TITULO: Vmitos

AUTORES:
Esther Ruiz Chrcoles
Centro de Salud Mara Jess Hereza. Direccin Asistencial Sur. Gerencia de Atencin Primaria.
Servicio Madrileo de Salud. Legans. Madrid.
Grupo de Gastroenterologa y Nutricin de la AEPap

Yolanda Cerezo del Olmo

Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud Esparragal. Murcia.
Servicio Murciano de Salud.
Grupo de Gastroenterologa y Nutricin de la AEPap.

Cmo citar este artculo: Ruiz Chrcoles E, Cerezo del Olmo Y. Gua de Algoritmos en
Pediatra de Atencin Primaria. Vmitos. AEPap. 2015 (en lnea).
Disponible en algoritmos.aepap.org

VMITOS [A]

Signos y
sntomas de
alarma? [D]

Anamnesis [B] y exploracin fsica [C]

Tranquilizar a padres o cuidadores

Informar signos de alarma a vigilar
Tolerancia oral [E]

Corregir
aporte, tcnica
Seguimiento

No

Si

Adecuada
ingesta?

Buena
respuesta?

Si
Derivacin a urgencias del hospital

No

No

Derivacin al hospital para hidratacin enteral / parenteral

Pruebas complementarias segn sospecha clnica [F]

Si
Si

Gana peso?

RGE [H]

No
Educacin padres
Postura / Espesamiento tomas
Exclusin PLV 2-4 sem
Si 18 meses persiste, derivar

P complementarias [G]

Si
Alterado?

Diagnstico
Tratamiento especfico o etiolgico

No
Exclusin PLV 2-4 sem madre si LM
Frmulas hidrolizadas si LA

Si

Reintroducir PLV [I]

No

Mejora?

Madre alimentacin normal

Frmula infantil
Derivacin Gastroenterologa

Sntomas?

Seguimiento coordinado en hospital y

atencin primaria

No
Si
Mantener exclusin PLV

A) El vmito es la expulsin brusca del contenido gstrico por la boca por contraccin de la musculatura abdominal. 1-5
El vmito es un sntoma inespecfico y muy frecuente en la infancia que acompaa a muchas enfermedades, es autolimitado en la mayora de los casos y guarda
relacin con la enfermedad causal, por lo que desaparecer con ella, pero tambin puede ser el sntoma de un proceso grave que hay que diagnosticar.
La nusea es una sensacin desagradable, generalmente epigstrica, que suele preceder al vmito.
Las nuseas y los vmitos se consideran crnicos si duran ms de un mes.
La regurgitacin es el retorno involuntario hacia la boca del contenido gstrico sin afectacin del estado general, ms propio del recin nacido y del lactante.
La rumiacin o merecismo es la regurgitacin repetida, seguida de masticacin y deglucin del material refluido, por la contraccin voluntaria de los msculos
abdominales.
B) Anamnesis detallada, imprescindible para orientar el diagnstico. La historia clnica es la herramienta fundamental. 1-5 Es un nio sano o tiene alguna enfermedad?
Tiene sed? Cunto ha orinado? Est contento o decado?
Edad del nio, es el primer factor a tener en cuenta en un nio que vomita. Las causas del vmito varan con la edad. (Tabla 1)
Caractersticas del vmito: (Tabla 2)
- Inicio:
Agudo: Infecciones, invaginacin intestinal (II), estenosis hipertrfica de ploro (EHP), hipertensin intracraneal (HTIC).
Crnico: Reflujo gastroesofgico (RGE), alergia a las protenas de leche de vaca (APLV), sndrome de vmitos cclicos (SVC).
Los vmitos que persisten ms de dos semanas, no justificados, deben hacer sospechar un tumor del sistema nervioso central (SNC).
- Intensidad o fuerza del vmito:
Sin esfuerzo: RGE, regurgitacin.
Proyectivo: en escopetazo, sin nuseas: EHP, lesiones del SNC, obstruccin intestinal, enfermedad metablica.
- Predominio de horario:
Matutino: HTIC, embarazo, uremia, SVC. La cefalea y los vmitos que despiertan por la noche o son matutinos son signos de HTIC.
Cclico: Errores innatos del metabolismo, SVC, migraa, feocromocitoma, porfiria intermitente aguda, disautoma familiar.

Valoracin de la alimentacin: Lactancia materna o artificial: modo de preparacin de biberones, cantidades ingeridas y frecuencia de las tomas para descartar
concentracin elevada o sobrealimentacin. Relacin con la introduccin de un alimento (APLV), actitud del nio durante la comida: rechazo del alimento,
atragantamiento, tos, movimientos de arqueamiento, eructos frecuentes.
- Relacin con la ingesta o toma de medicamentos.
- Concomitante: Atresia de esfago.
- Inmediatamente despus: RGE, EHP, lcera en canal pilrico, causa psicgena.
- Tardos: Alergias alimentarias, obstruccin intestinal, gastroparesia.
- Aumenta con la ingesta: Gastroenteritis eosinoflica, intolerancia a la fructosa, lcera pptica, funcionales, psicgenos.

