NEOPLASIAS PULMONARES

El cncer de pulmn es uno de los tumores slidos, ms frecuentes en el mundo.

HOMBRES
22% de todos los cnceres del hombre
Edad: 55-74 aos en hombres

MUJERES
8% de todos los cnceres de la mujer.
Edad: 45-55 aos en mujeres

Los cambios sociales que la mujer ha tenido en las ltimas dcadas, (aumento del consumo de cigarrillo)
han provocado que la relacin hombre/mujer variara de 10:1 en los ltimos 60 aos a 1,3:1 en la actualidad.
EPIDEMIOLOGIA
Aumento
de
la
prevalencia
en
mujeres.
Factores de riesgo: Tabaco, asbesto, enfermedad de
Hodgkin previa, exposicin a radn, infecciones
virales, y fibrosis intersticial difusa o localizada.
- Tabaco: aumenta 10 a 30 veces el riesgo; produce
metaplasia y atipias celulares en el epitelio bronquial.
La asociacin ms frecuente es con los subtipos de
clulas escamosas y de clulas pequeas.
- Asbesto: se relaciona con ca. broncognico,
mesotelioma pleural maligno, ca. larngeo, y ca. esfago gstrico. Ocurre luego de una exposicin prolongada
(20 aos) y de un perodo de latencia tambin prolongado(35 aos o ms). Se potencia con el Tabaco.
- Radn: 20 aos de exposicin.
- Hodgkin: post RTP y/o QTP.

- Fibrosis: se asocia a adenocarcinoma. La

esclerodermia tiene mayor incidencia de ca. BAL.

CLASIFICACIN
En pulmn hay tumores malignos y benignos pero la mayora son carcinomas broncgenos (90 al 95%).
ESTIRPE

METSTASIS A
PULMN
Contigidad

HISTOLOGICA DEL CARCINOMA

BRONCOGENICO
Carcinoma Epidermoide 25 - 40%

Benignos: Papiloma de clulas escamosas, Adenoma

pleomrfico
Malignos: Carcinoma broncognico
Tumor carcinoide
Tumores originados en las glndulas mucosas (c.
adenoide qustico, carc. Mucoepidermoide)

Carcinomas
Esofgicos
Linfomas
mediastnicos

Tumores Mesenquimales y Neurales

Diseminacin
Hemtica o
linftica

Adenocarcinoma 25 - 40%

Tumores Epiteliales

Lipomas
Fibromas
Leiomiomas
Hemangiomas
Schwanomas
Mioblastomas de clulas granulares

Otros
Blastoma pulmonar
Melanoma primario de pulmn
Afectacin pulmonar maligna en pacientes con Enf. de
Hodgkin y linfoma no Hodgkin

Testculo
Rin
Mama

Bien diferenciado
Moderadamente diferenciado
Pobremente diferenciado

Bronquial (Acinar, Papilar, Slido

Bronquioloalveolar

Ca. de Cls Pequeas 20 - 25%

En avena (semejante a linfocito)

Clula intermedia (poligonales)
Mixto (combinado con Ca.
Epidermoide)

Ca. de Cls Grandes 10 - 15%

Indiferenciado de clula grande

De clulas gigantes
De clulas claras

CUADRO CLNICO
Durante la mayor parte de su evolucin, el cncer pulmonar es silencioso (anormalidad radiolgica). La
presencia de sntomas significa que la enfermedad esta avanzada y el pronstico es peor. Los sntomas se
dividen en 4 categoras:
Por crecimiento
local del tumor
Tos, disnea, dolor
torcico,
expectoracin,
hemoptisis, etc.
El
crecimiento
paulatino
puede
llevar:
Obstruccin
bronquial con la
consiguiente
atelectasia,
neumona
y
ocasionalmente
absceso pulmonar.

Por invasin del tumor

Por metstasis

Paraneoplsicos

Las
estructuras
adyacentes:
disfona, sndrome de la vena cava
superior, etc.

Puede afectar a
todos
los
rganos.
Neurolgicos:
convulsiones

Origen
neurolgico
(degeneracin cerebelosa
y encfalo mielitis);

El compromiso del mediastino

puede traer:
Manifestaciones de obstruccin
traqueal, compromiso esofgico
con disfagia, parlisis recurrencial,
parlisis del nervio frnico, etc.

