HISTORIA CLNICA

BAJO LA NOM-004-SSA3-2012

FECHA:______________________________________________
HORA:_________________
1. FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
LUGAR DE NACIMIENTO:
SEXO:
RELIGIN:
OCUPACIN:
TELEFONO:
CALLE Y No:
MVIL:
COLONIA:
MUNICIPIO:
ESTADO:
CP:
Persona responsable:
Nombre:______________________________________________________________
Parentesco:___________________________
Domicilio:__________________________________________________________________Telefon
o:________________________
2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padecimientos de familiares en lnea directa
Madre:_______________________________________________________
Padre:________________________________________________________
Hermanos:___________________________________________________
Hijos:_________________________________________________________
Esposo:_______________________________________________________
Abuelos:______________________________________________________
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Con qu frecuencia se lava los dientes?___________________ Tipo de cepillo:______________
Usa seda dental:_____
Usa enjuague bucal:__________ Existe sangrado:______________________ Existe ardor o
dolor en encas:___________
Tiene mal aliento (halitosis):__________________ Ha recibido tratamiento de encas
previo:_____________________
Consume golosinas o bebidas azucaradas:________________ Frecuencia:
__________________________________________
Grupo Sanguineo:________________________ Cuenta con cartilla de vacunacin: Si( ) No(
)
Esquema completo: Si( ) No( )
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
ES USTED ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO? Si(
) No(
) Cul?
______________________________________
Ha padecido o padece alguna enfermedad del siguiente grupo:
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no
trasmisibles:_____________________________________________________
Enfermedades de transmisin
sexual:_____________________________________________________________________________

Enfermedades
degenerativas:__________________________________________________________________________
____________
Enfermedades
neoplsicas:_____________________________________________________________________________
____________
Enfermedades
congnitas:______________________________________________________________________________
____________
Otras:___________________________________________________________________________________
______________________________
TOXICOMANIAS
Tabaquismo
Si( ) No( )
Cantidad/
Periodicidad:_________________________________________
Alcoholismo
Si( ) No( )
Cantidad/
Periodicidad:_________________________________________
Caf
Si( ) No( )
Cantidad/
Periodicidad:_________________________________________
Drogas
Si( ) No( )
Cantidad/
Periodicidad:_________________________________________
5. PADECIMIENTO ACTUAL
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___
Disfagia, nusea, vomito, diarrea, pirosis, ictericia, hematemesis
Aparato respiratorio:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___
Obstruccin nasal, tos, rinorrea, expectoracin, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis.
Aparato cardiovascular:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensin, hipotensin,
acufenos, disnea, cefalea, mareos.

Aparato genitourinario:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, hematuria, edema, nicturia, poliuria.
Sistema endocrino:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensin, nerviosismo, temblores, insomnio,
perdida o aumento de peso, intolerancia al frio o calor.
Sistema hematopoytico:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatas

Sistema nervioso:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___
Convulsiones, cefaleas, lipotimia, parestesia, vrtigo, temblor

Sistema musculoesqueltico:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Deformidad articular, dolor articular o muscular, limitacin de movimiento

Aparato tegumentario:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___
Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, perdida de pelo o vello, cutis
seco.
7. EXPLORACIN FSICA
Habitus exterior:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___
Crneo: Dolicoceflico(
) Mesoceflico(
) Braquiceflico(
)
Cara: Simtrica (
) Asimtrica (
)
Perfil: Cncavo (
) Convexo (
) Recto (
)
Cuello: se palpa cadena ganglionar Si(
) No(
)
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
Ruidos:
Si(
) No(
)
Chasquidos:
Si(
) No(
)
Crepitacin:
Si(
) No(
)
Dificultad para abrir la boca:
Si(
) No(
)
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad:
Fatiga o dolor muscular:
Si(
) No(
)
Disminucin de la abertura:
Si(
) No(
)
Desviacin a la abertura o cierre:
Si(
) No(

Peso:
Talla:
Temperatura:
Kg.
Cm.
C
FR:
x minuto
T/A:
Complexin:
mm Hg.
INDICE DE PLACA DENTOBACTERIANA
Fecha:_________________
Porcentaje:_________%

ODONTOGRAMA

Si(

No(

)
FC:

x minuto

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Sano
Cariado
Obturado con caries
Obturado sin caries
Resto radicular
Restauracin en mal
estado
Abrasin
Atricin
Fusin
Erosin
Fisura obturada
Pilar de prtesis
Parcialmente
erupcionado
Traumatismo (fractura)
Geminacin
Supernumerario
Corona
Implante
Ausencia
Otros

8. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE

ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABILETE Y
OTROS
Estudio:__________________________________
Resultados:_______________________________
_________________
Estudio:__________________________________
Resultados:_______________________________
_________________
Estudio:__________________________________
Resultados:_______________________________
_________________
Estudio:__________________________________
Resultados:_______________________________
_________________

9. TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS (medicamento, va, dosis,

periodicidad)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________
10.
DIAGNSTICO(S) O PROBLEMAS CLINICOS
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
______
11.

NOMBRE COMPLETO, CDULA PROFESIONAL Y FIRMA DEL MDICO

_________________________________________________________________________________
Nombre y firma del paciente sobre la veracidad de los datos aportados

________________________________________________
___________________________________________________
Nombre y firma del representante legal,
odontlogo tratante.
Tutor, padre o madre.
Profesional: ____________________

Nombre y firma del

Cdula

DIAGNSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

OD
Pronstico

Diagnstico

18:___________________________________________
______________________________________________
17:___________________________________________
______________________________________________
16:___________________________________________
______________________________________________
15:___________________________________________
______________________________________________
14:___________________________________________
______________________________________________
13:___________________________________________
______________________________________________
12:___________________________________________
______________________________________________
11:___________________________________________
______________________________________________
21:___________________________________________
______________________________________________
22:___________________________________________
______________________________________________
23:___________________________________________
______________________________________________
24:___________________________________________
______________________________________________
25:___________________________________________
______________________________________________
26:___________________________________________
______________________________________________
27:___________________________________________
______________________________________________
28:___________________________________________
______________________________________________
38:___________________________________________
______________________________________________
37:___________________________________________
______________________________________________
36:___________________________________________
______________________________________________
35:___________________________________________
______________________________________________
34:___________________________________________
______________________________________________
33:___________________________________________
______________________________________________

Tratamiento

_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

32:___________________________________________
______________________________________________ _________________________
31:___________________________________________
______________________________________________ _________________________
41:___________________________________________
______________________________________________
42:___________________________________________
______________________________________________
43:___________________________________________
______________________________________________
44:___________________________________________
______________________________________________
45:___________________________________________
______________________________________________
46:___________________________________________
______________________________________________
47:___________________________________________
______________________________________________
48:___________________________________________
______________________________________________

_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

__________________________________________________________________________________
Nombre y firma de conformidad y enterado del paciente

CONTROL DE PAGOS
Costo total del tratamiento:__________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________

A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________

Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________

A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________

Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________
Fecha:__________________________________
Restan:___________________________

A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________
A cuenta:_______________________________

Yo______________________________________________________________me encuentro
enterado(a) de el costo de mi tratamiento y me comprometo a pagar a mi odontlogo la
cantidad anteriormente definida. Asimismo, me responsabilizo en el pago de las cuotas e
intereses correspondientes y acepto que se tomen las medidas pertinentes del caso, si
no cumplo con el pago de las mismas en tiempo y forma estipulado.
_____________________________________
Firma
HOJA DE EVOLUCIN
Nombre del
Paciente:________________________________________________________________________________
____________
Expediente:_________________
FECHA

EVOLUCIN

__________________________________________________________________
Nombre y firma del paciente, tutor o representante legal.