LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

STRUMA NODUSA NON TOKSIK
DI RUANG KEMUNING BEDAH WANITA LANTAI III
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

SACRYANI POETRY HENUK

PPN 14108

PROGRAM PROFESI NERS XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

STRUMA NODUSA NON TOKSIK
I. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama
TTL
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku bangsa
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat
Tanggal masuk RS
No Medreg
Tanggal pengkajian
Diagnosa medis

: Ny. S
: Bandung, 09 Juni 1984
: 30 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Sunda/Indonesia
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Kawin
: KP Krajanan I , RT: 06 / RW: 02
Kec/ Kab. Pondok Salam , Kel/Desa. Tanjung sari
Kabupaten Purwakarta.
: 17 Juni 2014
Jam : 09.17 WIB
: 0004244575/14023977
: 23 Juni 2014
Jam : 11.20 WIB
: Struma Nodusa Non Toksik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Tn. N
Hubungan dengan Klien : Suami
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Sulit menelan
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien Ny. S mengatakan kesulitan menelan karena ada benjolan pada leher kurang
lebih 5 tahun yang lalu. Benjolan muncul pertama saat pasien Ny. S mengandung
anaknya yang kedua. Ny S mangatakan bahwa ia merasa malu dan cemas dengan
kondisi lehernya yang makin membengkak dan bertambah keras hingga membuat
Ny. S kesulitan dalam menelan makanan yang keras dan tidak nafsu makan. Ny. S

juga mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di
hadapi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien Ny. S mengatakan bahwa ia tidak mempunyai penyakit lain selain benjolan
pada leher. Ny S juga mengatakan bahwa tidak pernah masuk RS dan mendapat
operasi. Ny S mengatakan bahwa siklus menstruasi setiap bulan teratur.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. S mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit
yang selam ini di deritanya. Ny. S juga mengatkan bahwa saat kecil keluarganya
sering mengkonsumsi garam laut yang tidak beryodium.
5. Genogram

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien
C. Pola Aktivitas Sehari-hari
No
1

Jenis Aktivitas
Pola makan dan Minum
Makan
- Jenis Makanan
- Frekwensi
- Jumlah Makanan
- Bentuk Makanan
- Makanan pantangan
Minum
- Jenis Minuman
- Frekwensi
- Jumlah Minuman
Pola Eliminasi
BAB
- Frekwensi
- Jumlah
- Konsistensi
- Bau
BAK

Sebelum Sakit

Selama Sakit

Nasi, daging, sayur

3xsehari
1 porsi
Padat, cair
Tidak ada

Bubur, dan sayur

2 x sehari
porsi
Cair, padat berkuah
Tidak ada

Air, kadang susu

6x sehari
6 gelas

Air
5xsehari
5 gelas

2x sehari
2 kali
Padat cair
Khas feses

1x sehari
1 kali
Lembek
Khas feses

5 x sehari

5 x sehari

- Frekwensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
Pola istirahat/tidur
- Siang: waktu, lama, kualitas
- Siang: waktu, lama, kualitas
Personal hygiene
- Mandi
- Cuci Rambut
- Gosok Gigi
- Ganti Pakaian
- Gunting Kuku
Pola Aktivitas/Latihan Fisik
- Mobilisasi/ jenis aktivitas
- Waktu/frekwensi
Kebiasaan lain
- Merokok
- Alcohol

3
4

5
6

S kali
Kuning jernih
Khas amonik

S kali
Kuning jernih
Khas amonik

2 jam
8 jam

2 jam
8 jam

2 x sehari
2 kali seminggu
2 kali sehari
2 kali sehari
1 minggu sekali

2 x sehari
2 kali seminggu
2 kali sehari
2 kali sehari
1 minggu sekali

Tidak ada

Tidak ada

Tidak
Tidak

Tidak
Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Tingkat kesadaran: composmentis, dengan E: 4, V: 5, M: 6, jumlah: 15
- Antopometri
BB sebelum sakit 50 kg, BB selama sakit 46 kg, BB saat dikaji 43 kg.
TB: 156 Cm
- Tanda-tanda Vital
RR
: 16 x/menit
Nadi
: 92 x/menit
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu
: 36,8 0 C
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
- B1: Sistem pernapasan
Respirasi 16x/menit, dengan irama teratur antara inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, tidak terpasang O 2, tidak terjadi kelainan pada
pengembangan paru, suara napas vesikuler, pada pemeriksaan photo thorak tidak
ada TB paru, tidak ada sesak napas, tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak
-

