Juan Gonzalo Mesa Monsalve

Pediatra CES
 Trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea
en el cual participan diversas células y
elementos celulares

 Esto se asocia a una hiperreactividad de vías

aéreas

 Episodios recurrentes de sibilancias, disnea,

opresión torácica y tos
 Síntomas principalmente
en la noche o en la
madrugada

 Obstrucción variable y
reversible del flujo aéreo
pulmonar
 Manifestaciones como:
 Trastornos del sueño
 Limitaciones en la actividad diaria
 Uso de medicamentos controladores

Pueden ser controladas con medicamentos

apropiados
 300 millones de personas afectadas en el
mundo

 Prevalencia global entre 1 – 18%, aunque es

difícil de evaluar por diferencias en la definición

 Mortalidad anual 250.000

 Gran causa de incapacidad laboral

 Tiene incidencia sobre:
 Costos en salud Impacto sobre la economía
y dinámica de un país
 Ausentismo laboral y escolar

 Tener en cuenta que el tratamiento de rescate

es mas costoso que el de control

 Por tal motivo se requieren esfuerzos ingentes

para el manejo de esta patología
 Se dividen en tres:
 Aquellos que predisponen a sufrir de asma (Húesped)
 Aquellos que desencadenan las crisis
 Aquellos que participan en ambas situaciones

 Maduración del sistema inmune

 Todos estos interactúan de manera compleja

para el desarrollo y manifestación del asma
 Condiciones raciales

 Condición socioeconómica
 Mayor prevalencia en países desarrollados
 CSE baja en países desarrollados
 CSE alta en países en vía de desarrollo

 Problemas
Huésped Ambiente
Geneticos Alergenos
Atopia Intradomiciliarios
Hiperreactividad de vías aéreas Extradomiciliarios
Obesidad Infecciones
Sexo Sensibilizantes ocupacionales
Humo del tabaco
Fumador pasivo
Fumador activo
Contaminación ambiental
Dieta
 Huésped
 Genéticos
 Hay componente hereditario
 Incluye múltiples genes implicados
 Se ha enfocado la búsqueda en 4 áreas
 Producción de IgE
 Generación de la hiperreactividad de vías aéreas
 Mediadores inflamatorios
 Respuesta Th1/Th2
 Genes mediadores a la respuesta al tratamiento
 Huésped
 Obesidad
 Las leptinas pueden disminuir función pulmonar y
aumentar el desarrollo
 Sexo
 Antes de los 14 años, la prevalencia es casi el doble en
hombres
 En la edad adulta en mayor en mujeres
 Causa poco clara
 Ambiente
 Alergenos
 Claramente relacionados
pero su papel no esta
claro
 El ácaro del polvo, pelo de
perro, pelo de gato y
Aspergillus se consideran
Factores de riesgo
independientes para el
desarrollo del asma
 A pesar de todo depende
de muchos factores
 Ambiente
 Infecciones
 Se han relacionado virus con
el inicio del fenotipo asmático
 Otros con la protección
 Teoría de la higiene
 Relación entre las infecciones
virales y la atopia
 Ambiente
 Sensibilizantes ocupaciones
 Se ha asociado al asma ocupacional con mas de 300
sustancias

 Producen alteración en la vías aéreas

 Isocianatos Hiperreactividad
 Sales de platino
 Productos animales Producción de IgE
 Productos vegetales

 Predominantemente en adultos
 Ambiente
 Tabaquismo
 Disminución acelerada de la función pulmonar
 Aumenta severidad de los síntomas
 Menor respuesta a esteroides sistémicos e inhalados
 Reduce la posibilidad de controlar el asma

 La exposición prenatal altera el desarrollo pulmonar

 Fumadores pasivos tienen mayor probabilidad de sufrir

de enfermedades respiratorias
 Ambiente
 Contaminación intra y extradomiciliaria
 Su papel es controversial
 Exacerbación del asma se asocia a niveles altos de
contaminación

 Dieta
 Menor incidencia en los alimentados con leche materna
 Mayor incidencia en los que reciben alimentos
procesados, ácidos grasos omega 6.
 Inflamación de la vía aérea
 Se observan diferentes patrones celulares
 Es persistente
 Afecta toda la vía aérea

 Células implicadas
 Células cebadas (Mastocitos)
 Eosinófilos
 Linfocitos T receptores y Th2
 NK
 Células estructurales de la vía aérea
Células Observaciones
Células cebadas Liberan Histamina, leucotrienos, Pg D2. Induce
broncoconstricción. Asma inducida por el ejercicio

Eosinófilos Abundantes. Cumplen papel en la remodelación de la vía

aérea, liberación de factores de crecimiento

Linfocitos T Liberan IL 4, 5, 9 y 13 que inducen quimiotaxis y

producción de IgE. Mayor actividad de Th2

Células dendríticas Célula presentadora de antígenos

Macrófagos Aumentados en la vía aérea. Liberan factores

inflamatorios y citoquinas

Neutrófilos Aumentados en la vía aérea de asmáticos y fumadores.

Papel incierto

Células epiteliales y músculo liso Expresan proteínas inflamatorias, liberan citoquinas. Son
el sitio de interacción de los virus con la vía aérea

Células endoteliales Reclutamiento de células inflamatorias

Fibroblastos y miofibroblastos Producen tejido conectivo que remodela la vía aérea

Nervios de la vía aérea Los nervios colinérgicos producen broncoconstricción y

aumento en la producción de moco. Los nervios
sensoriales producen síntomas
 Mediadores inflamatorios
 Se conocen mas de 100 mediadores
Mediador Observaciones
Quimocinas Reclutamiento de células inflamatorias, expresadas
por las células epiteliales

Cistein - Leucotrienos Broncoconstrictores potentes. Se originan de los

Eosinófilos y los mastocitos

Citoquinas Regulan la respuesta inflamatoria del asma. IL-1 y

TNF aumentan la respuesta inflamatoria
-GM-CSF: Prolongan la vida del Eosinófilo
-IL-4: Diferenciación de Th2
-IL-5: Diferenciación y superviviencia de Eosinófilos
-IL-13: Necesaria para la formación de IgE

Histamina Liberada por Mastocitos. Inducen broncoconstricción

e inflamación

Óxido Nítrico Potente vasodilatador. Es marcador inflamatorio

Prostaglandina D2 Recluta Th2

 Cambios estructurales de la vía aérea
 Se describen como remodelación
 Pueden ser
 Signos de severidad
 Indicador de reparación de la respuesta inflamatoria
crónica
 Se ha descrito
 Fibrosis subepitelial
 Engrosamiento del músculo liso
 Angiogénesis
 Hipersecreción de moco
 Fisiopatología
 La disminución del calibre de la vía aérea es el
evento final que lleva a los síntomas y cambios
fisiológicos del asma

 Componentes
 Contracción del músculo liso
 Edema de la vía aérea
 Engrosamiento de la vía aérea
 Hipersecreción de moco
 Hiperreactividad de las vías aéreas

 Estrechamiento de la vía aérea en respuesta a

estímulos que en personas sanas serían inofensivos
 Se asocia a inflamación y reparación de la vía aérea
 Es parcialmente reversible con terapia
 Ocurre por varios mecanismos
 Contracción excesiva del músculo liso
 Desacoplamiento
 Engrosamiento de la vía aérea
 Sensibilización exagerada de los nervios sensoriales
 Exacerbaciones agudas
 Puede ocurrir por exposición a factores de riesgo
como el ejercicio, contaminantes y cambios
ambientales

 Una exacerbación prolongada se observa en caso

de infecciones virales y exposición a alergenos que
aumenten la inflamación de la vía aérea
 Asma nocturna

 No se entiende totalmente
 Se han propuesto varios mecanismos
 Ritmo circadiano de hormonas circulantes
 Tono colinérgico
 Se ha demostrado un aumento en la inflamación de
la vía aérea en las horas de la noche
 Dificultad para tratar el asma
 Se asocia a:
 Pobre adherencia terapeútica
 Factores conductuales
 Alteraciones siquiátricas
 Componente genético
 Estos pacientes progresan mas rapidamente a
formas severas
 Hay mayor remodelación, mas cantidad de
neutrófilos
 Un diagnóstico preciso es fundamental

 Síntomas de asma intermitentes

 Puede llevar a errores diagnósticos

 Bronquitis sibilante
 Croup
 Historia médica
 Síntomas
 Disnea episódica
 Sibilancias
 Tos
 Opresión torácica
 Generalmente son episódicos
 Desencadenados por agentes inespecíficos
 Empeora en la noche
 Tiene mejoría con el tratamiento de rescate
Preguntas importantes
Ha tenido ataques recurrentes de sibilancias?
Ha tenido problemas de tos en las noches?
Ha tenido tos y sibilancias luego del ejercicio?
Ha tenido síntomas luego de la exposición a alergenos o contaminantes?
Las gripas “se van al pecho” o demoran mas de 10 días en resolver?
Los síntomas mejoran con tratamiento de rescate adecuado?
 Tos como variante del asma

 Puede ser el único síntoma

 Es de predominio nocturno
 En ellos es importante el test de reto con ejercicio
 Hay que descartar
 RGE
 Sinusitis crónica
 Disfunción de cuerdas vocales
 Broncoconstricción inducida por ejercicio
 Ocurre 5 – 10 minutos luego de terminado el
ejercicio
 Rara vez ocurre durante éste
 Dura aproximadamente 30 – 45 minutos y
generalmente se autorresuelve
 Es mas común en ambientes fríos y secos
 Los síntomas mejoran o se evitan con B2
 En ellos es especialmente útil el test de reto
 Examen físico

 Puede ser normal (Episódico)

 Los hallazgos mas importante son:
 Sibilancias de ocurrencia variable
 Crisis leve
 Crisis severa
 Signos sugestivos de hiperinflación
 La reversibilidad de las anormalidades de
función pulmonar confirman diagnóstico
 Ayudan a pacientes con pobre reconocimiento
de su enfermedad
 Pueden no correlacionarse con la severidad de
los síntomas
 Hay dos métodos ampliamente usados
 Espirometría
 Flujo Pico durante la espiración
 Miden VEF1, CVF y PEF y lo comparan con
tablas de normalidad según edad, sexo y talla

 Variabilidad y reversibilidad
 Hacen parte del cuadro clínico del asma
 Su cambios ayudan a mirar evolución
 Espirometría
 Es el método recomendado
 Mide VEF1 y CVF
 Reversibilidad: Aumento del VEF1 >12% con
respecto al valor obtenido pre-broncodilatador
 Recomiendan control con este método
 Es reproducible pero depende del esfuerzo del
paciente
 VEF1/CVF< 0.9 significa limitación al flujo de aire
 Flujo Pico durante la espiración

 Ayuda al diagnóstico y al monitoreo

 Desventajas
 No es equivalente al VEF1
 Puede desestimar la obstrucción al flujo
 Puede variar resultados entre equipos
 Requiere instrucciones precisas
 Flujo Pico durante la espiración

 Tiene su mayor utilidad en

situaciones especiales
 Diagnóstico inicial del asma
 Monitoreo del tratamiento en
pacientes con pobre percepción de
síntomas
 Identificar causas ambientales
 Hiperreactividad bronquial
 Se usa en pacientes sintomáticos pero con función
pulmonar normal
 Metacolina
 Histamina
 Manitol
 Ejercicio
 Se considera positivas con caídas del VEF1 > 20%
 Son sensibles pero poco específicas
 Rinitis
 FQ
 Marcadores no invasivos de inflamación

 Eosinófilos en esputo
 FeNO
 FeCO
 No son específicas ni diagnósticas
 Ayudan a optimizar manejo
 Mediciones del estado alérgico

 La presencia de alergias en pacientes con síntomas

respiratorios aumentan la probabilidad del
diagnóstico de asma
 También implican ser un factor de riesgo
 Las pruebas mas importantes son:
 Pruebas cutáneas
 IgE sérico: No son mejores pero si mas costosos. No
es diagnóstico
 NO SON ESPECÍFICAS
 Entre 0 – 5 años
 Siempre es un reto
 Se basa en hallazgos clínicos
 Sibilancias y tos son comunes en menores de 3
años sin asma
 Sibilantes tempranos transitorios
 Sibilantes persistentes de inicio temprano
 Sibilancias de inicio tardío / Asma tardía

 Las sibilancias que persisten luego de los 3 años

son sugestivas de asma
Índice clínico
Sibilancias desde antes de los 3 años

Uno de los siguientes

Historia familiar de asma o eczema

Dos de los siguientes

Eosinofilia
Sibilancias sin resfrío
Rinitis alérgica
 Otras causas de sibilancias recurrentes
Rinosinusitis crónica
Reflujo Gastroesofágico
Infecciones recurrentes del tracto respiratorio
Fibrosis quística
Displasia Broncopulmonar
Tuberculosis
Malformaciones congénitas que comprimen VA intratorácica
Cuerpo extraño
Diskinesia ciliar primaria
 Niños mayores y adultos
 HC + Síntomas + espirometría sugestiva hacen
diagnóstico
 Considerar
 Síndrome de hiperventilación
 Obstrucción de vía aérea superior
 Cuerpo extraño
 EPOC
 EPID
 Falla ventricular izquierda
 Etiología
 Severidad
 Clasificación inicial para definir manejo
 Es variable con el tiempo

 Control
 Se basa en las manifestaciones clínicas, laboratorio
y alteraciones fisiopatológicas
 Instrumentos disponibles para evaluarlo
 Intermitente Leve Moderada Severa
persistente persistente persistente
Síntomas Menos de 1 vez Mas de 1 vez por Diarios Diarios
por semana semana pero menos
diurnos de 1 mes al día
Síntomas No mas de 2 Mas de 2 veces al Mas de 1 vez a Frecuentes
veces al mes mes la semana
nocturnos
Exacerbaciones Corta duración Pueden afectar Afectan actividad Limitan sueño y
actividad y sueño y sueño actividad
VEF1 o PEF >80% de los >80% de los 60 – 80% de lo <60% de lo
predicho o predicho o 20 – 30% predicho o >30% predicho o
menos del 20% de variación de variación >30% de
de variación variación
 Controlada Parcialmente No controlada
(Todas) controlada
Síntomas en el día Ninguna (2 o </semana) Mas de 2 veces/semana

Ninguna Alguna
Tres o mas
Limitación de la características
actividad del asma
Síntomas Ninguna Algunos parcialmente
nocturnos/Despertares controlada
Necesidad de Ninguna (2 o </semana) Mas de 2 veces/semana presentes en
tratamiento de rescate cualquier
Normal <80% de lo predicho
semana
Función pulmonar
Exacerbaciones No 1 o mas / año 1 vez / semana
 Objetivo
 Lograr y mantener el control clínico

 Los medicamentos se dividen en dos:

 Preventivos o controladores
 Rescate
 Controladores o preventivos

 Se toman o se inhalan diariamente

 Tratamiento a largo plazo
 Tienen efecto anti-inflamatorio
 Glucocorticoides inhalados o sistémicos
 Antileucotrienos
 B2 de acción prolongada + Esteroides inhalados
 Teofilina de acción prolongada
 Cromonas
 B2 de acción prolongada orales
 De alivio o rescate

 Solo en momentos de crisis

 Acción rápida
 Alivian la broncoconstricción y los síntomas
 B2 agonistas de acción rápida
 Anticolinérgicos inhalados
 Teofilina de acción corta
 B2 agonistas orales
 La terapia inhalada es la piedra angular del
manejo
 Casi todos los niños son candidatos a este
método
 Hay cinco formas de administración
 Inhaladores de dosis medidas (IDM)
 Inhaladores de dosis medida con participación de la
respiración
 Inhaladores de polvo seco (IPS)
 Aerosoles nebulizados o húmedos
 Inhaladores de niebla suave
 Depende de:
 La forma del dispositivo
 Formulación de la medicación
 Tamaño de las partículas
 Velocidad de aerosolización
 Facilidad de uso

 Todos estos factores influyen en el éxito de la

terapia
 IDM sobre las nebulizaciones
 Mas conveniente
 Mejor llegada del medicamento al pulmón
 Menos efectos secundarios
 Menos costo

 Uso del espaciador

 Retiene partículas grandes por lo que impide la
absorción sistémica del medicamento
 Disminuye efectos secundarios en orofaringe
 Se debe usar siempre
Glucocorticoides inhalados
 Papel en la terapia
 Son los medicamentos mas efectivos para el control
 Se recomienda su uso a cualquier edad

 Niños mayores de 5 años

 Mejoría rápida y marcada de la función pulmonar y
los síntomas con dosis bajas
 Ocasionalmente se requieren dosis mas altas de la
medicación
 Niños mayores de 5 años (Cont…)

 Ventajas
 Controla síntomas
 Disminuye visitas a urgencias y hospitalizaciones
 Mejora calidad de vida, función pulmonar e
hiperreactividad bronquial
 Reduce broncoconstricción inducida por ejercicio
 Mejoría rápida (1 – 2 semanas)
 Si se dejan de usar el control cae rápidamente
 Niños menores de 5 años

 Efectos similares que en los

niños mayores
 Varía según la facilidad con
la que el niño lo use
 Utilidad discutida en asma
infecciosa
 Efectos secundarios
 Crecimiento
 Mineralización ósea
 Eje Hipotálamo – Hipófisis – Adrenal
 Cataratas
 Efectos en SNC
 Candidiasis oral y ronquera
 Salud oral
 Otros efectos secundarios locales
 Dosis (mcg)
Medicamento
Baja Media Alta
Beclometasona 100 – 200 200 – 400 >400
Budesonida 100 – 200 200 – 400 >400
Budesonida Neb. 250 – 500 500 – 1000 >1000
Ciclesonida 80 – 160 160 – 320 >320
Flunisolida 500 – 750 750 – 1250 >1250
Fluticasona 100 – 200 200 – 500 >500
Furoato de Mometasona 100 – 200 200 – 400 >400
Triamcinolona Acetonida 400 – 800 800 – 1200 >1200
Antileucotrienos
 Ofrece ventajas en cualquier grado de severidad
 Provee protección parcial al asma inducida por
ejercicio
 Como terapia combinada ofrece protección contra
exacerbaciones
 Es mas efectivo aumentar dosis de esteroides que
adjuntar antileucotrienos a las terapia
 Mejora el asma infecciosa

 No se han descrito efectos secundarios

B2 de acción prolongada inhalados
 Terapia adyuvante en pacientes no controlados con
dosis medias de esteroides mayores de 5 años
 Asma inducida por el ejercicio

 Mayores de 5 años
 Se observa mejoría de la función pulmonar
 Aparentemente no disminuye frecuencia de
exacerbaciones
 Se recomienda terapia combinada en el mismo
inhalador
 Menores de 5 años
 No se ha estudiado de manera adecuada
 La combinación de Budesonida + Formoterol ha
demostrado disminuir exacerbaciones en mayores
de 4 años

 Efectos secundarios
 Seguro en niños
 NUNCA USAR SOLO
Teofilina
 Efectivo como monoterapia y como adyuvante a
esteroides orales o inhalados en mayores de 5 años
 Mejora síntomas diurnos y nocturnos
 Mejora función pulmonar
 Leve protección al asma inducida por ejercicio
 Ahorrador de esteroides
 Niveles plasmáticos efectivos 55 – 110 mmol/L
 Se recomiendan presentaciones de liberación
sostenida
Teofilina (Cont…)
 No requiere mediciones plasmáticas con dosis
usuales (10 mg/kg/día)
 Se recomienda medirla cuando se aumenta la dosis
o se usan medicamentos que alteren el metabolismo
de esta
 Efectos secundarios
 Anorexia
 Nauseas
 Vómito
 Cefalea
Cromonas: Cromoglicato de sodio y Nedocromil
sódico
 Uso limitado
 Nedocromil parcialmente útil en exacerbaciones y
asma inducida por el ejercicio
 Efectos secundarios
Cromoglicato Nedocromil
Tos Mal sabor
Irritación de garganta Cefalea
Broncoconstricción Nauseas
B2 de acción prolongada orales
 Salbutamol, Terbutalina y Bambuterol de liberación
lenta
 Reducen los síntomas nocturnos
 No sirven para asma inducida por el ejercicio

 Efectos secundarios
 Estimulación cardiovascular
 Temblores
 Ansiedad
Glucocorticoides orales
 Usados en la etapa aguda pues:
 Previene el progreso de la crisis
 Disminuye las probabilidades de hospitalización
 Previene la recaída temprana
 Reduce morbilidad

 Efectos secundarios
 Hiperglicemia
 Retención hídrica
 Hipertensión
 Cushing
B2 de acción corta inhalados y orales
 Son los broncodilatadores mas eficientes
 La vía inhalada requiere menos dosis y tiene menos
efectos secundarios
 Altamente efectiva para asma inducida por el
ejercicio
 Efectos secundarios
 Temblores
 Cefalea
 Palpitaciones
 Agitación
 El asma tiene un impacto significativo en las
personas que la sufren, sus familias y la
comunidad

 Aunque no es curable, un manejo adecuado

lleva a un control satisfactorio
 Las metas del manejo son:

 Alcanzar y mantener el control de los síntomas

 Mantener niveles normales de actividad, incluso el
ejercicio
 Mantener la función pulmonar lo mas normal posible
 Prevenir exacerbaciones del asma
 Evitar los efectos adversos de los medicamentos
usados
 Prevenir mortalidad por asma
 Las recomendaciones para el manejo son:

 Desarrollar una adecuada relación médico/paciente

 Identificar y reducir la exposición a factores de
riesgo
 Determinar, tratar y monitorear el asma
 Manejo las exacerbaciones
 Consideraciones especiales
 Es fundamental
 Le da al paciente herramientas para el manejo
de su enfermedad
 Se ha demostrado que reduce morbilidad
 Enfatiza en el concepto de autocuidado
 Se han desarrollado múltiples
Componentes fundamentales para alcanzar un adecuado autocuidado

Educación

Decisión conjunta de las metas

Automonitoreo basado en compresión de síntomas

Revisiones regulares de la medicación y del control de la enfermedad

Plan de acción por escrito

Automonitoreo basado en guías de manejo

Educación en asma
 Meta
 Darle al paciente, su familia y personas que los
rodean información suficiente para el manejo
 Componentes clave
 Desarrollo de cooperación
 Aceptar que es un proceso continuo
 Compartir información
 Expresar las expectativas con respecto al manejo
 Expresión de temores y preocupaciones
Educación en asma (Cont…)
 Dar información específica, entrenamiento y
consejo acerca de:
 Diagnóstico
 Diferencia entre controladores y de alivio
 Efectos secundarios potenciales de la medicación
 Uso de inhaladores
 Prevención de síntomas y exacerbaciones
 Signos de empeoramiento y plan a seguir
 Monitoreo del control del asma
 Como y cuando consultar
 En la consulta inicial se debe dar información
acerca de:
 El diagnóstico
 Aspectos simples de las opciones terapéuticas
 Estrategias de manejo ante diferentes situaciones
 Manejo de los factores de riesgo
 Diferentes dispositivos de inhalación existentes
 Información acerca del asma (Disponible en internet)
 Plan de acción personal en asma
 Ayuda a los pacientes con asma a modificar el
tratamiento según síntomas y flujo espiratorio pico
 Disminuye
 Hospitalizaciones
 Visitas a urgencias
 Consultas no programadas
 Pérdida de días laborales
 Síntomas nocturnos
 Seguimiento
 Se deben hacer en intervalos regulares
 Se deben resolver dudas acerca de la enfermedad y
tratamiento
 Insistir en el uso correcto de los inhaladores
 Verificar la adherencia al tratamiento
 Verificar los diarios de control de los pacientes y
hacer los correctivos necesarios al manejo
 Mejorar la adherencia al tratamiento

 Se ha demostrado falla en el manejo a largo plazo

hasta en el 50% de los casos
 Formas de sospecharlo
 Monitoreo de dosis
 Respuesta al tratamiento
 Hay múltiples causas
Asociados al medicamento No asociados al medicamento
Dificultad con los inhaladores
Esquemas “extraños”
Costos
Efectos secundarios
Medicación no agradable
Farmacias distantes
Falta de entendimiento o instrucción
Miedo de los efectos secundarios
No satisfacción con el médico tratante
Temores no resueltos
Expectativas no adecuadas
Pobre supervisión, seguimiento o entrenamiento
Desespero por la enfermedad
Subestimación de la severidad
Asuntos culturales
Estigmatización
Olvido
Asuntos religiosos
Actitud frente a la enfermedad
 Automanejo en niños
 Ellos también deben saber acerca de su enfermedad
 Debe haber apoyo por parte de los padres
 La educación disminuye
 Hospitalizaciones y consultas a urgencias
 Días perdidos de colegio
 Deterioro de la función pulmonar

 Educación de los otros

 Aplicar en colegios (Profesores de aula y de
educación física, etc)
 Prevención del asma

 Esta enfocado a disminuir la posibilidad de

sensibilización alérgica o prevenir asma en personas
sensibilizadas
 De todos modos no se ha demostrado ninguna
intervención que disminuya el desarrollo de sema,
excepto la exposición al cigarrillo
 Impacto de la nutrición temprana
 Teoría de la higiene
 Prevención de síntomas y exacerbaciones
 Puede ser causada por gatillos
 Alergenos
 Infecciones virales
 Agentes ambientales
 Medicamentos

 Disminuir la exposición al humo del cigarrillo y a

medicamentos desencadenantes es beneficioso, no
esta claro con los otros agentes, además de ser
poco práctico
 Alergenos intradomiciliarios Alergenos extradomiciliarios

Ácaros Polen

Mascotas Moho

Cucarachas Polvo

Hongos Contaminantes extradomiciliarios*

Contaminantes intradomiciliarios*
 Otros
 Exposición ocupacional
 Comida y aditivos
 Sulfitos
 Tartrazina
 Glutamato
 Benzoato monosódico
 Medicamentos
 Obesidad
 Sinusitis, poliposis, rinitis
 Estres emocional
 Se puede lograr en la mayoría de los pacientes
 Se han desarrollado 5 pasos de tratamiento
 Estos dependen del control actual del paciente
 A los pacientes se les ingresa a un ciclo
 Determinar el control del asma
 Tratar para lograr el control
 Monitorear para mantener el control

 Esto aplica para el tratamiento a largo plazo

 Determinar el control del asma

 En cada paciente se debe establecer:

 Régimen de tratamiento actual
 Adherencia a este
 Nivel de control del asma
 Aquí tiene utilidad el esquema de control
 Existen varios esquemas de evaluación disponibles
 Tratar para lograr el control

 La elección del esquema se basa en el control y

tratamiento actual
 No controlada
 Parcialmente controlada
 Controlada
 El GINA recomienda intervalos de 3 meses para
realizar modificaciones
 Reducir
Nivel de control Acción terapéutica

Controlada Mantener el mínimo paso controlador

Parcialmente controlada Considerar aumento para lograr control

Aumentar
No controlada Aumentar hasta controlar

Exacerbación Tratar como tal

 Tratar para lograr el control
 Pasos para lograr el control
 Van del 1 al 5
 Implican mayor efectividad para el control
 La mayoría arrancan en el paso 2
 Cuando hay síntomas que impliquen severidad se debe
iniciar en el paso 3
 En todos los pasos, un B2 de acción rápida se usa para
control de síntomas
 De todos modos, su uso implica pobre control
 Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4* Paso 5
Educación en asma
Control ambiental
B2 agonistas de
B2 agonistas de acción rápida
acción rápida
Seleccione Selecciones uno Agregue uno o mas Agregue uno o ambos
uno
Esteroide Esteroide inhalado a Esteroide inhalado a Esteroide oral (La mínima
inhalado a dosis dosis bajas + B2 de dosis medias o altas + dosis posible)
bajas acción prolongada B2 de acción prolongada
Modificador de Esteroide inhalado a Modificador de Terapia anti IgE
Leucotrienos dosis medias o altas Leucotrienos
Opciones de
controlador Esteroide inhalado a Teofilina de liberación
dosis bajas + sostenida
Modificador de
Leucotrienos
Esteroide inhalado a
dosis bajas +
Teofilina de
liberación sostenida
 Monitorear para mantener el control

 Luego de alcanzar el control, el seguimiento es

fundamental para mantenerlo y para usar el menor
“paso” posible
 La frecuencia de visita la dará el control de la
enfermedad en cada paciente
 Se recomienda el primer control al mes y luego cada
3 meses.
 Luego de una crisis, se debe controlar a los 15 días
 Duración y ajustes al tratamiento

 Signos de mejoría se pueden ver en los primeros

días, pero el efecto máximo se ve en 3 – 4 meses
 Luego de alcanzar el control, muchas veces se
puede comenzar a disminuir la medicación
 Rara vez se observa la remisión de síntomas antes
de los 5 años
 Descalamiento de la medicación
 Existen algunas recomendaciones
 Si se usan dosis medias o altas de esteroides, se debe
reducir la dosis un 50% en intervalos de 3 meses
 Si se usan dosis bajas de esteroides, se puede intentar
una dosis diaria
 Si se usan esteroides inhalados + B2 de acción
prolongada, se disminuye el esteroide un 50% en el
intervalo mencionado. Cuando se lleguen a dosis
bajas, se puede suspender el B2
 Si se usan esteroides inhalados + otro controlador que
no sea B2, se hace lo mismo que el anterior
 Aumento de la medicación por pobre control

 El uso de B2 agonistas de acción rápida por mas de

dos días significan pobre control
 Duplicar la dosis de esteroide inhalado no es
efectivo. Si lo es aumentarla 4 veces
 El uso de Esteroide inhalado + B2 de acción
prolongada tanto en control como en exacerbación
solo se ha demostrado para Formoterol/Budesonida
 Luego de una crisis, se debe reiniciar el controlador
a las dosis previas, excepto cuando se documenta
deterioro gradual
 Dificultades para tratar asma
 Son aquellos que no logran el control en el paso 4
 A pesar de esto, no se recomienda que mantengan
las dosis altas de esteroide por mas de 6 meses
 En ellos se debe usar la menor dosis que permita
control parcial e indagar:
 Si es asma?
 Esta haciendo el tratamiento de manera adecuada?
 Hay fumadores en al casa?
 Hay alguna comorbilidad?
 Las exacerbaciones son episodios progresivos
de tos, dificultad respiratoria, sibilancias,
opresión torácica
 Además hay deterioro de la función pulmonar
 Las formas severas pueden llevar a la muerte
 El manejo inicial de las crisis es:
 Oxígeno
 B2 de acción rápida
 Esteroide IV o VO
 Los pacientes con alto riesgo de muerte son:
 AP de intubación y VM por asma
 Quienes requirieron hospitalización o visita a
urgencias por ataque de asma
 Aquellos que usaron hace poco o aún usan
esteroide VO
 Quienes no usan esteroide inhalado
 Los dependientes de B2 de acción rápida (Gastan
mas de un inhalador/mes)
 Historia de problemas psicosociales o psiquiátricos
 Historia de poca adherencia al tratamiento
Ambulatorio
 Los pacientes con exacerbaciones severas
deben ser manejados en urgencias

 Las exacerbaciones leves se pueden manejar

de manera ambulatoria

 Luego de una crisis se debe revisar el manejo

controlador actual
Ambulatorio (Continuación…)
 Broncodilatadores
 Inicialmente se dan 2 – 4 puff c/20 minutos la hora 1
 Luego se define según severidad inicial
 Leve: 2 – 4 puff c/3 – 4 horas
 Moderada: 6 – 10 puff c/1 – 2 horas
 El manejo se puede modificar según respuesta
 No se requiere ninguna otra intervención si la
función pulmonar mejoró con este manejo
Ambulatorio (Continuación…)
 Esteroides

 Se debe dar 0.5 – 1 mg/kg/día

 Se inicia si no hubo respuesta al manejo
broncodilatador inicial
 Además de esto, el paciente debe ser llevado al
servicio de urgencias
Urgencias
 Determinación de la crisis
 Historia clínica
 Severidad y duración de la crisis
 Limitación del ejercicio y el sueño
 Medicación actual
 Dosis usual
 Modificaciones por la crisis
 Respuesta a esta modificación
 Factores de riesgo para muerte por crisis
Urgencias (Continuación…)
 Examen físico
 Signos vitales
 Uso de músculos accesorios
 Capacidad para completar una frase hablada
 Complicaciones identificables
 Medición de función pulmonar
 Pulso-oximetría
 Gases arteriales
 Rayos X de tórax
 Evaluación inicial, Historia clínica y examen físico
Tratamiento inicial
Oxígeno para saturar >95%
B2 inhalados continuos por 1 hora
Esteroides sistémicos si episodio severo, uso reciente de esteroides o no respuesta inmediata

Reevaluar luego de 1 hora

Examen físico, función pulmonar, pulso-oximetría

Criterios para episodio moderado Criterios para episodio severo

-FEP 60 – 80% de lo predicho/mejor personal -HC o FR para asma casi fatal
-EF: Uso de músculos accesorios -FEP <60% predicho/mejor personal
Tratamiento -EF: Síntomas severos en reposo, retracciones
-Oxígeno torácicas
-B2 y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos -No mejoría luego de manejo inicial
-Esteroides orales Tratamiento
-Continuar manejo por 1 – 3 horas y -B2 y anticolinérgico inhalado
comprobar mejoría -Glucocorticoides sistémicos
-Magnesio venoso
 Reevaluar luego de 1 – 2 horas

Buena respuesta Respuesta incompleta Mala respuesta

-Respuesta sostenida luego de 1
hora del último tratamiento recibido
-EF normal
-FEP>70%
-Saturación >95%
Mejoría: Criterios de alta
-FEP>60% de los predicho/personal
-Mantenido con terapia oral/inhalada
Tratamiento en casa
-Continuar con B2 inhalados
-Considerar, en la mayoría de casos, esteroide VO
-Educación al paciente
-FR de asma casi fatal
-EF: Signos leves/moderados
de dificultad respiratoria
-FEP<60%
-Saturación no mejora
Hospitalizar
-Oxígeno
-B2 + anticolinérgicos
inhalados
-Esteroides sistémicos
-Magnesio IV
-Monitorear FEP, SatO2, FC
Reevaluar en intervalos
Mejoró
-FR de asma casi fatal
-EF: Signos de severidad,
somnolencia, confusión
-FEP>30%
-PO2<60
-PCO2>45
Manejo en UCIP
-Oxígeno
-B2 + anticolinérgico inhalado
-Esteroide IV
-Considerar B2 IV
-Considerar Teofilina IV
-Posible intubación y VM
Pobre respuesta o incompleta
en 6 – 12 horas
 Embarazo

 Regla del 33%

 Deben tener un control de la enfermedad estricto
 La mayoría de los medicamentos disponibles no
tienen ningún efecto dañino sobre el feto
 El no control puede perjudicar al bebé
 Las madres bien controladas tienen mejor pronóstico
que las mal controladas
 Cirugías
 Hay varios factores que predisponen a
complicaciones respiratorias en el posoperatorio
 Hiperreactividad bronquial
 Hipersecreción de moco
 Limitación del flujo aéreo
 Mayor riesgo: Mayor severidad, cirugía abdominal,
anestesia general con intubación
 Uso de esteroides perioperatorios en pacientes no
controlados
 Rinitis
 El 30% de los asmáticos la sufren
 Generalmente la precede
 Comparten muchos factores de riesgo
 Se debe hacer un tratamiento adecuado
 Esteroides
 Cromonas
 Antileucotrienos
 Antihistamínicos
 Sinusitis

 Es una complicación de la rinitis, polipos y cualquier

componente inflamatorio de la vía aérea superior
 Puede empeorar el asma
 Se debe tratar de manera adecuada
 Adjuntar descongestionantes locales o sistémicos de
ser necesario
 Pólipos

 Se asocia a asma, rinitis e hipersensibilidad a la

Aspirina
 29 – 70% de los pacientes con pólipos tienen asma
 También se asocia a otras causas de sibilancias
como la Fibrosis Quística y el síndrome de cilia
inmóvil
 Responden bien a esteroides locales
 Pueden requerir resección quirúrgica
 Infecciones respiratorias

 Tienen relación importante con el asma,

principalmente los virus respiratorios
 Se han postulado varios mecanismos
 Daño epitelial
 Estimulación de IgE específica
 Aumento en la liberación de mediadores
 Se debe dar manejo con B2 de acción corta +
aumento en la dosis de esteroide durante estas
infecciones
 Papel del Mycoplasma?
 Reflujo Gastroesofágico

 Papel hasta ahora incierto

 Muchos se asocian a hernia hiatal
 Se debe hacer tratamiento adecuado con todas las
indicaciones que esto conlleva
 La relación causa/efecto hasta ahora no esta clara
 Asma inducida por Aspirina
 Raro en niños
 Generalmente debuta como síntomas obstructivos
nasales
 Luego aparece el compromiso bronquial en la 3 y 4
década de la vida
 Se asocia a eventos de asma severa
 En la mucosa se encuentra gran cantidad de
Eosinófilos, además de gran cantidad de
mediadores inflamatorios
 Se trata con Esteroides y Antileucotrienos
 Asma y anafilaxis
 Puede complicar o enmascarar el asma
 Vigilar síntomas sugestivos
 Cutáneos
 Gastrointestinales
 Respiratorios
 Cardiovasculares
 En este caso el broncodilatador de elección puede
ser la Adrenalina
 Intentar identificar la causa