in the delivery room trial group:
delivery room management of apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter
collaborative trial. Pediatrics. 2000; 105: 1-7. 4. Miller M., Fanaroff A. Respiratory disorders in preterm
and term infants. En Neonatal- Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed.
2002.1025- 1049.
147
148
HIPERTENSIN PULMONAR
PERSISTENTE
DEFINICIN
Sndrome caracterizado por hipoxemia secundaria a insuficiente flujo sanguneo a nivel pulmonar
por persistencia de presin de arteria pulmonar suprasistmica que condiciona shunt de derecha a
izquierda y que no corresponde a cardiopata congnita.
ETIOLOGA
Orgnica.
Muscularizacin vascular pulmonar aumentada
Hipoplasia pulmonar con disminucin del lecho vascular. Funcional.
Vasoespasmo.
DIAGNSTICO
1. Sospecha clnica.
En todo neonato que requiera FiO2 mayor a 50% y en cualquier RN con patologa frecuentemente
asociada a Hipertensin Pulmonar Persistente (HTPP) con labilidad en su saturacin.
Sepsis Bronconeumona connatal Sndrome aspirativo meconial Hipoxia
intrauterina
149
150
Hipoplasia pulmonar Hernia diafragmtica Shock de cualquier etiologa, etc.
2. Rx de trax.
Segn patologa de base. En HTPP primaria se observa vasculatura pulmonar disminuida.
3. Gasometra.
pO2 pre-ductal 25 mmHg > a la post-ductal, con pO2 post-ductal < 100mmHg. Su ausencia no descarta
HTPP
4. Saturacin.
Saturacin preductal > 10 puntos que post-ductal. Su ausencia no descarta HTPP.
5. Ecocardiografa.
Permite hacer diagnstico diferencial con cardiopata estructural. Evidenciar HTPP basado
en: Anatoma cardaca normal. Dilatacin de aurcula derecha y ventrculo derecho.
Septum auricular abombado hacia izquierda. Aurcula izq. y ventrculo izquierdo
aplastados Cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular. Cortocircuito
derecha a izquierda o bidireccional a nivel del ductus.(60-70% de
los casos) Presin sistlica de arteria pulmonar media > 30 mm Hg o mayor de 2/3 de
la
presin sistlica sistmica basado en el jet de regurgitacin tricuspdea. Jet de
regurgitacin tricuspdea no tiene correlacin con la severidad ni con la
mejora de la enfermedad. Importante es medir dbito cardiaco izquierdo.
MANEJO
1. Manejo Preventivo.
Prevenir condiciones de hipoxia intrauterina aguda y/o crnica. Evitar uso de drogas
antiprostaglandinas en el embarazo. Conducta anticipatoria post-natal en todo RN con
patologa asociada a HTPP. Evitar hipoxemia, acidosis, enfriamiento, etc.
2. Manejo Teraputico.
a) Medidas generales:
Ambiente trmico neutral. Corregir trastornos metablicos e hidroelectrolticos.
Mantener hematocrito entre 45 - 60 %. Evaluar ionograma, calcemia, magnesemia. b)
Oxigenoterapia:
El oxigeno es el mejor vasodilatador pulmonar. Saturar idealmente 94 - 97% Apoyo
ventilatorio: Segn patologa de base. Hernia diafragmtica con HTPP: Conexin
inmediatamente hecho el diagnstico. Sepsis - BRN connatal: Conexin precoz. Sndrome
aspirativo meconial (SAM): El manejo ventilatorio es controversial. Una tendencia es evitar la
conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si cursa con deterioro clnico rpidamente
progresivo o FiO2 mxima por Hood no logra mantener PaO2 50 mm Hg o saturacin >
87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis
pH < 7,25 con PaCO2 mayor de 60 mm Hg. La otra alternativa es considerar la conexin a
CPAP nasofaringeo o IMV en caso de FiO2 cercana a 0.60.
Parmetros ventilatorios de HTPP: FiO2: Para saturar 94 - 97%.

En SAM siempre comenzar con 100% de oxigeno. PIM: Mnimo necesario para lograr adecuada
ventilacin pulmonar clnica.
Confirmar con Rx. trax. No sobredistender. PEEP: 4 6 cm de agua. Adecuar segn volumen
pulmonar y/o patologa.
En SAM con IMV usar 2 - 3 cm de agua por alto riesgo de neumotrax. En SAM manejados con CPAP
nasofaringeo usar PEEP de 4 6 cm de agua. FR.: Necesaria para mantener pCO2 entre 35- 45 mm
Hg. o la necesaria para
obtener saturacin mayores a 90%. En SAM y hernia diafragmtica manejar pCO2 hasta 60 mmHg.
(hipercapnia permisiva) por riesgo de neumotrax. Si IMV fracasa en mantener oxigenacin adecuada
con saturacin preductal > 85-90% o pCO2 < 65 mm.Hg. con PIM > 25-30 cm de agua usar IMV con
frecuencias altas (100-120 por minuto), PIM de 20-25 mm de Hg y relacin I:E de 1:1. En caso de HTPP
severa considerar como aceptable saturacin preductal mayor de 80% para evitar baro-volutrauma. Si
esto fracasa considerar oxido ntrico y VAFO.
151
152
c) Correccin de Acidosis-Alcalinizacin:
Mantener pH entre 7.40 - 7.45. Procurar mantener pCO2 cercana a 40 mm Hg.
Correccin metablica:
Bicarbonato en bolos (solo en RN > 36 sem.)
1-2 mEq/kg a pasar en 10 min. Repetir segn necesidad.
Bicarbonato en infusin continua (puede usarse en prematuros). Flebo alcalinizante con concentracin
inicial de sodio 35-70 mEq./L. en base a HCO3Na, pudiendo excepcionalmente alcanzar concentraciones
de 90- 140 mEq./L.
Es importante titular aporte de Na, inicialmente partir con 0,2-0,3 mEq/ kg/hora pudiendo
llegar hasta 0,50 mEq/kg/hora. Cuando fallen todas las medidas instauradas y no se
dispone de VAF y/o Oxido nitrico puede probarse alcalinizar hasta pH cercano a 7,50-7,55.
Riesgo de alcalinizar: Hipokalemia.
Controlar ionograma -nitrgeno ureico mnimo c/12 hrs a partir de las 6-8 hrs de vida.
Considerar inicio precoz de aporte de K en fleboclisis 2 mEq/kg/da.
En hipokalemia severa (< 2,5 mEq/lt) que no ha revertido al aporte habitual de K se debe considerar el
uso de infusin continua con monitorizacin estricta del trazado ECG y medicin seriada de niveles de
ELP.
Esta infusin debe comenzar con 0,2 mEq/kg/hora con un mximo de 0,4 mEq/kg/hora por va
perifrica y de 0,8 mEq/kg/hora por va central.
De ser posible siempre usar va central.
Por va perifrica se pueden usar concentraciones de 40 mEq/L debido a irritacin local.
Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60 mEq/L., excepcionalmente
concentracin mxima de 120 mEq/L. Hipocalcemia.
Suplementar desde un comienzo con gluconato de calcio 10%. Infundir en bolo diluido al
medio en agua 200 mg(2cc)/kg/dosis c/6-8 hrs. Calce- mia c/24 hrs. Hipernatremia.
Favorecer natriuresis.
d) Sedacin:
Estimulacin mnima. Medicacin sedante en neonatos no conectado a ventilacin
mecnica.
Midazolam: 0,1- 0,2 mg/kg/dosis ev. en bolos de infusin lenta (2 a 5 minutos), repetidos segn clnica,
o
Fentanilo en bolo dosis baja 1-2 mcg/kg/dosis va EV.
Medicacin sedante en neonatos conectado a ventilacin mecnica:
Fentanilo en infusin continua: 1-5 mcg/kg/hora. - Siempre usar con sonda vesical. Considerar riesgo de trax rgido (efecto adverso), manejable con paralizante muscular. Asociar con paralizante muscular en caso de hernia diafragmtica. Paralizacin: Usar
siempre asociado a sedante (fentanilo)
Vecuronio: Uso de primera eleccin por menor efecto hemodinmico. Dosis de carga: 0,1 mg/kg, luego
infusin continua 0,1 mg/kg/hr.
Pancuronio: En bolos lento de 0,1 mg/kg/dosis repetido segn necesidad clnica o en infusin continua
a 0,05-0,2 mg/kg/hora
e) Aumentar presin arterial sistmica.
Es fundamental elevar presin arterial sistmica por sobre aquella estimada para arteria pulmonar en la
ecocardiografa.
Si no se cuenta con esta medicin se debe considerar conceptualmente que, SIEMPRE, frente al
diagnstico de HTPP la presin arterial sistmica esta bajo o muy cercana a la presin de arteria
pulmonar.
Elevar la presin arterial sistmica hasta niveles de presin sistlica de 60 a 80 mm Hg. y 50 a 60 mm
Hg. de presin arterial media, para este fin se requiere expandir volemia y apoyo inotrpico que
mantenga un adecuado gasto cardaco.
Controlar funcin cardiaca con ecocardioscopa evaluando contractilidad miocrdica por simple
visualizacin o si se dispone de ecocardiografista por mediciones especficas de funcin cardiaca,
comenzando por medicin de fraccin de acortamiento de ventrculo izquierdo. Expandir volemia con sol.
fisiolgica 10-20 cc/kg pasar en 10-20 min. Repetir volumen si a pesar de adecuado apoyo de
vasoactivos no se logra aumentar presin arterial. Apoyo vasoactivo inicialmente con dopamina 5- 10
mcg/kg/min. Evaluar respuesta. S saturacin < 90 % y PAM baja se debe repetir volumen.
153
154
Aumentar dopamina 10- 12 mcg/kg/min. (mantener frecuencia cardiaca bajo 180 x min.) y agregar
dobutamina 5-7.5 mcg/kg/min. Considerar que dosis mayores de dopamina pudiesen aumentar la
resistencia vascular pulmonar, por otra parte, la dobutamina es un vasodilatador perifrico por lo tanto
no esperar aumento de PAM, pero s mejora de contractilidad miocrdica.
Si persiste saturacin < 90%: Aumentar dobutamina 10-15 mcg/kg/min. Si no se logra elevar P.Art.
manejar como shock refractario utilizando
Hidrocortisona 1 mg/kg/dosis cada 12 hrs por 1 a 3 das.
Adrenalina 0,1-1,0 mcg/kg/min, dosis mxima 1,5 mcg/kg/min.
Posteriormente, en hipotensin refractaria usar noradrenalina 0,05- 0,1 mcg/kg/min.
g) Oxido Ntrico.
En HTPP en que fracasen terapias previas y con IO mayor de 25 considerar terapia con oxido nitrico y
decidir derivar a centro hospitalario que cuente con el recurso. No se ha demostrado utilidad en HTPP
secundaria a hernia diafragmtica.
h) ECMO.
En aquellos casos en que han fracasado las terapias anteriores considerar posibilidad de derivacin a
centro que disponga de dicho recurso.
EVALUACIN DE GRAVEDAD.
Indice de oxigenacin: IO = MAP x FiO2 (%) / pO2 post-ductal. Diferencia alvolo arterial de O2.
aDo2 = 760 x FiO2 - (pCO2 + pO2 + 47). Slo til con pCO2 normal (35 - 45). FiO2 en fraccin de uno.
BIBLIOGRAFIA 1. Walsh M.,Stork E. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. Clinics of Perinatology. Vol 28 N3, 2001. 2. Walsh-Sukys MC., Tyson JE, Wright LL.: Persistent pulmonary
hypertension of the newborn: Practice variation and outcome. Pediatrics 105:14,2000 3. AAP. Committee on Fetus and
Newborn: Use of inhaled nitric oxide. Pediatrics 106:
344, 2000. 4. Dworetz A., Moya F., Dabo B.:Survival of infants with PPHN without ECMO. Pediatrics
84:1,1989. 5. Van Marter L., Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. En Cloherty J.:
Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 1999, 413-420
RUPTURAS ALVEOLARES.
Definicin:
Patologa caracterizada por la presencia de aire extra alveolar debido a una ruptura alveolar.
Segn su ubicacin tenemos Neumotrax, Neumomediastino, Neumopericardio, Neumoperitoneo y
Enfisema pulmonar intersticial (EPI).
Fisiopatologa:
Complicacin que se observa frecuentemente en los recin nacidos con un mecanismo de
produccin similar, por aumento de la presin intraalveolar. Se produce ruptura de alvolos y con ello
escape de aire hacia el espacio intersticial produciendo una diseccin de este espacio en forma
progresiva hacia el mediastino y/o espacio pleural y/o peritoneo y/o pericardio.
Factores predisponentes:
Existe un porcentaje (1-2%) que desarrollan neumotrax espontneo sin causa aparente, pero si
hay factores claros como:
Edad gestacional: ms frecuente en prematuros que estn en ventilacin mecnica. Asfixia perinatal y reanimacin vigorosa se asocia a neumotrax. Aspirativo
meconial por el atrapamiento de aire en la va area propio de esta
patologa. Membrana hialina ya sea por la patologa propia de esta enfermedad y
tambin
por su asociacin a la ventilacin mecnica. Ventilacin mecnica: El barotrauma, la
sobredistensin alveolar. Sobre todo en
uso de presiones elevadas o tiempos inspirativos prolongados.
155
NEUMOTRAX:
Presencia de aire atrapado en el espacio pleural el cual puede condicionar colapso parcial o total del
pulmn.
Se debe sospechar en todo nio con enfermedad respiratoria que bruscamente
se deteriora. Abombamiento unilateral del trax. Disminucin unilateral del
murmullo vesicular. Desplazamiento del latido cardaco. Si es neumotrax a tensin por
colapso pulmonar disminuye el retorno venoso
con cianosis y eventual hipotensin, bradicardia y shock. Rx de trax confirma el
diagnstico, deber tomarse: anteroposterior y decbito
lateral.
Cuadro clnico y manejo:

Se debe distinguir claramente el neumotrax espontneo, el cual se produce en las primeras
respiraciones espontneas del neonato, del neumotrax por barotrauma asociado a uso de ventilacin
a presin positiva. Estos cuadros tienen diferente presentacin clnica y enfrentamiento teraputico.
Neumotrax espontneo:
Sin patologa pulmonar, asintomtico o escasos signos de dificultad respiratoria
sin o con bajos requerimiento de O2. Actitud expectante, observacin, oxigenoterapia
segn requerimientos. La hiperoxia no produce beneficios. Es extraordinariamente rara la desviacin del mediastino,
por tanto no tiene indicacin de ser drenado y esto medida es una conducta muy excepcional. Se espera una
reabsorcin espontnea en 24 a 48 hrs.
Neumotrax a tensin:
Si existe patologa pulmonar asociada, escape continuo de aire, necesidad de ventilacin mecnica
y/o desviacin del mediastino est indicada la toracocentesis de urgencia y posterior toracostoma con
drenaje pleural bajo trampa de agua o con aspiracin continua especialmente los que estn en
ventilacin mecnica.
Se debe retirar la sonda pleural si condicin clnica del paciente lo permite: Pulmn reexpandido La sonda deja de drenar aire.
156
ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL (EPI):

Corresponde a una ruptura alveolar grave como complicacin de la ventilacin mecnica asistida.
Es la acumulacin y permanencia de aire en el espacio intersticial del pulmn. Principalmente en
prematuros en ventilacin mecnica sometidos a presiones ventilatorias elevadas (barotrauma) y/o
volumen corrientes altos (volutrauma).
El aire es atrapado en el intersticio pulmonar produciendo compromiso de la funcin pulmonar con
hipoxemia, tambin puede haber hipercapnia.
Puede disminuir el retorno venoso comprometiendo con ello el dbito cardiaco. Su distribucin con
frecuencia es generalizada y bilateral pudiendo existir una distribucin unilateral.
La mortalidad es elevada cuando aparece precoz (primeras 24 hrs.) en prematuros menores de 1500
grs y es bilateral.
Un porcentaje importante puede desarrollar displasia broncopulmonar.
Tratamiento general:
Tratamiento conservador. Disminuir presiones ventilatorias. Volmenes corrientes
bajos. Frecuencias altas y tiempos inspiratorios cortos. Ventilacin de alta frecuencia.
Tratamiento en EPI unilateral:

Decbito lateral sobre el lado afectado. Disminuir KTR o muy cuidadosa. Intubacin
selectiva del pulmn sano para lograr el colapso del pulmn afectado.
NEUMOMEDIASTINO:
El aire diseca pleura mediastnica
Cuadro clnico:
En general asintomtico. Disminucin leve de los tonos cardacos. Quejido ocasional
Polipnea leve ocasional Rx de trax AP: signo de la vela Rx de trax lateral:
acumulacin de aire en el espacio mediastnico.
157
Tratamiento:
Conservador rara vez produce compromiso cardiovascular o respiratorio Control
radiolgico.
NEUMOPERICARDIO:
Presencia de aire en la cavidad pericrdica. Es la menos frecuente de las rupturas alveolares.
Diagnstico:
Depende de la cantidad de aire acumulado.
Casos leves:
Suelen ser asintomticos. La Rx. de trax muestra una imagen area que demarca completamente la silueta cardiaca. Con tonos cardiacos normales o algo apagados
a la auscultacin. Tratamiento: conservador, observacin y control
Casos graves:
La presin aumenta producindose un taponamiento cardiaco, colapso cardiovascular, hipotensin, cianosis, bradicardia, etc. Tratamiento: es una emergencia
mdica, necesita evacuacin inmediata del aire con una puncin pericrdica. Si el escape de
aire es persistente se debe instalar una sonda de drenaje.
BIBLIOGRAFIA 1. Silverman G. Escapes aros. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed.
Masson. 3 ed. 1999, 406-413. 2. Hassen T., Corbet A. Sndrome por bloqueo de aire. En Taeusch W.,
Ballard R. Tratado
de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 630-633. 3. Miller M., Fanaroff A. Respiratory
disorders in preterm and term infants. En Neonatal- Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant.
Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.1025- 1049.
158
HEMORRAGIA PULMONAR
La hemorragia pulmonar es una patologa de baja frecuencia, pero de muy alta letalidad.
La incidencia ha aumentado con el uso de surfactante (12% en menor de 1500 y 10% en menor de
1000g). La incidencia en anatoma patolgica es muy alta, siendo a veces un evento terminal en el cual
no ha habido diagnstico clnico previo.
La letalidad vara entre el 30 y el 60 %.
Definicin:
Secreciones sanguinolentas endotraqueales, asociadas a 2 de los siguientes hechos:
Deterioro clnico. Aumento de FiO2 ms de 0.10. Cada del hematocrito ms del 10%.
Cambios radiolgicos compatibles.
Factores de Riesgo:
Menor peso, menor edad gestacional, ductus, RCIU, dao agudo del SNC, membrana hialina, uso de
surfactante, infeccin, alteracin de coagulacin.
Etiopatogenia:
1. Ductus hemodinmicamente significativo con hiperflujo pulmonar 2. Infeccin a Gram (-) 3.
Neurognico: Secundario a HIC III y IV. 4. Postasfixia por dao endotelial, insuficiencia cardaca y edema
cerebral. 5. Fstula arteriovenosa pulmonar.
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1.- Ductus
El aumento del flujo ductal posterior a la cada de la presin vascular pulmonar se
asocia con la hemorragia precoz (<72 horas). Evitar esta cada con un uso adecuado
del PEEP, con disminucin gradual. Este riesgo no es prevenido por el uso profilctico de
indometacina. El uso teraputico de la indometacina en estos casos est documentado.
2.- Infeccin a Gram (-)

La asociacin con sepsis por Gram (-) era la causa ms citada previo al uso de
surfactante. Diagnstico anatomo-patolgico frecuente. Presentacin en mayores de
72 horas.
3.- Neurognico
Alta asociacin en anatoma patolgica entre lesiones del SNC y HP. Asociacin causal
descrita en lactantes, nios y adultos.
Manejo:
Ventilacin asistida con PEEP alto: 6 a 8 endotraqueal. Documentar ecogrficamente la
presencia de ductus y la funcin sistlica y diastlica miocrdica. Cierre farmacolgico del ductus con indometacina o ibuprofeno.
Estimular el inotropismo con dobutamina. Usar dopamina slo si hay hipotensin
arterial. Tratamiento antibitico que cubra Gram (-) intrahospitalario, sobre todo si es
mayor de 72 horas. Uso de plasma u otros factores de coagulacin muy cautelosamente,
evitando
sobrecarga de volumen. Usar surfactante natural exgeno si es que el deterioro
ventilatorio es significativo. Uso de adrenalina endotraqueal si hemorragia es masiva.
160
BIBLIOGRAFA 1. Kluckow M, EvansN. Ductal shunting, high pulmonary blood flow,and pulmonary hemorraghe. J Pediatr 2000; 137:68-72. 2. Pandit P, Dunn MS, Colucci EA. Surfactant therapy in
neonates with respiratory deterioration due to pulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995; 95:32-36. 3. Braun KR, Davidson KM, Henry
M, Nielsen HC. Severe pulmonary hemorrhage in the premature newborn infant: Analysis of presurfactant
and surfactant eras. Biol Neona- te1999;75:18-30. 4. Tomaszewska M, StorkE,MinichNM, Friedman H,
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Dunn M. Outcome following pulmonary haemorrhage in very low birthweight neonates treated with
surfactant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81: F40-F44.
161
162
APNEA DEL PREMATURO.

Definiciones:
Apnea: Cese de los movimientos respiratorios. La apnea puede ser central, obstructiva o mixta. Una
apnea corta (15 segundos) central, puede ser normal en toda edad.
Apnea patolgica: una pausa respiratoria es anormal si es prolongada (20 segundos) o asociada
con bradicardia, cianosis, marcada palidez o hipotona.
Respiracin peridica: patrn respiratorio normal en prematuros caracterizado por progresiva
disminucin de la frecuencia y profundidad del esfuerzo respiratorio, seguido por pausas de algunos
segundos de duracin y posterior recuperacin de la frecuencia y profundidad respiratoria hasta alcanzar
la lnea basal.
Apnea del prematuro: Respiracin peridica con apnea patolgica en un recin nacido prematuro.
Incidencia:
La incidencia de apnea es inversamente proporcional a la edad gestacional. Se ha descrito que el
80% de los menores de 30 semanas, el 54 % entre 30 y 31 semanas y el 14 % entre 32 y 33 semanas
presentan apneas.
Clasificacin:
Segn forma de presentacin la apnea del prematuro se clasifica como central, obstructiva y mixta:
Apnea Central: ausencia de movimientos respiratorios. Apnea Obstructiva: ausencia de
flujo areo en presencia de movimientos respiratorios.
163
164
Apnea Mixta: Es la forma de presentacin ms frecuente (50-75%) con una apnea
obstructiva precediendo o siguiendo una apnea central.
Segn etiologa:
Apnea primaria o idioptica del prematuro: Apnea que se presenta en RN menor
de 37 sem EG sin una causa identificable. Es un diagnstico de exclusin. Apnea
secundaria: asociada a alguna condicin patolgica del RN tales como:
Sndrome de dificultad respiratoria
Trastornos de la mecnica respiratoria como atelectasias o neumotrax.
Infecciones : sepsis, meningitis, neumona.
Hemorragia intracraneana.
Convulsiones.
Anemia.
Reflujo gastroesofgico.
Enterocolitis Necrotizante. Ductus arterioso persistente.
Trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis, hipo e hipernatremia, hipocalcemia.
Drogas maternas
Trastornos de la termorregulacin. Hipertermia
APNEA PRIMARIA O IDIOPATICA DEL PREMATURO

Consideraciones generales:
Es ms frecuente a menor edad gestacional. Relacionada a:
Inmadurez central en el control de la respiracin.
Respuesta ventilatoria disminuida al CO2.
Menor nmero de sinapsis entre neuronas del centro respiratorio y menor mielinizacin.
Relacin con etapa de sueo REM.
Disminucin de vas aferentes al centro respiratorio. No tiene relacin con el
sndrome de muerte sbita infantil.
Clnica:
RN prematuro menor o igual a 34 semanas. Inicio entre el 2-7 dia de vida, raro
despus de la 2-3 semana. Estado general bueno entre las crisis.
Evaluacin:
1. Historia :
Antecedentes perinatales. EG y post natal. Drogas en la madre o el RN. Factores de
riesgo para infeccin. Procedimientos de enfermera, termorregulacin, posicin.
Tolerancia alimentaria. 2. Examen fsico completo enfatizando evaluacin cardiorrespiratoria
y neurolgica. 3. Laboratorio : Considerar los siguientes exmenes cuando este clnicamente
indicado. Hemograma. Hemocultivos. Estudio LCR. Glicemia. Calcema. Gases
en sangre. Electrolitos plasmticos. Rx. trax y/o abdomen. Estudio de reflujo
gastroesofgico. Ecocardiograma. Ecografa cerebral. EEG. Monitorizacin continua
Sat O2. Polisomnografa con o sin pHmetria en caso de apneas persistentes de etiologa no precisada.
Tratamiento:
PROFILACTICO: Los RN en alto riesgo de presentar apneas deben ser monitorizados con
evaluacin de frecuencia cardaca y/o respiratoria y/o saturacin. Minimizar los factores
coadyuvantes :
1. Mantener oxigenacin tisular adecuada, con la FiO2 y Hb necesaria 2. Ambiente trmico
neutral, en el rango bajo de este. 3. Postura cervical adecuada. Estimulacin: A menudo
una estimulacin cutnea suave puede ser una terapia adecuada para recin nacidos con
episodios leves e intermitentes de apnea.
165
166
No existe evidencia para recomendar la estimulacin vestibular como tratamiento de la apnea
clnicamente significativa.
FARMACOLGICO: Se inicia una vez descartados factores precipitantes. Los agentes farmacolgicos
utilizados son:
Metilxantinas: Aminofilina (Teofilina) - Cafena Las metilxantinas reducen la frecuencia de apneas en los
recin nacidos pretrmino y se han asociado con disminucin de la conexin a ventilacin mecnica. Su
uso profilctico no est fundamentado en la literatura. Mecanismo de accin: bloquean los receptores de
adenosina, resultando en aumen- to de la ventilacin minuto, de la sensibilidad al CO2 y gasto cardaco.
Aminofilina (Teofilina 80%, combinada con etilendiamina) Dosis de carga: 6-8 mg/kg.
Dosis de mantencin: 1-3 mg/kg/dosis EV c/6-8 horas. En RN estable cambiar a teofilina
oral en igual dosis. Vida media: 20-30 horas. Niveles teraputicos: 5-12 ug/ml. No existe
consenso sobre los niveles sricos apropiados dado que la eficacia teraputica no
necesariamente se relaciona con el nivel obtenido. Se aconseja la medicin de niveles
plasmticos cuando no hay respuesta o si aparecen signos de toxicidad (taquicardia,
vmitos, intolerancia alimentaria, temblores, hiperreflexia y convulsiones). La dosis se ajusta
en forma emprica o con niveles subiendo o bajando la dosis un 10-25 %. Suspensin de la
terapia: La apnea del prematuro se resuelve generalmente antes de las 34-36 semanas de edad post-concepcional. El tratamiento se debe prolongar
hasta un periodo de 7 das sin apnea o en caso de apneas persistentes hasta las 34-36
semanas de edad postconcepcional. Perodo de observacin post-suspensin de la terapia
de al menos 5-7 das sin
apneas.
Cafeina: (no disponible en Chile)
Tiene la ventaja de provocar menos efectos secundarios que la Aminofilina, es ms segura
ya que los niveles teraputicos estn mas alejados de los niveles de toxicidad y su
dosificacin una vez al da, la hace ms fcil de administrar. Dosis de carga: 20-40 mg/kg
VO o EV en 30 minutos. Dosis de mantencin: 5-8 mg/kg VO en una sola dosis diaria.
Doxapram: aunque su uso endovenoso reduce los episodios de apnea se han reportado efectos
colaterales adversos. Se requieren mayores estudios para recomendar su uso en la prctica clnica.
Apoyo ventilatorio:
Si las apneas son muy frecuentes o requieren estimulacin vigorosa y/o ventilacin para recuperarse
a pesar de aminofilina en dosis mxima usar CPAP nasal, nasofarngeo. Se ha demostrado utilidad el
usar CPAP nasal ciclado sincronizado (SIMV por cnula nasal con mxima de 15 por minutos).
VM: Slo en los RN con episodios frecuentes o severos que no responden a tratamiento
farmacolgico y CPAP.
REFERENCIAS 1. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Apnea, Sudden
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167
168
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
Lo que hoy se conoce como Displasia Broncopulmonar (DBP) fue descrita por Northway en 1966,
pero actualmente su presentacin clnica y gravedad se ha modificado sustancialmente y por ello
Bancalari y cols. en 1979 y en 2002 la redefinen con criterios diagnsticos ms precisos:
DBP: RN con requerimiento de oxgeno mayor de 21% durante 28 das o ms.
En el menor de 32 semanas al nacer: DBP leve: ha llegado a las 36 semanas de EG
Corregida o al alta sin necesidad
de O2. DBP moderada: necesidad de menos de 30% de O2 a las 36 semanas de EGC o
al alta. DBP severa: necesidad de ms de 30% de O2 y/o presin (+), (PPV o NCPAP) a
los 56 das de vida o al alta. En el mayor de 32 semanas al nacer: DBP leve: ha llegado
a los 56 das de vida o al alta sin necesidad de O2. DBP moderada: necesidad de menos
de 30% de O2 a los 56 das de vida o al
alta. DBP severa: necesidad de ms de 30% de O2 y/o presin (+) (PPV o NCPAP) a
los 56 das de vida o al alta. La DBP se caracteriza por falla respiratoria crnica que en los casos
ms severos se asocia con hipertensin pulmonar y cor pulmonale.
Incidencia:
Es variable entre los distintos centros de neonatologa y actualmente flucta entre un 20% a 40% en
los menores de1500g., pudiendo alcanzar hasta un 60% en el menor de1000g. que sobrevive a la
ventilacin mecnica.
169
Etiologa:
Es multifactorial. La oxigenoterapia, el volutrauma/barotrauma, las infecciones indu- ciran
mecanismos de inflamacin pulmonar con destruccin y fibrosis. Otras patologas y situaciones clnicas
propias del prematuro pueden aumentar el riesgo de DBP, como: DAP, infecciones nosocomiales, edema
pulmonar. La desnutricin que generalmente acompaa al nio muy prematuro hace ms severo el
cuadro.
Cabe destacar que la prevencin de la prematurez contina siendo la mejor estrategia para
disminuir la incidencia de DBP.
Diagnstico:
Debe ser oportuno y sospecharlo en todo RN prematuro, generalmente menor de 32 semanas, que a
los 10-14 das de vida est conectado a ventilacin mecnica y que curs con un SDR inicial, con o sin
DAP, con o sin infecciones pulmonares o extrapulmo- nares, en el cual no es posible bajar los
parmetros y que en la Rx. de trax se observan imgenes de microatelectasias y de opacidad difusa
pulmonar. El diagnstico definitivo se har a los 28 das de vida en un paciente dependiente de oxgeno,
segn los criterios actualmente en uso.
Clnicamente son nios que presentan sntomas respiratorios persistentes como: taquipnea,
retraccin costal y estertores hmedos y finos variables. Hallazgos radiolgicos compatibles: opacidad
difusa, reas con mayor densidad, atelectasias cambiantes de ubicacin e hiperinsuflacin pulmonar.
Antes de plantear el diagnstico es importante descartar DAP e infecciones.
Patogenia:
Prematuridad, inmadurez anatmica y bioqumica pulmonar (dficit de surfactante).
Toxicidad del oxgeno e insuficiencia de antioxidantes. Membrana hialina,
volutrauma/barotrauma. Infeccin pulmonar o extrapulmonar. Edema pulmonar por
DAP, exceso de fluidos, alteracin de la permeabilidad del capilar pulmonar y de la capacidad de reabsorcin del lquido intersticial pulmonar. Fibrosis
intersticial por proliferacin de fibroblastos e hipertrofia de capas musculares bronquiales que determinan tendencia a la obstruccin bronquial. Desnutricin.
Manejo: Restriccin de fluidos:

Limitando el volumen al mximo de lo tolerado, especialmente en aquellos pacientes
dependientes del ventilador, que cursan con algn grado de edema pulmonar reversible con
diurticos.
170
Al ser retenedores de CO2 se deben enriquecer las formulas lcteas en base a

lpidos (MCT oil), para asegurar un buen aporte calrico.
La restriccin excesiva no es adecuada, ya que limita la nutricin.
Diurticos:
Furosemida de eleccin por mejor clearence del agua pulmonar.
Se debe usar slo por perodos cortos y en caso de edema pulmonar que no responda a la restriccin de volumen exclusiva.
La dosis es variable segn la edad gestacional y respuesta individual desde 0,5
mg/kg/dosis hasta 3 mg/kg/dosis, intentando distanciar las dosis hasta lograr 2 mg/kg cada
48 hrs., con lo que se obtienen los menores efectos colaterales.
Es controversial el uso de otros diurticos.
Broncodilatadores:
Solo s existe asociado un cuadro de hiperreactividad bronquial con sintomatologa de obstruccin.
El salbutamol sera el medicamento de eleccin.
Mantener slo si se obtiene buena respuesta clnica.
Precaucin en pacientes con broncomalacia por eventual efecto adverso.
Ventilacin mecnica:
Debe permitirse cierto grado de hipercapnia (50 a 65 mm Hg) ya que sta minimiza el dao
pulmonar. Si se dispone de ventilacin sincronizada debera preferirse esta modalidad.
PIM: Necesarias para no producir hipoventilacin, en general entre 20-25 cm de
H2O, recordando que la compliance est disminuida por edema y fibrosis.
PEEP: Depender del volumen pulmonar. Puede haber tendencia a la hiper-insuflacin o
a la atelectasia, aunque pueden estar combinadas (ver predominio).
TIM: Ms bien largos por las constantes de tiempo larga de esta patologa evitando as la
hipoventilacin y las atelectasias. Recordar que la compliance est disminuida (edema y
fibrosis) y la resistencia de la va area est aumentada (hiperplasia bronquial, edema de
la mucosa bronquial y malacia).
FiO2 para sat 92-95%, evitando hipertensin pulmonar y adems lograr un crecimiento
ponderal adecuado. No se necesitan saturaciones mayores ya que por otro lado hay que
evitar la toxicidad del oxgeno.
171
Retiro de Ventilacin Mecnica:

Intentar bajar FR, no as las presiones, para evitar hipoventilacin y atelectasias. Iniciar
descenso discreto del PIM, manteniendo PEEP, luego pasar desde FR 10- 15 x minuto a CPAP
nasal o nasofaringeo. Usar PEEP necesario para mantener estable la va area y volumen
pulmonar ptimo. Luego de extubar mantener KTR intensiva para evitar atelectasias.
Tratar de suspender el oxigeno lo antes posible para evitar mayor dao pulmonar
debido a la falta de antioxidantes de los prematuros.
Nutricional:
Asegurar aporte nutricional ptimo calrico de 140-180 cal/kg/da, limitando los hidratos
de carbono (45% de las caloras totales) en aquellos nios que presentan edema pulmonar
con retencin de CO2 (Enfermedad pulmonar crnica moderada y severa), asegurando
ptimo aporte calrico a expensas de lpidos (MCT oil ).Vigilar el estado nutricional con
nitrgeno ureico, s ste es menor de 6 debe aumentarse el aporte proteico acercndose a
4g/kg/da.
Teofilina:
Pudiese mejorar la mecnica ventilatoria por efecto diurtico, broncodilatador y accin
sobre la musculatura diafragmtica. Los beneficios sobre la mecnica ventilatoria se han
demostrado con niveles sricos bajos (5-10 mcg/ml); sin embargo, para obtener una
respuesta mxima, pueden ser necesarios mayores niveles (12-18 mcg/ml).
(Recomendacin II)
Corticoides:
Uso muy excepcional. En los casos severos su uso ha demostrado que disminuyen los
requerimientos ventilatorios y favorecen la extubacin; pero hay evidencias de alteraciones
neurolgicas severas, por lo que su uso debiera ser solo para casos seleccionados.
Si evaluados riesgos versus beneficio se decide su uso, este debe ser:
Tratamiento corto
Despus de los 14 das de vida.
Betametasona:
0.30 mg/kg/da por 2 das fraccionado cada 12 horas.
0.15 mg/kg/da por 2 das fraccionado cada 12 horas.
0.07 mg/kg/da por 2 das fraccionado cada 12 horas. Si se logra rpida extubacin
suspender su uso (no completar esquema).
172
Prevencin:
La terapia hasta ahora conocida tiene numerosos efectos colaterales, tanto los diurticos como los
corticoides, por lo que se hace indispensable la prevencin.
1. Prevencin del parto prematuro. 2. Usar corticoides prenatales. 3. El usar surfactante precoz, antes de
las dos horas de vida, aumenta los sobrevivientes sin DBP. 4. Ventilacin Mecnica:
Preferir uso de CPAP. Convencional:
TIM bajos.
PIM mnimos.
PEEP ptimos.
FiO2 mnima.
Hipercapnia permisiva.
HFVO, no logra disminuir hasta ahora la DBP. 5. Nutricional:
Ingesta calrica adecuada Vitaminas antioxidantes: Vitamina A Elementos trazas Cu,
Zn, Se, Mn Lpidos insaturados 6. Cierre precoz del DAP 7. Tratamiento precoz y oportuno
de las infecciones sistmicas y pulmonares
Criterios para suspender el oxgeno:

Se recomienda una saturacin de O2 en la sangre de 91 a 94% mientras la retina est inmadura y de
93 a 96% si la retina ha madurado. Esta saturacin debe mantenerse el 90% del tiempo.
Para conocer la situacin real de un nio O2 dependiente se debe medir la saturacin continua, por
lo menos durante 12 horas, para observar las desaturaciones durante el sueo, alimentacin y/o vigilia.
Muchos de estos nios que estn en condiciones de alta; pero que son an O2 dependientes son
candidatos a entrar a un programa de O2 domiciliario. Si esto no es posible hay que realizar un examen
de saturometra continua semanal hasta alcanzar criterios de alta.
173
BIBLIOGRAFIA 1. Inflamation and Bronchopulmonary Dysplasia. CP Speer. Seminars in Neonatology

Volume 8, Issue 1, February 2003, Pages 29-38. 2. The pulmonary circulation in bronchopulmonary
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174
PREVENCIN DE MUERTE SBITA

INFANTIL
Definiciones:
Sndrome de muerte sbita infantil (SMSI) se define como la muerte sbita de un menor
de un ao de edad, la cual despus de haber realizado una investigacin acuciosa del caso,
incluido autopsia completa, anlisis de la escena de muerte y revisin de los elementos o
historia clnica, se considera de etiologa inexplicada.
Apnea se define como un episodio de pausa respiratoria de 20 segundos o ms, o una
pausa respiratoria ms corta asociada con bradicardia, cianosis, palidez y/o marcada
hipotona.
El trmino apnea del lactante se refiere al episodio de apnea en pacientes con
edad postmenstrual mayor o igual a 37 semanas.
Apnea del prematuro se define como el cese sbito de la respiracin por 20 segundos, o
menos si se acompaa de bradicardia y/o desaturacin de oxgeno y/o cianosis en un
neonato menor de 37 semanas de edad gestacional. Estos eventos normalmente cesan
cuando alcanza las 37 semanas postmenstrual pero puede persistir durante varias semanas,
sobre todo en los nacidos antes 28 semanas gestacin. Los ms recientes datos
normalmente indican que estos episodios extremos cesan aproximadamente a las 43
semanas postconcepcional.
El trmino ALTE (Apparent Life-Threatening Event) se utiliza para identificar a un evento
con claro peligro de muerte y se define como un episodio brusco e inesperado que alarma
al observador ya que representa una situacin de muer-
175
176
te inminente o real y se caracteriza por algn grado de combinacin de apnea central u ocasionalmente
obstructiva, cambio de color, normalmente ciantico o plido pero de vez en cuando eritematoso o
pletrico con marcado cambio en el tono muscular, ahogo o atoro. El episodio requiere para ser revertido
de una estimulacin vigorosa, respiracin boca a boca o reanimacin cardiopulmonar.
Prediccin de riesgo de muerte subita

La evidencia estudiada indica que la apnea no es ningn predictor o un precursor de muerte sbita.
Al contrario, la evidencia indica que no hay ninguna relacin clara e inequ- voca entre la apnea y la
muerte sbita.
El National Institute of Child Health and Human Development SIDS Cooperative Epi- demiologic
Study en un estudio caso-control de 757 casos definidos o probables de SIDS y 1514 lactantes control,
no encontr ninguna asociacin entre la apnea del prematuro y SIDS y declar que la relacin con apnea
postneonatal (definida en el estudio como apnea ocurrida despus del alta del hospital) era discutible.
The Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (Evaluacin colaborativa de monitor en
domicilio) incluy 718.000 horas de monitoreo documentado de 1.079 nios
(pacientes con ALTE idioptico, hermanos de pacientes que se murieron de SIDS, pacientes
sintomticos que tenan episodios de apnea/bradicardia clnicamente claros, neonatos pretrminos
asintomticos que pesan menos de 1750 gramos al nacimiento, y nios de trmino sanos). Los
resultados indicaron que apneas y bradicardias en los um- brales de alarma convencionales, as como la
apnea y bradicardia extrema ocurrieron en todos los grupos. (definido apnea extrema como episodios
que duran ms de 30 segundos para cualquier edad y la bradicardia extrema definida como la
frecuencia cardiaca de menos de 60 latidos por minuto para los nios de menos de 44 postmenstrual y
menos de 50 latidos por minuto para aqullos ms de 44 semanas y que dure ms tiempo que 10
segundos).
Los nicos grupos con un riesgo aumentado de tales eventos comparado con los nios de
trmino sanos eran los pretrminos extremos, hasta aproximadamente las 43 semanas edad
postmenstrual. Pacientes que se monitorizaron por ALTEs tenan un riesgo aumentado de
episodios extremos repetidos, pero la diferencia era estadsticamente significativa slo
para los pretrminos del grupo de ALTE. El riesgo de un episodio extremo recurrente
aument con cada repeticin subsecuente para todos los nios que tenan un solo episodio
extremo. Apnea y bradicardia ocurrieron como eventos independientes. El estudio
plantea que la apnea parece resolverse a una edad postnatal anterior
a que la mayora de las muertes de SIDS ocurren. Eventos que exceden el umbral extremo
disminuyeron en la ocurrencia a aproximadamente las 43 semanas de edad postmenstrual.
Estos datos proporcionan una evidencia extensa que la apnea no es un precursor
inmediato a SIDS. El riesgo de muerte sbita en los hermanos de pacientes que
murieron de SIDS es incierto. La eficacia del monitor en domicilio para prevenir SIDS en este
grupo de nios tampoco est demostrado. La rareza de una muerte por SIDS y la rareza
ms extrema an de una muerte por SIDS del hermano subsecuente es un hecho muy
infrecuente para completar un ensayo clnico definitivo y establecer la eficacia de monitores.
Los estudios que informaron un riesgo aumentado para los hermanos fueron realizados
antes de comprender el papel de:
la posicin durante el sueo,
su ambiente o entorno,
el fumar dentro del domicilio
y la investigacin de escena de muerte para excluir el infanticidio. Estos factores se reconocen ahora
como los ms significativos para entender la causa- lidad de SIDS. Una susceptibilidad gentica a SIDS
pudiese existir, aunque el riesgo de repeticin en los hermanos, si estuviese presente, es
probablemente extremadamente bajo.
La utilidad del monitor en domicilio

Los estudios epidemiolgicos no han documentado ningn impacto del monitor domiciliario en la
incidencia de SIDS. No hay ninguna evidencia que la presencia de apnea y/o bradicardia identifique un
grupo con riesgo aumentado de SIDS, ni que el monitor en domicilio puede dar la advertencia a tiempo
para la intervencin que prevenga la muerte sbita. Por tanto, dado la falta de evidencia sobre el impacto
que el monitor en domicilio tiene sobre el SIDS, la prevencin de SIDS no es una indicacin aceptable
para monitor en domicilio.
El monitor en domicilio despus del alta hospitalaria puede indicarse para algunos pretrminos con
un curso extraordinariamente prolongado de apnea recurrente. El mdico, en conjunto con los padres,
deben considerar las ventajas potenciales y desventajas de monitorizacin en casa.
La evidencia actual sugiere que si el monitoreo se elige, normalmente puede suspenderse a las 43
semanas postmenstrual, aunque los pacientes con apnea extremas pueden persistir ms tiempo.
Cuando se indica monitoreo cardiorespiratorio en casa, el equipo mdico a cargo debe establecer:
177
178
El motivo claro de las razones para el monitoreo continuo. Un plan especfico para el
control peridico y finalizacin del monitoreo. Entrenamiento a los padres y otros
cuidadores en las tcnicas de observacin y
de reanimacin cardiopulmonar. Informacin sobre el funcionamiento del monitor.
Siempre debe estar disponible personal para soporte tcnico o resolver dudas
por consulta directa o va telefnica. Apoyo Servicio Social. Apoyo Equipo de Salud
Mental si correspondiese.
Las recomendaciones de monitor para manejo apneas:

Prematuros con un curso extraordinariamente prolongado de apneas recurrentes,
considerados de alto riesgo de episodios de apnea, bradicardia e hipoxemia, despus del
alta del hospital. El uso de monitor en domicilio en esta poblacin debe limitarse a
aproximadamente 43 semanas postmenstrual o despus del trmino de episodios
extremos. Monitor en domicilio no debe prescribirse para prevenir SIDS. La eficacia de
monitor en domicilio para prevenir SIDS en los hermanos de pacientes que murieron de SIDS tampoco est demostrada. Deben indicarse a los padres
que no se ha demostrado que el monitoreo en casa
prevenga la muerte sbita. El equipo mdico deben continuar promoviendo prcticas
probadas que disminuyen el riesgo de SIDS
Posicin de sueo. No dormir boca abajo.
Ambientes para dormir seguros. Incluido dormir en su cuna y no en la cama de los padres.
Eliminar exposicin prenatal y postnatal al tabaco.
Eliminar exposicin prenatal y postnatal a drogas ilcitas.
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179
180
VENTILACIN MECNICA
Procedimiento de soporte de la funcin respiratoria cuyo objetivo final es mantener un adecuado
intercambio gaseoso, por medio del control de la oxigenacin y la ventilacin (eliminacin de C02)
Una adecuada seleccin de estrategia ventilatoria debe considerar los aspectos de la mecnica
pulmonar involucrados en la enfermedad.
Conceptos generales de mecnica pulmonar:

1. Compliance (Distensibilidad): Es el cambio de volumen pulmonar producido por un cambio
de presin, o la capacidad de distender el pulmn al aplicar una determinada presin.
Disminuye en: Dficit de surfactante. Edema pulmonar. Fibrosis pulmonar.
Sobredistensin pulmonar.
2. Resistencia: Obstruccin al flujo de aire por la friccin entre el gas y la va area (Resistencia va area), y entre los tejidos de los pulmones y la pared torcica (resistencia al
tejido viscoso) Aumenta con: Sndrome aspirativo meconial. Displasia broncopulmonar.
Secreciones que obstruyen va area y tubo endotraqueal (TET).
181
3. Constante de Tiempo: Producto de Resistencia por Distensibilidad. Es el tiempo necesario para igualar las presiones de la va area proximal con el alvolo. Si son bajas (Mb.
Hialina) se deben utilizar Tiempos Inspiratorios cortos. Si son altas (DBP) se deben usar
Tiempos Inspiratorios ms largos.
4. Capacidad Residual Funcional: Es el volumen pulmonar al final de una espiracin.
Disminuido en colapso alveolar (Mb. Hialina). Aumentado en atrapamiento areo por
obstruccin de la va area (DBP).
5. Relacin V/Q:
Enfermedades que disminuyen rea de superficie alveolar shunt intrapulmonar con
sangre desaturada (atelectasias, exudados inflamatorios, obstruccin de la va area)
Disminucin del flujo pulmonar con shunt extrapulmonar recircula sangre desaturada sin ventilar (HTPP.)
Consideraciones fisiopatolgicas:
1. Oxigenacin: Adecuada distribucin de O2 tisular, con PaO2 de 50-80 mm Hg o Saturacin de Hb de 89-95%. Los parmetros a controlar en caso de hipoxemia:
Aporte de O
2
: FiO2
Volumen Pulmonar : MAP: PIM
PEEP TIM Flujo FR Considerar la curva de saturacin de Hb fetal.
PaO2 aconsejable:
En RN prematuro entre 50 - 80 mm Hg.
En RN trmino con HTPP se aceptan PaO2 mayores.
2. Ventilacin: La eliminacin de C02 se relaciona con la Ventilacin Alveolar (Volumen Minuto) y sta
depende del volumen corriente (Vt) y la frecuencia respiratoria. A mayor volumen corriente y frecuencia
respiratoria, menor C02.
182
En caso de retencin de CO2 los parmetros a controlar son:

FR Vol. corriente PIM
PEEP Flujo T. Espiratorio
PaCO
2
aconsejable: En RN prematuros (P. inmaduro, EMH) y en escape areo, se maneja

con criterios de hipercapnia permisiva, con pCO2 entre 45-55 mm Hg (con pH > 7,25). Con
pCO2 ms altas, mayor riesgo de HIV.
Indicaciones generales de Ventilacin Mecnica asistida

1. Indicaciones Absolutas de V. Mecnica asistida:
No existen criterios rgidos de conexin a ventilacin mecnica, lo ms adecuado es basar
su indicacin en el justo equilibrio entre una ptima evaluacin clnica, radiolgica y
gasomtrica. La conexin debe ser previa al deterioro progresivo de la funcin respiratoria
expresado por cianosis persistente, compromiso del sensorio y/o agotamiento respiratorio.
Evidentemente son indicaciones absolutas de conexin la apnea prolongada y la
anestesia general. Considerar la conexin en caso de pCO2 > 60 mm Hg con acidosis
respiratoria
persistente (pH < 7,25).
2. Indicaciones Relativas de V. Mecnica asistida:

Apneas intermitentes frecuentes que no responden a tratamiento con xantinas, ni
a CPAP nasal. Tratamiento precoz, cuando la ventilacin mecnica se utiliza por
deterioro gasomtrico progresivo. Alivio del trabajo respiratorio en neonato con dificultad
respiratoria. Inicio de tratamiento con surfactante en RN con dificultad respiratoria.
Tipos de Soporte Ventilatorio:

1. CPAP: Es la mantencin de una presin supra atmosfrica (positiva) en un paciente que
respira espontneamente, efecto que se produce en la espiracin, manteniendo la permeabilidad alveolar, evitando as el colapso alveolar y el uso de ventilacin asistida.
183
184
La presin positiva de la va area, provee de una baja presin de distensin al pulmn
durante la expiracin, constituyndose en uno de los tratamientos ms efectivos en
medicina neonatal. El CPAP mejora la compliance pulmonar y el volumen corriente de
pulmones r- gidos con baja CFR, estabilizando la pared torcica y evitando los movimientos
paradjicos. El CPAP contribuye a preservar el surfactante pulmonar. El uso de CPAP
precoz tiene ventajas por sobre el uso de Halo y es una buena
alternativa al uso de ventilacin asistida. Usar cnulas nasales o con Presin Media de
6 - 8 cm de H20 Evitar uso de TET.
Indicaciones: Tratamiento precoz de EMH leve. Episodios apneicos moderadamente
frecuentes. Despus de extubacin reciente, como periodo de transicin. Destete de
IMV, en neonatos dependientes de respirador. Pulmn hmedo, con apremio respiratorio.
Paso precoz a CPAP en RN con Mb. hialina post-administracin de surfactante.
Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin. Periodos prolongados en CPAP, en
prematuros extremos, como mtodo de prevencin de DBP (demostrado en estudios retrospectivos)
V. Mecnico de flujo continuo, ciclado por tiempo y limitado por presin:

No sincronizados: IMV o CMV (Vent. Mec. Convencional)
Se logra, con un sistema simple, un buen control de Presiones respiratorias y de
Tiempos inspiratorio y espiratorio, de manera independiente. Permite esfuerzos
respiratorios espontneos del RN entre las respiraciones programadas en el ventilador.
Indicaciones: Util en cualquier forma de enfermedad pulmonar.
Desventajas: Riesgo de desacople y lucha contra el ventilador (con el consiguiente
riesgo de
barotrauma) No se logra un adecuado control del Volumen Corriente, ya que no se
ajusta a los cambios de compliance del paciente ni al desarrollo de esfuerzo respiratorio
propio.
Sincronizados y activados por el paciente (trigger):

A/C: Asistida- Controlada. SIMV: Ventilacin mandataria intermitente sincronizada.
PSV: Ventilacin con presin de soporte.
Lo fundamental de este tipo de ventiladores es que entregan gran parte del control de la ventilacin al
paciente.
Ventilador posee un sensor (de presin, flujo o movimientos respiratorios) que permite sincronizar el
esfuerzo inspiratorio del RN segn la frecuencia prefijada en el ventilador (SIMV) o en cada esfuerzo
inspiratorio del RN (A/C)
Si el RN presenta una Apnea o FR propia menor que la fijada en el ventilador, se gatilla un ciclo
prefijado en el ventilador para cumplir los ciclos por minuto programados (IMV)
El RN se puede acoplar mejor al Ventilador (menor uso de sedacin y mejor destete).
MODALIDADES:
SIMV (Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada): el ventilador entrega ventilaciones mecnicas
en forma intermitente a una frecuencia fijada por el m- dico que estn sincronizadas con el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Se debe usar en paciente con respiracin espontanea. A/C (Ventilacin
asistida/controlada): cada respiracin espontnea del paciente gatilla o es asistida por una ventilacin
mecnica completa. Si el paciente no respira o si el esfuerzo inspiratorio del paciente no alcanza a
superar el umbral de gatillacin, el ventilador entrega respiraciones mecnicas a la frecuencia fijada por
el mdico. PSV (Ventilacin con presin de soporte): Ventilacin gatillada por el paciente en la cual el
esfuerzo inspiratorio es asistido por un aumento del flujo inspiratorio. Puede usarse sola o asociada a
volumen garantizado.
Indicaciones de ventilacin asistida: SIMV: Las mismas que para IMV. A/C: RN en fase
aguda de falla respiratoria severa, en los primeros minutos de conexin.
185
186
Alto riesgo de producir aumento severo de MAP e hipocapnia severa por hiperventilacin. PSV: Destete de V. Mecnica en RN conectado en forma crnica.
ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN ESTADOS PATOLGICOS

ESPECFICOS
Enfermedad membrana hialina:
A) CPAP: Con EMH, que no requiera intubacin ni uso de surfactante. Paso precoz a
CPAP en RN post-administracin de surfactante. Mtodo INSURE
(Intubacin-Surfactante-Extubacin). Iniciar CPAP con 6-8 cm H20, por cnula nasal
(aumentar presin hasta 8-10 cm
H20 como mximo, evaluando retorno venoso y segn volumen pulmonar).
B) Vent. Mec: Cuando alteracin V/Q es grave desde un comienzo (con FiO2 elevada y
dificultad respiratoria rpidamente progresiva). Aparicin de Apnea. Aparicin precoz de
retencin de C02 produciendo acidosis respiratoria (pH <
7.25). Si fracasa CPAP nasal o nasofarngeo.
FiO2 > 0.80 con PEEP >8 cm de agua.
Agotamiento clnico.
Estrategia Ventilatoria: FiO2 necesaria para PaO2> 50 mm Hg. y saturacin Hb > 90%.
VC pequeos (+/ -5 ml/Kg). FR elevadas, alrededor de 40-60 por minuto (para comenzar).
TIM cortos (0,30 seg.). PIM alrededor de 15 - 20 cm H20 (la menor posible para la
excursin del torax). PEEP no inferior a 4 - 5 cm H20. Flujo necesario para lograr onda
Flujo/Tiempo adecuada: 5 - 7 lts/min. Con FR>
80 por min. , ajustar flujo a 10 - 12 lts/min. Mantener gasometra en pO2 50 - 80 mm
Hg y PaCO2 en rango de 45 -55 mm
Hg.
Destete: Paciente estable. Disminuir primero FiO2 y PIM. Alternar con disminucin de
FR segn saturometra, GSA y auscultacin de murmullo pulmonar. Uso de Xantinas 12 a 24 hrs. previas a extubacin en RN < 32 sem.
Aminofilina: Dosis de carga: 6-8 mg/kg. EV.
Dosis de mantencin: 1-3 mg/kg/dosis EV c/6-8 horas. Extubacin o paso a CPAP cuando
se alcance FR 15-20 por min., FiO2 < 0.40, PIM
< 18 cm H20 y MAP<7cm H2O.
C) V. Alta Frecuencia: Ver norma especifica
Bronconeumona:
Conexin precoz a V. Mecnica si evolucin es rpidamente progresiva. Conectar si:
FiO2 entre 0.40 - 0.50 para mantener pO2 >= 60 mm Hg y saturacin > 90% o presencia de retencin
de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH < 7.25).
Presencia de HTPP.
Asociado a Shock sptico.
Estrategia Ventilatoria: FiO2: Necesaria para saturar 94 - 97%. PIM: Siempre usar el
necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin
sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales. PEEP: 4 6 cm
H2O. TIM: 0,45 - 0,50 seg. FR 40 - 60 por min o ms en hipoxemia severa. Flujos
segn FR y forma de la Flujo/Tiempo cuadrada: 6-10 lts/seg. Primeras 24 a 48 hrs:
Mantener gasometra con pO2 80 mm Hg o saturacin Hb 94 - 97% y pCO2 entre 35 - 45
mm Hg, para manejar HTPP Horas posteriores:
Mantener sat. > 90% y pCO2 alrededor de 40 - 50 mm Hg. Mantener siempre condicin
hemodinmica ptima (el manejo del shock es vital)
187
188
Destete: Paciente estable. Priorizar por disminucin de barotrauma y/o volutrauma
(disminuir MAP), junto
con la FiO2. Disminuir primero FiO2 y PIM. Alternar con disminucin de FR segn
saturometra, GSA y auscultacin de murmullo pulmonar.
Sindrome aspirativo meconial:

El manejo ventilatorio es controversial. Una tendencia es evitar la conexin a ventilacin
mecnica y hacerlo si cursa con deterioro clnico rpidamente progresivo o con FiO2 mxima
por Hood no logra mantener pO2 50 mm Hg o saturacin > 87% a pesar de alcalinizacin,
sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25 con pCO2 mayor de
60 mm Hg. La otra alternativa, es considerar la conexin a CPAP nasofaringeo o IMV en
caso
de FiO2 cercana a 0.60.
Estrategias Ventilatorias: FiO2 1.0 PIM : Siempre usar el necesario para lograr adecuada
excursin respiratoria sin
sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales. PEEP 2 - 3 cm H20.
En caso de FR altas (mayores de 80) usar PEEP de 0 debido a que las frecuencias altas
condicionan PEEP inadvertido con atrapamiento de aire. (riesgo de escape areo). TIM
entre 0,4 - 0,5 seg al comienzo. Vigilar relacin l:E para evitar tiempos espiratorios cortos. FR iniciar con 40 - 50 por min, vigilando siempre TIM y PEEP, para evitar
atrapamiento de aire. En ocasiones por hipoxemia severa usar frecuencias mayores a 60
cuidando PEEP inadvertido. Sedacin adecuada, de ser posible priorizar por modalidad
SIMV, para disminuir
riesgo de escape areo. En RN con HTPP, mantener gasometra con PaO2 50 - 70 mm
Hg y pH 7,40 a 7,45.
Usar bicarbonato en fleboclisis alcalinizante segn normas de HTPP. Ventilacin de Alta
Frecuencia segn norma.
Hipertensin Pulmonar Persistente: Ver norma especifica.