ada batuk.
B2: Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 110/80 mmHg, dengan irama jantung teratur, tidak ada riwayat
penyakit jantung, tidak ada nyeri dada, bunyi jatung normal terdengar lup dup,
CRT <3 detik, akral hangat.

B3: Sistem persarafan/neurologis

GCS jumlah 15 dengan presentasi E:4, V:5, M: 6. Reflek fisiologis seperti patella,
biceps dan triceps normal, reflek patologis babynsky positif, tidak ada gangguan
tidur, pupil ishokor, sclera putih, konjungtiva merah mudah, reflek cahaya positif,
bentuk telinga, mulut, hidung normal dan tidak ada gangguan, pada leher terdapat

benjolan.
B4: Sistem perkemihan
Jumlah urine 500 cc/jam, warna urine kuning jernih, bau khas amoniak, tidak ada
penggunaan alat bantu kateter, tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada

nyeri tekan pada kandung kemih.

B5: Sistem pencernaan
Napsu makan menurun, porsi makan tidak di habiskan, mukosa mulut lembab,
kesulitan dalam menelan makanan karena adanya benjolan pada leher, tidak ada
nyeri tekan pada abdomen, bentu abdomen rata, peristaltic usus 10x/menit, tidak
terjadi pembesaran hepar dan pembesaran limpa, BAB 2 kali sehari dengan

konsistensi lembek.
B6: Sistem muskoloskletal/integument
Kemampuampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo matang dan tidak ada
ikterik dan sianosis, turgor kulit baik, tidak edema pada ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah, kekuatan oto normal

5 5
5 5

E. Data Psiko-Sosial-Spiritual
1. Data Psikologis
Ny. S mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di
hadapi. Pasien tampak cemas, dan banayk bertanya tentang proses operasi yang kan
di lakukan padanya dan dampaknya saat menjalani aktivitas sehari-hari, pasien
tampak khawatir dengan kegagalan pada operasi.
2. Data Sosial
Hubungan pasien dengan orang lain baik terbukti pasien dapat berinteraksi dengan
pasien lain yang di rawat, dan pasien Ny. S dapat kooperatif dimana pasien
menerima semua tindakan yang di berikan oleh perawat maupun dokter. Peran dan
fungsi pasien dalam keluarga adalah sebagai ibu rumah tangga yang mengatur semua
kebutuhan anak dan suami, dan pasien tidak dapat melaksanakan karena dirawat di
RS.
3. Data Spiritual

Ny. S selalu berdoa agar dapat segera di operasi dan cepat sembuh. Pasien yakin
bahwa dengan pertolongan Tuhan pasien Ny. S akan mendapatkan kesehatan seperti
sediakala.
F. Data Penunjang
1. Photo Thoraks
Tanggal 18 Juni 2014.
Klinis: Tumor thyroid bilateral suspek malignant.
STI:
- Tampak bayangan opak densitas soft. Tissue dengan klasifikasi di daerah colli
-

anterior kiri yang mendorong kolom udara ke kanan.

Kolom udara dalam laring dan faring dalam batas normal.
Retropharygeal dan retropharygeal space tidak melebar.
Epiglottis dan vaskula dalam batas normal.

Kesan:
Massa jaringan lunal dengan klasifikasi di colli anterior kiri yang mendorong kolom
udara ke kanan, kolom udara masih terbuka.
Thorak:
-

Foto asimetris dan kurang inspirasi

Cor tidak membesar
Sinuses dan diagfragma normal.
Tampak bayangan opak samapai setinggi paravertebra Th 3 yang mendorong
trakea kanan.
Pulmo:
Hill normal
Corakan bronkovaskuler normal
Tidak tampak bercak lunak.