Antecedentes de traumatismo craneoenceflico (TCE)

Viajes recientes al extranjero
2

Vacunas (tos ferina, rotavirus, neumococo)

Valoracin de la personalidad del nio (estrs, depresin, baja autoestima, simulacin, deformacin de la imagen corporal), la dinmica familiar (Munchausen
por poderes, ansiedad en la familia, si le fuerzan a comer) y escolar: adaptacin y rendimiento escolar, actividades extraescolares
Edad gestacional: prematuridad
Resultados de la prueba del taln, para descartar algunas enfermedades metablicas. Cromosomopatas.
Peso, talla y permetro ceflico. Crecimiento (curva ponderoestatural) y desarrollo.
Enfermedades previas: digestivas, respiratorias (neumonas de repeticin, afona, asma, alergias), diabetes, drepanocitosis, nefropatas, sida, psiquitricas
Tratamiento farmacolgico (incluso de la madre, si est amamantando), ingesta de medicamentos gastroerosivos (AINE, esteroides, alcohol, hierro, teofilinas),
alergias medicamentosas, posible ingesta de txicos o cuerpos extraos.
Intervenciones quirrgicas previas (ciruga hipotalmica)
Historia menstrual en nias.

Sntomas acompaantes:
- Diarrea en gastroenteritis (GEA), aunque tambin en apendicitis, por irritacin de la serosa.
- Estreimiento
- Dolor abdominal
- Hemorragia digestiva: Divertculo de Meckel, invaginacin intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
- Fiebre, que cuando es elevada sugiere patologa infecciosa. En el periodo neonatal los sntomas de infeccin son muy sutiles y la fiebre puede faltar.
- Respiratorios: Tos, odinofagia, disfona, estridor, otalgia
- Dolor retroesternal, dispepsia o pirosis, disfagia: esofagitis
- Cutneos: Dermatitis, petequias, ictericia
- Urinarios
- Neurolgicos: Letargia, cefalea: migraa, HTIC. Letargia, hipo o hipertona, convulsiones: alteraciones del metabolismo.
- Anorexia (apetito conservado en EHP)

Antecedentes familiares:
- Ambiente epidemiolgico : GEA, intoxicacin alimentaria
- Enfermedad celaca
- Fibrosis qustica
- Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
- Enfermedad pptica
- Poliposis intestinal

C) Exploracin fsica general y completa, no solo centrada en el sistema digestivo: 1-5

- Valoracin del estado general: apariencia (irritabilidad), respiracin (taquipnea) y aspecto de la piel como indicador del estado circulatorio. El tringulo de
evaluacin peditrica (TEP) es un mtodo til, rpido y simple que permite identificar el tipo y la gravedad del problema fisiopatolgico y priorizar el
tratamiento inicial (oxgeno, analgesia, glucosa), para despus pensar en lo que tiene el paciente.
- Valoracin antropomtrica y nutricional. Peso, talla, IMC. Permetro ceflico.
- Color de pieI: Palidez (anemia) o ictericia (Infeccin de orina (ITU) en el neonato, etiologa hepatobiliar)
- Olor peculiar, error del metabolismo. Olor a acetona en la cetoacidosis diabtica.
- Valoracin de deshidratacin.
- Sntomas neurolgicos: Vmitos no precedidos de nuseas, cefalea, convulsiones, alteraciones de la marcha o el equilibrio, disminucin del nivel de
conciencia, fontanela abombada, estrabismo agudo, visin borrosa, signos de focalidad neurolgica, signos menngeos positivos.
La existencia de bradicardia, hipertensin y respiracin irregular (triada de Cushing) debe alertar de la posibilidad de una hipertensin intracraneal grave
con riesgo inminente de herniacin cerebral.
Alteracin del nivel de conciencia, ataxia y vmitos pueden sugerir ingesta de un txico.
- Abdomen; inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin con paciencia y suavidad (oliva pilrica en lactantes, hernias, hepatoesplenomegalia,
cicatrices quirrgicas que nos orientan a bridas, fecalomas).
Signos obstructivos como la distensin abdominal, asas visibles, ruidos intestinales. Puntos dolorosos en abdomen. Examen del ano.
- Genitales ambiguos y/o acidosis hiperkalimica nos orientan a una crisis adrenal, generalmente por una hiperplasia adrenal congnita.
- En adolescentes, un aumento de la glndula parotdea puede sugerir bulimia.
D) Si en la anamnesis y en la exploracin fsica hay datos de gravedad se derivar al hospital: 1-5
Aparicin en el neonato
Afectacin del estado general
Deshidratacin
Fracaso de la tolerancia oral
Vmitos cuantiosos y persistentes (ms de 12 horas en menores de 6 meses)
Vmitos incoercibles y proyectivos a chorro o en escopetazo
Vmitos con sangre, bilis o heces
Sangrado gastrointestinal o hemorragia digestiva: hematemesis o melenas
Dolor abdominal importante
Palpacin abdominal con signos de apendicitis, irritacin peritoneal, obstruccin o masas
Exploracin neurolgica anormal
Alteracin metablica
Prdida de peso importante

E) El tratamiento de los vmitos depende de la situacin clnica y la etiologa. 1-5

Tras descartar enfermedad grave y valorar estado de hidratacin, se puede probar tolerancia oral con lquidos, lentamente con pequeas cantidades. Se pueden utilizar
las soluciones de rehidratacin oral (SRO) en pequeas cantidades (5-10 ml) en intervalos de unos 15 minutos.
Si est con lactancia materna, se aconseja mantenerla.
Una vez comprobada la tolerancia, iniciar alimentacin suave hasta la recuperacin, sin forzar a comer. No se recomienda una alimentacin astringente. No estn
indicados de entrada, frmulas sin lactosa, hidrolizado de protenas, frmulas de soja ni la dilucin de las frmulas infantiles.
La supresin de la lactosa solo est indicada como prueba teraputica en nios con sntomas relacionados con la ingesta de leche.
No se deben emplear para la rehidratacin oral preparados caseros como la limonada alcalina, por los errores en la preparacin; tampoco zumos de frutas, bebidas
carbonatadas o de cola batidas, ni bebidas que se emplean para la rehidratacin durante el ejercicio fsico (tipo Aquarius), pues son hiperosmolares, con un exceso de
glucosa y bajo contenido en sales minerales (hiponatrmicas e hipopotasmicas) que pueden empeorar la diarrea.
Informar y tranquilizar a los padres.
No se recomiendan frmacos antiemticos como domperidona o metoclopramida por los posibles efectos secundarios extrapiramidales.
Se pueden utilizar los antiemticos en casos concretos, postquirrgicos, quimioterapia
El ondansetrn bloquea los receptores serotoninrgicos 5-HT3, se administra por va oral con dosis de 2 mg en nios de 8-15 kg, 4mg en nios de 15-30 kg y 6-8 mg en
nios de ms de 30 kg.
F) El vmito es un sntoma muy frecuente, pues cualquier enfermedad en la infancia puede producirlo1-5 .
La mayora son vmitos agudos en nios previamente sanos, autolimitados y no necesitan pruebas complementarias.
Las pruebas de laboratorio no se realizan de rutina. Las reevaluaciones frecuentes marcan las pautas de actuacin.

Hemograma con reactantes de fase aguda: VSG, protena C reactiva y procalcitonina, si el nio tiene fiebre o aspecto sptico.
Gasometra y electrolitos, cuando se sospecha deshidratacin (sodio, potasio, cloro).
Un bicarbonato plasmtico de ms de 15-17 mEq/l se correlaciona con un grado de deshidratacin menor del 5% de prdida de peso.
Bioqumica sangunea: glucemia, creatinina, urea, iones, protenas totales, albmina, colesterol, triglicridos, calcio, fsforo, bilirrubina total, fosfatasa alcalina,
transaminasas, amilasa (en sangre y orina), lipasa, hierro, vitamina B12, cido flico.
Serologa de enfermedad celiaca: anticuerpos antitransglutaminasa IgA y anti-pptido deamidado de gliadina IgG. Descartar dficit de Inmunoglobulina A.
Sistemtico de orina.
Urocultivo (recordemos que fiebre asociada a vmitos en un lactante, puede ser una ITU.)
Txicos en orina, catecolaminas, cidos orgnicos y porfirinas en orina, si se sospecha cuadro metablico o intoxicacin
Coprocultivo, est indicado si hay moco o sangre en heces. Tambin si el nio ha viajado recientemente al extranjero o si persiste la sintomatologa.
Parsitos en heces si diarrea (Giardia lamblia)
Test de embarazo
Sospecha trastorno del metabolismo: cido pirvico, cido lctico, amonio, aminocidos en sangre, aminocidos y cidos orgnicos en orinaEs importante
guardar plasma, suero, orina y, en ocasiones, hasta lquido cefalorraqudeo, de la fase aguda, para estudios especficos.
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Ecografa abdominal si se sospecha EHP, invaginacin intestinal, apendicitis aguda, litiasis biliar, anomalas nefrourinarias, hepticas
Radiografa simple de abdomen en bipedestacin: Distribucin del aire intestinal, calcificaciones (apendicolito, litiasis), efecto masa
Trnsito digestivo superior para detectar malformaciones congnitas o lesiones obstructivas.
Enema con bario para el diagnstico de la enfermedad de Hirschsprung.
Phmetra, detecta el reflujo cido.
Phmetra con impedancia, detecta tambin el reflujo alcalino.
Test del aliento para Helicobacter pylori.
Endoscopia con biopsia.
Manometra digestiva antroduodenal.
TAC
RM si exploracin neurolgica alterada.
Gammagrafa (GM) con istopos marcados para detectar el reflujo o el divertculo de Meckel.
Puncin lumbar en caso de que haya alteracin del estado general y otros signos sugerentes, para descartar meningitis.

G) Pruebas complementarias si poca ganancia de peso. Si est con lactancia materna valorar el crecimiento, segn las grficas de la OMS 6 difundidas en abril de 2006, de
nios sanos alimentados con lactancia materna por madres no fumadoras.
Hemograma
Bioqumica sangunea: Glucemia, creatinina, urea, iones, protenas totales, albmina, calcio, fsforo, bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas, ferritina
Serologa de enfermedad celiaca.
Sistemtico de orina
Urocultivo
H) Reflujo gastroesofgico (RGE) Insuficiencia del hiato cardioesofgico 7-9.
Distensin del esfnter esofgico inferior con el paso involuntario del contenido del estmago hacia el esfago.
1. No complicado: Nios que regurgitan con frecuencia, con ganancia de peso adecuada.
Hasta el 75% de los lactantes a los 4 meses presentan episodios de RGE, que se resuelven de forma espontnea haca los 12-18 meses (5%10% persiste a los 12 meses).
Ms de dos tercios de nios sanos presentan RGE. Es un proceso fisiolgico que ocurre varias veces al da en nios y adultos.
El reflujo es menos frecuente en los nios amamantados que en aquellos con lactancia artificial 10.
Se informar y tranquilizar a los padres sobre las caractersticas fisiolgicas y benignas del proceso y su resolucin espontnea en la mayora
de los lactantes, sin necesidad de hacer pruebas complementarias. El arte est en evitar intervenciones innecesarias. 11-15
Se recomienda no hacer pruebas diagnsticas, solo medidas posturales. Es til dormir en decbito prono pero ante el riesgo aumentado de
muerte sbita, se recomienda el decbito lateral izquierdo, sobre colchn duro y con un ngulo de unos 30.
Consejos dietticos: alimentacin en pequeas cantidades, frecuente, espesando con harinas de cereales, distanciando la ltim a toma antes de
acostarse. Las frmulas antirregurgitacin (AR) usan la casena como protena principal, disminuyen las grasas y aaden un espesante, la
harina de semilla de algarroba (galactomanano) o almidn de arroz o maz (amilopectina).
6

La APLV puede producir sntomas similares al RGE, e incluso puede coexistir, por ello se recomienda durante 2-4 semanas excluir leche,
lcteos y huevos a las madres de nios amamantados y dar frmulas hidrolizadas a los nios alimentados con frmulas o preparados infantiles.
Si mejora, hay que reintroducir las PLV, provocacin oral, y comprobar la reaparicin de los sntomas para establecer el diagnstico. Si no
mejora, se debe volver a la frmula habitual y derivar a gastroenterologa.
2. Complicado: Cuando el reflujo gstrico provoca sntomas, hablamos de enfermedad por reflujo (ERGE). La esofagitis se manifiesta con llanto,
irritabilidad, aversin o rechazo de las tomas, poca ganancia de peso, dolor retroesternal, dolor epigstrico, pirosis o dolor torcico, disfagia,
palidez, hematemesis, melena, e incluso episodios de apnea, bradicardia, cianosis y opisttonos. Sndrome de Sandifer: espasmos de cabeza y
cuello con arqueo de espalda. Puede haber sntomas respiratorios: tos crnica de predominio nocturno, laringitis, estridor, broncoespasmo,
neumonas de repeticin, asma El impacto del RGE en el asma es menor del que previamente se pensaba. Las frmulas antirregurgitacin no
estn indicadas en esofagitis pues aumentan el tiempo de contacto del contenido refluido con la mucosa esofgica.
Pruebas complementarias:
a. Endoscopia y biopsia cuando se sospecha esofagitis, gastritis (disfagia, odinofagia, pirosis). Puede haber ERGE sin esofagitis.
b. Phmetra de 24 horas, mide la frecuencia y la duracin de episodios de reflujo cidos (ph<4)
c. Phmetra con impedancia o impedanciometra, para detectar reflujos no cidos o alcalinos, que son ms frecuentes en nios
d. Radiologa con contraste. Trnsito digestivo superior, para descartar alteraciones anatmicas (hernia de hiato, membrana duodenal,
malrrotacin, fstula traqueoesofgica, EHP)
e. Manometra esofgica
El objetivo del tratamiento es aliviar y prevenir las complicaciones.
Frmacos antisecretores o inhibidores de la secrecin cida 16-20:
- Antagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti RH2): Cimetidina (efectos secundarios: dao heptico, ginecomastia), Ranitidina 4-6 mg/kg/d en
2-3 dosis, Famotidina
Inducen tanto la taquifilaxia, (disminucin de la respuesta supresora del cido al cabo de 6 semanas de tratamiento), como la tolerancia (necesidad de
aumentar la dosis para obtener el mismo efecto teraputico) de desarrollo rpido lo que limita su uso a largo plazo.
En lactantes se han descrito efectos secundarios como irritabilidad, movimientos o golpeteos de cabeza, cefalea, somnolencia, que podran ser
interpretados de forma errnea como sntomas derivados del propio reflujo, dando como resultado un aumento inapropiado de la dosis.
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP) en ayunas, 30 minutos antes del desayuno, en nios mayores de un ao. 18-20 En comparacin con los anti
RH2, los IBPs son capaces de mantener el pH intragstrico superior a 4 durante ms tiempo, impiden la secrecin cida postprandial, carecen de
taquifilaxia, reducen el volumen de secrecin gstrica, aceleran el vaciado gstrico y disminuyen el volumen del reflujo esofgico.
Omeprazol 1-2 mg/kg/d en esofagitis grave.
Esomeprazol: Sobres con grnulos gastrorresistentes, de 10 mg. No se ha demostrado que tenga mayor eficacia clnica que omeprazol cuando se usa
la misma dosis 20.
Lansoprazol
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En nios con esofagitis erosiva se recomienda el tratamiento durante 3 meses.