Displasia Broncopulmonar:
En fase crnica, la estrategia debe ser tendiente a deshabituar al neonato del ventilador lo antes posible
(riesgo de baro/volutrauma y toxicidad por O2)
Estrategia Ventilatoria: FiO2 mnima necesaria para mantener pO2 50 - 70 mm Hg o
saturacin Hb 9194%, con adecuado incremento de peso. PIM segn clnica. Eventualmente hay que
aumentar presiones por rigidez pulmonar. PEEP ms bien bajas, 2 - 4 cm H20, segn
volumen pulmonar. FR bajas, 10 - 15 por min. TIM prolongados, 0,5 - 0,7 seg.
Mantener gasometra con pO2 > 55 mm Hg y PaCO2 que permita mantener pH
sobre 7.25.( hipercapnia permisiva).
Destete: Con disminucin de FR 1 - 2 por min por da hasta lograr mnimos requerimientos
de parmetros Apoyo farmacolgico segn norma de DBP. Intentar uso de
modalidad PSV para el destete.
Escapes Areos:
Neumotrax y Enfisema Intersticial Pulmonar son los problemas ms frecuentes. En si no corresponden
a indicacin primaria de ventilacin mecnica y en general se presentan como complicaciones de sta.
Estrategias Ventilatorias en RN conectado a V.M. complicado con escape areo:
Objetivo principal es disminuir MAP (presin media de la va area) al mnimo
posible, a travs de cualquiera de sus componentes (PIM, PEEP o TIM)
Priorizar el aumento de FiO2 para saturacin > 90% o PaO2 > 50 mm Hg.
Tiempos espiratorios prolongados con FR bajas.
En caso de neumotrax en paciente conectado a VM con parmetros altos o neumotrax a tensin instalar drenaje pleural.
Si no tolera disminucin de MAP, indicacin de Ventilacin de Alta Frecuencia,
segn normas.
189
Apneas:
Indicacin de V. Mecnica segn duracin, frecuencia, EG, asociacin con otras
patologas. Objetivo central es proporcionar una ventilacin lo ms fisiolgica
posible.
Estrategias Ventilatorias: FiO2 mnima necesaria para mantener pO2 normal y saturacin
entre 90%-95% PIM ajustada para prevenir hiperventilacin: 10 - 18 cm H20. PEEP
moderada, 3-4 cm H20. FR bajas (aumentar si aumenta el trabajo respiratorio o retiene
pCO2) TIM 0,3 - 0,4 seg. Flujos bajos, 4 - 6 lts/seg.
Evaluacin del RN en Ventilacin Mecnica:
Evaluacin clnica: Aspecto general (color, actividad, tono, perfusin) Movilidad del
trax. Murmullo pulmonar. Sincrona o asincrona con la VM (necesidad adecuacin de
parmetros o de sedacin). Ubicacin del apex.
Monitorizacin: Hemodinamia horaria en paciente crtico. Saturometra de oxgeno
continua. ECG. F.R espontnea. Idealmente monitorizacin del volumen corriente.
Laboratorio: Gasometra. Considerar cuando no sea imprescindible evaluar pO2 tomar
gases
venosos. Rx. trax. Hematocrito. Ecocardiografa.
Se solicitarn segn condicin clnica y para decisiones de modificacin de parmetros ventilatorios.
190
Si se produce un deterioro brusco en el ventilador, se deben descartar: Extubacin.

Obstruccin de TET. Escape areo (neumotrax a tensin) Falla en el ventilador o en la
fuente de gases. Otras patologas del RN:
HIV
DAP con compromiso hemodinmico.
Hemorragia pulmonar.
Evaluacin de gravedad.
Indice de oxigenacin: IO = MAP x FiO2 (%) / pO2 post-ductal. Diferencia alvolo arterial de O2.
aDo2 = 760 x FiO2 - (pCO2 + pO2 + 47). Slo til con pCO2 normal (35 - 45). FiO2 en fraccin de uno.
191
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192
VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA

OSCILATORIA
La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) ha surgido como una alternativa en el tratamiento
de diversas formas de falla respiratoria ante el fracaso de la ventilacin mecnica convencional (VMC).
Los aparatos consisten en un diafragma que oscila gracias a una fuerza electromag- ntica, a
frecuencias de 180 a 900 ciclos por minuto o de 3 a 15 Hertz (1 Hertz = 1 ciclo/ seg), creando ondas de
presin en un circuito que tiene una va inspiratoria y otra espira- toria.
El manejo ventilatorio es lograr el reclutamiento y mantencin del volumen pulmonar ptimo, esto es,
una estrategia de apertura pulmonar (open lung) para un rpido reclutamiento alveolar y mantencin
de un volumen pulmonar ptimo. Ventilando por medio de la VAFO en una zona de seguridad situada
entre los puntos de inflexin superior e inferior de la curva presin-volumen, se evitan los ciclos de
colapso pulmonar seguidos de sobredistensin pulmonar.
La VAFO es una modalidad que emplea pequeos volmenes corrientes con rpidas frecuencias
respiratorias, reduciendo las presiones mximas y el riesgo de volutrauma en un intento de reclutar
pulmn atelectsico, reducir las presiones pick y limitar el volutrauma, manteniendo un intercambio
gaseoso adecuado a nivel alveolar. Junto con esto, al no producirse el fenmeno de apertura y cierre
reiterativo de las unidades alveolares, se evita la cascada de liberacin de citoquinas pro-inflamatorias en
el pulmn y hacia la circulacin sistmica, las que inducen dao en otros parnquimas condicionando la
falla orgnica mltiple.
Existe consenso en que los pacientes que se benefician de VAFO son aquellos con enfermedades
con dao pulmonar difuso, ocupacin alveolar, escape areo y disminucin de volumen pulmonar.
193
194
El mejor parmetro para decidir el cambio a VAFO es el incremento del ndice de oxigenacin (IO)
(IO = (MAP x FiO2)/ PaO2). La ventaja de usar este ndice es que integra las mediciones de oxigenacin
(PaO2, FiO2) y el costo de lograrla (MAP). Este ndice aporta una visin ms amplia de la funcionalidad
del pulmn y una idea de la evolucin de la enfermedad y su relacin con el ventilador.
Conceptos bsicos para manejo ventilatorio en VAFO

Oxigenacin:
En VAFO la oxigenacin depende de la FiO2 y de la presin media de va area
(MAP) La MAP ptima que hay que alcanzar en VAFO se define como la necesaria para
superar la presin de cierre alveolar y conseguir reclutar el mayor numero posible de
alvolos, aumentando as el mximo de la superficie pulmonar para realizar el intercambio
gaseoso, sin incrementar la resistencia vascular pulmonar o disminuir el gasto cardaco.
Esta insuflacin pulmonar mantenida y estable es alcanzada por medio de una
MAP de base. Se utiliza la radiologa para comprobar que no existe sobredistensin
pulmonar. Se vigilar el compromiso cardiovascular con la medicin indirecta del gasto
cardaco (normalidad de FC, PA estable, llene capilar, buena oxigenacin). Para mejorar la
oxigenacin:
Aumentar la FiO2.
Aumentar la MAP (Hasta que la pO2 mejore o aparezca compromiso vascular)
Ventilacin:
La eliminacin de CO2 depende del volumen corriente o tidal (VC o VT), el cual depende
de la amplitud de la oscilacin y de la frecuencia. El VT se ajusta variando el
desplazamiento del oscilador por medio de la amplitud o delta P, en una escala de 0 a
100%, que regula la diferencia de presin pico y base de los pulsos.
Para disminuir la PaCO2 hay que elevar la amplitud o delta P (diferencia de presin
oscilatoria que determina el volumen corriente), sin embargo a diferencia de la VMC el
aumento de la frecuencia respiratoria no produce disminucin de la PaCO2. Esto que
parece un contrasentido se explica por las caractersticas propias del equipo, en que a
medida que aumenta la frecuencia disminuye la amplitud (delta P), produciendo volmenes
corrientes menores, o a la inversa, al disminuir la frecuencia se producen VC mayores.
La eliminacin de CO2 se afecta poco o nada por el nivel de MAP que aplique- mos,
aunque a MAP bajas se producen alteraciones importantes del VT secundarias a
variaciones mnimas de la MAP por ser crtico el volumen de reclutamiento pulmonar,
pudindose colapsar reas del pulmn. Para disminuir la pCO2:
Subir la amplitud para subir el volumen tidal.
Bajar la frecuencia para mejorar el rendimiento del oscilador.
Puede haber situaciones en los que sea necesario aumentar la MAP para mejorar el VT, si existen
signos de colapso o poco volumen pulmonar.
Fisiologa:
1. Flujo oscilatorio por pistn/diafragma. 2. Curva sinusoidal. 3. Volumen corriente < 2-3 ml/kg, similar o
menor al espacio muerto. 4. Inspiracin y espiracin activa. 5. Mecanismo de intercambio gaseoso:
a. Conveccin. b. Difusin. c. Dispersin. 6. Mecanismo de oxigenacin: Reclutamiento alveolar por
volumen pulmonar permanente, mayor a lo tradicional, mejor relacin V/Q. 7. Objetivos:
a. Menor barotrauma. b. Reclutamiento alveolar con volumen pulmonar estable. c. Mejorar ventilacin y
oxigenacin. d. Minimizar dao pulmonar crnico (terico).
INDICACIONES:
1. Considerar ndices en Ventilacin Mecnica Convencional (VMC):
ndice de oxigenacin > 20 en RNT > 2.000 grs. y mayor de 15 en el < 1.500 grs.
PIM > de 30 cm de H2O en el RNT > 2.000 grs. y PIM > de 20 cm de H2O en el RN Pret < 1.500 grs. 2.
Membrana hialina que fracasa con VM y surfactante. 3. Enfisema intersticial (de eleccin). 4. Fstula
broncopleural (de eleccin). 5. Hipoplasia pulmonar (en fracaso de VMC). 6. Hernia diafragmtica (en
fracaso de VMC). 7. Sndrome aspirativo meconial (en fracaso de VMC). 8. Hipertensin pulmonar (en
fracaso de VMC). 9. Bronconeumona (en fracaso de VMC).
195
PARAMETROS A FIJAR:
1. FiO2 segn oxemias. 2. MAP segn volumen pulmonar, oxemias y dependiendo de MAP de VMC.
Subir la MAP de 2 en 2 hasta lograr oxigenacin ptima. Cuidado en caso de enfisema intersticial. 3.
Amplitud segn la oscilacin torcica y segn pcO2. 4. Frecuencia segn el peso y la patologa. Usar
inicialmente 10 Hz. y en caso de
retencin de CO2 bajar de 10 Hz. a. 11-15 Hz en RN Pretrminos. b. 10 Hz en RN Trmino. 5. TIM
0,33 (33.3%) o 0,5 o 50%, para lograr una relacin 1:2 o 1:1. Dependiendo del
tipo de ventilador (0,33 en Sensormedics). 6. Flujo de 8-10 litro x min. y 20 lt x min en Sensormedics.
CUIDADOS Y MONITOREO DEL RN EN VAFO:

1. Medidas generales:
a. Ambiente termoneutro. b. Estmulos mnimos. 2. Sedacin y analgesia siempre. 3. Paralizacin puede
emplearse en caso de HTPP o movimientos que no permita
ventilacin adecuada, en las primeras 24-48 hrs en RN crticos. 4. Posicin del paciente:
a. Cabecera levantada 30-45. b. TET y cara levemente ms alto que las mangueras del ventilador. 5.
Monitoreo invasivo y buena fijacin para evitar salida de vas.
a. Monitoreo cardiorrespiratorio. b. Saturacin permanente, ojala pre y post-ductal. c. Balance hdricodiuresis, con sonda vesical si esta paralizado. d. Catter venoso Saturacin venosa y PVC. e. Lnea
arterial PAM invasiva y gases. 6. Estabilizar hemodinamia antes de instalar VAFO.
a. Volumen intravascular efectivo sol. fisiolgica, hemoderivados si son necesarios. b. Drogas vasoactivas, de eleccin dopamina. 7. Evaluacin peridica.
a. Rx trax. 8 espacios intercostales. Evaluar luego de conexin y despus de
cambios. b. Saturacin pre y post ductal. c. Gases sanguneos antes, 30 minutos despus de
conexin y segn respuesta.
196
d. Ante deterioro brusco:

Rx trax y gases sanguneos. Aspirar TET. Si se descarta neumotrax, se puede
aumentar la MAP al menos 2 cm. 8. Aspiracin de secreciones.
a. Inicialmente no de rutina. b. Lo mnimo necesario. c. En caso de:
Disminucin de oscilacin o movimiento torcico. Aparicin de esfuerzo propio. Cada
de saturacin. Aumento de PaCO2. d. Recuperar saturacin despus de aspirar con
aumento en 2 puntos la MAP si
es necesario para volver a reclutar. e. Cuando se usa por ms 48 a 72 hrs., se sugiere aspirar cada
12 hrs. f. Es importante procurar una muy buena humedificacin.
PARMETROS DE VAFO SEGUN PATOLOGA

Membrana hialina:
a. MAP: Iniciar con 2 cm H2O mayor que la VMC (lograr 8-9 espacios intercostales). b. Amplitud: Lograr vibraciones torcicas ( iniciar 25 y ajustar) c. Frecuencia : depende del peso
< 2000 grs. Usar 12 Hz > 2000 grs. Usar 10 Hz
Enfisema intersticial:
a. MAP: Igual o menor a la de la VMC b. Amplitud: mnima para lograr mnima vibraciones (iniciar 25) c.
Frecuencia: 12-15 Hz.
Escape areo con volumen pulmonar disminuido:

a. MAP: 1 cm H2O sobre MAP de VMC b. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica (iniciar 25) c.
Frecuencia: 10-15 Hz. segn el peso.
197
Escape areo con buen volumen pulmonar:

a. MAP: igual a la MAP de VMC. b. Amplitud: lograr buena vibracin torcica (iniciar 25). c. Frecuencia:
10-15 Hz. segn el peso.
Hipoplasia pulmonar uniforme:

a. MAP: igual a la MAP de VMC aumentar segn saturacin. b. Lograr mnima vibracin torcica ( iniciar
25). c. Frecuencia: 10-15 Hz. segn el peso.
Hipoplasia pulmonar no uniforme (hernia diafragmtica):

a. MAP: 2 cm H2O sobre la MAP de la VMC, segn pulmn contralateral. b. Amplitud: Lograr buena
vibracin torcica. c. Frecuencia: 10 Hz.
Bronconeumona focal:
a. MAP: 1 cm H2O sobre la MAP de VMC. b. Amplitud Lograr buena vibracin torcica. c. Frecuencia: 810 Hz.
Sndrome aspirativo meconial (con atrapamiento areo):

a. MAP: Igual a la MAP de la VMC. b. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica (iniciar 25). c.
Frecuencia: 10 Hz. Si retiene CO2 se podra bajar la FR a 8-6 Hz.
S. aspirativo meconial (con compromiso difuso parenquimatoso)

a. MAP: 2-4 cm H2O sobre la MAP de VMC. b. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica. c. Frecuencia:
10 Hz.
HTPP:
a. MAP: Igual a la MAP de VMC. b. Amplitud: lograr buena vibracin torcica (iniciar 25). c. Frecuencia:
10 Hz.
198
WEANING:
Paso a ventilacin convencional:
a. MAP < 10 cm H2O, en prematuro < 8 cm H2O. b. Rx trax relativamente limpia. c. Rx trax sin escape
areo. d. Parmetros:
PIM:14-16 cm H2O PEEP: 3-5 cm H2O FR: 20-30 TIM: 0,3-0,4 FiO2 similar Si el RN
requiere mayor MAP que en VAFO, deber volver a VAFO.
Extubacin: En caso de enfisema intersticial o escape areo:

a. Disminuir MAP hasta lograr volumen pulmonar menor de 8 espacios intercostales. b. Con MAP de 8 o menos. c. Permitir PaCO2 si el pH >7,25.
199
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200
PROBLEMAS
CARDIOVASCULARES
201
202
SHOCK NEONATAL
El shock es un estado fisiopatolgico agudo y complejo de disfuncin circulatoria, que lleva a una
falla del organismo en aportar suficiente flujo sanguneo y con ello cantidades disminuidas de oxgeno y
nutrientes, para satisfacer los requerimientos de los tejidos lo cual condiciona un dao tisular.
Patogenia:
Las causas ms comunes de shock en el RN son: cardiopatas congnitas (obstruccin del corazn
izquierdo), asfixia, sepsis, enfermedades respiratorias y trastornos metablicos severos.
El shock puede ser causado por disminucin en el Gasto cardaco (GC) y/o por aumento de las
demandas perifricas (D).
Disminucin del gasto cardaco:

Disminucin de la frecuencia cardaca.
Disminucin en la precarga:
Deplecin de volumen (prdida de sangre, deshidratacin).
Aumento de la capacitancia venosa.
Obstruccin del retorno venoso (neumotrax).
Taquiarritmia.
Disminucin de la fraccin de eyeccin:
Dao miocrdico (asfixia).
Aumento de la post-carga.
Anormalidades metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia).
203
Aumento de las demandas perifricas:

Hipoxemia.
Anemia.
Alteraciones de la termoregulacin.
Drogas: metilxantinas y catecolaminas.
Signos y sntomas:
Mala perfusin: extremidades fras, mal llene capilar, color grisceo, letargia e
leo. Pulsos perifricos dbiles o ausentes. Presin arterial baja asociada a baja
perfusin. Disminucin del volumen urinario. Dependiendo de la etiologa, alteraciones
en la frecuencia cardaca y actividad
precordial. Son importantes los antecedentes en la historia del paciente para
investigar factores precipitantes o agravantes al igual que un cuidadoso examen fsico para
estimar la precarga y la postcarga.
DIFERENCIA DE DISTINTOS TIPOS DE SHOCK:

Parmetro Cardiognico Hipovolmico
Precoz Sptico
Tardo
PAM N - - N o N PVC N
Pulso N
RVP GC N o
Dif T N o N o N o Acidosis Metablica
S S No S
HTPP S S No S CID S + / - No S
Considerar que, independiente de la etiologa, todo shock no controlado precozmente condiciona

falla de bomba.
Uno de los elementos fundamentales, para manejar al paciente choqueado es diferenciar los
distintos tipos de shock y entender su fisiopatologa para manejarlo en los distintos momentos de su
evolucin, esto es, con respecto a la pre-carga, post-carga y contractilidad.
204
CAMBIOS VASCULARES EN EL SHOCK:

Tipo de Shock Pre-carga Post-carga Contractilidad
Cardiognico
Hipovolmico N
Sptico Precoz
Sptico Tardo
Distributivo
MONITOREO DEL SHOCK:

El monitoreo del shock debe ser estricto y continuo. Recordar siempre que el shock es dinmico.
Este monitoreo debe ser invasivo y tan invasivo, como el paciente lo requi- riese.
Elementos a evaluar: Compromiso del sensorio, irritabilidad, depresin del SNC. Piel
fra, plida o reticulada, llene capilar lento. Pulso rpido y dbil. Diferencia trmica
rectal versus perifrica aumentada. Respiracin irregular, con FR aumentada, quejidos,
apneas. Flujo urinario disminuido. Acidosis metablica con anin gap aumentado.
Hipertensin pulmonar persistente (HTPP), ms frecuente en shock sptico. La PVC es
difcil de interpretar en neonatos por la frecuente asociacin con HTPP
que genera aumento de la presin de aurcula derecha.
Consignar o realizar, segn corresponda: Frecuencia cardiaca: ECG continuo. Frecuencia
y patrn respiratorio. Presin arterial invasiva y continua. Gases sanguneos seriados:
ideal es obtener lnea arterial. pH srico, anin gap y lactato srico. Hematocrito,
asegurar buen aporte de oxigeno a los tejidos. Balance hdrico estricto, diuresis horaria
(sonda vesical). Temperatura central y perifrica. Medicin de GC y funcin ventricular:
Ecocardiografa Medicin de funcin renal y ELP. Hemograma
205
206
Exmenes de orina Osmolaridad srica y urinaria. Radiografa de trax y/o abdomen
si corresponde. Calcemia. Glicemia. Estudio enfermedades metablicas.
La Ecocardiografa al lado del paciente, es un elemento actualmente diferenciador del
manejo del paciente crtico debido a que permite: Hacer diagnstico diferencial con
cardiopata estructural como
causa del shock. Evidenciar hipertensin pulmonar y su magnitud. Medir dbito
cardiaco izquierdo. Adaptar terapia de vasoactivos para obtener adecuada contractibilidad
miocardica. Seguimiento de la terapia.
ALGUNOS SISTEMAS INVOLUCRADOS SON:

RENAL: Flujo urinario depende de la presin de perfusin y esta de PA y PV. Existe
vasocontriccin renal. Desde oliguria hasta anuria: IRA (diuresis horaria)
PULMONAR: Contraccin de la capa muscular de las arterias pulmonares. DAP: shunt de
D-I Mediadores PG- HTPP
PIEL: Vasocontriccin compensatoria: PAM adecuada. Impide medicin fiel de T, PAM,
dificulta accesos venosos.
A continuacin se har mencin a algunas consideraciones generales de cada tipo de shock y lo ms
relevante de su manejo.
SHOCK HIPOVOLMICO:
En RN tiene mayor agua corporal y predominio del extracelular. Respuesta inicial:
Vasocontriccin masiva: PA normal. Hipotensin aparece con prdida del 20-25% volemia.
La perfusin cerebral se mantiene con pCO2 normal.
MANEJO:
Reponer volumen. Inicialmente manejo con PVC, para ver tolerancia a la reposicin de
volumen.
SHOCK SPTICO:
SHOCK SPTICO PRECOZ: Disminucin de la RVP. Aumento del GC.
SHOCK SPTICO TARDO: Disminucin del intravascular.
Aminas + hipoxia + toxinas = Aumento permeabilidad vascular. Depresin
miocrdica.
Lipopolisacrido de gram ( - ) o superantgenos de gram (+).
SHOCK CARDIOGNICO:
DEFINICIN: Falla circulatoria aguda causada por disfuncin miocrdica. Elevacin de la
PVC con GC disminuido y RVP aumentada: Edema pulmonar agudo (EPA). GC = Volumen de eyeccin x FC: RN compensa con aumento de FC.
CAUSAS DE SHOCK CARDIOGENICO: Anomalas de la circulacin: HTPP y DAP. Disfuncin
miocrdica: Asfixia severa, insuficiencia coronaria. Miocardiopata hipertrfica: HMD,
idioptica. Arritmias: TPSV, Bloqueo A-V. Hematolgicas: Anemia e hiperviscosidad.
Anomalas estructurales
207
208
Shock sptico tardo. Obstruccin al retorno venoso:
Neumotrax.
Hernia diafragmtica.
Enfisema intersticial.
Taponamiento cardiaco.
MANEJO:
Especifico de la causa de disfuncin miocrdica.
Corregir acidosis y calcema.
Drogas vasoactivas.
Presin de perfusin adecuada.
Asegurar buena entrega de oxgeno: depende GC y PaO2.
SHOCK DE ETIOLOGA NO PRECISADA

En neonato critico con signos de shock iniciado alrededor de las 48 horas de vida se debe considerar
dentro de las etiologas la posibilidad de Enfermedad Metablica. So- licitar amonemia y lactacidemia.
Guardar, antes de cualquier transfusin, suero y orina congelada adems de sangre total en papel filtro
para estudio posterior.
Otra posibilidad, corresponde a Insuficiencia Suprarrenal. Frente a este planteamien- to diagnstico
se debe guardar suero para estudios hormonales y proceder a suplementar cortisol.
MANEJO GENERAL DEL SHOCK:

En todo neonato critico se debe optimizar perfusin: Adecuada oxigenacin. Asegurar
adecuada volemia. Correccin de factores inotropos negativos. Apoyo de bomba.
Iniciar inmediato manejo preventivo de HTPP.
OXIGENACION:
El manejo del shock siempre se inicia garantizando una va area permeable, evaluando la
ventilacin y suministrando oxigeno suplementario.
Debe mantenerse adecuada oxigenacin central y tisular, para ello dar adecuado
aporte de oxigeno evitando la hiperoxia. Conexin precoz a ventilacin mecnica para
evitar apneas y disminuir el consumo energtico dado su gran catabolismo.
REPOSICIN DE VOLUMEN:
Util en shock hipovolmico y sptico. Administrar solucin fisiolgica, plasma fresco congelado o
glbulos rojos segn corresponda.
Cristaloides: Solucin fisiolgica Excelente alternativa para manejar inicial de shock
hipovolmico, mientras se obtiene terapia de reposicin especifica. En shock sptico considerar de primera lnea de
manejo. Es de muy bajo costo y siempre esta disponible. Sobrecarga de sodio y cloro.
La alza de P.A. es transitoria debido a que solo el 25% permanece en el intravascular.
Coloides: albmina al 5%. Es de uso excepcional. Son de alto costo. Vida media 24 hrs.
Riesgo de paso al intersticio pulmonar y subsecuentemente condicionar edema
pulmonar. Su mayor utilidad es en paciente con tercer espacio muy aumentado. En
este
caso se usa con el fin de pasar lquido al intravascular.
CORRECCIN DE FACTORES INOTROPICOS NEGATIVOS

Corregir hipoxia, acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia entre otros. El aporte de bicarbonato de sodio
a dosis de 1-2 mEq/kg est indicado para corregir la acidosis metablica con un pH inferior a 7,25 si
existe adecuada ventilacin. Si persiste acidosis metablica puede iniciarse infusin de fleboclisis
alcalinizante.
ESTADO METABOLICO:
Calcio: Mantener adecuada calcemia. Considerar disminucin del calcio inico y total en acidosis
metablica en correccin.
Magnesio: Evaluar magnesemia en paciente critico. En caso de hipomagnesemia administrar 0,2
mEq/kg/dosis cada 6 horas
209
DROGAS VASOACTIVAS:
Mejoran la hemodinamia y funcin miocrdica. Dopamina: Dosis dependiente
1-4 mg/k/m: vasodilatador renal, cerebral, GI, coronario
4-10 mg/k/m: 1- activa funcin miocrdica
>10 mg/k/m: 2- vasocontrictor. Indicaciones: Shock sptico y shock distributivo.
Dobutamina: 1 y 2. Aumenta contractilidad miocrdica, el volumen expulsivo
y disminuye la RVP. Indicaciones: Shock cardiognico y shock sptico tardo. Dosis
recomendada: 5 - 20 mcg/kg/min. Adrenalina: Aumenta el inotropismo, cronotropismo y la
RVP.
Efecto :
0,03-0,1 mcg/kg/min = 1-2.
0,2-1,0 mcg/kg/min = y . Dosis recomendada: 0,1-1,0 mcg/kg/min. Noradrenalina:
Mejor uso en shock sptico refractario.
Dosis: 0.05-0.1 mcg/kg/min
OTRAS DROGAS VASOACTIVAS:

Amrinona y milrinona: Aumenta el inotropismo y es un vasodilatador perifrico, in- hibe la
fosfodiesterasa. Aumenta el AMP cclico y el calcio intracelular. Se ha utilizado en shock refractario en
RN con cardiopatas congnitas. No hay estudios que fundamenten su uso en neonatos.
COMO ADECUAR LA TERAPIA?

Idealmente evaluar funcin miocrdica con ecocardioscopa seriada para adecuar vasoactivos.
Iniciar apoyo vasoactivo con dopamina 5- 10 mcg/kg/min. Evaluar respuesta. S PAM sigue baja se
debe repetir volumen. Aumentar dopamina 10-12 mcg/kg/min. (mantener frecuencia cardiaca bajo 180 x
min.) y agregar dobutamina 5-7.5 mcg/kg/min.
Considerar que dosis mayores de dopamina pudiesen aumentar la resistencia vascular pulmonar,
por otra parte, la dobutamina es un vasodilatador perifrico por lo tanto no esperar aumento de PAM,
pero s mejora de contractilidad miocrdica. S persiste estado de shock aumentar dobutamina 10-15
mcg/kg/min, hasta 20 mcg/kg/min.
Si no se logra elevar P. Art. o estabilizar al paciente manejar como shock refractario utilizando
adrenalina 0,1-1,0 mcg/kg/min, dosis mxima 1,5 mcg/kg/min y considerar el
210
uso de corticoides en shock persistente en que se plantea el agotamiento de receptores o asociacin con
insuficiencia suprarrenal.
Posteriormente, si continua en hipotensin refractaria usar noradrenalina 0,05- 0,1 mcg/kg/min.
CORTICOIDES:
Durante el estado crtico del shock se ha descrito una desensibilizacin gradual de receptores
adrenrgicos del sistema cardiovascular, requiriendo cada vez dosis ms alta de vasoactivos para
mantener el mismo efecto.
Los corticoides regulan la expresin de los receptores y algunos componentes del sistema segundo
mensajero. Esta alteracin de la regulacin de receptores tiene relacin con:
Horas de exposicin a agonista. Disminucin de RNA mensajero. Disminucin de
transcripcin. Necesidad de nueva sntesis proteica. En shock persistente en que se
plantea el agotamiento de receptores utilizar: Hidro- cortisona 1 mg/kg/dosis. Si es eficaz
repetirla cada 12 horas por 2 a 3 das. Si se plantea Insuficiencia Suprarrenal usar
Hidrocortisona 30-50 mg/kg/dosis repetidas cada 6 horas por 48-72 hrs.
FORMULAS PARA PREPARAR CUALQUIER VASOACTIVOS:

Calculo en ml de la droga:
Peso (kg) x 60 (min) x 50 (ml. total a preparar) x n (gama/kg/min a pasar en 1 ml/hora) = ml. de droga para 50 ml.
totales.
Concentracin del vasoactivo (gama/ml)
Ej: RN de 2 kg se requiere que a 1 ml/hora se entreguen 10 gama/kg/min. (Dopamina 200 mg/5 ml =

40 mg/ml)
2 x 60 x 50 x 10
= 1,5 ml de Dopamina (200 mg/5 ml) en 48,5 ml de SG. 40.000 gama/ml
Calculo en mg de la droga:
3 x peso (kg) x n (gama/kg/min a pasar en 1 ml/hora) = mg de droga para 50 ml. totales.
211
Ej: RN de 2 kg se requiere que a 1 ml/hora se entreguen 10 gama/kg/min. (Dopamina 200 mg/5 ml = 40

mg/ml)
3 x 2 x 10 = 60 mg de Dopamina. Luego 200 mg estn en 5 ml, por tanto 60 mg estn en 1,5 ml.
Adicionar 1,5 ml de Dopamina (200 mg/5 ml) en 48,5 ml de SG.
Como en general, requerimos pequeos volmenes se pude preparar proporcionalmente en menos
SG, para ahorro de medicamento.
BIBLIOGRAFIA 1. Brown JM.,. Use of echocardiografy for hemodynamic monitoring. Critical Care Medicine 2002 June;30:1361 2. Kourembanas S., En Cloherty John. Manual de Cuidados Neonatales. 3
Edicin.
1999. 195-198. Ed. Masson. 3. Carcillo JA, Fields AI; American College of Critical Care Medicine Task
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neonatal patients in septic shock Care Med. 2002 Jun;30(6):1365-78. 4. Kleinman ME. Clinical practice
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have or to have not? . Crit Care Med. 2002 Jun; 30(6): 1400-1. 5. Astiz ME, Rackow EC. Crystalloidcolloid controversy revisited. Crit Care Med. 1999
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the
newborn infant. Current Opinion in Pediatrics. Abril 2001.116-123
212
CARDIOPATAS
NEONATALES
CONGNITAS
Las cardiopatas constituyen una causa importante de morbimortalidad en el perodo neonatal. Su

reconocimiento precoz y su tratamiento oportuno es fundamental, ya que una cardiopata compleja
dejada a su evolucin espontnea tiene una mortalidad cercana al 80%. Hoy en da existe tratamiento
curativo o al menos paliativo para la mayora de las cardiopatas.
INCIDENCIA:
Estadsticas modernas revelan que aproximadamente el 1% de los RN presentan una cardiopata. Un
tercio de stas corresponden a cardiopatas cianticas. Alrededor de un 50% de las cardiopatas son
quirrgicas.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
En el perodo neonatal se debe sospechar una cardiopata frente a los siguientes hechos clnicos:
Cianosis. Dificultad respiratoria o polipnea de causa no precisada. Insuficiencia
cardaca. Soplos cardacos. Trastornos del ritmo. Alteraciones de los pulsos perifricos
y presin arterial. Hallazgos radiolgicos (cardiomegalia, edema pulmonar).
213
CIANOSIS
La presencia de cianosis en un RN es una emergencia, ya que puede significar la presencia de una
cardiopata congnita compleja, ductus dependiente, que puede cerrarse poco despus de nacer y
provocar el fallecimiento de ese paciente.
Lo primero es descartar las causas de cianosis no cardacas, tales como: Hipertensin
pulmonar persistente. Poliglobulia. SDR severos (membrana hialina, bronconeumona,
SDR aspirativo). Enfermedad del SNC (apneas, HIC). Estados de hipoperfusin tisular
(shock, septicemia, hipotermia). Metahemoglobinemia.
Las causas de cianosis cardacas ms importantes de diagnosticar a la brevedad en el RN son:
Atresia pulmonar. Atresia tricuspdea con estenosis pulmonar. Tetraloga de Fallot con
atresia pulmonar. Ventrculo nico con estenosis pulmonar. Doble salida de VD con
estenosis pulmonar. Drenaje venoso anmalo obstructivo total.
Ante el caso de un RN con cianosis, en quin se sospecha una cardiopata, el examen fsico
cuidadoso, los exmenes de laboratorio y los antecedentes familiares pueden ayudar a corroborarla;
pero es la Ecocardiografa la que confirmar el diagnstico y por lo tanto debe realizarse lo antes posible
una vez que se plante esta posibilidad.
Qu hacer frente al paciente con probable cardiopata ciantica?

Ambiente trmico neutro para disminuir el requerimiento de oxgeno. Mantener el
hematocrito en cifras de 45-60%. Adecuado aporte de volumen. S hay insuficiencia
cardiaca restriccin de ste. Siempre descartar hipertensin pulmonar como primera
medida. Si la hipoxemia es muy severa (sat< 70%) y esta descartada HTPP, administrar
O2. Si se alcanza saturacin de 80% se debe disminuir al mnimo o suspender por el riesgo
de cierre ductal o de provocar hiperflujo pulmonar. Correccin de las alteraciones
metablicas (acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia, alteraciones del Na y K). Ventilacin asistida (CPAP o IMV) si el pH es menor de
7.25; PCO2 mayor de 60 o
apneas severas.
214
Cundo usar prostaglandina E1?

Frente a la presencia de cianosis extrema en un RN con alta sospecha de cardiopata, en
especial si hay tendencia a la acidosis metablica, debe iniciarse la infusin de
prostaglandina E1, mientras se espera por la ecocardiografa o se traslada a un centro que
tenga este recurso (nivel terciario).
INSUFICIENCIA CARDACA
Sndrome clnico que refleja la incapacidad del corazn de responder a los requerimientos
metablicos del organismo, siendo lo ms relevante el transporte de oxgeno.
Causas:
A. Elevado trabajo cardaco.
1. Aumento de la precarga
Cortocircuitos de izquierda a derecha.
Insuficiencias valvulares.
Fstulas arterio-venosas. 2. Aumento de postcarga.
Obstruccin al flujo de salida (coartacin artica, estenosis artica crtica, estenosis pulmonar severa).
Obstruccin al flujo de entrada (estenosis mitral, cor triatriatum, estenosis tricuspdea). B. Falla de la
bomba cardaca.
Miocardiopatas.
Miocarditis.
Isquemia miocrdica. C. Alteraciones del ritmo cardaco.
Flutter auricular.
Taquicardia paroxstica supraventricular.
Bloqueo A-V completo.
CLNICA:
Desde manifestaciones sutiles hasta shock cardiognico. Cardiomegalia. Taquicardia
mayor de 180 por min. Taquipnea y dificultad respiratoria. Mala perfusin perifrica.
Oliguria. Sudoracin.
215
216
Signos de congestin pulmonar. Cianosis central. Hepatomegalia. Edema perifrico
Ritmo de galope.
LABORATORIO:
Rx de torax: Es un importante apoyo, muestra la presencia de cardiomegalia, edema perihiliar, estado de la vasculatura pulmonar. ECG: Ayuda poco: muestra
alteraciones inespecficas de la repolarizacin. Gases arteriales: hipoxemia, hipercapnea,
acidosis mixta. Electrolitos plasmticos: hiponatremia dilucional, hiperkalemia.
Hipoglicemia e hipocalcemia. Ecocardiografa: es importante ya que muestra la patologa
estructural y la funcin del ventrculo izquierdo y derecho, precisando la contractilidad
(fraccin de eyeccin y fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo). Mide la presin de
arteria pulmonar.
TRASTORNOS DEL RITMO CARDACO:

Existen varios y por mltiples causas, muchos de ellos son alteraciones benignas con posibilidades
de resolucin espontnea; pero algunos pueden llegar a representar una emergencia.
Alteraciones benignas: Bradicardia sinusal: ondas P seguidas de QRS normales, con
intervalo PR constante y FC menor de 90 por min. Momentos de agitacin, miccin o llanto
as como algunas drogas maternas pueden ser la causa.
Taquicardia sinusal: igual que la bradicardia tiene onda P seguidas de QRS normales y PR
constante; la FC es mayor de 195 por min. La agitacin, llanto, hipoxemia, fiebre, dolor y
drogas pueden provocarla.
Extrasistolas: son ms comunes las supraventriculares y se ven hasta en el 30%
de los RN sanos.
Alteraciones graves: Taquicardia supraventricular: se reconoce por intervalo R-R fijo,
ondas P no visibles o anormales. FC es mayor de 220 por min. Puede llevar a descompensacin cardiaca.
Tratamiento:
Cardioversin elctrica con 0.5-1 J/kg, aumentando hasta 2-3 J/kg de ser inefectiva.
En RN estables se pueden intentar maniobras vagales excepto opresin ocular.
Tambin la digitalizacin EV, seguida de digoxina oral por 4-6 meses se puede intentar como primera
eleccin, a menos que el RN est con IC o hipotenso.
No se recomienda el Verapamil en los RN.
Flutter auricular: la FC es de 200-400 por min., con conduccin AV variable (bloqueo 2:1
o 3:1). Poco frecuente generalmente asociada a enfermedades cardiacas.
Tratamiento cardioversin elctrica; digital; propanolol.
Fibrilacin auricular: se caracteriza por activacin auricular extremadamente rpida e
irregular (depolarizacin auricular catica). Rara en RN, generalmente asociadas a
enfermedades cardiacas serias.
Tratamiento: igual que el Flutter.
Taquicardia ventricular: se reconoce por ausencia de onda P, o invertida; QRS ancho,
aberrante; FC 140-160 por minuto, con repercusin hemodinmica. Poco frecuente en RN,
generalmente asociada a enfermedad del miocardio o tumor cardiaco.
Tratamiento: cardioversin elctrica, lidocaina.
Disfuncin del ndulo sinusal: rara, episodios intermitentes de bradiarritmias
sintomticas, pausas sinusales y taquiarritmias, hacen necesario implantacin de
marcapasos.
Sndrome Q-T prolongado: puede presentarse con sincope o muerte sbita.
Bloqueo aurculoventricular completo congnito: asociado a lupus materno,
se debe implantar marcapasos en caso de:
Ser sintomtico (IC, asistolias prolongadas, insuficiencia cerebro vascular).
FC ventricular menor de 55 por minuto. Asociacin a cardiopatas congnitas.
Bloqueo infrahisiano.
217
APROXIMACIN DIAGNSTICA:
Con los hallazgos clnicos y las caractersticas de la circulacin pulmonar se puede hacer una
aproximacin diagnstica
A. Cardiopatas Cianticas:
Con hipoflujo pulmonar:
Atresia pulmonar.
Atresia tricuspdea,con estenosis pulmonar.
Tetraloga de Fallot,con atresia pulmonar.
Enfermedad de Ebstein.
Ventrculo nico,con estenosis pulmonar.
Doble salida de VD, con estenosis pulmonar. Con hiperflujo pulmonar:
Transposicin de las grandes arterias.
Drenaje venoso pulmonar anmalo total.
Tronco arterioso comn.
Conviene recordar que la cianosis es la manifestacin de la hipoxemia e hipoxia tisular, que se hace
evidente con saturaciones de oxgeno menor de 85%, en pacientes con concentracin de hemoglobina
normal.
Se debe distinguir la cianosis perifrica, provocada por situaciones como son la hipoglicemia,
hipotermia, poliglobulia, vasoespasmo y shock de la cianosis central cuyas principales causa son la
cardaca y pulmonar.
En el RN lo ms frecuente es que se plantee el diagnstico diferencial con la cianosis de causa
pulmonar provocada por cuadros tales como: membrana hialina, bronconeumona, aspiracin meconial,
hipertensin pulmonar persistente, hernia diafragmtica. Para su diferenciacin es til el Test de
hiperoxia-hiperventilacin (su especificidad no es absoluta).
B. Cardiopatas que se presentan con dificultad respiratoria (sinnimo de Insuficiencia

Cardaca).
En esta situacin el corazn es incapaz de proporcionar un dbito suficiente para satisfacer las
demandas metablicas, siendo lo mas importante la falla en el transporte de oxgeno.
En la edad fetal, las cardiopatas que con mayor frecuencia provocan insuficiencia ventricular son:
taquicardia supraventricular, bloqueo AV e hipoplasia de corazn izquierdo.
En el perodo de RN son las cianticas moderadas, con hiperemia pulmonar: (TGV, DVAPT, Tronco
Arterioso, Ventrculo nico sin estenosis pulmonar), que se presentan clnicamente como un RN con
dificultad respiratoria con polipnea destacada.
218
Son este tipo de cardiopatas las ms difciles de diferenciar de las enfermedades pulmonares y es
aqu donde la ecocardiografa resulta fundamental.
C. Cardiopatas que se presentan como estado de shock o hipoperfusin tisular.

Estas cardiopatas no tienen un patrn radiolgico caracterstico, sino que ms bien se expresan por
un shock de orgen cardaco o por ausencia de perfusin distal dado por obstruccin al corazn
izquierdo ms cierre ductal, el diagnstico diferencial es con otros tipos de shock, como los de causa
sptica y los de origen metablico. Las principales son:
Coartacin artica crtica. Interrupcin de arco artico. Estenosis artica crtica.
Atresia mitral. Hipoplasia de ventrculo izquierdo. Atresia mitral.
LABORATORIO:
Ecocardiograma con Doppler: constituye el principal mtodo de diagnstico. Debera realizarse lo antes posible, una vez que se tiene la sospecha diagnstica.
Radiografa de trax: es importante para determinar la presencia de cardiomegalia, de la
circulacin y edema pulmonar y de los compromisos pulmonares asociados.
Electrocardiograma: es poco especfico; pero es til en los trastornos del ritmo.
Cateterismo cardaco y angiocardiografa: limitados a casos especficos. Es necesario
cuando se requiere como tratamiento teraputico inicial como septostoma de Rashkind.
Gases arteriales y oximetra de pulso: permiten comparar la situacin oxmtrica
pre y post ductal.
TRATAMIENTO:
Manejo Mdico: A. Medidas generales: Corregir la acidosis metablica y la anemia (Hto.
mayor de 40%). Oxigenoterapia: generalmente no es necesaria una vez comprobada la
cardiopata, dado que puede determinar el cierre del ductus. S, cuando se deben manejar
cuadros como pulmn de shock, edema pulmonar, apneas severas y por supuesto si el RN
ha cado en ventilacin mecnica con cardiopata no ductus dependiente. Cuidado que
exceso de oxigenacin puede condicionar hiperemia pulmonar.
219
220
B. Tratamiento de la insuficiencia cardaca:
Monitorizacin en UTI:
Presin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Saturacin.
Balance hdrico estricto, diuresis horaria.
Mejorar transporte de oxigeno:
Llevar hematocrito a 40-45 %.
Administrar cuidadosamente oxgeno, por riesgo de favorecer hiperemia pulmonar o cierre del ductus.
Ventilacin mecnica si es necesario.
Corregir acidosis.
Disminucin de la precarga: restriccin de volumen y diurticos
Furosemida 1mg/k/dosis, en 1-3 dosis para depletar de volumen Precau- cin en prematuros, algunos
presentan respuesta exagerada, iniciar con 0,5 mg/Kg/dosis, su accin inicia a los 30 min y se mantiene
hasta 24 hrs en prematuros menores de 31 sem. Su uso crnico depleta de calcio, por lo que se
recomienda monitorizar con relacin Ca/ creatinina en orina, (0,2-0,4) y bsqueda de nefrocalcinosis por
ecografa.
Drogas vasoactivas:
Mejoran la funcin miocrdica y su efecto perifrico es variable.(Ver norma de shock). Aumento de la
contractibilidad: dopamina y dobutamina son la primera alternativa por su accin inmediata, los
glucsidos son ms lentos, adems de producir con frecuencia intoxicacin, especialmente en los prematuros.
Disminucin de la postcarga: los vasodilatadores en el RN, estn indicados fundamentalmente en RN post-operados.
C. Prostaglandina (E1): Cuando se requiere la mantencin del ductus abierto (cardiopatas ductus dependientes) es la droga de eleccin.
Se administra en infusin continua EV. dosis:0.01-0.1 mcg/kg/min, duplicando la dosis cada 20 min.
hasta conseguir la respuesta deseada. Utilizar siempre la menor dosis posible. Puede requerir dosis
hasta de 0.4 mcg/kg/min.
Esta indicada en: Cardiopatas obstructivas derechas: mejora de la cianosis y de la
oxemia. Cardiopatas obstructivas izquierdas: mejora de la perfusin distal, pulsos y diuresis. Circulacin en paralelo: mejora del edema pulmonar y de la cianosis.
Los efectos colaterales de la prostaglandina son: apneas (dosis mayor de 0.03 mcg/kg/min), por lo
que es recomendable tener V. Mec disponible, la hipotensin arterial sistmica, enrojecimiento cutneo
por vasodilatacin, temblores y en raras ocasiones convulsiones.
Manejo quirrgico:
Est reservado para algunas cardiopatas en el perodo neonatal. Paliativo: Shunt de
Blalock-Taussig (ej. Atresia pulmonar). Definitivo: ciruga correctora (ej.: switch arterial en
D-TGA o en DVAPT).
221
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Williams and Wilkins. Baltimore. USA. 1995 7. Meneghello J. Pediatra. 5 De. Tomo 2. Parte XV.
Enfermedades del aparato cardiovascular. Ed. Mdica Panamericana, Buenos Aires. Argentina, 1997.
222
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

Definicin:
Cortocircuito de izquierda a derecha desde la aorta a la arteria pulmonar como resultado de la falla
del cierre del conducto arterioso. El cierre est mediado por prosta- glandinas vasoconstrictoras que
aumentan con la edad del embarazo, por lo que es una patologa ms frecuente a menor peso y a menor
edad gestacional.
Incidencia:
Mayor a menor edad gestacional. Puede ser hasta de 90% en menores de 1000 g con membrana
hialina y tratamiento con surfactante.
Clnica:
Se presenta entre el tercer y quinto da de vida, puede ser ms precoz con el uso de surfactante o
aparecer ms tardamente por hipoxia o cuadros infecciosos intercurrentes. Frecuentemente
asintomtico.
La asociacin de 3 o ms de los siguientes sntomas define un ductus sintomtico:
soplo sistlico o continuo paraesternal izquierdo. precordio hiperactivo. pulsos
saltones o presin diferencial > 25 mm Hg. taquicardia en reposo. deterioro no
explicable del estado respiratorio. signos de edema pulmonar en la radiografa de trax,
aumento de silueta cardaca o de la trama vascular pulmonar.
223
224
La hemorragia pulmonar, en un prematuro, en si misma debe hacer plantear una descompensacin
grave de un ductus.
La confirmacin diagnstica se realiza con evaluacin con ecocardiografa bidimen- sional con
doppler color: shunt de predominio izquierdo a derecho, con relacin aurcula izquierda/ aorta > 1.2.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El DAP asintomtico se confunde con estenosis perifrica de ramas pulmonares El DAP
sintomtico se confunde con otras causas de insuficiencia cardaca precoz como otro tipo de fstulas arteriovenosas (muy poco frecuente).
MANEJO
Prevencin con adecuado manejo de aporte hdrico, evitar hipoxia, tratamiento
precoz de infecciones. Mantener un alto ndice de sospecha. Bsqueda ecogrfica
desde 48 horas en todo prematuro tratado con surfactante.
USO DE INDOMETACINA
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Ha demostrado ser una terapia efectiva en disminuir el cierre quirrgico de DAP, sin asociarse con
efectos secundarios significativos. No hay consenso en su utilizacin. Hay que estar atento a revisin de
esta conducta.
Se recomienda solo en: RN menor de 28 semanas con membrana hialina severa, antes de
las 15 horas de vida. La ecocardiografa no es necesaria, salvo sospecha de enfermedad
cardaca estructural. Dosis: 0.2 mg/kg primera dosis. Segunda y tercera dosis a las 24 y
48 horas de
0.1 mg/kg cada una (uso cada 24 horas). Laboratorios:
Antes de la primera dosis: plaquetas.
Entre dosis: plaquetas, electrolitos y BUN.
TRATAMIENTO NO PROFILCTICO.
Bsqueda ecocardiogrfica del ductus en todo recin nacido menor a 33 semanas,
conectado a ventilacin mecnica por dificultad respiratoria con FiO2 mayor
a 30%; a partir de las 48 horas de vida, diariamente, hasta los 4 das de vida, o
posteriormente si hay deterioro ventilatorio. El tratamiento farmacolgico est indicado
en todo recin nacido menor a 33 semanas, conectado a ventilacin mecnica por dificultad
respiratoria, en que se detecte ductus con ecografa, y que no se anticipe retiro del
ventilador en las prximas 24 hrs. Si el grado de shunt es pequeo, y el retiro est
prximo, posponer tratamiento y
reevaluar en 24 horas. En los recin nacidos mayores a 28 semanas de gestacin que
no estn conectados a ventilacin asistida tratar el ductus slo si es sintomtico.
Contraindicaciones relativas al uso de indometacina:

diuresis menor a 1cc/kg/hr. creatinina mayor de 1.6 mg/dl o nitrgeno ureico mayor de
30 mg/dl. hemorragia gastrointestinal. enterocolitis necrotizante. plaquetas <60.000
(si es necesario usarla, transfundir plaquetas).
La hemorragia pulmonar no es contraindicacin ya que generalmente es una manifestacin de un ductus
amplio, hemodinmicamente significativo.
Si hay compromiso renal o intestinal se podra usar ibuprofeno 15 mg/kg/dosis en una dosis/da, va
ev, por tres das.
Precauciones durante el uso de indometacina:

infusin por bomba de infusin continua en 30 minutos o ms. suspender alimentacin
postinfusin. optimizar hemodinamia, saturacin de O2, hematocrito. controlar diuresis
y peso c/12 hrs, electrolitos plasmticos 2 veces al da, nitrgeno ureico y creatinina c/ 48 hrs.
Dosis cada 12 horas:

Menor de 48hrs: una dosis de 0.2mg/kg seguido de 2 dosis de 0.1mg/kg. 2 a 7 das: tres
dosis de 0.2 mg/kg. Mayores de 7das: una dosis de 0.2mg/kg, seguido de 2 dosis de
0.25mg/kg.
225
Reapertura del ductus:

