Panduan Muawanah Sehat

BUKU PANDUAN

PELAYANAN
ASURANSI KESEHATAN

Panduan Muawanah Sehat

dan apabila aku sakit, Dialah Yang menyembuhkan aku

(QS : Asy-Syuara, ayat 80)

KATA PENGANTAR

Penghargaan dan terima kasih kami ucapkan atas amanah dan kepercayaan
yang telah diberikan kepada Asuransi Syariah Keluarga Indonesia(ASYKI)
untuk dapat mengelola dan menangani pelayanan Asuransi Kesehatan.
Untuk membantu dan mempermudah dalam mendapatkan fasilitas
pelayanan kesehatan , Buku Panduan ini kami berikan yang berisikan
tatacara pelayanan kesehatan , tatacara pengajuan klaim , daftar rumah
sakit rekanan dan panduan lainnya yang diberikan secara umum ,
sedangkan untuk jenis pelayanan dan nilai manfaat yang diberikan adalah
sesuai dengan ketentuan dan nilai manfaat yang telah ditentukan oleh
Perusahaan masing-masing sebagaimana tercantum dalam Polis.
Besar harapan kami untuk dapat memberikan pelayanan dengan baik ,
segala bentuk saran dan koreksi sehubungan dengan pelayanan yang
diberikan sangat kami harapkan demi meningkatkan kualitas pelayanan
kami selanjutnya.

Hormat kami,
Asuransi Syariah Keluarga Indonesia

Panduan Muawanah Sehat

CONTOH KARTU PESERTA

ASURANSI KESEHATAN
ASURANSI SYARIAH KELUARGA INDONESIA
( ASYKI )
MUAWANAH SEHAT

TAMPAK DEPAN

Peserta mempunyai manfaat Rawat Jalan

Peserta tidak mempunyai manfaat Rawat Gigi
Peserta tidak mempunyai manfaat Kacamata
Peserta tidak mempunyai manfaat Persalinan

Masa aktif pelayanan kartu kesehatan

Peserta mempunyai manfaat Rawat Inpa, dengan benefit Kamar perawatan Rp.1.000.000/hari

TAMPAK BELAKANG

Panduan Muawanah Sehat

I.

UMUM

1. Setiap peserta Program Asuransi Kesehatan Muawanah Sehat akan memiliki Kartu
Peserta yang mencantumkan nama peserta, nomor peserta, nama perusahaan , jenis
plan dan tanggal berlaku kepesertaan . Kartu tersebut hanya berlaku untuk diri sendiri
dan tidak dapat diwakilkan dan tidak berlaku untuk orang lain.
2. Sebelum peserta memutuskan untuk memperoleh perawatan di rumah sakit jaringan,
disarankan terlebih dahulu untuk memilih dan menyesuaikan rumah sakit jaringan yang
memenuhi kebutuhan dan ketentuan kepesertaan , misalnya dengan
mempertimbangkan lokasi rumah sakit, tarif pelayanan dan jenis serta manfaat serta
nilai dan tatacara pelayanan yang berlaku.
3. Kartu Peserta wajib diperlihatkan kepada petugas rumah sakit pada saat peserta akan
melakukan pendaftaran rawat inap.
4. Petugas rumah sakit akan menanyakan dan mencocokkan Kartu Peserta dan Kartu
Identitas lain dari peserta dan berhak melakukan penolakan apabila tidak sesuai.
5. Peserta akan diterima dan diberikan pelayanan sesuai dengan jenis plan dan jenis serta
nilai manfaat yang menjadi haknya di rumah sakit selama dalam perawatan.
6. Peserta akan diberlakukan sebagaimana pasien umum dan harus membayarkan terlebih
dahulu kepada Rumah sakit pada saat pulang dari perawatan , apabila :
a. Tidak menunjukkan Kartu Peserta sejak awal pendaftaran
b. Peserta menggunakan fasilitas kelas kamar perawatan lebih tinggi atas
permintaan sendiri
c. Penggunaan/pemanfaatan pelayanan non medis selama dalam perawatan inap.
7. Pelayanan dengan menggunakan system Reimbursement dapat dilakukan apabila
peserta menggunakan pelayanan diluar dari jaringan rekanan Rumah Sakit yang
terdaftar.

II.

