Ventilacin Mecnica y Anestesia

ANESTESIA EN CIRUGA TORCICA parte I

Principales diferencias de la ciruga torcica peditrica. Parte I

Introduccin.
Todas las dificultades y diferencias del paciente peditrico se hacen mximas precisamente en la ciruga torcica por
varias razones. Primero las diferencias de fisiologa respiratoria son las mas importantes con relacin al adulto y las que
ms dificultan su tratamiento anestsico. La evaluacin preoperatorio est muy condicionada dada la imposibilidad de
colaboracin del paciente peditrico en las pruebas de exploracin de funcin pulmonar. En relacin al tratamiento
intraoperatorio, cambia esencialmente porque la mayora de los instrumentos y posibilidades de los que un anestesilogo
de adultos dispone, son fsicamente imposibles de usar en un neonato con un tubo endotraqueal de 3 3,5 mm (tubos de
doble luz, fibrobroncoscopios, bloqueadores bronquiales). Otro problema importante es la dificultad de monitorizacin, la
simple monitorizacin del EtCO2, se hace difcil en el neonato y no est exenta de riesgos que hay que conocer muy bien
(si se usa el sistema side-stream, se resta un flujo constante y continuo de 200 ml/min. al circuito; y si se elige el mainstream se incrementa el espacio muerto en 3-4 ml). Las tcnicas quirrgicas se ven lgicamente limitadas por el
tamao del campo quirrgico, lo que hace que el desarrollo de la ciruga videotoracoscpica no sea todo lo deseado, o
que la ciruga traqueal en el neonato se haya tenido que realizar en muchas ocasiones con asistencia extracorprea
(circulacin extracorprea (CEC) o membrana de oxigenacin extracorprea (ECMO)), para poder oxigenar y ventilar al
paciente mientras se realiza la correccin quirrgica. Por ltimo, la prevencin y tratamiento del dolor postoperatorio y el
destete postoperatorio requieren una aproximacin fisiolgica y conocimiento anatmico cuidadoso del paciente peditrico,
sirva como ejemplo, como el realizar una epidural torcica en un nio menor de un ao, en vez de una epidural caudal
o una tcnica subaracnoidea con cloruro mrfico, est totalmente desaconsejado.
En esta revisin vamos ha hacer un
pequeo repaso de todos los aspectos que implican el tratamiento perioperatorio del paciente peditrico en ciruga
torcica, haciendo slo hincapi en las principales diferencias con el paciente adulto. Vamos a tratar: Caractersticas
anatmicas y fisiolgicas del paciente peditrico, evaluacin preoperatoria, tratamiento anestsico intraoperatorio, modos
ventilatorios ms novedosos, cirugas torcicas tpicas peditricas y tratamiento postoperatorio: control del dolor y
destete con ventilacin no invasiva.
Evaluacin preoperatoria:
Podemos considerar dos grandes grupos, los nios menores de 6 aos, generalmente no colaboradores, y los ms
mayores, en los que no existen tantas diferencias en la evaluacin preoperatorio con el adulto. En todos los nios se
realizar una exploracin cuidadosa de la va area (muy frecuente se asocia va area difcil en las polimalformaciones
pulmonares) y del estado fsico cardiovascular y respiratorio. Se solicitar, analtica completa con hemograma,
coagulacin y bioqumica con perfil heptico, ya que cada vez son ms frecuentes las coagulopatas multifactoriales en
paciente crnico neonatal hospitalizado por alteraciones de la funcin heptica y plaquetar. Tambin se realizar placa
de trax y gasometra, y las exploraciones especficas segn la patologa de base (ecografas, tomografas computerizadas
o resonancias magnticas para patologa tumoral…).En los nios menores de 6 aos, los factores fundamentales
que se valoran son: la urgencia y necesidad de la intervencin, la gasometra y el soporte ventilatorio preoperatorio que
tenga. Hay patologas pulmonares neonatales, como el enfisema lobar congnito, que es una urgencia vital que requiere
tratamiento quirrgico urgente antes de que el pulmn enfisematoso comprima al sano y provoque la muerte del
neonato, por tanto, en este caso habr que operarlo este como est preoperatoriamente. Otra situacin intermedia sera
el cierre del ductus arteriso persistente en el prematuro, en el que se prefiere la estabilizacin respiratoria preoperatoria
del paciente, pero tampoco se debe diferir ms de tres-cuatro das la intervencin, ya que el cortocircuito izquierdaderecha que produce el ductus provoca una insuficiencia cardiaca grave e hipertensin pulmonar, que condiciona el
pronostico vital del nio, por lo que hay que realizar la toracotoma incluso estando en ventilacin de alta frecuencia
oscilatoria (VAFO).En las cirugas torcicas que se puedan diferir es de desear que el paciente tenga una gasometra
con parmetros dentro de la normalidad sin necesidad de VAFO, y si est con ventilacin convencional, sin necesidad
de gran soporte ventilatorio, con PEEP menor de 10 cmH2O y PO2/FiO2 mayor de 250-300.Entre las cirugas con
reseccin pulmonar en menores de 6 aos, tendramos las enfermedades pulmonares congnitas neonatales
(adenomatosis qustica, quistes broncgenos, secuestro pulmonar y enfisema lobar congnito) que hay que operar
porque antes o despus comprometen la vida del nio, y que en la mayora de las ocasiones se arreglan con lobectoma
del lbulo afectado, y muy raramente requieren una neumonectoma. Por otro lado, tendramos la patologa pulmonar
oncolgica, en la mayora de las ocasiones por metstasis de diferentes tipos de sarcomas o hemato-oncolgicos. En
estos pacientes se suelen dar los dos extremos de pacientes, o los pacientes que responden a quimioterapia y con lesin
pulmonar nica que son en los que se decide hacer reseccin pulmonar, o con metstasis mltiples, en los que slo se
les plantea ciruga videotoracoscpica para biopsias o drenaje de derrames organizados.
http://www.ventilacionanestesiapediatrica.com/site

