Professional Documents
Culture Documents
Contexte
Matriels et
Mthodes
Objectifs
Rsultats
Conclusion
Population risque :
Population risque,
Ple non encore informatis,
Ple lorigine du plus grand nombre de dclarations dEM au CHU,
Prsence dune quipe pharmaceutique de ple ddie.
Congrs Hopipharm Reims 20 mai 2015
Contexte
Objectifs
Matriels et
Mthodes
Rsultats
Conclusion
la population pdiatrique,
Matriels et
Mthodes
Contexte
Objectifs
Dcembre 2013
Janvier 2014
Prsentation du
projet en runion
de cadres HE
Obtenir
ladhsion des
cadres
Fvrier 2014
Rsultats
Conclusion
Questionnaire test
Et modifications effectues :
chelle dvaluation du risque pour le
patient en cas dEM
de 0 : pas de consquence 10 :
consquence clinique grave
Critre dinclusion dans la liste des MAR :
Moyenne 7
Clture de lenqute
Analyse des rsultats
Dtermination liste
adapte
Etat des lieux des
actions de scurisation
Elaboration du
questionnaire :
Diffusion lensemble de HE
Revue bibliographique
+
Bilan des EIM 2013 HE
+
Bilan de limpact des IP sur
4 ans
Rencontre IDE
transmissions/staff
+
Rencontre mdecins
RCP / Staff
Fin avril
Contexte
Objectifs
Matriels et
Mthodes
Rsultats
Conclusion
ELABORATION DU QUESTIONNAIRE
Revue bibliographique et bilans effectus :
9 listes de MAR applicables la population pdiatrique [3-11],
11 cas dEM rapports lHpital des Enfants,
Impact clinique de 1347 IP valu [12-13].
Contexte
Objectifs
Matriels et
Mthodes
Rsultats
Conclusion
Contexte
Objectifs
Matriels et
Mthodes
Rsultats
Conclusion
PARTICIPATION A LENQUETE
Contexte
Objectifs
Matriels et
Mthodes
Rsultats
Conclusion
PARTICIPATION A LENQUETE
1er niveau =
Groupe anatomique ATC
2me niveau =
groupe
thrapeutique
principal
A10 : Mdicaments
du diabte
3me niveau =
4me niveau =
sous-groupe
sous-groupe
thrapeutique/pharm
chimique/thrapeutique/pharmacologique
acologique
RESULTATS
A10A : Insulines et
analogues
B01:
B01A: Antithrombotiques
/ Anticoagulants
Antithrombotiques
B: SANG ET ORGANES HEMATOPOIETIQUES
C : SYSTME CARDIOVASCULAIRE
N: SYSTME NERVEUX
B05B: Solutions
intraveineuses
INSULINES
B01AA: AVK
B01AB: Groupe de l'hparine
B01AC: Inhibiteurs de l'agrgation plaquettaire,
hparine exclue
B01AD: Enzymes
B01AE: Inhibiteurs directs de la thrombine
B01AF: Inhibiteurs directs du facteur Xa
B01AX: Autres antithrombotiques
B05BA: Solutions pour nutrition parentrale
NUTRITION PARENTERALE
SOLUTES HYPERTONIQUES
ELECTROLYTES CONCENTRES
DIGOXINE
C07 : Beta-Bloquants
C07A : Beta-Bloquants
BETA-BLOQUANTS INJECTABLES
C08: Inhibiteurs
calciques
C08C: Inhibiteurs
calciques slectifs
NICARDIPINE
N01: Anesthsiques
N01A: Anesthsiques
gnraux
NO2 : Analgsiques
N02A : Opioides
MORPHINIQUES
N03: Antipileptiques
N03A: Antipileptiques
ANTIEPILEPTIQUES
L: ANTINEOPLASIQUES ET IMMUNOMODULATEURS
J02AA: Antibiotiques
L01CA: Vincaalcalodes et analogues
L04AD: Inhibiteurs de la calcineurine
VANCOMYCINE
AMINOSIDES
CYTOTOXIQUES
y compris METHOTREXATE PER OS
IMMUNOSUPPRESSEURS
MEDICAMENTS ET VOIE INTRATHECALE
PETITS CONDITIONNEMENTS DE SOLUTES
INJECTABLES UTILISES EN
ANESTHESIE/REANIMATION
"PROCESSUS A RISQUE"
Contexte
Objectifs
Matriels et
Mthodes
Rsultats
MESURES DE SECURISATION
PREVENIR / IDENTIFIER / ATTENUER
Conclusion
Au niveau
des armoires
de soins
Scurisation
de la
prescription
Mise disposition
dantidotes
Harmonisation
des protocoles
CAT en cas de
surdosage
Centralisation
de la
prparation
PCA / Equipe
douleur
Analyse
pharmaceutique
Doublecontrle
indpendant
Cytotoxiques
Scurisation
prparation
Et stockage
Enqute de
faisabilit de pp
centralise de
doses adaptes
10
Contexte
Objectifs
Matriels et
Mthodes
Rsultats
Conclusion
EN COURS
ENVISAGEABLES
Standardiser
les
protocoles
thrapeutiques mdicamenteux
11
Contexte
Objectifs
Matriels et
Mthodes
Rsultats
Conclusion
12
Bibliographie
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
LEGIFRANCE. Arrt du 6 avril 2011 relatif au management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse et aux mdicaments dans les
tablissements de sant . Disponible sur :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023865866&dateTexte=&categorieLien=id (consult le 25 janvier 2014).
ISMP. Key Definitions. 2011. Disponible sur : http://www.ismp.org/selfassessments/hospital/2011/definitions.pdf (consult le 5 fvrier 2014).
NOSEK R. A., MCMEEKIN J., RAKE G. W. Standardizing Medication Error Event Reporting in the U.S. Department of Defense . Adv. Patient Saf. Res.
Implement. Vol. 4 Programs Tools Prod. Rockville (MD) : Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2005.
ISMP CANADA. Top 10 Drugs Reported as Causing Harm through Medication Error. ISMP Can. Saf. Bull. fvrier 2006. p. 1.
AGENCE NATIONALE DE SCURIT DU MDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANT. Never Events . Disponible sur :
http://ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Securite-du-medicament-a-l-hopital/(offset)/0 (consult le 26 dcembre 2013)
MAASKANT J. M., ESKES A., VAN RIJN-BIKKER P., BOSMAN D., VAN AALDEREN W., VERMEULEN H. High-alert medications for pediatric patients: an
international modified Delphi study . Expert Opin. Drug Saf. novembre 2013. Vol. 12, n6, p. 805-814.
COTRINA LUQUE J., GUERRERO AZNAR M. D., ALVAREZ DEL VAYO BENITO C., JIMENEZ MESA E., GUZMAN LAURA K. P., FERNNDEZ FERNNDEZ L. A
model list of high risk drugs . An. Pediatra Barc. Spain 2003. dcembre 2013. Vol. 79, n6, p. 360-366.
J. BATAILLE, P. JORET, S. PROT-LABARTHE, O. BOURDON, F. BRION, J-F. HARTMANN. ILE-DE-FRANCE, HPITAL ROBERT-DEBR, ASSISTANCE PUBLIQUE
DES HPITAUX DE PARIS (AP-HP) FRANCE, ESCP Symposium on clinical pharmacy. 2013. High-alert medications in pediatrics hospital.
STAVROUDIS T. A., SHORE A. D., MORLOCK L., HICKS R. W., BUNDY D., MILLER M. R. NICU medication errors: identifying a risk profile for medication
errors in the neonatal intensive care unit . J. Perinatol. juillet 2010. Vol. 30, n7, p. 459-468.
FRANKE H. A., WOODS D. M., HOLL J. L. High-alert medications in the pediatric intensive care unit . Pediatr. Crit. Care Med. J. Soc. Crit. Care Med.
World Fed. Pediatr. Intensive Crit. Care Soc. janvier 2009. Vol. 10, n1, p. 85-90.
SANTELL J. P., HICKS R. Medication errors involving pediatric patients . Jt. Comm. J. Qual. Patient Saf. Jt. Comm. Resour. juin 2005. Vol. 31, n6,
p. 348-353.
OVERHAGE J. M., LUKES A. Practical, reliable, comprehensive method for characterizing pharmacists clinical activities . Am. J. Health-Syst. Pharm.
AJHP Off. J. Am. Soc. Health-Syst. Pharm. 1 dcembre 1999. Vol. 56, n23, p. 2444-2450.
FERNNDEZ-LLAMAZARES C. M., POZAS M., FEAL B., CABAAS M. J., VILLARONGA M., HERNNDEZ-GAGO Y., RUIZ DE VILLEGAS M., LVAREZ-DELVAYO C. Profile of prescribing errors detected by clinical pharmacists in paediatric hospitals in Spain . Int. J. Clin. Pharm. aot 2013. Vol. 35, n4,
p. 638-646.
13
14