Origen muscular (miositis

y miastenia)
Dermatolgico (acantosis
nigricans, esclerodermia,
dermatomiositis)
Esqueltico (hipocratismo
digital, uas en vidrio de
reloj
Osteoartropata
hipertrofiante);
vascular
(tromboflebitis migratoria)
Metablico
(Sind.
de
Cushing, retencin hdrica
por hipersecrecin de
hormona
antidiurtica,
hipercalcemia
por
secrecin de una hormona
similar a la parathormona.

seas: fracturas
y dolor.
Medulares:
disminucin
de
determinadas
En un tumor del vrtice pulmonar clulas
con invasin del oprculo torcico sanguneas
el
paciente
refiere (citopenias).
cervicobraquialgia en el territorio Hepticas:
Adems,
fiebre, cubital (Sndrome de Pancoast hepatomegalia,
disfuncin
leucocitosis y, en los Tobas).
casos
de Tambin puede existir signos de bioqumica,
compromiso pleural, irritacin simptica (Pourfour du anorexia, dolor y
dolor tipo puntada Petit) o de anulacin (Claude obstruccin biliar.
Adenopata.
Bernard-Horner)
de costado
A nivel pericrdico se puede hallar
taponamiento por derrame con
arritmias o falla cardiaca.
El bloqueo linftico puede producir
derrame
pleural
y
linfagitis
carcinomatosa.
Otros sntomas generales que se suelen encontrar son la prdida de peso, anorexia, fiebre y astenia.

Sind. Vena Cava Sup

invasin de estructuras adyacentes o
adenopatas regionales los tumores
pueden producir obstruccin traqueal,
disfagia por comprimir el esfago,
disfona por lesin del nervio larngeo
recurrente, parlisis del frnico que
produce elevacin hemidiafragmtica
Sind. Pancoast Tumor Pancoast
Crecimiento local de un tumor del vrtice
pulmonar que penetra fcilmente en el
canal neural y destruye las races
nerviosas octava cervical y primera y
segunda torcicas. Su causa ms
frecuente es el cncer de pulmn,
especialmente el epidermoide
Dolor en el hombro irradiado por todo el
borde cubital del brazo.
Sd. Horner // Asociado a adencoarcinom
DETERMINACIN DE LA EXTENSIN DEL TUMOR
T1 Tumor 3 cm sin compromiso pleural ni
del bronquio principal.
T2 Tumor > 3 cm o que afecta al bronquio
principal 2 cm de la carina, a vsceras, a la
pleura, o que produce atelectasia lobar.
T3
Tumor con afectacin de la pared
torcica (includo los tumores de la cisura
superior), del diafragma, pleura mediastnica,
pericardio, bronquio principal a 2 cm de la
carina, o que produce atelectasia completa de
un pulmn.
T4
Tumor con invasin del mediastino,
corazn, grandes vasos, trquea, cuerpos
vertebrales, o a la carina o con derrame
pleural con clulas malignas.

N0
Sin metstasis
demostrables en los ganglios
linfticos.
N1
compromiso ganglionar
ipsolateral hiliar o peribronquial.
N2
Metstasis en ganglios
linfticos ipsolaterales,
mediastnicos o subcarinales

N3
Metstasis en ganglios
linfticos contralaterales,
mediastnicos o subcarinales, en el
escaleno ipsolateral o contralateral,
o ganglios supra claviculares.

CLASIFICACIN POR ESTADIOS

Estado I
Estado II
Estado IIIa
Estado IIIb
Estado IV

T1
T1-2
T1-3
T3
CUALQUIER T
T4
CUALQUIER T

N0
N1
N2
N0-2
N3
CUALQUIER N
CUALQUIER N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

M0
Sin
metstasis a
distancia conocidas.
M1
Con
metstasis a
distancia.

