A.

1.

BUTIRAN MENGENAI PELAJAR

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga)

Nama Pelajar :
(Isi dengan HURUF BESAR mengikut ejaan dalam sijil lahir)

2.

No. Sijil Lahir:

4.

Jantina

6.

Tempat Lahir:

7.

Alamat rumah sekarang :

8.

Jarak rumah dari sekolah : km

10
.

Hobi

11
.

Penjaga Sekarang :

3
.

Tarikh Lahir :

5
.

Bangsa

9
.

No. Telefon Rumah :

: Melukis

Ibu bapa
Ibu
Bapa
Selain dari Ibu bapa

:( )
:(
)
:(
)
:(
)

Tandakan ( ) di bahagian yang berkenaan

12
.

Jika selain dari ibu bapa, nyatakan pertaliannya:

(misalnya datuk, abang, bapa tiri, bapa saudara dan lain-lain)

B.

BUTIRAN MENGENAI IBU BAPA / PENJAGA

1.

Nama bapa/penjaga

2.

Kad Pengenalan
No. K/P Lama
No. K/P Baru :
Warna
:

4.

Pekerjaan

6.

Bilangan anak yang ditanggung :

8.

Maklumat anak yang bersekolah:

:
:

Nama anak

3.

Warganegara

5.

Pendapatan Bulanan

7.

Bilangan anak yang bersekolah :

Tahun/Ting

Nama Sekolah

1.
2.
9.

Alamat tetap :
.

10
.
11
.
13
.
14
.
15
.
16
.

18
.
20
.

Alamat surat-menyurat :

12
.

No. Telefon Rumah :

Alamat tempat bekerja

No. telefon tempat bekerja

Nama ibu

: 07-7550595

Kad Pengenalan
No. K/P Lama
No. K/P Baru :
Warna
:
Pekerjaan

No. Telefon Bimbit :

:
:

17
.

19
.

Alamat tempat bekerja

Warganegara

Pendapatan Bulanan

: RM

14
.

No. telefon tempat bekerja

C.

1.
1.
1
1.
2
1.
3
1.
4

LAPORAN KESIHATAN PELAJAR

Pernahkah anak/anak jagaan tuan/puan menghidap penyakit berikut?

Penyakit kulit berjangkit

( Ada / Tidak )

Lelah / semput

( Ada / Tidak )

Gastrik

( Ada / Tidak )

Lain-lain penyakit

( Ada / Tidak )

D.

MAKLUMAT WARIS YANG TINGGAL BERHAMPIRAN DENGAN SEKOLAH

1.

Nama

2.

Kad Pengenalan
No. K/P Lama
No. K/P Baru :
Warna
:

4.

Pekerjaan

5.

Alamat

6.

No. Telefon

7.

Pertalian waris dengan murid

:
:

3.

Warganegara

:
:

Saya Md. Idris Shafie bin Md. Salleh ibu / bapa / penjaga mengesahkan bahawa
semua butiran di atas yang telah diisi dalam bahagian A, B, C dan D adalah benar.

Tarikh : 28 Disember 2012

....................................................
(Tandatangan ibu/bapa/penjaga)

Salinan Kad Pengenalan ibu/bapa/penjaga

1. Bapa / penjaga

2. Ibu

3. Gambar Murid