No existiendo contraindicaciones al uso de indometacina ya mencionadas, se puede hacer
una 2 cura, si es que el ductus es significativo y el nio menor de 34 semanas de edad
gestacional corregida. Considerar que aumenta la probabilidad de fracaso a mayor edad
postnatal y si no respondi a la primera cura.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Se realiza si el tratamiento mdico no es efectivo.
BIBLIOGRAFA 1. Van Overmeire B et al .A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of
patent ductus arteriosus. N Engl J Med 2000;343:674-81. 2. Kluckow M, EvansN. Ductal shunting
,high pulmonary blood flow,and pulmonary hemorraghe. J Pediatr 2000; 137:68-72. 3. Ment LR, et al. Outcome of children in the Indomethacin
Intravenricular Hemorraghe
Prevention Trial. Pediatrics , 2000;105:485-91. 4. Tammela O,et al. Short versus prolonged
indomethacin therapy for patent ductus arteriosus in preterm infants. J Pediatr 1999; 134:552-7. 5. Narayanan M, Cooper B, Weiss H, Clyman
RJ. Prophilactic indomethacin: factors determining ductus arteriosus closure. J Pediatr, 2000;136:330-7.
226
HIDROPS FETAL
INTRODUCCIN
Clsicamente el hidrops fetal se ha dividido en inmune y no inmune. Como desde la dcada del 60 la
enfermedad hemoltica Rh ha disminuido notablemente, los procesos no inmunes son la principal causa
actualmente.
DEFINICIN
El trmino describe un edema subcutneo en el feto o en el recin nacido, que es generalizado y
patolgico y se acompaa de acumulacin de lquido en cavidades sero- sas, destacando la ascitis y el
derrame pleural y/o pericrdico. Se considera hidrops la presencia de liquido libre en dos o ms
espacios.
La ecografa puede evidenciar estos derrames, as como revelar edema placentario y
polihidroamnios.
FISIOPATOLOGA:
El flujo de lquidos a travs de una barrera endotelial hacia el intersticio depende de: superficie
corporal, permeabilidad de la barrera al agua y protenas, presin hidrosttica en el espacio vascular e
intersticial y presin coloidosmtica en estos espacios.
En el hidrops se mencionan tres elementos fundamentales en su gnesis: Falla cardiaca
primaria. Falla cardiaca secundaria a anemia. Falla cardaca congestiva con
hipervolemia concomitante. Hipoproteinemia con disminucin de la presin onctica
coloidal (hipoalbuminemia). Idioptica.
227
228
Tambin el aumento de la permeabilidad capilar, la asfixia y anomalas de la perfusin placentaria
juegan un rol en la patogenia de algunos hidrops.
CAUSAS Hidrops fetal inmune:

Enfermedad hemoltica Rh Enfermedad hemoltica por subgrupos del sistema Rh ( C, c,
E, e ) Hidrops fetal no inmune
Hematolgicas:
Transfusin crnica feto-materna
Transfusin crnica feto-fetal
Alfa talasemia homocigota
Dficit homocigoto de G-6PD Cardiovascular:
Cardiopata congnita severa (Hipoplasia de VI, Anomala de Ebstein)
Miocarditis (Enterovirus).
Malformacin arterio-venosa.
Taquiarritmias (Taquicardia supraventricular paroxstica, flutter auricular).
Bradiarritmias (Bloqueo cardiaco).
Fibroelastosis.
Tumores cardiacos.
Cierre prematuro de foramen oval. Pulmonares:
Malformacin adenomatodea qustica.
Linfangiectasia pulmonar.
Hipoplasia pulmonar (hernia diafragmtica).
Quilotrax congnito. Renal:
Nefrosis congnita
Trombosis de vena renal
Obstruccin del tracto urinario fetal Infecciones intrauterinas:
Sfilis
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Leptospirosis
Enfermedad de Chagas
Hepatitis congnita
Infeccin por parvovirus ( Eritema infeccioso )
Cromosomopatas
Trisoma 13
Trisoma 18
Trisoma 21 Metablicas
Deficiencia de neuraminidasa.
Gangliosidosis.
Enfermedad de Gaucher infantil.
Mucopolisacaridosis tipo VII.
Deficiencia de B-glucoronidasa. Placentarias
Trombosis de vena umbilical
Trombosis de vena corinica
Corioangioma
Coriocarcinoma Maternas
Diabetes mellitus
Toxemia gravdica
Tirotoxicosis Otras causas
Peritonitis meconial ( Fibrosis qustica )
Enfermedades de depsito
Tumor de Wilms
Higroma qustico
DIAGNSTICO
Bsicamente se sospecha por ecografa y/o ecocardiografa fetal, debiendo entonces realizarse
exmenes maternos, fetales y amniocentsis orientados a investigar la causa del hidrops.
En el R.N. con hidrops no inmune la evaluacin diagnstica debe incluir, entre otros exmenes:
ecocardiograma, Rx de trax, examen hematolgico completo, Rx y ecografa abdominal, pruebas
hepticas, proteinuria, anlisis de funcin renal, estudio gentico, cultivos virales y serologa. En caso de
fallecer, se debe de realizar autopsia lo ms completa posible, incluyendo estudio de la placenta.
229
TRATAMIENTO
Puede ser dividido en antenatal y postnatal. A) Antenatal:
Gracias a los avances alcanzados en el diagnstico antenatal, hoy en da es posible pesquisar
precozmente diversas causas tanto de hidrops fetal inmune, como no inmunolgico. De este modo es
posible realizar transfusiones fetales en la anemia fetal severa (Infeccin por parvovirus, hemlisis o
transfusin fetomater- na), o si el caso lo requiere, incluso un recambio sanguneo intrauterino. Uno de
los casos ms exitoso de tratamiento intrauterino es el de la Taquicardia paroxstica supraventricular, en
que mediante digitlicos (Digoxina) a la madre es posible su control. En procesos infecciosos se debe
realizar el tratamiento especifico.(sfilis). Paracentesis o toracocentesis intrauterina se justifican
ocasionalmente y solo cuando el riesgo de un parto prematuro es mayor que el de una muerte intrauterina. Existen tambin, pero an a nivel experimental algunas intervenciones quirrgicas intrauterinas que
han resultado exitosas para prevenir el hidrops fetal, por ejemplo en caso de obstrucciones del tracto
urinario fetal o el de una hernia diafragmtica. Si se planifica un parto prematuro se inducir la
maduracin pulmonar con corticoides y se realizar en un centro que posea nivel de atencin neonatal
intensivo.
B) Postnatal:
Es multidisciplinario con participacin de neonatlogo, pediatra y otros especialistas como son
cardilogos, hematlogos, genetistas u otros segn sea el caso. Reanimacin: la mayora de estos RN
requieren intubacin traqueal y ventilacin asistida. Si no hay buena respuesta a lo anterior se deber
plantear la toracocentesis, paracentesis o ambas. Una vez lograda la estabilizacin del RN en la sala de
parto se debe trasladar a la UCI. Tratamiento en UCI:
Examen fsico orientado a evaluar la efectividad de la reanimacin y a diagnosticar sndromes
reconocibles y malformaciones asociadas.
Se deben cateterizar arteria y vena umbilical con el objeto de medir presin arterial continua, gases
arteriales entre otros exmenes y disponer de acceso venoso central.
Ventilacin mecnica. La mayora va a requerirla. Habitualmente existe edema pulmonar y si el parto
es prematuro puede presentarse una enfermedad
230
de membrana hialina. En ocasiones segn la etiologa hay hipoplasia pulmonar y/o hipertensin
pulmonar.
Se recomienda restriccin de lquidos, control de peso, diuresis y electrolitos sricos en forma frecuente
y segn clnica.
Se mantendr el hematocrito sobre un 40 % y si es inferior se transfundirn glbulos rojos
concentrados.
Uso de Dopamina, si aparece insuficiencia cardiaca congestiva.
Uso cauteloso de furosemida, 1 mg/kg/dosis, EV., en pacientes con edema pulmonar importante.
El uso de albmina y plasma deben ser considerados con cautela para evitar la insuficiencia cardiaca.
Si el hidrops se asocia a enfermedad hemoltica severa con anemia que revela un hematocrito inferior
a 30% se deber corregir con exsanguineotransfusin parcial con glbulos rojos concentrados,
utilizando 50-80 ml/kg, para subir el hematocrito sin aumentar la volemia.
Si el hidrops se debe a una taquicardia paroxstica auricular u otra arritmia realizar tratamiento
especfico.
PRONSTICO:
Finalmente la causa de un hidrops no inmune se encontrar en el 60 a 85% de los casos y el resto es
catalogado como idioptico.
Cuando el diagnstico de hidrops no inmune es antenatal, el 20-30% son mortinatos y la mortalidad
global es elevada (50-98% segn diferentes series)
La mortalidad global en hidrops no inmune en RN es aproximadamente un 60% dependiendo de la
etiologa.
231
BIBLIOGRAFIA 1. Forouzan Iraj, Hydrops fetalis: recentadvances. Obstetrical and Gynecological Survey, 1997 Feb;52(2):130-138. 2. Norton Mary E., Noinmune Hydrops Fetalis.Seminars in
Perinatology,1994 August;18(4):321-332. 3. Apkon M,Pathofisiology of Hydrops Fetalis.Seminars in Perinatology,1995
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232
PROBLEMAS NEUROLGICOS
233
234
ASFIXIA NEONATAL
Definiciones:
Asfixia perinatal: Hipoxia intrauterina asociada a sntomas neonatales de compromiso
parenquimatoso.
Hipoxia intrauterina aguda, evaluada por al menos 2 de los siguientes signos o condiciones:
pH arterial de cordn < 7,10. Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida.
Lquido amnitico con meconio espeso. Perfil biofsico alterado. Apgar al minuto igual
o menor a 3 o Apgar a los 5 minutos igual o menor a 6. Depresin neonatal: Apgar al minuto
menor o igual a 6 con evolucin neurolgica neonatal normal. Encefalopata HipoxicoIsqumica: Solo aplicable a RN de trmino o cercano a trmino.
Corresponde a compromiso neurolgico secundario a hipoxia intrauterina. Se utiliza Clasificacin de
Sarnat y Sarnat para determinar el estadio (se adjunta).
Conducta a seguir en neonato con hipoxia intrauterina:

Apgar 5 7 y asintomtico a los 10 minutos: Observar por 2-3 hrs, si evolucin es normal enviar con su madre. Apgar 5 6 y asintomtico a los 10 minutos:
Hospitalizar. Observar en rgimen O por 12 - 24 hrs. Alta en 24 - 48 hrs. si su evolucin es normal.
235
236
Cualquier signo de compromiso asfctico: Hospitalizar para manejo preventivo o activo de complicaciones post-asficticas. Gasometra: S se cuenta con gases de
cordn o post-natal precoz (menor de 60 min.), con bicarbonato < 13 mEq./lt. o exceso de
base <-19 considerar la decisin de hospitalizacin, independiente, s la condicin neonatal
es aparentemente normal. Observar en rgimen 0 por 12 - 24 hrs. Alta a puerperio si
evolucin es normal.
Conducta a seguir en neonatos severamente asfixiados:

Ante neonato en reanimacin, nacido con Apgar 0 al primer minuto considerar suspensin de
maniobras si persiste a los 10 min. sin ninguna actividad vital.
El anlisis de literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0 mantenido hasta los 10 min.
el 90% fallece y el 10% restante presenta dao neurolgico severo. Por tanto, resucitacin de recin
nacidos despus de 10 min. de asistolia es muy improbable que produzca sobrevivencia o supervivencia
sin invalidez severa.
Medicin de gasometra de cordn:

Con el fin de cuantificar hipoxia intrauterina se sugiere realizar medicin de gases arteriales de
cordn en presencia de sufrimiento fetal agudo, monitorizacin electrnica fetal anormal y en neonatos
que nacen deprimidos.
La obtencin de la muestra de sangre de arteria umbilical se realiza con doble pinzado de cordn,
procedindose a llenar los vasos umbilicales al exprimir mediante presin con el pulgar e ndice desde
una zona pinzada hacia la segunda pinza. Despus de distender, con esta maniobra, los vasos del
cordn se vuelve a pinzar otra vez a la menor distancia posible para mantener llenos los vasos, con lo
cual es fcilmente diferenciable la vena que es nica, tortuosa y dilatada de las arterias que son dos,
ms delgadas, de pared firme y corren paralelas. De cualquiera de ellas, se puede tomar con facilidad la
muestra de sangre arterial.
MANEJO SEGN COMPROMISO EN DIFERENTES RGANOS.

I. EFECTO SOBRE CEREBRO.
Realizar medidas de apoyo que favorezcan la oxigenacin y perfusin cerebral. Niveles de oxigeno:
Debe mantenerse dentro de lmites normales. Evitar hipoxia o hiperoxia. Niveles de CO2: Debe
mantenerse dentro de limites normales (35 - 45 mm Hg).
Perfusin cerebral: Al perderse la autorregulacin cerebral, la perfusin cerebral esta reflejada directamente por la Pr. Art. sistmica de un modo pasivo.
Mantener PAM en rango normal RN. de trmino = 45 - 50 mm Hg.. RN. prematuro de
1000-2000 grs = 35 - 40 mm Hg.. RN. prematuro menores 1000 grs = 30 - 35 mm Hg..
Evitar administrar sustancias hiperosmolares en bolo rpido. Efectuar reposicin lenta de volumen.
Reducir al mnimo la administracin de agua libre; sin embargo, si la diuresis es baja asegurarse,
siempre, que el volumen intravascular es adecuado antes de restringir lquidos.
El uso juicioso de agentes presores puede reducir al mnimo la necesidad de administrar cristaloides y/o
coloides para mantener la Pr. Art. y perfusin.
Transporte de Oxigeno: Corregir hiperviscosidad o anemia. Mantener hematocrito entre 45 - 60 %.
Niveles de glucosa: Mantener entre 75 - 100 mg%.
Temperatura: Debe mantenerse dentro de lmites normales, rango bajo. Evitar principalmente la
hipertermia. (Atentos a protocolos en curso de manejo con hipotermia).
Niveles de calcio: Debe mantenerse dentro de limites normales. La hipocalcemia, frecuente en el
asfixiado, puede comprometer la contractilidad miocrdica o provocar convulsiones.
Edema cerebral: El edema cerebral puede afectarse con las sobrecargas de lquidos; sin embargo, en la
etapa inicial del manejo, el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y de la Presin de Perfusin
Cerebral deben ser siempre prioritarios. (PPC = P. Art. media Pr. Intracraneana)
237
238
CONVULSIONES: Deben manejarse precozmente, segn el esquema sugerido:

Fenobarbital: Dosis de carga de 10-20 mg/kg. va EV. a repetir cada 15-30 minutos hasta
completar 40-60 mg/kg. acumulados, si es necesario para yugular las convulsiones.
Continuar con dosis de mantencin (no antes de 12-24 hrs. por vida media prolongada) de
3-5 mg/kg./da fraccionado cada 12 o 24 hrs. Si convulsiones no ceden con adecuada dosis
de Fenobarbital continuar con:
Fenitona Sdica: Dosis de carga 15-25 mg/kg va EV diluido en solucin fisiolgica,
infundir a
un ritmo no superior a 1mg/kg/min. Continuar con dosis de mantencin de 48mg/kg./da fraccionado cada 12 hrs. por un mximo de 2-3 das .La Fenitoina se absorbe
mal en neonatos por va digestiva por lo cual solo se usa va EV.
En convulsiones refractarias continuar con Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/dosis va EV infundido en 2-5 min
o Midazolam en infusin continua 0,06-0,4 mg/kg/hora. Los benzodiazepnicos actan en forma sinrgica
con el fenobarbital en cuanto al riesgo de apnea, por lo cual se debe contar con soporte ventilatorio y
circulatorio adecuado.
MEDIDAS GENERALES: Posicin supino Fowler. Cabeza en lnea media. Evitar flexin o
hiperextensin de cuello. Estimulo mnimo. Evitar estimulo luminoso, usar antifaz. Evitar estimulo
acs- tico, usar tapn CAE y mantener silencio. No cubrir la incubadora para poder
observarlo. Examen fsico cuidadoso. Termorregulacin estricta, mantener en rango
bajo de temperatura. Monitoreo continuo de Frec. cardiaca, Frec. resp., Pr. Art. y Sat. de
O2. Medicin de diuresis.
EXMENES: Exmenes iniciales: Hematocrito, glicemia , calcema , gases. Exmenes de
evolucin: Se controlaran a las 12 hrs. o antes segn evolucin
clnica ELP, BUN, glicemia, calcemia, gases.
Solo ante sospecha de compromiso miocrdico controlar CK/CPK-MB. EEG precoz.

Estudio de imagen: Ecografa cerebral idealmente con Doppler, despus de
las 24 hrs. TAC cerebro segn necesidad clnica.
II. EFECTO SOBRE EL CORAZN

Se puede producir isquemia miocrdica transitoria expresada por SDR. o falla cardaca
congestiva. La orientacin diagnstica puede realizarse por: Insuficiencia tricspidea y/o
mitral. ECG : Depresin ST en V3/V4.
Inversin de onda T en precordiales izq. CPK-MB > 5 -10 % de CPK total.
Ecocardiograma Doppler puede demostrar: Alteracin de contractilidad, regurgitacin tricspidea y/o mitral, HTPP.
Manejo: Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal Corregir acidosis. Mantener
glicemia y calcemia normal. Corregir desbalance hidro-electrolticos. Evitar sobrecarga de
volumen. Apoyo inotrpico. Mantener PAM normal.
III. EFECTO SOBRE EL RION.

El neonato asfixiado presenta riesgo de sufrir a nivel renal de necrosis tubular aguda (NTA) y
de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH) Controlar: Diuresis
inicialmente horaria. Pesquisar globo vesical. Densidad urinaria (VN:1005-1020).
Sedimento urinario y qumico de orina.
Manejo: En oliguria (< 0,5 ml/kg/hora) a las 4 -6 hrs. de vida se debe descartar falla
pre-renal. Administrar bolo de Sol. Fisiolgica 10 ml/kg en 20-30 min. Iniciar
Dopamina 2-3 mcg/kg/min.. Si al cabo de 60 min. no hay diuresis repetir el bolo y
administrar furosemida
1 mg/kg. va ev al finalizar la infusin.
239
240
Si diuresis es > 1 ml/kg/hora la falla es pre-renal. La mantencin de oliguria sugiere
falla parenquimatosa. La oliguria no debe atribuirse a NTA o a SIADH a menos que se haya
excluido la etiologa prerrenal como la hipovolemia o la vasodilatacin.
Si evoluciona con falla renal refractaria a volumen se debe realizar ecoscopia renal - vesical y determinar
indicadores de funcin renal:
Fraccin excretada de sodio (FeNa):
FeNa = Na urinario / Na plasmtico X 100
Creatininuria / Creatininemia Considerar: Falla pre-renal < 0,9 +/- 0,6. Falla parenquima > 4,3 +/- 2,2.
ndice de funcin renal (IFR):
IFR = Sodio urinario
Creatininuria / Creatininemia Considerar: Falla pre-renal < 1, 3 +/- 0,8.
Falla parnquima > 11, 6 +/- 9,6.
Sodio urinario:
Considerar: Falla pre - renal: 10 - 50 mEq./ lt. Falla parnquima: 30 - 90 mEq./ lt.
Relacin Creatininuria / Creatininemia:
Considerar: Falla pre - renal: 29, 2 +/- 1,6.
Falla parnquima: 9,7 +/- 3,6.
En caso de oliguria persistente se debe pensar en SIADH y en NTA.
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. (SIADH):
Diagnstico:
Aumento de peso Oliguria Hiponatremia Osmolaridad urinaria aumentada.
Osmolaridad urinaria mxima en
prematuro es de 500 mOsm/lt. y de 800 en RN. de trmino.
Manejo:
Restriccin de lquidos. S Na srico < 120 mEq/lt. o existen convulsiones adicionar
furosemida y reposicin lenta de sodio en forma de NaCl al 3%.
Necrosis tubular aguda (NTA).

Diagnstico:
Aumento de peso Oliguria Sedimento urinario muy alterado, presencia de cilindros
etc..
Manejo:
Restriccin de lquidos. Tratamiento de hiperkalemia (Ver norma especifica).
Considerar peritoneodilisis o hemofiltracin.
IV. EFECTO SOBRE EL APARATO GASTROINTESTINAL

Prevencin de enterocolitis necrotizante. Iniciar aporte oral una vez eliminado meconio y
con ruidos hidroareos presentes y RN hemodinmicamente estable . Aumentar segn tolerancia gstrica a razn
de 20 ml/kg/da. Favorecer e insistir en uso de leche materna. En RN. gravemente
asfixiado descartar sangre oculta en deposiciones y presencia de sustancias reductoras en deposicin.
V. EFECTO SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO

Considerar en los efectos pulmonares de la asfixia el aumento de la resistencia vascular pulmonar, la
hemorragia pulmonar, la aspiracin de meconio, el consumo de surfactante y el edema pulmonar.
Actuar en consecuencia al diagnstico.
241
VI. EFECTOS HEMATOLGICOS

Puede producirse CID debido a lesiones vasculares y falla heptica. Monitorizar solo en
caso de sospecha clnica de CID: Factores de coagulacin y plaquetas. Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y / o plaquetas.
VII. EFECTO HEPATICO

Puede producirse insuficiencia heptica post-asfictica. Monitorizar, solo en caso de
sospecha clnica, enzimas hepticas, bilirrubina
total y directa, factores de coagulacin y amonio.
PRONSTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL

Va a depender del estadio de Sarnat del punto de vista neurolgico y del grado de compromiso de
otros rganos.
Indicadores de mal pronstico neurolgico:
Asfixia severa y prolongada. Apgar < 3 a los 10 min. Encefalopatia en estadio III de
Sarnat. Convulsiones precoz difciles de manejar. Alteracin de examen neurolgico al
alta, habitual 2 semana de vida, principalmente ausencia de reflejo de Moro. Persistencia de hipodensidades extensas en la
ecografa al mes de vida. Encefalomalacia en la TAC al mes de vida. Oliguria persistente
por ms de 36 hrs. EEG anormal Potenciales evocados visuales alterados.
Pronstico segn Apgar en RN de trmino con EHI Grado II y III.

Apgar de < o = 3 Mortalidad Parlisis cerebral
10 min 18% 5%
15 min. 48% 9%
20 min. 59% 57%
Se incluye Clasificacin de Sarnat- Sarnat. Se debe especificar en caso de EHI Grado II si present o no
convulsiones.
242
CLASIFICACIN DE SARNAT Y SARNAT PARA ENCEFALOPATIA HI. Aplicable en

neonatos de trmino.
Evaluacin Grado I Grado II A o B Grado III Nivel de conciencia Hiperalerta e irritable Somnolenciaobnubilacin
Estupor coma
Control neuromuscular
No inhibido e hiperreactivo
Disminuci n de mov. espontneos
Disminucin o ausencia de mov. Espontneos Tono muscular Normal Ligera hipotona Flacidez Postura Ligera
flexin distal Fuerteflexin distal Descerebracinintermitente Reflejos de estiramiento
Hiperactivos Hiperactivos y
desinhibidos
Disminuidos o ausente
Mioclonias segmentarias
Presentes o ausentes Presentes Ausentes
Reflejos complejos Normales Suprimidos Ausentes Reflejo de succin Dbil Dbil o ausente Ausente Reflejo de
Moro Fuerte y umbral bajo Dbil, incompleto y
umbral alto.
Ausente
Reflejo oculo- vestibular
Normal Hiperactivo Dbil o ausente
Reflejo tnico del cuello
Ligero Potente Ausente
Funcin autonmica Simptica Parasimptica Ambos sistemas deprimidos Pupilas Midriasis Miosis Intermedia o
anisocoria.
Mal reflejo fotomotor. Respiracin
Espontnea Espontnea , apneas
ocasionales.
Peridica, apneas.
Frecuencia cardaca Taquicardia Bradicardia Variable Secr. bronquiales y salivales
Escasas Abundantes Variables
Motilidad gastrointestinal
Normal o disminuida Aumentada Variable
Convulsiones Ausentes Frecuentes, focales o
multifocales. ESPECIFICAR A= Sin convulsin. B= Con convulsin.
Raras (excluida la descerebracin)
E.E.G. Normal Precoz: enlentecimiento
general de bajo voltaje. Tardo patrn peridico;convulsin
Precoz : patrn peridico con fase isopotenciales. Tardo: isopotencial.
Duracin de los sntomas

<48 hrs. De 2 a 14 das. Horas o semanas.
Evolucin Normal aprox. 100% Normal en 80%.
Anormal si cuadro > 5-7 das.
Fallecen +/- 50%. Sobrevivientes: secuelas graves.
243
REFERENCIAS 1. Volpe J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In J.J.Volpe, Neurology of the newborn, 4

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244
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
La hemorragia intracraneal (HIC) puede ocurrir: Extraparenquimatosa, en los espacios
epidural - subdural subaracnoideo. Intraparenquimatosa. Intraventricular.
HEMORRAGIA SUBEPENDIMARIA INTRAVENTRICULAR

La incidencia de hemorragia subependimaria intraventricular (HSE-HIV) es inversamente
proporcional a la edad gestacional. Gracias a los avances en la especialidad, la incidencia por edad
gestacional ha ido disminuyendo, pero la sobrevida de neonatos de menor edad gestacional ha permitido
que este sea an un problema muy vigente.
PATOGENIA:
La matriz germinal o tejido ependimario se encuentra ubicada sobre la cabeza del nu- cleo caudado,
en el surco caudotalmico, y corresponde a una zona de gran actividad celular. Los vasos de la matriz
germinal presentan caractersticas que facilitan su ruptura:
No tienen capa muscular. Presentan escaso tejido de sostn. Son el lecho terminal de
las arterias estriadas, nicas arteriolas musculares del
cerebro. La perdida de autorregulacin de las arteriolas estriadas deja expuesto a los vasos dstales
a fcil ruptura por cambios de presin.
Los factores asociados a HSE-HIV son intravasculares y estructurales. Los factores intravasculares
pueden verse afectados por alteracin de flujos de entrada o de salida.
245
Factores que afectan flujo de entrada:

Trastornos de la autorregulacin Convulsiones. Procedimientos invasivos.
Infusiones endovenosa, por hiperosmolaridad o velocidad. Cambios de presin arterial.
Apnea.
Factores que afectan flujo de salida:

Insuficiencia cardiaca congestiva. Presin positiva continua de va areas. Dificultad
respiratoria. Neumotrax a tensin. Trauma del parto.
Factores estructurales vasculares y extravasculares: Lesin hipxico-isqumica de la
matriz germinal o sus vasos. Escaso soporte estructural de los vasos de matriz germinal.
Cese brusco de la tnica media de las arteriolas proximales a la matriz. Presencia de
enzimas fibrinolticas. Ditesis hemorrgica.
La HSE-HIV se inicia generalmente, durante las primeras 24 48 horas de vida, como un fenmeno
localizado pero que puede ser propagado rpidamente segn los factores asociados. Tambin pueden
presentarse en forma antenatal.
CLASIFICACIN:
Existen varias clasificaciones, la globalmente utilizada en Chile es la descrita por Papi- le, que se
ordena en 4 grados a describir:
Grado I: Hemorragia circunscrita a la matriz germinal. Grado II: La hemorragia
compromete el ventrculo lateral pero no lo dilata. Grado III: La hemorragia compromete el
ventrculo lateral y lo dilata. Grado IV: Hemorragia intraventricular con extensin
parenquimatosa.
La hemorragia exclusivamente intraparenquimatosas, sin hemorragia intraventricular, propia de RN
de trmino o cercano a l, no debe ser considerada en la clasificacin de Papile y debe ser catalogada
como una entidad aparte.
246
DIAGNSTICO:
La ultrasonografa sectorial en tiempo real es el mtodo de eleccin para el diagnstico y
seguimiento de la HSE-HIV. Esta debe realizarse idealmente alrededor de las 48 horas de vida y repetida
a la primera semana de vida y al mes.
En caso de encontrarse elementos de HIC Grado II o mayor el seguimiento debe ser semanal, hasta
la estabilizacin del tamao ventricular.
Se sugiere realizar estudio sistemtico a todo RN con peso menor de 1500 gramos y/o edad
gestacional menor de 32 semanas y en todo neonato con factores de riesgo asociados a HSE-HIV.
La descripcin ecogrfica debe incluir los siguientes elementos: Presencia o ausencia de
sangre en la matriz germinal. Lateralidad de la hemorragia. Presencia o ausencia de
sangre en los ventrculos, as como su cantidad. Presencia o ausencia de sangre en el
parnquima cerebral con detalles de ubicacin y magnitud. Presencia o ausencia de dilatacin ventricular. Presencia o
ausencia de otras anomalas.
La tomografa axial computarizada es til para control de algunas complicaciones o patologas
concomitantes como hemorragias extradural, subdural, subaracnoidea e infartos cerebrales.
TRATAMIENTO:
No contamos con un tratamiento especfico preventivo ni curativo de HSE-HIV.
Prevencin:
Manipulacin cuidadosa.(racionalizar al mnimo los procedimientos) Evitar infusin
rpida de agentes osmticamente activos. Mantencin de hemodinamia estable. Evitar
la lucha o asincrona con el ventilador. El uso de indometacina profilctica ha reducido la
incidencia de HIC grado III y IV.
Manejo Paliativo:
Manejo ptimo de la hemodinamia. Manejo de convulsiones.
247
COMPLICACIONES: HIDROCEFALIA POST-HEMORRAGICA (HPH)

La HPH consiste en un estado de expansin ventricular progresiva que condiciona un aumento
sostenido de la presin intracraneana, este cuadro debe diferenciarse de la dilatacin ventricular o
ventriculomegalia que no presenta aumento de la presin intracraneana.
Idealmente el diagnstico debe realizarse en los controles seriados de ecografa cerebral y ojal
nunca por los sntomas de hipertensin endocraneana.
Fisiopatologa:
La HPH se asocia principalmente a una obstruccin de salida del LCR a travs del cuarto ventrculo,
agujeros de Luschka y Magendie lo cual condiciona una hidrocefalia no comunicante, habitualmente
triventricular, se presenta en forma brusca secundaria a una HIV masiva.
El curso de una HPH puede ser: Progresivo. Lograr un equilibrio entre la produccin y
salida de LCR en un contexto de una
cierta dilatacin ventricular. Regresar a la normalidad.
Tratamiento:
La historia natural de la HPH progresiva revela a las 4 a 6 semanas una estabilizacin o resolucin
espontnea en el 65% de los casos. Diferente es el caso de la HPH rpidamente progresiva, que se
instala en das con grave dao cerebral, debido a hipoperfusin parenquimatosa y constituye una
urgencia neuroquirrgica con la instalacin de vlvula derivativa ventrculo peritoneal. Estos manejos
deben realizarse evaluando grado de hipertensin endocraneana, peso del paciente y condiciones
generales.
Debe evaluarse acuciosamente el manejo a seguir en cada caso.
PRONSTICO DE HSE-HIV:
Depende directamente de la magnitud de esta y de la aparicin de complicaciones, as como tambin
de la edad gestacional y la asociacin a hipoxia perinatal.
La HIV grado I tiene excelente pronstico dado que no se asocia a complicaciones al igual que las
hemorragias grado II que generalmente no condicionan hidrocefalia.
248
HEMORRAGIA DE LA FOSA POSTERIOR

Hemorragia ubicada en el cerebelo o en el espacio subdural de la fosa posterior la cual generalmente
suele ser de origen traumtico por laceraciones de la duramadre por donde cursan vasos o senos.
PRESENTACIN CLNICA:
Cuando la acumulacin de sangre es rpida y gran magnitud, como ocurre con la ruptura de
arteriolas, grandes venas o senos venosos, los sntomas ocurren poco despus del parto y evoluciona
con rapidez.
Cuando el origen de la hemorragia es por ruptura de venas de pequeo calibre puede ser silenciosa
por varios das o semanas hasta alcanzar un tamao suficiente que condicione compresin sobre el
tronco cerebral y/o cuarto ventrculo.
DIAGNSTICO:
Se sospechar por signos clnicos secundario a perdida sangunea, alteracin neurolgica por
disfuncin de tronco cerebral o por aumento de presin intracraneana.
Se evidencia por tomografa axial computada (TAC), la ecografa ayuda en lesiones cerebelosas o
grandes hemorragias pero es un mal estudio en lesiones de estructuras adyacentes al hueso.
TRATAMIENTO:
Controlar la volemia y hemodinamia. La evacuacin neuroquirrgica a cielo abierto del
coagulo es planteable cuando existe un diagnstico certero y antes de los signos clnicos de
compresin de tronco, que son letales en minutos a horas.
PRONSTICO:
Depende del manejo del sndrome de compresin de fosa posterior.
HEMORRAGIAS DE LA FOSA ANTERIOR

Los hematomas subdurales o epidurales pueden aparecer como consecuencia de traumatismo del
parto.
Los hematomas intracerebrales se presentan en asociacin a: Trastornos hemorragiparos.
Exposicin fetal a cocana. Malformaciones arterio-venosas (infrecuentemente).
Infarto cerebral.
Muy frecuentemente no se logra identificar la causa predisponente de las hemorragias
parenquimatosas.
249
PRESENTACIN CLNICA:
Los signos clnicos pueden ser secundarios a la prdida sangunea (anemia, ictericia), pero
principalmente son por alteraciones neurolgicas sutiles o evidentes, siendo en este caso lo ms habitual
la presencia de convulsiones entre las 48-72 de vida.
DIAGNSTICO:
Siempre considerar este diagnstico en neonatos con sntomas neurolgicos focales. La ecografa
es una tcnica sensible para hemorragias parenquimatosas profundas e intraventriculares, no as para
hemorragias subdurales ni para lesiones corticales, en este caso la mejor tcnica de diagnstico es la
TAC.
TRATAMIENTO:
No existe tratamiento especfico para hemorragias parenquimatosas. En general, no es necesario el
manejo quirrgico de los hematomas subdurales a menos que sean de gran tamao o presenten
sntomas de hipertensin endocraneana y/o deterioro neurolgico.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.(HSA)
Es un tipo muy frecuente de hemorragias cerebrales en el neonato, son habitualmente leves y
asintomticas.
En ocasiones por mayor magnitud o extensin de la HSA puede manifestarse por irritabilidad o
convulsiones.
El diagnstico debe plantearse por sospecha clnica y puncin lumbar. Debe confirmarse por TAC.
El tratamiento es sintomtico. La gran mayora de los pacientes evolucionan favorablemente.
BIBLIOGRAFA 1. Volpe J., Neurology of the newborn. Fourth Edition. Pag 397- 493. Ed. W.B. Saunders
Company. 2. Papile LA. Intracranial hemorrhage. En Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the
fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.879-887. 3. Papile LA.,Burstein J., et al.: Incidencia and
evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less
than 1.500 gm. J.Pediatr 1978; 92: 529-534. 4. Perez-Higueras A., Cabaas F.: Neuroultrasonografa
Clnica. Ed. Norma. 1990.
Pag.49-75.
250
CONVULSIONES NEONATALES
Las convulsiones neonatales son una manifestacin frecuente de alteracin neurolgica neonatal.
Es fundamental identificarlas porque:
Generalmente estn relacionadas con una alteracin significativa y especfica. Las crisis
per se pueden causar dao cerebral. Pueden interferir con medidas de apoyo, como la
alimentacin y la ventilacin
asistida.
INCIDENCIA
Variable, entre un 0,5% en RN trmino y 22% en el prematuro. A menor edad gestacional mayor
frecuencia.
FISIOPATOLOGA
Son el resultado de una excesiva sincronizacin de la descarga elctrica, es decir despolarizacin
excesiva de neuronas en el sistema nervioso central.
Los probables mecanismos de algunas lesiones neonatales incluyen: Falla de la bomba
Na-K, secundaria a disminucin del A.T.P., Ej.: hipoxemia, isquemia, hipoglicemia. Exceso de neurotransmisores excitatorios (glutamato). Ej.:
hipoxemia, isquemia,
hipoglicemia. Dficit de neurotransmisores inhibitorios (GABA). Ej: dependencia a la
piridoxina. Alteracin de la membrana con aumento de la permeabilidad al Na. Ej:
hipocalcemia e hipomagnesemia.
251
CAUSAS
Asfixia perinatal. Hemorragia intracraneana. Alteraciones metablicas: hipoglicemia,
hipocalcemia, alteraciones electroliticas,
enfermedades metablicas. Infecciones intracraneanas (bacterianas-viralesparasitarias). Malformaciones del SNC. Sndrome de supresin de drogas y toxicidad por
anestsicos locales. Idioptica.
CLNICA
Las convulsiones neonatales en los prematuros, difieren de las convulsiones en neonatos de
trmino siendo raramente tnico clnicas generalizadas y bien organizadas. Esto se debe a que
existen diferencias neuroanatmicas y neurofisiolgicas que se relacionan con la incompleta
arborizacin dendrtica, sinaptognesis incompleta y deficiente mielinizacin en los sistemas eferentes
corticales.
CLASIFICACIN
Sutiles: Son las ms frecuentes (65%) y se presentan como una o varias de las siguientes manifestaciones: Fenmenos oculares:
Desviacin tnico horizontal de los ojos con o sin nistagmus.
Apertura ocular sostenida con fijacin ocular.
Parpadeos. Movimientos orales: bucales, linguales, saboreo. Movimientos de
extremidades: pedaleo, boxeo. Fenmenos Autonmicos: hipertensin arterial, taquipnea,
bradicardia, taquicardia, fenmenos vasomotores cutneos, salivacin y cambio en las pupilas. Apneas:
especialmente en RN de trmino.
Clnicas: Son rtmicas, de baja frecuencia (1-3/seg). Su asociacin con el EEG es
ms consistente. Pueden ser: Focales: Afectan cara, extremidad o tronco. Generalmente
ocurren sin inconciencia. Multifocales: Ocurren en ms de un sitio, son asincrnicas migratorias.
Tnicas: En su mayora no asociadas con actividad de EEG. Pueden ser:
Focales: es una postura mantenida de una extremidad o postura asimtrica
de tronco y/o cuello.
252
Generalizadas: Con extensin tnica de ambos miembros superiores e inferiores (simula
postura de descerebracin) y flexin tnica de miembros superiores con extensin de las
inferiores (simula postura de decorticacin), generalmente son raras en el RN.
Mioclnicas: Asociadas a correlatos EEG, parecidas a las tnicas pero son de mayor
velocidad y tienen predileccin por los msculos flexores. Pueden ser: Focales y
multifocales: son raras. Generalizadas: son parecidas a los espasmos infantiles de los
nios mayores.
DIAGNSTICO
Anamnsis pre y post natal. Examen clnico cuidadoso. Laboratorio: glicemia, ELP,
calcemia, fosfemia, magnesemia. Otros, segn sospecha clnica. Ej: Estudio metablico, puncin lumbar. Ecografa cerebral, TAC cerebral.
Electroencefalograma: No es infalible; pero si til para cuantificar las convulsiones sutiles o
si el RN esta paralizado y no se ven las convulsiones. Tambin es til su seguimiento para
llegar a determinar el pronstico en el RN principalmente en el de trmino.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Mioclonas del sueo. Actividades del sueo en la fase REM. Apneas. Temblores.
Clonus que se diferencian de las convulsiones porque:
No se acompaan de fenmenos oculares.
Son exquisitamente sensibles al estmulo.
No tienen componente rpido lento, son rtmicos y de igual frecuencia y amplitud.
El movimiento cesa con la flexin pasiva de la extremidad afectada.
No estn acompaadas de fenmenos autonmicos.
MANEJO
Medidas generales:
La terapia es urgente. Se debe establecer una va venosa. Debe asegurarse una
ventilacin y perfusin adecuadas.
253
254
En convulsiones de difcil manejo disponer de equipo de apoyo ventilatorio

preventivamente. Es fundamental tratar de determinar la etiologa para su tratamiento
adecuado. Descartar trastornos metablicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio).
Drogas anticonvulsivantes:
Fenobarbital:
Dosis de carga: 20 mg/kg EV en 10 a 15 minutos. Si no ceden se repiten en dosis de 10
mg/kg EV por un mximo de dos dosis hasta un total de 40 mg/kg. Si persisten se debe
administrar: Fenitoina:
Dosis de 20 mg/kg a un 1 mg/kg/ EV por minuto que se pueden repetir cada 15-30 minutos
hasta alcanzar un mximo de 40 mg/kg acumulados. Si no ceden se debe intentar con:
Lorazepam en dosis de 0.05-0.10 mg/kg/ EV y por ltimo existe la alternativa
de usar: Midazolam dosis de carga de 0,02 a 0,1 mg/Kg EV y seguir con 0,06 a 0,4
mg/kg/hora.
Tratamiento especifico:
Glucosa al 10%: 2 ml/kg/EV. Gluconato de Calcio 10%: 2 ml/kg/EV lento. Sulfato de
magnesio 25 %: 0.4 cc/kg/IM o bolo EV de 0,1 cc/kg a pasar en 60
min. Piridoxina: 50-100 mg/EV.
Terapia de mantencin:
Glucosa: 6 a 8 mg/kg/minuto en infusin EV. continua. Fenobarbital: 3-4 mg/kg/da EV.
Iniciando 12 horas post dosis de carga. Fenitoina: 3-4 mg/kg/da EV. Iniciando 12 horas
post dosis de carga. No se
recomienda usar por ms de 72 horas. Gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da va
oral. Sulfato de magnesio al 50%: 0.2 ml/kg/da IM. Piridoxina: 10 mg/kg/da va oral.
MONITOREO DE DROGAS:
Se recomienda obtener muestras despus de 48 horas de la dosis de ataque y
controlar niveles plasmticos entre los 7 y 10 das de tratamiento.
DURACIN DE LA TERAPIA ANTICONVULSIVANTE:

Es variable e individual. Depende del estado neurolgico del RN al alta y del
electroencefalograma.. Se debe considerar la causa de la convulsin, hay que recordar
que entre un 0 a
25% son idiopticas. Las convulsiones secundarias a encefalopata hipxico isqumica
recurren en un
30%. Si la causa fue una hipocalcemia no tiene recurrencia.
En el periodo neonatal:
Si el examen neurolgico se normaliza, suspender la terapia previa evaluacin
por neurlogo y electroencefalograma. Si el examen neurolgico persiste anormal, hay
que considerar la etiologa, hacer electroencefalograma y evaluacin por neurlogo. La
mayora continua con tratamiento y se reevala en un mes.
Control un mes post alta en Neurologa:

Si el examen neurolgico se normaliza, se suspende el fenobarbital en un plazo
de dos semanas. Si el examen persiste anormal, se hace EEG y si no tiene actividad
convulsiva se suspende el fenobarbital. En cambio si la hay, se mantiene y se reevala a los
tres meses de edad.
PRONSTICO:
Fundamentalmente depende de la causa. Si son precoces y difciles de controlar l
pronstico es ms grave. Si el EEG. intercrtico es normal l pronstico es mejor.
255
BIBLIOGRAFIA 1. Volpe JJ.Neurology of the newborn.Philadelfia:WB Saunders,1995. 2. Levy S R

Neonatal seizures.Semin.Perinatal.1987:11(2):155-70. 3. Novotny E.Neonatal Seizures,Semin. Perinatal
vol 17; 1993, pp 351-356.
256
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

En el desarrollo del SNC normal ocurre la Neurulacin que son fenmenos inductivos que suceden
en la cara dorsal del embrin y dan lugar a la formacin del cerebro y la medula espinal.
La alteracin de la Neurulacin resulta en diversos errores del cierre del tubo neural, que se
acompaan de alteraciones del esqueleto axial, y de las cubiertas meningovascu- lares y drmicas
suprayacentes.
A la 3 semana de gestacin el tubo neural se forma como resultado de migracin medial del dobls
neural ectodrmico.
Al final del desarrollo normal de la mdula espinal, que sucede en la 4 semana de gestacin, los
cuerpos vertebrales son formados a partir de los somitas mesodrmicas laterales; s la mdula falla en
formarse, la migracin de los somitas se bloquea interrumpiendo as la fusin de los arcos vertebrales y
cubiertas drmicas.
TIPOS DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

Craneorraquisquisis: fracaso total de la Neurulacin. Hay una estructura parecida a placa neural, de
principio a fin, sin esqueleto, ni cubierta drmica. La mayora son abortos espontneos.
Anencefalia: fracaso del cierre de la parte anterior del tubo neural. Existe afeccin del prosencfalo y
grado variable de compromiso del tallo enceflico. Ante- cedente de polihidroamnios, fallecen en horas
das.
Mielosquisis: fracaso del cierre del tubo neural posterior. Se forma una estructura parecida a placa
neural que comprende grandes porciones de medula espinal, sin vrtebra, ni dermis. La mayora son
mortinatos.
257
258
Encefalocele: trastorno restringido de la Neurulacin que afecta el cierre de la parte anterior del tubo
neural. El 70% son occipital, existe el frontal (de mejor pronstico) que en ocasiones puede protruir
hacia cavidad nasal. El 50% se acompa- a de hidrocefalia.
Mielomeningocele: fracaso restringido del cierre del tubo neural posterior, 80% afecta zona lumbar. Es el
defecto primario ms comn del tubo neural. Consiste en un abombamiento sacular de los elementos
neurales, habitualmente en una solucin de continuidad sea y de tejidos blandos. El mielomeningocele
lumbar se asocia en un 90% con hidrocefalia, solo en un 15% aparecen signos de hipertensin
endocraneana precoz por lo que debe buscarse con ecografa seriada, stos aparecen a la 3-4 semanas
de vida en los pacientes sin derivacin. La hidrocefalia es secundaria a la malformacin de Arnold-Chiari
tipo II, la cual puede presentarse con alteracin de deglucin, estridor laringeo, apneas. Puede asociarse
a otras anormalidades del SNC como disgenesia cortical.
Disrrafias ocultas: Representan trastornos de la formacin caudal del tubo neural, (alteracin de
neurulacin secundaria), tienen piel intacta sobre lesin. Sin protrusin de elementos espinales, sugieren
la presencia de estigmas drmicos: presencia de cabello, aplasia cutis, hoyuelo o sinus, decoloracin de
piel lipoma como nico signo, hemangioma.
Lipoma intradural: Infiltracin grasa de la mdula espinal. Diastematomelia: Espcula
sea banda fibrosa que divide la mdula. Quiste o sinus dermoide y epidermoide:
Invaginacin de epidermis
superficial. Tumor caudo equina: Compresin de mdula. Meningocele anterior
sacral: Herniacin anterior de elementos espinales
dentro de la pelvis. Mdula anclada:
Primaria: Mdula fija ancha impidiendo migracin hacia arriba.
Secundaria: Fijacin compresin de mdula a partir de adherencias postoperatorias,
bandas fibrosas, lipomas y quistes. Sndrome de regresin caudal: fusin de nervios hasta
agenesia de mdula, cambios atrficos de msculos y huesos de piernas. Hijo de madre
diabtica tiene riesgo aumentado 15-20 veces mayor.
FRECUENCIA:
1,56/ 1000 nacidos vivos en Chile previo a la suplementacin de cido flico.
Post-suplementacin disminuy a 0,8-0,9/ 1000 nacidos vivos.
FACTORES ETIOLOGICOS:
Herencia multifactorial, genes mutantes nicos (Sndrome de Meckel), anormalidades cromosmicas T13, T18. Teratgenos: exposicin fetal al alcohol,
anticonvulsivantes (carbamazepina, cido valproico), deficiencia nutricional de cido flico
y de zinc, talidomida, exceso de carga de radicales libres, hipertermia materna, obesidad.
DIAGNOSTICO PRENATAL:
La ecografa obsttrica seala: Grado de hidrocefalia y malformacin del cerebro.
Extensin de lesin sea de la mdula. Protrusin del saco fuera del plano dorsal de la
espalda. Extensin de los movimientos de extremidades. Presencia de anormalidades
de costilla y vrtebras, xifosis.
Laboratorio:
Alfa fetoprotena (alta sensibilidad pero poco especifica) elevacin ms de 3 veces del
valor normal. Antes de las 24 semanas de gestacin indica un feto con anormalidad del tubo
neural en 70 % de los casos. Hecho el diagnstico derivar a salud mental a padres.
TIPO DE PARTO:
Cesrea antes de iniciado el trabajo de parto, porque resulta en una menor tasa de
parlisis a los 2 aos que un parto por va vaginal cesrea despus de iniciado el trabajo
de parto. Contraindicacin de cesrea de causa fetal: Anormalidad fetal fatal, sin desproporcin cefaloplvica. Idealmente momento del parto avisado y coordinado equipo
multidisciplinario:
neonatlogo, neurocirujano, psiclogo.
MANEJO POSTPARTO
Recibir con ropa estril, cubrir zona del defecto con plstico estril, o apsito estril humedecido en suero fisiolgico. Hospitalizar en incubadora. Mantener en
decbito ventral lateral para proteger el tejido neural expuesto.
259
260
Mantener normotermia. Aporte de solucin glucosada endovenosa. Inicio aporte
enteral cauteloso (mayor riesgo ECN.), posterior a la correccin quirrgica. Evaluacin por neurocirujano. Evaluacin del R.N. para establecer el nivel de
lesin neurolgica y buscar otras
anomalas congnitas asociadas. S la lesin est abierta constituye una emergencia
neuroquirrgica. Se debe procurar cierre precoz (6-24 horas) e iniciar tratamiento
antibitico con cloxacilina y gentamicina para evitar infeccin del SNC. El uso de tratamiento
antibitico profilctico disminuye la ventriculitis de 19% (sin antibitico) a 1% (con
antibitico). Si la disrrafia est cerrada o al momento de instalar vlvula
ventriculoperitoneal usar profilaxis prequirrgica con cefazolina 20-25 mg/kg/dosis 2-3 veces
al da, 6 dosis. Derivacin ventricular: colocacin ms temprana de derivacin mejora el
resultado cognitivo. La infeccin del SNC con sin derivacin se correlaciona con menor
coeficiente intelectual. Evaluar con radiografa de columna (ver nivel de ltima vrtebra
comprometida) y
de extremidades inferiores. Evaluar con ecografa cerebral en bsqueda de
ventriculomegalia y otras malformaciones del SNC. Evaluar con ecografa abdominal (ver tamao de riones y
alteraciones asociadas). Procurar estrecho vnculo con los padres dentro de los primeros
das post operatorio, contacto piel a piel, para favorecer acercamiento y aceptacin.
Contactar con grupo de padres de recin nacido disrrficos, ingresar a Fonadis.
Manejo Urolgico:
Sobre el 90% de los pacientes con mielomeningocele tienen alguna forma de vejiga neurognica. Es extremadamente difcil predecir el tipo de disfuncin vesical en
perodo neonatal. El paso apropiado es asegurar un vaciamiento intermitente y completo de la
vejiga, con sondeo intermitente. No realizar maniobra de Cred. Realizar estudio
urodinmico.
Manejo Traumatolgico:
Frecuente asociacin con pie Bot y escoliosis, requiere evaluacin por traumatlogo.
Prevencin:
Consejo gentico, recurrencia 1 hermano afectado: 3-5%, 2 hermanos afectados
10%. Dar cido flico prenatal 400 microgramos (0,4mg) por un mes previo a gestacin, y durante los 3 primeros meses de gestacin. La fortificacin de la harina de trigo
actualmente cubre estas recomendaciones. En caso de madre con antecedente de un hijo
con disrrafia la dosis debe ser de 4
mg/da. Disminuye recurrencia en 71%.
CORRELACIN INERVACIN SEGMENTARIA, FUNCIN MOTORA Y REFLEJOS.

Nivel Funcin motora Reflejos
L
1
-L
2
Flexin cadera
L
3
-L
4
Aduccin rodilla
cadera, extensin de la
Reflejo patelar
L
5
-S
1
Flexin de rodilla, dorsiflexin tobillo, flexin plantar del tobillo
Reflejo del tobillo
S
1
-S
4
Flexin dedos de los pies
Reflejo anal, funcin. de la vejiga y el recto
261
BIBLIOGRAFIA 1. Volpe J. Neural tube formation and prosencephalic development. In Volpe J: Neurology of the newborn. 4 ed. Ed. W.B. Saunders Company. 2001. 2. Kaplan L. Defectos del tubo neural.
En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales.
Ed. Masson. 3 ed. 1999, 599-608. 3. CDC. Recomendations for the use of folic acid to reduce the
number of spina bifida
cases and other NTD. JAMA 269: 1233,1993. 4. Goddard-Finegold J. El sistema nervioso fetal. En
Taeusch W., Ballard R. Tratado de
Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 802-832.
262
PROBLEMAS HEMATOLGICOS E
ICTERICIA
263
264
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN
El mecanismo hemosttico del recin nacido difiere del que presenta el nio mayor. El RN tiene
menor actividad de ciertos factores de la coagulacin, una funcin plaquetaria alterada y un mecanismo
defensivo subptimo frente a la formacin de un cogulo.
La hemorragia y la trombosis, son ms frecuentes en el recin nacido que en el nio mayor. La
incidencia de ambos fenmenos es elevada en el recin nacido de alto riesgo, en los prematuros y en los
desnutridos intrauterinos severos.
ETIOLOGIA:
Dficit de factores de coagulacin. Trastornos de la coagulacin: Transitorios o
permanentes. Alteraciones cuantitativas o cualitativas de las plaquetas. Anomalas
vasculares. Traumatismo solo o asociado a algn otro factor.
DIAGNOSTICO:
1. Anamnesis incluye:
Antecedentes familiares de hemorragia o trombosis. Medicamentos maternos (aspirina,
difenilhidantoina). Antecedentes del embarazo y parto. Antecedentes de otros hijos con
enfermedades hemorrgicas. Cualquier enfermedad, medicacin, anomalas o
procedimiento realizado al
neonato. 2. Examen fsico: debe distinguirse s:
RN se ve enfermo, considerar las posibilidades de CID, infeccin o disfuncin
265
266
heptica. RN se ve sano, considerar el dficit de vitamina K, el dficit aislado de
factores
de coagulacin o trombopenia de causa inmunitaria. Un examen fsico riguroso debe consignar la
presencia o ausencia de petequias, equimosis, hemorragia de mucosas, visceromegalias, ictericia, que
ayudarn en la orientacin diagnstica.
EXAMENES DE LABORATORIO:
Los exmenes bsicos comprenden: Hemograma y recuento de plaquetas. Tiempo de
protrombina. Tiempo parcial de tromboplastina. Fibringeno y productos de
degradacin de la fibrina si se sospecha CID. Otros exmenes sern solicitados por el
hematlogo, de acuerdo a sospecha
diagnstica.
VALORES NORMALES DE LOS EXAMENES DE COAGULACION EN RN.

Prematuro RN trmino
Rcto. de plaquetas (por mm ) 150.000 - 400.000 150.000 - 400.000
Tiempo de protrombina (seg.) 12 - 16 11 -15
Tiempo parcial de tromboplastina (seg.) 30 - 80 30 - 40
PDF (mg/ml) 150 - 300 175 - 400
Fibringeno (mg/dl) <10 <10
PDF. Productos degradacin fibrina.
Recin nacidos prematuros entre 30-36 semanas de gestacin.

Protrombina (seg.)
Da 1 Da 5 Da 30 Da 90 Da 180 Adulto
10.6 -16.2 10 -15.3 10 -13.6 10 -14.6 10 -15 10.8 -13.9
T.T.P.K. (seg.)
Da 1 Da 5 Da 30 Da 90 Da 180 Adulto 27.5 79.4 26.9 74.1 26.9 62.5 28.3 50.7 27.2 53.3 26.6 40.3
Recin nacido de trmino.

