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REVISTA
DIAGNSTICO
& TRATAMENTO
VOLUME 19 EDIO 4
Federada da
OUT-DEZ 2014
SUMRIO
REVISTA DIAGNSTICO E TRATAMENTO VOLUME 19 EDIO 4
Expediente
Editorial
ii
153
155
Relato de caso
159
Dermatologia
162
166
170
172
Linguagens
174
177
Eletrocardiograma
179
Medicina sexual
182
Carta ao editor
187
Aforismos contemporneos
Alfredo Jos Mansur
189
Destaques Cochrane
191
EXPEDIENTE
REVISTA
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
Conselho Editorial
Adauto Castelo Filho (Doenas Infecciosas e Parasitrias)
Alberto Jos da Silva Duarte (Alergia e Imunologia)
Antnio Jos Gonalves (Cirurgia Geral)
Armando da Rocha Nogueira (Clnica Mdica/Terapia Intensiva)
Artur Beltrame Ribeiro (Clnica Mdica)
Bruno Carlos Palombini (Pneumologia)
Carmita Helena Najjar Abdo (Psiquiatria)
Dlcio Matos (Coloproctologia/Gastroenterologia Cirrgica)
Eduardo Katchburian (Microscopia Eletrnica)
Edmund Chada Baracat (Ginecologia)
Enio Buffolo (Cirurgia Cardiovascular)
Ernani Geraldo Rolim (Gastroenterologia)
Fernando Antonio Patriani Ferraz (Neurocirurgia)
Flvia Tavares Elias (Avaliao Tecnolgica em Sade)
Guilherme Carvalhal Ribas (Neurocirurgia)
Irineu Tadeu Velasco (Clnica Mdica/Emergncias)
Jair de Jesus Mari (Psiquiatria)
Joo Baptista Gomes dos Santos (Ortopedia)
Correspondncias para
Associao Paulista de Medicina
Departamento Cientfico Publicaes Cientficas
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1o vice-presidente
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2 vice-presidente
3o vice-presidente
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1o Secretrio
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1o diretor de patrimnio e finanas
o
2 diretor de patrimnio e finanas
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Florisval Meino
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Paulo Manuel Pgo Fernandes
lvaro Nagib Atallah
Joo Sobreira de Moura Neto
Marun David Cury
Renato Franoso Filho
Leonardo da Silva
Nicolau DAmico Filho
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Regina Maria Volpato Bedone
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Diretor de servios aos associados adjunto
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Diretor de economia mdica adjunto
1o diretor distrital
2o diretor distrital
3o diretor distrital
4o diretor distrital
5o diretor distrital
6o diretor distrital
7o diretor distrital
8o diretor distrital
9o diretor distrital
10o diretor distrital
11o diretor distrital
12o diretor distrital
13o diretor distrital
14o diretor distrital
EDITORIAL
Disposio para pagar uma expresso usada em economia, podendo ser definida como o valor mximo que uma
pessoa estaria determinada a pagar, sacrificar ou negociar
para receber alguma coisa ou um servio, ou para evitar algo
indesejvel. Esta expresso pode ser utilizada em medicina
para definir valores dos benefcios de sade em uma anlise
de custo-benefcio.
Uma indicao da importncia desse conceito a progresso de aparecimento dessa expresso na base de dados
PubMed do National Institutes of Health. A primeira apario foi em 1972, e se manteve incomum, com menos do
que 10 aparies por ano at os anos 90. Entre 2000 e 2010,
o nmero de aparies da expresso cresceu de 69 a 213 por
ano. Em 2013, esta expresso apareceu 355 vezes na base de
dados do PubMed.
O maior uso da avaliao de disposio para pagar est na
farmacoeconomia e na economia em sade. No entanto, essa
expresso pode ser adicionada a qualquer campo no qual a
anlise do custo-benefcio seja desejada. Exemplos do seu uso
em 2013, de acordo com os dados do PubMed, incluem:
a) Disposio dos pacientes para pagar pela medicao para
doena de Alzheimer no Canad.1
b) Preferncia dos pais na Sua em relao aos atributos de
facilidade de uso das injees de hormnio do crescimento,
considerando a disposio para pagar.2
Este editorial foi publicado na verso em ingls no peridico So Paulo Medical Journal/Evidence for Health Care, volume 132, edio nmero 3, de maio a
junho de 2014.
Cirurgio Torcico, Instituto do Corao (InCor), Hospital das Clnicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Professor titular, Disciplina de Cirurgia Torcica, Instituto do Corao (InCor), Hospital das Clnicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP).
I
II
153
REFERNCIAS
1. Oremus M, Tarride JE, Pullenayegum E, et al. Patients
willingness-to-pay for an Alzheimers disease medication in
Canada. Patient. 2013;6(3):161-8.
2. Meinhardt U, Eiholzer U, Seitz L, Bgelund M, Kappelgaard AM.
Parent preference in Switzerland for easy-to-use attributes of
growth hormone injection devices quantified by willingness to
pay. Expert Rev Med Devices. 2014;11(1):31-8.
3. Hall MP, Chiang-Colvin AS, Bosco JA 3rd. Willingness to pay
for anterior cruciate ligament reconstruction. Bull Hosp Jt Dis
(2013). 2013;71(3):218-21.
154
RELATO DE CASO
RESUMO
Contexto: O sinal de Hutchinson o derrame de pigmento melnico periungueal no melanoma ungueal e indica a propagao superficial
do tumor. Descrio do caso: Descrevemos o caso de uma paciente negra, de 54 anos, com leso ungueal h dois anos. Relatou trauma
importante nessa regio h 40 anos e, posteriormente, h 27 anos. Ao exame dermatolgico, foi detectada a presena de unha distrfica
com melanonquia extensa e derrame pigmentar na regio subungueal distal. O diagnstico histolgico revelou melanoma lentiginoso acral.
Em relao ao diagnstico do melanoma do aparelho ungueal, Levit e cols. propuseram um sistema para sua deteco, priorizando algumas
caractersticas, as quais foram agrupadas segundo as letras do alfabeto A, B, C, D, E, F: A (age) - idade, B (nailband) - faixa, C (change) mudana, D (digit involved) - local envolvido, E (extension) - sinal de Hutchinson e F (family) - histria familiar. No caso relatado, cinco letras
estavam presentes, o que sugeriu o diagnstico de melanoma, visto que a preciso diagnstica maior quanto maior a somatria de letras.
Concluses: O melanoma lentiginoso acral um tipo raro de neoplasia maligna, muitas vezes no diagnosticado. O diagnstico precoce de
grande importncia para o tratamento, e, consequentemente, para a sobrevida do paciente.
PALAVRAS-CHAVE: Dermatologia, melanoma, doenas da unha, sarda melantica de Hutchinson, teraputica
INTRODUO
O melanoma um tipo raro de cncer de pele, no entanto,
sua incidncia aumentou nos ltimos 10 anos.1 No Brasil, foram estimados pelo Instituto Nacional de Cncer (Inca) 6.230
casos novos desse tumor em 2012.2
Existem trs formas clinicopatolgicas de melanoma, classificadas de acordo com a epidemiologia e o prognstico: melanoma extensivo superficial, melanoma nodular e melanoma
lentiginoso acral.3 O melanoma subungueal representa apenas 1% a 3% dos melanomas4 e uma variante que recebe esse
Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Professora do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
Acadmica do sexto ano do Curso de Medicina do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
III
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
IV
Mestre em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
V
Livre-docente pelo Centro Universitrio Lusada (Unilus). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
I
II
155
RELATO DE CASO
Paciente de 54 anos, do sexo feminino, cor negra, referiu
aparecimento de mancha escura no primeiro pododctilo direito h dois anos. Relatou trauma importante nessa regio h
40 anos e, posteriormente, h 27 anos.
Ao exame dermatolgico, apresentava unha distrfica caracterizada por espessamento da lmina ungueal e melanonquia extensa com faixas longitudinais irregulares de colorao
castanha a negra. Notava-se ntido derrame pigmentar na regio subungueal distal (Figura 1).
Foi realizada bipsia cutnea dessa rea, cujo exame anatomopatolgico confirmou a suspeita clnica de melanoma.
A pele apresentava hiperqueratose, hipergranulose e acantose.
Havia proliferao de melancitos isolados e atpicos comprometendo a camada basal. Pde tambm ser observada a presena de pigmento na derme superficial, bem como discreto
infiltrado linfocitrio (Figuras 2 e 3).
Com o diagnstico de melanoma lentiginoso acral,
optou-se por amputao da falange distal do hlux direito
com raquianestesia.
Aps o acompanhamento clnico por um ano e quatro meses, observou-se o aparecimento de leso hiperqueratsica,
normocrmica, na poro distal do coto cirrgico (Figura 4).
Foi feita observao da leso antes de ser realizada nova bipsia, conduta justificada pela cicatrizao difcil em outras cirurgias, devido a sua patologia de base (diabetes mellitus tipo II).
Aps acompanhamento clnico por seis meses, o aspecto permaneceu inalterado. Alguns dias aps a sua ltima consulta,
veio a informao de que a paciente foi a bito devido a infarto
agudo do miocrdio.
DISCUSSO
Em relao ao diagnstico do melanoma do aparelho
ungueal, Levit e cols.13 propuseram um sistema para sua
deteco, priorizando algumas caractersticas, as quais foram
agrupadas segundo as letras do alfabeto A, B, C, D, E, F:
A (age) - idade: pico de incidncia entre a quinta e a stima
dcadas de vida.