Kesan:
-

Struma intrathorakal
Tidak tampak TB paru aktif
Tidak tampak kardiomegali

2. Radiologi/USG
Tanggal 16 juni 2014. Jam: 11.22 WIB
Pemeriksaan USG thyroid
a. Scanning tiroid kanan
Ukuran kurang lebih 29,40 x 18,60 x 29,40 mm, tekstruktur, parenkim
homogeny, tampak lesi multiple anekholik, batas tegas, tepi relative regular,
dengan ukuran terbesar kurang lebih 6,3 x 3,7 mm. Pada color Doppler tampak
vaskularisasi di dalamnya.

b. Scanning tiroid kiri

Ukuran kurang lebih lebih 12 x 8 x 8 cm (manual), tekstruktur parenkim
homogeny. Tampak lesi multiple anekholik, batas tegas, tepi relative regular.
Pada color Doppler tampak vaskularisasi di dalamnya.
c. Scanning daerah colli kanan dan kiri
Tidak tampak bayangan hipokholik
d. Kesan:
- Pembesaran tiroid kiri dengan multiple di dalamnya.
- Massa campuran dominan solid pada tiroid kanan
- Tidak tampak pembesaran kelenjar Getah Bening di daerah colli bilateral.
3. Pemeriksaan Darah Lengkap
Tanggal 16 juni 2014. Jam 06.05 WIB
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Masa Phothrombim
INR
APTT
Hematologi
dan
Parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
KIMIA KLINIK
Albumin
Total Protein
Ureum
Kreatinin
Glukosa Darah Sewaktu
Natrium (Na)
Kalium (K)
Calcium (Ca bebas)
G. Therapy
Diit : Tidak ada
Therapy Farmakologis: Tidak ada

Hasil

Nilai Normal

Satuan

13,8
0,98
40,4

11,9-15,9
0,81-1,2
22,4-42,4

detik
detik
detik

12,6
39
8,800
4,67
344,000

P 12,0-16,0
P 35-47
4400-11300
P 3,6-5,8
150000-450000

g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3

82,7
27,0
32,6

80-100
26-34
32-36

fL
pg
%

4,2
6,8
22
0,70
85
138
4,1
5,04

3,5-5
6,6-6,7
15-50
P. o,5-0,9
< 140
135-145
3,6-5,5
4,7-5,2

g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/dL
mEg/dL
mEq/dL
mg/dL

II. Analisa Data

No
Data Penunjang
1 DS :
Ny. S mengatan susah untuk menelan
Tidak nafsu makan
DO :
Adanya benjolan pada leher
Penurunan BB ( BB sebelum sakit
50 kg, BB selama sakit 46 kg saat
dikaji 43 kg.
Kelemahan otot untuk menelan
Jenis makanan yang dimakan

toksik
Pembesaran Thyroid

Ketidakmampuan

Ketidakseimbangan

tidak

nutrisi kurang dari

yang diberikan
DS:
Ny. S mengatakan khawatir dengan

kebutuhan tubuh

Struma nodosa non

toksik

penyakitnya dan proses operasi yang

akan di hadapi.
DO:
- Ny. S tampak cemas,
- Ny. S banayk bertanya tentang
proses

operasi

yang

kan

di

kebutuhan tubuh

esofagus

sehari dengan porsi kadang

bentuk

nutrisi kurang dari

pada trakea dan

menelan makan

menghabiskan,

Problem
Ketidakseimbangan

Terjadi penekanan

bubur dan sayur, frekwensi 2 x

makanan cair, padat tapi berkuah.

Napsu makan menurun
Tidak menghabiskan porsi makan
2

Etiologi
Struma nodosa non

Indikasi prosedur
pembedahan
Perubahan status
kesehatan

Ansietas

lakukan padanya dan dampaknya

saat menjalani aktivitas sehari-

Asietas

hari, dan perawatan pada saat

-

selesai operasi.
Ny. S tampak khawatir dengan
kegagalan pada operasi.