Protrombina (seg.)
10.1 15.9 10 15.3 10 -14.3 10 14.2 10.7 13.9 10.8 13.9
T.T.P.K. (seg.)
31.3 - 54.5 25.4 59.8 32 55.2 29 50.1 28.1 42.9 26.6 40.3
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN RN CON SIND. HEMORRAGIPARO

Plaquetas TP TPT Diagnstico probable
RN enfermo. Grave
D A A CID
DNN
Consumo de plaquetas (infeccin, ECN, Trombosis vena renal), post ET.
N A A Alteracin heptica
NNN
Compromiso vascular ( Asociado a hipoxia, prematuridad, acidosis, hiperosmolaridad)
RN sano. No grave.
DNN
Trombocitopenia inmune, infeccin o trombosis oculta, hipoplasia medular (rara)
N A A Enfermedad hemorrgica del RN
NNA
Alteraciones hereditarias de factores de coagulacin
NNN
Factores locales (Trauma y anomalas anatmicas). Defectos cualitativos plaquetarios. Deficiencia FXIII (rara)
CID: coagulacin intravascular diseminada; ECN: enterocolitis necrotizante; ET: Exanguineotransfusin; N: normal; D: disminuido; A: aumentado; TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo
parcial de tromboplastina.
267
TRATAMIENTO:
Lo ms importante es tratar las patologas o factores desencadenantes como infecciones, asfixia,
enterocolitis necrotizante.
TRATAMIENTO HEMORRAGIAS:
Vitamina K1:
si no la recibi,
si hay duda,
si est con alimentacin parenteral total (ms de una semana)
y los RN que reciben antibiticos durante ms de dos semanas deben recibir 0.5 mg de
vitamina K1. Plasma fresco congelado:
en dosis de 10 ml /kg. EV. Se puede repetir cada 8 a 12 horas, segn las necesidades.
Con su uso se reponen de inmediato los factores de coagulacin. Plaquetas:
si el recuento de plaquetas es menor de 20.000 y no existe aumento de la destruccin plaquetaria (CID,
sepsis, trastorno inmunolgico plaquetario), se debe indicar 1 U de concentrado plaquetario (1/2 U en el
menor de 1500 gr). 1 U cada 3 Kg aumenta las plaquetas en 50.000 a 100.000 por mm.
Su vida media es de 4 a 5 das a menos que exista destruccin aumentada.
En los RN asintomticos, si el recuento de plaquetas es menor de 50.000, se evaluar su
uso de acuerdo con la condicin clnica. Concentrados de factores de coagulacin:
cuando existe un dficit conocido de factor VIII o IX se utilizan crioprecipita- dos de estos factores.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS ESPECFICOS

ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL RN:
Su incidencia ha disminuido mucho debido a la profilaxis en la sala de partos con
vitamina K. Se aprecia un RN de buen aspecto que al segundo o tercer da de vida
presenta
un sangramiento que habitualmente es digestivo. recuento de plaquetas es normal, el
TP y el TTP estn alargados. Si la madre ha recibido tratamiento con anticonvulsivantes
(fenobarbital), se puede presentar la enfermedad hemorrgica el primer da de vida. La forma tarda se
asocia con un RN que recibe tratamiento antibitico prolongado, con mala absorcin
digestiva o a RN con lactancia materna exclusiva que no ha recibido la vit. K profilctica.
268
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA:

El RN se ve enfermo y puede tener petequias, hemorragias de mucosas, sangramientos por sitios de puncin venosas. Infeccin, asfixia o hipoxia pueden ser los
factores desencadenantes. El recuento de plaquetas es bajo y los valores de TP y TTP
estn aumentados. El frotis sanguneo revela hemates fragmentados (poiquilocitos) y hay
disminucin del fibringeno y aumento de los PDF.
El tratamiento incluye:
tratar la causa subyacente que es lo ms importante. vitamina K 1 mg EV. (Konakin)
plaquetas y plasma fresco congelado. crioprecipitado y exsanguineotransfusin si
persiste la hemorragia.
TROMBOCITOPENIAS PURAS
En estos cuadros en que el RN se encuentra de aspecto sano, las etiologas de mayor inters son:
PRPURA TROMBOCITOPNICO INMUNE MATERNO:

Aqu la madre produce IgG contra el antgeno comn tanto de sus plaquetas como de las del feto y
RN. Comprende diversos sndromes autoinmunes maternos: lupus eritematoso sistmico, PTI y otros.
Manejo prenatal:
Determinacin de anticuerpos antiplaquetarios maternos (se relaciona con riesgo de trombocitopenia fetal). Considerar empleo de corticoides durante las dos
semanas previas al parto. Considerar el empleo de gamaglobulina EV. en la madre.
Parto por cesrea si el recuento plaquetario fetal es menor de 50.000 por mm.
Manejo neonatal:
RN se mantiene asintomtico y el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por
mm, no se trata.
269
270
Recuento es menor de 50.000 por mm podra indicarse prednisona 2 mg x kg x da o
gamaglobulina EV; pero conviene resolver caso a caso con la ayuda del especialista
hematlogo. Si el paciente presenta hemorragia o si el recuento plaquetario es inferior a
20.000 por mm, se indica transfusin de plaquetas o bien exsanguineotransfusin con
sangre fresca.
PRPURA TROMBOCITOPNICO NEONATAL ISOINMUNE:

En esta situacin la madre no tiene el antgeno plaquetario (2% de la poblacin) y se
sensibiliza produciendo anticuerpos contra los antgenos plaquetarios naturales de las
plaquetas fetales (P1A1). El mecanismo es similar a la incompatibilidad Rh. El
tratamiento incluye parto por cesrea si el recuento plaquetario es inferior a 50.000 por mm
y si adems presenta hemorragia se indica transfusin de plaquetas maternas lavadas.
BIBLIOGRAFIA 1. Andrew M, Kelton J:Neonatal trombocitopenia. Clin. Perinat. 1984; 11:354. 2. Andrew
M, Kelton J: Neonatal trombocitopenia. Clin. Perinat. 1984; 11:359. 3. Oski FA, Naiman JC: Hematologic
Problems in the Newborn. Philadelfia: WB Saunders,1982. 4. Buchanan GR: Coagulation disorders in the neonate. Pediatr Clin N Am 1986;33:203. 5.
Sola MC, Del Vecchio A, Rimsza L: Evaluation and Treatment of Thrombocytopenia in
the Neonatal Intensive Care Unit.Clin. in Perinat. Sep 2000. 27:3, p655-681.
ANEMIA EN EL RECIN NACIDO

INTRODUCCIN
Se considera anemia un hematocrito central menor de 45 % o hemoglobina menor de 15 grs. % en la
primera semana de vida. Posteriormente deben consultarse tablas de valores normales de hemoglobina.
Cambios en las cifras de hemoglobina durante el primer ao de vida.

Semana RN trmino
RN prematuro (1200-2400 grs.)
RN prematuro (<1200 grs.)
0 17,8 17 15,6
1 18,8 15,3 14,8
3 15,9 13,2 12
5 12,7 9,6 8,2
10 11,4 9,8 8,1
20 12 9,8 9
50 12 11 11
Valores mnimos de hemoglobina durante el primer ao de vida.

Madurez del RN Valor de hemoglobina Edad
Trmino 9,5 - 11 grs. 6-12 sem.
Pretrmino 1.200-2.400 g 8,0 - 10 grs. 5-10 sem.
Pretrmino < 1.200 g 6,5 - 9,0 grs. 4-8 sem.
271
ETIOLOGIA:
La anemia puede producirse por hemorragia, hemlisis o insuficiencia de la produccin de
eritrocitos 1. Hemorragias:
A. Causa obsttricas:
Malformaciones de la placenta y del cordn. Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa Insercin velamentosa del cordn. Pinzamiento precoz del cordn. B.
Hemorragia en el perodo fetal: Transfusin feto-materna Transfusin feto-fetal. Post
amniocentesis. C. Hemorragias en el perodo neonatal:
Hemorragia intracraneana. Hematoma subaponeurtico. Cefalohematoma gigante
Hemorragia pulmonar. Hemorragia gastrointestinal. Rotura heptica o esplnica.
Hematoma renal o suprarenal. Hematoma retroperitoneal. Enfermedad hemorrgica del
RN Rotura del cordn. Iatrognica (toma de exmenes). 2. Hemlisis:
A. Causa inmunolgica:
Incompatibilidad Rh. Incompatibilidad ABO. Incompatibilidad de subgrupos.
Enfermedad materna (por ej. Lupus). B. Trastornos hereditarios de los hemates.
Defectos de la membrana eritrocitaria. Defectos metablicos. Hemoglobinopatas. C.
Hemlisis adquiridas
Infeccin. Coagulacin intravascular diseminada.
272
Dficit de vitamina E. Anemia hemoltica microangioptica.
3. Defectos en la produccin de glbulos rojos:

Anemia asociada a reticulocitopenia. Infecciones. Drogas maternas. Leucemia
congnita. Anemia del prematuro. Las anemias aplsticas rara vez se manifiestan en
las primeras semanas de vida.
DIAGNSTICO:
A. Evaluar antecedentes maternos y familiares. B. Antecedentes perinatales. C. Examen fsico:
En hemorragia aguda: shock, cianosis, perfusin disminuda, acidosis, taquicardia e hipotensin. En hemorragia de origen intrauterino: palidez, dificultad
respiratoria leve o
moderada. En anemias asociadas a hemlisis: palidez, ictericia,
hepatoesplenomegalia.
LABORATORIO:
A. De rutina: Hto, Hb, Grupo Rh, Test de Coombs, recuento eritrocitario, morfologa de los hemates,
recuento de reticulocitos, bilirrubinemia. B. Segn etiologa: Test de Apt, Test de Kleihauer a la madre o
electroforesis de Hb, hemorragias ocultas en deposiciones, anticuerpos antigrupos, estudio enzimti- co
del glbulo rojo, estudio de infeccin (incluyendo TORCH), ecografa enceflica y abdominal,
mielograma.
TRATAMIENTO:
Transfusin: Glbulos rojos 15-20 ml/Kg.
Hto. menor o igual a 20% (Hb. menor de 7 gr.%) y recuento de reticulocitos menor de 3% : En todo RN, incluso asintomtico.
273
274
Hto. igual o menor a 25% (Hb. menor a 8gr.%):

Si recibe oxgeno suplementario o est en CPAP y en esta condicin basal aumenta los
requerimientos de oxgeno o de presin en las ltimas 24 hrs. Con apneas a repeticin.
Taquicardia sobre 180 por min. o FR sobre 80 por min. por ms de 24 hrs. Intervencin
quirrgica mayor. Ganancia de peso inferior a 10 gr/da.
Hto. igual o menor a 30% (Hb menor o igual a 10gr).
Ventilacin mecnica mnima o CPAP mayor de 6cm H2O y FIO2 menor
de 0.40. Hto. igual o inferior a 35% (Hb igual o menor a 11gr.%).
En ventilacin mecnica con FIO2 sobre 0.40. Ductus sintomtico. Displasia
broncopulmonar severa. Cardiopata congnita ciantica. Septicemia con compromiso
hemodinmico.
Se debe procurar no transfundir para reemplazar sangre extrada por exmenes o solo por hematocrito
bajo.
Terapia ferrosa:
En RN pretrminos al duplicar peso de nacimiento o al cumplir 2 meses de edad. Dosis: 2-4 mgs/kg/da
de hierro elemental para profilaxis y 4-8 mgs/kg/da para tratamiento.
Otros suplementos como cido flico o Vitamina E o B12 solo se indicarn s se
comprueba dficit.
El cumplimiento estricto de los criterios de transfusin ya descritos ha demostrado ser til en disminuir
el nmero de transfusiones durante la hospitalizacin y ha restringido el uso de eritropoyetina a casos
seleccionados.
BIBLIOGRAFIA 1. International Forum. Red cell transfusions in neonatal care. Vox Sanguinis 2001; 80:
122-133. 2. Widness JA, Seward VJ, Kromer IJ, Burmeister LF, Bell EF and Strauss RG. Changing
patterns of red blood cell transfusion in very low birth weight infants. J Pediatr 1996; 129: 680 -7. 3. Maier
RF, Sonntag J, Walka MM, Guosheng L, Metze BC and Obladen M. Changing practices of red blood cell
transfusions in infants with birth weights less than 1.000 g. J Pediatr 2000; 136: 220 - 4. 4. Franz AR,
Pohlandt F. Red blood cell transfusions in very and extremely low birthweight infants under restrictive
transfusion guidelines: is exogenous erythropoietin neces- sary? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;
84: F96 - F100. 5. Oski FA: Neonatal hematology. In Nathan DG, Oski FA . Hematology of infancy and
childhood. WB Saunders, Philadelphia, 1993. 6. Christensen R.: Hematologic problems of the
neonate, WB Saunders, Philadelphia,
2000. 7. Bifano, E.M., and Ehrenkranz, Z. Perinatal hematology. Clin. Perinatol. 23(3), 1995. 8. DeB.
Giader: Erythrocyte Disorders In Infancy. En A.J. Schaffer y M: E: Avery (dirs):
Diseases of the Newborn. Saunders, Filadelfia.1977.
275
276
POLIGLOBULIA O POLICITEMIA
DEFINICIN:
Hematocrito (Hto.) venoso mayor de 65%. Se considera normal para un RN en la primera semana
de vida un Hto. venoso entre 45 y 60%.
Para interpretar el Hto. neonatal deben considerarse varios factores que influyen: la edad (horas o
das), el sitio de recoleccin y el mtodo de anlisis. As el Hto. venoso medio en RN a trmino es 53%
en sangre del cordn, 60% a las dos horas de vida, 57% a las 6 horas y 52% a las 12-18 horas de vida.
El microhematocrito capilar puede ser superior en 10% al Hto venoso.
INCIDENCIA:
Oscila entre 0.4 a 5% de los RN en trmino medio, ya que depende de factores racia- les,
porcentajes de nios de bajo peso para su edad gestacional (PEG), de recin nacidos de post-trmino,
tiempo de ligadura del cordn umbilical y de la altitud. En RNPEG su incidencia puede llegar al 12% e
incluso mayor. Las manifestaciones clnicas dependen de las alteraciones en la microcirculacin
atribuibles a la hiperviscosidad.
FISIOPATOLOGA:
Existe una relacin lineal entre el Hto. y la viscosidad sangunea hasta alrededor de un Hto. de 60%.
Con hematocrito superior a 65% esta relacin se hace exponencial y el flujo sanguneo comienza a
disminuir as como el transporte de oxgeno, al disminuir el flujo aumenta la posibilidad de trombosis
(Figura 1).
La viscosidad depende tambin de la capacidad de deformarse del glbulo rojo y del fibringeno
plasmtico. En relacin al adulto ambas caractersticas favorecen en el RN el aumento de la viscosidad
sangunea. La acidosis, hipoxemia, hipotermia e hipoglicemia
277
disminuyen la capacidad de deformarse del glbulo rojo y por lo tanto aumentan la viscosidad
sangunea.
CAUSAS DE POLICITEMIA:
1. Hipoxia crnica intrauterina (Aumenta la eritropoyetina fetal)
Retraso del crecimiento intrauterino (RNTPEG) Hijo de madre diabtica. Hijo de
madre hipertensa. Tabaquismo materno. Cardiopata ciantica materna. RN de posttrmino. 2. Transfusin placento fetal
Transfusin materno fetal. Transfusin feto fetal (gemelos). Pinzamiento tardo del
cordn. Estruje del cordn. Posicin del RN bajo el nivel de la madre. 3. Otras Causas
Trisomas 13, 18 y 21. Sndrome de Beckwith-Wiedeman. Hipotiroidismo.
Tirotoxicosis neonatal. Hiperplasia suprarrenal congnita. Deshidratacin del RN.
Mayor altitud.
FIGURA 1.
278
DIAGNOSTICO:
Se diagnostica al realizar hematocrito venoso central en los grupos de riesgo y en los sintomticos.
La mayor parte de los recin nacidos poliglobulicos son asintomticos. Se recomienda tomar hematocrito
a las 2-4 horas de vida en aquellos casos en que se sabe que su incidencia es mayor.
CUADRO CLINICO:
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: Pltora o rubicundez de la piel.
Sndrome de dificultad respiratoria. Compromiso del SNC: letargia, hipotona, irritabilidad,
apneas, temblores, convulsiones. Compromiso cardiovascular: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomegalia,
cianosis, hipertensin pulmonar. Compromiso renal que puede llegar a la trombosis de
la vena renal. Compromiso de la coagulacin: infarto, hemorragias, formacin de trombos.
Compromiso digestivo: mala tolerancia al alimentarse y lo ms grave es que predispone a la enterocolitis necrotizante. Otras: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia,
acidosis metablica.
TRATAMIENTO:
Los RN con dos hematocritos mayores de 65%; pero menores de 70%, solo se
tratarn si son sintomticos. Los RN con dos hematocritos mayores de 70% se tratarn
aunque estn asintomticos. El tratamiento es la eritrofresis por va venosa perifrica. El uso de va umbilical debe ser
excepcionar y dado por volumen extremadamente alto en neonatos macrosmicos y casos de
imposibilidad de acceder a vasos perifricos.
El principio es reemplazar la sangre removida por solucin fisiolgica en un procedimiento
simultneo de extraccin de sangre y de reposicin de solucin fisiolgica en forma isovolumtrica.
El volumen a extraer corresponde al que se calcula de acuerdo a la frmula:
Volumen a extraer (ml): Volumen Sanguneo x (Hto observado Hto deseado)
Hto observado
Para el clculo considerar que el volumen sanguneo es de aproximadamente 80 a 90 ml/kg y lo
ptimo es disminuir el Hto. a cifras no inferiores a 55%.
Tambin se puede calcular el volumen a extraer usando simplemente 15 a 20 ml/kg.
279
280
Antiguamente se usaba plasma humano; pero su empleo se abandon porque la solucin fisiolgica
demostr ser tan efectiva como el plasma sin los riesgos de ste.
Junto con la eritrofresis las medidas generales de hidratacin y de tratamiento de las
complicaciones son importantes.
El Hto. se debe controlar 6 a 8 horas despus de efectuado el procedimiento.
CUNDO REINICIAR LA ALIMENTACIN?

En RN sintomticos o con factores agravantes (asfixia, infeccin, hipoglicemia, PEG
severo, trisoma 21 u otra genopatia) se recomienda rgimen 0, por 24 a 48 horas.
Los RN asintomticos y no asociados con factores agravantes se pueden enviar con su
madre para alimentar al pecho una vez realizado el procedimiento. Lo ideal siempre es
reiniciar la alimentacin con leche materna.
BIBLIOGRAFA 1. Goorin A. Polycythemia.Manual of Neonatal Care, Cloherty, Stark. Fourth edition
1998.466-470. 2. Clinics Perinatology: Perinatal Hematology. Septiembre1995. 3. Oski-Naiman :
Problemas Hematolgicos del Recin Nacido (1984). 4. Oh W:Neonatal polycythemia and hiperviscocity.
Pediatr Clin N Am 1986; 33:923 5. Wiswell,T. E., et al. Neonatal polycythemia: Frequency of clinical
manifestations and
other associated findings. Pediatrics 78:26, 1986.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Entidad clnica caracterizada por aparicin de ictericia en piel y mucosas provocada por aumento de
bilirrubina srica sobre los niveles considerados normales para la edad y peso del neonato.
Es una de las patologas ms frecuentes en el perodo neonatal.
CLASIFICACIN
HIPERBILIRRUBINEMIA DE TIPO INDIRECTA:
Las causas ms comunes de hiperbilirrubinemia de tipo indirecta se pueden separar de acuerdo a su
momento de aparicin en:
Aparicin en la primera semana de vida:
Ictericia fisiolgica: la ms frecuente. Incompatibilidad de grupo sanguneo: Rh, ABO o
subgrupos. Infeccin: TORCH, sfilis, protozoos, bacterias. Policitemia. Reabsorcin de
sangre extravascular: cefalohematoma, sangramiento intracraneal, hematoma subcapsular. Defectos intrnsecos del glbulo rojo: defectos de la
morfologa o enzimticos.
Recordar que: La ictericia que aparece antes de las 24 horas es siempre patolgica
281
282
Aparicin en la segunda semana de vida:
Hipotiroidismo. Infeccin, a menudo nosocomial en un prematuro. Quirrgica: atresia
de va biliar, quiste del coldoco (directa). Puede presentarse ms tarda que la 2a semana. Galactosemia (directa). Ictericia por leche
materna Sndrome de Crigler-Najjar. Ictericia fisiolgica prolongada en el RN de muy
bajo peso.
ESTUDIO BASICO DE RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA

Revisar la historia familiar y prenatal y examinar al RN pensando en los diagnsticos diferenciales antes expuestos. Obtenga el grupo de sangre y Coombs de la madre
y del RN.
En ictericia de inicio precoz o que no ceda rpido a terapia se debe pedir:
Frotis de la sangre del RN para ver morfologa y presencia de clulas en cantidad adecuadas. Se
acepta como cifra mxima normal de microesferoci- tos un 5%, por sobre esa cifra sospechar una
microesferocitosis congnita.
Recuento de reticulocitos y glbulos rojos. Se acepta como cifra mxima de reticulocitos un 6%, sobre
ese nivel sospechar hemlisis. Adems hay 0 a 24 eritroblastos (glbulos rojos inmaduros) por cada 100
glbulos blancos con un promedio de 7,3 en el RN de trmino y 21 en el prematuro.
Evaluar VDRL de la madre y del RN. Bilirrubinemia por micromtodo, hematocrito.
Bilirrubina total, directa e indirecta solo cuando clnicamente se requiera o en
riesgo de recambio. La frecuencia de seguimiento depender de la edad, riesgo real de
recambio,
nivel sensibilizacin y condicin clnica. Si se sospecha otra etiologa actuar en
consecuencia.
CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA FISIOLGICA:

Ictericia clnica evidente en las primeras 24 horas de vida. Aumento de la concentracin
de bilirrubina total ms de 5 mg/dl por da.
Bilirrubina total srica que excede los 14 mg/dl en un RN de trmino o de 10 mg/

dl en un prematuro. Bilirrubina directa srica que excede los 2 mg/dl. Ictericia clnica
persistente por ms de 1 semana en un RN de trmino o ms de 2
semanas en un prematuro.
TABLA DE APROXIMACIN DE ICTERICIA:

rea del cuerpo
Rango de Bilirrubina srica total (mg/dl)
Cabeza y cuello 4 - 9
Tronco superior 5 - 12
Tronco inferior y muslos 8 - 14
Brazos y piernas 11 - 15
Palmas y plantas 15 - 20
RECOMENDACIONES ACTUALES EN EL MANEJO DE LA ICTERICIA NO HEMOLTICA

DEL NIO A TRMINO O CERCANO A TERMINO SANO.
En el manejo de la hiperbilirrubinemia del RN de 35 semanas o ms de gestacin, se introduce el
concepto de riesgo predictivo de desarrollar ictericia al momento del alta y necesidad posterior de
fototerapia basado en los valores de bilirrubina srica. (AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the
newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316).
Los valores de bilirrubina srica para decidir la fototerapia son diferentes son menos exigentes a los
expresados en revisiones previas.
Se clasifican a los RN de 35 o ms semanas, de acuerdo a factores de riesgo de desarrollar
hiperbilirrubinemia severa y/o requerir recambio en 3 grupos:
Riesgo alto:
Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de alto riesgo. Ictericia observada en las
primeras 24 horas de vida. Enfermedad hemoltica con Coombs directo (+) u otro tipo de
enfermedad hemoltica. Edad gestacional entre 35-36 semanas. Hermano anterior que requiri
fototerapia. Cefalohematoma. Lactancia materna inadecuada y el RN ha perdido peso
en exceso.
283
284
Riesgo intermedio:
Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de riesgo intermedio alto. Edad
gestacional entre 37-38 semanas. Hermano anterior con ictericia. Hijo de madre
diabtica.
Riesgo bajo:
Niveles de bilirrubina en la zona de riesgo bajo. Edad gestacional 39 semanas.
El siguiente grfico permite indicar fototerapia segn valores y grupo de riesgo.
En relacin a que en los ltimos aos se ha apreciado un aumento del nmero de RN con
encefalopata por hiperbilirrubina y kernicterus, se recomiendan los siguientes valores para
exsanguinotransfusin expresados en el siguiente grfico de la revisin de la AAP.
285
CRITERIOS DE MANEJO EN PREMATUROS

Se sugieren los siguientes niveles de bilirrubinemia para iniciar la fototerapia y decidir
exsanguineotransfusin en prematuros:
COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA: Prdida aumentada de agua en deposiciones.
Alergias a la piel. La ictericia clnica se enmascara por la luz. Sobrecalentamiento o
enfriamiento. Aumento de las prdidas insensibles. Sndrome del RN bronceado.
Alteracin del ciclo circadiano (terico). Dao potencial de los ojos si no se protegen.
Hipocalcemia por alteracin de la PTH.
Los siguientes factores incrementan la efectividad de la fototerapia: Energa (irradiancia)
de la luz empleada. Distancia del RN a la fuente de luz: coloque la lampara 45 60 cm
arriba del RN. El espectro de luz administrada preferentemente debe ser por la
combinacin de
tubos azul y blanco. Superficie expuesta: incremente superficie expuesta manteniendo
el RN solo con
paales, eventualmente rasurar.
CONSIDERACIONES PARA EXSANGUINEOTRANSFUSIN:

Se usa como criterio el nivel de bilirrubinemia indirecta que sera la causante del
dao del SNC (kernicterus), por su paso de la barrera hematoenceflica. Se usa para
remover las clulas sensibilizadas, tanto en la incompatibilidad Rh
como en la ABO.
Peso al nacer (gm)
Nivel de fototerapia BST mg/dl
Exsanguineotransfusin > 2500 y prematuro 15 20-24
2251 2500 13 18-20 2001 2250 12 17-20 1751 2000 11 16-20 1501 1750 10 15-18 1251 1500 9 14-17 1001
1250 8 13-15 <1000 7 12-14
286
Se usa para corregir la anemia hemoltica secundaria. En RN expuestos a sustancias

txicas, tanto transplacentarias como neonatales. Se usa para remover las sustancias
txicas por ejemplo: amonio, complejos Ag- Ac o hiperkalemia severa. En el caso de la
sensibilizacin Rh, no se usa el nivel de Hb ni bilirrubina en el cordn. Se debe evaluar con
bilirrubina y microhematocrito seriados en las horas posteriores. Ascenso de la
bilirrubinemia indirecta de 1 mg/dl por hora o ms que se mantiene por 4 horas a pesar de estar en fototerapia es indicacin de recambio Las
indicaciones para un segundo recambio son las mismas que para el primero. La decisin
de recambio debe ser estrictamente ponderada. En la enfermedad por ABO al igual que
en la enfermedad Rh, el nivel de bilirrubina de cordn y la velocidad de ascenso, no son
predictores de recambio inminente y se debe esperar la accin de la fototerapia para tomar
la decisin.
RECOMENDACIONES PARA LA EXSANGUINEOTRANSFUSIN:

Sitio del catter:
Vena umbilical: La punta del catter debe documentarse por una Rx abdominal
lateral, para que est sobre el diafragma. Arteria umbilical: La punta del catter debe
documentarse por una Rx abdominal lateral, para que est entre L3-L5 (posicin baja) o
sobre el diafragma (posicin alta). Vena umbilical superficial: La longitud total de la
porcin subcutnea del catter debiera ser de 3-4 cm desde la pared abdominal para que
la punta del catter est en la vecindad del seno portal. Vena femoral: Debe ser
cateterizacin percutnea.
Seleccin de la sangre:
Tipo:
Si se selecciona antes de nacer, debe ser O-IV, Rh negativo, compatible con el suero materno.
Si se selecciona despus del nacimiento, debe ser compatible tanto con el suero del RN como el de la
madre.
En enfermedad ABO debe ser glbulos rojos O-IV, plasma A o B segn el caso y Rh de acuerdo al RN y
a la madre.
En enfermedad Rh, siempre debe ser sangre Rh negativo.
287
288
Edad de la sangre:
Debe ser lo mas fresca posible con el fin de minimizar la prdida de factores de coagulacin y
plaquetas como as la salida de K+ por dao celular.
Se usan glbulos rojos reconstitudos con plasma fresco.
Volumen a recambiar:
Se hace en general un recambio con el doble del volumen sanguneo, esto es
2 x 80 ml//kg = 160 ml/kg. En general, basta con una bolsa de sangre, incluso para
los RN grandes ya que la fototerapia concurrente obvia el uso de ms de 1 unidad (1bolsa)
disminuyendo los riesgos de ms donantes.
Procedimiento:
El procedimiento se aprende por participacin pero hay algunas reglas que hay que tomar en cuenta.
El recambio debiera de tomar como mnimo 1 hora y como mximo un y media a
2 horas El volumen a extraer e infundir se basa en el peso del RN:
< 1500 g 5-10 ml.
1500 - 3000 g 10-15 ml.
> 3000 g 15-20 ml. Si no son tolerados estos volmenes, deben disminuirse.
Considere procedimiento isovolumtrico en el menor de 1000 g, extrayendo por
catter arterial e infundiendo en catter venosos concomitante. Dado que el citrato
fosfato dextrosa contenido en la bolsa de sangre usado como anticoagulante quela iones de
calcio, puede haber necesidad de infundir gluconato de calcio al 10 % 1 ml por cada 100
ml de sangre recambiada, esto principalmente en el menor de 1.500 gr. En caso de ser
requerida una exsanguineotransfusin en menores de 1000 grs., realizarla con tcnica
isovolumtrica, a travs de catter umbilical arterial y venoso extrayendo por arteria e
infundiendo por la vena.
El recambio debe interrumpirse si:
El RN desatura en forma importante.
Hay alteracin grave en la frecuencia cardaca.
Hay dificultad respiratoria, apnea o cianosis.
El RN presenta alteracin de la perfusin de extremidades o caida de la presin arterial.

Uso de gamaglobulina endovenosa: Uso excepcional en caso de enfermedad hemoltica por Rh, grupo
clsico o por subgrupo el uso precoz de gammaglobulina permite reducir la necesidad de fototerapia y
exsanguineotransfusin por hiperbilirrubinemia, pero no disminuye el riesgo de anemia tarda y la
eventual necesidad de transfusin.
Se recomienda una dosis de 0,5 g/kg el primer da. Si la bilirrubinemia est alta se puede repetir la
dosis a las 48 horas.
HIPERBILIRRUBINEMIA DE TIPO CONJUGADA:

Definicin:
Se considera como tal a una hiperbilirrubinemia con ms de 2 mg/dl de fraccin directa o ms de un
15% de la bilirrubina total como directa.
La hiperbilirrubinemia de tipo directa es siempre patolgica y debe estudiarse ya que algunas causas
tienen tratamientos especficos de tipo mdico o quirrgico.
Sindrome de hepatitis neonatal:

a) Infecciosa:
Bacteriana: listeria, sfilis, E.coli, etc. Toxoplasmosis. Viral:
Citomegalovirus: RNPEG, con microcefalia, meningoencefalitis, calcificaciones intracraneales, prpura
trombocitopnico neonatal, esplenomegalia, retinitis y sordera.
Rubeola: Son RNPEG, con cataratas, retinitis, cardiopatas congnitas, microftalmia, edema corneal,
miocarditis, prpura trombocitopnico neonatal, esplenomegalia, osteopata y linfoadenopatas.
Hepatitis B: No est descrito.
Herpes simple: Esplenomegalia, insuficiencia cardaca, neumonitis, vesculas de la piel,
meningoencefalitis.
Coxsackie: Miocarditis, meningoencefalitis, neumonitis.
Varicela zoster: Infeccin diseminada como en el herpes simple, lesiones de la piel.
Adenovirus: lesiones de la piel.
Eco: lesiones de la piel.
289
290
Metablica:
Intolerancia congnita a la fructuosa. Galactosemia. Tirosinemia hereditaria.
Deficiencia de la -1-antitripsina. Fibrosis qustica. Enf.de Niemann Pick. Enf. de
Gaucher. Enf. de Wolman. Alteracin de la sntesis del ac. Clico. S. de DubinJohnson. Cromosmico:
Trisoma 13 y 18.
Trisoma 21. Estructural:
Enfermedad de Caroli.
Enfermedad poliqustica del hgado y rin.
Angiomatosis heptica.
Sindromes familiares:
Ictericia colestsica con linfoedema congnito. Displasia arterioheptica. Colestasia
familiar intraheptica progresiva. Ictericia familiar con esteatosis. Colestasia benigna
recurrente.
Sindrome del espesamiento biliar.
Ictericia asociada con alimentacin parenteral.
Idioptica.
Todas las causas enumeradas anteriormente se consideran Sndrome de hepatitis neonatal, debido a
que en la 1a semana de vida son indistinguibles en la biopsia. Esta muestra estasia biliar, inflamacin
periportal y clulas gigantes. Los cambios tpi- cos no aparecen hasta algunos meses despus.
Causas estructurales de hiperbilirrubinemia conjugada:

Perforacin espontnea del conducto heptico comn. Esto ocurre ms frecuentemente en la unin del cstico con el heptico comn. Quiste del coldoco. Atresia
biliar extraheptica:
Corregible.
No corregible.
Consecuencias de la colestasia prolongada:

Insuficiencia hepatocelular: se manifiesta con hipoprotrombinemia, no respuesta
a la vit. K, hipoalbuminemia, retencin de lquido y encefalopata. Disminucin de la
excrecin de sales biliares: se manifiesta con prurito y mala
absorcin. Retencin de colesterol: xantelasma. Malabsorcin general y especfica:
Deficit e vit K: hipoprotrombinemia que se corrige con vit K pareneral.
Deficit de vit D: raquitismo.
Deficit de vit A: ceguera.
Deficit de vit E: anemia hemoltica. Cirrosis: esplenomegalia, hipoalbuminemia,
eritema palmar y telangectasias. Hipertensin portal: vrices esofgicas. Aumento de la
susceptibilidad a las infecciones.
291
BIBLIOGRAFA 1. Gottstein R, Cooke RWI. Systematic review of intravenous immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED. 2003;88:F6-F10. 2. Hansen TW.
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Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-term Newborns. Pediatrics 1999; 103: 6 - 14.
292
INFECCIONES
293
294
INFECCIN CONNATAL
La mayora de las infecciones que ocurren durante el perodo neonatal se producen dentro de la
primera semana de vida correspondiendo a las llamadas infecciones connatales o precoces. Dentro de
este grupo, cerca de un 85% de los casos se presentan dentro de las primeras 24 horas de vida, un 5%
entre las 24 48 horas y un porcentaje pequeo lo hace entre las 48 horas y los 6 das de vida.
Las infecciones connatales son consecuencia del paso transplacentario o por va ascendente de
microorganismos presentes en el crvix, o la exposicin a los mismos durante el paso por el canal del
parto. Por esta razn, los microorganismos mas comnmente asociados con infeccin connatal son el
Streptococo grupo B, Escherichia coli, Haemo- philus influenzae sp y Listeria monocytogenes.
Factores de Riesgo
Las infecciones connatales se adquieren antes o durante el parto a travs de un mecanismo de
transmisin vertical por parte de los microorganismos que colonizan el canal del parto. Los factores de
riesgo asociados se pueden dividir en:
Asociados a la Madre:
Rotura Prematura de Membranas mayor o igual de 18 horas. Corioamnionitis ( fiebre
materna > 37,9 C ,tero doloroso, lquido amnitico turbio o de mal olor, placenta de mal olor, taquicardia fetal ) Colonizacin por Streptococo
grupo B. Trabajo de parto prolongado. Instrumentalizacin del parto. DPPNI sin causa
explicable.
295
Asociados al Recin Nacido:

Prematuridad. Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
Clnica
La clnica es inespecfica en la mayora de los casos: Dificultad respiratoria. Apnea.
Cianosis sin causa clara. Hipo/hiperglicemia. Alteracin de la termorregulacin.
Hipotensin y mala perfusin. Acidosis metablica sin causa aparente. Letargia,
irritabilidad. Convulsiones. Mala tolerancia alimentaria. Mal aspecto general.
Las manifestaciones inespecficas de la infeccin tambin pueden verse en otros trastornos tales
como el sndrome de dificultad respiratoria, trastornos metablicos, hemorragia intracraneal, entre otros.
Sin embargo, la sintomatologa mas frecuente es la falla respiratoria grave que lleva a un deterioro
progresivo de la condicin general del recin nacido.
Diagnstico de la infeccin connatal

En el diagnstico de la infeccin connatal es fundamental el anlisis de los factores de riesgo, la
clnica y la interpretacin de los exmenes de laboratorio complementarios dentro de este contexto:
Hemocultivos: La positividad de los Hemocultivos en la sepsis neonatal no supera el 60%
por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clnica compatible no
descarta la infeccin. Este porcentaje de positividad se ve disminuido por el frecuente uso
de antibiticos en el trabajo de parto.
Hemograma o Celldyn: Se deben evaluar varios elementos que pueden orientar a
infeccin. Es til la relacin leucocitos inmaduros/totales que se define como anormal si es
mayor de 0,20. El recuento absoluto de neutrfilos est in-
296
fluenciado por distintas variables. Sin embargo, una cifra leucocitaria inferior a 6.000 x mm3, superior a
20.000 mm3 en prematuros, 25.000 mm3 en recin nacidos de trmino, o un recuento absoluto de
neutrfilos por debajo de 1.000 x mm3 se correlacionan con un mayor riesgo de infeccin bacteriana.
Considerar como elemento sugerente de infeccin la presencia de trombocitopenia menor de 100.000.
PCR: Es un reactante de fase aguda que aumenta rpida, pero no especficamente, en
respuesta a la inflamacin y a la agresin de los tejidos. Aumenta notablemente cuando
existe necrosis hstica. Su determinacin es importante debido a que aumenta rpido al
comienzo de la enfermedad, 14-26 horas luego de la inflamacin o injuria tisular, y
desaparece en la etapa de recuperacin, apareciendo slo durante la fase activa del proceso
inflamatorio.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO:
El juicio clnico es crucial. El clnico debe demostrar que no existe infeccin y no es el RN quin debe
demostrar estar infectado.
En todo recin nacido con factores de riesgo para infeccin se realizar: Asintomtico:
Hemograma o Celldyn desde las 12 horas de vida. Sintomtico: Exmenes pertinentes al
momento de sospechar la infeccin. Segn estos resultados y/o evolucin clnica se
complementar estudio con: Nuevo hemograma y PCR, preferentemente despus de las
24 horas de vida.
Se pueden dar las siguientes situaciones:
Neonato Asintomtico con antecedentes perinatales de riesgo: La decisin de dar inicio a tratamiento
antibitico se basar en el grado de riesgo percibido por antecedentes clnicos y exmenes de
laboratorio.
Neonato Sintomtico: Iniciar tratamiento precozmente. Frente a la decisin de dar inicio a
tratamiento se deber: Tomar 2 hemocultivos perifricos. Estudio de LCR slo si existe
sospecha de compromiso menngeo o sepsis clnica grave.
De acuerdo a lo mencionado con respecto a los microorganismos que participan de estas
infecciones, el tratamiento antibitico de primera lnea deber incluir Ampicilina + Gentamicina o
Amikacina.
297
298
Ampicilina 100 200 mg/kg/da fraccionado cada 12 hrs. ev. Gentamicina:
< o = 33 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 48 hrs va ev.
34-37 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev. o va IM. > 37 sem: 5
mg/kg/dosis, fraccionado cada 24 hrs va ev. o va IM. Amikacina:
< o = 27 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 48 hrs va ev.
28-30 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev. 31-33 sem: 16 mg/kg/dosis, fraccionado
cada 36 hrs va ev. > 33 sem: 15 mg/kg/dosis, fraccionado cada 24 hrs va ev. o va IM.
DURACION DEL TRATAMIENTO

Dos situaciones a considerar:
Hemocultivos negativos a 48-72 horas:
Antec. perinatales + laboratorio no concluyente, sin clnica = 2 a 3 das. Antec.
perinatales + laboratorio sugerente, sin clnica = 5 das. Con o sin antecedentes +
laboratorio sugerente, con clnica = 7 das.
Hemocultivos positivos a 48-72 horas:
Sin clnica = 7 das. Con clnica = 10 das. Compromiso menngeo = 15 das.
PREVENCIN DE ENF. NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B.

Las recomendaciones para la prevencin de la infeccin neonatal precoz por Estrep- tococo Grupo B
(EGB) se basa en la quimioprofilaxis intraparto a todas las mujeres con riesgo de transmitir esta infeccin
al neonato.
Se debe realizar quimioprofilaxis completa intraparto en las siguientes condiciones: Factores
relacionados directamente con EGB:
Antecedente de hermano previo con enfermedad por EGB. Bacteriuria por EGB
pesquisada durante este embarazo. Cultivo materno vaginal-rectal positivo a EGB.
Factores de riesgo periparto:

Parto prematuro menor de 37 sem de edad gestacional. Rotura de membranas mayor o
igual a 18 hrs. Temperatura intraparto mayor o igual a 38C.
Se considera quimioprofilaxis completa intraparto haber recibido a lo menos 2 dosis del siguiente
esquema teraputico:
Penicilina Sdica EV. 5.000.000 UI. Como dosis inicial, seguido de 2.500.000 UI
cada 4 hrs. o como terapia alternativa usar: Ampicilina 2 gramos EV, seguido de 1
gramo EV cada 4 horas. En madres alrgicas puede emplearse Eritromicina o
Clindamicina.
Conducta frente a RN asintomtico, hijo de madre con EGB conocido durante embarazo actual o hijo
previo con enfermedad por EGB (Factores relacionados directamente con EGB):
Quimioprofilaxis completa intraparto:
No requiere exmenes
No requiere otro tratamiento
Observacin mdica por al menos 48 hrs. Sin quimioprofilaxis o quimioprofilaxis
incompleta intraparto:
Hemocultivar.
Iniciar tratamiento emprico con penicilina o ampicilina.
Estudio con hemograma y PCR a las 24-36 hrs.
Si evolucin clnica y exmenes son incompatibles con diagnstico de infeccin invasiva, la duracin
del tratamiento emprico debe limitarse a 48-72 hrs.
Conducta frente a RN asintomtico hijo de madre con factores de riesgo, ex- cluidos los relacionados
directamente con EGB (Factores de riesgo periparto):
RN prematuros:
Evaluar antecedentes.
Hemocultivos.
Screening de infeccin.
Iniciar terapia AB de primera lnea. RN de trmino:
Evaluar antecedentes.
Screening de infeccin.
Iniciar terapia AB de primera lnea segn resultados de exmenes.
299
Conducta frente a cesrea electiva:

En caso de madre con antecedente de portadora de EGB en que se realiza cesrea totalmente
electiva, sin trabajo de parto ni rotura de membranas, no esta indicada la profilaxis antibitica anteparto.
El neonato:
No requiere exmenes. No requiere tratamiento. Observacin mdica por al menos
48 hrs.
NOTA: Ninguna de estas conductas previene la sepsis tarda por EGB.
BIBLIOGRAFIA: 1. Red Book 2000. Report of the Committee on Infectious Disease 25th Edition. 2.
Manual de Cuidados Neonatales. Cloherty; Stark. 3 Edicin. Ed. Masson.1999. 3. Taeusch HW; Ballard
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Ed. Harcourt SA. 4. CDC: Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR. 2002 / 51
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300
INFECCIONES VIRALES
Los agentes virales que producen infeccin en el feto o en el RN pueden ser adquiridos por va
transplacentaria (in tero), durante el parto, por ingestin y contacto de sangre o fluidos maternos
contaminados; post-parto, por lactancia materna, transfusiones de sangre, de persona a persona y
nosocomial. Las manifestaciones clnicas son variadas y van desde infecciones asintomticas hasta
formas letales.
El diagnstico debe plantearse en aquellos pacientes con elementos descritos como caractersticos
de infeccin congnita (Tabla 1) y sospecharse en recin nacidos con cuadros infecciosos atpicos o con
compromiso sistmico en quienes no se identifica etiologa.
Para el diagnstico debe realizarse una buena historia clnica materna e intentar determinar eventos
importantes que contribuyan u orienten a determinadas etiologas tales como: lugar de residencia,
exantemas durante el embarazo, promiscuidad sexual, uso de drogas ev, transfusiones, etc. En el RN
deben solicitarse exmenes especficos, dependiendo del agente buscado ya que algunos sntomas o
signos clnicos nos pueden orientar a determinadas etiologas. (Tabla 1).
Actualmente el diagnstico etiolgico se realiza con: Cultivo viral, amplificacin gentica
con PCR (reaccin de polimerasa en cadena)
buscando el agente. Serologas especificas IgG e IgM en busca de la respuesta inmune.
Estos exmenes, asociados a otros de tipo general, como hemograma con recuento de plaquetas,
ecografa enceflica, ecocardiografa, pruebas hepticas, puncin lumbar, radiografa de huesos largos,
fondo de ojo contribuyen a establecer un diagnstico definitivo.
301
302
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
EPIDEMIOLOGIA
Es la ms frecuente de las infecciones congnitas. Su incidencia alcanza 1 a 2 % de los recin
nacidos. La infeccin por CMV es muy frecuente en la poblacin general y su seroprevalencia esta dada
fundamentalmente por las condiciones socioeconmicas y geogrficas.
La infeccin materna es generalmente asintmatica y solo en un 5% de los casos se presenta como
un sndrome mononuclesico. La transmisin puede ser transplacentaria, durante el parto, o a travs de
la leche materna; cada una con caractersticas clnicas diferentes, siendo la trasmisin transplacentaria la
que produce mayor compromiso multisistmico.
La primoinfeccin tiene mayor riesgo de trasmisin al feto (40%) de los cuales 10% presenta
sntomas al nacer y de estos 90% presentar algn tipo de secuelas ya sea audi- tiva o neurolgicas
Tambin ocurre infeccin fetal en el caso de las reactivaciones (10%) de los cuales slo un 1% es
sintomtico al nacer.
En el caso de los pacientes asintmaticos que se pesquisan al realizar screening en el periodo
neonatal estos tambin pueden presentar algn tipo de secuelas tardas.
CUADRO CLINICO
Los recin nacidos sintomticos presentan combinaciones de las siguientes manifestaciones:
Pequeo para la edad gestacional. Microcefalia. Calcificaciones intracraneanas
periventriculares. Corioretinitis. Trombocitopenia, prpura. Hepatoesplenomegalia. La
infeccin posterior durante el parto o por leche materna suele ser ms severa en los
pacientes prematuros y se manifiesta como neumonitis, hepatitis neonatal, anemia hemoltica o prpura.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de infeccin congnita por CMV se realiza con cultivo viral, el que se debe realizar
antes de los 21 das de vida para tener certeza que se trata de una infeccin adquirida in tero. El cultivo
se realiza en orina o saliva del RN. Las tcnicas actuales permiten identificar al virus en 24 horas.
Otra manera de identificar el virus, como alternativa al cultivo, es la amplificacin gentica con PCR,
utilizada especialmente en LCR.
La serologa IgM especfica no es muy sensible en el RN para evaluar infeccin congnita, si es til
para las infecciones posteriores.
Diagnstico materno se realiza por serologa.
TRATAMIENTO
Actualmente existe terapia especfica (Ganciclovir) contra CMV ampliamente utilizada en otras
patologas por este virus. Estudios recientes han demostrado su utilidad en pacientes con infeccin
congnita disminuyendo el riesgo de sordera a largo plazo en aquellos pacientes con compromiso de
SNC, sin embargo es un tratamiento prolongado no exento de efectos colaterales ya que un 30% de los
pacientes presentan trastornos hematolgicos. Estos antecedentes hacen recomendable evaluar caso a
caso el uso de Ganciclovir, si es posible con un especialista en enfermedades infecciosas.
La dosis recomendada es de 10mg/kg /da va ev. cada 12 horas por 6 semanas.
PREVENCIN
Mientras no contemos con una medida especfica como la vacuna para prevenir la
infeccin por CMV esta en discusin si es necesario conocer el estado inmunolgico
materno. En caso de mujeres seronegativas es aconsejable que tengan cuidados con las
secreciones, orina, saliva de los nios que son los principales excretores del virus.
Aislamiento de contacto durante la hospitalizacin. Utilizacin de sangre filtrada para las
transfusiones intrauterinas y en prematuros
menores de 1200 grs e idealmente de hijos de madres seronegativas.
SEGUIMIENTO
Todos estos recin nacidos, especialmente los sintomticos, deben tener un seguimiento riguroso
previamente establecido para pesquisar precozmente la aparicin de secuelas especialmente auditivas,
ya que el tratamiento y rehabilitacin precoz mejora el pronstico de estos nios.
RUBOLA
EPIDEMIOLOGIA
La rubola es una enfermedad exantemtica que ocurre generalmente en la niez y es de curso
benigno. Su asociacin con teratognesis plante la necesidad de desarrollar una vacuna que se utiliza
en nuestro pas, permitiendo que las mujeres susceptibles en edad frtil hayan disminuido.
303
304
La infeccin materna es sintomtica slo en un 20-30 % de los casos, presentando fiebre, exantema
y dolores articulares.
La transmisin al feto se produce en la infeccin primaria, no se han descrito casos de transmisin a
partir de la vacunacin ni reinfecciones.
La infeccin puede ser adquirida en cualquier momento del embarazo. Si se adquiere durante las
primeras 8 semanas de gestacin el riesgo de malformacin es de 50%, durante las 9-12 semanas es de
40% y de las 13 a 16 semanas es de 16%. El riesgo de malformaciones congnitas ocurre slo hasta las
16 semanas.
CUADRO CLINICO
Las anomalas encontradas con mayor frecuencia son: Cardiacas (ductus arterioso
permeable, defectos septales, tetraloga de Fallot,
estenosis perifrica de ramas pulmonares.) Oculares (cataratas, microftalmia, retinitis
pigmentosa). Auditivas (hipoacusia neurosensorial) Neurolgicas (microcefalia, retardo
mental).
Adems de estas malformaciones estos RN, al igual que en otras infecciones virales pueden
presentar RCIU, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, anemia hemoltica, ictericia, lesiones de piel
maculo-papulares especialmente cuando esta infeccin se ha adquirido en el ltimo trimestre del
embarazo.
DIAGNOSTICO
Se realiza con serologa especfica IgM a la madre y al RN. Si la infeccin ha sido muy precoz es posible
no encontrar IgM por lo que el seguimiento con ttulos en ascenso de IgG especfica es de utilidad.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico.
PREVENCIN
Existe la vacuna antirubola usada en nuestro pas desde 1990. Si existe duda ante el estado
serolgico de una mujer en edad frtil puede solicitarse serologa especfica IgG antirubola y si esta es
negativa, indicar la vacuna y evitar el embarazo en los siguientes tres meses.
Aislamiento de contacto durante toda la hospitalizacin en los RN infectados.
HERPES
EPIDEMIOLOGIA
Se reconocen dos tipos de virus herpes simples (I II) que, como otros miembros de la familia
herpes, luego de la infeccin primaria tienen la capacidad de producir una infeccin latente en clulas
neuronales de los ganglios sensitivos.
Las infecciones genitales son principalmente producidas por el Herpes II (85 a 90%) e
infrecuentemente por el virus Herpes I. En un 90 a 95 % de los casos la transmisin al RN es intraparto,
tanto por va ascendente o durante el parto presentando mayor riesgo de transmisin (35%) las madres
que tienen infeccin primaria, disminuyendo a 2-3% en las recurrencias.
La incidencia de infeccin por herpes en RN es de 1 por 1000 - 3000 nacidos vivos.
Se han establecido como factores de riesgo para infeccin herptica neonatal: Infeccin
primaria materna presente durante el parto. Presencia de lesiones herpticas genitales
ulceradas. Rotura prematura de membranas de ms de seis horas.
CUADRO CLINICO
La infeccin transplacentaria es poco frecuente y cuando ocurre los sntomas estn presentes al
momento de nacer o en las primeras 48 horas de vida.
Los sntomas son lesiones vesiculares de piel, coriorretinitis, lesiones cicatrzales de piel,
microcefalia, hidroanencefalia, hepatoesplenomegalia, etc.
La infeccin perinatal es la ms frecuente y se manifiesta clnicamente entre los 7 y 20 das la cual
puede presentarse como un cuadro sptico.
Existen 3 formas clnicas de presentacin: Infeccin diseminada (30 a 50%) Encefalitis
(35%) Localizada en la piel, ojos y faringe (35%). Esta ltima no se asocia a mortalidad a
diferencia de las otras.
Estos sndromes no son excluyentes ya que se superponen sntomas. Entre un 50 y 80% de los
casos pueden tener lesiones de piel tipo vesiculares que orientan bastante al diagnstico; en su
ausencia, se debe tener alto ndice de sospecha en cuadros con caractersticas de sepsis, fiebre,
hipotermia, letargia, ictericia, dificultad respiratoria, convulsiones.
305
DIAGNOSTICO
Materno: Cultivo de lesiones con inmunofluorescencia de anticuerpos especficos para obtenerlo en forma precoz. Las tinciones de Tzanck y Papanicolau son mtodos
alternativos. La serologa es til para confirmar infeccin primaria si se obtiene
seroconversin.
Recin Nacido: Cultivo viral de lesiones, conjuntiva, secrecin faringea. Reaccin de
polimerasa en cadena (PCR) de las mismas muestras y de LCR. Es de gran utilidad para el
seguimiento y decisin de suspensin de terapia antiviral en el caso de compromiso del
SNC. La serologa no es de utilidad en el RN.
TRATAMIENTO
Actualmente se recomienda Aciclovir 20 mg/kg/dosis EV cada 8 horas por 14 das en la mayora de
los casos y 21 das en los con compromiso del SNC.
Debe realizarse PCR en LCR previa suspensin de terapia, de persistir positiva es aconsejable
prolongar tratamiento.
Se recomienda el uso de Aciclovir EV profilctico en RN expuesto a lesiones sospe- chosas durante
el parto.
PREVENCIN
Realizar operacin cesrea en mujeres con lesiones genitales activas sean primarias o recurrentes. El antecedente de herpes genital no es indicacin de operacin
cesrea. Los cultivos prepartos no son predictivos de la presencia del virus al momento
del
parto. El personal con lesiones herpticas no debe atender a los RN.
VIRUS HERPES ZOSTER

EPIDEMIOLOGIA:
Es un virus de la familia Herpes altamente distribuido en la comunidad. La infeccin primaria causa
varicela estableciendo una infeccin latente en neuronas de ganglios sensitivos, reactivndose
clnicamente como herpes zoster.
306
La infeccin deja inmunidad por vida y la susceptibilidad en los adultos es baja, alrededor de un
10%, estimndose que el riesgo de una embarazada de adquirir infeccin es de 1 a 3 por 1000
embarazos.
La infeccin puede trasmitirse al feto, existiendo riesgo de varicela congnita en las primeras 20
semanas de gestacin (0.8 a 2%), la infeccin posterior raramente resulta en dao.
En aquellas mujeres que la infeccin ocurre 5 das antes o 2 das posterior al parto el RN puede
presentar infeccin grave con una alta tasa de mortalidad (30%) si no recibe terapia adecuada.
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo al momento de la infeccin intrauterina.
Antes de las 15 semanas malformaciones de extremidades, cicatrices, microoftalmia, microcefalia
(Sndrome de varicela congnita). Despus de este perodo pueden ser asintomticos, pero presentar
herpes zoster en el primer ao de vida.
DIAGNOSTICO
Clnico observando la presencia de vesculas caractersticas, rara vez se requiere confirmacin de
laboratorio con cultivo de lesiones.
TRATAMIENTO
Inmunoglobulina hiperinmune contra Varicela Zoster est recomendada en:
Mujeres embarazadas susceptibles. RN en que las madres han comenzado la varicela 5
das antes del parto o 2 das
despus. Prematuros hospitalizados, expuestos postnatalmente, de ms de 28
semanas,
en que no se conoce el estado serolgico materno Prematuros hospitalizados,
expuestos postnatalmente, de menos de 28 semanas
independiente del estado serolgico materno.
En caso de no disponer de Inmunoglobulina hiperinmune, en neonatos hijos de madre con varicela
periparto, se recomienda el tratamiento profilctico, con acyclovir 30 mg/kg/da fraccionado cada 8 hrs.
va EV asegurando adecuada hidratacin. Estas dosis administradas por 7 das en profilaxis o varicela no
complicadas puede ser eficaz; sin embargo, cuando el proceso es grave, con enfermedad diseminada,
usar aciclovir 60 mg/kg/da EV fraccionado cada 8 hrs. por 14 das y 21 das en los con afeccin del
SNC.
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308
Tambin se ha planteado, en caso de no disponer de Inmunoglobulina hiperinmune, utilizar
Inmunoglobulina endovenosa dado la alta incidencia poblacional de la varicela.
La varicela complicada durante el embarazo puede ser tratada con aciclovir.
PREVENCIN
Aislamiento respiratorio y de contacto del RN hijo de madre con varicela Vacuna en
mujeres susceptibles al menos 1 mes previo al embarazo. No est recomendada en mujeres embarazadas.
HEPATITIS A
Es un virus RNA clasificado como picornavirus que se trasmite por va entrica con un periodo de
incubacin de 25-30 das. No hay transmisin transplacentaria, slo se transmite durante el parto de
mujeres con infeccin aguda en las ltimas dos semanas de embarazo.
TRATAMIENTO
Se recomienda el uso de gammaglobulina IM 0.5 ml a los RN hijos de madre con hepatitis A.
HEPATITIS B
Hepatitis B es un virus DNA que presenta una amplia gama de manifestaciones clnicas y la
posibilidad de pasar a cronicidad. El periodo de incubacin es de 45 a 160 das.
Se trasmite por: Transfusin de sangre y sus productos. Va sexual por fluidos
contaminados. Va transplacentaria (10%) y perinatal (90%).
La transmisin perinatal constituye un importante problema ya que el 90% de los RN infectados se
hace portador crnico (vs 10% de los adultos) y de estos 30% desarrolla cirrosis o cncer hepatocelular
en la adultez, si no reciben terapia adecuada.
CUADRO CLINICO
No produce malformaciones. Excepcionalmente los RN que han adquirido infeccin transplacentaria
presentan hepatitis al nacer y los que la adquieren en el canal del parto la pueden hacer entre 30 y 120
das despus, los sntomas son leves.
DIAGNOSTICO
Se hace mediante deteccin de antgenos vrales y anticuerpos contra stos. Madre con
HBsAg y HBeAg (+), si ambos son positivos aumenta riesgo de trasmisin fetal. Recin nacido con HBsAg en los primeros das de vida indica transmisin
transplacentaria. HBsAg a los 2 o 3 meses infeccin perinatal.
TRATAMIENTO
Todo RN hijo de madre HBsAg positivo debe recibir: Inmunoglobulina hiperinmune 0.5ml
dentro de las primeras 12 horas de vida de
uso IM en un sitio diferente al de la vacuna. Vacuna antihepatitis B dentro de las
primeras 12 horas de vida, debe repetirse a
los 30 das y a los 6 meses. Los nios deben ser seguidos con serologa con HBsAg /
anti HBs 3 meses despus de completadas las vacunas.
PREVENCION
Uso de vacunas en poblacin de riesgo. Actualmente no se recomienda la suspensin
de la lactancia materna cuando se
han tomado las conductas adecuadas.
HEPATITIS C
El virus de hepatitis C es un virus RNA miembro de la familia de los Flavivirus. Su transmisin es por
va parenteral por productos sanguneos contaminados. Transmisin perinatal es baja 5% aumentando
en el caso de asociacin con VIH.
Los nios nacidos de madres infectadas con VHC deben ser estudiados con Ac anti hepatitis C al
ao de edad ya que la presencia de anticuerpos previos corresponden a la madre. Si se requiere
diagnostico precoz se puede realizar PCR para RNA VHC.
PARVOVIRUS B 19
EPIDEMIOLOGA
Es un virus DNA causante del eritema infeccioso o quinta enfermedad, infeccin frecuente en la
niez de curso benigno, salvo en pacientes con enfermedades hematolgicas o inmunodeprimidos.
Si la infeccin ocurre durante embarazo puede trasmitirse al feto en un 30% de los casos, con riesgo
de 2 a 6 % de aborto si la infeccin ocurre en las primeras 20 semanas y de hidrops no inmune (15%) si
la infeccin es posterior.
309
CUADRO CLNICO
Debe sospecharse ante un hidrops fetal no inmune, ya que es el causante de alrededor del 10 - 15
% de los casos. La patogenia de ste es por la anemia hiporregenerativa causada por el virus, que
produce insuficiencia cardiaca y posteriormente edema generalizado. Se han descrito RN y fetos con
miocarditis y hepatitis.
DIAGNOSTICO
Serologa IgM especfica y ttulos en ascenso de IgG. Reaccin de polimerasa en cadena
(PCR) en sangre.
TRATAMIENTO
No existe terapia especfica, manejo del hidrops con transfusiones intrauterinas si
son necesarias. En inmunodeprimidos se ha utilizado inmunoglobulina EV con buenos
resultados. Se discute su uso en RN.
ENTEROVIRUS
EPIDEMIOLOGA
Los enterovirus (no polio) son virus RNA que pertenecen a la familia Picornavirus. In- cluyen
Coxsaquie A y B, echovirus y enterovirus, serotipos que se han asociado a sndromes especficos.
Todos pueden producir infeccin en el RN pero la mayora son causadas por Coxsaquie B y Echovirus 7
u 11.
La transmisin es por va fecal, oral, respiratoria y transmisin periparto, aunque existen evidencias
de transmisin transplacentaria en el ltimo trimestre del embarazo.
CUADRO CLINICO.
Va desde infeccin asintomtica, hasta cuadros graves especialmente en RN que no tienen
anticuerpos maternos.
Las manifestaciones clnicas pueden ser: faringitis, estomatitis, neumona, exantema, meningitis
asptica, encefalitis, diarrea, vmitos, hepatitis, miocarditis, conjuntivitis hemorrgica.
DIAGNSTICO.
Cultivo viral de deposiciones, faringe, orina y LCR. Actualmente amplificacin gentica
por PCR es ms sensible que cultivo viral especialmente en LCR.
TRATAMIENTO.
El uso de gamaglobulina EV ha sido til en infecciones neonatales severas. Plecoranil
antiviral especfico est en estudio para infecciones neonatales.
310
TABLA 1 MANIFESTACIONES CLINICAS DE INFECCIONES VIRALES DE TRANSMISION

CONGENITA O PERINATAL.
Rubola:
Dao teratognico: defectos cardacos (ductus persistente, estenosis arteria pulmonar),
cataratas, sordera, microcefalia. Dao inflamatorio: encefalitis, retinitis, anemia y
trombocitopenia, hepatitis, neumona,
estriacin sea, retraso del crecimiento.
Citomegalovirus:
Congnito:
Prematurez, retraso del crecimiento intrauterino Infeccin sistema reticuloendotelial (hepatoesplenomegalia,
ictericia,
trombocitopenia, prpura). Dao SNC y rganos de los sentidos: encefalitis, retinitis, sordera. Dao
inflamatorio crnico: atrofia cerebral, microcefalia, calcificaciones
periventriculares, alteracin del esmalte dental. Perinatal: Neumona del lactante menor
Herpes simple:
Congnita: hidroanencefalia, calcificaciones cerebrales, coriorrentinitis, cicatrices de
piel. Perinatal: Infeccin diseminada, encefalitis, infeccin localizada de la piel, ojos o mucosa
oral.
Varicela:
Congnita: Extensas cicatrices de piel, extremidades hipoplsicas, coriorretinitis,
microftalma, atrofia cerebral. Perinatal: Infeccin diseminada.
Parvovirus B19:
Hidrops fetalis no inmune
Hepatitis B:
Hepatitis, portador crnico de HBsAg
HIV:
Retardo del crecimiento y desarrollo, infecciones recurrentes mltiples, infecciones
oportunistas, encefalitis, diarrea crnica, hepatoesplenomegalia, neumona linfoctica.
Enterovirus:
Perinatal: meningitis asptica, miocarditis, infeccin generalizada.
311
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Neonatal Ed. 1994 May;70(3):F163-5. Review.
312
INFECCIONES NOSOCOMIALES
La sepsis nosocomiales sigue siendo causa importante de mortalidad y morbilidad en las unidades
neonatales a pesar de los avances en terapia antimicrobiana, de las medidas de soporte y del
conocimiento de los factores de riesgo infeccioso. Afecta a un 2 a 5% de todos los recin nacidos
hospitalizados y hasta un 15% de los RN ingresados en la UTI por ms de 48 horas. Los prematuros son
los ms afectados, desarrollando sepsis nosocomial un 25-50% de los menores de 29 semanas y un 50
a 80% de los menores de 25 semanas.
DEFINICIN:
Infeccin nosocomial o intrahospitalaria se define como aquella infeccin adquirida despus de las 48
horas de vida por patgenos del ambiente hospitalario no derivados de la madre. Habitualmente ocurre
despus de los 7 das de vida, lo que se ha llamado late- onset sepsis o sepsis de inicio tardo para
diferenciarla de las infecciones perinatales.
MICROBIOLOGA:
Los patgenos responsables de las IIH han variado drsticamente en los ltimos 50 aos.
Actualmente ms del 50% de las infecciones nosocomiales son provocadas por es- tafilococos coagulasa
negativos, un 12% por estafilococo aureus (meticilino-resistentes), un 10% son gram negativos
(Klebsiella, Pseudomona, E coli K1, Enterobacter y otros), otro 10% son hongos (especialmente Cndida
albicans) y menos del 5% por enterococos.
FACTORES DE RIESGO: Extrnsecos:

Uso de catteres intravenosos, tubos endotraqueales, das de ventilacin mecnica, sonda pleural, sonda vesical.
313
314
Alimentacin parenteral prolongada. Uso lpidos. Alimentacin enteral con leche
materna disminuye riesgo. Uso indiscriminado y prolongado de antibiticos de amplio
espectro. Uso de corticoides y bloqueadores secrecin cida gstrica. Punciones
mltiples por va perifrica Cirugas Duracin de la hospitalizacin. Adquisicin y
colonizacin de flora bacteriana intrahospitalaria. Cercana de un paciente a otro y personal que atiende al RN
insuficiente. Lavado
inadecuado de manos.
Intrnsecos:
Toda la IgG del feto y RN son de la madre, y los niveles caen rpidamente posterior al nacimiento. IgA secretora muy disminuida tanto en los pulmones como en el
sistema gastrointestinal. Disminucin va alterna del complemento (C3). Falta opsonizacin cpsula
polisacrida. Rpido agotamiento de los depsitos de neutrfilos maduros medulares
cuando
hay exposicin a una infeccin. Estos neutrfilos tienen menor capacidad de
adherencia y fagocitosis y menor
capacidad bactericida. Barreras naturales inmaduras. Especialmente piel e intestino.
Inmunidad mediada por linfocito T helper y NK (Natural killer) alteradas. Memoria
inmunolgica deficiente. A mayor prematuridad ms inmadurez inmunolgica y mayor
frecuencia de infecciones.
DIAGNSTICO CLNICO:
Los sntomas son inespecficos: Respiratorios: Apnea, dificultad respiratoria, aumento de
los requerimientos de
oxgeno. Inestabilidad trmica, fiebre o dificultad para termorregular. Intolerancia
alimentaria, residuos gstricos aumentados, distensin abdominal,
leo funcional. Generales: compromiso del estado general, letargia, hipotona
Hematolgicas: petequias, prpura Acidosis metablica, hiperglicemia Hipotensin,
mala perfusin perifrica, shock.
LABORATORIO SUGERENTE:
Hemocultivos.
Confirman el diagnstico de bacteremia, sin embargo, la sensibilidad del hemocultivo es baja (25 a 50%). Se recomienda tomar siempre dos hemocultivos (tres no
aumentan el rendimiento). La cantidad mnima de sangre a extraer es 1 ml (estudios con
micromtodos de
0,5 ml tienen menor aislamiento bacteriano). Se debe tomar las muestras de puncin
de sitios perifricos diferentes, cada una
de un ml. Las tomas puede ser simultneas, no es requisito dejar pasar un tiempo
predeterminado entre muestra y muestra. Para diagnstico de sepsis por catter tomar una
muestra por arrastre de ese catter y una perifrica y realizar recuentos de colonias
cuantitativos con tcnica de Maki (recuentos diferenciales mayores a 5 veces es
diagnstica). No tiene utilidad clnica tomar cultivos de punta de catter. Valor
predictivo negativo de los hemocultivos es cercano al 77% con 24 horas, 86% con 36 horas,
96% con 48 horas y 98,5% con 60 horas de hemocultivos negativos. Por lo tanto, es seguro
suspender antibiticos con 48 horas de tratamien- to emprico.
Hemograma:
Las alteraciones del hemograma en la sepsis connatal precoz, estn bastante bien
descritas, pero en la sepsis tarda el hemograma no tiene buenas referencias de
comparacin. Si el hemograma tiene ndices de Inmaduros/ Totales mayor de 0,2 o
Inmaduros/
Maduros mayor de 0,3 la probabilidad de sepsis es mayor del 90%. Niveles de
leucocitos mayores a 25.000 o menores de 5.000, con neutrofilos menores a 1500, o recuento de plaquetas menor a 150.000, son sugerentes. Neutrofilias
mayores a 60% y recuentos de baciliformes mayores al 5 a 7 % despus de la primera semana de vida son sospechosos. Recordar que normalmente hay
un predominio linfomononuclear en el pretrmino mayor de 7 das que incluso a las 6 a 8
semanas se presenta con una leve neutropenia relativa. En las sepsis por estafilococo
coagulasa negativo las alteraciones del hemograma pueden ser mnimas, pudiendo haber slo neutrofilia. La suspensin del
tratamiento debe realizarse con hemograma normal.
315
Protena C reactiva.
Es un elemento que apoya a la sospecha clnica y/o hemograma anormal. Es un buen
examen para evaluar respuesta antibitico. Por otra parte, 2 valores de PCR bajos tienen
un valor predictivo negativo de sepsis de un 97% y 3 PCR bajas un 99,5%. Otras mediciones de protenas de fase aguda
tambin pueden utilizarse.
Puncin Lumbar.
En estudios retrospectivos en neonatos con sepsis nosocomial se detect meningitis slo en 1 a 2% de los pacientes. Sin embargo se debiera realizar puncin lumbar
a todo neonato sintomtico o con exmenes infecciosos alterados dado que el 15% de los
casos de meningitis ocurrieron con hemocultivos negativos.
Otros cultivos.
Ante la sospecha diagnstica se debe realizar cultivo de piel (celulitis, abscesos), orina
(antecedente uso de sonda vesical), lquido pleural (derrame pleural), endotraqueal por el
tubo (sospecha neumona por ventilacin mecnica), ascitis, articular, segn corresponda.
TRATAMIENTO:
Se recomienda cubrir especialmente Estafilococo epidermidis y Estafilococo aureus, ms
un antibitico con espectro adecuado para gram negativos, iniciar tratamiento con
Cloxacilina y un aminoglicsido o Cefotaxima (principalmente en caso de meningitis). En
unidades con franco predominio de Estafilococo aureus multiresistentes se debe iniciar
tratamiento con Vancomicina. La infeccin por Estafilococo epidermidis (coagulasa
negativo) da tiempo para modificar el esquema antibitico. Lo ms importante es cubrir
desde un comienzo los Gram negativos segn sensibilidad local ya que estos grmenes cursan con rpido compromiso multisistmico. No
usar Ceftriaxona en neonatos con hiperbilirrubinemia ya que desplaza la bilirrubina no conjugada de la albmina al competir con sta. Se deben retirar catteres
si hemocultivos son positivos a hongos y en caso de
colonizacin de catter por Gram negativos. En RN con hemocultivos positivos a
Estafilococo coagulasa negativo puede mantenerse el catter in situ administrando los
antibiticos a travs de l y reevaluar al paciente en 48horas con seguimiento clnico
estricto y hemograma/PCR/hemo-
316
cultivos. Si persiste sintomtico, o con exmenes alterados o hemocultivos an positivos, se

debe retirar catter. En caso de EBSA retirar catter. En caso de sepsis por grmenes
gram negativos multirresistentes se recomienda
uso de Meropenem slo como tercera lnea antibitica. Respecto a la duracin del
tratamiento antibitico se recomienda tratar 7 das en infecciones evidentes, sin germen
demostrado. No hay estudios que demuestren que alargar el tratamiento sea ms
beneficioso en la erradicacin bacteriana. En caso de sepsis con bacteremia demostrada
(hemocultivos positivos), se tratar con monoterapia antibitica especfica por 10 a 14 das
y 14 a 21 das si el germen se asla de LCR. Recordar que no hay que tratar con
aminoglicsidos por ms de 10 das porque
se eleva notablemente la ototoxicidad.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIN:
Lavado de manos estricto 15 a 30 segundos antes y despus de atender o examinar al
paciente, con tcnica adecuada. No usar anillos, joyas, relojes o pulse- ras. Mantener uas
cortas, sin esmalte. Aislamiento de contacto del caso ndice durante las primeras 48-72
horas. Personal suficiente para atender a los pacientes, capacitado y conciente de su
rol preventivo. Asegurar condiciones de asepsia ptimas para la preparacin de
medicamentos, frmulas infantiles y alimentacin parenteral. Se debe limitar el uso y el tiempo de
duracin de los tratamientos antibiticos. Disminuir das de ventilacin mecnica. No
instilar por TET para aspirar secreciones. Uso solucin desinfectante clorhexidina al 0.5% con vehculo alcohol al 70%
para curaciones y procedimientos invasivos. No usar povidona yodada por efectos
adversos en tiroides del RN. Protocolizar cambios de sets de ventilador, incubadoras,
cambio de va venosa
perifrica, etc., acordes con la realidad de la unidad. Disminuir das de catteres
arteriales y venosos, principalmente umbilicales y
centrales. Desinvadir precozmente. No usar emolientes permanentemente para la piel
en prematuros porque aumentan el riesgo de infecciones intrahospitalarias por S.
coagulasa (-). Pero s vigilar erosiones, evitar mltiples punciones y lubricar y cambiar de
posicin. Vigilancia constante por Comit de Infecciones Intrahospitalarias. Sistema de
registro de infecciones asociadas a catteres, a sondas vesicales, neumonas pro-
317
ducidas por ventilacin mecnica, brotes epidmicos por virus respiratorios y diarreas.
Reporte de aparicin de brotes por grmenes inhabitales o resistentes. Conocimiento y
anlisis de datos epidemiolgicos locales trimestral junto a
unidad de microbiologa-infectologa o Comit de IIH del centro. El uso de delantal
estril para cada paciente y el uso del delantal clnico diario no disminuyen las infecciones
intrahospitalarias porque la tasa de transmisin de infecciones a travs de la ropa es mnima
(2 en 1000 contactos).
BIBLIOGRAFA 1. Stoll B, Hansen, N. Late-Onset sepsis in very low birth weight neonates: the
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of a NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 110; 2003. 285-291. 2. Rubin L, Sanchez P.
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318
INFECCIONES POR HONGOS

Las infecciones congnitas por hongos ocurren en forma excepcional a pesar de la alta portacin
vaginal de las embarazadas, sin embargo estas infecciones son un problema relevante en las unidades
de neonatologa ya que los hongos son responsables entre un 10% de las sepsis en los recin nacidos
hospitalizados en UTI por periodos prolongados, con una frecuencia an mayor en prematuros
extremos.
Los agentes ms frecuentemente descrito pertenecen principalmente al gnero Cn- dida siendo C.
albicans y C. Parapsilosis. Tambin se han descrito otros hongos como Malasessia Furfur.
EPIDEMIOLOGIA
La infeccin in tero es excepcional y cuando ocurre es por va ascendente. Los factores de riesgo
de infeccin congnita son embarazo con DIU, cerclaje y madre con micosis genital. La infeccin ovular
puede ocurrir incluso con membranas integras.
La infeccin perinatal se adquiere a travs del canal del parto y la infeccin post-natal ocurre por
contaminacin.
La Cndida coloniza rpidamente la piel y mucosas de los recin nacidos especialmente aquellos
que estn en situacin crtica que presentan factores de riesgo de adquirir infeccin invasiva por hongos.
Los factores de riesgo identificados son bajo peso de nacimiento y uso prolongado de: accesos
vasculares, antibiticos de amplio espectro, corticoides, ventilacin mecnica, alimentacin parenteral,
sonda vesical.
319
CUADRO CLINICO
CANDIDIASIS CONGNITA:
Aparecen lesiones maculopapulares en piel y mucosas del RN, cordn umbilical, membranas
corionicas y la superficie fetal de la placenta. En RN de trmino esta infeccin es slo cutnea y en el
prematuro puede ser sistmica.
Excepcionalmente la aspiracin del lquido amnitico infectado puede producir neumona.
INFECCIN NEONATAL: Se reconocen 2 formas:
Candidemia asociada a catter: Corresponde a la colonizacin de las paredes del catter, en la que la
diseminacin o invasin tisular son infrecuentes. En forma excepcional el catter que esta en las cercanas de las vlvulas cardacas puede producir infeccin de estas con la consecuente endocarditis.
El tratamiento consiste en la remocin del catter asociado a terapia antifngica por un periodo corto
siempre que no haya compromiso valvular.
Candidemia sistmica: Puede comprometer cualquier rgano o cavidad estril, cerebro, riones,
pulmones, hgado, ojo, etc. ya que corresponde a una diseminacin hematgena. El cuadro clnico es
similar a una sepsis bacteriana. Debe sospecharse en pacientes de alto riesgo con hospitalizaciones
prolongadas.
DIAGNOSTICO
Es fundamental en el diagnstico de infecciones por hongos sospecharlo y tenerlos incorporado
como agentes productores de patologa infecciosa. Pensar en infeccin mictica en todo RN con
marcada leucocitosis.
En Candidiasis cutnea: tomar muestra de lesiones para Gram y Cultivo. En la tin- cin de Gram se
pueden observar Cndida en sus distintas formas (levadura, clamidos- poro o pseudomicelos ) y se tien
grampositivas.
En Candidiasis sistmica: Cultivo de sangre y orina (no requiere medios especiales).
Los cultivos de piel, traquea, deposiciones positivos para hongos sin signos de infeccin determinan
colonizacin del RN, informacin que es importante tener en cuenta ya que estos nios colonizados con
factores de riesgo tienen mayor riesgo de infeccin sistmica. La presencia de hongos en tres o ms de
estos sitios hacen
320
muy probable la infeccin por hongos razn por la que debe considerarse el inicio de tratamiento.
En caso de tomarse hemocultivo por catter central debe obtenerse siempre uno por va perifrica
para poder diferenciar entre colonizacin del catter o candidiasis sistmica.
El urocultivo positivo en RN sin cuerpo extrao vesical es indicacin de tratamiento antimictico
sistmico y evaluacin de las vas urinarias con ecografa.
Si el urocultivo es positivo y es tomado de un paciente con sonda vesical generalmente es suficiente
con el retiro de la sonda y seguimiento con sedimento urinario y urocultivo.
Todos los pacientes con candidiasis sistmica deben evaluarse con fondo de ojo y ecocardiografa.
TRATAMIENTO
Candidiasis congnita limitada a la piel:
Nistatina tpica y oral 100.000 U/kg. Candidiasis congnita con compromiso sistmico:
Fluconazol por 7 a 10 das. Candidiasis sistmica post-natal:
Fluconazol en Candida Albicans, Anfotericina en otra especies. Duracin segn cuadro
clnico. Candidemia asociada a catter
Remocin del catter.
Fluconazol o Anfotericina por 7 a 10 das.
Debe tenerse presente al usar Fluconazol que existen algunas Cndidas resistentes.
Dosis de Fluconazol: Dosis de carga de 12 mg/kg seguido por 6 mg/kg por dosis EV a pasar en 6090 minutos. Se puede administrar va oral dado su buena absorcin. El intervalo de dosis depende de
edad gestacional y edad postnatal segn el siguiente esquema:
EG < 30 semanas: 0-14 das fraccionar cada 72 hrs.
Mayor 14 das fraccionar cada 48 hrs.
EG 30 -36 sem: 0-14 das fraccionar cada 48 hrs.
EG 37- 42 sem: 0-7 das fraccionar cada 48 hrs.
321
Candidiasis sistmica:
Anfotericina B iniciar con una dosis de prueba de 0.1 mg/Kg en dos horas. Si es bien tolerada, es decir
el paciente no presenta reacciones adversas tales como fiebre, calofros e hipotensin aumentar la
dosis a 0.25 mg/kg/da incrementando 0.25 mg/kg/da hasta llegar a 1 mg/kg/da. La duracin del
tratamiento es controvertida pero actualmente se recomienda alcanzar 30 mg /Kg en dosis total.
El tratamiento con Anfotericina puede producir efectos adversos tales como: hipokalemia,
hipomagnesemia, dao renal, anemia, trombopenia, trastornos del ritmo, neuro- toxicidad, efectos
secundarios que son reversibles al suspender el tratamiento. En caso de pacientes con dao renal puede
utilizarse Fluconazol o Anfotericina liposomal.
En caso de compromiso del SNC meningitis, abceso cerebral o endocarditis bacteriana se
recomienda asociar Flucitosina en dosis de 100 a 150 mg/kg/da fraccionado cada 6 hrs. va oral. La
flucitosina no debe administrarse como agente nico debido a la rpida aparicin de resistencias.
BIBLIOGRAFA 1. Leibovitz E Neonatal candidosis: clinical picture, management controversies and consensus, and new therapeutic options. J Antimicrob Chemother 2002 Feb;49 Supple 1 69-73. 2. Saiman L,
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322
INFECCIONES PARASITARIAS
TOXOPLASMOSIS
Esta infeccin ampliamente distribuida en la poblacin general es producida por un parsito
denominado Toxoplasma gondii cuyo husped definitivo es el gato y otros felinos quienes excretan en
sus deposiciones ooquites.
La infeccin puede ser adquirida por tres formas: Ingestin de carnes (vacuno, cerdo,
cordero) insuficientemente cocidas. Ingestin de alimentos contaminados con heces de
gatos o contacto con tierra o
pastos contaminados. Transmisin transplacentaria. La infeccin es generalmente
asintomtica, slo el 10% de los casos evoluciona con infeccin aguda y presenta un
sndrome mononuclesico.
Slo la infeccin primaria se trasmite al feto. Esta ocurre entre 0.1 a 1% de los embarazos y el 40%
de los fetos presentan infeccin congnita.
La transmisin vara dependiendo de la etapa de gestacin en que se adquiere la infeccin, siendo
de 15% en el primer trimestre y llegando al 60% en el tercer trimestre. La gravedad de la infeccin es
inversamente proporcional a la edad gestacional.
CUADRO CLNICO
El compromiso fetal es ms severo si la infeccin se adquiere precozmente presentando el recin
nacido bajo peso de nacimiento, microcefalia, calcificaciones intracraneanas, corioretinitis, microftalmia,
hepatoesplenomegalia, prpura, cuadro descrito como tpico de Toxoplasmosis. Sin embargo, la gran
mayora de los recin nacidos presentan infecciones inaparentes que con los aos desarrollan secuelas
neurolgicas tales como:
323
324
Coriorretinitis. Retraso del desarrollo psicomotor. Retraso mental. Sordera.
Estrabismo. Hidrocefalia.
DIAGNOSTICO
Serolgico: IgM o IgA especfica o ttulos en ascenso de IgG durante los primeros seis meses de
vida.
Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para detectar DNA en lquido amnitico y LCR.
TRATAMIENTO
Se recomienda tratar a la mujer embarazada con infeccin primaria para disminuir el riesgo de
transmisin al RN.
Espiromicina 1 gramo cada 8 horas por 4 semanas. Alternativa: pirimetamina +
sulfadiazina + cido flico por 4 semanas. Hay que tener presente que la pirimetamina
est contraindicada en las primeras
16 semanas de embarazo. El recin nacido sintomtico o asintomtico debe ser tratado
con: Pirimetamina 1mg/kg/da por tres das seguido por 1mg/kg cada 2 das + sulfadiazina 100mg/kg/da en dos dosis + cido flico 5 mg oral dos veces por semana. Esto se
puede usar 21 das alternado con 4 semanas de Espiromicina 100mg/kg/da en tres dosis,
especialmente en aquellos casos en que se quieran disminuir los efectos txicos. El
tratamiento es prolongado. Seguimiento de 1 ao, con controles de hemograma, evaluaciones oftalmolgicas y neurolgicas cada tres meses y luego anual. En
caso de coriorretinitis progresiva se recomienda el uso de Prednisona 1,5 mg/
kg/da por 7 a 10 das.
PREVENCION
Prevenir la infeccin en mujeres embarazadas susceptibles, recomendndoles: No ingerir
carnes crudas. Evitar contacto con materiales contaminados con deposiciones de gato.
Lavado de manos riguroso cuando se manipulen objetos potencialmente contaminados. No adquirir un nuevo gato o gatito durante el embarazo. Usar guantes
cuando se trabaja en el jardn y lavarse bien las manos.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Chagas es producida por un protozoo hemoflagelado llamado Tripanozoma Cruzi
trasmitido por varias especies de insectos pertenecientes al gnero triatoma. La infeccin es endmica
en Latinoamrica y en Chile la ms alta prevalencia se ve en las zonas cordilleranas del norte.
La transmisin al hombre se produce por picadura del vector infectado, ocasionalmente por
productos de sangre contaminados y al feto a travs de la placenta con un riesgo de transmisin de 610%. La transmisin transplacentaria puede ocurrir en la infeccin aguda o crnica y repetirse en
embarazos sucesivos.
CUADRO CLNICO
La infeccin transplacentaria puede producir aborto, muerte in tero y parto prematuro. Los signos y
sntomas ms frecuentes son: hepatomegalia, anemia, bajo peso, aumento del tamao placentario. Con
menor frecuencia meningoencefalitis, convulsiones, coriorretinitis.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con exmenes que detectan al parsito completo, sus frac- ciones o los
niveles de anticuerpos especficos contra T. Cruzi.
Los ms utilizados son la gota gruesa y el examen al fresco, ambos buscan identificar el parsito y
dependen de la fase de la infeccin siendo muy til en la fase aguda.
Actualmente la PCR es til en infecciones agudas y crnicas y muy sensible para diagnstico y
seguimiento de infecciones congnitas.
Se considera RN con Chagas a un neonato de mujer infectada con T. Cruzi sintomtico o
asintomtico con:
Parasitemias demostrada ya sea con PCR o mtodo directo positivo. Niveles de
anticuerpos especficos mediante reaccin de inmunofluorescencia
indirecta (R.I.F.I). IgG del RN a lo menos dos diluciones ms altas que su madre.
Persistencia de ttulos de IgG despus de los seis meses de vida o ttulos en ascenso.
TRATAMIENTO
Nifurtimox: 5 a 10 mg/kg/da fraccionado cada 12 horas, va oral por 60 das. Se
recomienda iniciar con 5 mg/kg/da e ir aumentando cada tres das hasta llegar a los 10mg.
Evaluar cada 15 das con hemograma y pruebas hepticas.
325
326
Control mdico y serolgico con PCR e IgG titulada a los 3, 6, 12 y 24 meses de finalizado
el tratamiento. Si PCR persiste positiva despus de los 6 meses evaluar posibilidad de
repetir el tratamiento.
BIBLIOGRAFIA 1. Red Book 2000. Report of the Committee on Infectious Disease 25th Edition. 2.
Seminars in Pediatrics Infections Disease. Vol 10 n 3; julio 1999. 3. Kinney JS, Kumar ML. Should we
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infections. Clin Obstet Gynecol. 1999
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2001 Sep; 14(3):521-31. Review. 6. Greenough A. The TORCH screen and intrauterine infections.
Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 1994 May;70(3):F163-5. Review.
LUES O SFILIS CONGNITA

DEFINICIN
Infeccin transplacentaria multisistmica, producida por el Treponema pallidum, adquirida por el feto
durante todo el embarazo, desde una madre no tratada o inadecua- damente tratada, en cualquier
estado de sfilis materna. Tambin se puede adquirir en el momento del parto a travs de lesiones
genitales o extragenitales.
El diagnstico preciso a veces es difcil debido al traspaso de anticuerpos Ig G de la madre al feto,
que modifican la serologa del RN.
Su severidad se relaciona con: el momento en que la madre adquiri la infeccin, con la carga de T.
pallidum y con la oportunidad de la respuesta inmunolgica de la madre:
a) Antes de la concepcin o muy precozmente en el embarazo (antes de las 16 semanas): La respuesta
inmunolgica humoral de la madre disminuye la carga de T. pallidum que alcanzan al feto, y por lo tanto
disminuyen el dao fetal. Se presentan lesiones ms leves o no se produce infeccin fetal. b) Despus
del cuarto mes de embarazo: El feto est expuesto a una espiroquitemia ms alta. La respuesta de la
madre, por ser ms tarda, no ser la suficiente para disminuir el dao fetal, y puede derivar en muerte
intrauterina alrededor de la semana 20, o en enfermedad grave neonatal.
ETAPAS CLNICAS DE LA SFILIS CONGNITA:

a) Sfilis congnita precoz: Se manifiesta hasta los primeros 2 aos de vida. Las manifestaciones van
desde un RN asintomtico (38 a 64%), hasta un cuadro sistmico fulminante. Los hallazgos clnicos ms
frecuentes son: RCIU, anemia con hemlisis, lesiones cutneomucosas (sifilides), placas mucosas,
lesiones palmoplantares, fisuras ra-
327
diadas periorificiales, periostitis y osteocondritis, rinorrea persistente, lesiones del SNC y respiratorio,
hepatoesplenomegalia, pseudoparlisis de Parrot, pancreatitis y nefritis.
b) Sfilis congnita tarda: Los sntomas aparecen despus de los 2 aos de vida (perodo de
latencia.) Corresponde en lneas generales a la sfilis terciaria del adulto, con lesiones gomosas o de
esclerosis, delimitada a uno o a un pequeo grupo de rganos: frente olm- pica, mandbula curva, arco
palatino elevado, trada de Hutchinson (dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y lesiones del VIII par
craneal), nariz en silla de montar, tibia en sable.
CRITERIOS GENERALES DE DIAGNSTICO DE SFILIS CONGNITA

Antecedentes de Sfilis de la madre durante el embarazo Tipo de tratamiento,
cumplimiento y seguimiento serolgico a la madre en el embarazo. Criterios clnicos, laboratorio y radiolgicos en el RN. Serologa de la madre
y RN.
LABORATORIO DE APOYO
Test serolgicos:
Los test serolgicos positivos al nacimiento pueden deberse al traspaso pasivo de anticuerpos
maternos y no debe ser diagnstico. Si no hay evidencias de enfermedad clnica, se debe realizar
seguimiento serolgico mensual al nio por 6 meses, o hasta evidenciar disminucin o negativizacin de
los ttulos.
Pruebas no treponmicas: Detectan anticuerpos anticardiolipinas. tiles para diagnstico y
seguimiento teraputico
Cuantitativo => VDRL (Venereal Disease Research Laboratory.) Cualitativo => RPR
(Rapid Plasma Reagine.) Permanecen positivos por largos perodos. En RN no infectados,
permanecen hasta los 3 meses de edad.
Puede haber falsos negativos en: Infeccin perinatal reciente. Exceso de complejos
Ag/Ac (fenmeno de prozona.) Se observan falsos positivos en: Colagenopatas o
enfermedades autoinmunes. Tuberculosis, mononucleosis, endocarditis. (En general los
falsos (+) son con ttulos bajos.)
328
Pruebas treponmicas: Detectan anticuerpos especficos contra T. pallidum. Son altamente sensibles
y se pueden mantener positivos toda la vida, an despus de tratamiento efectivo.
A toda madre con prueba no treponmica positiva, se le debe realizar confirmacin con pruebas
treponmicas. ( No es necesario al RN.)
FTA Abs. (Prueba con anticuerpo treponmico fluorescente.) MHA-TP.
(Microhemaglutinacin Treponema Pallidum.)
Microscopa directa:
Confirma la presencia de espiroquetas en lesiones cutneas y mucosas. En la mucosa oral, la presencia
de espiroquetas es diagnstica slo en menores de 6 meses, posteriormente se desarrollan espiroquetas
saprfitas.
Radiografa de huesos largos.

Examen de LCR.
Aunque no existan evidencias clnicas ni de laboratorio de la presencia de infeccin en los RN hijos de
madre con sfilis no tratada, deben presumirse infectados y deben ser tratados.
PESQUISA DIAGNSTICA:
A todas las embarazadas se les debe hacer pesquisa de sfilis con RPR o VDRL (prueba no
treponmica, con 98% de especificidad.).
Si RPR es Reactivo confirmarlo con VDRL.
Primer examen: al primer control de embarazo. Segundo examen: a las 28 semanas de
gestacin.
(Debe existir siempre una diferencia de al menos 8 semanas entre el 1 y 2 examen.)
Tercer Examen: Se realizara entre las 32 y 34 semanas, a toda embarazada con
antecedentes de riesgo como:
Antecedentes de ETS previos
Consumo de drogas y/o alcohol
Ms de una pareja en el ltimo ao.
Toda embarazada con un solo examen durante su embarazo, debe realizarse un 2 estudio
serolgico al ingreso a la maternidad.
El diagnstico de confirmacin siempre es con pruebas treponmicas. (MHA-TP o FTA-Abs.)
329
330
Cuarto examen: (En RN): VDRL o RPR de cordn. Si es positivo no se debe dar el alta
hasta tener diagnstico serolgico de la madre. Todo RPR Reactivo debe confirmarse con
VDRL. No es necesario tomar pruebas treponmicas al RN.
Ningn binomio madre-hijo puede ser dado de alta si no se tiene el resultado del 2 VDRL materno.
MANEJO CLNICO DE LA SFILIS CONGENITA:

Debe realizarse estudio completo a todo RN cuyas madres seropositivas presentan las siguientes
caractersticas:
a) Madres con sfilis no tratada: El hallazgo de un VDRL reactivo en un RN obliga a realizar VDRL a la
madre. sta puede ser la instancia para diagnosticar sfilis en la madre. b) Madres que hayan sido
tratadas menos de un mes antes del parto.
c) Madres tratadas con otro antibitico que no sea Penicilina. d) Madres con tratamiento incompleto
aunque sea antes de un mes del parto. e) Madres que no presentan el descenso esperado en los ttulos
de anticuerpos
despus de haber sido tratada. (al menos 2 diluciones.) f) Madres tratadas, pero cuyo seguimiento
serolgico durante el embarazo fue insuficiente para comprobar la actividad de la enfermedad. g) Pareja estable no tratada o pareja
inestable.
EVALUACIN DEL RN.

La evaluacin clnica y de laboratorio del recin nacido con las condiciones anteriores incluye:
Examen fsico completo para determinar la existencia de manifestaciones clnicas de sfilis precoz. VDRL en sangre y LCR Citoqumico del LCR. Rx de huesos
largos Hemograma y recuento de plaquetas Exmenes de funcin renal y heptica de
acuerdo a la clnica. Fondo de ojo a todo RN con manifestaciones clnicas de sfilis.
DECISIONES TERAPUTICAS:
Debe tratarse a todo RN que presente: Cualquier evidencia de enfermedad activa.
(examen fsico, radiografa etc.) Hallazgos anormales del LCR, independiente del resultado
de la serologa del
LCR.
Ttulos de VDRL en sangre mayor que los maternos, en 2 diluciones o ms.

A pesar de que la evaluacin sea normal, debe ser tratado todo RN cuya madre presenta:
1. Sfilis no tratada en el embarazo. 2. Evidencia de recada o reinfeccin. 3. Sfilis tratada con otro
antibitico que no sea penicilina. 4. Sfilis tratada menos de un mes antes del parto. 5. Historia no bien
documentada de tratamiento. 6. Sfilis tratada durante el embarazo, pero los ttulos de anticuerpos no
han descendido lo esperado (al menos 2 diluciones) 7. Sfilis tratada apropiadamente en el embarazo, con
seguimiento serolgico
insuficiente para asegurar adecuada respuesta.
Para los puntos 5, 6 y 7 realizar control serolgico de la madre y del nio al mes, antes de decidir
tratamiento. Si esto no es posible, TRATAR AL RN.
Se considera sfilis adecuadamente tratada a la embarazada que recibi Penicilina Benzatinica
2.400.000 UI por 2 veces, separada por 2 semanas.
Frente a un RN seropositivo con sospecha de sfilis congnita, debe ser tratado si los resultados de las
pruebas no pueden descartar infeccin.
TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA

Edad Medicamento dosis va Frecuencia Duracin
0-7ds Pen. Sdica
100.000U Kg/da
EV c/12hrs 10-14ds
8-28ds Pen. Sdica
150.000U Kg/da
EV c/8hrs 10-14ds
+28ds Pen. Sdica
200.000U Kg/da a 300.000U
EV c/4-6hrs 10-14ds*
* Completar 14 das si presenta neurosfilis.
331
SEGUIMIENTO DE CASOS DE SFILIS CONGNITA

Todo RN con serologa positiva para sfilis debe ser enviado a ETS e Infectologa.
Efectuar seguimiento serolgico a todos los RN seropositivos para sfilis al mes, 2,
3, 6 y 12 meses de edad. Si no existe infeccin, los ttulos de anticuerpos adquiridos
en forma pasiva deben haber disminuido a los 3 meses de edad, y desaparecen a los 6
meses sin tratamiento. Si los ttulos permanecen estables o aumentan, se debe volver a
examinar e indicar el tratamiento correspondiente. Los nios con LCR alterado en la
evaluacin inicial, deben ser controlados con LCR a los 6 meses, para certificar que el
citoqumico se ha normalizado y el VDRL no est reactivo. Si persiste alguna alteracin,
repetir el tratamiento. La presencia de anticuerpos treponmicos positivos despus de un
ao de seguimiento, confirma en forma retrospectiva el diagnstico de sfilis congnita.
A todo paciente con diagnstico de sfilis se le debe proponer estudio de HIV.
Algoritmo de manejo
332
BIBLIOGRAFA 1- Normas de manejo y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual 2000. Norma tcnica N 46 Ministerio de salud Chile. 2- Centers for Disease Control and Prevention: 1998
guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and prevention.
MMWR47(RR-1):1- 116,1998. 3- Hal B. Jenson. Congenital Syphilis. Seminars in Pediatric Infectius
Diseases. 10(3) :
183-194,1999. 4- Syphilis. In: Pickering LK, ed. 2000 Red book: report of the Committee on Infectious
Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, Ill.: American Academy of Pediatrics, 2000:547- 59. 5- Snchez PJ.
Laboratory test for congenital syphilis: Pediatr Infect Dis J. 17(1):7071,1998. 6- Michelow I, Wendel. GD, Snchez PJ. Central nervous system infection in congenital
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Arch Pediatr Adolesc Med 152:353-357, 1998. 8- Salvo A. Sfilis congnita: Experiencia de cinco aos en
control serolgico (VDRL) del embarazo, casos clnicos y estudio de factores facilitadores. Rev Chilena
Derma- tol.14(4): 236-241, 1998.
333
334
MANEJO DEL RN HIJO DE MADRE VIH

POSITIVA
El riesgo de infeccin de un nio que nace de una madre seropositiva que no
recibi terapia antiviral durante el embarazo se estima entre el 13-39%. El tiempo de
transmisin se ha estimado que ocurre antes del nacimiento en 30%
de los casos, y durante el parto en el 70% de los casos. Seroconversin durante el
embarazo, enfermedad avanzada en la madre al igual que primer gemelo que nace y
ruptura prolongada de membranas se asocian a mayor riesgo de transmisin. Transmisin
post-parto puede ocurrir a travs de leche materna. Se estima que 1/3 a 1/2 de transmisin
madre-hijo puede ser debida a alimentacin por leche materna.
PRE-PARTO:
Sealar la terapia antiretroviral que recibi la madre y desde que semanas de gestacin. La terapia se
considera adecuada si se comenz entre las 14 y 34 semanas. Si la madre es VIH(+) confirmada y no
tiene tratamiento, debe iniciar Zidovudina (AZT) idealmente entre las 14-34 semanas de gestacin con:
AZT 100 mgs. 5 veces por da, AZT 200 mgs. 3 veces por da, AZT 300 mgs. 2
veces por da va oral
DURANTE EL PARTO:
Protocolo 076: AZT ev. a la madre durante el trabajo de parto: 2 mg/kg a pasar
en 1 hora, seguido de infusin ev. de 1 mg /kg/h hasta el parto. Evitar ruptura de
membranas y maniobras invasivas (monitoreo de pH en cuero
cabelludo, amniocentesis, etc.)
335
336
Intentar un perodo de latencia entre ruptura de membranas y parto menor de 4
horas. Cesrea electiva. Durante el parto y posparto se deben adoptar las
precauciones estndar de manejo de sangre y fluidos, u otros productos contaminados con
sangre (eliminacin adecuada de la placenta de loquios, etc.) con el fin de evitar el
contagio del personal de salud u otras personas. Ruptura prematura de membranas
conducta sugerida:
Despus de 32 sem.: Cesrea.
Entre las 26 y 32 sem. se plantea antibiticos de amplio espectro, induccin de madurez pulmonar con
corticoides e interrupcin en 48 horas.
DURANTE POST-PARTO:
Objetivos Manejo del RN:
Evitar contagio con HIV especialmente en perodo de RN inmediato. Disminuir riesgo de
contagio del personal de salud. Hospitalizar para estudio en la sala de cuidados bsicos.
Suspender lactancia materna. Mantener precauciones estndar para el manejo de fluidos.
Iniciar protocolo 076 del recin nacido.
Manejo en Atencin Inmediata:

Precaucin universal de sangre y fluidos corporales. Aspiracin oro farngea suave, con
mquina de aspiracin. (no usar pipeta). Bao con agua jabonosa. (Eliminar agua previa
cloracin). Aseo prolijo de la piel donde se colocar vitamina K. BCG. Esperar recuento
de linfocitos CD4: s es mayor de 1500 Vacunar.
Manejo Mediato:
Suspender lactancia materna. Hospitalizar para estudio
Protocolo 076:
1. AZT Zidovudina: 2 mg/Kg/dosis cada 6 horas comenzando a las 6- 8 horas de vida mximo a las 12
horas posparto y durante 6 semanas. jarabe 10 mg/dl. 2. Nevirapina no es de regla. Dosis: 2 mg/kg/da,
solo 1 dosis, si la madre recibi protocolo con AZT+ Nevirapina durante el embarazo, antes de las 72
horas de vida.
3. Si la madre no recibi tratamiento con AZT completo o recibi Nevirapina menos de 1 hora previo al
parto, administrar 2 mg/kg/da el primer da y repetir a las 48 horas. 4. Desde las 4-6 semanas iniciar
tratamiento profilctico para Pnuemocystis carinii con sulfatrimetropin oral. 5. Estudio y control, asesora por representante del rea de la
regin del
Comit de SIDA peditrico. 6. Todo hijo de madre HIV + debe ser notificado.
Si la madre recibi terapia antiretroviral solo intraparto, igual se debe indicar AZT
jarabe oral al RN por 6 semanas. Si la madre no recibi terapia se debe ofrecer
profilaxis con AZT al RN de menos
de 24-48 horas de vida.
Estudio:
Instituto de Salud Pblica: (tubo lila EDTA 3 ml de sangre). Estudio de pro virus mediante
PCR (Reaccin de Polimerasa en Cadena) en polimorfonucleares, serologa y antigenemia
(adjuntar formulario SIDA peditrico). Tomar muestras de sangre perifrica, no del cordn
(por riesgo de contaminacin con sangre materna) antes de las 48-72 horas de vida para
efectuar serologa, antigenemia y PCR. Laboratorio de inmunologa: Estudio de poblacin
linfocitaria CD4 (tubo lila EDTA +1ml de sangre) RN linfocitos CD4 normal: 2500-5000. S
CD4 > de 1500 por ml. > de 25 % vacunar con BCG. Estudio Hemograma ver grado de
anemia secundario a AZT desde los 15 das de
vida Transaminasas, BUN., bilirrubinemia, s presenta ictericia. Estudio TORCH con o
sin clnica. (toxoplasmosis, citomegalovirus). Estudio inmunolgico: cuantificacin de
inmunoglobulinas.
Seguimiento:
En policlnico de infectologa, servicio social y psicologa. No se recomienda la vacuna
contra la varicela. La vacuna para polio debe ser a virus polio muerto (inyeccin, no oral).
Debe recibir vacuna para la gripe cada ao y vacuna neumoccica a los 2 aos Se debe
tomar una segunda muestra para PCR entre los 7- 15 das, s la primera
muestra es positiva y luego una tercera muestra al mes de vida.
337
BIBLIOGRAFIA 1. Burns DN, Mofenson LM. Paediatric HIV Infection. Lancet. 1999, 354: sn1-sn6. 2.
Bulteryss M and Fowler MG. Prevention of HIV Infection in Children. Pediatr Clin N
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Sida, Seplveda C y Afani A, Eds, 2a Ed, Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Santiago, Chile, 1997:427-35.
338
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Definicin
La enterocolitis necrotizante (ECN), es una enfermedad grave del recin nacido, de etiologa
multifactorial, caracterizada por edema, ulceracin y necrosis de la mucosa intestinal y sobreinfeccin
bacteriana de la pared ulcerada.
Son factores de riesgo: prematurez, alimentacin enteral o cambio en la frmula, cardiopata
ciantica o de bajo flujo, PEG, policitemia, hiperviscosidad, Doppler fetal alterado, madre con consumo
de cocana.
Incidencia variable de 0,3 a 2,4 / 1.000 recin nacidos vivos con una presentacin del 8 al 12% en los
prematuros menores de 1.500 grs.
La mayor letalidad se asocia con el menor peso y edad gestacional.
Cuadro clnico
Se presenta principalmente en prematuros que han superado el periodo de gravedad de los primeros
das y habitualmente han iniciado la alimentacin enteral con frmula artificial. Presentan compromiso
del estado general, inestabilidad trmica, letargia, apneas, episodios de bradicardia, signos de shock,
distensin abdominal, residuo gstrico bilioso y sangre en las deposiciones.
Segn el grado de avance en la evolucin natural de la enfermedad distinguen 3 etapas
Sospecha de ECN (Estado I) ECN (Estado II) ECN Complicada (Estado III)
339
Criterios modificados de la Clasificacin de Bell para ECN.

Etapas Clasificacin Signos sistmicos Signos intestinales Radiologa
I A Sospecha de ECN.
Residuos gstricos Inestabilidad de la
aumentados, temperatura, apnea,
distensin abdominal bradicardia, letargia.
leve, vmitos, sangre oculta (+).
Normal o leve distensin abdominal.
I B Sospecha de ECN. Igual que la anterior.
Rectorragia macroscpica.
Igual anterior.
II A
Agregar ausencia de ruidos hidroareos, con o sin sensibilidad abdominal.
Dilatacin intestinal, leo y neumatosis.
II B
ECN confirmada. Enfermedad leve.
Igual que la anterior.
Agregar acidosis Agregar: ECN confirmada.
metablica y Enfermedad modif.
trombocitopenia leve.
falta de ruidos intestinales, abdomen sensible, con o sin masa abdominal palpable.
Portograma areo, con o sin ascitis.
III A ECN avanzada.
Agregar: hipotensin, bradicardia, apnea, acidosis respiratoria o metablica, CID, neutropenia.
Agregar: signos de peritonitis, gran sensibilidad abdominal, distensin abdominal.
Ascitis definida.
III B
ECN Intestino avanzada.
perfora-do.
Igual IIIA. Igual IIIA.
Igual IIB + Neumoperitoneo.
Cundo suspender va enteral por alerta de ECN.

Residuos alimentarios mayores de 5 ml o mayores del 20% del volumen administrado en cada alimentacin Residuos evidentemente biliosos, sanguinolentos o
porrceos. Distensin abdominal, disminucin de ruidos intestinales, masa abdominal.
Sangre rutilante en heces o sangre oculta (+). Apnea frecuente/ deterioro respiratorio.
Hipotensin (shock), pobre perfusin perifrica. Hipoxemia persistente. Paciente
inestable. Vmitos.
ECN (ETAPA I).

El diagnstico de sospecha de ECN puede hacerse cuando la distensin abdominal se asocia a:
Radiografa de abdomen sugerente: Distensin de asas.
340
Trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas x mm3). Intolerancia persistente a la va

oral (residuos biliosos). Acidosis metablica inexplicada. Laboratorio orientador a
cuadro sptico Guayaco positivo en heces/ clinitest (+) en heces. Se debe realizar
diagnstico diferencial con leo sptico
Manejo de ECN etapa I:

Suspender alimentacin durante 7 das. En los casos en que sin ninguna duda se confirme
otro diagnstico (ej: leo secundario a cuadro sptico de otro origen), acortar este perodo de
ayuno a 2-3 das. Evaluacin diagnstica seriada cada 6 a 12 hrs, siempre en conjunto
entre el neonatlogo y cirujano:
Hemograma completo o en su defecto Cell Dyn.
Si hay trombocitopenia, obtener protrombinemia y TTPK.
Radiografa de abdomen cada 8 horas segn clnica.
Gases en sangre y electrolitos 1 2 veces al da. Los hallazgos clnicos y
radiolgicos deben reevaluarse peridicamente para ir
adecuando el tratamiento y decidir oportunamente una eventual ciruga. Iniciar
alimentacin parenteral. Antibioticoterapia: se iniciar dependiendo del estado clnico y
despus de screening de infeccin y hemocultivos. Usar Ampicilina + Aminoglucsido.
Adecuar segn situacin bacteriolgica local. Los antibiticos se mantendrn por 7 das.
ECN COMPROBADA (ETAPA II).

Clnicamente se manifiesta por: residuo bilioso, distensin de asas y deposiciones con sangre en el
contexto de un RN que se va agravando de su estado general.
Radiografa:
Asas dilatadas. Neumatosis intestinal. Aire en vena porta.
Laboratorio:
Acidosis persistente, hiperkalemia y alteracin del screening de infeccin.
341
Manejo:
Radiografa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal buscando
signos de perforacin intestinal (aire libre). Repetir segn evolucin cada 6 a 8 hrs.
Desde el principio debe ser manejado en conjunto entre neonatlogo y cirujano Rgimen
0. Retirar catter arterial y venoso umbilical si estn presentes. Sonda gstrica con
aspiracin continua suave. Evaluacin diagnstica: Hemograma completo con recuento
diferencial. Gases sanguneos. Electrolitos plasmticos 1-2 veces/da. Lquidos y
electrolitos endovenosos. Puede requerir hasta 1 - 2 veces ms de lquidos de mantencin
debido a grandes prdidas por tercer espacio. Debe hacerse un seguimiento estricto de lquidos y
electrolitos. Puede requerir bolos de solucin salina. Un cambio sbito en electrolitos
puede significar tercer espacio. Monitorizar presin arterial, perfusin, diuresis y densidad
urinaria. De acuerdo a
lo anterior plantear el uso de drogas vasoactivas. Manejo del Shock: considerar
administracin de plasma fresco congelado a 10 ml/ kg si hay evidencia clnica de sangrado
por protrombinemia y TTPK anormales. Monitorizar gases sanguneos: la acidosis
persistente asociada a distensin abdominal y otros signos pueden preceder a la
perforacin intestinal que requiera intervencin quirrgica. Transfusiones de plaquetas y
glbulos rojos son necesarios para mantener un hematocrito de aproximadamente 40-45 %
y recuento plaquetario mayor de 50.000 x mm3. Estudio de sepsis completo previo a
inicio de antibiticos: Ampicilina + Aminoglicsido + Metronidazol. Se debe evaluar
esquema antibitico segn situacin bacteriolgica local. Los antibiticos se mantendrn por 10 das
despus de efectuado el diagnstico.
El reinicio de la va oral debe ser muy conservador. La va enteral se reiniciar a los 10 das, a no ser
que algn elemento clnico o de laboratorio desaconsejen interrumpir el ayuno.
Reinicio de va oral con:

Abdomen blando, indoloro, depresible al examen clnico. Ausencia de residuo bilioso por
sonda o vmito (< 1 cc/kg/hr).
342
Evidencia de actividad peristltica: Ruidos hidroareos normales, eliminando deposiciones. Sin evidencia de sangrado gastrointestinal. Sin signos de obstruccin,
ausencia de masa abdominal. Estabilidad respiratoria, cardiovascular y hematolgica.
ECN COMPLICADA (ESTADO III).