156
Sandra Lopes Mattos e Dinato | Nayara Zetone Grespan | Jos Roberto Paes de Almeida | Roberto David Filho | Ney Romiti
Estratgia de busca
Artigos
obtidos
Relatos
de caso
(Melanoma[Mesh])
AND Hutchinsons
Melanotic Freckle[Mesh]
423
148
(tw:(melanoma)) AND
(tw:(Hutchinsons
Melanotic Freckle))
11
CONCLUSES
O melanoma lentiginoso acral um tipo raro de neoplasia
maligna, muitas vezes no diagnosticado, o que dificulta o
tratamento precoce e adequado, com consequente piora no
prognstico. Ressalta-se a importncia do seu reconhecimento, particularmente do tipo subungueal, visando maior ndice
de cura.
REFERNCIAS
1. Nrgaard C, Glud M, Gniadecki R. Are all melanomas
dangerous? Acta Derm Venereol. 2011;91(5):499-503.
2. Brasil. Instituto Nacional de Cncer. Pele melanoma.
Disponvel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/
tiposdecancer/site/home/pele_melanoma. Acessado em
2014 (10 abr).
157
158
9. Glat PM, Spector JA, Roses DF, et al. The management of pigmented lesions of the nail bed. Ann Plast Surg. 1996;37(2):125-34.
10. Lee HY, Chay WY, Tang MB, Chio MT, Tan SH. Melanoma:
differences between Asian and Caucasian patients. Ann Acad
Med Singapore. 2012;41(1):17-20.
11. Krementz ET, Feed RJ, Coleman WP 3rd, et al. Acral lentiginous
melanoma. A clinicopathologic entity. Ann Surg. 1982;195(5):632-45.
12. Baran R, Kechijian P. Hutchinsons sign: a reappraisal. J Am Acad
Dermatol. 1996;34(1):87-90.
13. Levit EK, Kagen MH, Scher R, Grossman M, Altman E. The ABC
rule for clinical detection of subungual melanoma. J Am Acad
Dermatol. 2000;42(2 Pt 1):269-74.
RELATO DE CASO
Leishmaniose tegumentar
americana na plpebra:
apresentao incomum
Sandra Lopes Mattos e DinatoI, Tain Peral MolinaII, Jos Roberto Paes de AlmeidaIII,
Hugo Rocha BarrosIV , Ney RomitiV
Centro Universitrio Lusada (UNILUS)
RESUMO
Contexto: A leishmaniose tegumentar americana (LTA) doena infecciosa da pele e mucosa, cujo agente etiolgico um protozorio do
gnero Leishmania. No Brasil, considerada endmica, e a apresentao clnica tpica leso tipo lcera, nica, em rea exposta, porm
raramente descrita na plpebra. A importncia do relato se deve ao fato de se tratar de caso incomum de LTA. Descrio do caso: Homem,
de 75 anos, lavrador, procedente da zona rural de Itariri, So Paulo, com leso palpebral, assintomtica, h um ano. Ao exame: leso ulcerada de borda eritematosa e infiltrada com fundo granuloso. Histopatologia com estudo imunoistoqumico confirmou a hiptese de LTA e
aps, tratamento com antimoniato de N-metil glucamina por 21 dias, houve cura da dermatose. Discusso: A apresentao tpica da LTA
uma lcera indolor nas reas expostas do tegumento, com apenas 2% a 5% das leses restritas s plpebras, uma vez que os movimentos
palpebrais dificultam a picada do inseto transmissor. A diagnose diferencial da leishmaniose tegumentar difcil pelo polimorfismo das
leses iniciais. Nesse paciente, pela idade, aspecto clnico e, particularmente, pela localizao, os principais diagnsticos diferenciais foram
com carcinoma basocelular, paracoccidioidomicose e esporotricose. Concluses: Ressalta-se, nesta apresentao, a localizao da leso,
sui-generis, raramente citada na literatura.
PALAVRAS-CHAVE: Leishmaniose cutnea, doenas palpebrais, diagnstico diferencial, lcera cutnea, dermatose facial
INTRODUO
A leishmaniose tegumentar americana uma infeco
causada por protozorios pertencentes ao gnero Leishmania,
transmitida por meio de vetores flebotomneos infectados,
pertencentes a diferentes gneros, dependendo da localizao
geogrfica. No Brasil, as principais espcies de Lutzomia
envolvidas na transmisso so: Lutzomyia flaviscutellata,
Lutzomia whitmani e Lutzomia umbratilis. Reservatrios so
Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Professora do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
Acadmica do sexto ano do Curso de Medicina do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
IV
Ex-estagirio de Dermatologia pelo Centro Universitrio Lusada (Unilus). Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.
V
Livre-docente pelo Centro Universitrio Lusada (Unilus). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
I
II
III
159
RELATO DE CASO
Homem, de 75 anos, lavrador, procedente da zona rural
de Itariri, apresentou-se com leso palpebral direita, assintomtica, h um ano. Ao exame dermatolgico, verificou-se
leso ulcerada de borda eritematosa e infiltrada com fundo granuloso, parcialmente recoberta por induto esbranquiado, localizada na plpebra superior direita (Figura 1).
Histopatologia revelou hiperplasia pseudoepiteliomatosa e
infiltrado linfoplasmocitrio com presena de granulomas de
clulas gigantes (Figura 2). Estudo imunoistoqumico mostrou imunoexpresso positiva para estruturas intracelulares,
utilizando-se anticorpo policlonal contra Leishmania pelo mtodo estreptavidina-biotina-peroxidase.
Aps a elucidao diagnstica foi realizado tratamento
com antimoniato de N-metil glucamina por 21 dias, com cura
da dermatose, evoluindo com cicatriz atrfica e levemente hipocrmica aps trs meses.
DISCUSSO
O paciente do presente relato reside em Itariri, onde
foram notificados 73 casos de leishmaniose no perodo
de2007 a 2013. A cidade situa-se entre o Vale do Ribeira,
com remanescentes de mata atlntica, e o litoral paulista,
em plena Serra do Mar, favorecendo a presena dos vetores da Leishmania. 5
A apresentao clnica tpica da leishmaniose cutnea
uma lcera de forma arredondada ou ovalar, de tamanho
variado, com a borda elevada, em moldura, fundo granuloso
grosseiro, base infiltrada, caracterizando a lcera leismanitica. Sem tratamento, a lcera pode progredir em extenso
e profundidade, com risco de causar destruio tecidual de
localizaes importantes, como por exemplo, a plpebra.
Geralmente as leses so indolores, localizadas nas reas
expostas do tegumento, com apenas 2% a 5% das leses restritas s plpebras, uma vez que os movimentos palpebrais
dificultam a picada do inseto.3 Portanto, o paciente do relato
apresentou lcera tpica, mas em local atpico, dificultando
a suspeita clnica. No foi detectada infeco bacteriana secundria nesse paciente, o que poderia ocasionar dor local ou
exsudado seropurulento.
160
Sandra Lopes Mattos e Dinato | Tain Peral Molina | Jos Roberto Paes de Almeida | Hugo Rocha Barros | Ney Romiti
A Tabela 1 ilustra os resultados obtidos nas principais bases de dados com os termos de busca: leishmaniose cutnea
e palpebral. Nas bases de dados PubMed e Lilacs, usando-se
os descritores cutaneous leishmaniasis AND eyelid, foram listadas 44 citaes, das quais apenas 32 eram relatos de caso,
e 8 dos quais1,3-9 estavam relacionados ao aqui apresentado.
Dos relatos listados, os casos eram semelhantes, pacientes
com queixa de leso em regio palpebral, nas quais foi realizada bipsia de pele para o exame histopatolgico, e o
tratamento foi eficaz com derivados do antimnio, exceto o estudo de Chaudhry e cols.9 que utilizou itraconazol.
As diferenas mais significantes foram as relacionadas
idade dos pacientes, que variou de 6 meses a 73 anos, e o
sexo, que, em 21 pacientes analisados nos relatos, era feminino em 141,3,4,6-9 e masculino em 7.5,6,8
CONCLUSO
Base de dados
PubMed
Lilacs
Estratgia de busca
Cutaneous leishmaniasis
AND eyelid
Cutaneous leishmaniasis
AND eyelid
Artigos obtidos
41
3
REFERNCIAS
1. Veraldi S, Bottoni S, Curr N, Gianotti R. Leishmaniasis of the
eyelid mimicking an infundibular cyst and review of the literature
on ocular leishmaniasis. Int J Infect Dis. 2010;14 Suppl 3:e230-2.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana/Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. 2a ed. Braslia:
Editora do Ministrio da Sade; 2010. Disponvel em: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar_americana.pdf. Acessado em 2014 (25 abr).
3. Menca-Gutirrez E, Gutirrez-Daz E, Rodrguez-Peralto JL,
Monsalve-Crdova J. Old World eyelid cutaneous leishmaniasis:
a case report. Dermatol Online J. 2005;11(3):29.
4. Jafari AK, Akhyani M, Valikhani M, et al. Bilateral cutaneous
leishmaniasis of upper eyelids: a case report. Dermatol Online
J. 2006;12(1):20.
161
DERMATOLOGIA
Sndrome de Sturge-Weber:
relato de caso
Jos Donizeti de Meira JniorI, Ana Cludia Cavalcante EspsitoII, Rodrigo IeiriII, Hamlton Ometto Stolf III
Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp)
RESUMO
Contexto: descrita uma sndrome congnita rara e suas manifestaes tpicas visando seu diagnstico precoce. Descrio do caso: Paciente do sexo feminino, com 15 anos de idade, com glaucoma congnito em acompanhamento pelo Servio de Oftalmologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp) foi encaminhada ao Servio de Dermatologia com um ano de idade devido a manchas eritmato-violceas
extensas distribudas nos dois teros superiores da hemiface esquerda e em outras localidades do corpo desde o nascimento. A me
relatava convulses desde um ano e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Nos antecedentes familiares, negava casos semelhantes. O diagnstico da Sndrome de Sturge-Weber foi estabelecido pelo quadro clnico caracterstico e pelos exames complementares que
demonstraram, no sistema nervoso central, atrofia e calcificao corticais, alm de alteraes oftalmolgicas como glaucoma e buftalmo.
Discusso: Asndrome de Sturge-Weber ocorre em 1 a cada 20.000 a 50.000 nascidos vivos e caracterizada por malformaes vasculares manifestadas por manchas eritmato-violceas, mais conhecidas como manchas vinho do Porto, localizadas no territrio do ramo
oftlmico do nervo trigmeo, com acometimento neurolgico e possvel acometimento ocular. O prognstico depende das complicaes
neurolgicas, as quais no guardam relao com a extenso das leses cutneas. Concluses: Relata-se afeco rara, cujo diagnstico
precoce direciona o acompanhamento multidisciplinar.
PALAVRAS-CHAVE: Mancha vinho do Porto, malformaes vasculares, glaucoma, epilepsia, sndrome de Sturge-Weber
INTRODUO
A sndrome de Sturge-Weber, tambm referida como angiomatose encefalotrigeminal, doena neurocutnea espordica, no hereditria, rara, afetando 1 em cada 20.000
a 50.000 nascidos vivos de ambos os gneros.1 Foi descrita
primeiramente por Schirmer em 1860,2 e caracterizada por:
manchas eritmato-violceas, uni ou bilaterais, localizadas
principalmente na distribuio da diviso oftlmica do nervo trigmeo; por angiomas geralmente unilaterais da leptomeninge (principalmente nas regies occipital e parietal
posterior); por malformaes vasculares dos olhos e por
glaucoma.3 As demais manifestaes clnicas que podem
acompanhar o quadro, tais como hemiparesia, hemiplegia,
convulses, e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor,
geralmente so consequentes angiomatose e calcificao
leptomenngea e cortical.3,4
Aluno de graduao do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp).
Mdico residente de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp).
III
Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp).
I
II
162
Jos Donizeti de Meira Jnior | Ana Cludia Cavalcante Espsito | Rodrigo Ieiri | Hamlton Ometto Stolf
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, com 15 anos de idade, em acompanhamento pelo Servio de Oftalmologia com diagnstico
de glaucoma congnito no olho esquerdo, foi encaminhada ao
Servio de Dermatologia da Universidade Estadual Paulista
(Unesp) com um ano e quatro meses de idade devido a manchas eritmato-violceas na face e tronco desde o nascimento. A me referia crises convulsivas desde um ano de idade
e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Negava casos
semelhantes na famlia.
Ao exame clnico, apresentava mculas eritmato-violceas
extensas, distribudas nos dois teros superiores da hemiface
esquerda (Figura 1), bem como no membro superior esquerdo, regio proximal do brao direito, tronco anterior (Figura2),
abdmen e membro inferior direito. O lbio superior apresentava-se protuso. No quadrante inferomedial do olho esquerdo
existiam telangiectasias na episclera. Apresentava ainda hemiparesia direita com predomnio braquial e clnus em ambos os
membros superiores.
A ressonncia magntica mostrou atrofia cerebral
maior no hemisfrio esquerdo, com rea de gliose frontal
esquerda e realce menngeo-parieto-occipital. A cintilografia de perfuso cerebral demonstrou hipoperfuso difusa no hemisfrio cerebral esquerdo. A tomografia computadorizada evidenciou calcificao serpinginosa na regio
parieto-occipital esquerda, associada a sinais de atrofia
fronto-tmporo-parietal esquerda.
Analisando as manifestaes clnicas, achados oftalmolgicos, neurolgicos e os exames complementares, a hiptese diagnstica de sndrome de Sturge-Weber foi confirmada.
Apaciente em questo est sendo tratada com timolol colrio
e carbamazepina para controle das crises convulsivas.
DISCUSSO
As manchas vinho do Porto so malformaes capilares
cutneas que geralmente acometem a cabea e o pescoo.5
Ocorrem em 3 a cada 1.0006 recm-nascidos com razo de
1:1 entre os gneros7 e indicam risco de 6% de acometimento
pela sndrome de Sturge-Weber.8 Entretanto, esse risco aumenta para 26% se as manchas forem localizadas na distribuio
do nervo oftlmico.8 Dessa forma, deve-se sempre suspeitar da
sndrome de Sturge-Weber quando as manchas localizarem-se
nessa topografia.
importante diferenciar as manchas vasculares que correspondem a malformaes vasculares, dos hemangiomas,
que so tumores vasculares. As primeiras no desaparecem
com a idade enquanto os hemangiomas tendem a regredir.9
163
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados mdicas com os descritores em sade (DeCS) e Medical
Subheadings (MeSH), realizada em 7 de agosto de 2014
Base de dados
Lilacs via BVS
Medline via PubMed
Embase via Elsevier
Scopus
Web of Science
Estratgia de busca
(Sndrome de Sturge-Weber OR Neurorretinoangiomatose OR Facomatose de Sturge-Weber)
AND (Mancha Vinho do Porto OR Mancha de Vinho OR Mancha de Vinho do Porto OR Nevo
Flmeo OR Nevus Flammeus)
(Sturge Weber Syndrome OR Parkes Weber Syndrome OR Sturge Disease OR Sturge Syndrome
OR Sturge Kalischer Weber Syndrome OR Sturge Weber Dimitri Syndrome OR Sturge Weber
Krabbe Syndrome OR Angiomatosis Oculo Orbital Thalamic Syndrome OR Encephalofacial
Hemangiomatosis Syndrome OR Meningo Oculo Facial Angiomatosis OR Meningofacial
Angiomatosis Cerebral Calcification Syndrome OR Neuroretinoangiomatosis OR Sturge Weber
Phakomatosis) AND (Port Wine Stain OR Nevus Flammeus)
164
Resultados
2
215
43
0
167
CONCLUSO
O acometimento cutneo facial na rea inervada pelo
ramo oftlmico do trigmeo tpico desta afeco e, associado aos exames complementares, direciona e identifica o
acometimento pela sndrome de Sturge-Weber.
Jos Donizeti de Meira Jnior | Ana Cludia Cavalcante Espsito | Rodrigo Ieiri | Hamlton Ometto Stolf
REFERNCIAS
1. Garro SJ, Bradshaw WT. Sturge-Weber syndrome: a case study.
Adv Neonatal Care. 2014;14(2):96-102.
2. Schirmer R. Ein fall von teleangiektasie. Graefes Archive for
Clinical and Experimental Ophthalmology. 1860;7(1):11921. Disponvel em: http://link.springer.com/journal/417/7/1/
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from the past to the present. Eur J Paediatr Neurol.
2014;18(3):257-66.
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Sturge-Weber
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Neurology.
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165
Dieta e doena:
uma relao complexa
Renato Corra BaenaI
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
RESUMO
O presente artigo faz reviso crtica das duas principais abordagens empregadas em nutrio clnica para desvendar a relao entre dieta e
doena. A abordagem tradicional analisa o papel de substncias isoladas dos alimentos e tem sido responsvel por importantes conquistas
na preveno e no tratamento de doenas carenciais. Contudo, esta estratgia negligencia a composio intrnseca dos alimentos e contribui cada vez menos para a prtica clnica. Nas ltimas dcadas, a identificao de padres alimentares associados ao risco de doenas
crnicas evidenciou a importncia do equilbrio natural entre componentes conhecidos e ainda desconhecidos dos alimentos, bem como a
gama infinita de possibilidades de ligao entre a dieta e a etiologia das doenas.
Esses resultados revelaram os limites da abordagem tradicional e sugeriram que a relao entre dieta e doenas crnicas pode ser mais bem
estudada pela abordagem da sinergia alimentar, que foca nos efeitos dos alimentos e dos padres alimentares. Mesmo que o efeito protetor esteja limitado a algumas substncias crticas, extremamente difcil identificar as substncias envolvidas com algum grau de confiana
e, ainda, mais improvvel reconstruir a composio alimentar por processos artificiais a partir de substncias isoladas.
Na verdade, a oportunidade clama por nfase maior nos estudos com alimentos e padres alimentares para revelar a abrangncia e a potencialidade da sinergia alimentar na soluo das urgentes questes nutricionais do nosso tempo.
PALAVRAS-CHAVE: Promoo da sade, estilo de vida, alimentao, nutrientes, dieta
INTRODUO
O presente artigo faz reviso crtica das duas principais
abordagens empregadas em nutrio clnica para desvendar a
relao entre dieta e doena. A primeira abordagem segue lgica tradicional, que analisa o papel fisiolgico ou bioqumico
de substncias purificadas e isoladas dos alimentos na preveno ou no tratamento de doenas especficas. A segunda
abordagem surgiu com a identificao de padres alimentares
associados ao risco de doenas crnicas. Nesta perspectiva,
a composio dos alimentos encerra um equilbrio natural
entre componentes conhecidos ou ainda desconhecidos que
AS CONQUISTAS
DA ABORDAGEM TRADICIONAL
As conquistas da abordagem tradicional com nutrientes
isolados so numerosas e de grande importncia para o progresso para a humanidade. Talvez, os melhores exemplos sejam
os avanos cientficos que culminaram no sculo passado com
a identificao e o conhecimento do mecanismo de ao de
vitaminas e minerais, permitindo a preveno e o tratamento
I
Mdico do Esporte e Nutrlogo, Professor Assistente Doutor do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP), Professor da Sociedade Europeia de Nutrio Clnica e Metabolismo (ESPEN)
166
de doenas por carncias nutricionais. Geralmente, trs princpios fundamentam essas conquistas: 1) a existncia de relao
causal entre uma carncia nutricional e um quadro clnico especfico, 2) a demonstrao de fisiopatologia baseada na ausncia do papel fisiolgico ou bioqumico do nutriente e 3) a
reverso ou preveno do quadro clnico especfico por suplementao do nutriente isolado.
Para ilustrar algumas conquistas e enfatizar a atualidade da
abordagem tradicional, cito casos antigos; vitamina C e escorbuto,7 ferro e anemia,7 vitamina D e raquitismo;7 e casos mais recentes: cido flico e espinha bfida,8 vitamina D e sarcopenia.9
Vale ressaltar que a abordagem tradicional com substncias isoladas no se limitou a revelar efeitos benficos e protetores de micronutrientes, mas tambm evidenciou o papel do
sdio na hipertenso,10,11 de cidos graxos trans na aterognese12,13 e da frutose na esteatose heptica no alcolica14,15 etc.
DIETA DO MEDITERRNEO
O padro alimentar dos habitantes da regio mediterrnea
baseada na ingesto frequente de folhas, frutas, legumes, cereais integrais, nozes, peixes, frutos do mar, azeite de oliva e
no consumo eventual de carne promoveu reduo do risco de
doena coronariana.17
DIETA DASH
A dieta DASH (de Dietary Approaches to Stop Hypertension,
nome de um estudo clnico) baseada na ingesto frequente de
DIETA VEGETARIANA
As dietas lacto-ovo-vegetarianas ou veganas que excluem
todos os produtos animais promoveram reduo do risco de
bito por doenas cardiovasculares, metablicas e vrios tipos
de cncer, entre outras doenas.21,22
DIETA OCIDENTAL
A dieta dos pases ocidentais baseada em carne vermelha,
carnes processadas, cereais refinados, frituras, confeitos e doces ricos em carboidratos refinados est associada elevao
do risco de morte por doenas cardiovasculares, cncer e por
todas as causas.24
A auspiciosa contribuio destes estudos de hbitos alimentares para a reduo do risco de doenas crnicas motivou
a concepo de um grande nmero de estudos pela abordagem tradicional. Nestes estudos, vrias substncias foram
isoladas e suplementadas com o objetivo de reproduzir os
efeitos protetores dos alimentos ou dos padres alimentares.
Contudo, esses esforos no conseguiram repetir xitos anteriores com a abordagem tradicional.17,25-27 Ao contrrio, foram
frequentes as descries de efeitos adversos associados suplementao de precursores, vitaminas e antioxidantes em
determinadas populaes.28-31 Esses resultados evidenciam os
limites da abordagem tradicional, bem como apontam para a
necessidade de uma mudana de paradigma e para a construo de novos caminhos.
Nos exemplos citados acima, fica claro que a relao entre
dieta e risco de doenas crnicas pode ser mais bem estudada pelo foco nos alimentos e padres alimentares do que em
substncias isoladas. A provvel explicao est na complexidade dos alimentos e dos padres alimentares que encerram na sua composio, milhares de substncias bioativas e
infinitas possibilidades de ligao dos alimentos etiologia
das doenas.
Jacobs e colaboradores6 propem uma nova abordagem
para a nutrio clnica baseada na aceitao da existncia de
uma sinergia alimentar entre componentes conhecidos ou
ainda desconhecidos dos alimentos. Nesta nova perspectiva, a
composio alimentar encerraria um equilbrio de substncias
167
AS LIMITAES DA
ABORDAGEM TRADICIONAL
Como descrito acima, o foco em detalhes da fisiologia celular ou do metabolismo intermedirio para entender o papel de componentes isolados dos alimentos permitiu reunir
um grande conhecimento sobre nutrientes e ainda proporcionou a preveno e o tratamento de doenas carenciais.
Contudo, esta estratgia mecanicista apresenta limitaes
e cada vez menos sucesso. A razo reside na complexidade
extraordinria do corpo humano e na dificuldade de considerar os inmeros mecanismos envolvidos. Complicando
ainda mais este cenrio, os alimentos e os padres alimentares adicionam uma grande diversidade de substncias e
uma gama infinita de interaes entre substncias e processos corporais. A simples translao de conhecimentos
da bioqumica e da fisiologia celular obtidos em contexto
controlado para a prtica clnica raramente encontra algum sucesso.
A verdadeira razo de as frutas, vegetais e cereais integrais apresentarem efeito protetor est na complexidade
da composio alimentar que encerra um equilbrio natural, certificado pela evoluo, isento de pensamentos
simplistas ou intenes conflituosas. Mesmo que o efeito
protetor esteja limitado a algumas substncias crticas,
extremamente difcil identificar estes compostos com algum grau de confiana e, ainda, mais improvvel reconstruir o equilbrio natural por processos artificiais a partir
dos componentes isolados. Scrinis,32 em artigo intitulado
A ideologia do nutricionismo, considera a lgica tradicional limitada, reducionista e incapaz de produzir respostas
satisfatrias para algumas das mais importantes questes
da nutrio clnica.
Na verdade, no se discute a contribuio de estudos com
animais, tecidos, clulas ou substncias isoladas para o refinamento de conhecimento, porm existem condies e limitaes que no podem ser esquecidas. A supervalorizao
de aspectos isolados do metabolismo intermedirio ou da
funo celular para explicar condies complexas pode gerar
erros de interpretao e consequncias graves.
168
A melhor estratgia sempre ancorar os estudos mecanicistas aos conhecimentos bem fundamentados da
biologia humana. Em outras palavras, usar a abordagem
mecanicista para confirmar e no para propor novas correlaes nutricionais.
No existe nada essencialmente errado em abordagens
que procurem por respostas simples e papis especficos
para molculas, mas existem muito mais evidncias de
estudos com alimentos ou padres alimentares para solucionar as importantes questes nutricionais da atualidade.
No necessrio reduzir os alimentos a elementos isolados
para entender que a dieta afeta a sade e para desenvolver polticas pblicas oportunas. A abordagem da sinergia
alimentar prioriza os alimentos e os padres alimentares,
pois valoriza a complexidade e o equilbrio da composio
alimentar na promoo de sade, na preveno e no tratamento de doenas. Mesmo que ocorram grandes avanos
no modelo mecanicista, improvvel um grande progresso
em um futuro prximo.
Em contraste, esforos para revelar a influncia de determinados alimentos ou padres alimentares so factveis,
contribuem para o conhecimento atual e apresentam grande
aplicao prtica.
CONCLUSES
Alimentos so tecidos de organismos vivos compostos segundo processo evolutivo em contexto de interdependncia
entre espcies. Todos os seres da cadeia alimentar ingerem os
resultados de um equilbrio dinmico testado pela evoluo
no curso do tempo.
Precisamos estar abertos para novas oportunidades de
avanos nas investigaes de nutrientes ou substncias
isoladas na preveno e no tratamento de doenas, especialmente quando houver poucas variveis de confuso e
for possvel investigar nutrientes ou substncias como variveis simples. Novos fitoqumicos podem apresentar potencial como medicamentos para condies especiais ou
em condies excepcionais, como suplementos para a populao. Contudo, existem limitaes e possveis distores
nessa abordagem tradicional.
Os estudos mecanicistas com substncias isoladas, por si
ss, constituem estratgias inferiores para alcanar os avanos necessrios, pois geram imprecises, prticas equivocadas e desconsideram a complexidade dos alimentos.
Na verdade, a oportunidade clama por uma nfase maior
nos estudos com alimentos e padres alimentares para revelar a abrangncia e a potencialidade da sinergia alimentar na
soluo das urgentes questes nutricionais do nosso tempo.
REFERNCIAS
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169
QUESTO CLNICA
Quo comum a dispneia entre os idosos?1
RESUMO
Trinta e seis por cento das pessoas acima de 65 anos
apresentam dispneia ao realizarem esforos relativamente
modestos.
DESENHO DO ESTUDO
Reviso sistemtica de estudos de prevalncia.
Nvel de evidncia: 2a.2
CASUSTICA
Pessoas representativas da populao geral com idades acima de 65 anos.
DISCUSSO
Os autores dessa reviso pesquisaram o Medline em busca
de dois tipos de estudos: (1) estudos que, entre outras coisas,
Mdico de famlia, doutor em Medicina, diretor cientfico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
Mdico de famlia e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
III
Mdico de famlia, professor do curso de Medicina do Centro Universitrio So Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia
(Sobramfa).
I
II
170
COMENTRIO
Os achados deste POEM so importantes por demonstrar
que a dispneia um sintoma bastante prevalente entre os
idosos, mas no se pode ignorar as falhas metodolgicas em
sua elaborao.
Alm de serem realizadas buscas em apenas uma base
de dados e dois idiomas, a natureza subjetiva da dispneia
torna os dados de etiologia vulnerveis ao vis cognitivo denominado de heurstica de disponibilidade. A heurstica o conjunto de atalhos mentais que os humanos
REFERNCIAS
1. van Mourik Y, Rutten FH, Moons KG, et al. Prevalence and
underlying causes of dyspnoea in older people: a systematic
review. Age Ageing. 2014;43(3):319-26.
171
Evidncias so insuficientes
para recomendar o rastreamento
do risco de suicdio
Autores da traduo:
Pablo Gonzles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cau MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia
QUESTO CLNICA
DISCUSSO
RESUMO
No contexto da ateno primria, a US Preventive Services
Task Force (USPSTF) concluiu que no h evidncias suficientes para apoiar o rastreamento do risco de suicdio em adolescentes, adultos e idosos que no tm um transtorno psiquitrico identificado.1
DESENHO DO ESTUDO
Diretriz de prtica.
Nvel de evidncia: 5.2
CASUSTICA
Adolescentes e adultos atendidos em ateno primria.
COMENTRIO
A difcil tarefa de identificar e ajudar possveis suicidas sem patologias psiquitricas conhecidas no fcil.
Infelizmente no temos ainda ferramentas de screening
efetivas. O que podemos fazer educar e ter proximidade
com nossos filhos, irmos, amigos e alunos. Pases como a
Finlndia, que anteriormente apresentavam altos ndices
de suicdio, aps alto investimento em educao de maneira geral e especificamente tratando do tema de maneira
Mdico de famlia, doutor em Medicina, diretor cientfico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
Mdico de famlia e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
Mdico de famlia, professor do curso de Medicina do Centro Universitrio So Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
II
III
172
preventiva, conseguiram diminuir as taxas em suas populaes. Mais educao e mais tempo com a famlia e amigos
REFERNCIAS
1. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for
suicide risk in adolescents, adults, and older adults in primary
care: U.S. Preventive Services Task Force recommendation
statement. Ann Intern Med 2014;160(10):719-26.
173
LINGUAGENS
Aforismos contemporneos
Alfredo Jos MansurI
Unidade Clnica de Ambulatrio do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Mdicos convivem com professores e mdicos mais experientes durante o seu perodo de formao. Nesse convvio,
que treinamento, so expostos a reflexes cuja densidade
humana, cientfica e de competncia clnica muitas vezes
transcendem o aspecto operacional imediato e adquirem a
conotao de aforismos. Passada a fase do treinamento inicial, a experincia profissional posterior reitera a importncia
formativa desses aforismos, talvez na esteira de dimenses
ancestrais da medicina.
Talvez por isso, mdicos, ao estudarem artigos cientficos,
podem ficar sensveis no s aos fundamentos, hipteses, mtodos, resultados e concluses veiculadas nas publicaes,
mas tambm a outras anlises feitas tanto pelos prprios autores ou quanto por outros mdicos ou pesquisadores convidados a opinar a respeito, por exemplo, na forma de editoriais.
Primeiramente os mdicos fazem o prprio julgamento sobre
os resultados e concluses e compem a prpria interpretao; em seguida, comparam-na com a interpretao tanto dos
prprios autores quanto de editorialistas convidados.
Tais interpretaes, ainda que bem fundamentadas cientificamente e sem incorrer em generalizaes indevidas, por
vezes se revestem de transcendncia conceitual (no sentido de ultrapassar a realidade imediata) e expandem o seu
I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Diretor da Unidade Clnica de Ambulatrio do Instituto do
Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
*"Burattino", em italiano, um boneco de madeira ou marionete operado por meio de fios. Um severo professor de filosofia talo-argentino (j falecido), quando irado designava burattini uma classe de alunos mdicos e cirurgies dentistas. Queria dizer com isso alguns conceitos e definies poderiam ser expressas
como fazem os bonecos. Resultou dessa experincia que o grupo de alunos ficou conhecido como buratinos.
174
indicam, e descobrir em que direo devemos olhar para investigaes produtivas no futuro.
Marketing Nossa contemporaneidade tambm se caracteriza pela presena capilar do marketing. Embora linguagens empregadas pelas estratgias de marketing possam
ser muito refinadas, dependendo do meio no qual so divulgados e do pblico ao qual se dirigem, h tambm circunstncias nas quais, guiada pela necessidade de resultados no
curto prazo, a linguagem do marketing bastante assertiva e
sutilmente impositiva. Claro que isso no acontece no meio
mdico-cientfico, mas como faz parte da cultura, vez por
outra temos a oportunidade de cotejar valores.
muito interessante nesse sentido a expresso empregada em um artigo nuclear de nossa cultura mdico-cientfica.
Em um pargrafo de sua publicao sobre a estrutura molecular do acido desoxirribonucleico, J.D. Watson e F.H.C.
Crick escreveram (traduo livre) Ns no deixamos de
notar que o especfico pareamento que ns postulamos
sugere imediatamente possvel mecanismo de cpia para
o material gentico. 6 interessante a afirmao, sem
um teor fortemente impositivo. De fato, a descoberta
foi recebida de incio com certo recato pela comunidade
cientfica.7
Subjetividade O conceito de objetividade na prtica clnica d oportunidade para discusso. s vezes se considera
objetivo aquilo que pode ser mensurado e expresso com nmeros. Interessante o assunto abordado em uma discusso, em
contraposio aos assim chamados dados objetivos8 campo
frtil para comentrios que beiram a aforismos. Assim (em
traduo livre) o julgamento subjetivo no bom nem mau,
meramente inescapvel e parte de nossa condio humana:
os fatos no existem por si mesmos, mas tornam-se aceitos
porque se adequam a certa teoria.8 Tal advertncia pode ser
muito til na anlise de dados que fazemos continuamente
para a prtica clnica.
Muito parecido com o que escreveram outros autores, h
muito tempo atrs: nenhum objeto se revela, pelas qualidades com que aparece para os sentidos, ou pelas causas que
o produziram, ou pelos efeitos que provocaro; nem pode
a nossa razo, desassistida da experincia, fazer inferncia
sobre a existncia real.9 Ainda que, de outra vertente, o fato
emprico represente a mediao do objeto pela sensao e
pela intuio.10
Aforismo popular Aforismos s vezes podem fazer parte
da cultura popular e, como se fossem provrbios, surgem na
prtica clnica e podem ser muito interessantes. Certa feita, o
acompanhante de uma paciente inquietava-se com o fato de
o mdico estar interessado em ouvir a histria clnica da paciente, qual o acompanhante no atribua a capacidade de
narrar a prpria anamnese. O mdico explicou mais de uma
175
Aforismos contemporneos
Para finalizar, nunca esquecendo que a experincia de outros colegas pode aprofundar e ilustrar essas reflexes, um
ltimo aforismo (ainda que no tenha sido apresentado assim) do grande escritor: Enfim, cada um o que quer aprova,
o senhor sabe: po ou pes, questo de opinies...11
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176
Desocupado leitor*:
O ensino da medicina tem sido, desde a antiguidade, baseado em observao. Alm da indispensvel observao do
paciente como pressuposto hipocrtico, necessrio tambm
levar em conta a observao dos mestres: suas caractersticas
de abordar o paciente, de examinar, de elaborar o diagnstico a partir das premissas adquiridas pelo contato verbal e de
exame, de propor tratamento e de colocar o paciente como
parceiro do prprio tratamento.
O conhecimento terico e fisiopatolgico das doenas, sua
importncia embasada em evidncias e metanlises, a possibilidade de exames complementares e a utilizao de protocolos de tratamento aparecem e desparecem como floreados
ou ritornelos, variaes do tema bsico de que, em ltima instncia, muito mais do que conhecer patologia, semiologia e
teraputica, apreende-se a tratar um doente observando.
Observadores experientes conseguem imaginar, ao observar um mdico em ao, onde e s vezes at com quem ele se
formou. O aprendizado por emulao das virtudes humanas e
profissionais de professores pode, s vezes, extravasar, e no
raro observarmos discpulos de um mesmo mestre com atitudes, expresses e at trejeitos como a forma de andar ou de
apoiar as mos de seus mestres.
evidente que, com o passar do tempo, cada mdico vai
adquirindo seu estilo prprio e as variaes sobre o tema
Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Professor associado II do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
II
*Trata-se da expresso que Miguel de Cervantes Saavedra utiliza para se dirigir aos leitores na introduo de sua obra magistral D. Quixote de la Mancha.
177
REFERNCIA
1. Zweig S. Momentos estelares de la humanidad: catorce
miniaturas historicas. Barcelona: El Acantilado; 2012.
178
ELETROCARDIOGRAMA
Dextrocardia:
diagnstico nem sempre fcil
Antonio Amrico FriedmannI
Clnica Geral do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(Professor Milton de Arruda Martins)
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
II
Figura 1. Fibrilao atrial. Desvio do eixo eltrico cardaco (QRS orientado 195). Ondas Q em D1, aVL e de V4 a V6 sugestivas de
rea eletricamente inativa em parede anterolateral.
179
Em seguida, os familiares da paciente, questionados, negaram antecedentes de doena cardaca prvia e mencionaram
que a paciente nasceu com o corao e outros rgos desviados para o lado contrrio.
Com o intuito de comprovar o diagnstico de dextrocardia,
foi realizado novo traado de ECG com as derivaes precordiais direitas (Figura 2), que mostrou progresso normal do
QRS no plano horizontal. Por ltimo, foram invertidos os eletrodos dos membros e o ECG, assim modificado (Figura 3),
revelou apenas fibrilao atrial e complexos QRS e ondas T
com orientao e morfologia normais.
DISCUSSO
Dextrocardia uma anomalia congnita em que o corao se posiciona para o lado direito e as cmaras cardacas
direitas e esquerdas esto invertidas, como uma imagem
em espelho. Sua prevalncia de 1 caso para cada 12.000
nascimentos. Na maioria das vezes, ocorre associada a
inverso dos rgos abdominais, condio denominada situs inversus totalis. Mais raramente ocorre de forma
isolada. Pode estar associada a malformaes cardacas
aVR
V1R
V4R
II
aVL
V2R
V5R
III
aVF
V3R
V6R
II
Figura 2. Derivaes precordiais direitas (V1R a V6R). Os eletrodos colocados no precrdio da esquerda para a direita evidenciam
progresso normal das ondas R.
180
D1
aVR
V1R
V4R
D2
aVL
V2R
V5R
D3
aVF
V3R
V6R
II
Figura 3. Derivaes corrigidas. Alm das derivaes precordiais direitas, foram trocados os eletrodos dos membros direitos com
os esquerdos manobra til para o diagnstico de anormalidades associadas. Neste traado, a nica anormalidade a fibrilao
atrial; o complexo QRS e a onda T tm orientao e morfologia normais.
CONCLUSO
Como a paciente no tinha antecedentes cardiolgicos
prvios, o diagnstico mais provvel de fibrilao atrial de
incio recente, comum faixa etria. A presena de dextrocardia apenas dificultou o diagnstico.
O diagnstico diferencial dos desvios dos eixos das ondas
cardacas fundamental para a interpretao correta do ECG.
REFERNCIAS
1. Bohun CM, Potts JE, Casey BM, Sandor GG. A populationbased study of cardiac malformations and outcomes associated
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direita. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ,
181
MEDICINA SEXUAL
RESUMO
Com a publicao da quinta edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-5), em 2013, o transtorno disfrico
pr-menstrual (TDPM), que figurava como Apndice B no DSM-IV-TR, passou a integrar a categoria dos Transtornos Depressivos. O TDPM
tem como principal hiptese etiopatognica a vulnerabilidade e a desregulao do sistema serotoninrgico, a partir de flutuaes dos
hormnios sexuais. Os critrios diagnsticos do TDPM so abrangentes, no havendo exames fsico ou laboratorial para confirmao.
Odiagnstico de excluso feito aps minuciosa anamnese e exame fsico, onde no constatada a presena de outras condies, como
exacerbao de doena clnica ou algum transtorno psiquitrico. O quadro clnico se caracteriza por sintomas somticos, comportamentais
(podendo incluir indisponibilidade para a atividade sexual) e de humor recorrentes (cefaleia, enjoo, vertigem, sensao de fadiga e desnimo, irritabilidade extrema, dificuldade de concentrao, insnia ou hipersonia). A presena de sintomas pr-menstruais muitas vezes se correlaciona negativamente com a satisfao sexual feminina. A sndrome pr-menstrual (SPM) e o TDPM diferem entre si em nveis circulantes
de andrognios e globulina carreadora de hormnios sexuais (SHBG). Mulheres com menores nveis dessas substncias tendem a ter mais
inibio do interesse sexual no perodo pr-menstrual que aquelas com nveis maiores. O tratamento tanto mais efetivo quanto mais consegue o controle das flutuaes hormonais e a disponibilidade de serotonina na fenda sinptica. Como primeira linha, recomendam-se os
inibidores seletivos da recaptao da serotonina em uso contnuo (se houver depresso associada) ou intermitente (TDPM sem depresso).
PALAVRAS-CHAVE: Ciclo menstrual, sndrome pr-menstrual, sexualidade, depresso, antidepressivos.
INTRODUO
No incio da histria da medicina j se fazia associao entre menstruao, crebro e comportamento. Por muitos sculos, a menstruao teve conotao negativa (o sangue menstrual era tido como sinal de impureza) e a populao feminina
foi identificada como genericamente instvel e problemtica.1
Na atualidade, cerca de 75% das mulheres apresentam,
no perodo reprodutivo, algum sintoma pr-menstrual fsico,
I
Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
182
feminina.7 A SPM e o TDPM diferem entre si em nveis circulantes de andrognios e globulina carreadora de hormnios sexuais (SHBG). Mulheres com menores nveis dessas
substncias tendem a ter mais inibio do interesse sexual
no perodo pr-menstrual que aquelas com nveis maiores.8
Com a publicao da quinta edio do Manual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-5), em 2013, o
TDPM (que figurava como Apndice B no DSM-IV-TR) passou
a integrar a categoria dos Transtornos Depressivos.9
ETIOPATOGENIA DO TDPM
As hipteses etiopatognicas so vrias e no excludentes.
Entre as consideradas pela literatura, vale comentar:
1. Dficit e sensibilidade serotonina: mulheres com transtornos do humor no perodo pr-menstrual tm comprovadamente nveis menores de serotonina, havendo maior
sensibilidade ao receptor 5-HT1a.10,11
2. Flutuaes dos nveis de estrognio e progesterona: esses hormnios influenciam a neurotransmisso no sistema
nervoso central (vias serotoninrgicas, noradrenrgicas e
dopaminrgicas). No hipotlamo, o estrognio induz a flutuao diria da serotonina, enquanto a progesterona aumenta seu metabolismo. Por outro lado, h pouca evidncia de que hormnios da tireoide, testosterona, cortisol,
prolactina, aldosterona, melatonina e endorfinas tambm
estejam envolvidos.12-14
3. Alteraes genticas: observa-se correlao entre o polimorfismo do gene transportador de serotonina e a intensidade
dos sintomas de TDPM.11 Alm disso, h variao do gene receptor de alfa-estrgeno em mulheres com esse transtorno.15
4. cido gama-aminobutrico (GABA): tem seus nveis plasmticos reduzidos na fase ltea do ciclo menstrual de mulheres com TDPM. A relevncia dessa condio est ainda
pouco esclarecida.16
5. Estresse: mulheres com TDPM apresentam maior vulnerabilidade/exposio a fatores estressantes. Portanto, tm
menos recursos para lidar com o estresse.12,17
6. Circuitos cerebrais: perda de substncia cinzenta cerebelar com a idade18 e ativao do crtex dorsolateral
pr-frontal so observadas em portadoras de TDPM.19
7. Dieta contendo chocolate, lcool, cafena e suco de frutas,
bem como deficincia de vitamina B e magnsio so relacionadas como possveis fatores etiopatognicos.20
QUADRO CLNICO E
DIAGNSTICO DO TDPM
Os critrios diagnsticos do TDPM so abrangentes, no
havendo exames fsico ou laboratorial para confirmao.
TRATAMENTO
Vrias so as opes disponveis, mas nenhuma delas
efetiva para todas as pacientes. Vale recomendar: mudanas
no estilo de vida, suplementos vitamnicos e nutricionais, antidepressivos, contraceptivos orais e agonistas do hormnio
liberador de gonadotropina (GnRH). Abaixo so comentadas
essas alternativas teraputicas.
1. Mudanas no estilo de vida
Devem ser estimuladas tanto a prtica de exerccios fsicos
regulares quanto vrias refeies dirias (mas em pequenas
pores e com pouco sal), a supresso de tabaco, o uso moderado de bebida alcolica, sono suficiente e reduo da ingesto de cafena.20,24
183
Ms:
Escreva a data na primeira linha, comeando por hoje. Circule os dias do seu perodo menstrual.
Em cada dia, assinale a gravidade dos seus sintomas: 1 = nenhuma; 2 = mnima; 3 = moderada; 4 = grave
Data
Dia do ms 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 30 31
Irritabilidade/tenso
Raiva/temperamento explosivo
Ansiedade/nervosismo
Depresso/tristeza
Choro fcil
Problemas de relacionamento
Fadiga/falta de energia
Insnia
Alterao no interesse sexual
Comer em demasia/compulso por comida
Dificuldade de concentrao
Sentimento de opresso
Cefaleia
Sensibilidade mamria
Dores nas costas
Dor abdominal
Dores musculares/nas articulaes
Ganho de peso
Nusea
Dose
20-40 mg/dia ou na metade
do ciclo
10-20 mg/dia ou na metade
do ciclo
20-60 mg/dia ou na metade
do ciclo
20-30 mg/dia ou na metade
do ciclo
12,5-25 mg/dia ou na
metade do ciclo
50-150 mg/dia ou na
metade do ciclo
50-200 mg/dia ou na
metade do ciclo
Efeitos adversos
Provocam, portanto, menopausa farmacolgica. As pacientes podem se queixar de sintomas somticos e psquicos tpicos da menopausa.16 So mais eficazes nos sintomas somticos do TDPM que nas alteraes de humor.
Uso por longo prazo aumenta o risco de hipoestrogenismo
e osteoporose.21,30
CONCLUSO
Inibio da libido
Nusea
Inquietao
Boca seca
REFERNCIAS
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dysphoric disorder: evidence for a new category for DSM-5. Am
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CARTA AO EDITOR
A importncia da triagem
oftalmolgica sistemtica
em crianas. Experincia em
Campos do Jordo
Marcos Paulo SuguiyamaI
Secretaria Municipal de Sade de Campos do Jordo, So Paulo
A deficincia visual um dos problemas de sade mais incapacitantes tanto para adultos como tambm para crianas.
Muitas das causas de deficincia visual, quando diagnosticadas precocemente nas crianas, so tratveis, possibilitando
que a criana cresa de forma mais saudvel e consiga desenvolver seus potenciais. Caso contrrio, a criana fica limitada, com problemas de autoestima, dificultando sua incluso
social e, a longo prazo, se no tratados, os distrbios visuais
podem se agravar e levar a cegueira definitiva na vida adulta.
A viso atinge seu pleno desenvolvimento por volta dos
oito anos de idade. Qualquer causa de baixa viso, passvel de
tratamento, se for identificada e tratada at essa idade, pode
gerar melhores resultados em termos de qualidade visual na
vida futura. Porm, frequentemente as crianas chegam idade escolar sem terem sido submetidas a exames preventivos.
Segundo publicao recente, no mundo h cerca de
32,4 milhes de pessoas cegas e mais cerca de 191 milhes
de pessoas com deficincia visual moderada a grave.1 Mais especificamente em relao s crianas, a Organizao Mundial
da Sade (OMS) estima que, no mundo, h 19 milhes de
crianas com deficincia visual e 1,4 milhes de crianas cegas.2 As causas de deficincia visual em crianas variam conforme o pas e o grau de desenvolvimento socioeconmico.
H poucos dados de pases em desenvolvimento, porm a
OMS estima que, das 19 milhes de crianas com deficincia
visual, 12 milhes (63,2%) sofram apenas de erros de refrao,
I
Mdico oftalmologista pelo Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo, otorrinolaringologia e oftalmologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
187
encaminhados para a consulta oftalmolgica. Foram realizadas 149 consultas oftalmolgicas e, a partir dessas, foram
prescritos 110 culos e 4 alunos foram encaminhados para
mapeamento de retina.
