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FORMACIN CONTINUADA

Farmacia
Espacio de Salud

Relajantes musculares
Revisin
La espasticidad y los espasmos musculares son
condiciones frecuentes que afectan tanto la capacidad
funcional como la calidad de vida de los pacientes
que las presentan. En este artculo se revisan las
opciones farmacolgicas de tratamiento de estas
alteraciones: bloqueadores neuromusculares y
espasmolticos.
SAGRARIO MARTN-ARAGN y PALOMA BERMEJO
Doctoras en Farmacia.

ELENA MARCOS
Licencia en Odontologa.

a espasticidad se presenta como secuela de lesiones o enfermedades

del sistema nervioso central (SNC) y
los espasmos musculares suelen ser
consecuencia de lesiones del sistema
nervioso perifrico o muscular: traumatismos, sndromes miofasciales,
sndromes de fibromialgia, espasmos
de proteccin, etc. El tratamiento de
estos problemas suele requerir la combinacin de medicamentos y la utilizacin de medios fsicos y corrientes
elctricas, as como de reeducacin
neuromuscular y, en algunos casos,
bloqueo de puntos gatillo y bloqueos
de puntos motores. A veces precisa,
incluso, de tratamiento quirrgico.

Relajantes musculares
esquelticos
Los relajantes musculares esquelticos
son frmacos que actan sobre los
centros nerviosos y deprimen la actividad del msculo esqueltico, disminuyendo el tono y los movimientos involuntarios. Hay dos grupos de frmacos
con acciones y finalidades diferentes:
Bloqueadores neuromusculares. Uti38 Farmacia Profesional

lizados durante los procedimientos

quirrgicos. Interfieren en la transmisin en la placa neuromuscular y
no son activos sobre el SNC; se utilizan junto a los anestsicos generales.
En este grupo se incluyen: atracuronio, pancuronio, succinilcolina, etc.
Espasmolticos. Reducen la espasticidad en diversas afecciones neurolgicas. Se emplean para el espasmo
muscular local agudo.
A diferencia de otros frmacos, los
relajantes del msculo esqueltico son
un grupo heterogneo y no estn qumicamente relacionados. Debido a esto, existen diferencias importantes en
cuanto a eficacia o seguridad que necesitan ser consideradas a la hora de
elegir una medicacin para tratar a pacientes con espasticidad o con problemas osteomusculares.
Los frmacos ms eficaces con que
se cuenta para el control de la espasticidad incluyen el baclofeno, el diazepam y el dantroleno.
La mayora de los medicamentos
que se describen a continuacin tienen
en comn su capacidad para mejorar
la funcin del msculo esqueltico

principalmente mediante sus acciones

sobre el SNC. La mayora de estos medicamentos (los utilizados para el tratamiento de la espasticidad y de los espasmos musculares agudos) deprimen
con grado variable de selectividad ciertos sistemas neuronales que controlan
el tono muscular.
Los miorrelajantes pueden dividirse
en dos categoras principales: frmacos
antiespasmdicos y antiespsticos. Los
frmacos antiespasmdicos se usan para
disminuir el espasmo muscular asociado
a ciertos trastornos dolorosos como el
dolor lumbar. Los frmacos antiespasmdicos pueden clasificarse a su vez en
benzodiazepinas y frmacos no benzodiazepnicos. Los frmacos no benzodiazepnicos incluyen una variedad de frmacos que pueden actuar sobre el tronco enceflico o de la mdula espinal.

Baclofeno
El baclofeno es un cido similar al cido gammaaminobutrico (GABA). Este
es uno de los principales inhibidores
del sistema nervioso central. Los receptores para el baclofeno son designados como receptores GABAB. Cuando
el baclofeno activa los receptores, la
neurona se hiperpolariza, el flujo de
calcio se disminuye y la conductancia
del potasio aumenta; por consiguiente,
hay disminucin en la liberacin de
neurotransmisores excitatorios. El baclofeno reduce la excitabilidad de las
terminales aferentes primarias, inhibe
la actividad refleja mono y polisinptica y reduce la actividad de neurona
motora gamma. Se emplea para reducir
la frecuencia y severidad de los espasmos extensores y flexores y para disminuir la hipertona muscular.
Se absorbe rpidamente por va
oral, con una vida media de 3-4 hoVol. 22, Nm. 8, Septiembre 2008

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Espasticidad y espasmos
musculares
El trmino espasticidad se aplica, de forma global,
a todas aquellas anomalas de la regulacin del tono del msculo esqueltico que resultan de lesiones en distintos mbitos del SNC. Un elemento
clnico que se encuentra casi siempre en estas alteraciones es la hiperexcitabilidad de los llamados
reflejos de estiramiento tnicos. Estos reflejos
ocurren cuando un msculo esqueltico se estira.
Hay entonces una contraccin refleja brusca, que
puede llegar a ser dolorosa y hace que el control
muscular se deteriore. No debemos confundir la
espasticidad con los espasmos musculares. Ambos
trminos representan diferentes tipos de tono
muscular aumentado que resultan de trastornos
diferentes. La espasticidad no es en s una enfermedad, sino consecuencia de alteraciones como la
esclerosis mltiple, enfermedades cerebrovasculares (hemorragias o embolias cerebrales), parlisis
cerebral o lesiones traumticas del cerebro o de la
mdula espinal. Por otra parte, los espasmos musculares significan un aumento involuntario de la
tensin muscular, que resulta de alteraciones de
tipo inflamatorio del msculo esqueltico.
La espasticidad es uno de los componentes de
dao neurolgico llamados positivos, entre los
que se incluyen exceso de actividad motora involuntaria (tono, reacciones tendinosas, espasmos
flexores, reflejos en masa, distona, respuesta reflejas anormales, etc.), y que se diferencian de los
signos y sntomas negativos, como son debilidad,
parlisis, tendencia a la fatiga y prdida del control fino de los movimientos.
En la actualidad slo existe tratamiento farmacolgico para los signos y sntomas positivos, a
pesar de que los negativos son tan incapacitantes
para el paciente como los primeros.

ras. Se elimina principalmente por el

rin y el 15% es metabolizado en hgado. En pacientes con compromiso
de la funcin renal, las dosis deben
ser reducidas. Se recomienda siempre
antes de iniciar un tratamiento conocer los parmetros de la funcin heptica, con una evaluacin peridica
Vol. 22, Nm. 8, Septiembre 2008

de estas pruebas durante el tratamiento.

Las dosis iniciales deben ser bajas y
se incrementan lentamente agregando
5 mg cada 3 o 4 das. La dosis mxima
recomendada es de 80 mg/da, dividida
en 4 dosis. En algunos casos se requieren dosis altas hasta de 240 mg/da.

Su administracin sistmica se
acompaa frecuentemente de efectos
adversos como somnolencia, mareo,
debilidad, ataxia y estados de confusin (desorientacin en el tiempo y en
el espacio). La sobredosis puede producir crisis convulsivas, depresin respiratoria y coma. No se recomienda
Farmacia Profesional 39

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Relajantes musculares

suspender bruscamente el tratamiento

crnico.
En los ltimos aos se ha empleado
la administracin intratecal (mediante
una aguja dirigida al canal espinal) de
baclofeno con buenos resultados. El
tratamiento implica el uso de una
bomba de infusin continua programable, con la ventaja de poder alcanzar niveles del frmaco ms alto en el
SNC y disminuir los efectos colaterales. El criterio de eleccin de los pacientes ms importante es la falta de
respuesta positiva a cualquier frmaco
antiespstico oral o la aparicin de
efectos adversos debidos al tratamiento oral. Actualmente, el tratamiento de
la espasticidad con baclofeno va intratecal es la forma ms eficaz de reducir
la espasticidad independientemente de
la causa que la origina.

Diazepam
El diazepam es una benzodiacepina til
en el tratamiento de la agitacin y la
ansiedad. Reduce el reflejo polisinptico produciendo relajacin muscular y
sedacin, y tiene efecto antiespstico.
El tratamiento se inicia con dosis de 5
mg una vez al da, que se van incrementando hasta 10 mg si es necesario.
Se absorbe por va oral. Las concentraciones plasmticas mximas se producen al cabo de 1 hora. El diazepam se
metaboliza a un compuesto activo, Ndesmetildiazepam. La vida media es de
20-80 horas y se une en un 98-99% a
protenas plasmticas. Los signos de intoxicacin con diazepam son somnolencia progresiva hasta llegar al coma,
aunque las benzodiacepinas tienen un
rango alto de seguridad. Los sntomas
de la retirada brusca con dosis elevadas

(> 40 mg/da) incluyen: ansiedad, irritabilidad, temblor, fasciculaciones,

nusea, hipersensibilidad a la luz, sonidos, presin, insomnio, convulsiones,
psicosis y posiblemente la muerte. Los
sntomas aparecen a los 2-4 das de haber suspendido el medicamento para
las benzodiazepinas de accin prolongada. Para las de accin corta, los sntomas tienen lugar al cabo de 1-2 das
de haber suspendido el medicamento.
Al igual que otras benzodiazepinas,
el diazepam ejerce su accin facilitando la transmisin GABArgica. En la
mdula espinal, estos efectos se manifiestan como una disminucin de la
actividad elctrica espontnea o provocada, regulada por interneuronas inhibitorias en su mayora GABArgicas
o glicinrgicas que participan en circuitos de retroalimentacin y de inhibicin recurrente. Una activacin de
estas neuronas o los efectos del neurotransmisor liberado se manifiesta como un aumento o potenciacin de la
inhibicin presinptica.
Los efectos antiespsticos del diazepam son aparentes incluso en pacientes con seccin medular completa, lo que indica que el frmaco ejerce
directamente sus acciones en el tejido
nervioso. Los efectos electrofisiolgicos incluyen un aumento de la inhibicin de reflejos tendinosos producida
por estmulos vibratorios, que contrastan con los producidos por el baclofeno.
Las reacciones colaterales del diazepam incluyen sedacin, ataxia, ralentizacin de las funciones psicomotoras,
sequedad de la boca, cefalea, molestias
gstricas, etc. Despus de la administracin crnica, el diazepam induce
cierto grado de dependencia, con signos de abstinencia que pueden incluir

Los tratamientos de la espasticidad tienen

el objetivo de preservar y optimizar el
funcionalismo y la movilidad, aliviar los espasmos
musculares dolorosos, prevenir complicaciones
como las contracturas y facilitar los cuidados de
enfermera y la rehabilitacin

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insomnio y una exacerbacin del cuadro espstico.

El frmaco es eficaz en pacientes
con esclerosis mltiple o alteraciones
puramente espinales, en particular, las
relacionadas con traumatismos.
Existen otras benzodiazepinas ensayadas con relativo xito en casos de espasticidad, como el ketazolam y el midazolam. En general, no hay evidencia
de que alguna benzodiazepina sea ms
efectiva que otra si se administra la dosificacin adecuada; sin embargo, las
diferencias farmacocinticas entre los
frmacos pueden ser consideraciones
importantes en la eleccin de las prescripciones.

Tizanidina
La tizanidina es un derivado de la imidazolina relacionado con los agonistas
alfa2-adrenrgicos que se une a los receptores de stos en sitios espinales y
supraespinales. Es un frmaco antiespasmdico que ha mostrado en estudios en animales que adems del efecto miorrelajante y antinociceptivo tiene tambin efectos gastroprotectores
que pueden favorecer su combinacin
con frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
En el mbito espinal, la tizanidina
disminuye la actividad refleja, especialmente la polisinptica. La tizanidina puede restaurar o mejorar la inhibicin noradrenrgica presinptica en
pacientes espsticos. Produce efectos
antiespsticos y es menos sedativa que
el baclofeno y el diazepam. Es bien tolerada en el tratamiento de la espasticidad de diversas etiologas. No produce
disminuciones significativas de la presin arterial; cuando sta es sintomtica generalmente est asociada a ingesta de antihipertensivos concomitantes.
Hay numerosas evidencias que demuestran la eficacia del uso de la tizanidina en monoterapia en el tratamiento de la espasticidad. Adems, se
ha demostrado en un estudio que la
terapia de la tizanidina en combinacin con baclofeno puede controlar
eficazmente la espasticidad con menor incidencia de acontecimientos
adversos dependientes de la dosis,
aunque se necesitan estudios adicionales para confirmar estos resultados.
La tizanidina se absorbe por va oral
y tiene un extenso metabolismo heptiVol. 22, Nm. 8, Septiembre 2008

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co para inactivar componentes que posteriormente son eliminados por la orina. Se debe usar con precaucin en pacientes con anormalidades hepticas.
Los principales efectos secundarios son
vrtigo y debilidad. Se recomienda comenzar con dosis nicas de 2 a 4 mg. Se
puede incrementar la dosis de 2 a 4 mg
cada 2-4 das. La dosis mxima recomendada es de 36 mg al da.

Relajantes musculares

Los relajantes musculares esquelticos son frmacos

que actan sobre los centros nerviosos
y deprimen la actvidad
del msculo esqueltico, disminuyendo el tono
y los movimientos involuntarios

Ciclobenzaprina
La ciclobenzaprina est relacionada estructural y farmacolgicamente con los
antidepresivos tricclicos. Es un relajante
muscular de accin central til para el
tratamiento del espasmo muscular localizado de cualquier etiologa. Actualmente se cree que acta en el tronco enceflico en lugar de actuar sobre la mdula espinal. La dosis usual para adultos
es de 10 mg 3 veces al da. Al igual que
los antidepresivos tricclicos, produce
efectos anticolinrgicos como sequedad
de boca, visin borrosa, aumento de la
presin intraocular, retencin urinaria y
estreimiento. Est contraindicado en
pacientes con anormalidades cardacas y
en pacientes que toman inhibidores de la
monoaminooxidasa. Puede utilizarse
con precaucin en pacientes con historial de enfermedad psiquitrica. La sobredosis de 900 mg se trata con fisostigmina (1 mg, iv).

Clorzoxazona
La clorzoxazona es un benzimidazol
con propiedades inhibitorias centrales,
pero su utilidad es limitada por su baja
potencia. La dosis usual en adultos es
de 250-750 mg, 3-4 veces al da. Puede
producir toxicidad heptica, y en algunos casos la muerte por fallo heptico,
por lo que est contraindicada en pacientes con enfermedad heptica. Requiere un estricto control de la funcin
heptica durante el tratamiento.

Orfenadrina
La orfenadrina es un anlogo de la difenhidramina. Ha demostrado alguna
eficacia en el tratamiento de la espasticidad en pacientes con traumatismo raquimedular. La dosis usual es de 100 mg
dos veces al da. Tiene propiedades antiVol. 22, Nm. 8, Septiembre 2008

colinrgicas y raramente se ha reportado

anemia aplsica como efecto adverso del
medicamento.

Metaxalona
La metaxolona produce efectos antiespasmdicos moderados y sedacin
leve. Los principales efectos de la metaxalona fueron descritos en un estudio doble ciego con 200 pacientes que
padecan dolor lumbar. Un alto porcentaje mejor sus arcos de movilidad
y vio disminuir los espasmos musculares. Entre los efectos secundarios
ms frecuentes destacan nuseas, vmito, vrtigo, poliuria, cefalea y, paradjicamente, calambres musculares.
Tambin puede producir anemia hemoltica y trastornos de la funcin heptica; por ello se debe hacer un seguimiento de la funcin eritrocitaria y
de las enzimas hepticas durante el
tratamiento. La metaxalona se presenta en tabletas de 400 mg. La dosis
usual para adultos es de 800 mg, 3 o
4 veces al da.

no activa receptores GABA ni altera

su metabolismo. Su biodisponibilidad
es del 60% despus de una dosis oral
de 300 mg con una concentracin
plasmtica mxima al cabo de 2-3 horas. Despus de administrar 1.600
mg, la biodisponibilidad es del 35%.
La presencia de alimentos no altera la
absorcin, sin embargo, sustancias
como el hidrxido de aluminio y de
magnesio reducen la absorcin a un
20%. Mejora significativamente el tono espstico muscular en pacientes
con esclerosis mltiple a dosis de
1.200 mg da. En pacientes con traumatismo raquimedular se requieren
altas dosis de gabapentina (2.4003.600 mg) para obtener efectos antiespsticos. La respuesta est directamente relacionada con la dosis y sta
debe ser mnima, de 1.200 mg al da.
Los relajantes musculares de accin
central ms antiguos incluyen carisoprodol, metocarbamol y meprobamato. Todos estos agentes son menos eficaces que los fmacos mencionados
anteriormente y son ms txicos en sobredosis. Por estas razones su uso no
se recomienda como tratamiento de
primera lnea.

Tolperisona
La tolperisona presenta una actividad
similar a la de la lidocana y estabiliza
las membranas nerviosas. Bloquea los
reflejos monosinpticos y polisinpticos a nivel espinal de una manera dependiente de la dosis. Se cree que la
tolperisona media la relajacin muscular sin sedacin concomitante ni fenmenos de retirada.

Gabapentina
La gabapentina es un anticonvulsivante con estructura similar al GABA.
Atraviesa la barrera hematoenceflica,

Carisoprodol
El carisoprodol es un relajante muscular de accin central con efectos
antiespsticos. Bloquea la actividad
interneuronal en la formacin reticular descendente y en la mdula espinal. Se metaboliza a meprobamato.
Los efectos secundarios incluyen sedacin y debilidad y dependencia al
meprobamato. La dosis usual en adultos es de 350 mg, 4 veces al da. La retirada sbita es la causa de sntomas
como agitacin, anorexia, vmito,
alucinaciones, convulsiones y raramente la muerte.
Farmacia Profesional 41

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Relajantes musculares

Metocarbamol
El metocarbamol es un carbamato anlogo derivado de la mefenesina. Su
efecto es prolongado, produciendo inhibicin de los reflejos polisinpticos.
Se comercializa en tabletas de 500 a
750 mg. La dosis usual en adultos es
de 1 g, 4 veces al da. Se encuentra asociado a analgsicos como el paracetamol o cido acetilsaliclico.

Meprobamato
El meprobamato se introdujo como un
agente ansioltico en 1955 y se prescribe principalmente para tratar la ansiedad, la tensin y los espasmos musculares asociados. La aparicin y la duracin de la accin son similares a las de
los barbitricos de accin intermedia;
sin embargo, las dosis teraputicas de
meprobamato producen menos sedacin y toxicidad que los barbitricos.
El uso excesivo puede provocar dependencia psicolgica y fsica.
Entre los relajantes musculares de
accin perifrica destacan el dantroleno y la toxina botulnica.

Dantroleno
El dantroleno es un derivado de la hidantona. A diferencia del baclofeno y
el diazepam, sus acciones teraputicas
se deben a que acta directamente sobre el msculo esqueltico, bloqueando
el canal de calcio del retculo sarcoplsmico y reduciendo as la concentracin
de calcio y disminuyendo la interaccin
de la miosina con la actina. El dantroleno tiene un efecto diferencial en los diferentes tipos de fibras musculares: las
unidades rpidas (las que se contraen
rpidamente por cortos perodos) son
debilitadas significativamente en mayor
medida que las fibras lentas (aqullas
que tienden a contraerse tnicamente
por largos perodos y son ms resistentes a la fatiga), sin afectar la transmisin
neuromuscular.
El dantroleno es particularmente eficaz en pacientes con espasticidad de
origen cerebral o espinal, a excepcin
de la esclerosis mltiple, en la que la espasticidad parece ser ms resistente a
este agente. El inicio del tratamiento de
la espasticidad debe ser con 25 mg al
da, incrementndose la dosis cada 4-7
42 Farmacia Profesional

das, con un mximo de 100 mgs 4 veces al da.

Este frmaco se absorbe parcialmente
por va oral (aproximadamente el 20%
de la dosis), por ello la forma oral se
presenta en forma de sal para mejorar la
absorcin (aproximadamente 70%),
que tiene lugar principalmente en el intestino delgado. Despus de una dosis
de 100 mg, la concentracin plasmtica
mxima de cido libre tiene lugar al cabo de 3-6 horas, y el metabolito activo
(5-hidroxidantroleno) aparece a las 4-8
horas. El dantroleno tiene carcter lip-

filo y puede atravesar la barrera placentaria. La eliminacin del medicamento

no metabolizado es por va urinaria
(15-25%), seguida por excrecin urinaria del metabolito despus de la administracin oral. La vida media de eliminacin es de 15,5 horas tras una dosis
oral, y de 12,1 horas despus de una administracin intravenosa. No se ha descrito tolerancia despus de su administracin crnica.
Entre los efectos adversos, el ms serio constituye la hepatotoxicidad. Se ha
descrito hepatitis fatal en 0,1-0,2% de
Vol. 22, Nm. 8, Septiembre 2008

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La espasticidad no es en s una enfermedad,

sino consecuencia de alteraciones como la
esclerosis mltiple, enfermedades cerebrovasculares
(hemorragias o embolias cerebrales), parlisis
cerebral o lesiones traumticas del cerebro o de la
mdula espinal

pacientes tratados con este frmaco durante ms de dos meses. Por esta razn,
es conveniente suspender el tratamiento con dantroleno si despus de 45 das
no se ha observado mejora, o ante alteraciones hepticas, que pueden detectarse mediante pruebas de laboratorio.
El efecto colateral ms frecuentemente
es la debilidad, que puede ser ms invalidante que la misma espasticidad en algunos pacientes.
El dantroleno se ha utilizado solo o
combinado con baclofeno. Su asociacin con diazepam puede aumentar los
caractersticos efectos sedantes de este
ltimo.

capacidad para vestirse de pacientes

con espasticidad del brazo. Con el uso
local de la toxina botulnica los espasmos dolorosos han llegado a ser tratables sin tener que aceptar los efectos
generalmente adversos de los frmacos
orales antiespsticos. Para los nios
con espasticidad congnita o adquirida
en la niez temprana, el tratamiento a
largo plazo puede contribuir a la mejora del desarrollo motor.
La inyeccin intramuscular cuidadosa es esencial ya que una inyeccin
equivocada podra dar lugar a parlisis
de un msculo no afectado.

Toxina botulnica

Conclusiones

Constituyen una familia de neurotoxinas producidas por la bacteria anaerobia Clostridium botulinum. Inhiben especficamente la liberacin de acetilcolina en la placa neuromuscular y
causan parlisis del msculo esqueltico. La toxina botulnica (BTX) purificada se ha utilizado en la clnica para
tratar trastornos de la contraccin del
msculo, tales como espasticidad y
distona. La toxina botulnica se purifica en forma de complejos de elevado
peso molecular que contengan protenas bacterianas adicionales que protejan a la molcula de la toxina.
La toxina botulnica se utiliza conjuntamente con otras medidas, tales
como productos medicinales orales o
intratecales o fisioterapia. Se ha descrito que mejora la capacidad de andar y
el soporte de pacientes con espasticidad de cadera y del flexor de la rodilla.
El tratamiento con la toxina botulnica
facilita el cuidado de pacientes con espasticidad aductora severa y espasticidad del flexor de las extremidades y las
manos y tambin la autosuficiencia y

Los tratamientos de la espasticidad tienen el objetivo de preservar y optimizar el funcionalismo y la movilidad,

aliviar los espasmos musculares dolorosos, prevenir las complicaciones como las contracturas y facilitar los cuidados de enfermera y la rehabilitacin. Su aplicacin requiere una
evaluacin cuidadosa por especialistas
de muchas disciplinas, con el fin de individualizar las diferentes modalidades
teraputicas y combinarlas de manera
ptima. Estas modalidades son diversas formas de fisioterapia, tratamiento
farmacolgico (baclofeno) por va oral
o intratecal, bloqueo nervioso y neuromuscular y ciruga. Incluso en pacientes discapacitados por la espasticidad,
un tratamiento cuidadosamente planificado puede ayudar a dar sensacin de
confort y a facilitar los cuidados de enfermera.
Por otro lado, gran parte de las publicaciones sobre el tratamiento de la
espasticidad procede de estudios no
controlados o de estudios observacionales. Son necesarios ensayos clnicos

Vol. 22, Nm. 8, Septiembre 2008

Relajantes musculares

bien diseados, con seguimiento adecuado, para investigar cmo las modalidades individuales de tratamiento
y sus combinaciones contribuyen a
mejorar la capacidad funcional y la
calidad de vida en diferentes situaciones clnicas. Los ensayos clnicos con
frmacos administrados por va oral,
que han sido generalmente breves,
demuestran que se puede reducir el
exceso de tono muscular y aliviar los
espasmos musculares dolorosos. Sin
embargo, hay pocas pruebas de que
modifiquen de manera consistente el
nivel global de discapacidad, ni de
que mejoren la calidad de vida. Aunque cada frmaco tiene un mecanismo de accin diferente, no se han encontrado pruebas convincentes de
que esto se traduzca en una eficacia
superior en alguna situacin clnica
determinada.
No hay tampoco datos para juzgar la
eficacia o la seguridad comparativa de
los relajantes de msculo esqueltico
en los pacientes para quienes un agente ha fallado o quienes han tenido efectos secundarios intolerables. Puede haber otras razones (conveniencia, conformidad mejorada, un mejor sueo, o
una relevacin de dolor ms constante) para elegir un relajante de msculo
esqueltico especfico, pero estos resultados no se han determinado adecuadamente.

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