Tx:
El tumor primario no se puede ser
evaluado, o el tumor se ha comprobado por la
presencia de clulas malignas en el esputo o
secreciones bronquiales pero no ha sido
visualizado por broncoscopa o imgenes.
Tis: Tumor in situ: carcinoma in situ

DIAGNOSTICO
Pueden dividir en 3 etapas:
1-DIAGNSTICO HISTOLGICO
Citologa del esputo: diagnstico
citolgico en el 40-85% de los
casos y los falsos positivos oscilan
entre el 1 y el 3%.
Cuando ms central es el tumor
mayor ser la eficacia de la
citologa
.
Broncoscopa:
Diagnstico hasta en el 90% de los
casos, un 30% de los tumores, por
ser perifricos, no son accesibles
por este mtodo. (lavado y cepillado
bronquial
y
las
biopsias
endobronquiales).
La
biopsia
transbronquial,
puncin transtorcica y aspirado
con aguja fina:
Dx histolgico en tumores no
accesibles o perifricos. 15% de
falsos negativos.

2-DIAGNSTICO DE
EXTENSIN LOCAL
Rx de trax: (PA y LA):
Imgenes preceden sintomatologa,
pero al ser visibles, el tumor ya
cumpli el 75% de su ciclo.
Las imgenes pueden ser de
opacidad
nodular,
atelectasia,
ensanchamiento hiliar, derrame
pleural, derrame pericrdico, etc.
Hay que prestar atencin a las
estructuras seas, sobretodo en los
tumores apicales.
Tomografa
computarizada:
Observar: hilios, mediastino y el
compromiso pleural.
Permite considerar la resecabilidad
quirrgica y predecir el compromiso
ganglionar con una sensibilidad del
80 al 95% y una especificidad del
65%.
La TAC de alta resolucin y la TC
helicoidal
permiten
detectar
lesiones pequeas menores de
1cm. (4-5mm.) y posibilitan el
estudio citolgico por medio de las

3-DIAGNSTICO DE
EXTENSIN A DISTANCIA
RNM:
no
ha
demostrado
superioridad con respecto a la TAC
en el pulmn, pero si es de utilidad
para ver invasin de columna y
mediastino.
Ecografa:
Ecografa heptica ser de utilidad
para evaluar
las localizaciones
hepticas
Ecopleura, la presencia de derrame
pleural.

Centellografa.:
Centellograma seo corporal debe
pedirse en sospecha de lesin
sea, manifestada por dolor o
contacto tumoral con una estructura
de esa naturaleza.

PAF guiadas.

Todos estos mtodos deberan

acompaarse
de
microscopa
electrnica,
inmunohistoqumica,
citometra
de
flujo,
gentica
molecular y cultivos celulares (estos
ltimos con la finalidad de evaluar
la quimiosensibilidad).

Mediastinoscopa: es el sistema
de diagnstico ms exacto y til
para comprobar el compromiso
ganglionar.
Otros:
mediastinotoma,
videotoracoscopa y toracotoma
exploradora: cuando todos los
mtodos
anteriormente
mencionados
no
llegan
al
diagnstico.

Se indicar ciruga: toracotoma

exploradora
con
biopsia
por
congelacin.
En pcte con ndulos solitarios y con
factores de riesgo a quienes no
puede efecturseles PAF: enfisema,
Epoc, bullas, etc. por riesgo de
neumotrax y en aquellos en que
la PAF es negativa.

Pacientes grandes fumadores con

obstruccin al flujo de aire por
espirometra presentan en gran
porcentaje neoplasias de estadios 0
y l por esputo con Rx normal.

Tomografa de positrones (PET):

utilizacin de molculas marcadas
con radioistopos emisores de
positrones.
La molcula ms utilizada es la 18Fluoruro-2-desoxiglucosa (FDG).
La utilizacin combinada de la FDG
y PET con la TAC ha tenido el
impacto ms importante en el
diagnstico y estadificacin del
cncer de pulmn. Es un mtodo no
invasivo y sin contraindicaciones.
Otros
mtodos:
marcadores
tumorales, y dentro de ellos el
Antgeno
Carcinoembrionario
(CAE), son muy utilizados para
evaluar el estado general en vista
de cualquier tratamiento planeado;
aunque puede estar tambin
alterado en fumadores o procesos
inflamatorios.

TRATAMIENTO:

El tratamiento viene determinado por el estadio en el que se encuentre el tumor.

Tratamiento quirrgico, en los estadios ms precoces presentan mayor posibilidad de curacin.

Incluye la reseccin: Neumonectoma y lobectoma.

Un tumor es resecable cuando a travs de la ciruga puede quitarse todo el tejido tumoral.

