KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya

Jl. Karang Menjangan No. 22 Surabaya 60286 Telp. (031) 5035830

Lembar Kerja Infusion Pump

Nomor Label : 43 /. /-15 / E-..
Merek
Model/Tipe
No. Seri
Tanggal Kalibrasi
Tempat Kalibrasi

: TOP Infussion Pump

: TOP-3300
:: 07 Oktober 2016
: Kampus Teknik Elektromedik
: Laboratorium Kalibrasi
: Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan
( DEPKES & KESOS RI, DIRJEN YANMED - 2001 )

Nama Ruang
Metode

I.

Kondisi Ruang
1. Suhu
2. Kelembaban

II.

C
% RH

::-

Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat

1. Fisik
2. Fungsi

: Baik
: Baik

III. Hasil Pengujian Keselamatan Listrik*)

Parameter

No.

Hasil Ukur

Tegangan jala-jala
2 Pembumian
3 Tahanan isolasi kabel catu daya
4 Tahanan hubungan pentanahan (khusus kelas I)
5 Tahanan isolasi dengan chassis tanpa pembumian
6 Tahanan isolasi dengan chassis dengan pembumian
7 Arus bocor pada chassis dengan pembumian
8 Arus bocor pada chassis tanpa pembumian
9 Arus bocor pada chassis polaritas terbalik dengan pembumian
10 Arus bocor pada chassis polaritas terbalik tanpa pembumian

IV.
No.

Hasil Pengukuran Kinerja

Pembacaan
Alat

II

100

83.40

83.39

83.33

200

138.75
217.48
288.20
474.71

139.22
217.82
288.30
474.22

139.05
217.95
288.44
473.15

3
4
5

V.

. V
.
. M
.
. M
.. M
.. A
.. A
.. A
.. A

Ambang Batas
yang Diijinkan
+ 10% dari 220 V
< 5
> 2 M
< 0,2
> 10 M
> 50 M
< 100 A
< 500 A
< 100 A
< 500 A

Parameter

Akurasi Flowrate
(ml/jam)

300
400
500

Pembacaan Standar
III
IV

VI

83.28

83.25

83.24

139.00
218.07
288.45
472.12

139.51
218.11
288.59
471.86

139.26
218.23
288.60
471.37

Keterangan
1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan k = 2.

VI. Alat Yang Digunakan

Kesalahan
Maksimal
yang Diijinkan

(+5%)

1. Infusion Device Analyzer, Merek : Fluke Biomedical, Model : IDA-4 PLUS (Tertelusur ke CALTEK PTE LTD)

VII. Petugas Kalibrasi

1. Pramitha Galuh Ajeng Pradana

r Kerja Infusion Pump

: 43 /. /-15 / E-..

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya
Jl. Karang Menjangan No. 22 Surabaya 60286 Telp. (031) 5035830

Lembar Kerja Infusion Pump

Nomor Label : 43 /. /-15 / E-..
Merek
Model/Tipe
No. Seri
Tanggal Kalibra
Tempat Kalibras

: TOP Infussion Pump

: TOP-3300
:: 07 Oktober 2016
: Kampus Teknik Elektromedik
: Laboratorium Kalibrasi
: Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan
( DEPKES & KESOS RI, DIRJEN YANMED - 2001 )

Nama Ruang
Metode

I.

Kondisi Ruang
Keterangan

Awal

Akhir

Suhu ( 0C )

Kelembaban (% RH)

II. Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat

1. Fisik
2. Fungsi

: Baik
: Baik

III. Hasil Pengujian Keselamatan Listrik*)

1
2
3
4
5
6
7

Hasil Ukur

Parameter

No.

Tegangan jala-jala
Tahanan isolasi kabel catu daya dengan chassis
Tahanan hubungan pentanahan
Arus bocor pada chassis dengan pembumian
Arus bocor pada chassis tanpa pembumian
Arus bocor pada chassis polaritas terbalik dengan pembumian
Arus bocor pada chassis polaritas terbalik tanpa pembumian

Volt
M

Ambang Batas
yang Diijinkan
+ 10% dari 220 V
> 20 M
0.2
< 100 A
< 500 A
< 100 A
< 500 A

IV. Hasil Pengukuran Kinerja

No. Parameter

Seting
Alat

II

100

83.40

83.39

83.33

200

138.75

139.22

300

217.48

400

500

V.

Akurasi
Flowrate
(ml/jam)

Pembacaan Standar
III
IV

VI

83.28

83.25

83.24

139.05

139.00

139.51

139.26

217.82

217.95

218.07

218.11

218.23

288.20

288.30

288.44

288.45

288.59

288.60

474.71

474.22

473.15

472.12

471.86

471.37

Kesalahan
Maksimal
yang Diijinkan

(+5%)

Keterangan
1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan k = 2.