III.

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan.
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

IV.

Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Ketidakseimbanga
n

nutrisi

dari

kurang

kebutuhan

tubuh berhubungan
dengan
ketidakmampuan
menelan makanan.

Tupan:
Setelah
tindakan
selama

1. Berikan diit lunak

dilakukan

diharapkan

masalah

dapat teratasi
Tupen
Setelah
di

telan

jam

ketidakseimabgan nutrisi

tindakan

lunak

keperawatan
3x24

2. Monitor

adanya

penurunan

berat

3. Berikan

yang

dapat

di

dengan

mudah.
2. Untuk mengetahui
adanya kekurangan
atau

badan.
lakukan

1. Makanan

kelebihan

massa tubuh.
makanan 3. Untuk memenuhi

keperawatan

sedikit tapi sering.

selama 1x24 jam, klien4. Monitor turgor kulit.

asupan nutrisi.
4. Untuk mengetahui

dapat mampu menelan

adanya kekurangan

makanan dengan kriteria

cairan.
5. untuk menentukan

hasil:

5. Kolaborasi

- Dapat menelan dengan

dengan

jumlah kalori dan

ahli gizi.

nutrisi

normal.
- Berat badan normal.
- Intake makanan dan

yang

dibutuhkan pasien

cairan normal

Ansietas
berhubungan
dengan perubahan
status kesehatan

Tupan:
Setelah
tindakan

1. Observasi tingkah 1. Untuk memastikan

dilakukan
keperawatan

selama 1x2 pertemuan

laku
menunjukan

yang

tingkat

ansietas

klien.

tingkat ansietas.
2. Memperbaiki
diharapkan
masalah 2. Jelaskan prosedur,
persepsi
salah
ansietas dapat teratasi
lingkungan
Tupen
klien
yang
sekeliling
atau
menyebabkan klien
suara
yang
Setelah
di
lakukan
ansietas,
untuk
mungkin didengar
tindakan
keperawatan
mengurangi
oleh klien.
selama 1x2 pertemuan,
ansietas klien.
klien tidak bebas dari 3. Tinggal bersama 3. Menghilangkan
rasa
cemas
tentang
klien,
ansietas
secara

peruhan status kesehatan

mempertahankan

yang di alami yang di

sikap yang tenang,

tandai dengan Kriteria

mengakui

hasil :

menjawab

- Klien nampak rileks.

- Klien
melaporkan

diatasi.
- Klien

mampu

mengidentifikasi

atau

kekuatirnnya

dan

mengijinkan

ansietasnya berkurang
sampai tingkat dapat

perilaku klien yang

umum.
4. Diskusikan dengan 4. Mengetahui

cara

hidup yang sehat untuk

klien atau orang

penyebab

terdekat penyebab

untuk menghindari

emosi yang labil.

penyebab

membagikan

dan

perasaannya.
- Klien dapat melakukan
aktivitas

perlahan-lahan.

emosi,
emosi
peningkat

ansietas.

sehari-hari

dengan baik.
V. Catatan Perkembangan Dan Evaluasi Keperawatan
Senin, 23 Juni 2014
No

Implementasi

Evaluasi

Paraf

D
X
1
1. Jam 09.00
S:
Putry
Mengkaji keadaan umum dan keluhan Ny. S mengatakan masih sulit dalam
Henu
pasien.
menelan makan.
k
R: Kesadaran komposmentis dan pasien O:
mengatakan sulit menelan.
Terjadi penurunan BB yakni BB
2. Jam 09.10
sebelum sakit 50 kg, BB selama
Mengukur tanda-tanda vital
R: TD: 110/80 mmHg, RR: 16x/m, sakit 46 kg saat dikaji 43 kg, TTV
suhu:36,8 0 C. Nadi: 98x/menit.
dalam batas Normal: R: TD: 110/80
3. Jam 10.00
mmHg, RR: 16x/m, suhu:36,8 0 C.
Mengukur
dan
mengobservasi
Nadi: 98x/menit, Ny S belum dapat
penurunan berat badan.