Potenciado por Joomla!

Generado: 29 November, 2016, 04:52

Ventilacin Mecnica y Anestesia

Generalidades del tratamiento anestsico introperatorio en ciruga torcica infantil:

1. Monitorizacin: Se requiere toda la monitorizacin rutinaria obligatoria para cualquier acto anestsico y adems, hay
que individualizar la monitorizacin ms precisa para valorar la ventilacin, el intercambio de gases y la hemodinmica
del nio, en funcin de la agresividad del procedimiento quirrgico y de la patologa de base del enfermo. En general, un
alinea arterial es muy conveniente y recomendable, para asegurar una buena vigilancia hemodinmica y la realizacin
sencilla de gasometras seriadas, sin embargo, en el prematuro y neonato, esta posibilidad a veces se hace del todo
imposible, por encontrarte con arterias previamente destruidas por punciones repetidas en ambos miembros superiores,
y por alta incidencia de complicaciones isqumicas en el postoperatorio si se canalizan arterias femorales, por lo que no
es infrecuente que se tengan que hacer ciruga torcica sin lnea arterial en estos pacientes.La canalizacin de una lnea
venosa central se hace prcticamente mandatoria e imprescindible especialmente sino no se ha conseguido la lnea
arterial. Con la va central nos garantizamos monitorizar el intercambio gaseoso, administracin de drogas e inotrpicos, y
que en los pacientes ms pequeos que perdemos el control de las vas perifricas bajo los paos del campo
quirrgico, se pueden extravasare y no darnos cuanta en toda la intervencin, situacin que pondra en grave peligro al
nio.La capnografa y analizador de gases se hace muy recomendable. El problema que esta monitorizacin presenta en
los pacientes menores de 4 kilos es que, si usamos la tcnica de “main-tream” o flujo principal, no
restamos flujo dentro del circuito, pero incrementamos el espacio muerto en 3-4 ml, que hay que aumentar al volumen
corriente del neonato para mantener constante el volumen corriente alveolar, a costa de poner en riesgo de volutrauma
a los prematuros.Si por el contrario decidimos utilizar el sistema de “side-stream” o flujo lateral, tenemos
dos problemas que hay que anticipar y resolver, como son el incremento de espacio muerto por la pieza con la conexin
luer que se aade entre el filtro y la pieza en “Y”, del circuito. Esta pieza incremente el espacio muerto
hasta en 5 ml, y vuelve a generar el problema anteriormente comentado, la forma de obviar este problema es quitar esta
pieza y conectar directamente la lnea de muestreo al filtro humidificador neonatal, que debe tener una conexin luer, y
para los nios ms pequeos (< 3kg) cambiar la conexin del tubo endotraqueal estndar por unas especficas
nonatales que presentan una conexin luer para instilacin de surfactante pulmonar. El otro problemas que presenta la
monitorizacin &ldquo;side-stream&rdquo; es que genera un flujo de aspiracin continuo y constante de 200 ml/min., para
evitar que este flujo disminuya la ventilacin corriente del neonato, se debe pautar siempre una PEEP de 4 cmH2O e
incrementar el volumen corriente en 2-3 ml/kg, pero sabiendo que en esta ocasin no se pone en riesgo de volutrauma al
neonato, porque esos ml de ms no le llegan al alveolo son aspirados por la lnea de muestreo. Uno de los mayores
avances en monitorizacin ventilatoria en las ltimas dcadas en el paciente peditrico ms pequeo, es la
posibilidad de emplear tubos endotraqueales con canal de instilacin adicional, para tubos endotraqueales de 3, 3,5 y 4,5
mm. Estos tubos llevan en su pared un pequeo canal que permite dos opciones muy importantes sin incrementar las
resistencias en va area como son: la posibilidad de medir las presiones intratraqueales, y la monitorizacin del CO2 y