A las medidas del estado II se agrega:
Apoyo respiratorio, indicado por los gases arteriales y estado clnico. Apoyo con
vasoactivos: existe beneficio el usar dopamina y expansores de volumen con el fin de
mantener una presin arterial y volumen urinario adecuado (1-3 ml/kg/h). Ayuno de
acuerdo a hallazgo quirrgico y evolucin posterior, pero al menos por
10 das.
Tratamiento quirrgico:
La nica indicacin absoluta es la perforacin intestinal: Neumoperitoneo Indicaciones
relativas: Deterioro clnico progresivo a pesar de medidas de soporte adecuadas.
Peritonitis. Masa abdominal palpable con asa fija radiolgicamente persistente. Aire
portal. Frente a duda de complicacin quirrgica, especialmente en prematuros, puede ser
aconsejable realizar ciruga.
El uso de drenaje peritoneal seguido de segunda mirada esta indicado en el prematuro extremo
muy lbil o con extenso compromiso intestinal.
Pronstico:
La ECN con perforacin intestinal tiene una mortalidad del 20 al 40% La ECN recurrente
es una complicacin rara.
Secuelas de ECN:
Obstruccin intestinal por estenosis del intestino delgado y grueso que se presenta en un 10 a 20% de los casos. Sndrome de intestino corto. Sndrome de mala
absorcin.
343
BIBLIOGRAFA 1. Bell MJ et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisin based upon clinical staging. An Surg 1978:187;1. 2. Mc Keon RE et al. Role of delayed feeding and of feeding
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344
PATOLOGA RENAL E
HIDROELECTROLTICA
345
346
TERAPIA DE MANTENCIN DE
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Principios bsicos
Los requerimientos de lquidos y electrolitos son proporcionales al rea de superficie corporal y al gasto calrico, no al peso. En relacin al peso, los nios de cuerpos
pequeos tienen una gran rea de superficie y un gran gasto calrico en comparacin con los de cuerpo grande. Por lo tanto,
los prematuros necesitan ms lquido y electrolitos por kilo de peso
que los recin nacidos de trmino.
Qu balance debe considerar la terapia hidroelectroltica?

Prdidas insensibles de agua.
30-60 ml/kg/da lo que puede llegar incluso hasta 100 ml/kg/da en los menores
de 1000 gramos.
Prdidas urinarias de agua.

30-100 ml/kg/da.
Prdidas electrolticas.
Sodio: 3-4 mEq/kg/da, la que puede ser varias veces ms alta en prematuros <
de 1000 g. Potasio: 2-3 mEq/kg/da.
347
La terapia de mantencin consiste en:

H2O: 60-160 ml/kg/da. Sodio: 3-4 mEq/kg/da. Potasio: 2-3 mEq/kg/da.
Hay que considerar ingresos extras de sodio o potasio al usar algunos medicamentos, transfusiones
sanguneas o terapia con bicarbonato.
Prdidas insensibles
Las prdidas insensibles aumentan a menor edad gestacional (relacin inversa). Esto se debe a mayor
superficie corporal y a un aumento de la permeabilidad de la piel. Al madurar la piel, alrededor del 7o da,
las prdidas insensibles disminuyen. Las cunas radiantes pueden aumentar las prdidas insensibles
hasta en un 100%, especialmente en nios pequeos, lo que determina un aumento en un 25% de las
necesidades de lquidos. La fototerapia puede aumentar las prdidas insensibles en ms de un 100% en
un prematuro extremo. La baja humedad ambiental puede aumentar las prdidas insensibles en ms de
un 30%.
Para calcular las prdidas insensibles se usa la siguiente frmula:
PI = INGRESOS - EGRESOS + PERDIDA DE PESO PI = INGRESOS - EGRESOS GANANCIA DE
PESO
Tabla de prdidas insensibles en RN pretrminos.

Peso de Nacimiento (grs)
Perdidas insensibles promedio (ml/k/da).
Prdidas insensibles promedio (ml/k/hora).
750-1000 64 2,6
1001-1250 56 2,3
1251-1500 38 1,6
1501-1750 23 0,95
1750-2000 20 0,83
2001-3250 20 0,83
348
Prdidas urinarias de agua

En el RN de trmino y especialmente en el prematuro, tanto la funcin glomerular como la tubular
son inmaduras, por lo tanto:
1. No puede manejar bien sobrecargas de agua porque no es capaz de diluir la orina ( Velocidad de Filtracin Glomerular). 2. No puede conservar bien el agua pues no concentra en
forma adecuada la orina. 3. No puede intercambiar adecuadamente Na+ por H+, por lo tanto, es
frecuente la
hiponatremia y la acidosis. 4. La funcin renal puede comprometerse por diversas condiciones tales
como: asfixia, hipotensin o problemas iatrognicos como la diuresis osmtica secundaria a la
hiperglicemia. 5. El prematuro tiene un alto riesgo de deshidratacin y sobrehidratacin en comparacin con el RN de trmino.
Requerimientos de electrolitos
Sodio: Las alteraciones del balance del sodio son las ms frecuentes en los RN. Durante los primeros 2 a
4 das de vida, los requerimientos de sodio son bajos por lo tanto, si existe hiponatremia es por exceso
de agua. Posteriormente podra deberse al uso de diurticos, prdidas gastrointestinales y/o renales,
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, sepsis o hiperplasia suprarrenal congnita. En caso de
hipernatremia se debe a deshidratacin o exceso de aporte de sodio.
Potasio: La hiperkalemia es frecuente en los RN de muy bajo peso y puede ser no oligrica, en este caso
se debe a una disminucin en la excrecin tubular y/o a acidosis. sta se trata con cese de la
administracin de potasio y con aporte de bicarbonato de sodio, gluconato de calcio y glucosa con
insulina.
La hipokalemia, habitualmente consecuencia de otras terapias, se debe manejar:
Hipokalemia severa (< 2,5 mEq/lt) que no ha revertido al aporte habitual de K se debe
considerar el uso de infusin continua con monitorizacin estricta del trazado ECG y
medicin seriada de niveles de ELP. Esta infusin debe comenzar con 0,2 mEq/kg/hora con
un mximo de 0,4 mEq/
kg/hora por va perifrica y de 0,8 mEq/kg/hora por va central.
349
350
De ser posible siempre usar va central.
Por va perifrica se pueden usar concentraciones de 40 mEq/L debido a irritacin local.
Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60 mEq/L., excepcionalmente concentracin mxima de 120 mEq/L.
Requerimientos diarios de lquido

Los clculos para las necesidades diarias de lquido debieran relacionarse con el peso actual del RN,
a menos que est agudamente deshidratado o sobrehidratado. En tal caso se usar el ltimo peso
seco.
Las necesidades de lquidos en los primeros 3 a 5 das de vida son menores debido a la normal
disminucin del LEC. Esto lleva en la primera semana de vida a una prdida de un 10 a 15% del peso en
el RN de trmino (1-2 % diario) sin significar deshidratacin. En el RN pretrmino, la baja puede ser de
15 a 20% (2-3% diario). Si el aporte de protenas parenterales es precoz no se espera un descenso de
peso mayor al 15 %.
Necesidades diarias aproximadas de lquido en relacin al peso (ml/k/da).

Peso (grs) Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 < 750 100-120 120-150 150-180 180-200 750-1000 80-100 100-120 120-150 120170 > 1000 60-80 80-100 100-120 120-150
sta cantidad de lquidos es slo una aproximacin. Debe evaluarse individualmente los aportes
necesarios.
Aumento de las necesidades de lquidos:
Los RN que estn bajo fototerapia y/o en cunas radiantes se les debe aumentar sus aportes en un 10-25%. Los RN entre 24-28 semanas de gestacin requieren
hasta 200-250 ml/kg/ da debido a excesivas prdidas de agua a travs de una piel
inmadura.
Disminucin de las necesidades de lquidos:
Los RN con insuficiencia pulmonar, ductus arterioso persistente, insuficiencia
renal y asfixia requieren menos lquido. Si no ocurre la prdida de peso de los primeros
das de vida, no aumentar los
aportes.
Riesgos:
Grandes aportes de lquidos aumentan el riesgo de ductus arterioso persistente, enterocolitis necrotizante y displasia broncopulmonar. Al revs, inadecuadas
cantidades de lquido pueden producir hiperosmolaridad lo que aumenta el riesgo de
hemorragia intracraneana, hipotensin y oliguria.
Cmo monitorizar la hidratacin?

1. El peso diario ayuda mucho. Bruscos cambios de peso se deben a ganancia o
prdida de agua. Reevaluar el peso si los cambios parecen excesivos.2.
2. Volumen urinario: Normal es de 2 a 4 ml/kg/hora. Grandes o pequeos volmenes indican sobre o
deshidratacin. La diuresis est influenciada por enfermedades y medicamentos. Se considera oliguria
< 1 ml/kg/hora. 3. El medir la natremia (N= 135-145) mediante un electrolitograma y la densidad urinaria
(N= 1005-1015) mediante un refractmetro ayuda a interpretar los cambios.
TABLA RESUMEN INTERPRETATIVA

NATREMIA
DENSIDAD URINARIA
PESO DIAGNSTICO
Normal Estable o en descenso Deshidratacin inicial.
Normal Estable o en aumento Sobrehidratacin inicial.
En descenso. Deshidratacin.
En aumento. Sobrehidratacin.
En aumento. Secrecin inapropiada de ADH.
Normal En disminucin. Diabetes inspida.
351
BIBLIOGRAFIA 1. Simonns C. Tratamiento hidroelectroltico. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 97-111. 2. Seri I., Evans J. Equilibrio acidobsico y tratamiento
hidroelectroltico. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt.
2000. 372-393.
352
TRASTORNOS RENALES
DESARROLLO DE LA FUNCIN GLOMERULAR Y TUBULAR
DESARROLLO DE LA FUNCIN GLOMERULAR
Flujo Sanguneo Renal (FSR):
El RN aumenta el FSR desde un 65% la 1a semana de vida a un 90% a los 5 meses de edad. En los
pretrminos es menor que en los de trmino.
El FSR en el rin de feto es bajo. Recibe slo el 2-3% del gasto cardaco comparado con el 10-15%
del rin del adulto.
La resistencia vascular renal (RVR) disminuye desde el feto al adulto, lo que aumenta el FSR. En el
cerdo y el perro, la RVR disminuye a medida que la resistencia vascular y la presin arterial sistmica
aumentan.
Factores vasoactivos que actan sobre la RVR: Angiotensina. Catecolaminas. Sistema
nervioso simptico.
La resistencia vascular en la arteriola aferente es muy alta al compararla con los adultos (ratas) y el
dimetro de la arteriola eferente aumenta en el desarrollo postnatal del perro.
Catecolaminas: estn altas y caen al nacer pero no se asocian con disminucin de la RVR.
Sistema nervioso simptico: es -adrenrgico, pero al bloquearlo no disminuye tanto la RVR.
353
354
Angiotensina II: es la ms importante en la resistencia de la arteriola aferente y eferente. La
disminucin de actividad de la renina plasmtica est asociada con la disminucin de la RVR, por lo
que se piensa que la AG II intrarenal regulara la RVR.
Tambin influyen los factores vasoactivos: PGE2 y prostaciclina.
Distribucin intrarenal del flujo de sangre:

Al comienzo hay ms sangre en la mdula o regin yuxtamedular. Al aumentar el desarrollo, aumenta el flujo a la corteza. Posteriormente la sangre en la corteza externa es mayor
que en la interna (50% 66%). A medida que disminuye la RVR, aumenta el flujo renal.
Velocidad de filtracin glomerular:

La VFG hasta las 34 semanas de gestacin no aumenta mucho. Alrededor de las 34 semanas de
gestacin, independiente de la edad postnatal, aumenta la VFG 3-5 veces en 1 semana. Ej. si nace a
las 28 semanas de gestacin no aumenta hasta las 5-6 semanas de vida cuando alcance las 34
semanas.
Si tiene 34 semanas o ms, la VFG aumenta igual que el RN de trmino. Se debera a la disminucin
de la AG II y al aumento de factores vasodilatadores.
La AG II produce vasocontriccin de la arteriola aferente y eferente.
Autoregulacin renal:
En el adulto la perfusin renal y la VFG se mantienen dentro de un amplio margen de presin arterial
(50-150 mm Hg).Esto se debe a la respuesta en la arteriola aferente y eferente.
Si disminuye la PAM aumenta la resistencia de la arteriola eferente. Si aumenta la PAM
aumenta la resistencia de la arteriola aferente. Ambas situaciones protegen al glomrulo. Si
la PAM cae bajo 50 mm Hg disminuye el flujo plasmtico renal disminuye la VFG
azotemia. Si la PAM sube sobre 150 mm Hg . no protege dao renal.
El balance normal entre VFG
Fraccin de filtracin. FPR

En el RN la fraccin de filtracin es de 0,1-0,2 y llega en el adulto a 0,3 alrededor de las 4 semanas
de edad. El cambio es por aumento de la VFG.
DESARROLLO DE LA FUNCIN TUBULAR

Al nacer el RN dependiente de la placenta, se hace independiente. Esto se relaciona con la habilidad
renal de excretar
La maduracin de la funcin tubular ocurre en periodo postnatal especialmente en el pretrmino < de
34 semanas de gestacin.
La nefrognesis se completa alrededor de las 36 semanas de gestacin. La maduracin rpida de las
clulas del tbulo proximal ocurre entre las 32 a 35 semanas de gestacin.
Mltiples factores influyen en la reabsorcin o secrecin de iones. Existen transporta- dores
especficos de protenas, aminocidos, fosfatos, etc. y Na+/K+ ATPasa.
Potasio:
El RN debe retener K+ para el crecimiento. La tasa de excrecin de K+ en animales inmaduros es
baja comparada con los adultos, aun cuando se tome en cuenta la VFG baja.
Los adultos excretan mas o menos el 15% del K+ filtrado y generalmente el K+ urinario es > que el
Na+ urinario.
Los RN excretan el 9% y tienen K+ urinario = Na+ urinario retienen K+ porque el rin del RN es
incapaz de excretar K+ a similares concentraciones que el adulto.
El rin del RN puede secretar K+ pero no tan rpido ante una sobrecarga como el adulto.
El K+ se filtra libremente por el glomrulo.50% se reabsorbe pasivamente en el tbulo proximal.
En el adulto 10-15% llega al tbulo distal. En el RN el 40% del K+ llega al tbulo distal inmadurez del
asa de Henle. An ms la capacidad del tbulo distal y colector para secretar K+ est disminuida en el
RN comparado con el adulto.
El tbulo distal y colector son los principales sitios para secretar K+ .Se hace por la Na+/K+ ATPasa
que ingresa K+ a la clula y saca Na+ . Esto genera una carga (-) del lumen, lo cual hace salir K+ al
lumen a favor de una gradiente y hacia una carga (-) del lumen.
La maduracin del rin es centrfuga por lo que los nefrones ms internos maduran antes que los
corticales. Madura antes la capacidad de reabsorcin de los tbulos colec- tores y luego la capacidad
secretoria de los corticales.
La secrecin de K+ depende de: Gradiente electroqumica en la clula (voltaje negativo
por la Na+/K+ ATPasa). La permeabilidad de la membrana al Na+ y K+. La velocidad
del flujo tubular.
355
356
La concentracin de Na+ en el lquido luminal. La actividad de la aldosterona. La
actividad de la Na+/K+ATPasa es slo el 50% en el RN comparada con la del adulto. Al
parecer por menor densidad de clulas y menor capacidad de estimulacin de la sntesis
de la Na+/K+ATPasa). El rin del RN tiene < gradiente elctrica (50% menor).Esto es
porque entra menos Na+ a la clula. Habra menos canales de secrecin de K+ en el RN. La
secrecin de K+ est muy influenciada por el flujo tubular. El RN tiene menor VFG y menor
flujo tubular menor aporte al tbulo distal lo que crea una menor gradiente de
concentracin para la secrecin de K+. La concentracin de Na+ luminal es igual en el
adulto que en el RN por lo que no
influye normalmente. La aldosterona si influye. Est muy alta su concentracin en el
RN pero la respuesta del RN est disminuida.
HIPERKALEMIAS NO OLIGURICAS EN LOS RNMBPN

La hiperkalemia definida como un potasio srico mayor a 5.5 mEq/l tiene una alta frecuencia en este
grupo de nios en los tres primeros das de vida de, pero definida la hiperkalemia como mayor de 6.6 o 7
mEq/l es de alrededor del 4%, encontrndose con estos valores alteraciones electrocardiogrficas de
importancia.
Las causas parecen ser mltiples de las que destacan: Aumento del aporte de potasio (sin
aporte en flebo):
Endgeno: - Asfixia perinatal con necrosis de tejido, - Extravasacion de sangre incluyendo la HIV Acidosis con salida del potasio celular
Exgeno: - Transfusiones de GR con algn grado de hemlisis El cambio del potasio del
intracelular al extracelular durante las primeras 48 hrs.
de vida. Disminucin de la excrecin renal de potasio, dado por inmadurez de la
funcin tubular, dao renal y pobre respuesta a la aldosterona y con desbalance del
potasio.
EL CAMBIO DEL INTRA AL EXTRACELULAR ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL A LA EDAD
GESTACIONAL Y EDAD POSTNATAL.
EVOLUCION:
Generalmente satisfactoria, requiriendo de intervencin medica si los valores son mas de 6,5 mEq/l y
sobretodo se acompaan de acidosis y/o hipocalcemia., y especialmente si se acompaan de
alteraciones electrocardiogrficas.
Realizar ECG y tratar en caso que exista alteraciones derivadas de la hiperkalemia, cuando esta es
de 6,5 a 8 y siempre si es mayor de 8 mEq/l.
ASOCIACIONES:
Mayor fraccin excretada de sodio Hipocalcemia Hemorragia intraventricular
TRATAMIENTO:
Evitar las sobrecargas.
No dar potasio en los primeras 72 hrs y a veces ms a los RNMBPN Evitar transfusiones si el
potasio va en ascenso. Gluconato de calcio asegurando un aporte de 40 a 60 mgrs de
Calcio elemental/k/d para proteger el corazn de las arritmias, de preferencia infusin
continua. Alcalinizar especialmente si se acompaa de acidosis para introducir el potasio
a la clula. Iniciar con 1 meq/kg/d y luego 2 si es necesario, considerando lo riesgoso del
aporte de bicarbonato; primero el riesgo de hipernatremia con HIV y luego el riesgo de
hiponatremia por natriuresis. NO utilizar bolos si no infusiones continuas por riesgo de HIV.
Glucosa con insulina en los pocos casos que lo anterior no sea suficiente, con el objetivo de
entrar el potasio a la clula junto a la glucosa, Considerando que la falta de insulina o la
resistencia perifrica a esta como causa de hiperkalemia es muy poco probable, por
observarse la misma frecuencia de hiperglicemias en los RNMBPN con hiperkalemias y con
normokalemias.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

La IRA se define como la disminucin abrupta de la funcin renal, expresada en una cada de la
filtracin glomerular, asociada frecuentemente a oliguria (dbito urinario me- nor de 1.0 ml/kg/hora),
retencin nitrogenada y alteraciones del metabolismo cido-base e hidroelectrolticas.
Su incidencia vara en diferentes publicaciones, pero ocurrira en el 1 a 25% de los
357
RN ingresados a una UCIN, despus de las primeras 24-48 horas de vida y en relacin la mayora de las
veces a insultos perinatales que conllevan hipoperfusin e hipoxemia. RN asfixiados tienen un alto riesgo
de desarrollar IRA al igual que aquellos que cursan con sepsis, shock o hemorragia significativa.
Etiologa:
La IRA puede ser secundaria a causas prerrenales, intrnsecas (renales) y posrenales. De estas las
ms frecuentes son las causas prerrenales (aprox. 75%), que se caracterizan por una disminucin del
flujo sanguneo renal en un rin previamente sano, la que de no corregirse puede llevar a una IRA
intrnseca. En la IRA renal existe un dao directo al parnquima, y entre sus causas ms frecuentes
tenemos la necrosis tubular aguda (NTA) secundaria a problemas prerrenales no compensados
oportunamente y la nefrotoxicidad por algunas drogas. La IRA postrenal es consecuencia de una
obstruccin intrnseca extrnseca de la va urinaria.
Causas de IRA en RN IRA PRERRENAL: Asfixia neonatal
Hemorragia Deshidratacin Insuficiencia cardiaca ECN DAP Sepsis SDR
IRA INTRNSECA: Asfixia neonatal
Hipovolemia persistente Trombosis de arteria renal Trombosis de vena renal Drogas nefrotxicas
Hemoglobinuria/Hiperuricemia Displasias renales Agenesia renal bilateral.
IRA POST-RENAL: Valvas uretra posterior.
Vejiga neurognica. Ureterocele. Cogulos.
358
Diagnstico:
El diagnstico de IRA debe establecerse en criterios clnicos y de laboratorio. En los
clnicos tenemos la historia: presencia de factores de riesgo (RN asfixiado, desprendimiento
de placenta, sepsis, etc), antecedentes prenatales (ecografas obsttricas que muestren
dilatacin vesical, hidronefrosis, etc) y la presencia de oliguria, definida como dbito urinario
menor de 1 ml/Kg/hora persistente por sobre 24 horas. En este punto debemos recordar
que algunos RN cursan con IRA no oligrica, por lo cual se deben adicionar exmenes de
laboratorio que nos permiten evaluar funcin renal. Creatinina srica: en el RNT valores
de creatinina srica mayor o igual a 1.5 mg/ dl despus de las 24 horas de vida, su
aumento progresivo: 0,3 mg/dl/da, son altamente sospechosos de IRA. Sin embargo, los
RN Pret de bajo peso de nacimiento pueden tener elevaciones persistentes de creatinina
srica entre 1.5 a 2 mg/dl durante las primeras 2 a 3 semanas de vida. Es recomendable
utilizar en estos casos, valores de creatinina srica superiores en
2 desviaciones estndar a la media establecidos para EG y postnatal. (ver tabla 1).
Nitrgeno ureico: Cifras mayores de 25 mg/dl su aumento en 5 mg/dl/da son sugerentes
de IRA, sin olvidar que tambin puede elevarse en estados hipercata- blicos,
hemoconcentracin, aumento de la ingesta proteica etc. Establecido el diagnstico,
debemos determinar si se trata de una causa prerrenal ya que una intervencin precoz
restituyendo volemia normalizando presin arterial permite resolver el problema y evitar el
compromiso intrnseco del rin. Esto se puede lograr sometiendo al RN a una prueba de
sobrecarga de volumen, consistente en la administracin de 20 mL/kg de suero fisiolgico
en 1 hora, seguido de la administracin de una dosis de furosemida 1 mg/kg e.v. La
presencia de diuresis orienta a IRA prerrenal y su ausencia sugiere una IRA
intrnseca o post-renal. Esta prueba diagnstico-terapetica es de gran ayuda, ya que
nos permite resolver cerca de un 75% de los casos de oliguria. En todo caso, es
recomendable tratar de diferenciar previamente entre IRA prerrenal, renal y obstructiva ya
que en las ltimas dos situaciones la sobrecarga de volumen puede ser riesgosa. Existen
algunos ndices de funcin renal que pueden ser tiles en la diferenciacin de IRA prerrenal
y renal. De estos ndices de laboratorio destacan la fraccin excretada de sodio (FeNa+) y el
ndice de funcin renal (IFR). Cuando ambos resultan mayores de 2,5 en recin nacido que
no haya recibido
diurtico, es altamente sugerente de falla renal intrnseca. Otros indicadores urinarios
de hipoperfusin como la osmolaridad urinaria y la
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360
excrecin de sodio tienen menor validez como detectores de injuria tubular, especialmente
en RN de menos de 32 semanas de EG. En aquellos pacientes en que se sospecha una IRA
post-renal, el sondeo vesical es un elemento diagnstico teraputico valioso, de confirmarse
una obstruccin urinaria se debe contactar al urlogo-peditrico. Dentro de los elementos
de apoyo es importante realizar un examen ecogrfico abdominal lo ms dirigido al sistema
genitourinario, con el fin de descartar dilataciones vesicales, hidronefrosis, etc. que
orienten a IRA postrenal. Si existe disponibilidad, el cintigrama MAG-3 nos aportar
informacin valiosa sobre la anatoma y funcin renal.
Tabla 1: Valores normales de creatinina srica en RNT Y RNPreT (media p95)

Edad (das) < 28 semanas 29-32 semanas 33-36 semanas > 37 semanas
7 0.95 (1.31) 0.94 (1.40) 0.77 (1.25) 0.56 (0.96)
14 0.81 (1.17) 0.78 (1.14) 0.62 (1.02) 0.43 (0.65)
28 0.66 (0.94) 0.59 (0.97) 0.40 (0.68) 0.34 (0.54)
Manejo:
La terapia para neonatos con IRA consiste en medidas de soporte y terapia de reemplazo renal.
Medidas de soporte
Balance de fluidos.
El principal objetivo del manejo de fluidos en la IRA es restaurar y mantener el volumen
intravascular normal. Es necesaria, la estimacin de la hidratacin del RN, la cual es obtenida a travs de
una cuidadosa historia de ingresos y egresos, determinacin del peso corporal, signos vitales, cambios
en la piel y la presencia de edema. Datos de laboratorio necesarios incluyen niveles de sodio srico y
gases venosos, para evaluar estado cido-bsico.
En la mayora de los casos basta con aportar un volumen equivalente a las prdidas medibles y parte
de las insensibles ya que un descenso de peso es esperable en todo RN. Si la restriccin no es
suficiente o se hace imposible y el paciente se encuentra comprometido es necesario realizar una
terapia de reemplazo renal ya sea con dilisis peritoneal hemofiltracin.
Potasio:
El rin normal excreta 90% de la ingesta de potasio. Por este motivo una de las principales
complicaciones de la IRA es la hiperkalemia, ya sea secundaria a la reduccin de la filtracin glomerular,
secrecin tubular alterada, aumento del catabolismo y acidosis metablica, en la cual se intercambia el
potasio desde el lquido intracelular al comparti- miento extracelular. La hiperkalemia verdadera
representa una emergencia que debe ser tratada rpidamente por sus efectos cardiotxicos.
El tratamiento de emergencia est indicado cuando los niveles sricos exceden los 7 mEq/L y
consiste en:
Administracin de resinas de intercambio inico: Kayexalate 1 g/kg oral (diluido en suero
glucosado al 10%) o en forma de enema (diluido en 5 ml de suero fisiolgico al 10% cada 4 o
6 horas). Recordar que 1 g/kg de esta resina elimina 1 mEq/L de potasio. Si se presentan
alteraciones electrocardiogrficas debemos recurrir al uso de
gluconato de calcio al 10% 1 a 2 mL/kg administracin lenta. Tambin puede recurrirse
en tercera instancia al uso de bicarbonato de sodio: 1 mEq/kg diluido al medio y
administrado lentamente. Recordar que esta terapia puede producir cambios rpidos en el
pH srico, lo que reduce el calcio inico y precipita la aparicin de tetania o convulsiones.
Como cuarta lnea de tratamiento tenemos el uso de glucosa e insulina. Se utiliza una
infusin continua de insulina iniciando titulacin con 0,01 U de insulina/kg/h (manteniendo
una relacin de 1 U de insulina por cada 4 a 20 g de glucosa). Se debe monitorizar el nivel
de glicemia horario (o hemoglucotest) y control de electrolitos en 2 a 3 horas.
Finalmente la dilisis se considera cuando la hiperkalemia no puede controlarse pese al
tratamiento mdico y ante la aparicin de las alteraciones electrocardiogrficas.
Sodio:
La hiponatremia en la IRA se produce por dilucin, la que se corrige restringiendo el aporte de
volumen de acuerdo a lo expresado en balance de fluidos. Solo debe corregirse la hiponatremia si sta
es menor a 120 mEq/L o si aparecen sntomas neurolgicos.
Calcio y Fosfato:
Los suplementos de calcio se administran cuando se presenta una disminucin de calcio inico o si
el paciente se encuentra sintomtico; en ese caso se administra gluconato de calcio al 10% 2 mL/kg ev.
en forma lenta. Como terapia de mantencin utilizar
361
4 a 8 mL/kg/da por cuatro a cinco das, en caso de hipocalcemia refractaria descartar hipomagnesemia.
Respecto al fsforo se utiliza como quelante de fosfato el carbonato clcico.
Balance cido-base:
La acidosis metablica suele ser leve salvo que se desarrolle una disfuncin tubular significativa. En
este caso se utiliza bicarbonato de sodio para lo cual debemos tener en cuenta los siguientes cuatro
puntos:
Las preparaciones de bicarbonato son hipertnicas y deben ser dadas lentamente y diluidas, para prevenir complicaciones del SNC e hipernatremia, El bicarbonato es
un efectivo buffer slo si tenemos una adecuada ventilacin
(pCO2 50 mmHg), La IRA frecuentemente se presenta con hipocalcemia y una rpida
correccin de
la acidosis puede inducir tetania o convulsiones, y La terapia con bicarbonato debe ser
utilizada solo hasta que el pH llegue a 7.25.
Nutricin:
El apoyo nutricional es de importancia ya que los requerimientos energticos aumentan en estos
pacientes. La restriccin de volumen necesaria limita el aporte de caloras y nutrientes en cantidades
suficientes. En los primeros das es recomendable mantener en rgimen cero, aportando glucosa por va
endovenosa (idealmente va venosa central para infundir soluciones de mayor concentracin). De
persistir la IRA, deber utilizarse nutricin parenteral con aporte de protena no mayor a 0,5-1,0 g/kg/da
de aminocidos. En la medida que el estado del paciente lo permita debe intentarse utilizar la va enteral.
HIPERTENSIN:
La hipertensin es ocasional en RN con IRA, generalmente basta con restriccin h- drica y de sodio
para mantener valores normales de presin arterial. Sin embargo, en ocasiones es necesario utilizar
drogas antihipertensivas. La mayor experiencia se tiene con: nifedipino sublingual, 0,2-0,5 mg/kg/dosis
cada 6-8 horas; hidralazina, e.v., 0,1-0,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. En crisis hipertensivas el uso de
nitroprusiato de sodio (en infusin continua: 0,5-10 mcg/kg/min) ha sido efectiva.
362
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL AGUDA

Habitualmente con las medidas previamente descritas podemos controlar los efectos
hidroelectrolticos y metablicos de la IRA, hasta que se restaura la funcin renal. Es por esto que rara
vez nos vemos ante la necesidad de dilisis en neonatologa. Ms an, hay que considerar que la
indicacin de dilisis en pacientes con falla renal rara vez es absoluta y su eleccin como medida
teraputica depender del inicio, la duracin y la severidad de la injuria y su repercusin.
En general sus indicaciones son: Hiperkalemia no controlada pese a tratamiento mdico
Hipervolemia asociada a insuficiencia cardiaca congestiva y/o hipertensin arterial que no responde al manejo diurtico Acidosis metablica que no responde al
tratamiento Uremia: aumento rpido del NU, creatinina, hiperuricemia Indicaciones
relativas: apoyo nutricional intensivo, alteraciones neurolgicas, entre otras.
Peritoneodilisis:
El propsito de la dilisis es remover las toxinas endgenas y exgenas y mantener los lquidos,
electrolitos y equilibrio cido-base hasta que la funcin renal se restaure
La peritoneodilisis (PD) es usualmente el mtodo preferido para dilisis en RN. La PD tiene baja
eficiencia relativa en remover solutos pequeos. Los factores que determinan la eficacia de la dilisis
peritoneal incluyen los factores de membrana como el rea de superficie, el tamao y nmero de los
poros capilares; factores vasculares, incluyendo el flujo sanguneo capilar peritoneal y el volumen de
sangre esplcnico; factores del soluto, incluyendo tamao, carga de solutos, gradiente de concentracin
y gradientes osmti- cas; y factores del dializado, incluyendo volumen, tiempo de intercambio y
composicin de glucosa.
La relacin del rea de superficie peritoneal al peso corporal es dos veces ms grande en el neonato
que en nios mayores. Como consecuencia, los neonatos pueden traspor- tar pequeas molculas a
travs del peritoneo en forma ms eficiente y tolerar grandes volmenes de dializado por kilo de peso.
El acceso a la cavidad peritoneal es obtenido por la colocacin quirrgica de un catter Tenckhoff,
procedimiento realizado por cirujano peditrico.
La peritoneodilisis debe ser realizada en aquellas unidades con experiencia y personal capacitado
en la tcnica e identificacin y tratamiento de las complicaciones.
363
Contraindicaciones para la PD incluyen los defectos de pared abdominal o infeccin de esta,

reseccin o perforacin intestinal, comunicacin entre las cavidades torcicas y abdominales e
hipotensin severa.
Otra tcnica de dilisis es la hemofiltracin, la cual es el mtodo de eleccin cuando la indicacin es
la sobrecarga de volumen. Al igual que con la PD esta tcnica debe realizarse en aquellos lugares con
experiencia y por lo tanto una derivacin oportuna es esencial para un mejor resultado.
Como se describi ms arriba, el manejo del RN con IRA que requiere terapia de reemplazo renal es
muy complejo y requiere un esfuerzo continuo y coordinado entre el equipo de la UCIN, el nefrlogo
peditrico y el equipo de dilisis del centro de referencia.
Pronstico:
El pronstico de IRA en el perodo neonatal depende de la severidad de la falla renal y las
anormalidades subyacentes. Aquellos neonatos con falla renal isqumica, sin oliguria y funcin renal
preservada, son de mejor pronstico. Sin embargo se debe destacar que la tasa de mortalidad promedio
de la falla renal neonatal vara entre 14 y 73% en diferentes UCIN.
Las secuelas a largo plazo dependen del grado de dao renal residual (IR crnica) e hipertensin
arterial.
BIBLIOGRAFA 1. Kim M., Emma F.: Renal conditions, Cloherty-Stark Manual of Neonatal Care Fourth
Edition 1997; 598-601. 2. Neonatal Guidelines, Jackson Memorial Hospital, University of Miami, 2000
3. Cavagnaro F. Trastornos nefrourolgicos, Manual de Neonatologa JL Tapia, P Ventura Junc, Segunda edicin 2000; 499-503. 4. Jeffrey Gruskay,Nonoliguric hyperkalemia in the
premature infant weighing less than
1000 grams,J Pediatr 1988;113:381-6. 5. Kasuo Sato, Internal potassium shift in premature
infants:Cause of nonoliguric hyperkalemia, J Pediatr 1995;126:109-13L.P.Brion, 6. Early hyperkalemia in very low birthweight infant in
the absence of oliguria,Archives of
disease in Ch 1989;64:270-282.
364
ENFRENTAMIENTO DE
MALFORMACIONES
NEFROUROLGICAS
Las malformaciones congnitas nefrourolgicas son una causa importante de morbilidad y
mortalidad para el recin nacido. Estas se manifiestan como:
Infeccin urinaria (urosepsis). Diagnstico antenatal (hidronefrosis, tumores, quistes,
etc.). Masa abdominal palpable. Dolores clicos. Malformacin evidente al examen
fsico: extrofia vesical, hipospadias etc. Asociadas a algn sndrome como VACTER o el
Prunne Belly.
EXAMEN UROLGICO NORMAL Y PATOLGICO DEL RN.

En el RN de sexo masculino normal
No se palpan masas abdominales el ombligo tiene el aspecto normal del RN. hay
pigmentacin normal de los genitales. no se palpan masas a nivel inguinal el prepucio
cubre el glande en forma completa y no se debe retraer. el meato urinario si se ve, est
ubicado en el extremo distal del glande. el tamao del pene debe ser mayor a 2cm.
ambos testculos se palpan claramente en la bolsa escrotal y puede o no haber
lquido en el escroto (hidrocele no comunicante) el ano esta permeable No existe
ningn orificio extra entre el orificio uretral y el ano.
365
Hallazgos patolgicos del RN masculino y sospecha diagnstica

Si se palpan los riones pueden corresponder a un rin multicstico, obstruccin
pieloureteral severa. Si encontramos un abdomen abultado, piel y pared abdominal
arrugada, visualizacin de asas abdominales y testculos no palpables debemos sospechar
el Sndrome de Prunne Belly o abdomen en ciruela de pasa. Si se palpa una masa
suprapbica debe sospecharse un globo vesical y deben
descartarse las valvas de uretra posterior. Un ombligo ancho y edematoso puede estar
traduciendo la persistencia del uraco y debe realizarse una ecografa para descartarlo El onfalocele generalmente
acompaa a la extrofia de la vejiga y a la extrofia de la
cloaca La presencia de mucosa vesical expuesta en la pared abdominal nos confirma
el
diagnstico de extrofia vesical. Adems se acompaa de un pene epispdico. Si
adems de mucosa vesical expuesta encontramos un asa de intestino expuesta, en
presencia de un ano imperforado, debemos hacer el diagnstico de extrofia de la cloaca Si
el tamao del pene, es menor de 2 cm. se debe hacer diagnstico de micropene, Si el
meato uretral est ubicado por ventral en cualquier parte bajo la punta del glande y el
perine debe hacerse el diagnstico de hipospadias. Adems existe un prepucio incompleto
(alado) y el pene generalmente es curvo. Si el meato urinario esta por dorsal por encima
de la punta del glande debe hacerse el diagnstico de epispadia. Adems se asocia a
prepucio incompleto y pene curvo hacia dorsal. Si el escroto esta eritematoso y se palpa
una masa grande y dura en vez de un testculo se debe sospechar una torsin testicular.
Debe realizarse una ecografa con Doppler para confirmar el diagnstico. Si no se palpan
los testculos en el escroto hay que recordar que un 2% de estos
pueden descender durante el primer ao de vida.
En el RN de sexo femenino normal

El RN femenino presenta los genitales edematosos y pigmentados en forma normal. Se
ve el cltoris cubierto por su capuchn de piel. El cltoris debe ser menor a 7mm. Por
debajo del cltoris, se encuentra el orifico uretral y ms abajo el orifico de entrada de la
vagina parcialmente cubierto por una membrana perforada y edema- tosa, el himen.
366
Ms abajo an y claramente separado de la vulva el orificio anal. En resumen 3 orificios

separados: la uretra, el orificio vaginal y el ano
Hallazgos patolgicos del RN femenino y sospecha diagnstica

Se puede encontrar un cltoris grande (mayor de 7mm) y no identificarse ni el orificio
uretral ni vaginal, o sea, solamente dos orificios. Uno comn para la uretra y vagina y otro
correspondiente al ano. Hay que hacer diagnstico de seno uroge- nital y sospechar la
presencia de una hiperplasia suprarrenal congnita. Si solamente se identifica un solo
orifico perineal, o sea, hay un ano imperforado no
se ve un introito vaginal normal con himen, hay que hacer diagnstico de Cloaca. La
presencia de una masa que protruye por el introito vaginal con un orifico uretral normal debemos sospechar una duplicacin vaginal. Si protruye por el orificio
uretra una masa qustica hay que sospechar un ureterocele ectpico.
DIAGNSTICO ANTENATAL DE HIDRONEFROSIS

Una de las consultas urolgicas ms frecuentes es el diagnstico antenatal de hidronefrosis. Este
diagnstico plantea varios problemas, ya que es un diagnstico inespec- fico y la gran mayora de estos
pacientes son slo un hallazgo de la ecografa prenatal y por lo tanto no requieren de estudios invasivos.
Por otro lado hidronefrosis leves pueden corresponder a patologas urolgicas importantes como el
reflujo vesicoureteral.
Manejo diagnstico antenatal de hidronefrosis

Para hacer diagnstico de hidronefrosis, sugerimos en la ecografa renal el uso del dimetro antero
posterior (AP) de la pelvis renal en el plano transverso. Este parmetro es de gran utilidad ya que nos
permite:
Comparar la severidad de una hidronefrosis antenatal. Seguir su evolucin durante el
embarazo (progresin o disminucin). Comparacin con el mismo dimetro medido
despus del nacimiento.
Criterios para diagnstico antenatal de hidronefrosis.

Dimetro AP mayor a 4 mm antes de las 34 semanas de gestacin. Dimetro AP mayor
a 7 mm despus de las 34 semanas de gestacin. Segn este dimetro, el pronstico de
dilataciones antenatales menores de 15 mm
367
y post natales menores de 20 mm, que no tengan dilatacin de clices, tienen un bajo riesgo de requerir
ciruga en el futuro.
Conducta frente a diagnstico antenatal de hidronefrosis

Recolectar toda la informacin antenatal (ecografas, procedimientos, reuniones) que
generalmente estn en la ficha materna y que constituyen la historia antenatal. Dejar
profilaxis antibitica con cefadroxilo 10-15 mg/Kg/da desde el primer da
de vida. Solicitar ecotomografa renal y vesical despus de las 48 horas de vida. Antes
de las 48 horas de vida, debido a la oliguria del recin nacido, se subvaloran las hidronefrosis e incluso pueden aparecer exmenes falsamente normales. Hay que solicitar
explcitamente la medicin del dimetro AP de la pelvis. Una vez diagnsticada la
hidronefrosis bilateral en recin nacido de sexo masculino, se debe realizar una
uretrocistografa previa al alta, para descartar las valvas de uretra posterior. Derivar a
urlogo infantil.
VALVAS DE URETRA POSTERIOR

Es la causa ms comn de obstruccin uretral congnita, siendo alrededor de 1 en 8000 a 25000
recin nacido vivos. No son valvas propiamente tales, si no pliegues parcialmente obstructivos que
nacen del veru montanum a nivel de la uretra posterior en el paciente de sexo masculino. Esta
obstruccin, se produce en la etapa ms crtica del desarrollo de los riones urteres y vejiga produce
consecuencias devastadoras en estos rganos, esto debido a presiones de almacenamiento y miccin
sumamente elevadas que se transmiten a todo el sistema urinario.
Consecuencias de la hiperpresin provocada por las valvas son:
Reflujo vesicoureteral generalmente de alto grado Displasia renal, generalmente al lado
refluyente. Megaurter secundario Vejiga valvular: vejiga hipertrfica, que almacena
orina y se vaca a grandes presiones provocando el dao del tracto urinario superior a
pesar de haberse rese- cado las valvas en forma exitosa.
368
Presentacin clnica:
Se presentan con un amplio rango de sntomas que van desde la disfuncin miccional a la
insuficiencia renal terminal. Esto depende del grado de obstruccin que provoquen las valvas.
Valvas muy obstructivas se presentan desde la vida intrauterina como megavejiga, hidroureteronefrosis bilaterales y oligoamnios severos. Valvas menos obstructivas
se presentan como infeccin urinaria, globo vesical,
chorro miccional dbil e incontinencia. Este diagnstico es posible de plantear en la ecografa
prenatal.
Manejo del recin nacido con valvas:

Si hay sospecha en la ecografa prenatal (hidroureteronefrosis bilateral y megavejiga en
feto sexo masculino) se debera referir a la madre y al feto a un centro terciario. Profilaxis
antibitica con cefadroxilo a razn de 10-20mg/Kg/da. Ecografa postnatal para confirmar
hallazgos prenatales. Uretrocistografa la cual confirma el diagnstico. Evaluar funcin
renal: curva de creatinina, nitrgeno ureico, electrolitos plasmticos y pH y gases. Una vez confirmado el diagnstico se debe colocar una sonda Foley
N 8 si el RN pesa ms de 3500 gramos. Si pesa menos debera clocarse una sonda de
alimentacin fina 5 French transuretral. Reseccin de valvas de uretra posterior en el RN
si el calibre uretral permite el paso del cistoscopio neonatal. Generalmente y con los equipos
actuales esto se puede realizar en RN de ms de 3 Kg. Si el RN pesa menos de 3 Kg. o no
se puede pasar el cistoscopio neonatal debera realizarse una vesicostoma. Si no se dispone de cistoscopio neonatal se debe
derivar al paciente a un centro
que disponga del instrumental adecuado. Si la creatinina NO desciende despus de 48
horas de resecadas las valvas y/o de la colocacin de la sonda transuretral considerar la
posibilidad de derivacin alta (ureterostoma) dependiendo del dao parenquimatoso renal.
369
370
SEXO AMBIGUO
Se hace diagnstico de sexo ambiguo cuando clnicamente es imposible o muy du- doso de asignar
el sexo a un recin nacido.
Conducta:
No hay que apresurarse en asignar un sexo determinado. Se debe explicar a los padres
que no ha habido un desarrollo completo de los genitales. Por esto se harn una serie de
exmenes, tanto clnicos como de laboratorio que permitirn a un equipo multidiciplinario
asignar el sexo al RN.
Examen fsico:
si se palpan gnadas a nivel escrotal lo ms probable es que sean testculos ya
que los ovarios no deberan descender en el canal. si no se palpan gnadas a nivel
escrotal y existe un falo de aspecto masculino debe sospecharse la hiperplasia suprarrenal
congnita, esta constituye ms del 50% de todos los pacientes con sexo ambiguo. Si se
encuentra una hipospadia severa con criptorquidia debe sospecharse una alteracin
cromosmica (Disgenesia gonadal, hermafrodita verdadero y otras) o una resistencia parcial
a andrgenos Debe realizarse un tacto rectal si no se dispone de ecografa para evaluar la
presencia de tero el cual es fcilmente palpable en la RN.
Exmenes:
Cariograma 17alfa Hidroxiprogesterona Ecografa ELP y pH gases
Conducta:
Mantener hospitalizado hasta tener asignado el sexo. Tener contactado al equipo
multidiciplinario (neonatlogo, endocrinlogo, genetista y urlogo infantil) Si se ha hecho el diagnstico de hiperplasia suprarrenal
congnita se debe instaurar el tratamiento hormonal correspondiente para evitar la crisis
suprarrenal.
EXTROFIA VESICAL
La vejiga se encuentra abierta en la pared abdominal anterior asociada a un pene epispdico y a una
snfisis pbica abierta.
Incidencia de1 en 30.000 a 40.000 RN vivos. Se puede sospechar en la ecografa prenatal cuando no se
logra identificar la vejiga. No se asocia en general a otras malformaciones.
Conducta clsica:
Derivar a un centro con experiencia en extrofia vesical. Cubrir el defecto con un aposito
estril Cierre de vejiga antes de las 48 a 72 horas de vida, ya que se evita la osteotoma
en el cierre de la pelvis. Reparacin de la epispadia al ao de vida. Reparacin del
cuello vesical entre los 4 a 5 aos de vida.
VISIN UROLGICA DE LAS MALFORMACIONES ANO RECTALES

Las malformaciones ano rectales se asocian en ms de un 60% a alteraciones nefro urolgicas.
Mientras ms alta la malformacin mas frecuente es la asociacin con patologa urolgica.
El diagnstico es clnico y debe hacerse al comprobar la permeabilidad del canal ano- rectal en la
atencin inmediata del RN.
Conducta:
Se debe realizar un examen minucioso de la zona perineal del RN buscando una fstula a
nivel perineal (salida de meconio) o a nivel de la orquilla vulvar (malformacin femenina
ms frecuente) Se debe colocar un recolector de orina para detectar la presencia de
meconio.
Esto nos certifica la presencia de una fstula recto urinaria. Si se encuentra una fstula
recto perineal se puede dependiendo de la experiencia del cirujano realizar una ano-rectoplasta sin requerir una colostoma. Si hay salida de
meconio en orina debe realizarse siempre una colostoma ya que
se trata de malformaciones ano rectales altas.
371
372
Si no se identifica una fstula recto perineal y no hay salida de meconio en orina
debe realizarse un invertograma. Si el fondo de saco rectal est a ms de 1cm del
pliegue nter glteo debe realizarse colostoma. Si el fondo de saco rectal esta a menos de 1 cm. puede realizarse la
ano rectoplasta sin colostoma.
Estudio:
Altas
Ecografa renal y vesical
Uretrocistografa, ojal previo a cualquier ciruga.
Rx columna lumbosacra
Ecografa lumbar. Bajas
Ecografa renal y vesical.
Se puede diferir la uretrocistografa o no hacerla.
Rx columna lumbosacra.
Ecografa lumbosacra (< 3 meses).
CLOACA
Es la malformacin ano rectal ms compleja y se asocia en alto grado a malformaciones nefro
urolgicas, vaginales y de medula espinal.
El diagnstico es clnico y debe hacerse al constatar la presencia de un orifico nico a nivel perineal
en vez de los 3 orificios normales del perineo femenino.
Evaluacin
Ecografa abdominal. Rx columna lumbosacra Ecografa de lumbosacra
Cistoscopia.
El estudio est orientado a descubrir patologas que requieran una intervencin urolgica temprana
como:
reflujo vesicoureteral masivo. obstrucciones vejiga neurognica hidrocolpos.
Conducta quirrgica
Colostoma derivativa Dependiendo de los hallazgos se debe priorizar por desobstruir la
va urinaria ya sea con cateterismo intermitente, vesicostoma y o por medio de
colpostoma.
REQUIEREN INTERCONSULTA UROLGICA DE URGENCIA

Hidronefrosis unilaterales severas. Hidronefrosis bilaterales. Ureteroceles.
Oligoamnios durante el embarazo asociado a hidronefrosis o megavejiga. Sospecha de
valvas de uretra posterior. Ascitis asociada a patologa urolgica. Riones multicsticos
gigantes. Displasias qusticas renales bilaterales. Hidronefrosis asociadas a disrrafias
medulares o a malformaciones ano rectales. Sexo ambiguo Hipospadias ms
criptorquidia
373
BIBLIOGRAFA 1. Corteville JE,Gray DL,Crane JP:Congenital Hidronephrosis:Correlation of fetal ultrasonographic findings with infant outcome. AM J Obstet Gynecol 165:384,1991 2. The Pediatric Clinics Of
North America, October 1997.Antenatal Hydronephsis. Jack
S.Elder,MD. 3. Ransley PG, Dhillon HK, Goron I,et al:The post natal management of hydronephrosis
diagnosed by prenatal ultrasound.J Urol 144:584, 1990 4. Coplen, Douglas E. Prenatal Intervention
for Hydronephrosis : Journal of Urology Vol.
157(6).June 1997. 2270-2277 5. Campbell s Urology, 8 edicin. 6. Pediatric Urology Practice
E.Gonzales, S. Bauer 1999.
374
PROBLEMAS ENDOCRINOS
375
376
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGNITA
Corresponde a un conjunto de patologas producto de una deficiencia en alguna de las enzimas que
participan en la esteroidognesis de la corteza suprarrenal y que determina finalmente un deterioro en
la sntesis de cortisol.
Esto lleva a un aumento en la sntesis de ACTH y en consecuencia, una hiperplasia de las
suprarrenales con acumulo de los esteroides cuya sntesis no est bloqueada.
COLESTEROL
377
DEFICIENCIA DE 21 -HIDROXILASA
Da cuenta del 90% de la hiperplasia suprarrenal congnita. Su herencia es autosmica
recesiva. Su frecuencia es variable.
Presentacin clnica de hiperplasia suprarrenal congnita

por dficit de 21 hidroxilasa: Clsica con prdida de sal. Clsica sin prdida de sal.
No clsica o de comienzo tardo.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Virilizacin
Producida por el aumento de los andrgenos suprarrenales. Ambigedad genital en las
mujeres. Macrogenitosoma en los varones.
Hiperpigmentacin
Producida por el aumento de ACTH. Areolas, lnea parda, genitales, pliegues, lechos
subungueales.
Prdida de sal
Producto del dficit de mineralocorticoides. Comienzo 2a semana de vida. Detencin
de la curva ponderal y baja de peso. Rechazo por la alimentacin. Vmitos y diarrea.
Poliuria. Deshidratacin, shock y muerte.
DIAGNSTICO
Anamnesis. Ex. Fsico (palpacin gonadal). Laboratorio.
Orina 24 hrs.:
- 17 Ketoesteroides. - 17 Corticosteroides. - Progesterona
378
Sangre:
- Cortisol - 17 OH Progesterona. - Sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA S). Androstenodiona. - PRA. - Aldosterona. - ELP:hiponatremia e hiperkalemia. - Gases: Acidosis
metablica. - Glicemia Imagenologa:
Ecografa Pelviana. Gentica.
Cromatina
Cariograma
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pseudohermafroditismo femenino. Pseudohermafroditismo masculino.
Hermafroditismo verdadero. Reflujo gastroesofgico severo. Enfermedades metablicas.
Estenosis hipertrfica del ploro.
TRATAMIENTO
Cortisol (Hidrocortisona) v.o.:
Dosis: 15 - 20 mg/m2/da en dos dosis. Fludrocortisona (Florinef):
Dosis: 0.05 a 0.15 mg/da v.o. NaCl:
Dosis: 1 - 2 g repartido en las mamaderas.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS S.R.:

Correccin del shock hipovolmico Tomar muestras para exmenes Hidrocortisona 50
mg/m2/ va e.v. en bolo y de mantencin 100 mg/m2/24 h Controlar presin arterial,
balance hidroelectroltico y cido-base.
379
BIBLIOGRAFIA 1. Polk D. Trastornos de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de

Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1207-1214.
380
TRASTORNOS TIROIDEOS
HIJO DE MADRE CON PATOLOGA TIROIDEA
Madre hipertiroidea
Con Basedow Graves: Riesgo de hipertiroidismo neonatal por inmunoglobulinas tiroestimulantes
(TRAb).
Riesgo de hipotiroidismo transitorio por efecto de drogas antitiroideas (propiltiouracilo).
Riesgo de RCIU, bradicardia fetal y de hipoglicemia secundario a tratamiento materno con
propanolol. Madre hipotiroidea
Descartar que la madre no sea Enfermedad de Basedow Graves tratada
Riesgo de hipotiroidismo transitorio por inmunoglobulinas bloqueadoras del tiroides o por anticuerpos
inhibidores de TSH. Controlar T3, T4, TSH en todo hijo de madre con hipertiroidismo, actual o tratado y
con hipotiroidismo si se sospecha enfermedad por anticuerpos inhibidores de TSH.
PATOLOGA NEONATAL TIROIDEA

BASEDOW GRAVES EN EL RECIEN NACIDO
Producido por el paso transplacentario de anticuerpos antirreceptor TSH (TRAb)
desde una madre afectada. Los TRAb estimulan la funcin y el crecimiento de la
glndula tiroides en la vida
fetal y post natal, produciendo un estado de tirotoxicosis.
381
382
El estado clnico de la madre no es predictivo de la presentacin clnica en el recin
nacido. La madre puede haber sido tratada con tiroidectoma y estar con terapia de
reemplazo con hormona tiroidea en la actualidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Retardo de crecimiento intrauterino. Inicio entre las 24 horas y las 6 semanas de vida.
Bocio. Taquicardia. Hipertensin arterial. Disminucin de la ganancia de peso.
Piel caliente y rubicunda. Fiebre. Irritabilidad. Signos oculares. Edad sea mayor
que edad real en radiografas.
DIAGNSTICO:
Antecedentes de madre con Basedow Graves actual o tratado. TSH indetectable. T3 y
T4 elevadas. TRAb elevado. Edad sea aumentada.
TRATAMIENTO:
Drogas antitiroideas: Propiltiouracilo 5-10 mg/Kg en 3 dosis. Lugol 1 gota cada 8 horas.
-Bloqueador: Propranolol 1-2 mg/Kg en 3 dosis. En caso de falla cardaca: suspender
propranolol, uso de digitlicos y prednisona. Medidas generales: temperatura, ambiente
tranquilo, sedacin, oxgeno, balance
hdrico, cabeza en leve extensin. Monitoreo: Hormonas tiroideas, TRAb, tamao del
Bocio.
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Enfermedad endocrina frecuente producida por una falla en la secrecin de hormona tiroidea
presente desde el nacimiento. Produce efectos devastadores sobre el crecimien- to y desarrollo. Es una
de las pocas causas de retraso mental que puede ser prevenido si es diagnosticado y tratado
oportunamente.
Frecuencia: 1x 3000 a 1x 4000 nacidos vivos.
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO CONGNITO