MANFAAT & JENIS PELAYANAN

A. RAWAT INAP & PEMBEDAHAN

a. Kamar Perawatan
b. Unit Perawatan Intensif ( Intensic Care Unit / ICU )
c. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
d. Biaya Pembedahan
e. Biaya Kamar Bedah
f. Biaya Anestesi
g. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit
h. Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit
i. Pengobatan sebelum dan sesudah perawatan di Rumah Sakit

Panduan Muawanah Sehat

j.
k.
l.
m.

Ambulans
Perawatan Gigi Darurat akibat kecelakaan
Perawatan darurat
Santunan Kematian

B. RAWAT JALAN
a. Konsultasi Dokter Umum
b. Konsultasi Dokter Spesialis
c. Obat-obatan
d. Penunjang Diagnostik
e. Konsultasi Dokter dan Obat
f. Fisioterapi
III.
A.

TATACARA PELAYANAN

Pelayanan Kesehatan Provider (CASHLESS)

Perawatan dan atau pengobatan dengan menggunakan jaringan rumah sakit / klinik
Rekanan dengan hanya menunjukan kartu Peserta.
1.
2.
3.
4.
5.

B.

Bawa & tunjukkan Kartu Peserta pada Petugas Rumah Sakit.

Petugas akan melakukan verifikasi & konfirmasi lanjutan
Peserta akan mendapatan pelayanan medis
Peserta wajib menandatangani formulir yang tersedia.
Petugas akan melakukan konfirmasi ulang jika pasien sudah akan pulang / selesai
menjalani perawatan.

Pelayanan Kesehatan Reimbursement

Peserta membayarkan terlebih dahulu terlebih dahulu seluruh biaya perawatan dan atau
pengobatan yang terjadi kemudian mengajukan klaim dan selanjutnya akan dilakukan verifikasi
dan pembayaran kembali ke peserta sesuai dengan ketentuan polis.
Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement
1. Peserta datang ke rumah sakit/klinik bukan Rekanan ( Non Provider )
2. Mendapatkan layanan kesehatan (rawat jalan maupun rawat inap)
3. Peserta membayar seluruh biaya selama perawatan sebelum pulang
4. Formulir Reimbursement diisi secara lengkap oleh Petugas Rumah Sakit
5. Peserta mengirim kan formulir reimbursement yang telah diisi lengkap dan disertai dokumen
pendukung sesuai ketentuan Polis
6. Pembayaran klaim ke rekening peserta.
Ketentuan Pengajuan Klaim Reimbursement
1. Peserta Wajib menyerahkan :
1.1 Kwitansi ASLI
1.2 Formulir klaim diisi lengkap dengan data peserta dan ditandatangani
1.3 Fotokopi Kartu Peserta
1.4 Jika peserta lupa membawa formulir khusus pelayanan yang bukan rawat inap, peserta
dapat meminta dokter untuk menulis diagnosa (dan atau Resume medis), tindakan, dan
terapi pada kuitansi dokter dan atau selembar kertas resep.
1.5 Kuitansi asli bermatrai yang menerangkan :
(i) nama peserta yang berobat

Panduan Muawanah Sehat

(ii) diagnosa penyakit

(iii) tanggal pengobatan
(iv) perincian biayanya, bermatrai secukupnya sesuai dengan ketentuan
pemerintah (tidak berbentuk faktur, struk, invoice, atau nota) kecuali data
catatan resemi dari institusi kesehatan tersebut bahwa dokumen tersebut
dapat berlaku sebagai kuitansi.
1.6 Salinan resep.
1.7 Salinan permintaan dari pemeriksaan penunjang diagnostik (lab/rontgen/dan lain-lain)
dan salinan hasilnya.
1.8 Laporan operasi bila dilakukan tindakan operasi termasuk rincian biaya operasi.
1.9 Surat Keterangan (Non Atas permintaan sendiri/pernyataan kamar penuh), bila kamar
yang sesuai batasan jaminan peserta penuh, dengan batasan yang sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
2. Semua dokumen yang telah lengkap dikirimkan selambat-lambatnya diterima dalam waktu 30
( tiga puluh ) hari untuk Wilayah Jabodetabek dan 60 ( enam puluh ) hari untuk wilayah non
jabodetabek sejak tanggal pelayanan medis dilakukan.
3. Apa bila peserta mengajukan dokumen klaim secara tidak lengkap, akan dianggap sebagai
klaim yang belum diajukan dan masa tunggu kelengkapan dokumen sesuai dengan masa
kadaluarsa klaim.
4. Perusahaan berhak mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari rumah sakit dan atau
pihak lainya sehubungan dengan diagnosa dan atau pelayanan kesehatan yang di berikan
kepada peserta.
5. Apabila klaim yang disetujui sesuai dengan kondisi polis maka pembayaran klaim akan
dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak dokumen lengkap diterima
Perusahaan.
6. Apabila peserta maupun dokter yang merawat memberikan diagnosa dan atau informasi
lainya yang tidak sesuai dengan kondisi yang dialaminya/penyakit nya kemudian merubahnya
setelah terjadi penolakan klaim maka Perusahaan berhak menolak klaim tersebut.
Pembayaran klaim dibayarkan ke nomor rekening peserta sesuai data yang diberikan oleh
Petugas Perusahaan terkait.

IV.

PENGECUALIAN

Perusahaan tidak memberikan manfaat atas semua biaya tersebut dibawah ini :
1. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh perbuatan sendiri dan atau oleh dengan
bantuan pihak lain ( mis : upaya bunuh diri , penggunaan narkotika , alkohol atau zat
adiktif dll )
2. Pengobatan yang bukan berdasarkan indikasi medis atau tidak diperlukan secara medis
, perawatan atau tindakan medis yang lebih bersifat kosmetik atau kenyamanan ( mis :
perawatan kulit , program pengurangan / peningkatan berat badan , perawatan
kecantikan dll )
3. Pengobatan atau tindakan medis untuk Kondisi Kelainan Congenital ( bawaan dari lahir
) dan atau herediter ( penyakit keturunan ) , mis : Gangguan fungsi jantung , ASD , VSD
, debil , embicil , mongoloid , creatinism , thalasemia , haemophilia , bibir sumbing ,
atresia ani , hydrocefalus , cerebral palsy dan cacat bawaan lainnya.
4. Pengobatan atau tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen , pengobatan
tradisional , pengobatan alternatif , perawatan kesehatan di Spa , Holistic Treatment ,
Health Hydros , Chriopractic , Hyperbaric Therapy , Therapy Ozon.

Panduan Muawanah Sehat

6.

7.

8.
9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.

5. Pengobatan terhadap penyakit kejiwaan , psikologis atau gangguan mental ( mental

disorder ), gangguan syaraf yang bermanifestasi dan berhubungan dengan gangguan
psikologis dan atau psikosomatis.
Jasa non medis yang diberikan Rumah Sakit dan tidak ada hubungannya dengan
pengobatan ( mis : biaya telepon , fax , salon mini bar , televisi , sauna , laundry , alat
kesehatan , susu , sabun , shampo , pasta gigi , air minum serta hal lain yang tidak ada
hubungannya dengan pengobatan )
Penyakit atau keadaan yang menyebabkan kerugian bagi peserta sebagi akibat dari
melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Ketentuan Syariah Islam dan dilarang
oleh Agama ( mis : mengkonsumsi minuman keras , obat terlarang , melakukan perjudian ,
perkelahian , perzinahan dll )
Penyakit yang termasuk dalam kategori Penyakit Hubungan Seksual /PHS / Sexual
Transmitted Diseases , mis : AIDS , ARC , Syphilis , Gonorhoe , dll.
Pelayanan kesehatan diluar manfaat program dan pelayanan kesehatan yang tidak
mengikuti tatacara dan ketentuan yang telah ditentukan dalam Polis.
Proses kehamilan dan segala penyakit yang berhubungan dengan kehamilan , melahirkan (
kecuali mengikuti program tambahan melahirkan ) , aborsi tanpa indikasi medis , tindakan
untuk mendapatkan kesuburan , program bayi tabung , pemakaian/penggunaan alat
kontrasepsi , imunisasi / vaksinasi
Pemberian dan penggunaan alat bantu ( protesa ) mis : protesa tangan , protesa kaki ,
protesa telinga , protesa mata , kursi roda , tongkat , alat bantu pendengaran , alat pacu
jantung dll
Pemeriksaan kesehatan secara rutin/berkala/general check up dan tidak berhubungan
dengan pengobatan , pengobatan dengan biaya yang tidak wajar , pengobatan hormonal
Pembelian obat-obatan atau perlengkapan medis yang dapat dibeli tanpa resep dokter
(
over the counter drug )
Program Sterilisasi , pengobatan kesuburan/infertilitas , hidrotubasi , perawatan yang
berhubungan dengan gangguan menstruasi.
Pelayanan Lesehatan yang masih belum resmi dan tidak berada dibawah tanggung jawab
dan koordinasi Departemen Kesehatan , mis : dukun , paranormal , shinse , tabib ,
chiropractic , ahli patah tulang , naturopathy , accupressure , pengobatan alternatif.

V.PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

C.

Pelayanan Kesehatan Provider (CASHLESS)

Perawatan dan atau pengobatan dengan menggunakan jaringan rumah sakit / klinik
Rekanan dengan hanya menunjukan kartu Peserta.
6.
7.
8.
9.
10.

Bawa & tunjukkan Kartu Peserta pada Petugas Rumah Sakit.

Petugas akan melakukan verifikasi & konfirmasi lanjutan
Peserta akan mendapatan pelayanan medis
Peserta wajib menandatangani formulir yang tersedia.
Petugas akan melakukan konfirmasi ulang jika pasien sudah akan pulang / selesai
menjalani perawatan.

Panduan Muawanah Sehat

D.

Pelayanan Kesehatan Reimbursement

Peserta membayarkan terlebih dahulu terlebih dahulu seluruh biaya perawatan dan atau
pengobatan yang terjadi kemudian mengajukan klaim dan selanjutnya akan dilakukan verifikasi
dan pembayaran kembali ke peserta sesuai dengan ketentuan polis.
Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement
7. Peserta datang ke rumah sakit/klinik bukan Rekanan ( Non Provider )
8. Mendapatkan layanan kesehatan (rawat jalan maupun rawat inap)
9. Peserta membayar seluruh biaya selama perawatan sebelum pulang
10. Formulir Reimbursement diisi secara lengkap oleh Petugas Rumah Sakit
11. Peserta mengirim kan formulir reimbursement yang telah diisi lengkap dan disertai dokumen
pendukung sesuai ketentuan Polis
12. Pembayaran klaim ke rekening peserta.

VII. Kelebihan Tagihan Klaim (Excess of Claim)

Ekcess Claim adalah Selisih Biaya / Kelebihan biaya atas nilai manfaat yang menjadi haknya .
Penyebab Terjadinya Kelebihan Tagihan Klaim (Excess of Claim):
1. Harga kamar perawatan yang digunakan melebihi / diatas harga kamar yang menjadi haknya
2. Terdapat penggunaan biaya untuk hal yang termasuk dalam kategori Pengecualian
3. Biaya Obat /Lab/Tindakan Medis/Operasi yg melebihi dari nilai manfaat yg menjadi haknya
4. Peserta menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan polis
5. Diagnosa perawatan termasuk dalam kategori penyakit yang dikecualikan dan tidak termasuk
dalam manfaat Polis
Cara Menghindari Kelebihan Tagihan Klaim (Excess of Claim):
- Hindari kelas perawatan yang melebihi hak peserta karena perbedaan kelas menyebabkan
perbedaan biaya perawatan termasuk biaya obat, dokter, tindakan dan lain-lain.
- Harap memahami daftar jaminan (manfaat) dan pengecualian karena Perusahaan tidak
menjamin kelebihan biaya yang melebihi nilai manfaat dan semua biaya-biaya yang
dikecualikan dalam polis.
VII. LAYANAN INFORMASI & KELUHAN
Pelayanan peserta , klaim , penanganan keluhan dan informasi dapat menghubungi :

ProIzzy Assistance ( 24 Jam )

Hotline

: 0812 8900 5700

Pengajuan dokumen klaim reimbursement dapat dikirimkan melalui alamat :

Unit Kerja Teknik ASYKI
( d/a ProIzzy Assistance )
Graha MIR
Jl. Pemuda No. 9 Lantai 3 Rawamangun , Jakarta 13220
Telp. ( 021 ) 2936 8945
Fax. ( 021 ) 2936 8946
Email : info@proizzy.com

Panduan Muawanah Sehat

Panduan Muawanah Sehat

10

Panduan Muawanah Sehat

11