Efectos secundarios: cefalea, diarrea, estreimiento, insomnio, aumento de enzimas hepticos, hipoclorhidria, hipomagnesemia.
La hiperplasia de las clulas parietales se presenta en la mitad de los pacientes que toman IBP de forma prolongada, aunque de momento carece de
significacin patolgica (no aumento del riesgo de desarrollo de gastritis atrfica ni de tumores carcinoides). La hipoclorhidria aumenta el riesgo de
neumona adquirida en la comunidad y gastroenteritis aguda.
Frmacos procinticos: Actualmente no existen suficientes pruebas que apoyen su uso en el tratamiento de la enfermedad por RGE.
- Cisaprida es un serotoninrgico. Lo han retirado por riesgo de arritmias cardiacas, al aumentar el QT.
- Metoclopramida (Primpern) 21 Bloquea los receptores de DA. Efectos secundarios: letargia, irritabilidad, ginecomastia, galactorrea, sntomas
extrapiramidales y discinesia tarda permanente. Debido al elevado riesgo de reacciones extrapiramidales en nios, la Agencia Espaola del
Medicamento contraindica su uso en menores de 1 ao, y no lo recomienda en nios de 1-18 aos.
- Domperidona (Motilium) 22 Tambin efecto antidopaminrgico. Se recomienda usar la dosis mnima, 0,25-0,5 mg/kg/dosis, valorando su empleo si hay
trastornos electrolticos o enfermedades cardiacas subyacentes.
- Ciruga si estenosis esofgica o complicaciones respiratorias graves, funduplicatura de Nissen.

I)

Reacciones alrgicas a los alimentos 23-25 (Tabla 3):

Diversos alimentos, como la leche de vaca (PLV), la soja, los frutos secos, el pescado o el gluten de trigo pueden producir una enteropata inmune mediada o no
mediada por Inmunoglobulina E (IgE). La APLV es la ms frecuente en lactantes.
Clnica: Vmitos con la introduccin de algn alimento nuevo, rechazo del alimento, diarrea, estancamiento de peso, sntomas cutneos (dermatitis perioral), sntomas
respiratorios.
En la alergia no mediada por Ig E, las pruebas cutneas (prick-test) y la IgE srica especfica frente a PLV (RAST) son negativas.
Si el nio est alimentado con leche materna, se aconseja a la madre que no tome leche de vaca, ni productos lcteos ni huevos, durante al menos 2-4 semanas, con
suplementos de calcio, 1g/d. Si mejora el nio, se reintroducen las PLV para comprobar la reaparicin de sntomas.
Si el nio est con una frmula artificial, se cambiar a una frmula hidrolizada durante 2-4 semanas. Si no mejora se puede probar con una frmula extensamente
hidrolizada. Si no mejora se debe volver a la frmula habitual y derivar a gastroenterologa.
El diagnstico se basa en la mejora clnica despus de la retirada de la frmula infantil y la recada con la provocacin.
El pronstico es bueno, ya que el 50-75% remite antes de los dos aos de edad y pueden volver a tomar protenas lcteas enteras.
La frmula hidrolizada no est financiada por encima de los 2 aos.

J) Malformaciones congnitas obstructivas del aparato digestivo. Polihidramnios durante el embarazo puede ser un indicador de sospecha. 3-5
- Atresias / Estenosis
1. Esfago. Solucin de continuidad del esfago que en ocasiones comunica con el rbol traqueobronquial.
Sialorrea espumosa, tos y cianosis por aspiracin. Intervencin quirrgica.
2. Duodeno. Vmitos biliosos.
8

3. Yeyuno-ileal. Vmitos biliosos, distensin abdominal, retraso en la eliminacin de meconio.

4. Anorrectal
- Hernia diafragmtica. Prolapso de vsceras abdominales en la cavidad torcica. Vmitos, sntomas respiratorios por compresin.
- Ileo meconial. Obstruccin de intestino delgado por meconio ms espeso. Puede ser el primer signo de una fibrosis qustica. Ausencia de meconio,
vmitos y distensin abdominal. Test del sudor > 60 mmol/l.
K) La aparicin en un lactante de sntomas como rechazo del alimento o vmitos que se acompaan de alteracin del nivel de conciencia, taquipnea, irritabilidad o
sntomas neurolgicos graves convulsiones, hipotona o hipertona despus de una situacin de estrs (infeccin, ayuno...) debe plantear la sospecha diagnstica
de error congnito del metabolismo3-5, ms an, si el episodio ocurre despus de un periodo libre de sntomas con un comportamiento y alimentacin normales. A
veces, el nio emite un olor especial. En estas situaciones se buscarn antecedentes de otros casos familiares, de fetos o lactantes muertos, consanguinidad, retraso
mental u otra incapacidad neurolgica en la familia, preferencias dietticas poco habituales...
L) Invaginacin intestinal 1-5. Obstruccin intestinal al introducirse un asa en s misma. Puede ser intermitente. Ms frecuente entre los 3 meses y 3 aos.
Clnica: Llanto, dolor, palidez, hipotona, sangre en heces con moco, tumoracin abdominal, flexin de rodillas sobre el abdomen.
Ecografa y enema hidrosttico.
M) EHP1-5: Estenosis de la musculatura del ploro, con elongacin y engrosamiento. Se da en 3 de cada 1000 recin nacidos vivos, ms frecuente en varones (4:1)
Tras un intervalo libre de sntomas de 15-30 das, comienzan los vmitos a chorro, proyectivos, en escopetazo tras la comida, alimentarios, no biliosos, sin fiebre, entre
las 2-6 semanas de vida. No suele presentarse en lactantes mayores de 3 meses.
Descenso ponderal, deshidratacin hipernatrmica, alcalosis metablica, hipoclormica e hipokalimica.
Masa palpable que corresponde al ploro, oliva pilrica. Diagnstico por ecografa y el tratamiento es la ciruga.
N) El 60% de las hernias inguinales incarceradas ocurren en el primer ao de vida. Irritabilidad, llanto, vmitos y tumoracin dura en la ingle.
O) El diagnstico de intolerancia a la lactosa se basa en la desaparicin de los sntomas al retirar la lactosa de la alimentacin 26. La confirmacin diagnstica, pocas veces
necesaria, se realiza con un test de hidrgeno espirado tras la ingesta de una solucin de lactosa: elevacin del hidrgeno espirado de ms de 10 ppm, respecto la cifra
basal, a partir de los 90-120 minutos de la ingesta (si la elevacin es ms precoz, indicara un sobrecrecimiento bacteriano).
La biopsia intestinal para cuantificacin de la lactasa se realiza solo para el diagnstico del dficit congnito.
El tratamiento consiste en la retirada de la lactosa de la alimentacin. En el dficit racial de lactasa la exclusin debe ser de por vida. No obstante, con frecuencia el
dficit es parcial y toleran pequeas cantidades de lactosa. El yogur y las leches fermentadas tienen menos lactosa que la leche.
La intolerancia secundaria es transitoria. Pueden tomar lactosa despus de que se recupere la mucosa intestinal. 25
P) Enfermedad celiaca 27
Poca ganancia ponderal, malabsorcin. Estudio gentico (HLA DQ2 y DQ8). Con la dieta sin gluten se produce una disminucin de los sntomas y de los anticuerpos
hasta la normalizacin.
Q) GEA 1-5 La gastroenteritis es la causa ms frecuente de vmitos en los nios y pueden preceder a la diarrea. Suele ser un proceso autolimitado.
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Solucin de rehidratacin oral. No se recomiendan frmacos antiemticos, principalmente metoclopramida por los efectos secundarios extrapiramidales.
No hay evidencia que justifique la administracin de domperidona en un nio con GEA.
No se recomienda la dieta astringente ni la leche sin lactosa.
Virus: Rotavirus (produce el 70% de los casos en menores de 2 aos)
Bacterias: Salmonella, Campyobacter
Parsitos: Giardia lamblia
R) Apendicitis aguda: dolor abdominal en fosa iliaca derecha, defensa a la palpacin.
S) Sndrome de los vmitos cclicos: 28-29
Dos o ms episodios de vmitos (4 vmitos /hora) de una duracin variable, de horas a das, separado por periodos asintomticos. Cada episodio es sim ilar en
cada persona en cuanto a tiempo de comienzo, duracin, intensidad, frecuencia, sntomas y signos asociados.
La fisiopatologa es desconocida.
Los vmitos pueden acompaarse de cefalea, dolor abdominal periumbilical, palidez, sudoracin.
Puede haber una relacin con la migraa abdominal y craneal y una prevalencia mayor de migraa entre los familiares de primer grado, hasta el 50%.
Puede aparecer en cualquier edad y la media est entre los 4 y 9 aos. Entre el 70 y 85% de los nios reconoce situaciones precipitantes de las crisis de
vmitos: inicio de vacaciones, fiestas, inicio del colegio, problemas escolares, familiares, ayuno, falta de sueo, menstruacin, comida hiperproteica o
enfermedad concomitante.
En uno de cada 8 pacientes puede haber una enfermedad subyacente, por lo que hay que prestar atencin a los signos y sntomas de alarma como vmitos
biliosos, hemorragia, dolor abdominal localizado, prdida de peso, cefaleas intensas, crisis comiciales, crisis desencadenadas por enfermedades agudas
Durante el episodio se debe realizar:
- Hemograma, glucosa, urea, creatinina, amilasa, lipasa, CPK, pruebas hepticas, gasometra, electrolitos, anin gap, cetonuria, coagulacin, lactato,
piruvato, amonio, cidos orgnicos, aminocidos en plasma y en orina, carnitina y perfil de acilcarnitinas, para descartar alguna enfermedad metablica.
- Catecolaminas, porfobilingeno, cido deltaaminolevulnico
- En orina, aminocidos, cidos orgnicos, acilglina.
Se aconseja guardar una muestra de sangre y orina en episodios agudos, cuando no se disponga inmediatamente del laboratorio metablico.
Los estudios de imagen (Trnsito gastrointestinal, ecografa, endoscopia, TAC, RM) se pedirn cuando haya algn signo de alerta que sugiera alguna
enfermedad concreta.
Hay nios en los que al desaparecer los vmitos, desarrollan un cuadro de migraa.
El nio prefiere un ambiente oscuro tranquilo, se niega a hablar y le molestan los ruidos y olores. Una solucin intravenosa hidroelectroltica con glucosa al 10%
puede tener una eficacia del 42% sin otra medicacin. Si el paciente reconoce los prdromos, hay una historia familiar de migraa y cumple criterios de SVC, se
puede administrar un antiemtico como el ondansetrn (antagonista de la 5 hidroxitriptamina), por el alto contenido de serotonina en las crisis o lorazepam. Las
benzodiacepinas pueden resultar tiles en las crisis.
El ondansetrn bloquea los receptores serotoninrgicos 5-HT3, se administra por va oral en dosis de 2 mg en nios de 8-15 kg, 4mg en nios de 15-30 kg y 6-8
mg en nios de ms de 30 kg.
10

Tambin se ha usado el antimigraoso sumatriptn, un antagonista 5HT intranasal o subcutneo en mayores de 12 aos.
Los neurolpticos como la clorpromacina pueden producir reacciones extrapiramidales.
La flunarizina es un calcio antagonista con eficacia en la profilaxis de la migraa, 5 mg/d.
En menores de 5 aos, profilaxis con ciproheptadina y como alternativa, propanolol o pizotifeno.
En mayores de 5 aos, amitriptilina y como alternativa nortriptilina o propanolol.
T) Dispepsia funcional 1-5
Dolor epigstrico de al menos una vez a la semana, durante al menos 2 meses, acompaado con frecuencia de vmitos, regurgitaciones, pirosis. Se debe descartar
enfermedad ulcerosa, asociada o no a la enfermedad por H. pylori. No mejora con la defecacin, a diferencia del sndrome de intestino irritable. Se deben evitar
desencadenantes (cafena, estrs, falta de sueo) y se puede tomar medicacin profilctica como propanolol, ciproheptadina o sumatriptn.
U) Enfermedad pptica 1-5
La enfermedad pptica es la inflamacin gstrica o duodenal. En el 92% de los casos est asociada con la infeccin por H. pylori, descubierto en 1986, que llega a
afectar al 15% de los adolescentes. Presentan dolor epigstrico que aumenta tras las comidas, nuseas y vmitos.
La prueba del aliento con urea marcada con carbono 13 no es invasiva. Se administra la urea marcada y se toman muestras de aire basal, a los 30 y 60 minutos. La
bacteria tiene capacidad ureasa, la urea se desdobla y el carbono marcado aparece en el aire espirado. Diagnostica la infeccin pero no la enfermedad.
Para diagnosticar la enfermedad es necesaria una endoscopia con biopsia. La erradicacin de la bacteria se acompaa de curacin de la inflamacin.
Se considera erradicado cuando no se detecta el germen en la prueba del aliento un mes despus del tratamiento.
Se combinan 3 frmacos durante 1-2 semanas:
- Amoxicilina 50 mg/kg/d + Claritromicina 15 mg/kg/d + Omeprazol 1 mg/kg/d
- Amoxicilina 50 mg/kg/d + Metronidazol 15 mg/kg/d + Omeprazol 1 mg/kg/d
- Metronidazol 15 mg/kg/d + Claritromicina 15 mg/kg/d + Omeprazol 1 mg/kg/d
Se pueden combinar tambin con bismuto, que colorea de negro las heces, los dientes y la lengua.
V) Dolor menstrual. La dismenorrea o menstruacin dolorosa, puede presentar vmitos.
Tratamiento sintomtico con ibuprofeno 400-600 mg/6h o naproxeno 250-500 mg/6h.
W) Mareo o cinetosis. Se pueden emplear antihistamnicos como difenhidramina o prometazina, mientras que la hiosciamina se usa como profilaxis
X) Los vmitos psicgenos o funcionales estn relacionados con la angustia, la preocupacin, el estrs por acontecimientos como ir al colegio, comer, acostarse,
problemas familiares Es preciso el apoyo psicolgico para control. 1-5

11

Tabla 1 Causas de vmito segn la edad, * ms frecuentes

Recin nacidos [J]
Obstruccin
Atresia intestinal / Estenosis
Malrotacin / Vlvulo
Tapn meconial / Ileo meconial
Pncreas anular
Hirsprung (megacolon aganglinico)
Ano imperforado / Atresia anorrectal
Hernia incarcerada
Hernia diafragmtica

Lactantes
Cuerpos extraos
Estenosis hipertrfica ploro (EHP) [M]
Invaginacin intestinal [L]
Malrotacin /Vlvulo
Duplicacin
Divertculo de Meckel
Enfermedad de Hirsprung
Hernia incarcerada [N] [K] enfermedad
metablica

Trastornos gastrointestinales
Infecciosos / inflamatorios

Infecciones extradigestivas

Transitorio: Deglucin secreciones parto

Deglucin sangre materna al mamar
Errores en la alimentacin: cantidad o
concentracin elevada
RGE* [H]
Alergia protenas leche vaca* (APLV) [I]
Enterocolitis necrotizante
GEA
Ileo paraltico
Peritonitis / Perforacin gastrointestinal
Intolerancia a la lactosa [O]
Dficit de lactasa
Enfermedad hepatobiliar
Sepsis
Meningitis

Bridas (intervenciones previas)

RGE*
GEA* (rotavirus, salmonella, giardia) [Q]
APLV*
Apendicitis [R]
Pancreatitis
Celiaqua [P]
Ileo paraltico
Peritonitis
Enfermedad hepatobiliar
Transgresin diettica

Infeccin vas respiratorias altas* (IVRA)

Otitis media aguda (OMA)
ITU
Neumona
Tos ferina
Asma
Sepsis
Meningitis
Encefalitis
Hepatitis
TBC

Nios mayores / Adolescentes

Cuerpos extraos (pila, tricobezoar)
Hematoma duodenal traumtico
Malrotacin / Vlvulo
Duplicacin
Invaginacin intestinal
Divertculo de Meckel
Enfermedad de Hirsprung
Hernia incarcerada
Adherencias
GEA*
RGE*
Dispepsia funcional* [T]
Ulcus pptico o lcera pptica [U]
Apendicitis / Peritonitis
Pancreatitis
Esofagitis / Gastritis eosinoflica
Estenosis esofgica adquirida
Enfermedad hepatobiliar
Colecistitis
Gastroparesia (ciruga con lesin del
nervio vago, tratamiento con opioides,
anticolinrgicos, hipotiroidismo)
Quimioterapia
OMA
Faringitis*
Asma*
Neumona
Hepatitis
ITU
Meningitis
Encefalitis

12

Trastornos neurolgicos

Hidrocefalia
Quernctero
Hematoma subdural
Edema cerebral

Hidrocefalia
Hematoma subdural (malos tratos)
Hemorragia intracraneal
Masas: absceso, tumor

Trastornos metablicos y endocrinos

Errores innatos del metabolismo: [K]

Ciclo de la urea
Acidemias orgnicas
Fenilcetonuria
Alteracin oxidacin cidos grasos
Enfemedades mitocondriales (MELAS)
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa o fructosemia
Hiperplasia suprarrenal (crisis adrenal)
Hipercalcemia: Tetania neonatal
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal

Galactosemia
Fructosemia
Insuficiencia suprarrenal (crisis adrenal)
Acidosis metablica

Trastornos renales / gnadas

Intoxicaciones

Psicognicos

Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico
Torsin testicular / ovrica

Alimentos (bacterianas)
Paracetamol
Salicilatos (Aspirina)
Vitaminas liposolubles: D
Teofilina
Digitlicos (Digoxina)
Hierro
Rumiacin
Sndrome de Munchausen por poderes
Rabietas

Migraa
Cinetosis [W]
Vrtigos
Hemorragia intracraneal (subdural)
Masas: absceso, tumor
Epilepsia abdominal
Encefalopata hipertensiva
Cetoacidosis diabtica
Sndrome de Reye
Insuficiencia suprarrenal
Enfermedad de Addison

Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Hipercalcemia
Torsin testicular / ovrica
Rotura de quiste ovrico
Litiasis renal
Glomerulonefritis
Acidosis tubular renal
Salicilatos (Aspirina)
Teofilina
Digoxina
Plomo
Alimentos
Ipecacuana
Rumiacin
Sndrome vmitos cclicos (SVC) [S]
Anorexia nerviosa
Bulimia
13

Dolor menstrual [V]

Embarazo
Ingesta custicos, txicos, medicamentos
Abuso de drogas
Ansiedad, rabietas, conflictos escolares,
familiares [X]

Tabla 2. Orientacin diagnstica segn las caractersticas del vmito

Mucoso (saliva, secreciones gstricas o
respiratorias deglutidas)
Alimentarios (comida sin digerir)

IVRA

Hemtico (con sangre fresca)

Posos de caf (color negruzco por sangre digerida)

ORL, esofagitis, lcera, gastritis por antiinflamatorios, Mallory Weiss, grietas en el pezn de la madre

Bilioso (amarillento-verdoso)

Obstruccin distal a la ampolla de Vater, al coldoco, a la salida de la va biliar, al ngulo de Treitz

Fecaloideo (asemejan heces en su aspecto y olor)

Obstruccin intestinal distal, de intestino grueso

Ftido

Sobrecrecimiento bacteriano en obstruccin

Proyectivo o en escopetazo

EHP, enfermedad metablica o neurolgica

Sin fuerza, regurgitacin

RGE

Asociado con alimentos (PLV, gluten)

Intolerancia, alergia

Aliviado con las comidas

RGE, enfermedad pptica

Matinal sin nuseas, signos neurolgicos, cefalea

Proceso intracraneal

Alternando con letargia

Invaginacin Intestinal

RGE, acalasia, estenosis esofgica, EHP

14

Tabla 3. Clasificacin de las reacciones alrgicas a alimentos23-25

Mediadas por IgE
Cutneas
Urticaria
Angioedema

No mediadas por IgE

Enteropata sensible a alimentos
Diarrea crnica
Sndrome de malabsorcin
Fallo de crecimiento
Vmitos

Mecanismo mixto
Esofagitis eosinoflica
Disfagia
Impactacin alimentaria
esofgica

Respiratorias
Broncoespasmo
Rinitis

Enterocolitis inducida por alimentos

Diarrea mucosanguinolenta
Distensin abdominal
Fallo de crecimiento
Forma aguda: Diarrea aguda,
vmitos, deshidratacin, shock

Gastroenteritis eosinoflica
Diarrea
Sndrome de malabsorcin
Dolor abdominal

Digestivas
Vmitos
Diarrea aguda
Dolor abdominal
Sndrome alrgico oral

Proctocolitis alrgica
Hematoquecia
No afectacin del peso
No afectacin del estado
general

Colitis eosinoflica
Hematoquecia

Sistmica
Anafilaxia

15

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