A) Primario:(90%)
Hipotiroidismo primario: Detectado por programa 1. Disgenesias tiroideas Agenesia
Hipoplasia Tiroides ectpicos 2. Dishormonognesis 3. Carencia de Yodo (cretinismo
endmico) 4. Resistencia tiroidea a TSH B) Secundario: deficiencias de TSH (5%) no
detectado por programa
Permanente: defecto lnea media. Asociado a hipopituitarismo (dficit hormonal
mltiple: TSH-ACTH-GT.) Pueden presentar signos de insuficiencia suprarenal e
hipogonadismo.
Transitorio:
Propio recin nacido prematuro de extremo bajo peso.
Secundario a frenacin eje por Anticuerpos inhibidores TSH. C) Terciario: deficiencia de TRH
(5%) D) Otros:
Drogas antitiroideas en el embarazo Traspaso de anticuerpos maternos
MANIFESTACIONES CLINICAS
Embarazo prolongado. RN grande para edad gestacional. Hipoactividad. Llanto
ronco. Hipotermia. Dificultad para alimentarse. Retraso en la eliminacin de meconio.
Piel fra, palidez amarillenta, aspecto marmreo. Ictericia prolongada. Bradicardia.
Facie tosca, macroglosia, narinas antevertidas. Fontanelas amplias. Puede haber bocio.
Abdomen distendido. Hernia umbilical.
383
DIAGNSTICO:
1. Hipotiroidismo congnito:
Anamnesis. Examen fsico. Programa de deteccin precoz de hipotiroidismo
congnito.
TSH neonatal > 20 m UI/L. Confirmacin en suero con TSH y T4
TSH > 10 mUI/L.
T4 < 10 g/dl.
Tiroglobulina. Cintigrafa tiroidea con Tc 99. Edad sea. 2. Hipotiroidismo
secundario:
TSH bajo o normal. T4-T3 bajos. Confirmar con T4 libre.
TRATAMIENTO:
En hipotiroidismo transitorio del recin nacido pretrmino generalmente no se trata salvo que T4 libre
est francamente disminuido.
Levotiroxina sdica 10 - 15 g/kg/da. Mantener niveles T4 en 10 - 16 g/dl.
SEGUIMIENTO: Clnico. Hormonas tiroideas. Edad sea. Neurolgico. Psicometra.
BIBLIOGRAFIA 1. Deming M. Trastornos tiroideos. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed.
Masson. 3 ed. 1999, 24-31. 2. Polk D., Fisher D. Trastornos de la glndula tiroides. En Taeusch W.,
Ballard R. Tratado
de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1224-1234.
384
PROBLEMAS QUIRRGICOS
385
386
ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS
Definicin:
Es la protrusin de vsceras abdominales a travs de una apertura en o cerca del cordn umbilical.
Incidencia:
1/3.000 10.000 recin nacidos vivos.
Etiopatogenia:
El desarrollo normal de la pared abdominal fetal depende del adecuado plegamiento embrionario, lo
cual ocurre entre la sexta y undcima semana de edad menstrual. Entre las semanas 8 y 11 de
desarrollo ocurre la herniacin umbilical, ya que el intestino medio crece ms rpido que la cavidad
abdominal rotando, adems, en 90o sobre el eje de la arteria mesentrica superior. Finalmente, a las 12
semanas la reduccin intestinal determinar en primera instancia, el reingreso del intestino delgado a la
cavidad abdominal seguido del intestino que se rota horariamente en 180o.
La falla del cierre embriolgico de la pared abdominal determinar la presencia de:
Onfalocele: si el defecto est en el cordn umbilical. Su tamao puede oscilar entre 2-15
cm. de dimetro, posee una cubierta o saco peritoneal intacta o rota, que contiene un
cantidad variable de intestino y a veces el hgado. Si la cantidad de vsceras es de tamao
pequeo, pueden estar contenidas dentro del cordn umbilical. El onfalocele predomina en
el sexo masculino y se asocia entre un 50 - 70% con otras anomalas estructurales fetales
predominando las malformaciones
387
388
cardacas. La aneuploidia es frecuente y de mal pronstico por lo que la obtencin de un cariograma fetal
resulta adecuada para el manejo de fetos con onfalocele.
Gastrosquisis: No tiene saco, por lo que el intestino flota libremente en el lquido
amnitico. Esto tiene un efecto irritante produciendo un intestino rgido y duro. Adems el
intestino suele ser ms corto de lo normal y la falta de fijacin puede predisponer a la
formacin de vlvulo. Las anomalas congnitas asociadas en la gastrosquisis son ms raras,
alcanzando hasta un 15%, siendo la ms comn la atresia intestinal.
TRATAMIENTO:
Manejo Prenatal:
Cuando se diagnostica gastrosquisis en el primer o segundo trimestre del embarazo las
opciones incluyen el parto prematuro previa maduracin pulmonar o par- to a trmino. La
interrupcin del embarazo se plantea en caso de sobredistensin de asas y/o aparicin de
peel. La decisin sobre una u otra opcin se debe hacer evaluando estrictamente el
beneficio probable del trmino anticipado del embarazo en relacin a la patologa agregada
por prematurez. Se debe considerar el transporte materno a un centro adecuado donde
haya apoyo neonatal idneo y experiencia quirrgica.
Manejo Neonatal Inmediato:

Durante la atencin inmediata se debe recibir al nio bajo cuna calefaccionada.
Con ropa estril. Se debe cubrir lo ms rpidamente posible el defecto con polietileno
estril transparente. Para ello se puede utilizar bolsa de plasma abierta en un extremo,
mane- jada en forma estril, excepcionalmente bolsa recolectora de orina para contenidos
grandes, la cual se debe sujetar con cintas de gasa desde 4 ojales hechos hacia los
extremos de la bolsa que hacen contacto con la piel del abdomen. Am- bas cintas de gasa
superiores deben anudarse entre s, al igual que las inferiores hacia el dorso del paciente.
Posteriormente se deben sellar con tela adhesiva los bordes de la bolsa con la piel. ( Figura
N1) Proceder a aspirar contenido gstrico, el cual generalmente es abundante. Se
debe colocar una sonda oro o nasogstrica 8-10 F, con aspiracin frecuente o sonda de
aspiracin doble lumen para evitar la sobredistensin de vsceras huecas por deglucin de
aire.
Figura N1
Se debe atender con movimientos suaves pues se puede romper el saco del onfalocele.
Manejo preoperatorio:
Al recibir un recin nacido con un defecto expuesto de la pared abdominal anterior, deben extremarse
al mximo las precauciones en su atencin para evitar infeccin, hipotermia y prdida insensibles por
evaporacin.
En incubadora para evitar la perdida exagerada de agua y electrolitos por calor
directo sobre visceras huecas. Se posicionar en decbito dorsal fowler en caso de
onfalocele y en gastrosquisis dejar en decbito lateral acomodando las asas de manera de
evitar el riesgo isqumico intestinal. Rgimen 0. Colocar sonda oro o nasogstrica 8-10 F,
con aspiracin frecuente o sonda de aspiracin doble lumen para evitar la sobredistensin
de vsceras huecas por deglucin de aire. Vigilar estrictamente termorregulacin, estado
hidroelectroltico y metablico. Oxigenoterapia segn necesidad del recin nacido.
389
390
Manejo adecuado de bolsa con contenido abdominal. Solo abrir en pabelln en
el momento quirrgico. Administracin de antibiticos profilcticos
(cloxacilina,gentamicina). Inmovilizacin del paciente para evitar traccin de la bolsa.
Analgesia (fentanilo) y paralizacin (vecuronio) en caso necesario. Eventual uso de drogas
vasoactivas. Enfermera de UTI:
Lnea arterial radial.
Catter percutneo.
Balance hidroelectroltico estricto.
Toma de exmenes indicados.
Ciruga.
El cierre del defecto puede realizarse en forma primaria, si las condiciones lo permiten. De lo
contrario deber hacerse por etapas teniendo que recurrir al uso de mallas protectoras que permiten
proteger el intestino mientras se logra su reduccin completa a la cavidad abdominal. Para esto se usa la
tcnica de silo (chimney o can de chimenea) la cual consiste en colocar un saco de silicona
polimrica sobre las vsceras estrujndolas en forma gradual hacia el abdomen en 7-14 das momento en
el cual se remueve la silicona y se cierra la aponeurosis.
Previo a volver el contenido al continente debe realizarse un adecuado vaciamiento de contenido
intestinal (meconio) para optimizar espacios.
Manejo postoperatorio.
Monitorizar signos vitales: Los ms crticos son flujo urinario, saturacin en extremidades
inferiores y frecuencia cardiaca debido a que un cierre muy estrecho puede alterar el retorno
venoso. Mantener aspiracin continua por sonda de doble lumen, medir y reponer dbito
con solucin fisiolgica. Agregar potasio en esta reposicin slo si es necesario. Si el cierre
primario fue estrecho o tiene silo, el paciente requerir analgesia y
sedacin, adems de paralizacin, por las primeras 48 a 72 horas. Considere una
nutricin parenteral total con volumen fijo, y las modificaciones del aporte hdrico con un
aporte endovenoso accesorio. Ajustarse al balance hdrico es fundamental. Recuerde que la
sedoparalizacin acumula lquido intersticial.
El paciente iniciar alimentacin enteral cuando el cirujano y el neonatlogo lo

estimen conveniente. La alimentacin enteral continua y el uso de frmulas especiales
debe evaluarse
segn la situacin clnica
PRONSTICO:
En ausencia de malformaciones asociadas severas que se presentan ms frecuentemente en los onfaloceles, el pronstico es bueno, con sobrevidas cercanas al 90%.
Para ambas patologas se ha descrito una disfuncin intestinal prolongada, por lo cual la
nutricin parenteral es clave al igual que la paciencia para esperar un adecuado transito
gastrointestinal. Hay alto riesgo de complicaciones postnatales (40 a 75 % en diferentes
series):
Gastrointestinales: atresia intestinal, dismotilidad intestinal, peritonitis, ECN, sndrome de intestino
corto.
Infecciosas: sepsis, neumona, fungemia.
Patologa derivada de malformaciones asociadas.
391
BIBLIOGRAFIA 1. Ringer S. Urgencias quirrgicas en el recin nacido. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 701-702. 2. Brandt M. Defectos de la pared abdominal. En
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38 (5):771-4.
392
HERNIA DIAFRAGMTICA
DEFINICIN
Cierre incompleto o defectuoso del diafragma durante el desarrollo embrionario. Existen tres sitios
donde el diafragma puede presentar este defecto de cierre o insercin: retroesternal (Morgagni 6 %), del
hiato esofgico (hernia hiatal 4%) y la ms frecuente es la posterolateral (Bochdadalek 90 %) que ocurre
por defecto del cierre de la membrana pleuro-peritoneal con herniacin de las vsceras abdominales al
trax y frecuentemente se asocia con desarrollo incompleto del pulmn, anatmico y funcional, con
distintos grados de hipertensin pulmonar subsecuente.
INCIDENCIA:
1/2000-1/5000 RN vivos.
ETIOLOGA:
Desconocida. La mayora es de aparicin espordica. Aproximadamente el 60% se asocia a otras
anomalas, cardiacas, del tubo neural, pulmonares , digestivas y cromosmicas.
Los RN que mueren durante la reanimacin un 63% presentan malformaciones versus un 8% de los
que sobreviven.
DIAGNSTICO PRENATAL:
Ecogrfico. Se diagnostica al encontrar vsceras abdominales en el trax: estmago, asas intestinales, rin, hgado y bazo. En caso de hernias derechas el diagnstico
antenatal es algo ms difcil debido a
que el hgado y el pulmn fetal presentan similares caractersticas ecognicas. La
asociacin a polihidroamnios ocurre en un 70%.
393
394
Las hernias diagnosticadas precozmente tienen generalmente peor pronstico.
Actualmente existe la posibilidad de realizar Resonancia nuclear magntica fetal que
permite precisar la anatoma de la hernia pero no cambia el enfrentamiento teraputico.
CUADRO CLNICO:
Depende del grado de hipoplasia pulmonar, sus manifestaciones clnicas van desde insuficiencia
respiratoria severa al nacer hasta el hallazgo por radiografa de trax en edades mayores.
En general, se manifiesta como SDR con abdomen excavado, insuficiencia respiratoria en grado
variable, disminucin o ausencia de murmullo vesicular, desplazamiento del latido cardiaco al lado
contralateral, auscultacin de ruidos hidroareos en trax, ausencia de excursin respiratoria del
hemotrax comprometido.
DIAGNSTICO POST-NATAL:
Radiografa traco-abdominal confirma generalmente el diagnstico. Buscar adems signos de obstruccin intestinal En ocasiones, principalmente en hernias derechas
pequeas, en necesario otros
estudios complementarios de imgenes.
MANEJO:
Se deben buscar los signos de hipertensin pulmonar e ir instaurando el tratamiento adecuado. Sin
embargo, tener presente que no todo paciente desarrolla esta complicacin.
Aplicar norma de hipertensin pulmonar persistente (HTPP).
Medidas especiales:
La intubacin traqueal, en neonato oligosintomtico con ausencia de insuficiencia
respiratoria, no es imprescindible. En aquellos pacientes que desarrollan distress respiratorio
deben ser intubados. No se debe ventilar con mascarilla (Amb) para evitar distensin de
asas intestinales intratorcicos y el barotrauma del pulmn contralateral. Sonda
nasogstrica a cada libre. Siempre descartar malformaciones asociadas. Estabilizacin
preoperatoria.
Ventilacin mecnica:
El objetivo es lograr una adecuada oxigenacin utilizando presiones lo ms bajas
posible.
Intentar mantener una adecuada ventilacin tendiente a obtener un pH entre 7.40

7.45 sin que pCO2 sea menor de 35 mm. Hg. Debe propenderse a una ventilacin
gentil sin sobredistender ni hiperventilar el
pulmn no afectado. Una alternativa para aquellos pacientes en que fracasa la
ventilacin mecnica convencional, es la ventilacin a alta frecuencia, pero la asociacin a
hipoplasia pulmonar severa es la que determina el pronstico.
Alcalinizacin:
Infusin precoz de bicarbonato, para conseguir pH antes mencionado. La alcalosis
metablica permite utilizar menores presiones y menores frecuencias respiratorias
disminuyendo el baro y volutrauma, lo que se traduce en un manejo menos agresivo del
punto de vista pulmonar.
Vasoactivos:
Vasopresores: El uso de inotropos es indispensable para mantener una presin arterial
sistmicas mayor que la del territorio pulmonar con el fin de revertir el shunt de derecha a
izquierda. El oxido ntrico no ha demostrado utilidad en el manejo debido a la asociacin
de
HTPP con hipoplasia pulmonar severa.
Sedacin y relajacin:
El objetivo es disminuir las aferencias que desencadenan una mayor vasoconstriccin a
nivel pulmonar y que agravan la HTPP tales como aspiracin traqueal, punciones venosas,
dolor, ruido, etc. principalmente durante el periodo pre y post-operatorio donde la HTPP se
hace mxima. Los frmacos de eleccin son: fentanyl en goteo continuo como sedante y
como
relajante musculares vecuronio en infusin continua.
Tratamiento quirrgico:
Este cuadro no constituye una urgencia. La ciruga no se debe realizar antes de las 6
horas de vida y solo en un paciente hemodinmicamente compensado La ciruga se
realiza por va abdominal y sus etapas son: confirmacin diagnstica, reducir todo el
contenido visceral del trax, resecar el saco cuando este presente (15 %), observacin
directa del pulmn, identificar los bordes del diafragma y cerrar el defecto (frenorrafia
directa, uso de malla de prolene, flap muscular). Reparacin de malformaciones
concomitantes: malrotacin intestinal, obstrucciones intestinales, reseccin de secuestro pulmonar. No utilizar drenaje pleural en el
post-operatorio.
395
396
El aire pleural residual se reabsorbe paulatinamente y no hace el efecto de neumotrax a tensin.
ECMO:
La oxigenacin con membrana extracorprea, ahora disponible en un centro privado de
nuestro pas, se ha considerado como una alternativa para pacientes con HDC severa,
dependiendo del grado de hipoplasia pulmonar y que no han respondido a otros
tratamientos. Sin embargo, estudios recientes dan cuenta de una alta mortalidad durante el
primer ao y secuelas fsicas y neurolgicas en la mayora de los sobrevivientes.
BIBLIOGRAFA 1. Boloker J., Bateman D., Wung JT.; Congenital diafragmatic hernia. J. Pediatrics Surgery, Vol 37, N3, 2002:357-366. 2. Wung JT,Sahmi R.,Moffitt ST.; Congenital diafragmatic hernia. J.
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ATRESIA ESOFGICA
La atresia esofgica es una malformacin del intestino anterior consistente en la falta de continuidad
del esfago a nivel torxico. Junto a esto existe comunicacin entre el esfago y la va area (traquea)
constituyendo una fstula traqueoesofgica. De las distintas combinaciones posibles entre los segmentos
atrsicos y la comunicacin con la traquea surge la clasificacin de la enfermedad:
CLASIFICACIN:
Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica distal (88%) ( AE con FTE) Atresia
esofgica sin fstula traqueoesofgica (7%) (AE sin FTE) Atresia esofgica con fstula
traqueoesofgica proximal (1-2%) Fstula traqueo esofgica sin atresia (fstula en H) (1%)
Atresia esofgica con doble fstula, proximal y distal (1-4%)
INCIDENCIA:
Ocurre en 1/3000 a 3500 recin nacidos, se asocia a otras malformaciones en un 40% de los casos.
DIAGNOSTICO:
Sospecha pre-natal:
Presencia de polihidroamnios. Ausencia de visualizacin prenatal de bolsa gstrica.
Sospecha al nacer:
RN con sialorrea y/o cianosis secundaria a ella. Las secreciones desaparecen al
ser aspiradas pero rpidamente el RN vuelve a llenarse de secreciones. No paso de la
sonda gstrica durante atencin inmediata.
397
Confirmacin:
Instalar por boca una sonda numero 10, (evitar que se doble), tomar Rx sin medio de
contraste. Colocar previamente 2 ml. de aire para mejor visualizacin del cabo proximal del
esfago. La radiografa de trax AP y lateral muestra discontinuidad del esfago con dilatacin del cabo proximal de este. Si hay aire en el tubo digestivo, indica fstula traqueo
esofgica. La radiografa puede mostrar asociacin con malformaciones vertebrales (Asociacin VACTER).
MANEJO Y TRATAMIENTO:
Una vez realizado el diagnstico debe iniciarse el manejo medico quirrgico. Instalar
inmediatamente sonda de doble lumen con aspiracin continua e instilacin de suero fisiolgico, a razn de 5 cc/hr. Rgimen Cero. Posicin del RN con la
cabeza ms elevada (Fowler 30) para minimizar el reflujo del contenido gstrico dentro de
la trquea por fstula distal o aspiracin de contenido del cabo esofgico proximal.
Oxigenoterapia si es necesaria para mantener una saturacin normal. En los RN con
insuficiencia respiratoria: intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica segn gases.
Evitar ventilar con bolsa y mscara porque esto puede causar distensin gstrica importante
en neonatos con atresia y FTE distal. Iniciar tratamiento con anticidos (ranitidina) y
antibiticos (aminoglucosido + penicilina o ampicilina), protegiendo de la aspiracin de
contenido gstrico a travs de la FTE. Realizar estudios para descartar otras
malformaciones. Ms del 40 % de los RN con atresia esofgica tienen otras malformaciones
congnitas. Algunas de ellas constituyen la asociacin: VACTERL. (V: anomalas vertebrales,
A: atresia anal, C: cardiopata congnita; TE: atresia esofgica con fstula traqueoesofgica,
L: defectos radiales de las extremidades). Las malformaciones agregadas pueden ser
determinantes en el pronstico de vida de estos recin nacidos. Conducta quirrgica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Atresia esofgica con FTE distal:
Se realizar dentro de las primeras 24 hrs de vida cierre de la FTE distal y anastomosis
trmino terminal entre los cabos a travs de una toracotoma con abordaje extrapleural.
Tambin se puede realizar abordaje toracoscpico.
398
Es discutido el uso de drenaje mediastnico y el uso de sonda nasogstrica transanastomtica.
Atresia esofgica sin fstula:

Al nacer gastrostoma de alimentacin, sin esofagostoma en espera del crecimiento de
los cabos, para solucin quirrgica definitiva (anastomosis Trmino terminal) o estn dadas
las condiciones para un reemplazo esofgico con ascenso gstrico o de yeyuno o colon,
dependiendo de las condiciones del paciente y de la experiencia del equipo quirrgico.
Mantener permanentemente sonda de doble lumen con aspiracin continua y
manejo postural hasta la resolucin definitiva.
Atresia Esofgica con FTE proximal:

Difcil diagnstico preoperatorio y diferenciarlo de casos de atresia sin FTE. El manejo
quirrgico es similar a los pacientes con fstula distal.
Atresia esofgica con FTE proximal y distal:

El manejo quirrgico es similar a los pacientes con fstula distal, poniendo nfasis en la
sospecha y bsqueda de la FTE proximal. El diagnstico preoperatorio es muy difcil.
Fstula Traqueo esofgica en H:

Generalmente se manifiesta en el perodo de lactante por infecciones respiratorias a
repeticin. La ciruga se realiza por va cervical y consiste en seccionar y suturar la fstula.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO:
Se debe mantener tratamiento antibitico, anticido y analgsico. En casos de suturas
sometidas a tensin mantener conectado a Ventilacin mecnica y sedoparalizacin 24 a 48 hrs. Iniciar aporte enteral a las 24 48 hrs por sonda
nasogstrica en caso de haberse
utilizado o por va oral en volmenes crecientes. Estricto cuidado de enfermera: Sonda
transanastomtica (no reinstalar en caso de retiro accidental), drenaje mediastnico y
posicin, evitando flexoextensiones cervicales exageradas. Usar terapia antirreflujo. El
reflujo es frecuente en estos pacientes Realizar radiografa de trax 1 y 3 da post
operatorio. Esofagograma al dcimo da post operatorio.
399
COMPLICACIONES:
Las complicaciones post operatorias inmediatas son: dehiscencia de suturas, fstula esfago pleural, neumotrax y reproduccin de la fstula traqueo esofgica. La
complicacin precoz ms grave es la filtracin con mediastinitis. secundaria
que es importante detectar y tratar precozmente. Las complicaciones tardas son:
estenosis esofgica, lo que se manifiesta por dis- fagia. Algunos nios operados por atresia
esofgica con fstula traqueo esofgica presentan cuadros pulmonares a repeticin en ellos
se debe descartar traqueo malacia y reflujo gastroesofgico.
PRONOSTICO:
Depender del peso de nacimiento, tipo de atresia esofgica y de las malformaciones asociadas.
Recin nacido con peso adecuado o de trmino sin malformaciones asociadas
tienen mejor pronstico.
BIBLIOGRAFA 1. Hein. S.H., Shandling. B., Simpson. J., y col.: Fourteen years of gastric tubes. J
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400
PROBLEMA OFTALMOLGICO
401
402
RETINOPATA DEL PREMATURO

La retinopata del prematuro (ROP) es una enfermedad angioproliferativa de la retina
incompletamente vascularizada del prematuro de muy bajo peso de nacimiento o menor de 32 semanas,
de etiologa multifactorial. Se caracteriza por aparicin de anormalidades visibles en el fondo de ojo en
el periodo neonatal y constituye actualmente la primera causa de ceguera infantil en Chile.
Patognesis:
Entre las 15 y 18 semanas de gestacin los vasos retinales comienzan crecimiento centrfugo desde
el nervio ptico hacia la ora serrata. Este proceso puede verse afectado por diversos factores, pero lo
fundamental es la alteracin oxidativa del normal desarrollo vascular retinal.
Se considera determinante el aumento de los radicales libres a nivel local, unido a bajos niveles
sanguneos de sustancias antioxidantes, en relacin a fenmenos de hiperoxia, hipoxia, isquemia y
sndrome de reperfusin.
Incidencia:
Vara segn las caractersticas de los nios estudiados, especialmente en relacin inversa a la edad
gestacional, peso de nacimiento y relacin directa con la morbilidad.
Factores de riesgo asociados:

Se describen mltiples factores relacionados a la aparicin de R.O.P. entre los cuales destacan:
Trastornos circulatorios (hipotensin, shock). Oxigenoterapia prolongada (> 28 das).
Ventilacin mecnica prolongada.(No gases alterados).
403
404
Transfusiones. (Volumen de sangre transfundida + O2). Apneas (Reanimacin).
Deficiencia de vitamina E (Antioxidante y protector m. celular). Sobreexposicin a la luz
intensa (Altera flujo retinal). Sepsis (Metabolitos de la ciclooxigenasa). H.I.C.
(Fluctuacin de circulacin cerebral y Pr. endoretinal). Acidosis, hipocapnia, alcalosis.
Clasificacin:
Se utiliza la Clasificacin Internacional de R.O.P. (I.C.R.O.P. /84), segn localizacin, severidad,
extensin y presencia o ausencia de Enfermedad Plus.
Localizacin:
Segn distancia entre ora serrata y disco ptico que es desde donde emergen los vasos a las 16
semanas de E.G., se distinguen 3 zonas:
ZONA I: Comprende un crculo en torno al disco ptico con un radio del doble de
la distancia entre el disco ptico y la mcula. ZONA II: Desde el borde de la zona I
hasta el borde de un crculo con centro en el
disco ptico y un radio del disco hasta la ora serrata nasal. ZONA III: Desde el borde
externo de la zona II hacia la periferia.
Severidad:
Se consideran 5 etapas: Etapa 1: Fina lnea de demarcacin entre retina vascular y
avascular. Etapa 2: Solevantamiento sobre el plano de la retina formando un cordn o
ridge. Etapa 3: Mayor elevacin del cordn vascular hacia el vtreo por proliferacin fibrovascular con tejido de neoformacin que le da un aspecto deshilachado. Etapa 4:
Desprendimiento retinal parcial:
4-a: Sin compromiso de la mcula.
4-b: Con compromiso de la mcula Etapa 5: Desprendimiento retinal total.
Extensin:
Se mide segn los 12 husos horarios comprometidos. Enfermedad umbral: Es aquella
que en el 50% de los casos puede producir ceguera afectando 5 husos horarios contiguos
8 husos horarios alternos de R.O.P en etapa 3 y enfermedad plus.
Enfermedad Plus:
Es la dilatacin vascular progresiva y tortuosidad de vasos retinales posteriores. Adems
puede apreciarse ingurgitacin del iris, rigidez pupilar, opacidad vtrea y hemorragia vtrea.
Constituye factor de mal pronstico y rpida progresin de las alteraciones vasculares.
Aunque regrese, presenta mayor riesgo de ambliopa, estrabismo, miopa y astigmatismo.
Tambin es ms frecuente el glaucoma. Debe intervenirse antes de 72 horas de efectuado
el diagnstico de enfermedad
umbral.
Curso clnico:
Son de mayor gravedad los casos de inicio precoz (5- 9 semanas), en zona I, con
evolucin a Enfermedad Plus y desprendimiento retinal. Tambin se ha descrito
recientemente una forma de aparicin precoz y muy rpida evolucin (Enf. Rush) que se
presenta cuando en zona I, en cualquier etapa, se asocia Enf. Plus. La ROP en zona III
tiene buen pronstico y se recupera totalmente, pero se asocia
con mayor frecuencia a alteraciones de refraccin. El inicio en zona II evoluciona a
resolucin cicatrizacin parcial. Los nios con cicatrices residuales tienen mayor tendencia
a degeneracin o a desprendimien- tos posteriores de la retina. Cuando hay
desprendimiento retinal puede complicarse con glaucoma.
Deteccin precoz:
Es la base de un tratamiento til durante la fase activa de la enfermedad. Debe
realizarse mediante oftalmoscopa indirecta a partir de las 4 semanas de edad post natal. Existen diversos esquemas de control los que dependen
fundamentalmente de la
disponibilidad de especialistas debidamente entrenados. En general se acepta que
deben estudiarse los R.N. menores de 33 sem.
y/o menores de 1500 g. La frecuencia de los controles posteriores depender de la
decisin del especialista segn localizacin, etapa y presencia de Enfermedad Plus. En general debe
realizarse un fondo de ojo cada 15 das hasta confirmar madurez
retinal.
405
Tratamiento preventivo:
General: Prevencin de la prematuridad. Prevencin de enfermedad pulmonar crnica.
Monitorizacin rigurosa de la oxigenacin. (mantener saturacin hasta 92% en
fase aguda y hasta 95% en fase crnica). Estabilidad circulatoria y metablica.
Aporte nutricional adecuado (vit. E, A y c. grasos).
Especfico:
Prevencin del desprendimiento retinal.
Tratamiento:
A. Panfotocoagulacin con laser, diodo indirecto. Curativo en enf. umbral:
Lo ms recomendable actualmente. Mejor agudeza visual. Menor dolor, inflamacin y
escaras. Se efecta bajo sedacin analgesia B. Vitrectomia: Se requiere en caso de
desprendimiento parcial o total de retina en
pacientes con o sin tratamiento previo con panfotocoagulacin.
Seguimiento Tardo:
En todo prematuro menor de 1500 g deber realizarse control oftalmolgico anual dado
que, adems de las secuelas de R.O.P. tales como desprendimiento retinal, traccin retinal,
alteraciones retinales perifricas, ptisis bulbi o glaucoma se describe mayor frecuencia de
vicios de refraccin, estrabismo y ambliopa.
406
407
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408
MISCELNEOS
409
410
MALFORMACIONES CONGNITAS
Las malformaciones congnitas, en los ltimos aos, al disminuir las infecciones y otros cuadros
clnicos, han incrementado su importancia relativa en la morbimortalidad neonatal e infantil, en especial
por la dificultad de su tratamiento, generalmente multidisci- plinarlo y muchas veces incompleto.
Se estima que el 3 % de los RN presentan algn tipo de malformacin mayor y cerca del 13 % de
tipo menor. La pesquisa obsttrica de ellas, como diagnstico prenatal ha permitido su mejor manejo.
Categoras de Enfermedades Genticas:

a) Aberraciones Cromosmicas: de nmero o estructura b) Alteraciones Monognicas: autonm icas o
gonosmicas. (ambas pueden ser
dominantes o recesivas). c) Alteraciones Polignicas: herencia multifactorial Los agentes ambientales
actan como teratgenos (no heredables) y mutgenos (heredables).
Dificultad Diagnstica:
Heterogeneidad Gentica: genocopias y fenocopias. Variabilidad Clnica: expresividad
variable, penetracin incompleta y pleiotropismo. Edad variable de manifestaciones clnicas: congnitas o tardas.
411
Anamnesis:
1.- Prenatal: 2.- Familiar
Mtodo anticonceptivo o de concepcin
Enfermedades crnicas de la madre
Exposicin materna a txicos
Infecciones perigestacionales
Patrn de crecimiento fetal
Movimientos fetales
Caractersticas uterina y anexos
Casos similares al diagnosticado
Edad de los padres
Etnia
Defectos en familiares o parientes
Abortos o mortinatos
Con los antecedentes familiares confeccionar un rbol genealgico, lo que ayudar a entender el tipo
de herencia que presenta el caso probando (dominante, recesiva, ligada a sexo, mutacin, etc.)
3.- Perinatal: 4.- Postnatal:
Duracin gestacin
Presentacin y tipo de parto
Eventos adversos
Cordn y placenta
Neonatal Precoz
Neonatal tardo
Screening neonatal
Examen Fsico:
Requisitos: Completo, sistemtico, discriminativo y objetivo (uso de tablas de medidas).
El examen fsico se orienta intencionadamente a buscar anormalidades y su discrimi- nacin permite
diferenciar: variante, anomala menor y anomala mayor
VARIANTE:
Caracterstica inhabitual que se presenta en ms del 4% de los RN de una raza, como es
el caso del epicanto, hemangioma plano frontal y nucal, mancha monglica, hidrocele
testicular, tibias arqueadas, nariz en anteversin, tubrculo de Darwin, etc.
ANOMALIA MENOR:
Caracterstica morfolgica infrecuente, que se encuentra en menos del 4% de los RN de
una raza y sin consecuencias estticas o mdicas serias para el sujeto: sindactilia parcial,
lnea simia, clinodactilia, bregma amplio, telecanto, hipertelo- rismo, manchas de Brushfield,
apndice y foseta preauricular, rotacin y e implantacin baja de auricular, frenillo
aberrante, bordes palatinos prominentes, hipoplasia ungueal, implantacin baja pulgares,
hipoplasia de labios mayores, etc.
412
AMOMALIAS MAYORES:
Caractersticas morfolgicas que comprometen salud o esttica en forma moderada o
seria: Cardiopatias congnitas, labio leporino, polidactilia, focomelia, mielomeningocele,
ano imperforado, onfalocele, microtia.
EVALUACIN DE LOS HALLAZGOS EN RECIN NACIDO:

El 85% no presentan anomalas menores y la probabilidad de tener una mayor es
de 1,4%. El 13,4 % presenta una anomala menor y su probabilidad de tener una
mayor es
de 3%. El 1% presenta dos anomalas menores y la probabilidad de tener una mayor
es
de 11%. El 0,6% presenta tres o ms anomalas menores con un riesgo de tener una o
ms
mayores del 90%.
RECURSOS DIAGNSTICOS:
Perodo Prenatal:
Lquido amnitico: alfafetoproteina, bioqumicos, cariograma y FISH. Vellosidades
coriales: Cariograma y FISH. Imagenologa fetal: Ultrasonografia, ecocardiografia, RNM.
Fetoscopa: biopsia. Muestra de sangre fetal: anlisis molecular y cariograma.
Perodo Postnatal:
Hematolgicos y bioqumicos habituales. Hematolgicos y bioqumicos especficos.
Radiologa. Ultrasonografa, ecocardiografa. Cariograma en sangre perifrica o
fibroblastos. Anlisis molecular ADN; FISH (Fluorescencia hibridation in situ), Test de
mutilacin de PCR. Interconsulta otras especialidades: Oftalmologa, Neurologa, etc.
TRATAMIENTO:
Correccin quirrgica, cuando proceda, de condicin especifica. Manejo mdico:
Terapias de sustitucin, dietas, hormonas, etc. Rehabilitacin. A futuro: Modificacin del
genotipo, Ingeniera gentica.
413
CONSEJO GENTICO: Rol del Obstetra. Nacimiento (confirmacin). Diagnstico

confirmado. Rol del equipo mdico y colaboradores. Informacin a los padres.
Opciones a seguir y orientacin teraputicas.
Cronogramas e interconsultores. Evolucin, pronstico y recurrencia.
Seguimiento.
BIBLIOGRAFIA: 1. Bianchi D. Temas de gentica que se presentan en la sala de recin nacidos.En
Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 91-95. 2. Bianchi D. Diagnstico
gentico prenatal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 189-195. 3. Bianchi D. Exploracin gentica del recin
nacido. En Taeusch W., Ballard R. Tratado
de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 196-199.
414
TRAUMATISMOS DEL PARTO

DEFINICIN
Lesiones que afectan al R.N., derivadas del trabajo de parto, asociadas o no a maniobras
obsttricas.
INCIDENCIA
Si bien han disminuido considerablemente como causa de mortalidad (3,7 por 100.000 nacidos
vivos), los traumatismos obsttricos no fatales son comunes, Lesiones importantes se producen en 2,7
por 1000 nacidos vivos.
FACTORES DE RIESGO
Fetales: macrosoma, prematuridad, embarazos mltiples, presentaciones anormales. Maternos:
primiparidad precoz o tarda, gran multiparidad, estrechez del canal vaginal, alteraciones de la dinmica
uterina. Ovulares: oligoamnios, procidencia del cordn, placenta previa marginal. Iatrognicos: maniobras
obsttricas inadecuadas.
TRAUMATISMOS MS FRECUENTES SEGN LOCALIZACIN

CABEZA Y CUELLO:
Mscara equimtica: Producto del stasis venoso por compresin de los vasos del cuello habitualmente por circulares del cordn. Se manifiesta por un color violceo de la cara acompaado frecuentemente
de petequias. El pronstico es muy bueno y no requiere tratamiento.
415
Bolsa serosangunea:
Consiste en un edema difuso de la zona de presentacin del cuero cabelludo que sobrepasa las lneas
de sutura de los huesos craneanos. Se resuelve espontneamente en 24 - 48 horas y no presenta
complicaciones.
Cefalohematoma Subperistico:
Consiste en una hemorragia subperistica que afecta a los huesos craneanos, de preferencia en los
parietales. Ocurre en el 2% de los R.N. Se presenta como un aumento de volumen a tensin que no
sobrepasa los limites de las suturas Su reabsorcin ocurre espontneamente entre 15 das a uno o dos
meses postparto. No requiere tratamiento as como tampoco el 5-15% de fractura lineal de la tabla
externa del hueso correspondiente, que presenta el cefalohematoma. El R.N. puede acentuar la ictericia
fisiolgica llegando por esa causa a requerir fototerapia.
Cefalohematoma Subaponeurtico o Subgaleal:

Se produce al desprenderse la aponeurosis epicraneana de los huesos de la b- veda craneana, por lo
tanto sobrepasa las lneas de suturas y puede llegar a con- tener un gran volumen de sangre. Es
potencialmente grave por la anemia aguda y shock secundario al que pueden llevar. Tambin puede
provocar ictericia por reabsorcin. Al examen suele haber fluctuacin central, crepitacin nvea, en su
superficie pueden existir erosiones, petequias y o equmosis. Sus complicaciones deben ser tratadas
(anemia, ictericia, lesiones cutneas), y conviene controlar pruebas de coagulacin en los casos severos.
Fractura de Crneo:
La mayora se consideran hoy de origen prenatal y son generalmente secundarias a partos prolongados
o difciles o al uso de frceps. Generalmente son lineales y acompaan a un cefalohematoma. No dan
sntomas, no requieren tratamiento. Se diagnostican por Rx de crneo. Las fracturas deprimidas,
habitualmente secundarias a instrumentacin son la mayora asintomticas, no requieren tratamiento;
pero si dan sntomas o son mayores de dos centmetros, deben ser evaluadas por neurocirujano. Las
fracturas de la base del crneo, rarsimas, se acompaan casi siempre de hemorragia severa por
desgarro de senos venosos subyacentes, son graves y deben ser evaluadas por neurocirujano, tienen
mal pronstico y los sobrevivientes tienen elevada incidencia de secuelas.
416
Hemorragia Subdural:
Prcticamente inexistente en la actualidad. La tomografa axial es de gran ayuda diagnstica. El
pronstico es sombro para las moderadas o graves, an despus de ser evacuadas.
Hemorragia Subaracnoidea:
Da poca o ninguna sintomatologa. Solo en los casos graves existe riesgo de hidrocefalia. Se deben
usar anticonvulsivantes si stas se presentan; pero l pronstico es favorable en la mayora de los
casos.
Hematoma del Esternocleidomastoideo:

La lesin se origina por estiramiento del msculo en posiciones distcicas. Hay una hemorragia del
msculo en su vaina, que conducir a la fibrosis y contractura muscular. Hay inicialmente una masa
palpable, fusiforme, indolora y luego secundario a la contractura, se pone de manifiesto por la posicin
inclinada de la cabeza sobre el msculo contracturado. Puede producir asimetra de la cara. Suele
regresar en forma espontnea en 4 a 6 semanas, pero puede ser necesario tratamiento con
fisioterapeuta y la tortcolis resolverse a los 12-18 meses de edad.
Parlisis Facial:
Existen dos variedades: Central: No hay evidencia de lesin traumtica de la cara. Hay parlisis
espstica de la mitad inferior de la cara, el lado paralizado se aprecia liso y tumefacto, pliegue
nasolabial ausente y comisura labial cada. Al llanto, la boca se desva hacia el lado sano. No hay
compromiso de frente ni de prpados. Se debe descartar otras alteraciones de origen central ( sndrome
de Moebius, etc.) Perifrica: Puede existir evidencia de traumatismo facial. La parlisis flcida
compromete toda la hemicara. En reposo, el nico sntoma puede ser el ojo persistentemente abierto
en el lado afectado. Se compromete la frente (lisa en lado afectado) y prpados. Se debe proteger el ojo
abierto con parche, colirios y un- gentos oftlmicos. Suele mejorar espontneamente; pero si no lo hace
en siete a diez das debe ser evaluado por un neurlogo.
Lesin de la mdula espinal:

Muy raras en la actualidad y se producen por la traccin y latero flexin forzada en la retencin de
cabeza ltima en el parto de nalgas, o retencin de hombros en presentacin ceflica.
Lesin cervical alta o de tronco enceflico: mortinatos o fallecen rpidamente sin llegar a presentar
signos neurolgicos.
417
418
Lesin cervical media: al nacer apariencia normal pero rpidamente caen en depresin respiratoria,
shock e hipotermia. Despus de varios das aparecen flacidez e inmovilidad de extremidades inferiores.
Lesiones de C8, T1 o ms bajas: sobreviven por periodos largos y hay secuelas neurolgicas
permanentes. Presentan frecuentemente infecciones urinarias y neumonas recurrentes, as como
lceras de decbito, atrofia muscular y deformidades seas.
Parlisis braquial:
Se manifiesta por parlisis o paresia de los msculos de las extremidades superiores secundaria a
traumatismo mecnico de las races espinales entre la quinta cervical y la primera torcica.
Se diferencian tres tipos: Parlisis braquial superior o proximal (Duchenne Erb). El compromiso es de
la quinta y sexta races cervicales. Es la ms comn y el brazo se aprecia en aduccin y rotacin interna,
codo extendido, antebrazo en pronacin, mueca flexionada. Reflejo de Moro abolido, pero prehensin
palmar intacta. Parlisis braquial inferior o distal (Klumpke). Hay lesin de las races sptima y octava
cervicales y primera torcica. Es muy rara. No hay prehensin palmar, hay una mano paraltica en garra
sin movimientos espontneos de la mueca y s del resto del brazo. Parlisis braquial total: Compromete
todo el plexo braquial y es la segunda en frecuencia. La extremidad est entera flcida con todos los
reflejos abolidos y alteracin de la sensibilidad.
El tratamiento consiste en posicin neutra del antebrazo, mueca con almohadillas en el puo (si hay
compromiso bajo) y movimientos pasivos una vez que se resuelva el edema del nervio (7 a 10 das). La
mejora habitualmente es en una a dos semanas y el pronstico funcional es bueno. Solo s persisten los
sntomas mas de 6 meses el pronstico es malo. La parlisis inferior tiene peor pronstico. En la parlisis
total se deben realizar estudios de conduccin nerviosa, si no hay recuperacin al cabo de 2 semanas y
si se comprueba disrupcin de las fibras nerviosas hay que considerar la microciruga reparadora.
TRAX
Fractura Clavcula:
Es la ms frecuente de las fracturas seas durante el parto. En su mayora son en tallo verde y rara vez
completas. Su causa es la disminucin del dimetro biacromial en
la presentacin ceflica y la extensin de los brazos en la extraccin en nalgas. Se diagnostica al palpar

un aumento de volumen doloroso, con o sin crepitacin sea, con o sin compromiso motor del brazo del
lado afectado. El reflejo de Moro puede ser asimtrico. La mayora no requiere tratamiento, solo evitar la
traccin y el decbito sobre el brazo afectado. En algunos casos, que presenten dolor se puede
inmovilizar de 7 a 10 das. Pronstico bueno, evoluciona sin secuelas.
Lesin del nervio frnico:

Ocasiona parlisis diafragmtica y dificultad respiratoria. Rara vez es una lesin aislada y en
un 75% de los casos se asocia a parlisis braquial proximal. Su tratamiento incluye:
Colocar al recin nacido sobre el lado afectado. Oxigenoterapia segn necesidad.
Ventilacin mecnica en caso de lesin bilateral. Pronstico: la mayora mejora
espontneamente en algunas semanas.
ABDOMEN:
El traumatismo de los rganos intraabdominales debe sospecharse en partos en que se efectan
maniobra de extraccin dificultosa (parto en nalga, versin interna, cesrea, Kristeller), en recin nacidos
macrosmicos o prematuros. Como causas coadyuvantes pueden mencionarse las discrasias
sanguneas, hepatomegalia, hijo de madre diabtica, eritroblastosis fetal y asfixia severa.
La sintomatologa inespecfica esta relacionada con la prdida sangunea: palidez, taquicardia,
taquipnea, mala succin e ictericia.
Traumatismo heptico:
Aparece masa palpable en hipocondrio derecho. Puede producirse ruptura de la cpsula de Glisson y
en ese caso habr dolor abdominal, hipotensin, hemoperitono, anemia y/o shock de aparicin ms o
menos brusca.
Hemorragia renal y/o suprarrenal:

Se debe sospechar ante la presencia de masas abdominales palpables, ms el antecedente de un
parto con extraccin dificultosa, especialmente en presentacin podlica o transversa. Puede haber
hematuria y anemia. La ecografa es de gran ayuda diagnstica. En caso de hemorragia suprarrenal
bilateral masiva, que es poco frecuente, se puede producir insuficiencia suprarrenal aguda.
419
FRACTURA DE HUESOS LARGOS

Fractura de hmero:
Se produce por ejercer una presin sobre el tercio medio del brazo al tratar de des- cenderlos en la
elevacin de los brazos en partos en nalgas o retencin de hombros en parto de vrtice. Los signos
clnicos son dolor, deformacin, impotencia funcional y crepitacin. El tratamiento es la inmovilizacin por
dos a cuatro semanas.
Fractura de fmur:
Puede producirse en parto en nalgas incompleto, al efectuar presin sobre el fmur para tratar de
extraerlo. Los signos clnicos son los caractersticos de la fractura de un hueso largo. Su tratamiento es
la traccin e inmovilizacin por tres a cuatro semanas.
TRAUMATISMOS DE LA PIEL
Pueden ser erosiones, laceraciones, petequias o heridas cortantes en el momento del parto vaginal o
cesrea.
Necrosis adiposa subcutnea:

Es una lesin circunscrita e indurada de la piel y tejido celular subcutneo, de tamao variable, contornos
irregulares, no depresible ni adherida a planos profundos. La piel que la cubre puede ser plida, roja o
prpura, sin signos inflamatorios. Se ubica de preferencia en cuello, dorso, hombros y nalgas. Se
produce por isquemia local en partos prolongados difciles e hipotermia severa. No requiere tratamiento;
se asocia con hipercalcemia.
BIBLIOGRAFIA 1. Fanaroff A., Martin R. Neonatal Perinatal Medicine, 5a ed. P.:346-370.1992. 2. Miles K.
Tsuji; Birth Trauma, en Manual of Neonatal Care, Cloherty J. Stark A. Fourth
Edition P.: 225-231.1998. 3. Volpe, J., Neurology of the Newborn Third Edition1995. 4. Eisenberg D.,
Kirchner SG., Perrin EC: Neonatal skull depression un associated with
birth trauma. AJR 143:1063-64.1984.
420
KINESIOLOGA EN EL RN
La Kinesiologa en Neonatologa es un procedimiento de alta especialidad, que requiere de profesionales
con una mnima formacin, capaces de intervenir en acciones de prevencin, fomento, curacin y
rehabilitacin.
DE LOS PROCEDIMIENTOS DE KINESIOLOGA

Evaluacin del recin nacido
Toda la intervencin kinesiolgica se inicia desde la evaluacin clnica del paciente. 1. Recopilar
antecedentes relevantes del paciente desde la ficha clnica, hoja de enfermera e interaccin con el mdico tratante. Destacando: Edad gestacional y peso al
nacer. Edad corregida y peso al momento de la intervencin. Si est cursando con
encefalopata hipxico-isqumica. Si est recibiendo drogas vasoactivas. Determinar
condicin hemodinmica en especial si es < 1000 grs. de peso. 2. Evaluar tono muscular y
postura, como tambin actividad motora espontnea.
RECIN NACIDO EN VM CONVENCIONAL O CPAP.:

Repetir todos los pasos de la pauta de evaluacin. Determinar estado ventilatorio:
Presiones aportadas por VM, presin media de va area FiO2 basal / SpO2, FC, FR
programada / FR espontnea, calidad de la excursin torcica, patrn respiratorio del
paciente (paradojal o abdominal) y su incremento en cada evaluacin. Evaluar humedad y
temperatura del gas aportado por el ventilador. Eliminar condensacin de agua en
circuitos.
421
422
Evaluar fijacin y posicin del tubo o naricera. Evaluar estado ventilatorio mediante
auscultacin. Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria (ver apartado 1) Si
procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinsicos. (ver
apartado 2) Verificar respuesta hemodinmica y ventilatoria, durante y despus de la
intervencin. En CPAP nasal o nasofaringeo. Si existe secrecin nasal, realizar succin nasal
con catter de succin ad hoc al tamao del neonato.
RN SIN VENTILACIN MECNICA:

Repetir todos los pasos de la pauta de evaluacin. Evaluar estado ventilatorio: Aporte o
no de oxgeno, SpO2, patrn respiratorio (aumento o disminucin de la asincrona tracoabdominal), FR., FC, gases arteriales. Si recibe oxgeno adicional evaluar calidad de
humedad y calor aportado. Auscultar. Manejo kinsico segn apartado 1.
RN EN VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA.

Repetir todos los pasos de la pauta de evaluacin. Repetir los pasos de la pauta de RN
en VM convencional. Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria:
Se debe mantener el reclutamiento alveolar logrado, no desconectando al paciente del ventilador
especialmente durante la etapa ms aguda usando sonda de aspiracin trashcare.
En una etapa ms estable, emplear una bolsa de anestesia con PEEP conec- tada a un manmetro
para controlar la presin sin llegar al volumen de cierre alveolar.
Se deben realizar cambios de posicin, preferentemente el decbito prono como tambin buscar
objetivos neurokinsicos a pesar de la sedoparalizacin.
TERAPIA KINSICA RESPIRATORIA NEONATAL

Ante la evidencia clnica de aumento de la secrecin bronquial, se deber realizar permeabilizacin
de va area artificial o natural, utilizando en forma conjunta maniobras sobre trax y succin
endotraqueal (SET), succin nasofaringea o estimulacin de la tos, estas ltimas sern determinadas
caso a caso. La SET ser descrita en forma separada por su relevancia en condiciones clnicas ms
complejas como la gnesis de la hemorragia intracraneana.
Maniobras kinsicas sobre trax: Divididas en permeabilizadoras, descolapsantes, y aquellas que
mejoran la calidad de la contraccin diafragmtica. Respecto de las ltimas, la mejora de la contraccin
diafragmtica se logra por medio de maniobras que estabilizan el sistema trax-diafragma-abdomen.
MANIOBRA / PROCEDIMIENTO JUSTIFICACION
Vibropresiones Permeabilizar va area
Facilitar espiracin Permeabilizar va area
Redistribucin de flujos Mejora la entrada de aire al pulmn contralateral
Decbitos laterales
Redistribuye el aire inspirado al pulmn independiente, restringindolo en el dependiente
Estabilizacin de la parrilla costal inferior Mejora calidad de la contraccin del diafragma
Aumento de la presin abdominal Mejora calidad de la contraccin del diafragma
Posicionamiento en prono Mejora calidad de la contraccin del diafragma
Succin nasofarngea
Permeabilizar va area natural en presencia de tos deficiente
Estimulacin de la tos
Permeabilizar va area natural en neonatos con tos efectiva
A. Maniobras contraindicadas en RNPT:

Bloqueos y presiones intensas por generar un importante vector colapsante y deterioro hemodinmico. Percusiones por generar deterioro hemodinmico. B.
Evaluar durante la intervencin la necesidad de oxgeno adicional.
423
Procedimiento de succin endotraqueal (SET) en el neonato conectado a VM.