gases anestsicos dentro de la traquea, evitando el gradiente habitual entre la PCO2 y el EtCO2 y la multitud de
interferencias que el espacio muerto artificial aadido puede ocasionar el la medicin del ETCO2 medido entre el tubo y
el circuito en los pacientes menores de 5 kilos. 2. Agentes anestsicos: En general los pacientes oncolgicos y los
neonatos con trastornos intestinales crnicos, sufren en mayor o menor medida un fallo heptico importante, por lo que
la colinesterasa plasmtica puede estar disminuida y aumentada la vida media de la succinilcolina. No se suele
emplear el N2O porque inactiva la vitamina B12 y altera a la metionina sintetasa, situacin no muy recomendable en los
pacientes hemato-oncolgicos, y tiene muchas contraindicaciones en el contexto de ciruga torcica (FiO2 altas,
neumotrax, neumomediastino,..). Si se emplean agentes inhalatorios, situacin muy frecuente en pediatra, se suele
recomendar los ms estables hemodinmicamente, por lo que se recomienda el empleo de sevoflurano mejor que
halotano o isoflurano. 3. Ventilacin unipulmonar:El correcto asilamiento de los dos pulmones para conseguir una
ventilacin unipulmonar resulta una tcnica muy difcil en pediatra debido a las limitaciones anatmicas del tamao de la
va respiratoria, que hace que la utilizacin de tubos de doble luz est limitada a nio mayores de 6 aos. Por debajo de
esta edad las dos alternativas ms utilizadas son: la intubacin selectiva endobronquial con tubo convencional y el
empleo de bloqueadores bronquiales.La intubacin selectiva endobronquial con tubo convencional, es una tcnica que
consiste en elegir un tubo endotraqueal de 0,5 mm de dimetro menor al que le corresponde por su edad, y lo
introducimos girando el tubo 90 grados a la derecha sobre su posicin normal de introduccin, para la intubacin selectiva
derecha, y 90 grados a la izquierda sobre su posicin normal, para la intubacin selectiva izquierda. Como es lgico por la
anatoma bronquial es siempre mucho ms fcil conseguir la intubacin selectiva derecha que izquierda. Cuando es
imprescindible hacer una intubacin selectiva bronquial izquierda se puede conseguir fcilmente con un
fibrobroncoscopio neonatal de 2 mm, intubamos selectivamente el bronquio principal izquierdo con el fibro, y luego
progresamos el tubo sobre el fibrobroncoscopio hasta el bronquio principal izquierdo. Esta ltima, tcnica muy sencilla
y eficaz tiene la limitacin que no sirve para tubos de 3 mm o menores, porque no pasan ni los fibros neonatales. La
tcnica del bloqueador bronquial permite su uso desde los tubos de 3,5 mm en adelante, usando catteres tipo
Fogarty. Presenta la ventaja de poder realizar ventilacin bi-pulmonar en cuanto se desinfle el bloqueador, frente a la
intubacin selectiva endobronquial, pero se consigue un menor grado de colapso del pulmn a aislar, con lo que el campo
quirrgico es peor. Es prcticamente mandatario el empleo de la fibrobroncoscopia para asegurar la correcta colocacin
del bloqueador. 4. Modos de ventilacin:Clsicamente en la ciruga torcica neonatal se ha venido realizando con el
clsico circuito de Mapleson tipo pieza en &ldquo;T&rdquo; de aire. Este sistema que ha sido el gold estndar durante
muchos aos basado en el flujo continuo, hoy da puede ser perfectamente sustituido con las nuevas mquinas de
anestesia que existen hoy da en el mercado, que presentan trigger de flujo y nuevos modos ventilatorios de crticos.Otro
modo ventilatorio clsico en pediatra, es la alta frecuencia oscilatoria (HFOV), este modo ventilatorio se ha mostrado
http://www.ventilacionanestesiapediatrica.com/site

Potenciado por Joomla!

