TELAAH JURNAL

MATERNAL OUTCOMES AFTER 12 HOURS AND 24 HOURS

OF MAGNESIUM SULFATE THERAPY FOR ECLAMPSIA

Oleh:
Ekki Kurnia Genio, S. Ked

04054821618038

Tia Okidita, S. Ked

04084821618156

Hatina Agsari, S. Ked

04054821618154

Bima Ryanda Putra, S. Ked

04054821618145

Sri Aryasatyani binti Boonie, S.Ked

04084821618143

Pembimbing:
dr. H. Rizal Sanif, Sp.OG(K), MARS

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNSRI

RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2016

Telaah Kritis Jurnal

1. Judul jurnal
"Maternal outcomes after 12 hours and 24 hours of magnesium sulfate
therapy for eclampsia."
Outcome Maternal setelah pemberian terapi 12 jam dan 24 jam magnesium sulfat
untuk eklampsia.

2. Gambaran Umum
Pendahuluan
Eklampsia merupakan penyebab penting morbiditas dan kematian ibu,
terutama di negara berkembang. Pre-eklampsia dan eklampsia menyebabkan
40.000 angka kematian ibu di seluruh dunia setiap tahunnya. Di India, kondisi ini
mencapai 5% dari seluruh kematian ibu. Manajemen terapi kondisi eklampsia
saat ini

meliputi: pencegahan kejang; kontrol yang memadai tekanan darah;

stabilisasi kardiovaskular, ginjal, dan status elektrolit; dan kelahiran yang cepat.
Administrasi magnesium sulfat (MgSO4) selama 24 jam setelah terakhir
kejang atau setelah kelahiran dianggap pengobatan paling baik secara empiris,
tetapi belum memiliki bukti ilmiah yang kuat. Penurunan durasi lama pemberian
MgSO4 akan menguntungkan untuk kedua belah pihak pasien dan sistem
kesehatan pasien dirawat. Salah satu uji randomized controlled trial,
menunjukkan kejang dapat dikendalikan secara efektif dalam kasus-kasus
eklampsia oleh hanya memberikan loading dose MgSO4. Tingkat kejang berulang
ditemukan hampir sama antara pasien yang hanya menerima loading dose (3,96%)
dan di antara mereka yang menerima regimen pengobatan standar (3.51%; P >
0,05). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah mengurangi
durasi MgSO4 intravena dari 24 jam menjadi 12 jam setelah kejang terakhir atau
setelah kelahiran efektif meningkatkan outcome maternal pada eklampsia.

Bahan dan metode penelitian

Dalam studi prospektif acak ini, dilakukan peneliatian pada wanita dengan
eklampsia yang terdaftar antara 1 Januari 2012, dan 30 September 2013 di
Departemen Obstetri dan Ginekologi di Jawaharlal Nehru Medical College and
Hospital, Aligarh Muslim University, Aligarh, India. Kriteria inklusi adalah:
prepartum, intrapartum, atau postpartum eklampsia dengan tekanan darah 140/90
mmHg atau lebih tinggi setelah 20 minggu kehamilan; proteinuria dengan nilai
dipstick dari 1 atau lebih tinggi; dan kejang yang tidak dikaitkan dengan penyebab
lain di antara perempuan dengan pre-eklampsia. Kriteria eksklusi adalah
eklampsia dengan komplikasi (misalnya gagal ginjal akut, sindrom HELLP
[hemolisis, peningkatan enzim hati, dan jumlah trombosit yang rendah], atau
edema paru) atau berhubungan penyakit ibu, kontraindikasi untuk MgSO 4
(misalnya hipersensitivitas obat, myasthenia gravis, anuria, atau oliguria), sedang
mengkonsumsi antikonvulsan lain sebelumnya, dan riwayat epilepsi. Studi ini
disetujui oleh Komite Etis institusi terkait, dan pasien diberikan informed
persetujuan sebelum pemberian MgSO4.
Pasien dengan eklampsia yang setuju dirawat selama masa penelitian,
secara acak ditempatkan baik kelompok studi (12 jam pemberian MgSO 4) atau
kelompok kontrol (24 jam pemberian MgSO4). Pasien yang dirawat 6 bulan
pertama dimasukkan dalam kelompok kontrol, kemudian 6 bulan setelahnya
kelompok studi. Peserta tidak diberitahu kelompok mana mereka ditempatkan.
Semua wanita diperiksa pada saat masuk dan detail rinci riwayat penyakit
mereka dahulu. Pemeriksaan darah lengkap, coagulograms, tes fungsi ginjal dan
hati, dan pengukuran protein urin juga dilakukan pemeriksaan. Semua wanita
dalam kelompok studi diberi dosis dari 4 g intravena MgSO 4, diikuti dengan dosis
pemeliharaan 1 g per jam untuk 12 jam setelah terakhir kejang atau melahirkan.
Mereka di kelompok kontrol diberi dosis dari 4 g intravena MgSO4, diikuti
dengan dosis pemeliharaan 1 g per jam untuk 24 jam.
Semua wanita dipantau baik itu tekanan darah, refleks patela , laju
pernapasan, urin, dsn ada tidaknya kejang ulangan, selama pemberian MgSO 4

oleh dan dokter spesialis kandungan. Dalam kasus terjadinya efek toksik MgSO 4,
rencana manajemen adalah untuk menghentikan pengobatan MgSO4, dan
menyuntikkan 1 g kalsium glukonat (10 mL larutan 10%) intravena, dan beralih
terapi untuk antikonvulsan lain. Pasien-pasien ini dianggap memiliki kegagalan
pengobatan. Setelah selesai pemberian MgSO4 pasien dimonitor setiap 4 jam
sampai normalisasi tekanan darah, dan kemudian setiap 12 jam sebelum
dipulangkan.
Labetalol digunakan sebagai obat antihipertensi sesuai manajemen
protokol dari lembaga penelitian terkait. Para peserta diinduksi untuk menjalani
persalinan spontan, atau mengalami sesar tergantung pada indikasi obstetri dan
kondisi umum pasien. Primary outcome adalah apakah terjadi kejang berulang
setelah pemberian terapi MgSO4. Jika kejang berulang terjadi sebelum selesai
terapi, pasien diberikan 2 g loading dose MgSO4, dan wanita dalam kelompok
studi dialihkan untuk kelompok kontrol, maintenance dose MgSO4 selama 24 jam.
Jika kejang kedua terjadi selama terapi, pengobatan itu dialihkan dari MgSO 4
menjadi fenitoin dan dianggap terapi MgSO4 gagal. Secondary outcome yang
terkait dengan pemulihan pasien, yang dianalisis dalam hal ini adalah total dosis
MgSO4 diberikan, durasi tinggal di rumah sakit, dan durasi dari kateterisasi Foley.
Pasien difollow up sampai keluar dari rumah sakit.
Data penelitian dianalisis dengan SPSS versi 21 (IBM, Armonk, NY,
AMERIKA SERIKAT). Studi dan kelompok kontrol dibandingkan dengan uji t
dan uji 2. Pasien dengan kegagalan pengobatan dikeluarkan dari analisis. P <
0,001 dianggap signifikan.

Hasil
Selama masa penelitian, ada 5705 kelahiran, di antaranya eklampsia
tercatat 223 kasus (3,9%). Semua wanita dengan eklampsia dipantau di high
dependency unit dan dipindahkan ke unit perawatan intensif jika kondisi umum
mereka memburuk. Dalam beberapa kasus tekanan darah sistolik pasien berkisar
dari 130 sampai 140 mm Hg, dan tidak ada kasus eklampsia tanpa proteinuria.
Ada 15 kematian ibu karena eklampsia, memberikan tingkat kematian kasus 6,7%.

Setelah pengecualian dari 15 kasus eklampsia dengan komplikasi, 208 pasien

termasuk dalam studi (Gambar. 1). Ada 162 (77,9%) kasus eklampsia prepartum,
7 (3,4%) kasus eklampsia intrapartum, dan 39 (18,8%) kasus eklampsia
postpartum. Di antara peserta studi, hanya 2 (1,0%) memiliki riwayat pemeriksaan
kehamilan, 206 (99,0%) tidak memiliki riwayat pemeriksaan kehamilan, 146
(70,2%) berasal dari pedesaan, 8 (3,8%) yang berpendidikan tinggi. Beberapa
pasien yang dirujuk ke rumah sakit penelitian berlangsung memiliki episode
kejang yang tidak disaksikan anggota keluarga lainnya, dengan pengakuan ratarata sebagian besar pasien ini terjadi 2-3 episode kejang sebelum masuk rumah
sakit.
Di antara peserta penelitian, 132 dimasukkan dalam kelompok studi, dan
menerima pengobatan 12-jam MgSO4, dan 76 lainnya dimasukkan ke kelompok
kontrol dan menerima pengobatan 24 jam MgSO4.
Didapatkan hasil 10 pasien dalam kelompok kontrol menderita kejang
berulang selama 2 jam pertama terapi. Enam dari pasien ini respon terhadap
pengulangan dosis dari 2 g MgSO4 dan kemudian menjalani terapi 24 jam MgSO 4.
Empat pasien sisanya dialihkan ke terapi fenitoin. Keempat kasus dikategorikan
sebagai pengobatan gagal dan dikeluarkan dari analisis studi. Dengan demikian,
tingkat

kegagalan

terapi

MgSO4

adalah

1,9%.

Di antara pasien yang dilibatkan dalam analisis, mereka di masing-masing

dua kelompok adalah hampir sama dalam hal usia, jumlah kehamilan sebelumnya,
dan panjang kehamilan (Tabel 1). Selain itu, tekanan darah sistolik, tekanan darah
diastolik, dan albuminuria pada saat masuk dan keluar RS adalah hampir sama
pada kedua kelompok.
Mengenai hasil primer, tidak ada kejang berulang baik kelompok 12 jam
atau 24 jam setelah selesainya pengobatan MgSO4. Mengenai hasil sekunder,
jumlah total dosis pemberian MgSO4, durasi pemasangan kateterisasi Foley, dan
durasi monitoring pada kelompok kontrol jika dibandingkan dengan kelompok
studi (P > 0,001 untuk semua) dicatatat pada (Tabel 2). Di antara total 169
kelahiran setelah onset eklampsia, 79 (46,7%) terjadi melalui vagina dan 90
(53,3%) oleh sesar. Secara keseluruhan, 113 (66,9%) memiliki kelahiran hidup, 31

(18,3%) memiliki kematian intrauterine, dan 25 (14,8%) memiliki kematian

neonatal. Skor Apgar dan admisi ke unit perawatan intensif neonatal tidak tercatat.
Di antara pasien dengan persalinan pervaginam, durasi rata-rata dirawat di
rumah sakit adalah 5.3 0.8 hari pada kelompok studi dibandingkan dengan 7,5
1,5 hari pada kelompok kontrol (P > 0,001). Perbedaan serupa di berarti durasi
tinggal di rumah sakit terlihat di antara pasien yang dilahirkan secara sesar (7,7
0,9 vs 10,5 1,5 hari; P > 0,001). Tidak ada efek toksik dari MgSO 4 yang dicatat
pada kedua kelompok.

Diskusi
Dalam penelitian ini, tercatat tidak ada kejang setelah pemberian MgSO 4
baik selama 12 jam atau 24 jam setelah melahirkan atau kejang sebelumnya.
Merupakan terobosan dalam pengelolaan pasien dengan eklampsia di negarasumber berkembang di mana kejadian eklampsia ini tinggi dan menempatkan
beban pada perawatan kesehatan yang meningkat.
Insiden eklampsia adalah 3,9% dalam penelitian ini, yaitu lebih tinggi dari
nilai yang dilaporkan sebelumnya sebesar 0,7%, 0,87%, dan 3,2%. Insiden
eklampsia dalam penelitian ini mungkin lebih tinggi karena penelitian ini
dilakukan di sebuah pusat rujukan untuk penduduk pedesaan yang besar di mana
pasien mengalami komplikasi kehamilan, yang mungkin bertanggung jawab untuk
tingkat kematian yang tinggi (6,7%). Terutama, 99% dari peserta penelitian adalah
unbooked atau tidak terdaftar. Dulu tercatat jauh ke belakang saat 1952 eklampsia
merupakan penyakit yang jarang terjadi jika perawatan prenatal efektif tersedia.
Studi sebelumnya telah menilai jumlah minimum durasi dari pemberian
MgSO4 untuk mencegah kejang berulang dalam kasus eklampsia. Sebagai contoh,
dalam sebuah studi besar, MgSO4 dosis rendah, Sardesai et al. melaporkan bahwa
kejang dapat dikendalikan di 94% kasus eklampsia. Demikian pula, Begum et al,
melaporkan bahwa kejang eklampsia dapat dikontrol dalam 98% dari wanita yang
diobati dengan dimodifikasi (Dhaka) regimen dari MgSO4.

Dalam penelitian ini, 10 pasien memiliki kejang berulang selama 2 jam

pertama terapi. Enam dari mereka masih berespon terhadap loading dose
berulang, dengan dosis 2 g MgSO4, tapi empat lainnya tidak berespon sehingga
dialihkan pengobatan dengan fenitoin sesuai dengan protokol rumah sakit. Setelah
selesai terapi, tidak ada kejang ulangan yang saat terjadi pada kedua kelompok
tersebut. Untuk diketahui,tidak ada data sebelumnya pada kejadian terulangnya
kejang setelah penyelesaian 24 jam terapi. Dalam penelitian ini, pasien yang
memiliki kejang berulang dalam 2 jam pertama terapi secara rutin diberikan 24
jam MgSO4. penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan efek dari
penurunan dosis dan durasi MgSO4 pada kasus eklampsia dengan komplikasi.

Gambar 1

Dalam penelitian ini, durasi rata-rata monitoring adalah 19,3 4,9 jam
pada kelompok 12 jam dibandingkan dengan 31,8 4,7 jam dikelompok 24 jam.
Penurunan ini akan menjadi manfaat pada pusat tingkat perawatan tersier, rumah
sakit kabupaten, dan pusat-pusat kesehatan primer di banyak negara berkembang.
Ini akan mengurangi beban staf kesehatan dan memungkinkan ikatan ibu-anak
yang semakin baik. Itu berarti jumlah MgSO4 yang di administrasi adalah 23,2
2,8 g dalam 12 jam dibandingkan dengan kelompok lainnya yaitu 34,9 3,2 g
pada kelompok 24 jam. Dalam percobaan eklampsia kolaborasi, dosis rata-rata
MgSO4 adalah 38 9,7 g, hampir sama dengan yang terlihat pada kelompok studi
24 jam pengobatan. Dosis yang lebih rendah dari MgSO 4 yang diberikan pada
kelompok studi 12 jam akan melindungi pasien terhadap efek toksik dari MgSO4.

Pencabutan kateter Foley lebih dini memiliki keuntungan besar untuk

mobilisasi pasien, dan menunjukkan fungsi kandung kemih yang lebih baik. Itu
berarti durasi kateterisasi

Foley dalam penelitian ini adalah 19,6 jam pada

kelompok 12 jam dibandingkan dengan 31,5 jam dalam kelompok 24 jam.

Di antara pasien dengan persalinan pervaginam, durasi rata-rata perawatan
rumah sakit 5,3 hari pada kelompok studi dibandingkan dengan 7,5 hari di
kelompok kontrol. Penurunan serupa di lama perawatan rumah sakit terlihat
antara pasien yang melahirkan sesar (7,7 hari vs 10,7 hari). Perawatan di rumah
sakit yang semakin singkat adalah manfaat untuk kedua belah pihak baik pasien
dan pusat kesehatan karena mengurangi biaya keseluruhan dari pengobatan,
mengurangi paparan infeksi nosokomial yang tidak perlu, dan memungkinkan
pemanfaatan yang lebih baik dari sumber daya kesehatan yang tersedia.
Beberapa keterbatasan penelitian ini harus dicatat. Tidak ada kriteria
spesifik untuk penilaian keuntungan dari mobilisasi pasien yang lebih awal. Selain
itu, kultur urin dari kateter Foley harus dianalisis untuk menilai secara kuantitatif,
untuk mengurangi risiko infeksi saluran kemih sebagai akibat dari pencabutan
kateter Foley lebih awal.
Secara keseluruhan, durasi terapi MgSO4 selama 12 jam ditemukan efektif
dalam
mencegah kejang berulang pada wanita dengan eklampsia. Dosis yang lebih
rendah menyebabkan durasi lebih pendek dari monitoring dan kateterisasi, dan
perawatan di rumah sakit yang lebih singkat, yang merupakan pertimbangan
penting dalam penyediaan layanan kesehatan di negara-negara berkembang.

Telaah Kritis

Jurnal yang diakses dari International Journal of Gynecology and Obstetrics

ini merupakan bagian dari kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine)
diartikan sebagai suatu proses evaluasi secara cermat dan sistematis suatu artikel
penelitian untuk menentukan reabilitas, validitas, dan kegunaannya dalam praktik
klinis. Komponen utama yang dinilai dalam critical appraisal adalah validity,
importancy, applicability. Tingkat kepercayaan hasil suatu penelitian sangat
bergantung dari desain penelitian dimana uji klinis menempati urutan tertinggi.
Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari
komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan diskusi. Masing-masing
komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan apakah
hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.
Penilaian PICO VIA (Population, Intervention, Comparison, Outcome,
Validity, Importancy, Applicability)
I. Population
Penelitian ini mencakup wanita hamil dengan eklampsia prepartum,
intrapartum, atau postpartum dengan tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih
tinggi setelah 20 minggu kehamilan; proteinuria dengan nilai dipstick dari 1
atau lebih tinggi; dan kejang yang tidak dikaitkan dengan penyebab lain di
antara perempuan dengan pre-eklampsia yang telah ditentukan secara acak
kemudian dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok kontrol dan
kelompok studi. Dikumpulkan dari tanggal 1 Januari 2012 sampai 30
September 2013, yang mendaftar di Departemen Obstetri dan Ginekologi di
Jawaharlal Nehru Medical College and Hos[ital, Aligarh Muslim University,
Aligarh, India
II. Intervention
Penelitian ini adalah untuk menentukan apakah mengurangi durasi MgSO 4
intravena dari 24 jam menjadi 12 jam setelah kejang terakhir atau setelah
kelahiran efektif meningkatkan outcome maternal pada eklampsia. Pada
penelitian ini terdapat tindakan intervensi dalam kelompok studi adalah
semua wanita dengan eklampsia diberikan terapi MgSO4 dosis 4 g intravena,

diikuti dengan dosis pemeliharaan 1 g per jam untuk 12 jam setelah kejang
terakhir atau melahirkan. Dan mereka yang di kelompok kontrol diberi dosis
dari 4 g intravena MgSO4, diikuti dengan dosis pemeliharaan 1 g per jam
untuk 24 jam.
III.

Comparison
Pada penelitian ini terdapat dua kelompok, yaitu kelompok kontrol dan
kelompok studi. Selama masa penelitian tercatat 208 pasien yang memenuhi
sarat inklusi dan ekslusi, 132 dimasukkan dalam

kelompok studi, dan

menerima pengobatan 12-jam MgSO4, dan 76 lainnya dimasukkan ke

kelompok kontrol dan menerima pengobatan 24 jam MgSO4. Pada kedua
kelompok sama-sama diberikan diberikan terapi MgSO4 dosis 4 g intravena
setelah kejang terakhir ataupun melahirkan. Perbedaannya pada kelompok
studi, dosis pemeliharaan 1 g per jam diberikan untuk 12 jam sedangkan
kelompok kontrol diberikan selama 24 jam.
IV.

Outcome
Dalam penelitian ini, durasi rata-rata monitoring adalah 19,3 4,9 jam pada
kelompok 12 jam dibandingkan dengan 31,8 4,7 jam dikelompok 24 jam.
Itu berarti jumlah MgSO4 yang di administrasi adalah 23,2 2,8 g dalam 12
jam dibandingkan dengan kelompok lainnya yaitu 34,9 3,2 g pada
kelompok 24 jam. Durasi kateterisasi Foley dalam penelitian ini adalah 19,6
jam pada kelompok 12 jam dibandingkan dengan 31,5 jam dalam kelompok
24 jam. Di antara pasien dengan persalinan pervaginam, durasi rata-rata
perawatan rumah sakit 5,3 hari pada kelompok studi dibandingkan dengan 7,5
hari di kelompok kontrol. Penurunan serupa di lama perawatan rumah sakit
terlihat antara pasien yang melahirkan sesar (7,7 hari vs 10,7 hari).
Pemberian terapi mgSO4 selama 12 jam secara statistik bermakna signifikan
degan p = .001 untuk mengurangi angka durasi rata-rata monitoring,
katerisasi Foley. dan perawatan di rumah sakit, juga mengurangi jumlah
mgSO4 yang diberikan kepada pasien.

Study Validity
Research questions
Is the research question well-defined that can be answered using this study
design?
Ya. Metode penelitian dengan studi prospective randomized study dapat
menjawab tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui perbandingan efek
pemberian terapi mgSO4 selama 12 jam dan 24 jam.
Does the author use appropriate methods to answer their question?
Ya. Metode yang digunakan dalam penulisan penelitian ini adalah analytics
statistics, metode ini tepat untuk mengidentifikasi adanya hubungan antara
variabel dependen dengan variabel independen berdasarkan EBM.
Is the data collected in accordance with the purpose of the research?
Ya. Data yang diambil sesuai dengan tujuan penelitian yaitu wanita hamil
dengan. Dikumpulkan dari tanggal 1 Januari 2012 sampai 30 September
2013, yang mendaftar di Departemen Obstetri dan Ginekologi di Jawaharlal
Nehru Medical College and Hos[ital, Aligarh Muslim University, Aligarh,
India.
Randomization
Was the randomization list concealed from patients, clinicians, and
researchers?
Penelitian ini memakai dua kelompok yaitu kontrol dan intervensi
(skrining). Pemilihan sampel dilakukan secara acak menggunakan simple random
sampling, dengan kriteria inklusi wanita hamil dengan eklampsia prepartum,
intrapartum, atau postpartum dengan tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih
tinggi setelah 20 minggu kehamilan; proteinuria dengan nilai dipstick dari 1 atau
lebih tinggi; dan kejang yang tidak dikaitkan dengan penyebab lain di antara
perempuan dengan pre-eklampsia.
Interventions and co-interventions

Were the performed interventions described in sufficient detail to be

followed by others? Other than intervention, were the two groups cared for in
similar way of treatment?
Ya. Intervensi yang diberikan telah dijelaskan secara rinci yaitu diberikan
terapi MgSO4 dosis 4 g intravena, diikuti dengan dosis pemeliharaan 1 g per
jam untuk 12 jam setelah kejang terakhir atau melahirkan untuk kelompok
studi. Dan mereka yang di kelompok kontrol diberi dosis dari 4 g intravena
MgSO4, diikuti dengan dosis pemeliharaan 1 g per jam untuk 24 jam.

V.

Importance
Is this study important?
Ya, penelitian ini penting karena hasil penelitian ini dapat membantu
mengurangi angka durasi rata-rata monitoring, katerisasi Foley. dan
perawatan di rumah sakit, juga mengurangi jumlah mgSO4 yang diberikan
kepada pasien. Dimana ini menguntungkan kedua belah pihak, di sisi pasien;
dosis yang lebih rendah dari MgSO 4 yang diberikan pada kelompok studi 12
jam akan melindungi pasien terhadap efek toksik dari MgSO4 ; mengurangi
paparan infeksi nosokomial yang tidak perlu ; dan lama perawatan yang lebih
cepat. Di sisi penyedia layanan kesehatan diuntungkan dengan mengurangi
biaya keseluruhan dari pengobatan; mengurangi beban staf kesehatan; dan
memungkinkan pemanfaatan yang lebih baik dari sumber daya kesehatan
yang tersedia.

VI.

Applicability
Are your patient so different from these studied that the results may not

apply to them?
Tidak, karena Indonesia juga merupakan negara berkembang yang memiliki
keterbatasan biaya dan tenaga kesehatan yang terdistribusi dengan baik.
Is your environment so different from the one in the study that the methods
could not be use there?
Tidak, hasil penelitian yang menggunakan model desain randomized
controlld study paling layak untuk dipercaya karena metode ini mensyaratkan

untuk menggunakan sampel manusia/pasien yang sesungguhnya, dan tidak boleh

diganti

dengan

menggunakan

hewan

percobaan.

Model

penelitian

ini

membandingkan kelompok kontrol dan kelompok intervensi dalam realitas yang

sesungguhnya. Selain itu, walaupun penelitian ini tidak melibatkan berbagai ras
atau etnis, tetapi kemungkinan hasil yang tidak jauh berbeda akan terjadi bila
penelitian ini diterapkan di Indonesia.
Kesimpulan: Jurnal ini valid, penting, dan dapat diterapkan sehingga jurnal
ini dapat digunakan sebagai referensi.