Professional Documents
Culture Documents
SBAR
1. Definisi
SBAR adalah pola/tehnik komunikasi yang harus dilakukan untuk melapor atau
berkomunikasi dengan teman seprofesi atau antar profesi (interdisiplin ilmu) untuk
menghindari kesalahan komunikasi dan bertujuan agar dapat memberikan pelayanan
yang baik bagi pasien.
S (Situation)
Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
B (Background)
Informasi penting yang melatarbelakangi kondisi/keluhan pasien
A (Assessment)
Hasil penilaian/pengkajian kondisi pasien
R (Recomendation) Apa yang perlu dilakukan/saran untuk mengatasi masalah pasien
2. Tujuan
Untuk memastikan komunikasi yang optimal antara petugas kesehatan tentang kondisi
pasien.
3. Waktu Pemberian SBAR
a. Saat visite dokter
b. Saat ada perubahan kondisi pasien/pelaporan kondisi pasien kritis.
c. Saat pertukaran shift
d. Saat berkomunikasi dengan bagian/tenaga kesehatan lain
e. Saat transfer pasien
4. Hal yang harus dilakukan sebelum melakukan SBAR
a. Evaluasi kondisi pasien : Cek TTV dan pemeriksaan lainnya yang sesuai dengan
kondisi pasien (misalnya : cek gula darah, suara paru, suara peristaltik, dan lain.
b. Siapkan informasi-informasi yang sesuai dengan kondisi pasien.
c. Review hasil laboratorium terakhir dan analisanya (kecenderungan naik, turun, atau
tidak ada perubahan), catatan keperawatan terkini, obat-obatan terkini.
5. Pencatatan SBARoleh perawat di CPPT
a. Minimal 1 shift dalam 24 jam (shift malam)
b. Bila ada perubahan kondisi pasien yang dilaporkan ke dokter
6. Cara menjawab SBARsaat berkomunikasi via telpon TBAK
1. Write Down/Tuliskan
Tuliskan pesan verbal pada catatan integrasi di status atau rekam medis pasien
meliputi tanggal, jam instruksi, nama pemberi, nama penerima dan tanda tangan
penerima pesan.
2. Read Back/ Baca Kembali
Setelah dituliskan, pesan/Instruksi/ hasil dari laboratorium yang kritis dibacakan
kembali kepada pengirim pesan pertelepon/lisan.
3. Confirm/Konfirmasi
Penerima pesan memastikan pada pemberi pesan/instruksi untuk konfirmasi
kebenaran seluruh pesan/instruksi yang dituliskan.
Pengirim pesan akan menandatangani catatan yang dituliskan penerima pesan
sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.
Kasus
Tanggal 18 November 2014
Tn. Agus W umur 25 tahun tanggal lahir 8 Agustus 1989
Alamat Baitussalam Aceh Besar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk dari IGD tanggal 18 November 2014 dengan keluhan sakit kepala dan pusing.
Sakit kepala dirasakan oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu.Pasien mual dan muntah. Mual
dirasakan saat pasien bangun dari posisi tidur dan muntah terjadi 2 (dua) kali. Pasien juga
merasakan nyeri pinggang menjalar hingga kekaki dan kaki terasa panas.
Hasil pemeriksaan fisik
TD : 110/70 mmHg
HR : 87x/menit
RR : 23 x/mmenit
T : 36, 7C
Nyeri Kepala
Skala nyeri 5 6 (skala numerik) durasi 5 10 menit. Frekuensi sering. Nyeri hilang bila minum
obat dan istirahat
Nyeri pinggang
Skala nyeri 5 (skala numerik) durasi 10 menit frekuensi sering. Nyeri hilang dengan mengatur
posisi tidur.
Kesadaran : compos mentis,
Pucat
(-),
Ikterik (-)
BJ 1> Bj II.
Bising jantung (-)
GCS : E4M6V5
Pupil Isokor, diameter 3mm/3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+)
TRM :tanda Rangsang Meningeal (-)
NC
: dbn
Motorik
: 5555
5555
5555
5555
Sensorik
: dbn
Reflek fisiologis
: Positif
Reflek Patologis
: Negatif
Pengkajian resiko dekubitus skor 18 (Resiko rendah)
Penilaian status fungsional : 12 (ketergantungan ringan)
Dx medis : Cephalgia akut DPJP : dr. Syahrul, Sp.S
Therapy dari IGD
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam
- Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam
- Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam
Planing dari IGD :
Cek Lab dan CT Scan Kepala.
Hasil
Hb
:
15,7
103U/L
Ht
:
45
mg/dL
Leukosit
: 6,3
103/mm3
gr/dL
Trombosit
289
Creatinin
Ureum
: 21
mg/dL
Eritrosit
:
5,4
: 120
mg/dL
CT Scan Kepala belum dilakukan
Diagnosa Keperawatan :Nyeri
106/mm3
Background
Pasien punya riwayat sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mual pada saat bangun
dari posisi tidur. Muntah terjadi 2 kali.
Dari IGD therapy yang sudah diberikan :
- IVF RL 20 gtt/menit
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam
- Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam
- Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014:
Hb
:
15,7 gr/dL
Ht
:
45
%
Leukosit
:
6,3
103/mm3
Eritrosit
:
5,4
106/mm3
Trombosit
:
289 103U/L
Gula Darah Sewaktu :
120 mg/dL
Ureum
:
21
mg/dL
Creatinin
:
1
mg/dL
Assesment :
Saya rasa pasien selain mengalami cephalgia ia juga mengalami permasalahan di tulang
belakangnya
Rekomendasi
- Apa saran dokter untuk pasien ini?
- Apakah perlu dilakukan foto lumbo sakral dokter?
- Apakah perlu dikonsultasikan ke rehabilitasi medik?
CATATAN
- Jawaban SBAR yang dilakukan pada saat visite maka Dokter akan menulis hasil visite nya
dalam bentuk SOAP di CPPT
- Jawaban SBAR yang dilakukan via telepon maka jawaban dokter ditulis oleh perawat di
CPPT di kolom instruksi dokter (TBAK)
T
:
Tuliskan instruksi dokter
Ba
:
Baca kembali atau eja (bila ragu) atas instruksi dokter
K
:
Konfirmasi pada saat dokter visite dan minta dokter untuk melakukan
stempel Konfirmasi di bawah tulisan perawat
Dokter ini Tn. B usia 35 tahun dengan DBD hari rawatan ke 3. Selama rawatan dari
kemaren sore sampai dengan pagi ini pasien tidak demam lagi namun terjadi perdarahan
di gusi. Nilai trombosit pagi ini 20.000 g/dl. Tanda tanda vital masih stabil (TD : 120/90
mmHg, HR 75 x/menit, RR 20 x/mnt, T = 36,7 C).
B:
Nilai trombosit kemaren sore 25.000 g/dl dan pasien sudah mendapatkan terapi transamin
1 ampul/8 jam.
Terapi lain yang didapatkan adalah terapi cairan NaCl 0,9 % dan Fimahes 30 tetes /menit.
A:
R:
Trend trombosit menurun. Perdarahan yang terjadi hanya di gusi saja, belum ditemukan
ptechiae atau perdarahan lainnya.
Bagaimana dokter untuk tata laksana selanjutnya?Apa perlu diberikan transfusi trombosit.
Kemudian dokter akan melakukan validasi data dengan pasien, dan memberikan instruksi
terapi yang dituliskan di lembar CPPT.
CONTOH PENGGUNAAN SBAR PADA SAAT TERJADI PERUBAHAN KONDISI VIA TELPON
KASUS :
Senin, 15 Juni 2015 pukul 21.00 WIB
Tn. B usia 35 tahun masuk ruang Mamplam 1 sejak tanggal 14 Juni 2015 dengan keluhan
demam (40C), trombosit 80.000 g/dl. Selama proses rawatan pasien perlu pemberian
cairan Fimahes 30 tts /menit, PCT 3 X 500 mg, pemantauan : demam, kadar trombosit
serial per 12 jam, dan tanda-tanda perdarahan.
Tanggal 15 Juni pukul 21 pasien tiba-tiba mengalami perdarahan dari gusi. Kadar
trombosit pukul 18.00 wib 50.000 g/dl. Tanda-tanda Vital TD 120/80 mmHg, HR 80 x/mnt,
RR 20 x/mnt dan T : 37,5 C
Tehnik SBAR pada saat terjadi perubahan kondisi pasien Senin 15 Juni 2015
pukul 21.00 WIB.
S:
Assalammualaikum dokter, saya Ana, perawat jaga malam di Ruang Mamplam 1, mau
melapor kondisi Tn. B usia 35 tahun dengan diagnosa medis DHF grade III.
Pasien malam ini mengalami perdarahan di gusi, hasil pemeriksaan trombosit hari ini jam
18.00 wib nilai trombosit 50.000 gr/dl.