Se deber realizar SET cada vez se requiera segn evaluacin previa y se ejecutarn las maniobras
sobre trax antes y/o durante el procedimiento.
En el rea de la neonatologa este procedimiento reviste gran importancia, por la frecuencia de su
utilizacin y sus potenciales efectos secundarios en manos inexpertas.
A. SET en RNPT con riesgo de hacer HIC. En RN Pretrmino con factores de riesgo de hacer HIC para
realizar SET, se deben tomar las siguientes medidas preventivas:
1. El procedimiento debe ser realizado siempre con tcnica estril y en conjunto
con enfermera/matrona o en su defecto un tcnico paramdico. 2. Medir la SpO2, FC y en especial la
PAM antes, durante la intervencin y hasta por
lo menos 5 minutos posterior al procedimiento. 3. Mantener saturacin normal durante todo el
procedimiento. Aumentar la FiO2 (5 a 10%) previo al procedimiento. Si este parmetro ya est prefijado
en 1(100%), aumentar la FR entre 5 a 10 puntos por sobre la basal. 4. Realizar SET bajo la modalidad
superficial, o sea, no introducir el catter de succin traqueal (CST) hasta encontrar resistencia. El
contacto del CST con la carina o bronquio fuente es la principal complicacin del procedimiento
causando bradicardia e hipotensin, que pueden deteriorar la hemodinamia cerebral. 5. Se utilizarn
maniobras sobre trax solo si es estrictamente necesario, especialmente facilitar la espiracin, para mejorar la eficacia del procedimiento. 6. Utilizar entre 80 a 100 mm
Hg. de presin negativa durante el procedimiento. 7. Tiempo del procedimiento: No mayor a 15 segundos
desde que se desconecta el
tubo del circuito. 8. No introducir ms de 2 veces el CST dentro del TET, idealmente 1 vez. 9. Nunca
rotar el CST ms all del extremo distal del TET por generar estimulacin
vagal. 10. Otorgar tiempos de recuperacin suficientes de los parmetros fisiolgicos cada
vez que finaliza la etapa de succin del tubo endotraqueal. 11. Evaluar la necesidad de repetir el
procedimiento. 12. No se recomienda instilar de rutina. 13. Al finalizar el procedimiento, disminuir
gradualmente la FiO2 y/o FR hasta alcanzar los valores iniciales. Registrar el procedimiento en la ficha
clnica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia (frecuencia y medidas preventivas).
424
B. SET en RN sin riesgo de hacer HIC A los puntos previos agregar: 1. Maniobras sobre trax que
acompaarn este procedimiento son las vibropresiones y facilitar la espiracin, aplicadas en el tiempo
espiratorio del ciclo respiratorio. 2. Si se objetiva la presencia de secrecin viscosa, se recomienda
instilar entre 0,1
0,2 ml. de suero fisiolgico calentado previamente.
TERAPIA NEUROKINSICA EN EL RNPT

Se debe promover un adecuado desarrollo psicomotor del prematuro, previniendo la instauracin de
conductas neuromotoras desorganizadas, para lo cual deber basar su intervencin en el control
ambiental, el acondicionamiento postural y en el contacto con quienes lo atienden y su familia.
Al posicionar a los RNPT se debe: 1. Observar los problemas posturales en los que se intervendr. 2.
Considerar parmetros fisiolgicos tales como SpO2 y FC. Si presenta desaturacin o bradicardia,
interrumpir la intervencin y otorgar tiempos suficientes de recuperacin antes de reiniciar la
intervencin. 3. Evitar mltiples estmulos (disminucin de la temperatura ambiental, ruido, demasiada manipulacin). 4. Posicionar al RNPT suave y lentamente con flexin de tronco, de sus
extremidades inferiores y superiores, mantenerlo alineado permitiendo que sus manos estn cerca de
su cara. 5. Manipular y acomodar los circuitos como el TET, evitando que se acoden o se
desplace el TET. 6. Manipular y acomodar vas venosas y/o arteriales. 7. Establecer lmites fsicos
con ayuda de rollos, cojines, paales, etc. Debe estar lo
suficientemente contenido. Para ello usar nidos. 8. Realizar cambios posturales frecuentes. La
cabeza no debe quedar siempre al
mismo lado. 9. Registrar el procedimiento en la ficha clnica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia.
425
BIBLIOGRAFA 1. Davis, G y Bureau, M. Pulmonary and Chest Wall Mechanics in the control of Respiration in The Newborn The Respiratory System in the Newborn, in: Clinics Perinatol 14(3): 551-577, 1987
1. Paratz, J. and Burns, Y. Intracraneal Dynamics in Pre-Term Infants and Neonates: Implications for Physiotherapists, Australian Physiotherapy 39(3): 171-178, 1993. 2. Perry, E. y col. Blood
Pressure Increases, Birth Weithg-Dependent Stability Boundary,
and Intraventricular Hemorrhage, Pediatrics 85(5): 727-732, 1990 3. http:/www.childlife.org, Neonatal
Occupational Therapy Intervention 4. Figueroa, P y Gonzlez, C. Efecto de Maniobras TracoAbdominales en Prematu- ros con Patrn Paradojal: Medicin de Parmetros Indirectos, Kinesiologa 64:
76-81, 2001. 5. Figueroa, P. Succin Endotraqueal: Revisin de las Clsicas Complicaciones y Repercusin del uso de la Tcnica de Succin Profunda Kinesiologa 45: 4-12, 1996.
426
HIJO DE MADRE ADICTA A DROGAS

Farmacodependencia
El uso de drogas ilcitas durante el embarazo tiene riesgo de complicacin en la gestacin, por
efecto txico directo o efecto teratognico, parto pretrmino, signos de deprivacin o toxicidad en el
neonato.
El neonato tiene riesgo de toxicidad por la droga tanto en embarazo y lactancia. Este riesgo se
relaciona tambin con condiciones socioeconmicas inadecuadas, estilo de vida y sntomas por
deprivacin de droga en el neonato, adems de las desventajas ambientales en la infancia.
Factores de riesgo para uso de drogas ilcitas:

madre fumadoras y bebedoras. pareja no estables. sin trabajo. embarazo mal no
controlado.
Factores de riesgo para complicacin del embarazo:

pobre nutricin. inadecuado control de embarazo. uso de ms de una droga ilcita.
infeccin asociada a uso de drogas intravenosas.( hepatitis C y B, VIH).
Factores de riesgo para sndrome de abstinencia en el neonato:

Los sntomas de abstinencia pueden ocurrir con una variedad de drogas: opiceos, cocana,
derivados de anfetamina, alcohol, tratamiento con metadona para bloquear los efectos eufricos de la
herona.
427
CONSECUENCIA DE ABUSO DE DROGAS MS FRECUENTES Y EMBARAZO

Tabaco:
RN con menor peso promedio al nacer, directamente proporcional al nmero de
cigarrillos fumados. El tabaquismo en la lactancia reduce el volumen total de leche
producido.(ms de
5 cigarrillos diarios). Incremento en la tasa de prematuridad y prdida fetal. Si deja
de fumar en el primer trimestre, el peso del RN es comparable con el peso
del RN hijo de no fumadora.
Alcohol:
Presencia de sndrome alcohlico fetal: retardo de crecimiento intrauterino. compromiso
de SNC. Microcefalia. dismorfias faciales: fisura palpebral, ptosis, edema periorbitario,
puente nasal
bajo, hipoplasia maxilar, labio superior delgado, fisura palatina. hidronefrosis,
malformaciones esquelticas. El exceso de alcohol en embarazo est asociado con aborto en
el segundo trimestre, parto prematuro, RCIU y constituye una de las causas ms frecuente
de retardo mental. El neonato puede presentar sndrome de abstinencia: temblor, bostezos,
baja actividad, estornudos, poca respuesta a estmulos auditivos. El alcohol pasa
libremente a leche materna, por lo tanto no debe ser consumido por la nodriza.
Cocana y derivados:
Cruza la placenta por difusin facilitada, por solubilidad lpidica. La cocana acta nocivamente por 2 mecanismos: Por vasocontriccin y taquicardia materna y fetal que lleva
a:
Hipoxia fetal, aumento de la contractilidad uterina, disminucin del flujo tero placentario,
isquemia uterina, desprendimiento de placenta, RCIU, parto pretrmino, arritmias y
malformaciones cardiacas, genitourinarias, atresia intestinal, infarto cerebral en territorio de
arteria cerebral media, con lesiones qusticas, ECN de inicio precoz, disgenesia retinal y
coloboma retinal. Por bloqueo de la recaptacin de catecolaminas, produce irritabilidad
del SNC,
toxicidad del SNC fetal, anormalidades conductuales. La Cocana y derivados pasan la barrera
hematoenceflica y ejerce efectos txicos
428
en cerebro fetal, malformacin congnita y asociacin con hipertensin pulmonar. Puede presentar
infartos cerebrales, quistes por microinfartos, microcefalia. Dismorfia facial: fontanela amplia, edema
periorbitario, puente nasal bajo, nariz corta, labio superior delgado, filtrum amplio, fisura palatina, uas de
ortejos pequea. Metaanlisis demuestran la asociacin con sndrome de muerte sbita, que aparece
ms comn en nios expuestos a cocana (3 a 7 veces ms frecuente), aunque esta asociacin tambin
es mayor en hijos de usuarias de polidrogas. La cocana pasa a la leche materna, est contraindicada
absolutamente en la lactancia.
Marihuana:
Se ha asociado con menor peso, talla al nacer y anormalidades sutiles en el neuro- desarrollo. El
tetrahidrocanabinol atraviesa la placenta y es capaz de aumentar los niveles de carboxihemoglobina 5
veces ms que el tabaco produciendo hipoxia fetal, disminuyendo el flujo uterino. Pasa a leche materna.
Opiceos:
Incremento de las malformaciones congnitas. Se presentan convulsiones en 7,8% de hijos de madres
con metadona y 1,2 % de hijos de usuarias de herona. Sndrome de deprivacin se presenta en el 4268% de los RN hijos de usuarias de herona y en 68-85% de metadona. Los sntomas de deprivacin se
inician dentro de las primeras 24 horas de vida en la herona y entre los 2-7 das en la metadona. La
deprivacin subaguda puede persistir por 4-6 meses. Las personas usuaria de drogas deben
peridicamente investigarse VIH, hepatitis B y C.
Diagnsticos de farmacodependencia:
1. Anamnesis. Factores de riesgo, morbilidad psiquitrica, mayor demanda de analgsicos y sedantes. 2. Test en recin nacido: El test debe estar limitado a situaciones de diagnstico
incierto y debera preferentemente ser realizado con el consentimiento de la madre.
Radioinmunoanlisis en orina: sensibilidad de 52%. Radioinmunoanlisis de meconio:
sensibilidad de 88%. Estudio en pelos y uas tiene alta sensibilidad y especificidad, pero
es de alto
costo. Buscar muestra en orina para cocana hasta 4 das despus de consumo,
para marihuana hasta 2 das. Meconio permite estudio retrospectivo, ya que almacena
sustancia consumida,
siendo posible detectar drogas utilizada desde las 16 semanas de gestacin.
429
430
3. Diagnstico de deprivacin:
Sndrome de abstinencia es tabulado usando el Score SAN:
PUNTAJE PARA EVALUAR SINDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL

SIGNOS
0 1 PUNTAJE
2 3 Tremores Normal Leve aumento con
Hambre o manipulacin
Moderado o marcado aumento al tocarlo Se calma con alimento o al acunarlo
Marcado aumento o tremores continuos an sin tocarlo. Pueden parecer convulsiones
Irritabilidad (llanto excesivo)
Normal Leve aumento Moderada a severa cuando se le toca o con hambre
Marcada an sin tocarlo
Reflejos Normales Aumentados Muy aumentados Deposiciones Normales Explosivas, pero
frecuencia normal
Explosivas, ms de 8/da Tono Muscular Normal Aumentado Rgido Erosiones en piel No Rodillas y codos
con eritema
Excoriacin de la piel Frecuencia Respiratoria/ min
<55 55-75 76-95
Estornudos repetidos
No Si
Bostezos repetidos
No Si
Vmito No Si Fiebre No Si
Tomado de Lipsitz, PJ. Clin Pediatr. 1975;14:592-594.
Interpretacin: Neonatos con 3 puntajes consecutivos sobre 8, medidos cada 4 horas,

deben ser
tratados. La evaluacin con SAN debe ser continuada cada 4 horas hasta que el RN se
haya estabilizado.
Sntomas de deprivacin de opiceos.

SNC: temblor, llanto agudo, irritabilidad, disturbios al dormir Sistema respiratorio: taquipnea, aleteo nasal,
retraccin torcica. Sistema nervioso autnomo: alimentacin floja, vmitos, diarrea.
Intervenciones:
1. Cuidado antenal:
S se detecta en control de embarazo referir a psiquiatra, asistente social. Tratamiento
de embarazada usuaria de drogas:
Embarazada adicta a opiceos usar metadona, la deprivacin de opiceos es daina para el feto y la
embarazada debe ser estabilizada con administracin de metadona.
Informar de riesgo que conlleva uso de droga.
Ensear uso de jeringas estriles ante la imposibilidad de detener el uso de drogas intravenosas.
Intentar ingreso a hogar protegido (hogar para adolescente). 2. Cuidado postnatal.
Evitar separacin del RN con su madre, usar tcnicas de relajacin: envolver
en mantilla, masaje, bao.
Manejo de deprivacin segn puntaje NAS:

S puntaje es 3 veces mayor de 8 igual o mayor de 12 por 2 veces: hospitalizar y
continuar con puntaje cada 4 horas hasta que sea menor de 8 por 24 horas. Con puntaje
mayor de 8 y madre usuaria de opiceos (morfina, metadona, herona, petidina) usar
drogas depresoras del SNC: morfina es mejor que el fenobarbital en prevenir convulsiones.
Rgimen de Morfina
Puntaje NAS Accin
Puntaje mayor o igual 8 por 3 veces Morfina 0,5 mg/kg/da en 4 dosis oral
S puntaje persiste mayor a 8 a pesar de morfina 0,5 Morfina 0,7 mg/kg/da en 4 dosis oral
S puntaje persiste mayor 8 a pesar de morfina 0,7 Morfina 0,9 mg/kg/da en 4 dosis oral
Cuando recibe 0,9 mg/kg/da Monitor cardiorespiratorio
Despus de 48 horas de descenso del nivel de puntaje reducir morfina en 0,05 mg por dosis cada 4
das. El tiempo usual de tratamiento con morfina es de 1-2 meses
Manejo del RN con deprivacin y vmitos:

Asegurar que nio no est sobrealimentado, usar tcnica de alimentacin adecuada. Dar morfina antes de alimentar, s vomita dentro de 10 minutos repetir dosis, s
vomita despus de 10 minutos dar dosis, s vomita alejado de alimentacin no repetir dosis.
431
Deprivacin por depresores no opiceos del SNC

Por ej. : alcohol, benzodiazepinas, barbitricos: usar Fenobarbital.
Rgimen de Fenobarbital
Puntaje mayor de 8 por 3 veces
FNB 15 mg/kg ev inicial, luego 6mg/kg/da en 2 dosis
S persiste puntaje mayor de 8 a pesar de FNB FNB 8 mg/kg/da dividido en 2 dosis oral
S persiste puntaje mayor de 8 a pesar de FNB 8 mg
FNB 10 mg/kg/da dividido en 2 dosis oral
Con dosis de 10 mg/kg/da Monitor cardiorrespiratorio.
Reducir dosis de a 2mg por dosis cuando puntaje baje de nivel por 48 horas. Verificar
adecuada alimentacin y ganancia ponderal adecuada. Reiniciar pecho materno si madre
esta estabilizada con metadona.
ALTA:
1. Previa evaluacin por asistente social y psiquiatra, verificando que existe algn
familiar cercano que ayude en el cuidado del recin nacido. 2. Visita programada post alta de
asistente social. 3. S no existen las condiciones de apoyo familiar para el cuidado del recin nacido
solicitar colocacin transitoria previa aceptacin de padres recurso de proteccin legal.
BIBLIOGRAFA 1. Bell GL, Lau K. Perinatal and neonatal issues of substance abuse. Pediatr Clin North
Am. 1995 Apr, 42(2): 261-281. 2. Jones KL. Fetal alcihol effects. In Smiths recognizable patterns of
human malformation. 4th ed. Philadelphia. WB Saunders. 1988; 491-494. 3. Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC.
Prenatal alcohol exposure and long-term developmental consequences. Lancet. 1993; 341(8850): 907-910. 4. Fares I, McCulloch KM, Raju TN.
Intrauterine cocaine exposure and the risk for sudden
infant death syndrome: a meta-analysis. J Perinatol. 1997; 17(3): 179-182. 5. Callahan CM, Grant TM,
Phipps P, Clark G, Novack AH, Streissguth AP, Raisys VA. Measurement of gestational cocaine exposure:
sensitivity of infants hair, meconium, and urine. J Pediatr. 1992; 120(5): 763-768. 6. Bauer Ch. Perinatal
effects of prenatal drug exposure. Clin Perinatol 1999, 26:87-106 7. Kandall SR. Treatment strategies for
drug exposed neonates. Clin Perinatol
1999,26:231-43.
432
NORMA DE SEDACIN Y ANALGESIA

INTRODUCCIN:
El dolor y la ansiedad son sensaciones adversas que nos acompaan desde que na- cemos.
Numerosos estudios han demostrado que inclusive en el prematuros de 25 semanas se evidencian
respuestas clnicas y fisiolgicas ante el estmulo doloroso.
MANIFESTACIONES:
Clnicas: Taquicardia, taquipnea, hipertensin, agitacin motora, sudoracin de palmas,
retiro e inmovilidad de extremidades, expresin facial de dolor, llanto inconsolable.
Fisiolgicas: Aumento de -endorfinas, catecolaminas, glucagn, cortisol, aldosterona, hormona de crecimiento. Laboratorio: Hiperglicemia, hipoxemia, acidosis
lctica, consumo proteico, estado hipercatablico.
ANALGESIA: Objetivo: Eliminar o reducir el dolor
No farmacolgico: Succin al pecho Succin de solucin glucosada. Evitar estmulos
estresantes. Contencin del RN en procedimientos. Farmacolgicas: 1. Analgesicos
menores:
Anestesia local: Lidocana 0.5-2% Efectos adversos:
433
434
Dependen de concentracin plsmatica.

Absorcin aumentada en administracin intrapeural, intratraqueal.
Dosis menores si es intravascular
Clnica: Agitacin, convulsiones, arritmias severas con colapso cardiovascular. Antiinflamatorios no
esteroidales (AINE):
Acetaminofeno, Ketorolaco, Ibuprofeno.
Bloquean sntesis de PG, modulando estmulo nociceptivo.
No son adictivos, sin efectos respiratorios ni hemodinmicos
Uso en dolor leve a moderado. Poseen techo terapeutico
Combinar con opioides para disminuir dosis de estos ltimos.
El acetaminofeno tiene un buen efecto analgsico y su margen de seguridad es bastante
amplio por lo que es el analgsico de eleccin en RN. Efectos adversos: se observan
fundamentalmente con el uso de ketorolaco.
Inhiben agregacin plaquetaria.
Reacciones anafilactoideas (drmicas).
Gastritis erosiva, hepatotoxicidad, broncoespasmo.
Alteracin de la funcin glomerular. 2. Analgsicos mayores
Opioides: Semeja accin de endorfinas interfiriendo con la transmisin de neurotransmisores. Efectivo en dolores severos o sedacin profunda. Vida media prolongada en
RN Sndrome de deprivacin con terapia por ms de 7 das en infusin continua En caso
de dependencia disminuir dosis en 10-20% diarios Efectos adversos:
Hipotensin , bradicardia, vasodilatacin (Generalmente asociados a hipovolemia)
Depresin respiratoria, disminucin de la respuesta a hipercapnia (en relacin a dosis)
Trax leoso (Infusin rpida)
Aumento de Presin Intracraneana en presencia de hipercapnea.
Miosis, euforia, hipotermia
Retencin urinaria, leo paraltico Antdoto: Naloxona, uso IM o EV.
Riesgo arritmia, taquicardia o edema pulmonar Fentanilo: Opioide sinttico
Vida media corta, inicio de accin rpida. 50-100 veces ms potente que morfina.
Menor sedacin que morfina Menos efectos adversos con uso en infusin continua.
Morfina: Vida media prolongada (metabolitos txicos) Sedacin profunda. Mayor
riesgo de efectos adversos.
SEDACIN:
Benzodiazepnicos: Ansioltico, hipntico y anticonvulsivante. NO ANALGSICO Bajo
riesgo de depresin respiratoria Facilitan efecto inhibitorio de GABA Efectos adversos:
Hipotensin en relacin a hipovolemia
Falla en la respuesta a hipercapnea (dosis dependiente)
Mioclonas, agitacin Desarrollan dependencia si se utilizan por ms de una
semana. Retirar gradualmente en 5-10 das Antdoto:
Flumazenil: Uso EV
Riesgo de convulsin Midazolam: Inicio de accin rpida. Vida media corta.
Sedante de primera lnea. Precaucin en prematuros por riesgo de hipotensin.
Lorazepam: Accin prolongada. Uso como anticonvulsivante.
Diazepam: Vida media prolongada. Uso como anticonvulsivante. Menos usado por vida media difcil
de predecir.
Hidrato de Cloral: Hipnosedante, sin capacidad analgsica. Sin efectos a nivel
hemodinmico ni respiratorio. Uso ms frecuente en procedimientos. Efectos adversos:
Asociadas a dosis repetidas o sobredosis: agitacin, confusin, arritmias, depresin respiratoria,
apnea.
435
CATEGORIA
436
Infant Pain scale scoring System: (IPSSS) A mayor score mayor stress
SCORE
210
Sueo en horas previas
nada o duracin menor de 5 min.
Duracin min.
entre 5-10
> de 10 min.
Expresin facial
Boca abierta, ojos cerrados frente arrugado, puente nasal plano
Mueca, comisura bucal hacia abajo, ojos firmemente cerrados
Fascie calmada y relajada
Actvidad motora espontnea
Agitacin continua Pedaleo o agitacin
intermitente
Actividad motora intermitente
Reactividad
Tembloroso, movimientos clnicos o Moro espontneo
Reaccin excesiva a cualquier estmulo
Quieto
Flexin ortejos y pies
Marcada y constante Intermitente Ausente
Succin (Digital) Ausente
Intermitente, con llanto
se detiene
Vigorosa, rtmica
Tono global Hipertona persistente Hipertona intermitente Normal
Consolabilidad
Inconsolable por ms de 2 min.
Tranquilo despus de 1 min
Tranquilo ante de 1 min.
Contacto visual (respuesta al voz)
Ausente Dificultoso, intermitente Fcil y prolongado
Postura defensiva
Rigidez constante o postura de flexin
Rigidez intermitente o postura de flexin
Sin rigidez o postura de flexin

DOSIS DE ANALGSICOS Y SEDANTES

DROGA DOSIS VA INICIO DURACIN
Morfina
nica: 0.05-0.1 mg/kg IC: 10-15 mcg/kg/hr
IM, IV, SC, VO
IV: 5-15 min IM: 20-30 min
2-3 hrs
Fentanilo
nica: 1-5 mcg/kg IC: 1-3mcg/kg/hr
IV, IM 3-5 min 30-60 min
Midazolam
IV: 0.05-0.15 mg/kg IM: 0.1-0.15mg/kg VO: 0.5-0.75 mg/kg IC: 0.01-0.1 mg/kg/hr
IV: 3-5 min IM: 20-30 min VO: 10-30 min
IV: 2 hrs IM: 15 min VO: 15-30 min
Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg IV, IM, VO IV: 15 min 8-12 hrs
Diazepam
IV, IM, VO
IV: 0.05-0.2 mg VO: 0.2-0.5 mg/kg
IV: 15 min VO: 30-60 min
IV: 4-6 hrs VO: 6-8 hrs
Hidrato de Cloral
IV, VO, Rectal
Sedacin: Hipntico: 25-50 75-100 mg/kg
mg/kg
VO, Rectal 30-60 min 6-8 hrs
Paracetamol 10-15 mg/kg VO 6-8 hrs
Ibuprofeno 10 mg/kg VO 6-8 hrs
ANTDOTO DOSIS VIA DURACIN
Flumazenil 5-10 g/kg repetidos cada
1 min hasta un mx de 40 g/kg. Luego 2-10 g/kg/ hora (Dosis mxima 2 mg.)
BIBLIOGRAFA 1. Berde C. Anestesia y Analgesia. En Manual de Cuidados Neonatales. JP Cloherty, AR

Stark ed. Masson, Barcelona, 1999, 749-758. 2. Young, T., Magnun B., Neofax. A Manual of Drugs
Used in Neonatal Care. Acorn Publishing, 2001. 3. Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 10a Ed. 2003. Ed.
Mc Graw-Hill.
IV < 60 min
Naloxona 0.1 mg/kg IV 30-45 min
437
438
ASPECTOS BIOSICOSOCIALES
439
440
RECOMENDACIONES PARA
ENFRENTAR EL DUELO EN UN
SERVICIO DE RECIN NACIDOS.
Hace 25 aos atrs las recomendaciones eran evitar el contacto con el nio que iba a morir o haba
fallecido, administrar tranquilizantes a la familia evitando toda manifestacin emocional de duelo, no
hablar del tema, recomendando olvidar al nio y tener otros hijos. Las recomendaciones actuales son
todo lo contrario, pero aunque hay ms informacin objetiva, a veces sistemticamente obtenida,
tampoco hay suficiente informacin basa- das en evidencia. Faltan estudios cuantitativos controlados con
seguimiento que permitan validar conductas especficas para diferentes culturas y diferentes
situaciones.
Los aspectos a considerar son Facilitar una buena comunicacin entre los padres y el
equipo de salud. Posibilitar la elaboracin de la memoria del recin nacido a travs de
guardar
objetos y momentos. Acompaar en el proceso de trmites con una ptima
informacin sobre los procedimientos. Mantener una va de contacto para conversaciones posteriores y la
referencia al
equipo de salud mental cuando sea necesario.
Facilitar una buena comunicacin entre los padres y el equipo de salud

El proceso de dar malas noticias ya sea agravamiento o fallecimiento de un paciente requiere de una
comunicacin y empata entre el equipo de salud y los padres. Algunas recomendaciones para
considerar son las siguientes:
No est apurado, para los padres puede ser difcil de entender o asumir la mala
noticia, necesita tiempo. Hgalo en un lugar privado, idealmente una oficina sin otras
personas, si no la tiene busque un rincn tranquilo donde pueda conversar con los padres
sin ser interrumpido.
441
442
De la informacin en detalle de manera simple y directa, reptala todas las veces
que sea necesario, es difcil entender cuando se est en shock emocional. Idealmente
converse en conjunto con ambos padres, si no es posible cite a la
madre con un familiar cercano. Si est dando una mala noticia procure mantener una
esperanza, salvo que la muerte sea inminente, de manera de evitar el duelo anticipado en
los padres. Sea emptico, acepte mostrar sentimientos personales, desarrolle
comprensin y afecto. Escuche con atencin, contacte con la mirada, si es posible
establezca contacto fsico tomando un brazo o la mano. Exprese su pesar: No s que decir.
Lo siento mucho. Me gustara que las cosas hubiesen sido diferentes para ustedes y
para ...........................(nombre del bebe). No deje a los padres inmediatamente de
informarles la muerte, espere la reaccin, las preguntas. No apure a los padres en decisiones que pueden provocar un
duelo ms difcil. No plantee la autopsia inmediatamente, tmese un tiempo. No niegue
peticiones por polticas restrictivas del hospital. Acepte peticiones factibles, como el ingreso de otros familiares. Nunca haga comentarios como: Ustedes
pueden tener otro beb. Al menos tienen otros nios. Yo s cmo se sienten. Designe claramente una persona que podr
dar informacin adicional si usted no
estar disponible.
Posibilitar la elaboracin de la memoria del RN a travs de guardar objetos y momentos.

Las recomendaciones ms citadas actualmente promueven el contacto de los padres durante el
fallecimiento y posteriormente. Este aspecto debe considerarse con flexibili- dad.
Los padres deben tener el derecho a decidir si quieren o no estar con el nio y qu hacer.
Contacte a los padres en caso de una muerte inminente o de haber fallecido a cualquier
hora del da. No limite el tiempo para estar con el hijo slo porque existe un reglamento.
Ofrezca que lo tomen pero respete los deseos individuales y recuerde que la privacidad es importante. Permita la compaa de familiares cercanos, el nio tambin es
una prdida para
los abuelos y otros miembros de la familia. Recuerde guardar objetos para crear
memoria: idealmente tome fotos, entregue el brazalete, la ropa usada por el beb, el
resumen de fallecimiento y el informe de la autopsia. Ofrezca apoyo espiritual, segn la
creencia de los padres.
Acompaar en el proceso de trmites con una ptima informacin sobre los

procedimientos.
Tenga un resumen escrito con todas las instrucciones claramente sealadas de
los trmites a seguir despus del fallecimiento. Ver anexo 1. Un padre puede olvidar
completamente las instrucciones verbales que se le han
dado. Entregar un resumen de fallecimiento adems del Certificado de Defuncin.
Recuerde que el Certificado de defuncin queda en el registro civil y los padres
no guardarn informacin sobre el problema clnico. Tenga un formato especial para el
Resumen de Egreso de un paciente fallecido. En este debe sealarse explcitamente si
hay exmenes o informes pendientes
que puedan ser importantes para la familia. Recuerde la indicacin de acido flico a la
madre (4 mg/da) de nios con alteraciones del cierre del neuroeje. Se debe sugerir la posibilidad y la forma de volver a
conversar sobre el hijo con el
mdico tratante, en una etapa posterior.
Mantener una va de contacto para conversaciones posteriores y la referencia al equipo

de salud mental cuando sea necesario.
La respuesta de los padres despus de la prdida de un hijo son relativamente comunes:
sensacin de enloquecer, sensacin de culpa, sueos con el hijo, sensacin de brazos
vacos, escuchar el llanto del nio, sentimiento de aislamiento, de soledad, pensamientos
suicidas, alteraciones del sueo y prdida del apetito. Las etapas no se suceden en algn
orden sino que varan entre una y otra persona, incluso la desincronizacin de los procesos
provoca problemas en la relacin de la pareja. Los factores que se asocian a un duelo
prolongado o no resuelto son la existencia de problemas mentales previos al embarazo
como una historia de depresin, red de apoyo familiar insuficiente, embarazo planificado, la
prdida de nios cercanos o al trmino del embarazo, la ausencia de creencia religiosa o
espiritual. Los hombres pueden sentirse an ms aislados y solos con su duelo despus de
una muerte neonatal, ya que se espera que sean fuertes y den apoyo a la mujer. Ellos
necesitan atencin y apoyo tambin Muchas veces los padres necesitan conversar en ms
de una oportunidad sobre la patologa presentada, sobre dudas con el manejo clnico o la
forma de prevenir una nueva malformacin. Si es necesario, por un duelo prolongado o no
resuelto, derivar a salud mental.
En el anexo siguiente se presenta un modelo de informacin por escrito para los padres
443
444
ANEXO:
Unidad de Neonatologa Hospital
Sabemos que no podemos aliviar el inmenso dolor que sienten por la prdida de su hijo, pero con esta gua
queremos acompaarlos en su pesar e informarles los trmites que deben realizar:
Estimados Padres, los trmites que debe realizar ahora son los siguientes:
1. Tener el Certificado de parto: es entregado por la matrona con el carnet de identidad de la madre. Si no tiene
este certificado consulte en :
2. Ir al Registro Civil con certificado de parto, y libreta de matrimonio o carnet de identidad de la madre y el
padre. Puede ser slo el carnet de la madre. Recibir el Certificado de Nacimiento
Hay una oficina del Registro Civil en (horario de oficina). En la Oficina de Hurfanos (horario de oficina, de lunes
a domingo) En (horario de oficina + sbado de 9 a 12 horas)
(Indicar Direccin)
3. Con el certificado de nacimiento venir a la Unidad de Neonatologa, ubicada en:
y contacte a la secretaria para que se le entregue el Resumen de Fallecimiento y el
Certificado de Defuncin. Solicite la entrega del brazalete y de los objetos personales que haya podido tener
su hijo. Si la causa de muerte est establecida se le entregar el Certificado de Defuncin.
4. Si la causa de muerte no es clara debe realizarse estudio Anatomo-Patolgico y el Certificado de Defuncin
se entregar en el Servicio de Anatoma Patolgica. Este Servicio se encuentra en
5. Con el certificado de defuncin debe volver a la oficina del Registro Civil e inscribir la defuncin. Le
entregarn un papel que es el Pase de Sepultacin, con el cual puede retirar el cuerpo.
6. El cuerpo de su hijo permanece en el Servicio de Anatoma Patolgica desde donde lo puede retirar en
horario hbil (9:00 a 17:00 horas, el da viernes hasta las 16:00).
7. En caso de no retirar el cuerpo o de tener problemas con la sepultura, el Hogar de Cris- to puede realizar la
incineracin y darle cristiana sepultura. Converse con la matrona al respecto, es fundamental tener el Pase de
Sepultacin.
8. En el Resumen de Fallecimiento se explica si hay informacin importante para su familia que debe retirar
posteriormente. Adems, si tiene dudas o se siente confundido respecto a las situaciones vividas por su hijo, solicite
una entrevista posterior con alguno de los mdicos que atendi a su hijo al , consultando con la secretaria de
Neonatologa.
9. Existe un libro de sugerencias y reclamos donde puede registrar su opinin.
10. Esta dolorosa situacin puede ser difcil de superar. Si necesita atencin de salud mental para usted o su
familia no dude en solicitarla, a travs de nosotros.
Llame al a la secretaria de Neonatologa, para coordinar una interconsulta.
BIBLIOGRAFA 1. Kleine M, Cuisiner M, Kolle L, Bethlehem G, Graauw K .Guidance after twin and singleton neonatal death. Arch Dis Child 1995;72: F125-F126. 2. Leon IG Perinatal loss: A critique of
current hospital practices. Clinical Pediatrics
1992;31:366-374. 3. Finlay I, DallimoreD. Your child is dead. British Med J 1991;302:1524-1525. 4.
Rowe J, Clyman R, GreenC, Mikkelsen C, Haight J, Ataide L. Follow up of families who
experience a perinatal death. Pediatrics 1978; 62:166-70. 5. Harrison H. The principles for familycentered neonatal care. Pediatrics 1993;92:643650. 6. Benfield GD, Leib SA, Vollman JH. Grief response of parents to neonatal death and
parent participation in deciding care. Pediatrics 1978; 62:171-177.
445
446
ASPECTOS TICOS EN
PERINATOLOGA
Los grandes avances de la medicina y de la tecnologa, y en particular de la Perinato- loga, han
hecho posible considerar intervenciones mdicas o quirrgicas frente a condiciones patolgicas que
antes estaban fuera del alcance mdico.
Hace veinte aos, casi contemporneamente con estos avances, se ha ido desarrollando la
biotica, trmino propuesto por el Dr. Van Rensselaer Potter, Profesor de oncolo- ga de la Universidad
de Wisconsin.
Qu es la Biotica?
Es la disciplina que trata de establecer los valores de los hechos que tienen que ver con la vida. En
general la reflexin biotica se concentra en los perodos extremos de la vida: La gestacin y la muerte,
pero debe estar presente frente a cada intervencin que quiera realizarse en el ser humano.
La Biotica Clnica es un campo ms acotado de la Biotica y se refiere al estudio de la dimensin
tica involucrada en las decisiones mdicas.
Cul es esta dimensin tica?

Es aquella actitud de pensamiento y reflexin intelectual que favorece que el quehacer mdico
cumpla en la mejor forma sus propsitos de defender la vida del paciente, aliviar su sufrimiento, y
recuperar su salud quebrantada, respetando su dignidad, sus opiniones y valores.
El mdico, y tambin el personal de colaboracin mdica, debe actuar no slo como experto en lo
tecnolgico, sino como un agente moral, con responsabilidad, con afecto por el paciente que sufre, y
sobre todo haciendo un esfuerzo por tomar decisiones acerta- das e individualizadas en cada paciente.
Como orientadores de las decisiones morales se han escrito numerosos principios y Cdigos de
Etica Mdica. A modo de ejemplo, se pueden citar los siguientes:
447
448
La vida humana es un valor en s misma y debe ser siempre respetada. El derecho a la
vida no puede variar con la edad del paciente. El feto y el recin nacido son personas
morales con plenos derechos. Las decisiones a favor del mejor inters del paciente se
basan en un intercambio entre las alternativas que ofrece el mdico y la propia decisin del
paciente o quien lo subrogue.
En Neonatologa, se puede citar los Principios Bioticos del Albert Einstein College of Medicine:
Cada RN tiene una dignidad intrnseca en virtud de la cual merece todo cuidado
que considere el mejor bienestar para l. A todo nio, independientemente de sus
limitaciones, se le debe ofrecer cuidado
humanizado y tratamiento adecuado. Los responsables de su atencin tienen la
obligacin de proveer toda forma de
cuidado razonablemente orientado al mejor inters del nio Los tratamientos en el
mejor inters del recin nacido deben otorgarse siempre. Esto puede significar que muchas
veces el mejor inters del nio es dejar que muera dignamente, si no hay tratamientos
curativos. Los padres de los nios tienen la principal responsabilidad moral y de decisin
en nombre de sus hijos, salvo en los casos en que sta decisin sea contraria al mejor
inters del nio. La abstencin o suspensin de tratamientos se puede considerar cuando
stos se estimen intiles y que slo estn prolongando el proceso de morir, o cuando estn
imponiendo una carga emocional y de sufrimiento que no guarda relacin con el beneficio
que eventualmente pueda tener el paciente. Si se toma la decisin de no otorgar o de
suspender un tratamiento, tanto el nio como su familia deben recibir cuidado y apoyo
dignos para soportar el proceso de la agona y la muerte.
PROBLEMAS TICOS QUE SURGEN FRECUENTEMENTE EN PERINATOLOGA.

Diagnstico prenatal de malformacin severa o incompatible con la vida.
En algunos pases se autoriza el practicar el aborto en estas condiciones. En Chile, esto no est
permitido por la Ley. Sin embargo, el poseer la informacin de malformacin severa o de un cariograma
que demuestre una anomala incompatible con la vida, ayuda al Neonatlogo a limitar los esfuerzos de
reanimacin al momento de nacer.
El apoyo que debe recibir un prematuro extremo.

Se sabe que la viabilidad extrauterina est dada por la capacidad de los pulmones de tener un grado
de desarrollo suficiente como para un intercambio gaseoso, con o sin la ayuda de ventilador y/o
surfactante. El lmite aparentemente est alrededor de las 25 semanas de gestacin. Como no siempre
es posible tener certeza de la edad gestacional, probablemente, el Neonatlogo deber tomar la decisin
de darle todo el apoyo si frente a las primeras maniobras de reanimacin se aprecia respuesta.
El apoyo que debe recibir un asfixiado severo.

Debe darse un plazo prudente de realizacin de maniobras de reanimacin. Si no hay respuesta,
stas deben suspenderse, ya que esta evolucin de alguna manera marca el profundo grado de dao
orgnico secundario a la hipoxia.
Proporcionalidad teraputica:
Evitar o suspender tratamientos a pacientes, en quienes, por la complejidad de su condicin
patolgica, no hay proporcionalidad entre las intervenciones mdicas y los resultados esperados.
Orden de no reanimar:
Recin nacidos cuya condicin clnica es tan grave y compleja, o que en su evolucin han ido
agravndose, y de quienes no se espera una recuperacin de su estado, y presentan episodios de
apnea, es lcito dejar establecido que por no prolongar la agona del paciente, no deben realizarse
maniobras de reanimacin.
Cualquiera de los casos sealados requiere de un anlisis de parte del mdico tratante, que muchas
veces no es fcil y en muchas ocasiones el equipo mdico necesitara apoyarse en un Comit de tica,
que est constituido por un grupo de personas con inters y conocimiento de los problemas bioticos y
que ayudan al mdico tratante a tomar decisiones.
PRINCIPIOS TICOS BSICOS.

En general, los principios ticos involucrados en tomar una decisin lo ms acertada posible, deben
considerar los 4 principios bsicos:
Beneficencia: Buscar siempre el mejor inters del paciente No maleficencia: Es tan
fundamental como el anterior, no causar dao a un paciente con la intervencin planteada como alternativa teraputica Autonoma: Se
refiere a contemplar en las decisiones las opiniones del paciente, sus valores espirituales y
religiosos, as como su percepcin de la enfermedad. En el caso de los RN, los padres son
habitualmente los interlocutores indicados. Justicia: Se refiere al uso adecuado de los
recursos disponibles y de no discriminar entre los pacientes los recursos que se van a usar.
449
BIBLIOGRAFA 1. Beauchamp TL, Childress JF.: Principles of Biomedical Ethics. Oxford University
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New York, Fourth Edition, 1994. 2. Gracia D.: Procedimientos de decisin en tica clnica, Madrid,
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Neonatologa. En: deficiencia mental y comienzo de la vida humana. Javier Gafo-Jos Ramn Amor
eds.. Madrid: Universidad Pontificia Comillas; 1998: 169-186.
450
PROCEDIMIENTOS
451
452
PROCEDIMIENTOS FRECUENTES EN
NEONATOLOGA
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Procedimiento mediante el cual se obtiene la va area permeable y posibilidad de administrar
soporte ventilatorio.
INDICACIONES EN SALA DE ATENCIN INMEDIATA:

Ventilacin con bolsa y mascarilla ineficiente. Necesidad de aspiracin endotraqueal:
meconio espeso. Diagnstico prenatal de hernia diafragmtica o sospecha de ella durante
la reanimacin. Necesidad de ventilacin a presin positiva por tiempo prolongado.
INDICACIONES EN LA UTI NEONATAL:

Necesidad de conexin a ventilacin mecnica
Patologa pulmonar: enf. de membrana hialina, bronconeumona.
Patologa torcica o abdominal: ascitis extensa, trax asfixiante, etc.
Patologa cardiovascular: edema pulmonar secundario, hipertensin pulmonar persistente.
Patologa de SNC: apneas del prematuro, asfixia severa, efecto de anestesia o drogas, etc.
EQUIPAMIENTO:
Laringoscopio con juego de pilas y ampolleta extras. Hojas de laringoscopio No 1
( RNT ), No 0 ( RNPT ), No 00 ( RNPT < 1000 g) Tubos endotraqueales ( ET ) de dimetro
interno de 2.5 mm, 3 mm, 3.5 mm y 4
mm ( Tabla 1)
453
454
TABLA1 (Gua de Reanimacin Neonatal- AAP/AHA-1995)
Distancia Peso RN ( g ) Tamao del TET (mm)
( desde labio superior) ( cm )
< 1000 2.5 6-7
1000-2000 3.0 7-8
2000-3000 3.5 8-9
>3000 3.5-4.0 9-10
Fuente de aspiracin manual o central. Fuente de oxgeno y bolsa autoinflable con la

mascarilla del tamao adecuado
para el RN. Pinza Maguill para intubacin nasotraqueal. Telas adhesivas cortadas
para fijacin del tubo endotraqueal. Gorro de procedimientos, mascarilla desechable y
guantes estriles para el operador.
TCNICA:
Se puede intubar por va nasotraqueal u orotraqueal, no habindose demostrado ventaja de una
sobre la otra, excepto en los casos de emergencia en que se debe utilizar la va orotraqueal.
Optimizar Sat.O2, idealmente > 95% con bolsa y mascarilla o manguera corruga- da y
monitorizar al paciente ( si las condiciones de emergencia lo permiten). Posicin del RN:
apoyado sobre una superficie plana con la cabeza en posicin media y el cuello levemente
extendido. ( una sabanilla enrollada puesta bajo los hombros del RN puede ayudar a
mantener esta posicin). En el caso de preferir la va nasotraqueal, introducir el tubo ET
por una de las dos narinas siguiendo la curvatura de las fosas nasales hasta llegar a la
orofarinx. Insercin del laringoscopio:
a. con la mano izquierda utilizando el pulgar y 2o dedo, 3o y 4o dedos pueden ayudar a
estabilizar la cabeza y el 5o dedo opcionalmente puede presionar suavemente el cartlago
tiroides hacia abajo ( o ayudante) . b. Se introduce por el ngulo derecho de la boca y luego
se desplaza hacia la lnea media arrastrando la lengua. Introduccin de la hoja del
laringoscopio hasta la vallcula con eventual elevacin de la epiglotis. c. Traccionar la hoja
hacia arriba en el eje del mango del laringoscopio hasta visualizar las cuerdas vocales e
insertar el tubo ET hasta una posicin intermedia entre la glotis y la carina (Fig. 1). Si la
va es nasotraqueal introducir la pinza Maguill cerrada a la cavidad bucal por
el ngulo derecho de la boca del RN y tomar el extremo distal del tubo con ella para luego
dirigirlo hacia las cuerdas vocales visualizadas con la correcta posicin del laringoscopio.
Introducirlo hasta una posicin intermedia entre la glotis y carina (Fig. 1). Fijacin
adecuada. Confirmacin de la intubacin: auscultacin y elevacin de la caja torcica
simtrica y en forma definitiva mediante la radiografa de trax.
Fig.1 (Ped 41:823,1968)
COMPLICACIONES:
1) Trauma de cuerdas vocales. 2) Edema larngeo. 3) Estenosis subgltica (intubacin prolongadas). 4)
Perforacin traqueal o esofgica ( infrecuentes).
PUNCION LUMBAR:
INDICACIONES: Obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR) para diagnosticar
enfermedades del
sistema nervioso central.
CONTRAINDICACIONES: Trastorno de la coagulacin. Infeccin de la piel de la zona
lumbar. Hipertensin endocraneana. RN crticamente enfermo (relativa).
455
456
MATERIALES: Dos o tres tubos estriles para toma de muestra. Paos de campo estril.
Gasas. Torula para pincelar. Guantes. Gorro. Mascarilla. Delantal estril.
Trcar de puncin lumbar calibre 22 25 con estilete (idealmente) o aguja normal o tipo mariposa calibre 23 25.
PROCEDIMIENTO (Figura 2): RN en posicin decbito lateral con la columna curvada (ayudante lo toma
firmemente por los hombros y piernas), pincelacin de la zona lumbar con solucin antisptica y
colocacin de campo estril. Ubicacin del sitio de puncin, lnea entre ambas crestas iliacas equivale a
L4, se punciona en la lnea media en el espacio superior o inferior de esta lnea. Insercin del trcar o
aguja debajo de la apfisis espinosa hacia el ombligo en forma lenta pero constante hasta detectar la
salida de LCR. Recoleccin de 0.5 ml para cultivo (algunas gotas son suficientes) y 1 ml para
citoqumico.
Fig.2 (Neonatology-Gomella)
Retiro de la aguja y cobertura con gasa estril. Si se obtiene una muestra sanguinolenta dejar gotear
unos segundos; si se aclara, la puncin fue traumtica; si no se aclara y forma cogulos,
probablemente se puncion un vaso; si no se aclara y no forma cogulos, se tratar probablemente de
una hemorragia intracraneana.
COMPLICACIONES: Infeccin. Apnea y/o bradicardia o hipoxia durante el procedimiento.
Otras ms raras como dao espinal o del nervio, tumor epidermoide intraespinal
o herniacin de tejido cerebral.
CATETERIZACION DE ARTERIA UMBILICAL

INDICACIONES: Control frecuente de gases arteriales. Monitorizacin invasiva de
presin arterial. Acceso vascular en falta de otras vas.
MATERIAL: Vestuario estril para el operador y/o ayudante, paos de campo estril y solucin
antisptica, cordonete para ligar la base del cordn, bistur, pinzas finas ( Iris ) de punta curva y recta,
pinzas Kelly finas y otras pinzas, catter arterial ( No 3.5 - 5 F ), llave de tres pasos, jeringa de 5 ml, rin
estril, suero fisiolgico (SF) y heparina.
PROCEDIMIENTO: Segn medicin de la distancia hombro-ombligo determinar la distancia
que se
introducir el catter (Figura 3 ). Posicin alta de preferencia por menor riesgo (T8-T10)
o posicin baja (L3-L5). En el rin se colocan 250 ml. de solucin fisiolgica con heparina (1
unidad por ml) y se conecta el catter a la llave de tres pasos y la jeringa con suero. Se
pincela con desinfectante el cordn y el rea circundante, se coloca el campo
estril y el cordonete sin comprimir. Se corta el cordn a 1 cm de la base, se
identifican las dos arterias y la vena umbilical.
Fig.3 ( Arch Dis Child 41:69,1969)
457
458
Se dilata la arteria con la pinza Iris y luego se introduce el catter ejerciendo una discreta
presin; puede parar la introduccin a 5 cm (curvatura a nivel de la aorta), lo cual se puede
vencer cambiando el ngulo de inclinacin del cordn respecto a la piel; si no se prueba la
otra arteria. Se comprueba la permeabilidad y posicin aspirando sangre, que debiera
salir
en forma fcil. El catter se fija con un puente de tela adhesiva y/o con una sutura al
cordn umbilical (RN prematuros extremos se recomienda fijar el catter y los extremos de
la sutura con una tela sin pegarla a la piel ( Fig. 4 ). Verificar posicin con radiografa y
dejar infusin de
suero (puede ser heparinizado 0.25 U/ml ). El retiro del catter debe ser lento para
permitir la contraccin del extremo proximal de la arteria y as evitar sangramientos
profusos.
Fig.4 (Neonatology/Gomella)
COMPLICACIONES: Obstruccin del catter. Cianosis o blanqueamiento de extremidades
inferiores (ms frecuente en posicin baja) Trombosis. Sangramiento. infecciones.
CATETERIZACION DE VENA UMBILICAL
El procedimiento es similar al arterial excepto que no hay necesidad de dilatarla y
se requiere un catter de dimetro mayor. Se utiliza para:
Obtencin de va central para vasoactivos.
Exsanguineotransfusin.
Como acceso vascular de emergencia en la reanimacin neonatal.
En casos de imposibilidad de obtener va perifrica. Se debe determinar la
longitud apropiada del catter previamente y controlar su
posicin con Rx. Debe quedar en la vena cava inferior.
En cuanto sea posible debe ser retirado (ojal antes de 3 das) y reemplazado por
un catter percutneo.
TORACOTOMA E INSERCIN DE DRENAJE TORCICO

INDICACIONES: para tratamiento de neumotrax a tensin y colecciones lquidas en el espacio
pleural.
MATERIALES: paos de campo estril, sondas pleurales 8-10-12 F, bistur, sutura, pinza Kelly curva
pequea, gasas y telas, vestuario estril para el operador.
PROCEDIMIENTO: Inmovilizacin del RN con el lado afectado hacia arriba y esterilizacin
de la zona
a puncionar. Incisin de la piel, en la lnea axilar anterior, a nivel del 4o o 5o espacio
intercostal (EIC) o excepcionalmente en la lnea media clavicular, a nivel del 2o EIC; canalizacin subcutnea con una Kelly e introduccin de la sonda haciendo presin hacia adelante
y arriba con el cuidado de fijar muy bien el trcar hasta entrar en la cavidad pleural. Se
introduce la sonda hasta que todos los orificios de drenaje queden dentro del trax, se retira
el trcar y se sella el sistema con la pinza Kelly hasta conectarlo al drenaje bajo agua. Al
despinzar debe salir aire o burbujear. Si el RN est conectado a VM debe de- jarse una
presin negativa de aspiracin continua de 15 a 20 cm de agua. Fijar la sonda con sutura y
telas. Controlar con RX de trax la posicin de la sonda y expansin del pulmn. Para
retirarla debe haber dejado de drenar aire y haberla pinzado por unas 12
horas con la comprobacin radiogrfica que no se reprodujo.
COMPLICACIONES: Hemorragia. Laceracin o perforacin de pulmn o corazn.
Oclusin del drenaje. Infeccin.
En situaciones de emergencia se puede puncionar con una aguja mariposa, manteniendo el
extremo distal de ella bajo agua destilada en un pocillo estril y observar el burbujeo de aire. En estos
casos siempre debe instalarse una sonda de drenaje pleural.
459
BIBLIOGRAFA 1. Manual of Neonatal Care. Cloherty.4o Edition.1998. 2. Manual de Neonatologa.

Tapia / Ventura-Junc. 2o Edicin.2000. 3. Neonatology. Gomella.4o Edition. 1999. 4. Cochrane Neonatal
Collaborative Review Group. Umbilical arthery catheter. Barrington KJ, reviewer.1999.
460
ANEXOS
461
462
ANEXO TABLAS
TABLAS DE PRESIN ARTERIAL
Presin Sistlica (S) y Diastlica (D) en Recin Nacidos de Bajo Peso de Nacimiento desde el nacimiento
hasta las 4 semanas
Peso de nac. 600-999 g.
Peso de nac. 1000-1249 g.
Da S ( 2DS) D ( 2DS)
1 37,9 (17,4) 23,2 (10,3)
1 44 (22,8) 22,5 (13,5)
3 44,9 (15,7) 30,6 (12,3)
3 48 (15,4) 36,5 (9,6)
7 50,0 (14,8) 30,4 (12,4)
7 57 (14,0) 42,5 (16,5)
14 50,2 (14,8) 37,4 (12,0)
14 53 (30,0) 28 61,0 (23,5) 45,8 (27,4)
28 57 (30,0) -
Peso de Nac. 1250-1499 g.

Peso de Nac. 1500-1750 g.
1 48 (18,0) 27 (12,4)
3 59 (21,1) 40 (13,7)
7 68 (14,8) 40 (11,3)
14 64 (21,2) 36 (24,2)
28 69 (31,4) 44 (25,2)
1 47 (15,8) 26 (15,6)
3 51 (18,2) 35 (10,0)
7 66 (23,0) 41 (24,0)
14 76 (34,8) 42 (20,3)
28 73 (5,6) 50 (9,9)
463
464
Presin Arterial Media (MAP) 2 DS,en Recin Nacidos Enfermos Pretrminos y de Trmino desde el
Nacimiento hasta las 4 semanas
Da < 1 kg. 1,0-1,5 kg. 1,5-2,5 kg. > 2,5 kg.
Nacimiento 32,9 (15,4) 39,1 (18,2) 42,4 (19,6) 48,8 (19,4)
7 41,4 (15,4) 47,2 (18,2) 50,4 (19,6) 60,2 (19,4)
14 44,6 (15,4) 50,1 (18,2) 53,2 (19,6) 64,2 (19,4)
28 47,6 (15,4) 53,0 (18,2) 56,1 (19,6) 68,3 (19,4)
Presin arterial (sistlica y diastlica) de Recin Nacidos de Trmino de sexo masculino desde el
Nacimiento hasta los 6 meses
Edad Sistlica ( 2DS) Diastlica ( 2DS)
1o da 67 7 37 7
4o da 76 8 44 9
1 mes 84 10 46 9
3 meses 92 11 55 10
6 meses 96 9 58 10
Presin arterial (sistlica y diastlica) de Recin Nacidos de Trmino de sexo femenino desde el
Nacimiento hasta los 6 meses
Edad Sistlica ( 2DS) Diastlica ( 2DS)
1o da 68 8 38 7
4o da 75 8 45 8
1 mes 82 9 46 10
3 meses 89 11 54 10
6 meses 96 9 56 10
FACTORES DE COAGULACIN EN RECIN NACIDOS

RECIN NACIDOS PREMATUROS ENTRE 30-36 s. de gestacin
PROTROMBINA (segs).
DIA 1 DIA 5 DIA 30 DIA 90 DIA 180 ADULTO
10,6 a 16,2 10 a 15,3 10 a 13,6 10 a 14,6 10 a 15 10,8 a 13,9
T.T.P.K.(segs)
27,5 a 79,4 26,9 a 74,1 26,9 a 62,5 28,3 a 50,7 27,2 a 53,3 26,6 a 40,3
RECIN NACIDOS DE TRMINO
PROTROMBINA (segs)
10,1 a 15,9 10 a 15,3 10 a 14,3 10 a 14,2 10,7 a 13,9 10,8 a 13,9
T.T.P.K. (segs)
31,3 a 54,5 25,4 a 59,8 32 a 55,2 29 a 50,1 28,1 a 42,9 26,6 a 40,3
465
466

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GUAS NACIONALES DE

PROBLEMAS NUTRICIONALES Y METABLICOS

PROBLEMAS HEMATOLGICOS E ICTERICIA

PATOLOGA RENAL E HIDROELECTROLTICA

El Ministerio de Salud se ha planteado Objetivos Sanitarios para la dcada, en relacin a la

Diagnstico de Situacin Mortalidad Infantil

A. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

0.40. RN que requiere de apoyo

< 0.40. Recin nacido sin apneas por

B. UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO

menor de 0.40. Monitorizacin cardiaca y/o respiratoria y/o

C. UNIDAD DE CUIDADOS BASICOS

EL RECIN NACIDO NORMAL: CUIDADOS

ATENCIN EN MOMENTO DEL NACIMIENTO

ATENCIN EN SALA DE PARTO

ATENCIN EN CUNA DE PROCEDIMIENTO

CUIDADOS EN EL PERIODO DE TRANSICIN

Acciones en periodo de transicin:

Supervisin y registro de primeros ruidos y eliminacin de meconio. Observacin y

EVALUACIN MDICA AL NACIMIENTO:

Evaluacin de la edad gestacional:

Evaluacin de edad gestacional por valoracin fsica:

DIAGNSTICO DEFINITIVO Y DERIVACIN:

ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN PUERPERIO

Explicar los cambios fisiolgicos en el nio, especialmente a primigestas:

EVALUACIN PEDIATRICA PREVIA AL ALTA.

Taln-dedo gordo 40-50 mm: -1 < 40 mm: -2

PRINCIPIOS DE UNA REANIMACIN EXITOSA

Principios para el xito

Evaluacin del recin nacido

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACIN

(NOTA: la posicin de la cabeza: es en semiextensin. Se debe aspirar primero la boca y despus la

Ausencia Respira o de llora?

Buen Coloracin tono muscular?

Suministrar Despejar la calor

area* Posicionar; (si es despejar necesario)

Secar, Dar oxgeno estimular, (si es reposicionar necesario)

Evaluar respiraciones, frecuencia coloracin

Cuidado contnuo Apnea o FC < 60

Suministrar ventilacin a presin positiva *

presin Administrar positiva masaje *

CONTROVERSIAS ACTUALES EN REANIMACION NEONATAL

3. Qu dosis de adrenalina debe usarse en la reanimacin?

4. Manejo de la acidosis del recin nacido con bicarbonato: con o sin

5. Conducta a seguir en neonatos muy severamente asfixiados.

DROGAS PARA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO.

3. Expansores de volumen: Est indicado en:

CUIDADOS DE ENFERMERA DEL RN DE

RECEPCIN EN ATENCIN INMEDIATA:

INFUSIONES PARENTERALES Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS:

Telas adhesivas y apsitos:

coloque primero los protectores trans- parentes o trozo de

Prevencin de lceras por presin:

RESPETO SUEO VIGILIA INTERVENCIONES MINIMAS Y PROGRAMADAS:

APOYO A LOS PADRES:

TERMORREGULACIN DEL RECIN

hipoglicemia. Si la hipotermia es severa, como puede ocurrir en un parto fuera de la

Caractersticas del Transporte:

ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE TRANSPORTE:

drenaje pleural, etc. c) Insumos y frmacos:

Consideraciones especiales respecto al transporte areo:

DEFINICIN DE RESPONSABILIDADES DE LOS EQUIPOS PROFESIONALES QUE

EQUIPO DE TRANSPORTE NEONATAL: