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Actualidad cientfica

Avances farmacolgicos
MARIN CARRETERO COLOMER
Vocal del COF de Barcelona.

Hiperfosfatemia
Tratamiento
La hiperfosfatemia es una disfuncin que cursa con una elevada concentracin del fsforo srico, que
desempea una funcin esencial en el mantenimiento de la homeostasis del calcio. Se cree que el
incremento de la concentracin srica de fsforo contribuye a la aparicin de un hiperparatiroidismo
secundario por mecanismos directos o indirectos.

a enfermedad renal crnica (ERC) en fase avanzada,

estadio 5, aparece cuando se ha
perdido ms del 85% de la funcin
renal. Se calcula que afecta a ms
de dos millones de personas en
todo el mundo y a 22.000 individuos en Espaa. La prevalencia
aumenta en todo el mundo debido
al aumento de edad de la poblacin y a la presencia cada vez
mayor de pacientes con factores
de riesgo como diabetes mellitus,
obesidad e hipertensin.
La ERC provoca complicaciones
en varios sistemas del organismo,
entre ellas, hipertensin, anemia,
malnutricin, enfermedad sea,
neuropata y disminucin de las
capacidades funcionales globales y
del bienestar general.
Estas complicaciones empeoran
con el avance de la enfermedad y
el rin no puede eliminar las toxinas del organismo o mantener la
homeostasis mineral. Se desarrolla
un cuadro de uremia y se requiere
un tratamiento renal sustitutivo para
mantener al paciente con vida.

Homeostasis del calcio

y el fsforo
El rin tiene una funcin destacada que es mantener la homeostasis entre el calcio y el fsforo del

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organismo. El calcio y el fsforo

ingeridos en la dieta se absorben
en el intestino y llegan al torrente
sanguneo para excretarse a travs
de los riones o almacenarse en
el tejido seo. La homeostasis del
calcio y el fsforo se mantiene en
las personas con adecuada funcin
renal, a pesar de las variaciones
en la ingesta de fsforo y calcio,
mediante la interaccin de la hormona paratifoidea (PTH), producida por las glndulas paratiroides
y el calcitrol, que es el metabolito
activo de la vitamina D, producida
por los riones.
El esqueleto desempea un
papel esencial en el metabolismo
mineral. Supone un depsito del
80% del fosfato corporal y del 99%
del calcio. Mediante un complejo
mecanismo de retroalimentacin
se origina una liberacin inmediata de calcio a la sangre a travs del
recambio dinmico del tejido seo
cuando la concentracin de calcio
es baja. El fsforo srico desempea un papel esencial en el mantenimiento de la homeostasis clcica. Una concentracin elevada
de fosfato estimula la secrecin de
PTH que incrementa la liberacin
de calcio a partir del tejido seo y
reduce su excrecin renal.
En los pacientes con ERC,
a medida que la funcin renal
disminuye y acaba por fallar, se
interrumpen los mecanismos nor-

males que controlan el calcio y el

fsforo, incluyendo los mediados
por la PTH y el calcitrol. El punto
de inicio es la disminucin de la
produccin de calcitrol por los
riones, lo que causa una reduccin de la absorcin intestinal
de calcio y, como consecuencia,
puede disminuir la concentracin
srica de calcio. Esta disminucin
estimula la secrecin de PTH de
forma que el calcio se transfiere
del tejido seo al suero para mantener la homeostasis, con lo que
se incrementa el recambio y el
remodelado seo.

Osteodistrofia renal
La ERC avanzada cursa con una
elevada concentracin srica de
fosfato superior a 4,5 mg/dl en
adultos y a 6 mg/dl en nios y
adolescentes.
La hiperfosfatemia se asocia a
mltiples efectos adversos y a un
mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. El control del fsforo srico es vital en el tratamiento de la
ERC. La hiperfosfatemia provoca
una elevacin de la concentracin
de PTH y el subsiguiente desarrollo de un hiperparatiroidismo
secundario.
El resultado es el desarrollo de
una osteodistrofia renal que forma

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parte de un sndrome clnico

sistmico definido como CKDMineral and Bone disorder. El trmino CKD-MBD se emplea para
definir el trastorno sistmico del
metabolismo mineral y seo debido a la ERC con los siguientes
elementos:
Anomalas del calcio, fsforo,
PTH o metabolismo de la vitamina D.
Anomalas del recambio, la
mineralizacin, el volumen, el
crecimiento lineal o la fuerza del
tejido seo
Calcificacin vascular o de otros
tejidos blandos.
La osteodistrofia renal(ODR)
puede presentarse en varias categoras, en funcin de tres parmetros seos:
El recambio seo.
La mineralizacin.
El volumen.
El hiperparatiroidismo secundario produce un aumento del
recambio seo y de los subsiguientes tipos de osteodistrofia renal de
recambio alto. La ODR se asocia
a una morbilidad significativa,
incluida la presencia de dolor seo,
fracturas patolgicas y deformidad
esqueltica.
Las calcificaciones metastsicas, las precipitaciones de fosfato
clcico en los tejidos blandos y
la vascularizacin se producen
en pacientes con ERC en estadio 5 cuando las concentraciones
de calcio y fsforo se elevan. En
numerosos pacientes con ERC
en estadio 5 se ha descrito calcificacin de las arterias coronarias
detectada mediante tomografa
computerizada de haz de electrones. Un estudio demuestra
que los pacientes hemodializados
poseen una mayor concentracin
de calcio que los pacientes con
arteriopata coronaria. Otro estudio muestra la calcificacin de las

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arterias coronarias en pacientes de

20-30 aos que haban comenzado a someterse a dilisis en la
adolescencia.

Tratamiento de
la hiperfosfatemia
La hiperfosfatemia contina siendo
un problema grave en los pacientes dializados. En un anlisis de
pacientes de Estados Unidos, alrededor de un 70% de los individuos
con ERC de estadio 5 tenan una
concentracin srica elevada de
fsforo. En Espaa se observa una
tendencia similar.
Las directrices europeas recomiendan que los valores en los pacientes
con ERC en estadio 5 sean:
Concentracin srica de fsforo
entre 3,5 y 5,5 mg/dl.
Valores del producto calcio-fsforo, por debajo de 55 mg2/dl2.
El tratamiento consiste en:

Control diettico:

La ingesta de
fsforo en los alimentos debe
restringirse a 1.000 mg/da. Una
dieta media contiene entre 1.000
y 1.800 mg/da de fsforo y los
principales alimentos que lo contienen son la leche, el queso, las
nueces, los guisantes, el pescado,
las legumbres y la carne. Debe
vigilarse el valor nutricional al
restringir la ingesta de fsforo,
ya que los pacientes dializados
requieren una ingesta alta de
protenas, la sugerencia es de 1,2 g
de protenas por kg de peso.
Dilisis: La dilisis convencional elimina un mximo de 300
mg/semana de fsforo por lo
que es insuficiente incluso para
pacientes que ingieren una dieta
baja en fsforo. Por lo general se
requiere un tratamiento adicional
con quelantes de fsforo.
Quelantes de fsforo: Los quelantes de fsforo actan uniendose

al fsforo ingerido en el aparato

digestivo y evitando su absorcin en el torrente sanguneo. El
fosfato se absorbe con rapidez a
partir de los alimentos, por ello
los quelantes de fsforo deben
tomarse con las comidas.
Los quelantes de fsforo se dividen en dos categoras: los basados en calcio carbonato clcico
y acetato clcico y los no basados en calcio hidrxido de aluminio, clorhidrato de sevelamer
y carbonato de lantano.
Idealmente, un quelante de fsforo debera tener una especificidad
elevada para unirse al fosfato en el
aparato digestivo, permitir un control independiente del calcio y la
PTH, no ser absorbido en el aparato digestivo, carecer de toxicidad
y ser independiente de la funcin
renal para su eliminacin. Adems
debera tener un rgimen posolgico fcil de utilizar.
Ningn quelante de fsforo
cumple todos estos criterios.
Los quelantes de fsforo basados
en calcio no permiten un control
independiente del calcio y la PTH,
ya que pueden causar una sobresupresin de la PTH al elevar la concentracin srica d calcio.
Los quelantes no basados en
calcio requieren instaurar un tratamiento con altas dosis lo que
supone un gran nmero de comprimidos diarios, que aadidos a
toda la medicacin, dificultan el
cumplimiento teraputico.
El carbonato de lantano es un
novedoso quelante de fsforo que
no contiene calcio y que muestra
una elevada especificidad por el
fosfato en todo el sistema digestivo. La absorcin del frmaco es
mnima y se excreta por va heptica a travs del sistema de transporte lisosomial.
El carbonato de lantano reduce
el fsforo srico con dosis bajas y
es bien tolerado. Est disponible
en comprimidos masticables y la
posologa es de un comprimido en
cada comida. n

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