B:
Pasien hari rawatan ke 2. Trombosit sebelumnya 80.000 gr/dl, dan terapi sebelumnya
hanya pemberian cairan fimahes 30 tts/menit dan PCT 3 x 500 mg
A:
Trend trombosit cenderung menurun, perdarahan hanya terjadi di area gusi, dan tidak
ditemukan ptechiae. Tanda-tanda vital pasien masih stabil (TD 120/80 mmHg, HR 80
x/mnt, RR 20 x/mnt dan T : 37,5 C)
R:
Bagaimana tatalaksana selanjutnya untuk perdarahan dokter? Apa pasien perlu diberikan
transamin?
Kemudian dokter akan menjawab dan memberikan intruksi yang harus dicatat di CPPT.
: .
Tanggal
/Pukul
Ana
Stempel
Konfirmasi
16/6/20
15
06.00
WIB
Pera
wat
S
:
Pasien
masih
mengalami
perdarahan
digusi. Sampel lab untuk
cek trombosit sudah diambil
dan tunggu hasil. TTV : TD :
120/80 mmHg, HR 80
x/mnt, RR 16 x/mnt, T : 36,5
C.
B : Dx Medis : DHF grade 3
hari
rawatan
ke
3.
Trombosit
tanggal
15/6/2015 50.000 gr/dl
- Th/ IVFD Fimahes 30
tts/mnt
- Ij. Transamin 1 amp/8
jam
- PCT 3 x 500 mg
A : Risiko perdarahan dan
kekurangan volume cairan
R : - Meminimalkan
perdarahan
1. Pantau tanda-tanda
perdarahan
2. Minimalkan
manipulasi
gusi
(hindari gosok gigi
menggunakan
sikat)
3. Kolab : transamin
dan
transfusi
trombosit
4. Evaluasi
trend
trombosit
- Tidak
terjadi
kekurangan
volume
cairan
1. Pantau
status
cairan
2. Evaluasi
tandatanda kekurangan
cairan : haus, kulit
kering
3. Pantau TTV
4. Kolab
:
IVFD
Fimahes 30 tts/mnt
dr.Masra
Lena
Situasi :
Ceritakan:
1. Identitas pasien (nama, umur, hari rawatan, DPJP)
2. Diagnosa medis pasien
3. Masalah Keperawatan
4. Data subjektif dan objektif yang ditemui pada pasien hari ini atau sebelumnya yang
belum dilaporkan (Temuan klinis terbaru)
Background
1. Ceritakan tentang riwayat sebelumnya (Boleh data sebelumnya)
2. Riwayat Medis
3. Ceritakan tentang therapy yang sudah diberikan
4. Ceritakan tentang hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan (Lab, radiologi,
EKG, dll)
Assessment:
Ceritakan kesimpulan atau analisa masalah keperawatan
Rekomendasi
1. Intervensi mandiri/kolaborasi yang perlu dikerjakan
2. Hal-hal khusus yang menjadi perhatian
Sebelum melaporkan perawat harus :
1. Mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini
2. Perawat mengumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi
pasien yang akan dilaporkan
3. Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan prioritas masalah keperawatan yang
harus dilanjutkan
4. Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian
perawat shift sebelumnya.
5. Perawat menyiapkan rencana perawatan harian
Situation
Pasien masuk tanggal 18 November 2014 dari IGD pukul 18.00 wib dengan diagnosa
medis cephalgia.
Pasien hari ini masih sakit kepala dengan skala nyeri 6, masih mual pada saat bergerak.
TD : 110/70 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 23 x/menit, T : 36, 7C
Muntah tadi malam 3 kali. Pasien masih mengeluh nyeri pinggang dengan skala nyeri 5.
CT scan belum dilakukan
Background
Pasien punya riwayat sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mual pada saat bangun
dari posisi tidur. Muntah terjadi 2 kali.
Dari IGD therapy yang sudah diberikan :
- IVF RL 20 gtt/menit
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam
- Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam
- Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2014:
Hb
:
15,7
gr/dL
Ht
:
45
%
Leukosit
:
6,3
103/mm3
Eritrosit
:
5,4
106/mm3
Trombosit
:
289
103U/L
Gula Darah Sewaktu :
120
mg/dL
Ureum
:
21
mg/dL
Creatinin
:
1
mg/dL
Assesment :
Nyeri yang dirasakan pasien masih belum berkurang.
Recomendasi
- Apakah perlu dilakukan foto lumbo sakral?
- Apakah perlu dikonsultasikan ke rehabilitasi medik?
- Bagaimana tindak lanjut untuk pasien ini?
B:
A:
R:
Contoh :
S:
B:
A:
, kateter hari ke
R:
CATATAN
Hasil Foto Lumbosakral AP/Lateral tanggal 20/11/2014 :
Para lumbal muscle spasme
-
, NGT hari ke