Generado: 29 November, 2016, 04:52

Ventilacin Mecnica y Anestesia

altamente eficaz para resolver el distres respiratorio del neonato, y en las situaciones pulmonares ms graves es la
tcnica ventilatorio de eleccin en pediatra. La alta frecuencia oscilatoria para la ciruga torcica presenta la gran ventaja
de seguir ventilando al paciente incluso ante fugas importantes, ya que por su principio fsico de libertad fra sigue
ventilando correctamente al enfermo. El problema que presenta en el contexto de ciruga torcica es que genera
muchas vibraciones en el campo quirrgico dificultando la labor al cirujano.Dentro de la ventilacin mecnica
convencional preferimos en el paciente peditrico, el empleo de los modos ventilatorios por presin frente a los de
volumen, ya que los modos de presin presentan un flujo inspiratorio decreciente, lo que hace que superen mejor las
situaciones de altas resistencias al flujo respiratorio, situacin muy frecuente en ciruga torcica con va area
instrumentada. En un futuro habr que evaluar la utilidad de los nuevos modos de presin que incorporan un software,
para recalcular el volumen, estos nuevos modos de ventilacin actan por presin, pero reajustan en cada ventilacin la
presin a administrar en funcin del volumen obtenido, con lo que pueden obtener los beneficios de ambos modos
simultneamente.Las pautas globales a seguir son: utilizar la PEEP necesaria para mantener perfectamente reclutado
el pulmn ventilado, aumentar la frecuencia respiratoria siempre que no se genere a auto-PEEP (situacin mucho ms
infrecuente que en el adulto), FiO2 se debe modificar para obtener una saturacin mnima clnicamente aceptable (85-89
%), no se debe de realizar nunca incrementos del volumen tidal o corriente por encima de 7-8 ml por kilogramos para
compensar el pulmn colapsado, es ms el echo de administrar el mismo volumen corriente a un solo pulmn ya estamos
poniendo en riesgo a ese pulmn de sufrir volutrauma.
5. Reclutamiento pulmonar: Las maniobras de reclutamiento
pulmonar son fundamentales en el tratamiento ventilatorio del paciente peditrico en ciruga torcica. Dada la
inestabilidad constante del pulmn del neonato y del nio menor de dos aos, y su gran tendencia a la formacin de
atelectasias, se deben realizar maniobras de reclutamiento cada vez que se produzca una desconexin de la ventilacin
mecnica, antes de que empiecen las maniobras quirrgicas y al finalizar el procedimiento quirrgico.La maniobra
ms recomendada en el paciente peditrico es la ventilacin con control de presin, con un Delta de presin de 15
cmH2O, y con incrementos de la PEEP de 5 en 5 cmH2O, hasta alcanzar una presin inspiratoria pico de 35-40 y una
PEEP de 20 cmH2O. Siempre habr que detener estas maniobras de reclutamiento si se produce una cada de la
prensin arterial mayor del 20% en cualquier momento de esta maniobra. Tras la maniobra de reclutamiento se dejar al
paciente en una situacin de PEEP adecuada, que ser aquella que deja estable el pulmn y evita el re-colapso pulmonar
(2 cmH2O por encima de la presin mnima que evita la cada de la compliancia dinmica mxima
obtenida). Bibliografia:Garca-Fernndez J, Hernndez Oliveros F, Castro Parga L. Anestesia en ciruga torcica
infantil. En: R. Moreno y F. Ramasco editores. Manual de anestesia y medicina perioperatoria en ciruga torcica. 1
edicin. Barcelona. Ergon Editorial. 2009. P.213-224
Si quieres descargarte esta revisin en pdf, accede a la zona de descargas, previo registro en la web

http://www.ventilacionanestesiapediatrica.com/site

Potenciado por Joomla!

Generado: 29 November, 2016, 04:52