Em uma segunda etapa do projeto, outras 24 escolas
participaram. Cerca de 5.362 alunos passaram pela triagem primria e desses, 815 (15,2%) deveriam passar pela
triagem secundria, porm, com a mudana de gesto, o
projeto foi encerrado.
Doenas do sistema visual podem acometer crianas e
adolescentes de qualquer idade e o diagnstico e o tratamento precoces podem evitar cegueira na vida adulta alm de permitir que os jovens tenham vida mais saudvel e desenvolvam
todas as suas potencialidades.
de fundamental importncia a implementao de projetos que possam detectar e eliminar precocemente causas de
cegueira e de deficincia visual. A reduo de tais ndices melhora o acesso educao, aumenta o nmero de oportunidades de emprego e diminui a pobreza na comunidade e no pas.
Em pases desenvolvidos como o Canad, rotina, no servio
pblico de sade, o screening de doenas visuais em crianas.7
Em Campos do Jordo, por meio do Projeto Pr-Viso, a
vida de muitas crianas e adolescentes foi marcantemente
melhorada por meio de medidas simples e de baixo custo.
Seria de extrema importncia que os municpios mantivessem projetos similares, assim os alunos seriam avaliados anualmente e a porcentagem de indivduos cegos ou com baixa
viso na sociedade iria diminuir, resultando em um ganho social e econmico significativo.
REFERNCIAS
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sobre a obrigatoriedade de realizao, por maternidades e
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gratuito, de diagnstico clnico de retinopatua da prematuridade,
e d providncias correlatas. Disponvel em: http://www.cremesp.
org.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif=s&ficha=1&id=6764&ti
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po=LEI&orgao=Governador%20do%20Estado&numero=12551&si
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5. So Paulo. Lei Estadual no 12.969, de 29 de abril de 2008. Dispe
sobre a obrigatoriedade de realizao, por maternidades e
estabelecimentos hospitalares congneres do Estado, de
exame, gratuito, de diagnstico clnico de retinopatia da
prematuridade, e d providncias correlatas. Disponvel em:
http://www.cremesp.com.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif
=a&ficha=1&id=7752&tipo=LEI&orgao=Governador%20do%20
Estado&numero=12969&situacao=VIGENTE&data=29-04-2008.
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Health. 2012;103(1):40-5.
DESTAQUES COCHRANE
RESUMO
Introduo: Algumas pessoas com asma podem ter menor tolerncia ao exerccio fsico devido piora dos sintomas
respiratrios durante a prtica ou por outras razes, como a
falta de condicionamento fsico decorrente da inatividade.
Alguns asmticos podem limitar suas atividades por recomendao mdica ou por influncia da famlia, e isso pode
levar reduo de sua aptido fsica. Os programas de exerccios visam melhorar a aptido fsica dos participantes, assim como sua coordenao neuromuscular e autoconfiana.
Subjetivamente, muitas pessoas com asma relatam que se
sentem melhor em relao aos sintomas da doena quando
esto fisicamente condicionadas. Porm, os resultados dos estudos variam e so difceis de comparar devido aos diferentes
tipos de desenho usados e diversos protocolos de treinamento.
I
Mdica, Doutora no Servio de Pneumologia, Professora Convidada do Curso de Ps-Graduao. Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Traduo e adaptao:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidncias da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino So Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
Informaes:
Este o resumo de uma reviso sistemtica Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2013, edio 9, art. No. CD001116.
DOI: 10.1002/14651858.CD001116.pub4 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001116.pub4/abstract). Para citao e detalhes sobre os
autores, veja referncia 1.
Este resumo est disponvel em Portugus, Francs, Espanhol e Ingls em: http://pt.summaries.cochrane.org/CD001116/treinamento-fisico-paraasma#sthash.QSv4upT9.dpuf.
O texto resumo est disponvel em:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001116.pub4/abstract.
189
REFERNCIA
1. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, et al. Physical training for
asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD001116.
COMENTRIOS
Pacientes com asma frequentemente deixam de praticar
exerccios por limitao pelos sintomas ou por medo de ter
sintomas durante o esforo. O sedentarismo, por sua vez, leva
190
a um estado de descondicionamento fsico, situao que reduz ainda mais a tolerncia ao exerccio. A obesidade um
problema endmico e crescente e, mesmo no Brasil, as estimativas de incidncia so alarmantes. Dados do Ministrio da
Sade1 revelam que o excesso de peso j atinge 48,5% da populao brasileira, e o percentual de obesos cresceu de 11,4% em
2006 para 15,8% da populao em 2011. A asma mais difcil
de controlar no paciente obeso.2 Embora no haja evidncias suficientes que sugiram que o manejo deva ser diferente
para o asmtico obeso, a perda de peso melhora o controle da
asma e a funo pulmonar e reduz a necessidade de medicao, de modo que deve ser includa no plano de tratamento
do asmtico.3
A prtica regular de exerccios fsicos associada reeducao alimentar e restrio calrica na dieta so medidas clssicas para reduo de peso. Alm disso, fazer exerccios fsicos
tem impacto positivo na qualidade de vida, no controle de diversas doenas crnicas, alm de melhorar o condicionamento fsico e reduzir a dispneia aos esforos.
Essa interessante reviso buscou respostas para duas
questes: 1) seguro realizar treinamento fsico em pacientes asmticos, ou seja, a prtica de exerccio fsico regular
um fator desencadeante ou agravante de crises asmticas?
2) H evidncias de benefcios para o asmtico (subjetivos
ou funcionais) advindos da prtica de exerccios fsicos? A
reviso demonstrou que o treinamento fsico seguro em
pacientes asmticos, e nenhum dos estudos includos mostrou efeitos adversos ou exacerbaes da doena devido
ao treinamento fsico. Embora no tenha sido evidenciada
melhora na funo pulmonar (nem seria esperado), o treinamento fsico foi bem tolerado pelos pacientes asmticos
includos nos estudos e mostrou ter impacto positivo no
consumo mximo de oxignio, assim como efeito positivo na
qualidade de vida.
REFERNCIAS
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Vigitel Brasil 2011: Vigilncia de fatores de risco e proteo para
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bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2011_fatores_risco_doencas_
cronicas.pdf. Acessado em 2014 (7 ago).
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3. Eneli IU, Skybo T, Camargo CA Jr. Weight loss and asthma: a
systematic review. Thorax. 2008;63(8):671-6.
DESTAQUES COCHRANE
Programa de
exerccios para demncia
Traduo:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidncias da Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp)
Autora dos comentrios independentes: Maysa Seabra PereiraI
RESUMO
Introduo: Essa uma atualizao de uma reviso anterior de 2008. Vrios estudos recentes e revises sistemticas
sobre o impacto dos exerccios em pessoas com demncia relatam resultados promissores.
Objetivos:
Primrio: Avaliar se programas de exerccios para idosos
com demncia melhoram a cognio, as atividades de vida diria (AVD), modificam comportamentos depressivos e a mortalidade em idosos com demncia.
Secundrios: Avaliar se programas de exerccios para idosos com demncia tm impacto indireto sobre os cuidadores,
a qualidade de vida e a mortalidade. Avaliar se programas de
exerccios para idosos com demncia reduzem o uso dos servios de sade (por exemplo, consultas em servio de emergncia) pelos participantes e seus cuidadores.
Mtodos:
Estratgia de busca: Identificamos os estudos para incluso nessa reviso pesquisando no ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois), The Cochrane Dementia and Cognitive
Improvement Groups Specialised Register, em 4 de setembro
Traduo e adaptao:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidncias da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino So Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
Informaes:
Este o resumo de uma Reviso Sistemtica Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2013, edio 12, art. No.: CD006489.
DOI: 10.1002/14651858.CD006489.pub3
Este resumo est disponvel em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006489.pub3/abstract.
191
demncia, e tipo, frequncia e durao do programa de exerccios. Avaliamos tambm os eventos adversos.
Principais resultados: Dezesseis estudos com 937 participantes preencheram os critrios de incluso. No entanto, os
dados necessrios de trs estudos e alguns dos dados de um
quarto estudo no foram publicados e no disponibilizados.
Os estudos includos foram altamente heterogneos em termos de subtipo e gravidade da demncia dos participantes, e
tipo, durao e frequncia do exerccio. Apenas dois estudos
incluram participantes vivendo no domiclio. Nossa metanlise sugere que programas de exerccios podem ter impacto
significativo na melhora da funo cognitiva (8 estudos, 329
participantes; SMD 0,55, intervalo de confiana de 95%, IC,
de 0,02 a 1,09). No entanto, houve considervel heterogeneidade entre os ensaios (I2 = 80%), mais do que foi possvel explicar. Repetimos a anlise omitindo um estudo, um outlier,
que incluiu apenas participantes com demncia moderada
ou grave. Isto reduziu um pouco a heterogeneidade (I2 = 68%)
e produziu um resultado estatisticamente no significativo
(7 estudos, 308 participantes; SMD 0,31, IC de 0,11 a 0,74).
Encontramos efeito significativo de programas de exerccios
sobre a capacidade das pessoas com demncia para realizar
suas AVD (6estudos, 289 participantes; SMD 0,68, IC de 0,08 a
1,27). No entanto, novamente houve heterogeneidade estatstica inexplicvel (I2 = 77%) nesta metanlise. Isto significa que
h necessidade de cautela na interpretao desses resultados.
Em outras anlises, descobrimos que a carga experimentada
por cuidadores informais, que prestam cuidados no domiclio,
pode ser reduzida quando eles supervisionam o exerccio do paciente com demncia (um estudo, 40 participantes; MD -15,30,
IC de -24,73 a -5,87), mas no encontramos nenhum efeito significativo do exerccio na mudana de comportamento (1 estudo, 110 participantes; MD 0,60, IC de -4,22 a 3,02), ou depresso
(6estudos, 341 participantes; MD -0.14, IC de -0,36 a 0,07). No
foi possvel avaliar os demais desfechos, como qualidade de
vida, mortalidade e os custos com sade, ou porque os dados
no foram relatados apropriadamente ou porque no foram encontrados estudos que examinaram esses desfechos.
