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Hoy en da los beneficios del ejercicio y la actividad fsica en pacientes sanos son ampliamente
conocidos. En contraste, las consecuencias deletreas de la inmovilizacin y del reposo en
cama son conceptos poco conocidos tanto por los mdicos como por el pblico general. En
personas sedentarias estos efectos son comunes de observar y comprometen mltiples
rganos y sistemas a la vez. Algo similar ocurre en pacientes inmovilizados, su instalacin
suele ser lenta impresionando ser alteraciones leves en un principio, pero a medidas que se
mantiene el reposo aparecen consecuencias devastadoras, graves, que pueden y deben
prevenirse.
La inmovilizacin es una restriccin o limitacin fsica de uno o de todos los miembros, y del
cuerpo, para realizar giros, sedestar y deambular, la que obedece a mltiples causas. El
sndrome de inmovilizacin, en cambio, es un conjunto de signos y sntomas derivados de las
complicaciones producidas por la ausencia de las fuerzas que habitualmente se aplican sobre
el organismo, fenmeno que ocurre por inmovilizacin.
Enfermos crnicos, pacientes aosos y personas en situacin de discapacidad son
particularmente susceptibles a los efectos negativos de la inmovilizacin, ms an pacientes
neurolgicos con trastornos del movimiento, en quienes estos efectos no slo se instalan ms
rpidamente sino que tambin afectan en mayor grado la funcionalidad. Por esto la
prevencin temprana y manejo oportuno de estas complicaciones debe ser un principio
bsico dentro de cualquier plan de manejo en rehabilitacin.
En la prctica clnica actual se han ido orientando los esfuerzos hacia la movilizacin precoz y
prescripcin de entrenamiento funcional, con una consecuente diminucin en los tiempos de
hospitalizacin, disminucin de gastos en recursos innecesarios, disminucin en la
consecuente dependencia funcional en ABVD y en la incidencia de morbilidades asociadas a la
condicin que llev a la inactividad.
Los sistemas afectados son mltiples, a continuacin un resumen del compromiso sistmico
que genera el Sndrome de Inmovilizacin. Se profundizar en aquellos tpicos que nos
parecen fundamentales de conocer como mdico.
CONTRACTURAS
Una contractura se define como la falta de amplitud de movimiento pasivo completo a partir
de limitaciones articulares, musculares o de los tejidos blandos. Las contracturas se clasifican
en tres grupos segn la estructura anatmica donde ocurren los cambios anatomopatolgicos:
contracturas musculares (migenas), artrognicas, y del tejido blando.
Consecuentemente una contractura reducir el rango de movimiento articular, con
repercusiones en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, sobretodo en
pacientes con trastornos neuromusculares discapacitantes. Cabe destacar que es importante
determinar qu estructuras son las que estn contradas y qu mecanismos subyacentes
desempean un papel en el desarrollo de la contractura de modo que se pueda dirigir
apropiadamente el tratamiento.
Contracturas musculares
Tres factores bsicos influyen en el desarrollo de una contractura muscular
1. La posicin de las extremidades
2. La duracin de la inmovilizacin
3. La movilizacin de las partes no afectadas.
Las contracturas musculares intrnsecas son estructurales:
a) Procesos inflamatorios (ej.miositis) que llevan rpidamente a la fibrosis muscular
b) Degenerativos (ej.distrofias musculares) en que se produce como resultado la
degeneracin del msculo y la proliferacin de nuevo tejido conectivo se produce el
acortamiento muscular.
c) Isqumicos o traumatismo directo del msculo. Si el msculo se mantiene inactivo, a
los 7 das se forma tejido denso. A las 3 semanas este tejido denso resistir al
estiramiento, lo cual limitar la amplitud de movimiento articular.
OSTEOPOROSIS
Lo que mantiene e incrementa la masa sea es la carga mecnica que otorga la traccin
muscular y la gravedad sobre el hueso. En ausencia de stas, la tasa de resorcin sea
sobrepasa el crecimiento seo (actividad osteoclstica aumentada y actividad de osteoblastos
disminuida) y se produce osteopenia.
En pacientes con enfermedades neurolgicas acompaadas por parlisis, como por ejemplo
en los LM, la osteoporosis puede llegar a ser tan avanzada que con pequeas fuerzas se
producen fracturas.
En pacientes con reposo en cama se puede observar osteoporosis por desuso en huesos
acostumbrados a recibir apoyo de peso, como la tibia. Incluso se puede presentar en
pacientes, por ejemplo, con inmovilizaciones por desgarro del manguito rotador o
inmovilizacin de antebrazo y mueca.
