CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente, el (la) que

suscribe_______________________________________________________, de manera libre, voluntaria y
consciente, autorizo al odontlogo(a)__________________________________________________ y
personal de salud, tcnico en odontologa y profesionales que designe, para realizar en mi
persona, los tratamientos necesarios dirigidos a recobrar mi salud buco-dental, mediante
acciones de naturaleza curativa, preventiva o de rehabilitacin, los cuales han quedado anotados
en el apartado Plan de Tratamiento, que obra en mi historia clnica y que me han sido
explicados por parte de________________________________________________________ de forma verbal y
escrita y he firmado de aceptacin.
As mismo, manifiesto y reitero, que recib explicacin e informacin suficiente, clara, oportuna y
veraz de las opciones de tratamiento, sus ventajas y desventajas, as como los riesgos y
beneficios esperados de todos y cada uno de los actos mdicos que se llevarn a cabo en mi
persona, sabido(a) que el rea medica no es una ciencia exacta y que durante el desarrollo de
tratamiento pueden surgir situaciones inesperadas no contempladas al inicio de ste, mismas
que me sern dadas a conocer y explicadas por mi dentista.
De igual manera acepto realizarme los estudios de laboratorio y gabinete que me indiquen, as
como tener interconsultas con otras reas medicas y odontolgicas que sean necesarias para
conocer mi estado general de salud, as como a tratamientos mdicos o quirrgicos de ser
necesario.
Estoy enterado(a) que durante mi tratamiento existe la necesidad de administrar anestsicos
locales y medicamentos por cualquier via (oral, intramuscular o intravenosa) los cuales pueden
desencadenar una reaccin alrgica que se puede manifestar con la aparicin de rochitas hasta
prdida de la vida misma; sin embargo, basados en la informacin que yo aport en mis
antecedentes personales (patolgicos y no patolgicos) afirmando ser verdad y no omitiendo u
ocultando informacin sobre mi salud general y hbitos, asentados en mi historia clnica, resulta
poco probable la aparicin de esta reaccin.
En caso de la presencia de cualquier complicacin derivada del acto operatorio, autorizo
a_________________
____________________________ y personal de salud para tomar las acciones medicas pertinentes
para recobrar mi salud.
Estoy consciente de que algunas de estas complicaciones pueden presentarse antes, durante y
despus del tratamiento pudiendo ser entre otras: inflamacin, picazn, enrojecimiento,
hinchazn de los tejidos, dolor, vmito, perdida de sensacin en mis dientes, labios, lengua y
tejidos alrededor que pueden durar por un periodo de tiempo indefinido, mareos, ataque
cardiaco, aborto, prdida del diente o dientes a tratar, o del diente ya tratado.
Se me ha explicado la importancia de mi activa participacin en el tratamiento siguiendo las
indicaciones que se den y mi colaboracin con una higiene oral escrupulosa, asistiendo a mis
citas programadas de control, enterado(a) que mi inasistencia y omisin a lo antes mencionado
puede provocar resultados distintos a lo esperado, liberando
a_____________________________________________________________________ mi odontlogo(a) y
personal de salud a su cargo de cualquier responsabilidad civil, penal o de cualquier otra ndole
por las acciones ejercidas en su profesin, pues en ningn momento representa algn tipo de
dolo o dao a mi integridad por las acciones que se apliquen en este plan de tratamiento.
Finalmente y atendiendo al principio de confidencialidad, acepto que mi
odontlogo(a)__________________
_______________________________________ y personal de salud, reciba informacin confidencial sobre
mi estado de salud.

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Nombre y firma del paciente, tutor o representante legal.
Lugar y
fecha