Concluses dos autores: H evidncias promissoras de
que programas de exerccios podem ter impacto significativo na melhora da capacidade de realizar as AVD e, possivelmente, na melhora da cognio em pessoas com demncia,
embora seja aconselhada alguma cautela na interpretao
desses resultados. Os programas de exerccios no tiveram nenhum efeito significativo na mudana de comportamento ou
192
REFERNCIA
1. Forbes D, Thiessen EJ, Blake CM, Forbes SC, Forbes S. Exercise
programs for people with dementia. Cochrane Database Syst
Rev. 2013;12:CD006489.
COMENTRIOS
Essa reviso sistemtica, publicada por Forbes et al., representa a continuao e atualizao da publicao realizada em
2008. O tema abordado visa identificar os benefcios do exerccio fsico para idosos com comprometimento cognitivo. Nessa
reviso, foram includos estudos randomizados com grupo
controle. A qualidade dos estudos foi muito bem definida e
houve interesse em selecionar os estudos que tiveram como
interveno a atividade fsica no associada a outras formas
de tratamento.
Na reviso sistemtica realizada em 2008, foi realizada
uma metanlise e os resultados foram insuficientes para mostrar evidncias dos benefcios do exerccio sobre os objetivos
primrios. Na publicao de 2013, foi observada melhora da
habilidade em realizar as atividades de vida diria e possivelmente melhora da cognio. Em relao aos outros objetivos
primrios e secundrios, os dados foram insuficientes ou
inconclusivos.
Em estudos pr-clnicos, a ao do exerccio envolve mudanas neuronais estruturais e funcionais. A neurognese
e remodelao neuronal relacionada ao exerccio tm sido
observadas pelo aumento da produo de brain derived
synaptic proteins (BDNF). No entanto, a neuroplasticidade tambm decorre da ao de outros fatores que envolvem a recaptao de serotonina, aes nos receptores da
N-methyl-D-aspartate (NMDA), restrio calrica e de colesterol e tambm por manipulao dos campos magnticos
e atividade eltrica cerebral. Considerando que a possvel e
provvel interao de mltiplos fatores resulta em modificao da resposta ao tratamento adotado, podemos compreender que essa interao dificulta a identificao do efeito de
uma interveno isolada. Nesse sentido, os cuidados metodolgicos rigorosos valorizam os achados observados pelos
autores e explicam, em parte, a falta de evidncia para os
outros objetivos.
DIAGNSTICO
& TRATAMENTO
INDEXAO E ESCOPO
A Revista Diagnstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por
objetivo oferecer atualizao mdica, baseada nas melhores evidncias disponveis, em artigos escritos por especialistas. Seus artigos so
indexados na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Cincias da Sade). So aceitos artigos originais (ensaios
clnicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revises sistemticas,
estudos transversais, avaliaes econmicas), relatos de caso, revises
narrativas da literatura (artigos de atualizao) e cartas ao editor, que
devem enquadrar-se nas normas editoriais dos manuscritos submetidos a revistas biomdicas (do International Committee of Medical
Journal Editors1).
resumo e cinco palavras-chave em portugus, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores em Cincias da Sade), conforme
explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra palavra-chave
ser aceita).
Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam
declarar que o texto no foi e no ser submetido para publicao em
outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente,
incluindo o gerenciamento de informaes e materiais) devem ser
acompanhados de uma cpia da autorizao do Comit de tica em
Pesquisa da instituio onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padres editoriais estabelecidos na Conveno de Vancouver (Requerimentos Uniformes para
Manuscritos Submetidos a Revistas Biomdicas),1 e as diretrizes de
qualidade para relatrios de estudos clnicos,2 revises sistemticas
(com ou sem metanlises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como estilo Vancouver deve ser usado no somente quanto ao formato
de referncias, mas para todo o texto. Os editores recomendam que
os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificao dos nveis de evidncia e graus de recomendao
de evidncias, a Revista Diagnstico e Tratamento adota a nova classificao elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidncias
de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponvel
em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.pdf Abreviaes no devem ser empregadas, mesmo as
que so de uso comum. Drogas ou medicaes devem ser citadas
usando-se os nomes genricos, evitando-se a meno desnecessria
a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no captulo
de Mtodos, tal como equipamento diagnstico, testes, reagentes,
instrumentos, utenslios, prteses, rteses e dispositivos intraoperatrios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e
o local (cidade e pas) de produo entre parnteses. Medicamentos
administrados devem ser descritos pelo nome genrico (no a marca),
seguidos da dosagem e posologia.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmaes no texto que no
sejam resultado da pesquisa apresentada para publicao revista
Diagnstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas j
publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citaes
da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revises narrativas devero conter uma
busca sistematizada (ateno: o que diferente de uma reviso
sistemtica) do assunto apresentado, realizada nas principais bases
de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras basesespecficas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser
mencionados separadamente na ltima pgina. Agradecimentos, se
necessrio, devem ser colocados aps as referncias bibliogrficas.
A Diagnstico & Tratamento apia as polticas para registro de ensaios
clnicos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importncia dessas iniciativas para o registro e divulgao internacional
de informao sobre estudos clnicos, em acesso aberto. Sendo assim,
somente sero aceitos para publicao, a partir de 2007, os artigos de
Diagn Tratamento. 2014;19(4):I-III
FORMATO
Primeira pgina (capa)
A primeira pgina deve conter:
1) classificao do artigo (original, reviso narrativa da literatura, relato
de caso e carta ao editor);
2) o ttulo do artigo, que dever ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (a poltica editorial da revista Diagnstico &
Tratamento no utilizar abreviaes dos nomes dos autores. Assim, solicitamos que os nomes sejam enviados completos), sua titulao acadmica
mais alta e a instituio onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda pgina
Artigos originais: a segunda pgina, neste caso, deve conter um resumo5
(mximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) mtodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discusso;
6) concluses.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (mximo de 250 palavras)
estruturado da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrio do caso;
3) discusso;
4) concluses.
Reviso da narrativa da literatura: deve conter um resumo (mximo de
250 palavras) com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas
a partir dos Descritores em Cincias da Sade (DeCS), desenvolvidos pela
Bireme, que esto disponveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referncias
As referncias bibliogrficas (no estilo Vancouver, como indicado
pelo Comit Internacional de Editores de Revistas Biomdicas, ICMJE)
devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de acordo
com a ordem de citao. Os nmeros das citaes devem ser inseridos
aps pontos finais ou vrgulas nas frases, e sobrescritos (sem parnteses
ou colchetes). Referncias citadas nas legendas de Tabelas e Figuras
devem manter a sequncia com as referncias citadas no texto. Todos
os autores devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de
seis autores, os primeiros trs devem ser citados seguidos de et al. Para
livros, a cidade de publicao e o nome da editora so indispensveis.
Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL)
ou endereo completo necessrio (no apenas a pgina principal ou
link), de maneira que, copiando o endereo completo em seus programas
para navegao na internet, os leitores possam ser levados diretamente
ao documento citado, e no a um site geral. A seguir esto dispostos
alguns exemplos dos tipos mais comuns de referncias:
Artigo em peridico
Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies
II
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introduo, Descrio do Caso,
Discusso (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Concluso.
# Artigos originais e revises narrativas devem ser estruturados de maneira que contenham as seguintes partes: Introduo, Objetivo, Mtodo, Resultados, Discusso e Concluso.
A Revista publica revises narrativas desde que contenham
busca sistematizada da literatura. O texto no deve exceder
2.200 palavras (excluindo tabelas, figuras e referncias), da
introduo ato final da concluso. A estrutura do documento
deve seguir oformato abaixo:
1. Introduo: as razes para que o estudo fosse realizado devem
ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto.
CARTAS AO EDITOR
uma parte da revista destinada recepo de comentrios e
crticas e/ou sugestes sobre assuntos abordados na revista ou
outros que meream destaque. Tem formato livre e no segue as
recomendaes anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
de casos e reviso da literatura.
DOCUMENTOS CITADOS
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.
Disponvel em: http://www.icmje.org/urm_main.html. Acessado
em 2010 (7 jun).
2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the
CONSORT statement website. Disponvel em: http://www.consort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun).
3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF.
Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised
controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of
Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896-900.
4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of observational studies. Disponvel em: http://www.strobe-statement.org/index.php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/
Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t
=1257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689b3dab40c1cb. Acessado
em 2010 (7 jun).
5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.
6. BVS Biblioteca Virtual em Sade. Descritores em Cincias da Sade.
Disponvel em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).
Diagn Tratamento. 2014;19(4):I-III
III
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Metade do preo: em comparao a produtos similares no mercado de planos de sade individuais (tabela de agosto/2014 Omint). De acordo com a disponibilidade da rede mdica da operadora escolhida
e do plano contratado. Esse benefcio se d de acordo com a operadora escolhida e as condies contratuais do plano adquirido. 3 A disponibilidade e as caractersticas desse benefcio especial podem variar
conforme a operadora escolhida e o plano contratado.
Planos de sade coletivos por adeso, conforme as regras da ANS. Informaes resumidas. A comercializao dos planos respeita a rea de abrangncia das respectivas operadoras. Os preos e as redes esto
sujeitos a alteraes, por parte das respectivas operadoras, respeitadas as disposies contratuais e legais (Lei no 9.656/98). Condies contratuais disponveis para anlise. Setembro/2014.
Amil:
ANS n 326305
Bradesco Sade:
ANS n 005711
Omint:
ANS n 359661
SulAmrica:
Qualicorp
Adm. de Benefcios:
ANS n 417173