TTO SEGN ETAPAS:

Etapa I Ciruga.
Etapa II Ciruga.
Etapa IIIa Ciruga mas quimioterapia.

CRITERIOS IMPOSIBILITAN LA RESECCIN:

Etapa IIIb Quimioterapia y Radioterapia.

Metstasis extratorcicas a distancia.

Etapa IV Quimioterapia y Radioterapia

Sndrome de vena cava superior.

Parlisis de las cuerdas vocales.

Derrame pleural maligno.

Taponamiento cardiaco.

Localizacin a menos de 2cm de la carina

Metstasis en el pulmn.

Metstasis en ganglios supraclaviculares, en

ganglios mediastnicos contralaterales y
afectacin del tronco de la arteria pulmonar.

RADIOTERAPIA
De preferencia con acelerador
lineal.
Terapia estndar de 60 Gy
dividido en 30 sesiones por 6
semanas.
Efectos txicos: Neumonitis,
esofagitis, descamacin de piel,
mielopatas, anormalidades
cardiacas.
Paliativamente (aliviar sintomas)
en: Neumonitis, Hemoptisis.
Obstruccin de vas resp, Sind.
Vena cava sup, taponamiento
cardiaco, metstasis seas
dolorosas, compresin snc,
afectacin del plexo braquial.
La quimioterapia concomitante
puede afectar el efecto de la
radiacin sensibilizando al
tumor.

QUIMIOTERAPIA
Los agentes quimioterpicos ms
activos son de la familia del platino:
cisplatino y carboplatino.
Efectos colaterales, son
manejables y reversibles: Nusea,
vmitos, alopecia, mielosupresin,
nefrotoxicidad, neuropatas,
trastornos electrolticos.
Se combina actualmente con un
agente platino otro quimioterpico:
Paclitaxel, gencitabine con xito en
los diferentes ensayos clnicos.
La Quimioterapia, con o sin
Radioterapia, bien como ayuda al
tratamiento quirrgico o bien para
actuar sobre el tumor y su
extensin, de forma que cumpla
criterios de resecabilidad y sea
susceptible de tratamiento
quirrgico.

TTO ADYUVANTE
Uso de la radiacin o
quimioterapia para
mejorar la sobrevida
despus de que el
tumor ha sido tratado
quirrgicamente.
Elimina pequeos
depsitos de clulas
tumorales adyacentes
al sitio de drenaje del
tumor primario.
La quimioterapia con
un agente citotxico
puede eliminar la
micrometstasis
mejorando la
sobrevida

CUIDADOS PALIATIVOS:
Manejo del dolor.

Control nutricional

Control de la disnea

Manejo del estado emocional depresivo

Terapia de la tos y hemoptisis


ENFERMEDAD AVANZADA: Actualmente casi ningn paciente en estadio IIIB o IV ser curado.
El tratamiento quimioterpico en enfermedad metastsica tiene una respuesta baja y el tiempo de
sobrevida es pobre.
Sin embargo en pacientes con adecuado PS la terapia combinada de gencitabina o paclitaxel con
cisplatino en 3 4 ciclos est siendo utilizada para mejorar la calidad de vida.
Pacientes con metstasis solitaria, nica pueden beneficiarse con la reseccin de la lesin metastsica.

PRONOSTICO

El 10% y el 15% de los pacientes se curan o sobreviven a cinco aos despus del diagnstico, sin
evidencias de repeticin del tumor.

Todos los pacientes pueden beneficiarse de los tratamientos paliativos, que mejoran su calidad de vida y
los sntomas que le perjudican.
Los factores pronsticos ms importantes son el tamao del tumor cuando se diagnostica, si ya ha
invadido otros tejidos o se ha diseminado a otros rganos, y el tipo microscpico de tumor o su
agresividad.
TUMOR EN ESTADIO I

ciruga (sobrevida a 5 aos)

35% Ca. Epidermoide
30% Adenocarcinoma / Ca.
Clulas Grandes

CA. DE CLULAS
PEQUEAS
LOCALIZADO (ETAPA I)
Radioterapia + quimioterapia
15 25% sobrevida a 5 aos
(si no se tratan sobreviven de
6 17 meses)

TUMORES EN ESTADIOS
AVANZADOS
5% sobrevida a 5 aos (en
general para Ca.
broncognico)