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How to read clinical journals: I.

why to read them and how to start reading them


critically.
Can Med Assoc J. 1981 Mar 1;124(5):555-8.
Disponvel em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?
tool=pubmed&pubmedid=7471000

Por que ler e como iniciar uma leitura crtica de


revistas mdicas
Introduo
Esta srie de "Debates em Epidemiologia Clnica" foi elaborada para
aqueles mdicos que no esto atualizados com a leitura mdica. E,
pelo que indicam as informaes obtidas atravs de diversos
levantamentos informais, todos ns estamos desatualizados. E no
poderia ser de outra maneira. Para manter-se atualizado na leitura das
dez melhores revistas mdicas sobre medicina interna, um mdico
deve ler 200 artigos e 70 editoriais por ms (Warrin, 1981). Existem,
hoje, mais de 20 mil revistas cientficas na rea biomdica (h dez
anos eram 14 mil). A reviso do tema hepatite viral requer a seleo
de 16 mil referncias publicadas sobre o assunto s em ingls, nos
ltimos dez anos.
A literatura biomdica est se expandindo a uma taxa de 6 a 7% ao
ano (Price, 1981); assim, ela duplica a cada dez ou quinze anos e
aumenta dez vezes mais cada 35 a 50 anos. Por outro lado, o nosso
tempo disponvel para ler a literatura mdica est, constantemente,
sendo reduzido devido a outras obrigaes. As nossas
recomendaes, neste conjunto de artigos, enfatizaro a sua
eficincia, assim como sua validade e aplicabilidade. Muitos de nossos
preceitos, para o leitor atarefado, permitiro que ele deixe de lado um
artigo ao invs de perder seu tempo numa leitura detalhada para
depois rejeit-lo. Assim, as orientaes que propomos ajudaro os
mdicos a "separar o joio do trigo" na literatura mdica, afim de se
aperfeioarem em vez de se sufocarem com relatrios que
apresentam inovaes em diagnstico, prognstico e teraputica.
Defrontamo-nos com um determinado artigo de duas maneiras.
Primeiramente, ele pode vir a ns como resultado da assinatura que
temos da publicao onde ele figura ou porque algum o deu para que
o lssemos. Em segundo lugar, podemos encontr-lo como resultado
de uma busca de informaes para nos ajudar a fazer um diagnstico
ou para tratar de um determinado paciente. Ambos os caminhos

refletem a necessidade prioritria de nos mantermos a par dos


avanos da medicina, necessidade ressaltada pelo seguinte relato:
Em 1973, 230 homens hipertensos foram identificados numa
companhia siderrgica em Hamilton, Ontrio. Quando a presso
arterial diastlica se manteve em 95 mmHg ou mais, depois de trs
meses de observao, eles foram submetidos a um exame
padronizado que inclua a histria clnica, exame fsico e exames de
laboratrio. Depois, cada hipertenso, com o seu histrico, passou a
ser acompanhado por um mdico que decidiria se e como iria trat-lo.
Dois teros desses hipertensos comearam a ser tratados com
medicamentos e um tero no recebeu tratamento algum, o que nos
permitiu voltar atrs e identificar os trs principais determinantes
dessa deciso clnica de tratar apenas alguns dos pacientes
hipertensos. Os dois primeiros determinantes foram o nvel da presso
diastlica (os hipertensos mais graves tinham mais probabilidade de
serem tratados) e a presena de danos em algum rgo (aqueles com
evidncia de leso no corao, crebro, rins, olhos ou nas artrias
principais, tambm tinham mais probabilidade de serem submetidos a
tratamento), ambos determinantes lgicos e adequados.
O terceiro determinante para se iniciar ou no o tratamento de um
hipertenso foi o ano de graduao em medicina do mdico a quem o
paciente tinha sido confiado: os graduados mais recentes estavam
mais inclinados ao tratamento. De fato, parecia que esses mdicos
jovens e mais idosos, praticavam o tipo de medicina predominante na
poca em que se formaram. Tinham aprendido o tratamento adequado
da hipertenso para aquela poca, mas, freqentemente,
aparentavam no ter aprendido a decidir quando mudar sua conduta.
Esse relato dramatiza um desafio contnuo prtica da medicina: a
necessidade (se devemos levar mais benefcios do que sofrimento a
nossos pacientes) de reconhecer e atender mudana de nossos
procedimentos de diagnstico e de teraputica de modo que eles
continuem coerentes com os conhecimentos novos e vlidos.
A questo fundamental e vai muito alm da hipertenso. Por
exemplo, devemos utilizar automaticamente o clofibrate para tratar um
homem de meia idade sem sintomas porm com taxa moderada de
colesterol? Podemos ns, hoje, considerar a teraputica de cido
acetil-saliclico para homens com ataques isqumicos transitrios? Se
encontrarmos tais pacientes, mesmo que no tenhamos nos feito
essas perguntas, poderemos no somente estar desatualizados na

