1

6.
Aspectos generales del tratamiento quirrgico de los
tumores raquimedulares
M. A. Arrez

_________________________________________________
6.1. Introduccin
La patologa tumoral constituye un importante captulo dentro del espectro de lesiones raqudeas y
medulares. Los aspectos de su tratamiento quirrgico representan asimismo un captulo de excepcional
trascendencia, ya que la intervencin quirrgica representa en una gran mayora de instancias la nica
posibilidad de curacin o bien un primer escaln encaminado al diagnstico histolgico o a la
citoreduccin neoplsica en el contexto de un planteamiento oncolgico integral.
Son muchos los aspectos generales del tratamiento quirrgico a considerar. Entre ellos figuran los
diferentes abordajes en funcin de la anatoma topogrfica de la lesin (localizacin raqudea cervical,
dorsal, lumbar, sacro-coccgea; localizacin extradural, intradural-extramedular, intramedular), as como
determinadas extensiones caprichosas de la lesin que obligan a consideraciones especiales, como por
ejemplo el crecimiento en reloj de arena. Las modernas tecnologas intraoperatorias y tcnicas quirrgicas
necesarias para desarrollar la reseccin tumoral tambin merecen especial mencin, as como
determinados procedimientos perioperatorios de especial ayuda y progresiva sofisticacin, como la
embolizacin

preoperatoria

(endovascular

percutnea)

la

monitorizacin

neurofisiolgica

intraoperatoria, sin olvidar otros aspectos asimismo trascendentes como la valoracin clnica general del
paciente y el manejo anestsico.
El presente captulo pretende esbozar la situacin actual del conocimiento de stos y otros temas de
reconocido inters para el neurocirujano, el cual se enfrenta en ocasiones, en el contexto de la patologa
tumoral raquimedular, a algunos de los retos ms difciles dentro de la especialidad.

6.2. Aspectos preoperatorios

Resulta imprescindible hacer referencia a la necesaria valoracin de una serie de elementos previos al
acto quirrgico en s, elementos muy trascendentes para poder alcanzar los fines de la ciruga de los
tumores raquimedulares en trminos de adecuada efectividad, con mnima o ausente morbilidad. A
continuacin se expone un declogo o listado de aspectos que necesariamente deben ser escudriados
de forma previa a la intervencin quirrgica:

6.2.1. Valoracin clnica

Un primer aspecto de la valoracin clnica es la evaluacin neurolgica, la cual permite establecer el
diagnstico topogrfico as como la situacin funcional del paciente. Resulta de extraordinario (y obvio)
inters en el caso de afectacin radiolgica a varios niveles para establecer el nivel responsable de la
clnica, al tiempo que permite establecer la urgencia en llevar a cabo la intervencin tras valorar la

afectacin neurolgica y el tiempo de instauracin de la misma. Tambin permite establecer en ocasiones

un pronstico funcional, como en el caso de los tumores intramedulares, cuya situacin neurolgica
preoperatoria constituye per se un factor pronstico de cara a la recuperacin posterior. Un segundo
aspecto de la valoracin clnica es la evaluacin del riesgo del procedimiento quirrgico (por las
caractersticas de la lesin en s y por la morbilidad potencial del necesario abordaje) y del riesgo
anestsico. Estos factores deben influir en la planificacin del tipo de ciruga y en la agresividad de la
misma considerando una adecuada relacin riesgo/beneficio para el paciente. En consonancia con lo
anterior, las secuelas neurolgicas previsibles deben ser tenidas en cuenta, haciendo injustificables
determinados planteamientos quirrgicos que de forma apriorstica e inevitable conlleven una desmedida
afectacin funcional.
El otro gran captulo de la valoracin clnica lo representa la valoracin general del paciente, y en especial
de una serie de factores que incrementan el riesgo quirrgico: Edad (peor tolerancia en pacientes aosos
a complicaciones

como infeccin, lesin medular, prdida hemtica o trastornos nutricionales e

hidroelectrolticos), obesidad (incrementa la dificultad de la tcnica quirrgica y anestsica; mayor

incidencia de problemas con la herida quirrgica, de enfermedad tromboemblica y de afectacin
pulmonar), trastornos de la coagulacin (originados o exacerbados por la ingesta de AINE, debiendo ser
discontinuados una semana antes de la intervencin), malnutricin (mayor incidencia de morbi-mortalidad
por sepsis, de complicaciones de la herida quirrgica y/o retraso en la cicatrizacin as como ms lenta
respuesta a la rehabilitacin), infeccin (la infeccin de orina se suele asociar a pacientes con patologa
espinal) e inmunosupresin.