R: BB sebelum sakit 50 kg, BB selama menghabiskan porsi makan yang di

sakit 46 kg saat dikaji 43 kg.
4. Jam 11.00
Mengkaji dan mengobservasi

berikan.

A:
Masalah belum teratasi
makan dan nutrisi pasien
P:
R: Ny. S tidak menghabiskan porsi Rencana intervensi dilanjutkan.

pola

makan yang di berikan.

1. Jam 09.00
S:
Putry
Mengkaji kecemasan yang di rasakan Ny. S mengatakan mengerti dengan
Henu
Ny. S dan menjelaskan tentang ansietas cemas yang muncul pada dirinya
k
O:
dan pola koping untuk pasien
Ny S kooperatif dan masih tampak
R: Ny S kooperatif dan mengatakan
khawatir dengan proses operasi yang
bahwa ia khawatir dengan proses
akan dilakukan, Ny. S dapat
operasi yang akan di lakukan.
menyebutkan kooping yang dapat di
2. Jam 09.30
lakukan saat cemas terjadi.
Memberikan kesempatan pada Ny. S
A:
untuk mengugkapkan perasaannya.
Masalah belum teratasi
R: Ny. S merasa khawatir tentang P:
Rencana intervensi di lanjukan.
dampak dari operasi yang akan
dilakukan.
3. Jam 11.00
Menjelaskan kepada Ny. S tentang
perawatan dan control kesehatan setalah
operasi.
R: Ny. S kooperatif dan menggangkan
kepala tanda mengerti.
4. Jam 11.20
Mengevaluasi pengetahuan

Ny.

tentang pola koping yang akan di

gunakan saat cemas.
R: Ny. S mengatakan bahwa ia akan
berdoa.
Selasa, 24 Juni 2014
No

Implementasi

Evaluasi

Paraf

D
X
1
1. Jam 14.00
S:
Putry
Mengajurkan Ny. S untuk makan Ny. S mengatakan bahwa tidak ada
Henu
makanan yang mudah di telan seperti napsu makan.
k
O:
bubur.
Ny, S makan dalam porsi sedikit tapi
2. Jam 14.30
Mengajurkan pada Ny. S untuk makan sering, Ny. S tidak menghabiskan

makanan yg tidak terlalu panas dan porsi makan,

A:
tidak terlalu dingin
Masalah belum teratasi
3. Jam 15.00
P:
Menganjurkan pada Ny. S untuk makan
Rencana intervensi di lanjutkan
makanan porsi kecil namun sering.
1. Jam 15.20
S:
Putry
Mengobervai tingkat ansietas yang di Ny. S mengatakan mengerti tentang
Henu
rasakan oleh Ny. S
kooping yang akan di gunakan.
k
R: ansietas Ny. S adalah sedang
O:
2. Jam 16.00
Ny. S dapat menggunkan pola
Menjelaskan dan mengajarkan pada Ny.
kooping yang dapat membuatnya
S tentang pengendalian ansietas dengan
tenang dan Ny. S dapat mengulang
cara: melihat ke atas, dan menarik
penjelasan tentang perawatan saat
napas dalam.
selesai operasi,
R: Ny. S dapat melakukan denganbaik
A:
dan benar.
Masalah teratasi
P:
Rencana intervensi di hentikan.

Rabu, 25 Juni 2o14

No

Implementasi

Evaluasi

Paraf

D
X
1
1. Jam 09.00
S:
Putry
Mengukur BB Ny. S dan Memonitor Ny S mangatakan malkan sedikit
Henu
adanya penurunan berat badan.
tapi sering.

2. Jam 10.00
Memonitor turgor kulit.
R:turgor kulit baik

O:
k
Dapat menghasiskan porsi makan
yang

diberikan,

napsu

makan

meningkat.
A:Masalah teratasi
P: Rencana intervensi di hentikan.