leitura mdica, mas tambm estar fracassando na nossa prtica


clnica.
Como poder o mdico atarefado responde a esse desafio de
reconhecer e atender necessidade de mudar a sua prtica clnica?
As estratgias atuais incluem a educao permanente,
recredenciamento e outros. A estratgia abordada nesta srie de
Debates em Epidemiologia Clnica a leitura de revistas mdicas.
POR QUE LEMOS REVISTAS MDICAS?
Existem vrias razes para lermos revistas mdicas: dez so citadas
no Quadro I. A maioria delas no pertinente ao tema destes artigos e
assim sero descartadas rapidamente.
Em primeiro lugar, claro, a leitura ou mesmo leitura dinmica de
revistas mdicas serve para impressionar os outros. A audincia pode
ser tanto o pblico leigo (o companheiro do transporte coletivo,
parentes, etc.) ou os companheiros de profisso (em almoos, mesasredondas, seminrios sobre educao permanente, etc.). Os primeiros
se impressionam com a nossa erudio e os ltimos com a nossa
aparente capacidade de nos mantermos atualizados.
Em segundo lugar, lemos as publicaes para estar em dia com as
notcias mdicas; muitas das revistas (incluindo o CMAJ) funcionam
em parte como rgos informativos das organizaes profissionais e,
portanto, servem para nos manter informados sobre a atuao dessas
organizaes e a de nossos colegas.
Em terceiro lugar, s vezes, lemos revistas mdicas para melhor
compreender as novas descobertas, muitas vezes excitantes, sobre a
biopatologia dos problemas clnicos que encontramos em nossa
prtica clnica.
Em quarto lugar, lemos, freqentemente, revistas mdicas para
descobrir como um mdico experiente e altamente conceituado lida
com uma doena especfica, particularmente se a enfermidade no for
suficientemente freqente, para que possamos decidir, sozinhos,
sobre a validade destes procedimentos clnicos. Evidentemente,
abrimos mo no apenas do julgamento clnico ao permitirmos que
uma autoridade nos diga como conduzir os nossos pacientes.
Tambm abrimos mo da oportunidade de verificar a evidncia clnica
para decidir se o procedimento ou no, vlido e aplicvel nossa
prtica clnica.

Em quinto lugar, lemos s publicaes especializadas para descobrir


se um novo exame diagnstico aperfeioar a preciso, o conforto, a
segurana ou a eficincia de nosso trabalho em relao a nossos
pacientes.
Quadro I - Dez razes para se ler revistas mdicas
1.
Para
impressionar
os
outros
2. Para se manter atualizado com as notcias mdicas
3.
Para
entender
de
biopatologia
4. Para descobrir com um mdico experiente lida com um determinado
problema
5. Para verificar a possibilidade de utilizao de um novo ou j
existente
exame
diagnstico
em
nossos
pacientes*
6. Para conhecer as caractersticas clnicas e evoluo de uma
doena*
7.
Para
determinar
a
etiologia
ou
causalidade
*
8. Para distinguir a teraputica til da intil ou nociva*
9. Para selecionar os pontos referentes necessidade, e utilizao
de tratamento clnico e de outros procedimentos de sade
considerando
a
qualidade
e
relao
custo/eficcia**
10. Para se divertir com as cartas ao editor
* Razes examinadas detalhadamente nesta srie de Debates em
Epidemiologia
Clnica
** Uma srie posterior de Debates em Epidemiologia Clnica tentar
desmistificar os artigos lidos por essa razo.
Em sexto lugar, lemos essas revistas para aprender mais sobre a
evoluo clnica e o prognstico das doenas com que nos
deparamos. A enfermidade pode ser uma doena bem conhecida, cuja
evoluo e prognstico esto em mudana ou se definindo. Poder
ser, ao contrrio, uma nova enfermidade, como a doena dos
"legionrios". A leitura destes debates nos auxiliar a decidir se uma
interveno indicada e se melhorar nosso desempenho no que se
refere orientao aos pacientes, tranquilizando-os e aliviando-os de
suas enfermidades.
Em stimo lugar lemos as publicaes mdicas para determinar a
etiologia e a causalidade, ambas servindo para aconselhar melhor os
pacientes, em relao, por exemplo, a alguns atributos, hbitos ou
estilos de vida como a obesidade, vida sedentria e estresse, para
decidir se de fato eles se constituem em riscos para a sade e para

proteger nossos pacientes dos efeitos adversos dos medicamentos e


de outros procedimentos clnicos.
Em oitavo lugar, lemos as publicaes especializadas para distinguir
os procedimentos preventivos, teraputicos e curativos que realmente
beneficiam os pacientes daqueles que realmente fazem mais mal do
que bem ou que simplesmente fazer perder o tempo e o dinheiro dos
pacientes assim como o nosso.
Em nono lugar, lemos as revistas mdicas para compreender a "nova
onda" de reclamaes, julgamentos e ameaas acerca das
necessidades de sade, qualidade de atendimento e sobre a eficincia
do atendimento clnico e de outros nveis de atendimento mdico.
Por fim, lemos algumas revistas mdicas (principalmente as inglesas)
para nos divertirmos com as cartas ao editor. Depois de ser chamado
de lesma numa carta enviada ao Lancet (Hart, 1974), um dos autores
dessa srie est convencido que o clnico geral britnico ofendido
inigalvel na formulao de insultos.
As razes 5, 6, 7 e 8 da Quadro I constituem a essncia da
capacidade de sentir e responder necessidade de mudana em
relao nossa abordagem ao diagnstico, prognstico, etiologia e
teraputica, constituindo-se no ponto principal desta srie de cinco
artigos em Epidemiologia Clnica.
As estratgias que vamos sugerir supem que os mdicos leitores
estejam sempre atrasados em relao literatura mdica e que nunca
disporo de mais tempo para ler do que j dispem. Por essa razo e
porque as orientaes que se seguem recomendam especial ateno
seo de "Mtodos" e a outras que, freqentemente, aparecem em
tipo pequeno - muitas das orientaes recomendam abandonar a
leitura de um artigo que, com base numa evidncia preliminar,
demonstre no valer a pena ser lido. Somente atravs da prvia
rejeio da maioria dos artigos que os mdicos clnicos
podero se concentrar nos poucos que so to vlidos quanto
aplicveis em sua prtica clnica.
AS QUATRO PRIMEIRAS INSTRUES

Figura 1 - Um fluxograma de orientaes para a leitura de artigos em


revistas mdicas mostra que as quatro primeiras orientaes so
comuns a todos os motivos que levam o mdico leitura.
1. Observe o ttulo
O artigo potencialmente interessante ou possivelmente til para sua
prtica clnica? Se a resposta for negativa, abandone-o e passe para o
prximo artigo, ou para alguma outra tarefa ou ento v ao futebol.
Figura 1 - Os primeiros passos para a leitura crtica das publicaes
mdicas.

* O termo coorte, no seu sentido mais amplo, refere-se a qualquer


grupo
de
pessoas que so acompanhadas ou observadas em um determinado
perodo
de
tempo.
** Alocao randomizada no deve, ser confundida com alocao ao
acaso. A primeira obedece a um plano predeterminado que
projetado com o auxlio de uma tabela de nmeros aleatrios
enquanto que a segunda determinada pelo conceito de acaso aceito
pelo pesquisador"

2. Verifique a lista de autores


Alm de, ocasionalmente, reconhecer um antigo colega de
universidade, o leitor experiente conhecer o currculo de muitos
autores. Se esse currculo comprovar um trabalho cuidadoso e
consistente que resiste prova do tempo, prossiga a leitura. Se, ao
contrrio, o histrico consistir em vrias concluses no
fundamentadas que se sustentam s at o momento em que as cartas
ao editor se manifestam contra elas ou as denunciam como um
entrave busca de informaes vlidas, rejeite o artigo. De qualquer
modo, muitos autores sero novos ou desconhecidos, e, como o
trabalho dos escultores desconhecidos, o do autor estreante merece,
pelo menos, ser visto.
3. Leia o resumo
O objetivo, aqui, simplesmente decidir se a concluso do artigo, uma
vez vlida, ser importante para voc como clnico. No est em
questo, nesse ponto, se os resultados do artigo so verdadeiros (pois
raramente se pode determinar isto quando se l apenas o resumo muitas vezes, claro, impossvel dizer se as concluses so
verdadeiras mesmo lendo o artigo todo), e sim, se as concluses
sero teis, caso sejam verdadeiras.
Os profissionais que vm lendo revistas mdicas devem ter observado
que a sua diagramao mudou substancialmente com o decorrer do
tempo. A velha seo "Resumo e Concluses" que habitualmente
vinha no final dos artigos, passou a sair no comeo e transformou-se
numa sinopse no final da dcada de 60 no Lancet, no New England
Journal of Medicine e no British Medical Journal, seguindo a
orientao anterior do Journal of the American Medical Association e
do Canadian Medical Journal Association. Este novo forma to facilitou
o estudo rpido de artigos mdicos para o clnico atarefado.
4. Considere o local
O local do estudo suficientemente similar ao seu, de modo que as
concluses do artigo, quando vlidas, sero aplicveis aos seus
pacientes em sua prtica clnica? (Voltaremos a esta considerao em
outros artigos. Por enquanto, uma maneira til de considerar esta
orientao, e apresent-Ia em sua forma negativa: o local e ta
diferente do seu que os resultados, mesmo vlidos, no se aplicariam

sua
prtica
clnica?)
Aqui, se fazem duas perguntas. Primeira: o seu acesso infraestrutura necessria, competncia e tecnologia exigidas suficiente

para lhe permitir a implementao dos procedimentos descritos no


artigo? Segunda: os pacientes da clnica de onde se originou o texto
so semelhantes aos seus na gravidade da doena, no tratamento, na
idade, no sexo, na raa ou em outras caractersticas chaves que
tenham uma importncia significativa nos resultados clnicos?
Podemos colocar a pergunta de outra forma: as concluses so
prontamente transferveis para a sua prtica clnica? Por exemplo, se
voc for um mdico de famlia atendendo a pacientes, a nvel primrio
de atendimento, os resultados de estudos realizados em clnicas
especializadas, de nvel tercirio, podem no ser aplicveis. Isto no
esnobismo. Consideremos a hipertenso arteria-l: durante anos, os
mdicos de clnicas de nvel primrio foram impelidos pelos
nefrologistas de nvel tercirio a realizarem pielografias, exames
endocrnicos e muitos outros exames de laboratrio em hipertensos
recm-diagnosticados para detectar aqueles que poderiam ser
curados (7) . Uma das razes para esta recomendao foi o
aprecivel nmero de hipertensos que podiam ser curados atravs de
cirurgia, verificado na investigao extensiva de pacientes portadores
de hipertenso em clnicas de nvel tercirio. Um exemplo deste
resultado encontra-se no Quadro lI: descobriu-se que 6% dos
hipertensos estudados na clnica de Cleveland podiam ser curados
atravs de cirurgia (8); entretanto, quando se realizou uma srie
similar de estudos de laboratrio com pacientes numa clnica geral de
Ontrio descobriu-se que apenas 0,6% deles podiam ser curados com
a cirurgia (9).
Ambas as concluses esto certas. A sua diferena surge dos "filtros"
de seleo atravs dos quais os pacientes tm de passar antes de
chegar s clnicas de nvel tercirio como a clnica de Cleveland:
Mdicos generalistas encaminham preferencialmente, e as clnicas de
nvel tercirio recebem igualmente pacientes com uma probabilidade
relativamente alta de hipertenso secundria. Assim, pacientes com
frmito ou sopro subcostaes ou com concentraos baixas de potssio
vo s unidAdes de sade de nvel tercirio, o que justificaria as altas
taxas de cura verificadas nessas instituies; a maioria dos pacientes
sem essas caractersticas fica em casa. Devido a esses filtros de
seleo, os diferentes exames para o diagnstico so e devem ser
realizados em instituies de sade de nvel primrio e tercirio.
Somente prestando ateno ao local onde uma pesquisa foi realizada
que se pode reduzir o emprego indevido das concluses.
Quadro II - O efeito do local do estudo na freqncia de hipertenso
corrigvel atravs de cirurgia

% de pacientes
Causa da hipertenso

enviados
Clnica de
Cleveland
(n=4939)

1. Feocromocitoma
0,2
2. Sndrome de Cushing 0,3
3. Aldosteronismo
0,4
primrio
0,6
4. Estreitamento da
4,4
aorta
5,2
S. Disfuno
renovascular
0
6. Disfuno do
88,9
parnquima renal
6,0
7. Uso de
anticoncepcionais orais
8. Poliomielite
9. Hipertenso
essencial
10. Hipertenso curvel
por cirurgia

Numa clnica
geral em
Ontrio
(n=665)
0
0,2
0
0,2
0,2
4,7
0,2
0,2
94,3
0,6

A ramificao
Temos que considerar as experincias publicadas, de modo crtico,
(seno biblicamente) pois muitas vezes a "Concluso" observada,
mas os "Mtodos" so negligenciados (Spodick, 1975).
A reviso e os procedimentos editoriais das melhores e bem
conceituadas publicaes deixam passar erros e, uma simples
assinatura pode tanto fornecer a verdade como um carnaval de
tendenciosidades. No conhecemos outra alternativa para os leitores
mdicos (uma vez que se satisfaam com o ttulo, os autores, o
resumo e o local) do que investir o seu tempo, na seo Mtodos do
artigo, o que os far evitar perda de tempo e de dinheiro,

posteriormente, na execuo de procedimentos clnicos inteis ou


mesmo nocivos.
Uma vez por outra, no curso destes debates, verificaremos que o
clnico apressado que aceita as concluses de um artigo depois de ler
apenas o resumo, pe em risco considervel tanto a verdade como os
seus pacientes. Embora a leitura do resumo de um artigo possa,
algumas vezes, informar de sua no validade (por exemplo, quando
baseia a eficcia de uma conduta arriscada nos testemunhos dos
sobreviventes) tal procedimento quase nunca pode informar sobre a
validade do artigo. Este ltimo e crucial julgamento pede a
combinao particular de um ceticismo saudvel com a aplicao do
senso comum que Ernest Hemingway chamou de "descoberta do
blefe" para consultar a seo Mtodos.
As orientaes se ramificam neste ponto, dependendo da inteno do
leitor. Esta ramificao mostrada da figura 1. O prximo artigo desta
srie apresentar orientaes para a leitura de publicaes mdicas
para decidir se um exame diagnstico especfico deve ser utilizado.
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Warren KS, ed. Coping with the biomedical literature: a primer for the
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Spodick DH. On experts and expertise: the effect of variability in
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