6.2.2. Valoracin neuro-radiolgica

Una valoracin neuro-radiolgica preoperatoria cuidadosa resulta esencial para el adecuado conocimiento
de la anatoma tumoral as como sus relaciones con las estructuras de vecindad. Resulta especialmente
importante conocer la localizacin exacta de la lesin en los distintos compartimentos raquimedulares
(intradural-extramedular, extradural, intramedular), lo cual puede no ser fcil a veces. El hallazgo de
lesiones mltiples en otros segmentos del raquis (hecho nada infrecuente en determinadas patologas
como las metstasis o el mieloma) puede hacer variar sensiblemente el enfoque quirrgico inicial.
Un segundo aspecto de importancia es el de la presuncin histolgica de la lesin, captulo en el que las
actuales tcnicas de neuroimagen en raquis y mdula han conseguido una altsima fiabilidad, por
contraposicin a pocas pretritas en las que el diagnstico se basaba exclusivamente en estudios con
contraste intratecal en los que las imgenes obtenidas por los defectos de relleno constituan la nica
forma de valorar la tumoracin.
Otro aspecto de especial inters es el de la localizacin de la tumoracin y su posible relacin anatmica
con estructuras vasculares cuya interferencia como consecuencia del acto quirrgico puede provocar un
dao isqumico, muchas veces irreversible. A este respecto es importante recordar que la arteria espinal
anterior (originada en las arterias vertebrales a nivel bulbo-medular anterior) proporciona la
vascularizacin de los dos tercios anteriores de la mdula (sustancia gris y sustancia blanca). Estudios
recientes sealan un componente multisegmental de la misma, con aporte de las arterias intercostales.
Especial consideracin merece la arteria radiculo-medularis magna, o arteria de Adamkiewicz, la cual
emerge de la aorta en la regin dorsal baja. La vascularizacin de la mdula incluye arterias espinales
posteriores a nivel de las races dorsales, irrigando los cordones posteriores y la sustancia gris.
Obviamente, la mayor traduccin clnica se deriva de la oclusin del sistema arterial anterior, y la

conclusin vlida es prestar gran atencin a la reseccin del componente anterior y medial en las
tumoraciones intradurales-extramedulares as como en las intramedulares, componente que por otra parte
es el peor visualizado por la interposicin de la mdula. Asimismo, la interferencia de las arterias
radiculares debe evitarse a toda costa especialmente entre las metmeras D9-L2 en el lado izquierdo,
zona en la que la arteria de Adamkievic surge en el 85% de los casos.
Tambin resulta de gran inters el estudio de la vascularizacin patolgica de la tumoracin. La sospecha
de una lesin altamente vascularizada obliga a la prctica de un estudio angiogrfico, como paso obligado
ante la posibilidad de embolizacin preoperatoria va endovascular o incluso percutnea. Determinadas
lesiones

presentan

tpicamente

una

alta

vascularizacin

(hemangiomas,

metstasis,

hemangiopericitomas, sarcomas, etc.), y su oportuna embolizacin facilita en gran medida la reseccin

neoplsica y disminuyendo el sangrado, uno de las causas de morbilidad intraoperatoria en este tipo de
pacientes.

6.2.3. Valoracin neurofisiolgica

La valoracin neurofisiolgica preoperatoria permite reflejar la situacin funcional de la mdula y de las
races nerviosas como complemento de la valoracin neurolgica. Resulta de especial utilidad como
elemento de comparacin con los parmetros neurofisiolgicos de monitorizacin obtenidos durante el
procedimiento quirrgico. Tales parmetros pueden modificarse durante la reseccin tumoral, pero
tambin como consecuencia de la tcnica anestsica o la posicin del segmento vertebral afecto.

6.3. Tratamiento quirrgico

6.3.1. Aspectos anestsicos y farmacolgicos
El protocolo anestsico debe prestar atencin a determinados aspectos. Durante la induccin anestsica
se debe proceder a la administracin de antibioterapia profilctica, sobre todo si se efectuarn tcnicas
de fijacin-fusin vertebral o incorporacin de materiales protsicos. De especial preocupacin resulta la
existencia de afectacin medular por encima de C7, asociada a mayor incidencia de insuficiencia
respiratoria y neumona postoperatoria. Respecto al frmaco anestsico ideal en ciruga raquimedular,
ste debe ser capaz de proporcionar estabilidad hemodinmica, proteccin neurolgica frente al dao
isqumico y permitir un rpido despertar para poder proceder a una inmediata valoracin neurolgica.
El empleo de tcnicas de monitorizacin intraoperatoria requiere una serie de condicionantes, entre ellos
la imposibilidad de utilizar relajantes musculares. Ello incrementa la dificultad para mantener al paciente
inmvil, exigiendo una mayor vigilancia por parte del anestesilogo. Se debe tener en cuenta que los
potenciales evocados somatosensoriales son sensibles a cambios fisiopatolgicos como hipotensin,
hipotermia, anemia, hipoxemia, CO2 arterial as como a la profundidad de la anestesia. En general, los
agentes anestsicos intravenosos ejercen modestos efectos sobre los PESS, mientras que los agentes
voltiles los atenan, de forma dosis-dependiente. Los potenciales evocados motores presentan una
extraordinaria sensibilidad a los agentes anestsicos, siendo influidos por isoflurane, babitricos,
midazolam, droperidol y propofol.
Si se prev la aparicin de dficit neurolgico severo, la pauta de corticoterapia con metil-prednisolona
debe instaurarse en el mismo quirfano. La metilprednisolona interrumpe la peroxidacin lipdica y
previene una hipottica afectacin de membrana tras la lesin medular. Tras la publicacin del estudio

NASCIS II, un bolo de 30mg/kg de metil-prednisolona seguido de 5.4mg/kg/hora durante 24 horas es la

pauta aconsejable a administrar en lesin medular traumtica, y por extensin puede aplicarse
razonablemente tras el dao medular mecnico y/o isqumico en ciruga espinal tumoral.
Uno de los planteamientos profilcticos ms importante en un paciente sometido a ciruga raquimedular es
la prevencin de la trombosis venosa profunda (que puede alcanzar una incidencia del 60%) y del
tromboembolismo pulmonar. La incidencia de tromboembolismo pulmonar es mxima en pacientes
sometidos a ciruga raquimedular y que presentan adems lesin medular, planteamiento que aconseja el
uso de heparina de bajo peso molecular en estos pacientes.

6.3.2. Mtodos de imagen intraoperatoria

La obtencin de imgenes intraoperatorias es de capital importancia en la ciruga raquimedular tumoral,
basndose en el momento actual en la fluoroscopia (radioscopia) y ecografa. Recientes avances en las
tcnicas computerizadas de imagen han acuado el concepto de navegacin, as como de ciruga guiada
por navegacin. Aunque su uso es de mayor trascendencia en ciruga intracraneal, el campo de la ciruga
raquimedular tambin resulta prometedor.
La radioscopia proporciona imgenes de la anatoma vertebral en tiempo real en varios planos,
dependiendo de la posicin del arco de rayos. Determinados objetos metlicos contribuyen a localizar la
zona diana, en general para la determinar la zona de laminectoma cervical, dorsal o lumbar, o bien la
zona de acceso a la regin vertebral anterior (columna cervical o dorsal) que se pretende acceder. Para
aquellos casos en los que se requiere un acceso posterior a la regin intradural de la columna dorsal, una
limitacin importante es la de la posibilidad de error en el contaje de cuerpos o apfisis espinosas. Resulta
ms prctica la localizacin (neurinomas, meningiomas dorsales) mediante RMN preoperatoria uno o dos
das antes del procedimiento colocando una pequea cpsula liposoluble u otro localizador adyacente a la
lesin.
La ecografa intraoperatoria, recientemente introducida en ciruga medular (1982), permite la
visualizacin de las estructuras neurales y partes blandas adyacentes. La rotacin del transductor (90)
obtiene imgenes axiales y sagitales de la regin medular. La tcnica incluye interponer suero salino entre
el transductor y el plano dural (posicin en prono), siendo la obtencin de imgenes algo ms deficitaria
en la posicin de sedestacin. Las imgenes obtenidas son en blanco y negro, segn su ecogenicidad.
Los cuerpos vertebrales, la mdula y las neoplasias slidas intra o extramedulares son ecognicas
(blancas); el espacio subaracnoideo, los quiestes tumorales y el suero salino en contacto con el
transductor son anecoicos (imagen negra). La ecografa transdural es especialmente til para localizar
lesiones intra o extramedulares, as como para caracterizar y localizar las reas de inters, como quistes
en el seno de la tumoracin. La ecografa ayuda a establecer la zona y extensin de apertura dural
(Figura 6-1), as como la zona de mielotoma (ndulo mural en hemangioblstomas; porcin slida en
ependimomas). La diferenciacin entre edema e infiltracin medular tumoral constituye una de las
limitaciones de la aplicacin de la ecografa en la ciruga tumoral intramedular.
En cuanto a los modernos sistemas de neuronavegacin, su mayor inters en ciruga raquimedular
tumoral radica en la localizacin del nivel del abordaje (Figura 6-2), o bien en la caracterizacin 3D
(reconstruccin multiplanar de TAC) en tumores vertebrales y/o abordajes que incluyen exposiciones
quirrgicas de reas complejas.

6.3.3. Monitorizacin neurofisiolgica intraoperatoria

La necesidad de conocer la situacin funcional de la mdula as como las posibles interferencias en su
fisiologa como consecuencia del acto quirrgico han sido objeto de la mayor atencin por parte del
neurocirujano. El antecedente ms remoto data de 1973, momento en el que se introduce el wake up
test en ciruga de la escoliosis en un intento de conocer de forma intraoperatoria la integridad medular.
Esta modalidad ha venido siendo abandonada en los centros de ciruga espinal, al tiempo que las
modernas tcnicas de diagnstico neurofisiolgico han sido adaptadas al escenario del quirfano para
conseguir la mencionada monitorizacin. En el momento actual, las tcnicas ms usadas son los
potenciales evocados somatosensoriales, los potenciales evocados motores y la electromiografa.
Los potenciales evocados somatosensoriales son utilizados para valorar la integridad del sistema
somatosensorial lemniscal (cordones posteriores). El estmulo elctrico es transmitido desde los nervios
mediano y tibial posterior a travs de las fibras sensitivas del asta posterior medular, llegando a la regin
cortical somatosensorial tras atravesar los fascculos gracilis y cuneatus, ncleos gracilis y cuneatus,
haces lemniscales y ncleo ventrobasal del tlamo (PESS corticales). Tambin est descrita la tcnica
mediante la aplicacin del estmulo en la regin parespinal, dural o subdural (PESS espinales). La
disminucin de ms de un 50-60% de la altura de la onda obtenida, o un retraso superior al 10% en la
latencia son indicadores de franca afectacin de la va. Cabe sealar que la latencia aumenta
fisiolgicamente con la edad, y que puede haber diferencias (en general inferiores al 50%) entre el lado
derecho y el lado izquierdo.
Los potenciales evocados motores monitorizan la integridad de la va motora mediante estimulacin
(elctrica o magntica) transcraneal, y resultan un complemento ideal de los PESS. Recientes estudios
sealan la utilidad de su aplicacin con objeto de disminuir la morbilidad de la ciruga de los tumores
intramedulares, captulo en el que esta modalidad de monitorizacin tiene su mxima aplicacin. El
cambio en la morfologa de la onda, su duracin, o el aumento del umbral son considerados factores
adversos de cara al pronstico de la funcin postoperatoria en los PE motores (Figuras 6-3 y 6-4). En
cualquier caso conviene recordar que tanto una como otra tcnica pueden presentar (aunque de forma
casi excepcional) falsos negativos. Finalmente, ha sido descrita la prctica de mapping medular mediante
estimulacin antidrmica de los cordones posteriores para elegir el sitio de mielotoma.
La monitorizacin electromiogrfica intraoperatoria permite valorar la integridad de las races
nerviosas a cualquier lugar, obteniendo respuestas de los msculos de los miotomos cervicales, dorsales,
lumbares o sacros. En patologa tumoral, la utilidad de la tcnica es puesta de manifiesto en lesiones en
contacto con races nerviosas (neurinomas) a cualquier nivel, y muy especialmente para aquellos tumores
a nivel de cola de caballo, ya que incluso la funcin esfinteriana es monitorizada.

