CASO CLNICO

I.

SITUACIN PRESENTE:
1.1. Lugar y Fecha:
a. Lugar: Hospital Almanzor Aguinaga.
b. Fecha de hospitalizacin: 05/09/2016.
c. Fecha de abordaje: 12/09/2016.
hora: 10:30 am.
d. Informante: Paciente y esposa.
1.2. Ectoscopia:
a. Estado de gravedad aparente: Regular.
b. Edad aparente: 40 aos.
c. Signo destacado: palidez.

II.

ANAMNESIS:
2.1. FILIACIN
Apellido paterno: xxxxxxxxxxxxx
Apellido materno: xxxxxxxxxxxx
Nombre: xxxxxxxxxxxxx.
Sexo: Masculino.
Raza. Mestiza
Edad: 49 aos.
L. Nacimiento: Chiclayo.
Procedencia: La Victoria Chiclayo.
Grado de instruccin: Superior.
Estado civil: Casado.
Ocupacin: Distribuidor de combustible/ Currier
Nmero de la Historia Clnica. 745229
Numero de cama: 219
2.2. MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente refiere que hace 5 meses viene presentando deposiciones liquidas con
restos alimentarios, sin presencia de moco ni de sangre de esto

se

presentandespus que ingiere alimentos hasta 5 veces diarias asociado a dolor tipo
clico por lo que se ha estado automedicando con Bactrim y toban (indicados en
farmacia) manifiesta que luego de tomar mencionadas pastillas la diarrea ceda
algunos das pero luego nuevamente lo presentaba.

Hace ms o menos 15 das antes del ingreso refiere que los sntomas se
intensificaron y siempre presentaba la diarrea despus de las comidas asociado
ahora a mayor dolor, escalofros y debilidad muscular, tambin refiere haber
perdido peso en un promedio de 5 kg en el ltimo mes; por lo cual ingresa por
emergencia y luego pasado a hospitalizacin en el servicio de medicina interna,
ahora cumple 7 das de hospitalizacin y menciona que lo sntomas no han cedido.
2.3. ENFERMEDAD ACTUAL.
a. Tiempo de enfermedad: 5 meses
b. Forma de inicio: insidioso
c. Curso: progresivo
2.4. FUNCIONES BIOLGICAS:
a. Apetito: normal
b. Sed: aumentada
c. Orina: normal.
d. Sueo: normal.
e. Deposiciones: lquidas (hasta 5 veces diarias).
f. Variacin ponderal: 4 5 Kg (refiere paciente )
2.5. ANTECEDENTES:
2.5.1. ANTECEDENTES PERSONALES
a.

Inmunizaciones: no recuerda.

b.
c.

Grupo y factor: O Rh+

Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez:
Gastritis crnica, diagnosticado el 2010, aislndose H. Pylori, recibi

d.

tratamiento, pero no se ha realizado ninguna prueba de control.

Hernia testicular diagnosticado el ao 2001.
No refiere otra enfermedad.
Intervenciones quirrgicas, traumatismos y transfusiones
Polipectomia de mama derecha hace 17 aos.
Niega transfusiones y traumatismos.

e.
f.
g.
h.
i.

Alergia a alimentos y frmacos: analgsicos (Metamizol- Hioscina)

Medicacin habitual: Bactrim Toban
Uso de sustancias txicas: alcohol (reuniones familiares). tabaco (-).
Estado basal:Independiente.
Historia epidemiolgica:

Viajes de residencia: no refiere

Contacto con elementos potencialmente txicos o infectantes:

niega
Crianza de animales domsticos: peces.

Consumo de agua potable: si.

Eliminacin de excretas: desage.
Dieta: variada.

2.5.2. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre hipertensin arterial.
Madre aparentemente sana.
III.

EXAMEN FSICO:
3.1. SIGNOS VITALES:
FC: 86x
FR: 20x
PA: 110/70 mmHg
T: 36.5 c
Sat O2: 98 %.
3.2. EXAMEN GENERAL:
a. Apreciacin General: Paciente varn de 40 aos de edad en aparente
regular estado general, mal estado de nutricin, buen estado de
hidratacin, ventilando espontneamente se encuentra de cbito dorsal.
b. Piel y Anexos: piel plida (++/+++). normotrmica. llenado capilar < de
2 seg. Ligeramente ictrico +/++++ en piel de todo el cuerpo.
c. TCSC: tejido adiposo adecuada a genero y edad. no presenta edemas.
d. Sistema linftico: no adenopatas.
3.3. EXAMEN POR REGIONES:
a. Cabeza:
Crneo: normoceflico, simtrico.
Cabello: fino y de color negro.
b. Ojos:
Cejas: normales.
Prpados: con movimientos conservados.
Globo ocular: simtrico.
Conjuntivas: normocrmicas.
Escleras: anictricas.
c. Cavidad oro-faringea: orofaringe con amgdalas simtricas no congestivas.
No lesiones herpticas, no lesiones en lengua.

d. Nariz y senos paranasales:fosas nasales permeables, tabique nasal sin

desviacin y sin abultamientos, no epistaxis, no doloroso a la palpacin de
senos paranasales.
e. Cuello:corto cilndrico sin crepitaciones al movimiento. No hay presencia de
nodulaciones ni tumoraciones.
f. Trax y Pulmones:
Inspeccin: piel sin lesiones, movimientos respiratorios de amplitud
conservada.
Palpacin:expansin torcica igual en ambos hemitorax, no presenta tiraje no
se palpan adenomegalias.
Percusin: No matidez pulmonar.
Auscultacin:buen pasaje areo en ambos campos pulmonares.
g. Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, buena intensidad, no
soplos. No ingurgitacin yugular.
Inspeccin y Palpacin: Choque de punta en quinto espacio intercostal por
lnea medio clavicular.
Auscultacin: no hay presencia de ruidos agregados.
h. Abdomen:
Inspeccin: globuloso, simtrico, cicatriz umbilical normal, sin presencia de
redes venosas.
Auscultacin: ruidos hidroaereos aumentados.
Palpacin: blando depresible, no hay dolor a la palpacin superficial ni
profunda, no hay presencia de esplenomegalia ni hepatomegalia.
Percusin: matidez heptica en cuadrante superior derecho.
i. Genito-urinario: PPL (-) PRU (-)
j. Locomotor:
Columna vertebral: sin alteraciones.
Regiones lumbares: no refieren molestias.
Extremidades: miembros inferiores y superiores simtricos no hay molestias

k. sistema nervioso:
Nivel de conciencia: alerta.
Orientacin: en espacio, tiempo y persona.
Lenguaje: oral, escrito, comprensin y expresin sin variaciones.
Memoria: reciente y remota conservadas.

IV.

PROBLEMAS DE SALUD:

Diarrea crnica.

Prdida de peso.

V.

VI.

SINDROMES PATOLGICOS:

Sndrome Diarreico.

Sndrome de intestino irritable.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
1. D/C VIH.
2. D/C parasitosis.
3. D/C sndrome de malabsorcin.
4. D/C colitis.
5. Sndrome de intestino irritable.

VII.

SUSTENTACIN DE HIPTESIS:
HIPOTESIS 1: La diarrea es una presentacin comn en pacientes con infeccin por
VIH sintomticos. Se calculan que la frecuencia de diarrea varia de 30% a 80%,
habindose encontrado causas infecciosas en 30% a 80% de los pacientes,
dependiendo de la intensidad de la bsqueda con los diferentes mtodos de estudio y
las caractersticas del paciente, Estudios en pases desarrollados han identificado uno o
ms patgenos en 55% a 85% de los episodios de diarrea, aislndose CMV, como el
ms frecuentes. Se ha credo tambin que, adems del rol de los agentes infecciosos
oportunistas, el VIH tendra un rol importante en algunos casos de diarrea en pacientes
con SIDA. Se acuado el trmino "enteropata por SIDA" para definir a estos
pacientes.

HIPOTESIS 2: Giardia lamblia es uno de los parsitos intestinales ms comunes en

nuestro medio. Aunque esta parasitacin es asintomtica en casi la mitad de los casos,
puede producir diarrea crnica o recurrente que afecte el desarrollo.
Habitualmente se presenta como diarrea con apetito conservado, que puede
acompaarse de otras manifestaciones. A diferencia de otros parsitos, no suele
producir eosinofilia sangunea.
En un pas con mal saneamiento ambiental y deficiente salubridad, no resulta extrao
que la parasitosis ocupe un lugar preeminente como causa de diarrea crnica.

HIPOTESIS 1: Conceptualmente es til separar el trmino mal digestin del de

mal absorcin. Se entiende por mal digestin la hidrlisis defectuosa de nutrientes y
la malabsorcin comola alteracin de la absorcin mucosa de los nutrientes. Aunque
esta distincin puede sertil en el mbito fisiopatolgico, la presentacin y
manifestaciones clnicas son parecidas. Actualmente el cuadro clnico clsico de
malabsorcin (paciente con deposicionesabundantes, pastosas, espumosas, con
desnutricin y distensin abdominal) es muy pocofrecuente, siendo lo ms habitual
encontrarse ante el diagnstico diferencial de un cuadrode diarrea crnica acuosa o
sntomas gastrointestinales inespecficos, prdida de peso,anemia o nicamente
alteracin analtica. En este sentido, y dado que la mal absorcin (generalmente de
nutrientes especficos) se manifiesta con frecuencia como un cuadro dediarrea crnica,
se abordaran ambos temas conjuntamente.
HIPOTESIS 2: La colitis microscpica es una enfermedad autoinmune que produce
una inflamacin a nivel microscpico a lo largo de todo el colon. Esta enfermedad es
caracterizada por la presencia de diarrea crnica, en la que los estudios analticos,
radiolgicos y endoscpicos habituales son normales o presentan alteraciones leves e
inespecficas, siendo necesario para su diagnstico el tomar biopsias del colon y
analizarlas al microscopio.
HIPOTESIS 6: El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional
digestivo que se caracteriza clnicamente por la asociacin de dolor/molestia
abdominal y alteraciones en el hbito deposiciones. En la actualidad se cree causado

por anomalas de la funcin digestiva, especialmente de la motilidad y de la

sensibilidad, pero cada vez son ms los datos que apoyan la existencia de fenmenos
microinflamatorios. En la mayora de los casos no existe un motivo conocido que
origine el SII aunque puede estar relacionado con antecedentes estresantes, como el
maltrato, o con haber padecido una gastroenteritis aguda. Tambin existen datos que
apoyan la influencia tanto de factores genticos como ambientales o familiares.

VIII.

PLAN DE TRABAJO:
Los pasos para el estudio de diarrea crnica son en primer lugar, una anamnesis y un
examen fsico completos. Loe estudios de laboratorios iniciales sern: hemograma,
eritrosedimentacion, creatinina, hepatograma, proteinograma, calcemia, fosfatemia,
tiempo de protrombina, y determinacin de tirotrofina y tiroxina libre.
HIPOTESIS 1: descartar VIH con prueba de ELISA.
HIPOTESIS 2: Examen cualitativo de heces, coprocultivo.
HIPOTESIS 3: prueba de Van de Kamer, prueba de aliento con lactosa/hidrgeno,
radiologa, biopsia de intestino delgado.
HIPOTESIS 4: Colonoscopa con biopsia.
HIPOTESIS 5: El diagnstico del SII es clnico, ya que no existen alteraciones
orgnicas ni hay ninguna prueba que pueda establecer su presencia. Las exploraciones
complementarias sirven para descartar otras enfermedades, y su eleccin depender de
cul sea la sospecha diagnstica y de los factores de riesgo del paciente.