Se debe tener precaucin adicional con individuos inmovilizados que adems tengan factores
de riesgo para osteoporosis, como aquellos con un trastorno del calcio, diminucin de
estrgenos (postmenopausia), adultos sobre los 50 aos, usuarios crnicos de corticoides,
tabaquismo, etc.
Clnicamente la prdida sea durante perodos prolongados de inmovilizacin suele ser
silenciosa en agudo, despus de 12 semanas de reposo la densidad sea disminuye a un 4045% de la densidad sea normal y recin ah se logran ver cambios en la radiografa.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
El sedentarismo lleva al desacondicionamiento fsico, an ms sobre quienes estn postrados
por vejez o traumatismo, provocando atrofia y debilidad muscular. Adems tienen mayor
riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, infarto agudo al miocardio y de muerte por causa
CV. Esto se podra explicar por los efectos del ejercicio fsico: antioxidante, disminucin del
colesterol LDL y prevencin de inflamacin crnica.
A) Alteraciones hemodinmicas: Las respuestas de vasoconstriccin, taquicardia y aumento
de la presin arterial (PA) a la verticalizacin, pueden verse alteradas luego de un reposo
prolongado en cama. La frecuencia cardaca (FC) aumenta 1 latido por cada 2 das de
reposo, sin aumentar el gasto cardaco (GC) y provocando taquicardia de reposo.
B) Fluidos corporales: tras el decbito prolongado comienza a declinar el volumen plasmtico
por disminucin de la presin hidrosttica y de la secrecin de ADH, llegando al mnimo en el
da 14 (cada del 20%).
C) Intolerancia al ortostatismo: Todo lo anterior deriva en la imposibilidad del sujeto de
elevar la PA al incorporarse. Es por esto que una persona desacondicionada, al ponerse de pie,
eleva la FC en exceso y presenta sntomas de ortostatismo (vrtigo, sudoracin, palidez, cada
de la PAS); respuesta evidenciada tras 4 a 7 das de reposo y ms precozmente en adultos
SISTEMA RESPIRATORIO
Las complicaciones respiratorias pueden poner en riesgo vital al paciente. El reposo en cama
provoca restriccin de volmenes pulmonares, disminucin de la excursin diafragmtica y
de la fuerza muscular abdominal e intercostal, dificultad en la movilidad de las articulaciones
costocondrales y costovertebrales. La respiracin se torna superficial, aumentando la
frecuencia respiratoria. La relacin V/Q cambia en las zonas dependientes, se produce
disfuncin mucociliar y alteracin del mecanismo de la tos. Las secreciones se acumulan en las
zonas de mayor gravedad y aumentan el riesgo de atelectasias y neumonias.
La prevencin consiste en la movilizacin precoz del paciente, limpieza bronquial frecuente,
cambios de posicin y entrenamiento de la tos. Los ejercicios respiratorios (TriFlow),
percusin torcica y drenaje postural de secreciones con aspiracin orotraqueal, disminuyen
el riesgo de atelectasias y aspiracin. Sern necesarios broncodilatadores si existe
enfermedad pulmonar previa.
SISTEMA TEGUMETARIO
Temida complicacin de la inmovilidad es la formacin de lceras por presin (UPP), ms
frecuentes en pacientes con alteracin de la sensibilidad, edad avanzada, mal nutridos y con
incontinencia esfinteriana (mala higiene, humedecimiento local). Ocurren sobre las
prominencias seas, principalmente a nivel sacro, isquion, trocnter, taln, malolos,
occipucio. Su aparicin se explica por una presin externa excesiva sobre la piel que supera a
la presin capilar del tejido, provocando deprivacin de oxgeno y nutrientes (isquemia e
hipoxia).
Para prevenir las UPP se recomienda promover el movimiento y evitar o eliminar el exceso de
presin sobre prominencias seas. Los cambios de posicin cada 2 horas, revisin peridica
de la piel y manejo de la incontinencia urinaria o fecal, son medidas bsicas.
Se han hecho revisiones seriadas por la colaboracin Cochrane, concluyendo que la evidencia
hasta la fecha es insuficiente para recomendar una superficie por sobre la otra en el
tratamiento de las UPP. Los colchones/cojines antiescaras tienen una eficacia dudosa, pues si
bien redistribuyen las cargas, no las eliminan del todo y agregan una alteracin propioceptiva
a la situacin encamada del paciente.
Una dieta adecuada permite el cierre temprano de las heridas, menos complicaciones
infecciosas y un mejor resultado funcional. Segn la complejidad de la lesin, se escoger al
personal idneo que realizar las curaciones (idealmente enfermero/a). Algunos casos
seleccionados se beneficiarn de dispositivos con presin negativa.
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