6.4. Abordajes quirrgicos de los tumores raquimedulares

6.4.1. Tumores vertebrales
Los tumores vertebrales pueden surgir en cualquier localizacin, desde la unin crneo-vertebral (columna
cervical alta) hasta la regin sacro-coccgea, con la posibilidad aadida de mltiples posibilidades de
extensin en todos los planos espaciales. Ello ha planteado la necesidad de disear mltiples vas de
acceso, las cuales son resumidas en la Tabla I. Comparten con los tumores medulares determinadas vas
de abordaje cuando la localizacin es posterior o postero-lateral (abordaje va laminectoma), pero en una

gran mayora de casos el abordaje resulta ms complejo, en relacin con otras estructuras y cavidades
anatmicas, las cuales son abordados: regin cervical (Figura 6-5), torcica, abdominal, e incluso cavidad
oral (Figura 6- 6).
La ciruga de los tumores vertebrales tambin se ha beneficiado del auge de las tcnicas percutneas
mnimamente invasivas, las cuales representan un aspecto muy a tener en cuenta en el manejo de
determinadas lesiones. En el momento actual, la vertebroplastia y la cifoplastia constituyen
procedimientos alternativos al manejo clsico de determinadas lesiones neoplsicas vertebrales que
cursan con colapso vertebral y dolor. Consisten en la introduccin (de forma percutnea a travs del
pedculo vertebral y guiada por Rx) de material acrlico (vertebroplastia), efectuando en ocasiones el
inflado previo de un baln en el cuerpo vertebral, de tal suerte que se restituye la altura del cuerpo y la
alineacin sagital del raquis. Dichas tcnicas requieren la integridad de los elementos posteriores y
pedculos. Las metstasis vertebrales y el mieloma constituyen una indicacin actual de vertebroplastia y
cifoplastia, aunque tambin se ha utilizado en otras lesiones como por ejemplo los tumores de clulas
gigantes. La utilidad del procedimiento radica en la disminucin del riesgo de colapso vertebral y una
importante reduccin del dolor en los pacientes neoplsicos. En determinados tumores altamente
vascularizados como el hemangioma vertebral, la vertebroplastia y cifoplastia actan en la prevencin de
un eventual posterior colapso vertebral y tambin como agentes embolizantes, de tal suerte que en el
momento actual la cifoplastia ha sustituido a la radioterapia en cierta forma, asumiendo como tratamiento
de primera eleccin la cifoplastia seguida de laminectoma descompresiva en aquellos casos sintomticos
de hemangioma vertebral con invasin del canal espinal (Figura 6-7). En cualquier caso, la embolizacin
va endovascular sigue siendo una tcnica a considerar de forma previa a la ciruga de estas lesiones
altamente vascularizadas (Figura 6-8). Otra virtud de la vertebroplastia y cifoplastia es la de permitir en el
mismo acto quirrgico la biopsia de la lesin por la misma va de acceso pedicular (Figura 6-9).

6.4.2. Tumores de localizacin intradural

Los tumores intradurales (intradurales-extramedulares, intramedulares) constituyen un captulo de gran
importancia dentro de la patologa neoplsica raquimedular. Por una parte, su prevalencia es alta dentro
del conjunto de tumores raquimedulares. Por otra parte, dependiendo de la localizacin, su reseccin
puede llegar a ser altamente problemtica y exige al neurocirujano un gran refinamiento en la tcnica
quirrgica y un gran acopio de sofisticadas tecnologas intraoperatorias (microciruga, monitorizacin
intraoperatoria, aspirador ultrasnico, etc). Aunque las tcnicas quirrgicas especficas de los distintos
subgrupos histolgicos propios de las localizaciones anatmicas intradural-extramedular e intramedular
sern tratadas pormenorizadamente en los respectivos captulos, a continuacin se resumen algunas
lneas generales de las diferencias estrategias quirrgicas para la reseccin de estos tumores.

6.4.3. Tumores de localizacin intradural-extramedular

Las lesiones intradurales-extramedulares son abordadas mediante laminectoma clsica y posterior
apertura dural, seguida de reseccin con tcnicas microquirrgicas, procedimientos con los que el
neurocirujano est plenamente familiarizado. La dificultad (y por tanto la morbilidad potencial) vara en
funcin del tamao y sobre todo de la localizacin. Aquellos tumores de localizacin posterior pura no
representan una gran dificultad, a diferencia de los de localizacin ventral a la mdula, que requieren la
seccin del ligamento dentado y mayor preciosismo en la tcnica quirrgica.

Los neurinomas representan un ejemplo tpico de localizacin intradural-extramedular. El plano de

diseccin se inicia en la superficie tumoral, fenestrando y disecando la capa aracnoidea que
habitualmente lo recubre. Es primordial la identificacin de la raz nerviosa proximal y distal al tumor, la
cual debe ser sacrificada. A excepcin de los tumores con crecimiento en reloj de arena, las races motora
y sensitiva pueden ser disecadas y preservada aquella de la cual no surge la lesin (habitualmente la
motora). Si el tamao es excesivo, es obligada la descompresin interna del tumor. La coagulacin del
aporte arterial debe llevarse a cabo si es claramente identificable.
El otro gran grupo de tumores intradurales-extramedulares es el constitudo por los meningiomas, los
cuales participan de la mayor parte de los preceptos a seguir en la reseccin quirrgica de los
neurinomas. Existen, sin embargo determinadas dificultades aadidas, por ejemplo cuando la tumoracin
es anterior o antero-lateral (para los cuales se han propuesto abordajes transvertebrales anteriores puros,
en general muy engorrosos y que gozan de escaso predicamento). A la seccin del ligamento dentado
sigue la descompresin interna del tumor, coagulacin progresiva de la implantacin que va apareciendo
ante nuestra vista (y por tanto devascularizacin) y diseccin del plano pial medular. Un aspecto muy
controvertido es el del manejo de la duramadre tras la reseccin del meningioma. En lneas generales, si
la implantacin es posterior, la duramadre puede ser resecada de forma circular. Si la implantacin es
anterior y/o la reconstruccin dural puede resultar tcnicamente comprometida, la coagulacin de la base
de implantacin exclusivamente sera la actitud a seguir.

6.4.4. Tumores de localizacin intramedular

La localizacin intramedular de una tumoracin constituye el mayor reto tcnico para el neurocirujano que
se enfrenta a una tumoracin raquimedular. Ependimomas y astrocitomas constituyen con mucho las
lesiones que con ms frecuencia asientan en dicha zona. La reseccin quirrgica juega un papel vital, ya
que la gran mayora de ependimomas, hemangioblastomas y determinados astrocitomas se pueden curar
a travs de la misma. El abordaje quirrgico (Figuras 6-9 a 6-15) se efecta a travs de laminectoma,
cuya localizacin y extensin viene sugerida por la RMN preoperatoria. La ecografa intraoperatoria
orienta acerca de la extensin de la apertura dural, as como de la extensin de la mielotoma, tras valorar
la existencia de quistes en el seno de la tumoracin o de localizacin polar y que pueden no contener
tejido neoplsico. Se efecta diseccin microquirrgica del plano aracnoidea, lo cual permite apartar en la
medida de lo posible de la lnea media las estructuras vasculares piales. La mielotoma debe ser lo
suficientemente extensa como para que no exista sufrimiento de los cordones posteriores en la diseccin
posterior. La apertura y evacuacin de quistes a tensin debe efectuarse con gran cuidado, ya que est
descrita la aparicin de dficit neurolgico en relacin con esta maniobra. El elemento ms determinante
para la reseccin es la existencia de un plano de clivaje entre la tumoracin y el tejido medular. Tras la
exposicin amplia de la lesin, el aspirador ultrasnico efecta una amplia descompresin interna que
facilita la separacin en la interfase tumor-tejido sano. Dicha diseccin es circunferencial, efectuada con
microdisectores agudos, y acaba en la regin medular medial anterior, donde resulta crtica la
preservacin de las estructuras vasculares. Tras la reseccin, la hemostasia es efectuada con ayuda de
irrigacin y eventualmente aposicin de Surgicel, lo cual suele ser suficiente y evita la coagulacin sobre
el tejido medular. El cierre de la mielotoma resulta aconsejable para evitar deterioro postoperatorio tardo
por reanclaje medular a la duramadre. El plano de duramadre es cerrado hermticamente, as como el
resto de planos musculares, fascia, subcutneo y piel.

6.5. Complicaciones postoperatorias

6.5.1. Lesin neurolgica
Determinadas complicaciones neurolgicas pueden ser causadas por una tcnica quirrgica defectuosa y
ya hemos insistido en la necesidad de evaluar el riesgo de una posible lesin isqumica aadida, por
interrupcin de la anatoma vascular medular en el contexto del abordaje. El uso de coagulacin
monopolar, o de una coagulacin bipolar a excesivos watios puede condicionar coagulacin excesiva de
elementos arteriales, con la consiguiente isquemia medular, o bien un posible dao trmico directo sobre
la mdula. Es relativamente frecuente la dislaceracin dural y est descrita la lesin medular por el uso de
diatermia atravesando el ligamento amarillo durante la diseccin de las estructuras posteriores en el
contexto de la laminectoma. El fresado con motores de alta revolucin tambin es una fuente de lesin
neurolgica. En las inmediaciones de la dura y tejido nervioso es aconsejable el uso de fresas con punta
de diamante, menos agresivas sobre los tejidos blandos.
La identificacin incorrecta de estructuras anatmicas es tambin fuente de lesin neurolgica (por
ejemplo, confusin del nervio hipogloso con una arteria larngea superior en el abordaje cervical ventrolateral). La instrumentacin espinal tambin puede condicionar dficit neurolgico: Compresin del saco
tras alojamiento de elementos metlicos sublaminares (cable, anclaje sublaminar en fijacin occipitocervical) que puede llegar a producirse incluso en un 17% de casos, lesin medular isqumica por
distraccin excesiva de los elementos seos (muy importante el uso de monitorizacin intraoperatoria),
dao radicular en relacin con tornillos pediculares, as como afectacin simptica (plexo presacro L5- y
cadena simptica sacra). Tambin est descrita compresin medular anterior por longitud excesiva de los
tornillos en la osteosntesis con placas cervicales anteriores as como perforacin artica en relacin los
tornillos de los sistemas de fijacin anterior en columna dorsal. La instrumentacin vertebral, por tanto,
requiere una cuidadosa valoracin en lo referente a su indicacin as como en su aplicacin tcnica,
jugando un papel primordial la imagen intraoperatoria y el conocimiento de la anatoma y de la propia
tcnica de implantacin.
Otras complicaciones neurolgicas pueden surgir en el contexto de procesos infecciosos yuxtadurales
(abscesos epidurales, empiema subdural) y/o menngeos. Entre estos ltimos, la fstula postoperatoria de
LCR es el factor desencadenante ms frecuente. Si la dura ha sido abierta, el cierre hermtico de la
misma es obligado, as como el del plano de la fascia, en un intento de evitar la salida de LCR
postoperatoria a travs de la herida quirrgica.

6.5.2. Deformidad esqueltica

La deformidad espinal aparece cuando la intervencin quirrgica provoca un desequilibrio entre los
elementos anteriores (que soportan fuerzas de compresin) y los posteriores (que soportan fuerzas de
tensin). La prctica de corpectoma, facetectoma o laminectoma puede provocar tal situacin, cuya
consecuencia puede ser la afectacin medular, radicular y/o dolor. En patologa neoplsica raquimedular,
la deformidad esqueltica ocurre con mayor frecuencia a nivel de la columna cervical, convirtindose la
lordosis fisiolgica de la misma en cifosis o subluxacin ventral. La prctica de laminectoma es el
procedimiento que ms frecuentemente produce la deformidad conocida como cifosis postlaminectoma
(Figura 6-16), debido a la debilitacin y denervacin parcial de los msculos erector spinae. La
interrupcin del ligamento nucal as como de los ligamentos supraespinosos e interespinosos suprime la

banda de tensin que evita la flexin excesiva, y el centro de gravedad acaba adelantndose cuando los
msculos se reinsertan en una cicatriz ms ventral al centro de gravedad del plano sagital de la columna
cervical. En los nios, este fenmeno es an ms acusado (Figura 6-17), ya que las epfisis de su
inmadura columna responden a la tensin asimtrica del acuamiento anterior de los cuerpos vertebrales
al tiempo que la orientacin de las carillas articulares es ms horizontal que los 45 de la columna cervical
madura. A estos fenmenos contribuira la presunta denervacin como consecuencia de una tumoracin
centromedular. El porcentaje de afectacin resulta muy alto (entre el 33 y el 100%, con un promedio del
69%) considerando el global de paciente sometidos a laminectoma. Si la causa es un tumor, el
porcentaje aumentara. Katsumi establece cinco factores de riesgo para el establecimiento de la cifosis
postlaminectoma: pacientes jvenes/nios, curva preoperatoria anormal, exresis de cuatro o ms
laminas, inclusin de C2 en la laminectoma y destruccin de las carillas articulares. Aunque no existe
evidencia biomecnica al respecto, se asume que las tcnicas de laminoplastia pueden ser efectivas en la
prevencin de la cifosis postlaminectoma, alcanzando mayor sentido en la poblacin peditrica. Una vez
producida la deformidad, el tratamiento consiste en la fijacin por va posterior (transarticular) o anterior
(abordaje y fusin intersomtica.

Bibliografa
Acosta FL Jr, Dowd CF, Chin C, Tihan T, Ames CP, Weinstein PR. Current treatment strategies and
outcomes in the management of symptomatic vertebral hemangiomas. Neurosurgery. 2006; 58: 287-295.
Fassett DR, Clark R, Brockmeyer DL, Schmidt MH. Cervical spine deformity associated with resection of
spinal cord tumors. Neurosurg Focus. 2006 ;20(2)
Guglielmi G, Andreula C, Muto M, Gilula LA. Percutaneous vertebroplasty: indications, contraindications,
technique, and complications. Acta Radiol. 2005; 46: 256-268.
Hum B, Feigenbaum F, Cleary K, Henderson FC. Intraoperative computed tomography for complex
craniocervical operations and spinal tumor resections. Neurosurgery. 2000; 47: 374-380
Jallo GI, Kothbauer KF, Epstein FJ. Intrinsic spinal cord tumor resection. Neurosurgery. 2001; 49: 11241128.
Kotani Y, Abumi K, Ito M, Minami A. Improved accuracy of computer-assisted cervical pedicle screw
insertion. J Neurosurg. 2003; 99(3 Suppl): 257-263.
Quinones-Hinojosa A, Gulati M, Lyon R, Gupta N, Yingling C. Spinal cord mapping as an adjunct for
resection of intramedullary tumors: surgical technique with case illustrations. Neurosurgery. 2002; 51:
1199-1206
Quinones-Hinojosa A, Lyon R, Zada G, Lamborn KR, Gupta N, Parsa AT, McDermott MW, Weinstein PR.
Changes in transcranial motor evoked potentials during intramedullary spinal cord tumor resection
correlate with postoperative motor function. Neurosurgery. 2005; 56: 982-993.
Ratliff JK, Cooper PR. Cervical laminoplasty: a critical review. J Neurosurg. 2003; 98(3 Suppl): 230-238.
Regelsberger J, Fritzsche E, Langer N, Westphal M.
Intraoperative sonography of intra- and
extramedullary tumors. Ultrasound Med Biol. 2005; 31: 593-598.
Sala F, Palandri G, Basso E, Lanteri P, Deletis V, Faccioli F, Bricolo A. Motor evoked potential monitoring
improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors: a historical control study.
Neurosurgery. 2006; 58: 1129-1143.

10

Sandalcioglu IE, Gasser T, Asgari S, Lazorisak A, Engelhorn T, Egelhof T, Stolke D, Wiedemayer H.

Functional outcome after surgical treatment of intramedullary spinal cord tumors: experience with 78
patients. Spinal Cord. 2005 Jan;43(1):34-41.
Tredway TL, Santiago P, Hrubes MR, Song JK, Christie SD, Fessler RG. Minimally invasive resection of
intradural-extramedullary spinal neoplasms. Neurosurgery. 2006; 58(1 Suppl): 52-58.
Verlaan JJ, Oner FC, Dhert WJ. Anterior spinal column augmentation with injectable bone cements.
Biomaterials. 2006; 27: 290-301.