VI. Alat Yang Digunakan

1. Infusion Device Analyzer, Merek : Fluke Biomedical, Model : IDA-4 PLUS (Tertelusur ke CALTEK PTE LTD)

VII. Petugas Kalibrasi

1. Pramitha Galuh Ajeng Pradana

Analisa Data Kalibrasi Infusion Pump

Nomor Label : 43 /. /-15 / E-..
Merek
Model/Tipe
No. Seri
Tanggal Kalibrasi
Tempat Kalibrasi
Nama Ruang

: TOP Infussion Pump

: TOP-3300
:: 07 Oktober 2016
: Kampus Teknik Elektromedik
: Laboratorium Kalibrasi

Metode Kerja

: Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan

( DEPKES & KESOS RI, DIRJEN YANMED - 2001 )

I.

Kondisi Ruang
Keterangan

P.Standar

P.Standar

Koreksi

Koreksi

Terkoreksi

Awal

Akhir

Awal

Akhir

Awal

Terkoreksi
Akhir

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!
Kelembaban (% RH
Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat
1. Fisik

: Baik

2. Fungsi

: Baik

Standard
Deviasi

#VALUE! #VALUE!

Suhu ( 0C )

II.

Rata-rata

#DIV/0!

III. Hasil Pengujian Keselamatan Listrik*)

Parameter

No.

Hasil Ukur

Ambang Batas
yang Diijinkan
+ 10% dari 220 V

Tegangan jala-jala

Tahanan isolasi kabel catu daya dengan chassis

Volt
M

Tahanan hubungan pentanahan

0.2

Arus bocor pada chassis dengan pembumian

< 100 A
< 500 A

> 20 M

Arus bocor pada chassis tanpa pembumian

Arus bocor pada chassis polaritas terbalik dengan pembumian

< 100 A

Arus bocor pada chassis polaritas terbalik tanpa pembumian

< 500 A

III. Hasil Pengukuran Kinerja

No.

Parameter

Setting
Pada Alat

II

Pembacaan Standar
III
IV

VI

Terukur
Rata-rata
Standar

1
2

Akurasi Flowrate
(ml/jam)

100

83.28

83.27

83.21

83.16

83.13

83.12

83.20

200

138.63

139.10

138.93

138.88

139.39

139.14

139.01

300

217.36

217.70

217.83

217.95

217.99

218.11

217.82

400

288.08

288.18

288.32

288.33

288.47

288.48

288.31

500

474.59

474.10

473.03

472.00

471.74

471.25

472.79

IV. Keterangan
1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan k = 2.

V.

Alat Yang Digunakan

1. Infusion Device Analyzer, Merek : Fluke Biomedical, Model : IDA-4 PLUS (Tertelusur ke CALTEK PTE LTD)

VI. Petugas Kalibrasi

1. Pramitha Galuh A. P.

mempublikasikan sebagian isi Sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya

BPFK Surabaya dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

alibrasi Infusion Pump

. /-15 / E-..

Kesalahan Kesalahan
Ketidakpastian
Maksimal
Pengukuran
Kesalahan Relatif
(%)
yang Diijinkan
(%)
16.81

16.81

+ 0.11

60.99

30.49

+ 0.18

82.18

27.39

111.69

27.92

+ 0.37

27.22

5.44

+ 0.61

Menyetujui
Kepala Instalasi Kalibrasi

Tri Dedi Setyawan, ST

197920916199803003

+5%

+ 0.28

Halaman 2 dari 2 halaman

Uncertainty Budget Infusion Pump

Fluke/IDA 4 Plus/13768

No.
1
2
3
4

Komponen ketidakpastian
Sertifikat Kalibrator ( IDA 4)
U Resulusi (alat yg dikalibrasi)
U Drift Kalibrator ( IDA 4)
Repeatability

Nomor Label : 43 /. /-15 / E-..

Satuan
ml/jam
ml/jam
ml/jam
ml/jam

Distribusi
Normal
Normal
Normal
Normal

100
Jumlah / sum
(ml/jam)
Ketidakpastian baku gabungan / Combined standard uncertainty (uc )

U
0.11
0.50
0.00
0.07

Pembagi
2
1.73
1.73
2.45

i
50
50
50
5

ui
0.05
0.38
0.00
0.0444

ci

uici

(uici)2

(uici)4/i

1
1
1
1

0.054

2.924E-03

1.710E-07

SETING

0.380

1.443E-01

4.167E-04

ALAT

0.000

0.000E+00 0.000E+00

0.044

1.972E-03
1.49E-01

7.776E-07
4.18E-04

5.33E+01

Faktor cakupan / coverage factor, k=Student's for eff and CL 95%

2.01

Ketidakpastian bentangan / Expanded uncertainty (U = k X uc)

0.77

Komponen ketidakpastian
Sertifikat Kalibrator ( IDA 4)
U Resulusi (alat yg dikalibrasi)
U Drift Kalibrator ( IDA 4)
Repeatability

Satuan
ml/jam
ml/jam
ml/jam
ml/jam

Distribusi
Normal
Normal
Normal
Normal

200
(ml/jam) Jumlah / sum
Ketidakpastian baku gabungan / Combined standard uncertainty (uc )
Derajat kebebasan efektif / Effective degrees of freedom, v eff
Faktor cakupan / coverage factor, k=Student's for eff and CL 95%
Ketidakpastian bentangan / Expanded uncertainty (U = k X uc)
%

TH 2013
KOREKSI

0 ml/jam

0.00

50 ml/jam

0.06

200 ml/jam

0.04

3.86E-01

Derajat kebebasan efektif / Effective degrees of freedom, v eff

No.
1
2
3
4

SERTIFIKAT STANDAR (ID

Infusion Device Analyzer

IDA 4 Plus

7.75

U
0.18
0.50
0.00
0.2596

Pembagi
2
1.73
1.73
2.45

i
50
50
50
5

ui
0.09
0.29
0.00
0.1659

ci

uici

(uici)2

(uici)4/i

1
1
1
1

0.090

8.164E-03

1.333E-06

0.289

8.333E-02

1.389E-04

0.000

0.000E+00 0.000E+00

0.166

2.752E-02
1.19E-01

1.515E-04
2.92E-04

3.45E-01
4.86E+01
2.01
0.6937
0.69

RTIFIKAT STANDAR (IDA 4)

TH 2013
U95

TH 2014
KOREKSI

U95

0.00
2% of
Reading

on Device Analyzer

-0.13
-0.12

0.13% of
Readimg

Hasil Kalibrasi Infusion Pump

Nomor Label : 43 /. /-15 / E-..
Merek
Model/Tipe
No. Seri
Tanggal Kalibrasi
Tempat Kalibrasi
Nama Ruang
Metode Kerja
I.

: TOP Infussion Pump

: TOP-3300
:: 07 Oktober 2016
: Kampus Teknik Elektromedik
: Laboratorium Kalibrasi
: Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan
( DEPKES & KESOS RI, DIRJEN YANMED - 2001 )

Kondisi Ruang
1. Suhu
2. Kelembaban

II.

:
:

C
% RH

Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat

1. Fisik
2. Fungsi

: Baik
: Baik

III. Hasil Pengujian Keselamatan Listrik*)

Parameter

No.
1
2
3
4
5
6
7

Hasil Ukur

Tegangan jala-jala
Tahanan isolasi kabel catu daya dengan chassis
Tahanan hubungan pentanahan
Arus bocor pada chassis dengan pembumian
Arus bocor pada chassis tanpa pembumian
Arus bocor pada chassis polaritas terbalik dengan pembumian
Arus bocor pada chassis polaritas terbalik tanpa pembumian

Volt
M

Ambang Batas
yang Diijinkan
+ 10% dari 220 V
> 20 M
0.2
< 100 A
< 500 A
< 100 A
< 500 A

III. Hasil Pengukuran Kinerja

No.

Parameter

1
2
3
4

Akurasi
Flowrate
(ml/Jam)

Setting
Pada Alat

Terukur
Rata-rata
Standar

Kesalahan
(ml/jam)

Kesalahan
Relatif
(%)

Kesalahan Ketidakpastian
Maksimal
Pengukuran
yang Diijinkan
(%)

100

83.20

16.81

16.81

0.11

200

139.01

60.99

30.49

0.18

200

217.82

82.18

27.39

300

288.31

111.69

27.92

0.37

500

472.79

27.22

5.44

0.61

+5%

IV. Keterangan
1. Ketidakpastian pengukuran dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan k = 2.

V.

Alat Yang Digunakan

0.28

1. Infusion Device Analyzer, Merek : Fluke Biomedical, Model : IDA-4 PLUS (Tertelusur ke CALTEK PTE LTD)

VI. Petugas Kalibrasi

1. Pramitha Galuh A. P.

Menyetujui
Kepala Instalasi Kalibrasi

Tri Dedi Setyawan, ST

197209161998031003
Halaman 2 dari 2
Dilarang keras mengutip/memperbanyak dan atau mempublikasikan sebagian isi Sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Sertifikat ini sah apabila telah dibubuhi cap BPFK Surabaya dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

Kalibrasi Infusion Pump

: 43 /. /-15 / E-..

Halaman 2 dari 2 halaman

atau mempublikasikan sebagian isi Sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
cap BPFK Surabaya dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang