Gua para el Manejo de las Infecciones Asociadas a Catteres

Generalidades y resumen

sofocante, embolia area, arritmias cardacas) e infecciosas (sepsis,

tromboflebitis supurada, endocarditis, osteomielitis, endoftalmitis,

Las infecciones asociadas a catteres son una importante causa

artritis).

de morbi-mortalidad. Los microorganismos generalmente ais-

La incidencia vara entre 2-30 infecciones por 1000 das de catter

lados son Staphylococcus coagulasa negativos, Staphylococ-

y esta complicacin se asocia con incremento de la mortalidad, la

cus aureus, Bacilos gram negativos aerobios y Candida albicans.

estada hospitalaria y el costo.

Las vas de colonizacin de los catteres son la piel peri-catter,

Se define infeccin asociada a catter cuando el paciente presenta

los accesos a los mismos y tubuladuras y las soluciones infundi-

1 o ms hemocultivos positivos para el mismo germen aislado en

das y por va hematgena desde un foco infeccioso distante. Las

el catter. Si no cumple con esta definicin considerar:

medidas de mxima barrera durante la insercin y el control del

sitio de introduccin son aspectos fundamentales en la prevencin de las infecciones relacionadas a catteres. El diagnstico

Definiciones:

de infeccin puede realizarse con retirada del catter o mediante

hemocultivos a travs del mismo para los dispositivos de difcil
El tratamiento antibitico emprico inicial debe

1.Contaminacin del catter: Punta de catter con menos de

basarse en las condiciones clnicas, la severidad de la enfermedad

15 ufc de bacterias segn mtodo semicuantitativo. Pueden con-

aguda del paciente, la patologa de base y los posibles patgenos

taminarse con microorganismos de la piel durante la retirada del

comprometidos.

mismo.

En la mayora de las bacteriemias o fungemias de los catteres no

2.Colonizacin o infeccin del catter: Punta de catter con

tunelizados, stos deben ser removidos. En el caso de los tunel-

mas de 15 ufc de bacterias segn mtodo semicuantitativo.

recambio.

izados o implantables, la decisin debe basarse en la severidad

de la infeccin, la documentacin de la infeccin de ese catter,
el aislamiento del microorganismo involucrado y la presencia de
complicaciones como endocarditis infecciosa, trombosis sptica,
infeccin del tnel o metstasis infecciosa a distancia.
El tratamiento emprico debe modificarse en base al aislamiento
microbiolgico y su sensibilidad antibitica. El tratamiento local
se considera en aquellos catteres tunelizados o implantables que
no fueron removidos.

3.Infeccin local: signos clnicos de infeccin local (flogosis o supuracin), acompaado de cultivos positivos de la piel o de la supuracin pericatter.
4.Sospecha clnica de infeccin relacionada a catteres: Uno
o ms de los siguientes signos: infeccin local; fiebre de origen
desconocido en paciente con catter de ms de 3 das; hemocultivos positivos sin otro foco probable; normalizacin de la temperatura luego de la retirada del dispositivo.
5.Bacteriemia relacionada con catter: Hemocultivos positivos y catter colonizado por el mismo microorganismo.

Introduccin

6.Sepsis relacionada a catter: Respuesta inflamatoria sistmica

(fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, taquicardia, ta-

Los catteres intravasculares son imprescindibles en la prctica

mdica actual. Se utilizan para la administracin de soluciones hidratantes, hemoderivados, medicaciones, nutricin y monitoreo
hemodinmico en pacientes crticos. Sin embargo los mismos se
asocian a complicaciones: mecnicas (neumotrax, hematoma

quipnea) con catter colonizado, hemocultivos positivos, sin otro

foco evidente. Para catteres no retirados el estudio cuantitativo
del cultivo de sangre transcatter debe ser 5-10 veces superior al extrado por vena perifrica o positivizarse 2 horas antes.

Epidemiologa y Patognesis

Diagnostico de infeccin en el torrente sanguneo (Hemocultivos positivos)

La fuente de infeccin puede ser a travs de la piel adyacente

Determinar que la fuente de dicha infeccin esta asociada

al catter (sitio de insercin), a travs del sistema de infusin

al catter.

(conectores) o la solucin infundida. Tambin puede originarse por va hematgena desde un foco infeccioso distante
(neumona).

1) Hemocultivos
Dos muestras de sangre para cultivo (>10 ml cada una), al

Los factores de riesgo se relacionan con el tiempo de cateter-

menos una de va perifrica, deben ser obtenidas de todos

izacin (tiempo total de requerimiento de CVCs), tiempo

los pacientes en quienes se sospecha una infeccin asociada

de permanencia de los CVCs, tipo de dispositivos (material,

a catter, previamente a la manipulacin del mismo, ya sea

cantidad de lmenes), localizacin de los catteres (femoral,

la remocin o la toma de retrocultivo.

yugular, subclavia), entrenamiento del operador (experiencia en colocacin de CVCs) y tipo de procedimiento (emergencia, cantidad de manipulaciones); asepsia en el procedimiento (lavado de manos, guantes, campos, camisoln,
gorro, barbijo), estado inmunitario del husped (edades extremas, pacientes crticos).

2) Cultivo de catteres (con catter retirado)

El cultivo de catter slo debe ser realizado cuando se sospecha infeccin asociada al mismo.
Los estudios cualitativos sirven para identificar el microorganismo y su susceptibilidad antibitica.

Diagnstico

Los estudios cuantitativos y semicuantitativos tienen alta

especificidad en la identificacin de infecciones asociadas a
catteres.

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Debe ser sustentado a travs de la clnica y el laboratorio

microbiolgico.

Semicuantitativos: Mtodo de Maki (1977): consiste en

rodar la superficie externa de la punta del catter en una

A.Clnica Los hallazgos clnicos tienen baja sensibilidad y

placa de agar y contar las unidades formadoras de colonias

especificidad. Sospechar infeccin asociada a catter en caso

luego de la incubacin. Considera positiva la colonizacin

de:

del catter el hallazgo de un recuento de colonias >15.

Signos de infeccin local (eritema o supuracin en sitio de

Cuantitativos:

insercin). Sospechar tromboflebitis supurada en caso de

salida de material purulento del sitio donde previamente se

Mtodo de Cleri (1980): se realiza un lavado de la superficie

hallaba el catter o en presencia de signos de alteracin del

interna del catter con un volumen definido de caldo nutri-

retorno venoso (edema) en el miembro comprometido.

tivo mediante aguja y jeringa, y luego se siembran diluciones

Confirmar por ecografa doppler, Venografa o TAC.

sucesivas a fin de realizar recuento de colonias. El punto de

Paciente con fiebre y escalofros en ausencia de otro foco

corte se ha fijado en 103 ufc.

infeccioso.
Comienzo de los sntomas inmediatamente despus del
inicio de la infusin.

Modificacin de Linares (1985): El lavado se realiza sin sumergir el catter.

Mejora de los sntomas luego de removido el catter. Res-

Mtodo de Bru-Buisson (1987): mtodo simplificado que

cate de estafilococo coagulasa-negativo, Corynebacterium

consiste en colocar el catter en 1 ml de caldo de cultivo o

u hongos.

solucin fisiolgica, agitar el vortex por 2-3 minutos y realizar

Disfuncin del catter asociada a coagulo endoluminal.

diluciones seriadas tomando como punto de corte102 ufc.

Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no descarta la

presencia de infeccin asociada a catter, por lo que resulta
necesaria la realizacin de estudios complementarios:

Considerar que los catteres colocados recientemente (<1

semana) son colonizados por los microorganismos de la piel
en la superficie externa por lo que el estudio semicuantitativo
es el mtodo de eleccin. Para los catteres de ms de una
semana, donde la superficie intraluminal es la ms frecuent-

B.Laboratorio microbiolgico.
Son necesarios dos pasos para confirmar la presencia de infeccin asociada a catter:

emente afectada, la realizacin de ambos mtodos considerando ambas superficies sera lo recomendado.

3) Cultivo de sangre transcatter (sin retirar el catter):

Se recomienda realizar hemocultivos (HMC) cuantitativos o
hemocultivos cualitativos, con monitoreo del tiempo diferencial, para realizar el diagnstico de infeccin asociada a
catter especialmente en aquellos casos en que no se desea
retirar el dispositivo.
Un cultivo positivo extrado del catter requiere una inter-

General:
1.Seguir rigurosamente las tcnicas aspticas para el procedimiento y el riguroso lavado de manos previo.
2.Capacitar a todo el personal de la salud para el correcto
manejo de los dispositivos.
3.Vigilancia contina de los dispositivos en particular y las
tendencias epidemiolgicas de la unidad.

pretacin clnica y cuantitativa. Sin embargo, un resultado

negativo excluye la infeccin asociada al mismo.
Hemocultivo cuantitativo transcatter: Se debe extraer una

Insercin:

muestra de sangre perifrica inicialmente y otra a travs del

Usar guantes estriles para la colocacin de todos los cat-

catter (retrocultivo) con jeringas heparinizadas. Es positivo

teres.

cuando el recuento del retrocultivo es >100 UFC/ml o 5-10

veces mayor que el hemocultivo de sangre perifrica.

Utilizar las precauciones de barrera mxima en la insercin

de catteres venosos centrales y arteriales (lavado de manos,

Tiempo diferencial de positivizacin del cultivo de catter

guantes estriles, gorro, barbijo, camisoln, campos am-

vs. HCM: Es un mtodo que se correlaciona con los cuan-

plios).

titativos, utilizando la radiometria para monitorizar la positivizacin de los cultivos sanguneos comparando el tiempo
diferencial entre una muestra obtenida de sangre perifrica

Destinar personal capacitado para la colocacin y cuidado de

los dispositivos intravasculares.

y otra a travs del catter, las que se colocan en frascos es-

Registrar fecha de colocacin para un control de su evolu-

peciales (BACTALERT). Para el diagnstico se requiere posi-

cin.

tivizar el retrocultivo 2 horas antes que el HCM perifrico. La

sensibilidad del mtodo es de 91% y la especificidad de 94%.
Presenta mayor costo efectividad pero no esta disponible en
todos los centros.

Cuidado del sitio de insercin:

Inspeccin del sitio de insercin diario con antisepsia diaria
en caso de que este cubierto por apsito o gasa, o a travs

C) Infeccin del catter asociada a infusin contaminada

Es infrecuente
Se caracteriza por el comienzo de los sntomas sistmicos
al inicio de la infusin,
Se debe aislar el mismo germen en la infusin y en los
hemocultivos.

del apsito trasparente in situ (tumefaccin, supuracin, dolor).

Reemplazar los apsitos transparentes cuando el mismo se
encuentre mojado, suelto o sucio.
Reemplazar los apsitos opacos o gasas con la inspeccin
diaria, o cuando se encuentre mojado, suelto o sucio.
Limpieza del sitio de insercin con algn antisptico (clo-

Por todo lo dicho anteriormente, ante la sospecha de una

infeccin asociada a catter se debe retirar el mismo (si es po-

rhexidina, iodopovidona o alcohol) dejando un par de minutos que acte antes de cubrirlo.

sible) y enviar la punta a cultivo previa toma de hemocultivo

de sangre perifrica.
Si no esta indicada su remocin, se debe extraer una muestra de sangre por el mismo (retrocultivo) y enviarlo para re-

Cuidado de las tubuladuras:

Colocar la menor cantidad de llaves de triple va.

cuento cuantitativo o monitorizacin del tiempo diferencial

Reemplazar tubuladuras y llaves de triple va cada 72 horas,

acompaado de un HMC perifrico tomado previamente.

a menos que se utilicen hemoderivados, o emulsiones de

Con el resultado bacteriolgico y de acuerdo al punto de

corte de cada mtodo, se realiza el diagnstico de infeccin
asociada a catter.
Prevencin de infecciones asociadas a catteres

lpidos donde se reemplazarn a las 24 horas de iniciada la

infusin.
Limpiar los orificios y puertos de inyeccin con antisptico
antes de acceder a ellos.

Catteres venosos perifricos:

Tratamiento emprico inicial

Priorizar las extremidades superiores como sitio de insercin

El tratamiento de las infecciones asociadas a catteres gen-

(en pediatra la mano, el cuero cabelludo o el pie).

eralmente se inicia en forma emprica dependiendo de la se-

Reemplazar el catter cada 48-72 hrs.

Utilizar catteres perifricos de mayor longitud cuando se estime una utilizacin superior a los 6 das.

veridad de la enfermedad, los factores de riesgo del paciente

y la frecuencia de los patgenos involucrados.
El tratamiento inicial se realiza en general con vancomicina,
dependiendo de la presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) en ese hospital o pas. En ausencia de
meticilino resistencia considerar de eleccin a la cefalotina,

Catteres venosos centrales (CVC):

nafcilina u oxacilina.

Utilizar catteres de un lmen a menos que se requiera una

En pacientes inmunodeprimidos o severamente enfermos

va exclusiva para nutricin parenteral o drogas vasoactivas.

que presentan infeccin asociada a catter se sugiere agregar

Utilizar como sitio de insercin (subclavia, yugular, femoral)

evaluando riesgos inherentes a la insercin, y posibilidades
de mantener el sitio de insercin limpio y seco.
Reemplazar los catteres siempre que se sospeche de infeccin.

una cefalosporina de tercera o cuarta generacin como ceftazidime o cefepime o un amino glucsido para ampliar la
cobertura a bacilos gram negativos aerobios.
Cuando se sospecha fungemia indicar anfotericina B y en casos especiales fluconazol.

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Reemplazar los catteres cuando el riesgo de infeccin sea

elevado (fuerte colonizacin del sitio de infeccin).

Va de administracin

Utilizar catteres impregnados en antispticos (sulfadiazina

Si el catter queda colocado, es comn administrar los ATB

de plata/clorhexidina) o antibiticos (rifampicina/minocic-

para el tratamiento sistmico a travs del mismo. Reciente-

lina) en catteres de corta duracin (7 das) y alto riesgo de

mente se ha sugerido la utilizacin de soluciones concen-

infeccin (nutricin parenteral).

tradas de ATB en el lumen del catter, que permanecen en

Utilizar baja dosis de heparina para prevenir trombosis relacionada a CVC e infeccin.

el mismo por periodos prolongados (tcnica del lock antibitico). Hasta no contar con mayor evidencia no se recomienda su utilizacin de rutina.

Potencialmente tiles esponja impregnada con clorhexidine

peri-sitio de insercin, conectores con antispticos, aplicacin
de corriente de bajo amperaje.

Tiempo de tratamiento:
No es necesario iniciar tratamiento en caso de cultivo de la

Manejo de las infecciones asociadas a catteres

Es necesario considerar:

punta o retrocultivo positivo en ausencia de positividad de

los hemocultivos.
Pacientes inmunocompetentes, sin enfermedad valvular o

Tipo de catter y su mtodo de insercin (tunelizado, de he-

vlvula protsica, que presenta pronta respuesta al antibitico

modilisis, etc)

deben recibir 10-14 das de tratamiento para grmenes que

Si se trata de una infeccin local o sistmica.

El germen involucrado.

no sean Staphylococcus coagulasa negativo.

Pacientes con bacteriemia o fungemia persistente despus
de removido el catter, o ante la evidencia de infeccin com-

Patologas subyacentes: neutropenia, inmunosupresion, en-

plicada por endocarditis o trombosis sptica, deben recibir

fermedad valvular previa

tratamiento por 4-6 semanas.

Presencia de accesos venosos alternativos.

En caso de osteomielitis la duracin se extiende a 6-8 semanas.

Por cuanto tiempo se requerir el acceso venoso central.

La naturaleza y severidad de la infeccin.

Consideraciones especficas con respecto a los cat-

adecuado), se debe realizar una evaluacin exhaustiva para

teres

trombosis sptica, endocarditis e infeccin a distancia.

Catteres en venas perifricas

Los pacientes con enfermedad valvular o neutropenia, cuyo

Si se sospecha infeccin del catter colocado por corto plazo,

antes de iniciar el tratamiento antibitico, se deben obtener
dos hemocultivos, el catter debe ser retirado y su punta
debe ser cultivada mediante mtodo semicuantitativo.
Si hay signo de infeccin local, cualquier secrecin del sitio
de salida debe enviarse para tincin de Gram y cultivo.

cultivo de punta de catter (cuantitativo o semicuantitativo)

revela crecimiento significativo de Candida sp o Staphylococcus aureus, en ausencia de infeccin en el torrente sanguneo, sern estrictamente controlados y nuevas muestras
para hemocultivo sern realizadas.
Despus de retirar los CVC en pacientes con infeccin sangunea asociada a catter, se puede recolocar un nuevo CVC
no tunelizado, siempre y cuando se inicie el tratamiento antibitico correspondiente.

Catteres en vena central no permanentes

No hay datos en la literatura para iniciar tratamiento antiLos CVC en pacientes con fiebre o enfermedad leve a mod-

bitico en pacientes que presentan cultivos de punta de ca-

erada no deben ser retirados.

tter o retrocultivos positivos en ausencia de bacteriemia o

Si no hay contraindicacin se debe realizar ecografa trans-

fungemia comprobada.

esofgica para descartar vegetaciones en infeccin sistmica

por Staphylococcus aureus porque se han reportado alta tasa
de endocarditis asociada. Si no hay ecografa transesofgica

Catteres en vena central permanentes y dispositi-

disponible y los resultados de la transtorcica son negativos,

vos implantables (DI)

la duracin del tratamiento se determinar de acuerdo al criterio clnico.

Despus de remover un catter colonizado en presencia de
infeccin sistmica, si la bacteriemia o fungemia persisten, o
no hay mejora clnica (especialmente luego de tres das de
haber retirado el CVC e iniciado el tratamiento antibitico

Se recomienda la evaluacin clnica para determinar si el CVC

o DI es la fuente de infeccin local o sistmica.
Si existe infeccin del tnel o bolsillo subcutneo (signos de
flogosis que se extienden sobre el trayecto subcutneo de los
catteres tunelizados mas all de 2 cm. del sitio de salida) es

muy poco probable que la misma resuelva sin la remocin

aislado) y comprobado la negatividad de hemocultivos se-

del catter.

riados. Por ejemplo: en pacientes con catter permanente y 1

En caso de infeccin del sitio de salida, debe removerse el catter si este ya no resulta necesario, si se documenta infeccin
mictica o por Pseudomonas, si el paciente esta sptico.

HCM positivo para Staphylococcus coagulasa negativo (SC), se recomienda repetir el HCM Los datos microbiolgicos
que sugieren que el SC- es la causa de la infeccin y no un
contaminante son:

Para salvar el CVC o DI en pacientes con infecciones no complicadas (ausencia de sepsis) o en pacientes que no cuentan
con accesos venosos, se debe utilizar terapia antibitica local
por dos semanas, junto con terapia sistmica standard para
bacteriemia por S. aureus, Staphylococcus coagulasa nega-

1.HMC persistentemente positivos.

2.Retrocultivo con >100 UFC/ml.

tivo y bacilos Gram negativos por sospecha de infeccin in-

3.Aislamiento del mismo germen en sangre perifrica y ret-

traluminal (en ausencia de infeccin del tnel o bolsillo).

rocultivo.

La recolocacin de dispositivos intravasculares permanentes

debe ser pospuesta hasta que se halla iniciado terapia anti-

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bitica adecuada (basada en la susceptibilidad del germen

Indicaciones de remocin del catter en infecciones

sistmicas asociadas al mismo (Para catteres co-

Tromboflebitis sptica
Endocarditis

munes y tunelizados)
Abscesos metastticos.

Infeccin por bacilos gram negativos, poli microbianas o fngicas.

Recomendaciones para el tratamiento de infecciones

por microorganismos especficos

Infeccin del sitio de insercin

Neutropenia
Staphylococcus Coagulasa Negativo:

Valvulopatias

Tratar empricamente con Vancomicina y rotar a una Penici-

al catter temporario sin evidencia de trombosis sptica o

lina sinttica si es susceptible.

endocarditis debe retirarse el catter y realizar tratamiento

iv por 14 das.

No se recomienda agregar Gentamicina o Rifampicina.

Pacientes con catteres que no pueden ser removidos, que se
Si el catter es removido la duracin del tratamiento debe

sospecha infeccin asociada con bacteriemia a gram negati-

ser 5 a 7 das.

vos sin falla orgnica deben ser tratados por 14 das con ATB

Si el catter vascular es retenido y se sospecha infeccin intraluminal, tratar 10 a 14 das con tratamiento sistmico ms
terapia local.
Si se trata de catteres semipermanentes o permanentes y no
se pueden remover, el paciente debe recibir 7 das de tratamiento intravenoso y 14 das de tratamiento local.

iv y terapia local; Quinolonas con o sin Rifampicina deben ser

de eleccin debido a su buena disponibilidad por va oral y
porque erradican grmenes gram negativos de cuerpos extraos in vitro.
Para bacteriemia por Pseudomonas no aeruginosa, especies
de Burkholderia, Stenotrophomonas sp., Agrobacterium o
Acinetobacter baumanii debe considerarse la remocin del

La falla del tratamiento definida por fiebre persistente, HMC

catter especialmente si el paciente presenta bacteriemia

+ o reaparicin de la infeccin luego del tratamiento es indi-

persistente, a pesar del tratamiento adecuado, o inestabili-

cacin de remover el catter.

dad hemodinmica.
La terapia emprica inicial debe realizarse con ATB frente a

Staphylococus aureus (SA):

Pseudomonas aeruginosa especialmente en pacientes neutropnicos.

Pacientes con bacteriemia prolongada a pesar de tratamiento

Si el M.O. es sensible debe tratarse con -lactmicos iv. Los

pacientes alrgicos (sin haber presentado angioedema o
shock anafilctico) utilizar cefalosporinas de 1 generacin.
Pacientes con alergia severa o SAMR utilizar vancomicina.
No se debe utilizar Vancomicina cuando el MO es susceptible

adecuado y remocin del catter, especialmente en aquellos

con enfermedad valvular, deben cumplirse 4-.6 semanas de
tratamiento.
Infecciones causadas por Bacillus, especies de Corynebacterium y Micobacterias requieren remocin del catter.

a -Lactmicos pues el uso indiscriminado de este antibitico

llev a la aparicin de SA resistentes a Vancomicina. Por otro
lado las cefalosporinas de 1 presentan mejor accin frente a
pacientes con endocarditis a SA sensibles.

Cndida albicans y otro hongos:

Todos los pacientes con candidemia deben ser tratados. La

Cuando se sospecha que el catter temporario es la fuente

Anfotericina B es recomendada en pacientes con infeccin

de infeccin por SA debe ser removido y colocar nuevo ca-

asociada a catter hemodinmicamente inestables o que hal-

tter en otro sitio.

lan recibido terapia prolongada con Fluconazol.

La ecografa transesofgica debe ser realizada, cuando no

Pacientes HD estables y que no hallan recibido recientemente

haya contraindicaciones, para identificar aquellos pacientes

terapia con Fluconazol o que presenten un MO susceptible al

que pueden presentar endocarditis prolongndose el trata-

Fluconazol pueden ser tratados con este antifngico.

miento por 4 a 6 semanas.

La duracin del tratamiento para candidemia es de 14 das

La sensibilidad del Eco transtorcico es menor por lo que se

luego del ltimo cultivo + cuando los signos y sntomas

recomienda el transesofgico si puede ser posible.

clnicos ya han sido resueltos.

Pacientes con Eco Transesofgico negativo y catter remov-

Cndida krussei debe ser tratada con Anfotericina B.

ido deben ser tratados durante 14 das por va endovenosa.

Pacientes con catteres permanentes con infeccin intraluminal no complicada y bacteriemia por SA deben ser removidos salvo algunos casos donde puede ser retenido y tratado
durante 14 das por va sistmica y local.

Catteres permanentes deben ser retirados en caso de fungemia documentada.

La terapia de rescate para catteres permanentes infectados
no se recomienda en forma rutinaria, porque el xito alcanza
slo el 30%.
El tratamiento de la infeccin asociada a catter causada por

Gram Negativos y otros patgenos:

Pacientes con bacteriemia por gram negativos relacionada

Malassezia furfur incluye discontinuar lpidos, retirar el catter, especialmente si es temporario y Anfotericina B.

Bibliografia

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