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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CINCIAS DA SADE


DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

RELATRIO DE ESTGIO OBRIGATRIO EM TERAPIA


OCUPACIONAL 1

Discente: Andressa Karina Carneiro da Silva Neco

RECIFE
16/12/16

Andressa Karina Carneiro da Silva Neco

Relatrio de Estgio Obrigatrio em Terapia Ocupacional 1

Professor Orientador: Saulo Freitas


Preceptora Supervisora: Catharina Machado Portela

RECIFE
16/12/16

Prefcio

O presente estudo objetiva tem por objetivo relatar as atividades


desenvolvidas no ambulatrio de toxina botulnica, pertencente aos parmetros
rotineiros de tratamento dos pacientes neurolgicos do Centro de Reabilitao Fsica
Professor Ruy Neves Baptista, localizado no Instituto de Medicina Integral Professor
Fernando Figueira (IMIP), Recife/PE.
Embora as atividades do ambulatrio sejam destinadas a adultos, adolescentes
e crianas com as mais diversas alteraes neurolgicas, este estudo relatar ir
relatar apenas como acontecem as aplicaes de toxina botulnica do tipo A em
pacientes adultos acometidos pelo acidente vascular enceflico.

Toxina Botulnica Tipo A no tratamento da Espasticidade de


Pacientes Aps Acidente Vascular enceflico: Relato de
experincia
Andressa Karina Carneiro da Silva Neco; Catharina Machado Portela; Saulo Freitas.

Dentre as diversas sequelas ocasionadas pelo acidente vascular enceflico, a


espasticidade, sendo a hiperexcitabilidade dos reflexos miotticos, proporciona ao
paciente dor e maior dependncia nas atividades de vida diria. Sendo assim Posto
isto, um dos recursos utilizados para o tratamento a aplicao da toxina botulnica
do tipo A, inibindo temporariamente a liberao da acetilcolina na fenda sinptica,
impossibilitando a contrao muscular indesejada. Contudo Entretanto, o objetivo
deste estudo descrever as atividades desenvolvidas em um ambulatrio de toxina
botulnica, voltadas para pacientes adultos crnicos com acidente vascular enceflico.
Este estudo trata-se do relato de experincia de uma discente de terapia ocupacional
no ambulatrio de toxina botulnica pertencente a um centro de reabilitao fsica no
Recife. Inicialmente, a espasticidade do paciente foi quantificada atravs da escala de
Ashworth modificada. Essa escala avalia o tnus muscular em graus de 0 a 4, quanto
maior o escore, maior o nvel de comprometimento. As atividades de vida diria
tambm foram avaliadas pela Medida de Independncia Funcional, objetivando
pontuar o grau de auxlio que o paciente demanda dos cuidadores, para a realizao
das atividades de vida diria. Aps as avaliaes realizadas pela equipe
interdisciplinar, a neurotoxina foi aplicada pelo neurofisiologista. Os efeitos da
aplicao comeam a surgir entre 24 e 72 horas, apresentando melhora clnica a partir
de 7 ou 10 dias e permanecendo efetivo entre 2 e 6 messes. Os pacientes
acompanhados pelo centro de reabilitao fsica se mostraram clinicamente bem
tolerveis ao da neurotoxina, apresentando maior participao nas suas atividades
de vida diria.

Palavras-Chave: Terapia ocupacional; espasticidade; toxina botulnica tipo A.

Introduo

Segundo o Ministrio da Sade (2013, p. 04), as doenas cerebrovasculares


esto no segundo lugar no topo de doenas que mais acometem vtimas com bitos
no mundo, perdendo a posio apenas para as doenas cardiovasculares. Outro fator
bastante relevante que, esta posio tende a se manter inalterada at o ano de 2030
(BRASIL, 2013).
Dentre as doenas cerebrovasculares, encontra-se o acidente vascular
enceflico. Segundo Teles e Gusmo (2012), tal patologia definida como um sinal

clnico de desenvolvimento rpido e de perturbao da funo enceflica com durao


maior que 24 horas, devido interrupo do fluxo sanguneo.
O AVE pode se apresentar de forma isqumica ou hemorrgica. No primeiro
caso, ocorre uma leso no tecido enceflico devido falta de circulao do sangue,
provocada pela obstruo de uma ou mais artrias em decorrncia de um trombo ou
um mbolo (ROLIM, 2011). No hemorrgico, pode ocorrer o rompimento de uma
artria ou de outro vaso, resultando no extravasamento de sangue originando uma
hemorragia intracerebral ou subaracnidea. Os sobreviventes apresentaro sequelas
no lado contralateral leso, dependendo da localizao e da extenso da leso
(CRUZ, 2012)
Esses

pacientes

podero

apresentar

alteraes

sensoriais,

como

as

hiperestesias ou hipoestesias ttil, trmica e dolorosa, perda da propriocepo e da


sensibilidade vibratria. As sequelas motoras mais comuns so: hipotonias (na fase
aguda), hipertonia espstica, paresias, plegias e a presena de movimentos, muitas
vezes com a presena de subluxao do mero. Dentre as sequelas cognitivas
possvel perceber as afasias (de expresso, de compreenso, mista ou global), as
apraxias e as alteraes da percepo. Alteraes comportamentais tambm podem
ser evidenciadas como a labilidade emocional, a depresso, hipersexualizao,
agressividade ou delrios persecutrios (CRUZ, 2012).
Uma das principais consequncias das leses do sistema nervoso central
decorrente do acidente vascular enceflico a espasticidade, sendo uma das mais
importantes causas de disfunes neurolgicas. Tal alterao est intimamente
relacionada com o declnio da capacidade funcional dos pacientes e por isso, maior
dependncia nas atividades de vida diria (ZILLI, 2014; THAME, 2010).
A espasticidade apresentada na literatura como uma disfuno do neurnio
motor superior que resulta na hiperexcitabilidade dos reflexos miotticos, diretamente
proporcional velocidade do estiramento da musculatura. Essa hiperatividade
ocasiona dor e incapacidades (CHINELATO, 2010; ZILLI, 2014).
Para o tratamento da espasticidade, alguns recursos so disponibilizados,
como: procedimentos cirrgicos, reabilitao fsica, prescrio de rteses, correntes de
estimulao eltrica funcional (FES) sobre os msculos antagnicos, estimulao
eltrica transcutnea (TENS), alm dos frmacos (baclofeno, tizanidina, diazepan,
entre outros) (CHINELATO, 2010).

Outro recurso utilizado para o tratamento da espasticidade a aplicao da


toxina botulnica. Segundo Bratz e Mallet (2015), a toxina botulnica trata-se de uma
das mais potentes neurotoxinas, produzida por uma bactria anaerbica gram positiva,
conhecida como Clostridium botulium, se apresentando em sete sorotipos diferentes
(A, B, C, D, E, F e G). Dentre tais sorotipos, a mais empregada a toxina botulnica do
tipo A, agindo na unidade motora e inibindo temporariamente a liberao da
acetilcolina na fenda sinptica. Sendo assim, no haver a despolarizao do terminal
ps-sinptico impossibilitando a contrao muscular indesejada.
Dentro deste contexto, o presente estudo tem por objetivo relatar a experincia
de uma discente de terapia ocupacional nas atividades do ambulatrio de toxina
botulnica voltadas para pacientes adultos crnicos com acidente vascular enceflico.

Metodologia

Este estudo trata-se do relato de experincia de uma discente de terapia


ocupacional no ambulatrio de toxina botulnica pertencente ao Centro de Reabilitao
Fsica Professor Ruy Neves Baptista, localizado no Instituto de Medicina Integral
Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife/PE.
No ambulatrio foram desenvolvidas duas atividades. Inicialmente realizada a
avaliao do paciente com AVE e em seguida, a aplicao da neurotoxina do tipo A.
Essas atividades aconteceram semanalmente, no turno da tarde entre os meses de
novembro e dezembro. Tais atividades foram desenvolvidas por uma equipe
multidisciplinar composta por: um mdico neurofisiologista, uma tcnica de
enfermagem, uma fisioterapeuta, e dois discentes, um de fisioterapia e outra de
terapia ocupacional.

Discusso
Antes da aplicao da toxina botulnica, os pacientes foram submetidos a uma
avaliao realizada por toda a equipe. Nessa avaliao a espasticidade foi
quantificada segundo a Escala de Ashworth modificada, analisando possveis
contraturas e deformidades. Essa escala amplamente utilizada na literatura cientfica
e no atendimento ambulatorial devido a sua confiabilidade e boa reprodutibilidade. Ela

avalia o tnus muscular em graus de 0 a 4, quanto maior o escore maior o nvel de


comprometimento (DUARTE, 2015).
Na avaliao tambm foi levado em considerao s atividades de vida diria
(AVD) dos pacientes que se encontravam prejudicadas devido espasticidade
principalmente do membro superior. Quando se tratava de um paciente acompanhado
pelo servio de terapia ocupacional e de fisioterapia do prprio centro de reabilitao
fsica, essas informaes j haviam sido colhidas pela Medida de Independncia
Funcional (MIF), realizada por uma das terapeutas ocupacionais. Essa avaliao era
discutida nas reunies clnicas anteriormente e influenciava na escolha da musculatura
para a aplicao da neurotoxina.
A MIF um instrumento de avaliao norte americano, criado na dcada de
1980 e validado no Brasil em 2004 por Riberto e colaboradores. O instrumento objetiva
pontuar o grau de auxlio que o paciente demanda dos cuidadores, para a realizao
das atividades de vida diria. O estudo de validao da verso brasileira relata que tal
instrumento sensvel aos ganhos funcionais de pacientes acometidos por leso
enceflica e leso medular, atendidos nos servios ambulatoriais (CRUZ, 2012).
Na espasticidade de membros superiores ps AVE, a toxina botulnica do tipo A
normalmente aplicada nas musculaturas a seguir: grande dorsal, bceps braquial,
braquiorradial, pronador quadrado, pronador redondo, flexor radial do carpo, flexor
ulnar do carpo, flexor superficial dos dedos e flexor profundo dos dedos e lumbricais.
Na espasticidade de membros inferiores ps AVE, o bloqueio neuroqumico ocorre nos
seguintes msculos: glteo mnimo, adutores da coxa, isquiotibiais, gastrocnmio,
tibial posterior e sleo ((DYSPORT, 2008).
Aps a escolha dos msculos, algumas medidas foram tomadas como: palpar
o msculo alvo durante movimentos repetidos, ativos ou passivos, de extenso e
flexo; fixar a regio mais densa da musculatura entre dois dedos, sentir o msculo e
visualizar o ponto motor (regio central do msculo) e injetar a agulha
perpendicularmente ao eixo longitudinal do msculo.
A correta aplicao da toxina no paciente determinar o xito do tratamento. A
literatura mostra que as doses devem ser controladas e que devem atingir um raio de
em mdia 2cm (CHINELATO, 2010). Estudos apontam a importncia da utilizao da
eletroestimulao para determinar os pontos motores e assim, otimizar as aplicaes e
seu resultado. Os efeitos da aplicao comeam a surgir entre 24 e 72 horas,

apresentando melhora clnica a partir de 7 ou 10 dias e permanecendo efetivo entre 2


e 6 messes (TELES; MELLO, 2011).
No ambulatrio de toxina botulnica do Centro de Reabilitao Fsica, aps a
aplicao, os pacientes que j so acompanhados pelos servios de fisioterapia e de
terapia ocupacional continuam sendo observados e avaliados constantemente durante
a reabilitao fsica e retornam para nova aplicao aps 2 meses. Tais pacientes se
mostraram clinicamente bem tolerveis a ao da neurotoxina, apresentando
considerveis ganhos como: diminuio de dores no membro partico ou plgico;
diminuio da espasticidade, o que favorece na maioria dos casos, a confeco de
rteses de posicionamento, alm de prevenir rigidez e contraturas; e maior
participao nas atividades de vida diria.

Consideraes Finais
A aplicao da toxina botulnica do tipo A uma forma de tratamento para
espasticidade bem aceita entre neurologista e fisiatras, entretanto, profissionais como
o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional, tambm esto se apropriando, no para a
tcnica da aplicao, mas para a avaliao da espasticidade, avaliao do
desempenho ocupacional do paciente e escolha da muscula prejudicada para
aplicao.
O terapeuta ocupacional por ser o profissional da rea da sade que estuda e
trabalha com as atividades de vida diria e atividades instrumentais de vida diria,
um profissional indispensvel nas equipes interdisciplinares no apenas para a
avaliao do paciente, mas tambm para o processo de reabilitao aps a aplicao
da toxina, por compreender holisticamente como esse aumento do tnus interfere na
independncia do paciente nas suas atividades rotineiras.
Por tanto, tais experincias foram de suma importncia para compreender na
prtica os aspectos clnicos do acidente vascular enceflico, a espasticidade e o
mecanismo de ao da aplicao da neurotoxina.

Referncias Bibliogrficas
BRATZ, P. D. E.; MALLET, E. K. V. Artigo de reviso toxina botulnica tipo a:
abordagens em sade. Revista Sade Integrada, v.8, n. 15-16, 2015.

CRUZ, D. M. Terapia Ocupacional na reabilitao ps-Acidente Vascular Enceflico:


atividades de diria e interdisciplinaridade. 1. ed. So Paulo: Grupo Gen/Santos, 2012.
CHINELATO, J. C. A.; PERPTUO, A. M. A.; BECK, E. K. Espasticidade aspectos
neurofisiolgicos e musculares no tratamento com toxina botulnica do tipo A. Revista
Neurocincias, v. 18, v. 3, p. 395-400, 2010.
DYSPORT,
2008.
Disponvel
em:
https://www.prescrevo.com/conteudo/bulas/Dysport.pdf. Acesso em: 15 dez 2015.
DUARTE, M. J. S. Toxina Botulnica para alm da Cosmtica. 2015. 87 f. Dissertao
(Mestrado Integrado em Cincias Farmacuticas) Universidade do Algarve, Portugal.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Especializada. Manual de rotinas para ateno ao AVC. Braslia, Ministrio da
Sade, 2013.
ROLIM, C. L. R; MARTINS, M. Qualidade do cuidado ao acidente vascular cerebral
isqumico no SUS. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 27, n. 11, p. 21062116, nov. 2011.
THAME, A. C. F.; PINHO, P. A; RODRIGUES, A. C. A reabilitao funcional do membro
superior de pacientes espsticos, ps Acidente Vascular Cerebral (AVC). Revista
Neurocincias, v. 18, n. 2, p. 179-185, 2010.
TELES, M. S.; GUSMO, C. Avaliao funcional de pacientes com Acidente Vascular
Cerebral utilizando o protocolo de Fugl-Meyer. Revista Neurocincias, v. 20, n. 1, p.
42-49, 2012.
TELES, M. S.; MELLO, E. M. C. Toxina botulnica e fisioterapia em crianas com
paralisia cerebral espstica: reviso bibliogrfica. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 1, p.
181-190, jan./mar. 2011
ZILLI, F.; LIMA, E. C. B. A.; KOBLER, M. C. Neuroplasticidade na reabilitao de
pacientes acometidos por AVC esptico. Revista de Terapia Ocupacional, Universidade
de So Paulo, v. 25, n. 3, p. 3317-322, set. /dez. 2014.