Dtresses circulatoires et hmorragies mdicales

Fiche

37

Transfusion sanguine homologue

en urgence (concentrs de globules
rouges et concentrs plaquettaires)39
Objectifs
Prparer et organiser une transfusion.
Respecter les rgles de scurit transfusionnelle et de traabilit.
Surveiller le patient transfus.
Prvenir les complications.

Dfinitions et rglementation
Dfinitions
La transfusion sanguine consiste en la transfusion par voie intraveineuse
de sang ou de ses drivs. Ils sont dit homologues lorsque le donneur et
le receveur sont diffrents.
Parmi les produits sanguins labiles (PSL), on distingue:
les concentrs de globules rouges (CGR);
le plasma frais congel (PFC);
les concentrs plaquettaires (CP).
La transfusion de PSL peut s'avrer indispensable dans certaines situations engageant le pronostic vital. Elle expose des risques de complications parfois gravissimes.
Toute urgence doit tre clairement signale, en plus de la mention sur
la prescription mdicale, par tlphone, fax ou tout autre moyen utile.
lments de conformit de la prescription mdicale:
identification du patient:
nom, nom de famille, complt s'il y a lieu par le nom d'usage ou le
nom marital,
les prnoms,
la date de naissance,
le sexe;
identification du service destinataire: tablissement de sant et service;

39. Marie-Christine Roux, Linda Rehaber, Yasmina Yahia, Isabelle Piedade.

224

Guide infirmier des urgences

2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Fiche

37

identificateur du prescripteur: nom lisible, signature;

transfusion: date et heure souhaite, nature des PSL, qualifications et/
ou transformations.
Hmovigilance:
traabilit des PSL: permet de suivre anonymement le parcours du PSL
du donneur au patient et inversement et repose sur la fiche de traabilit dlivre par le site transfusionnel distributeur (STD), remplie par
la personne en charge de la transfusion puis renvoye au STD. En cas
de non transfusion d'un PSL dlivr, celui-ci doit tre retourn au STD
pour destruction;
information du patient:
a priori: document crit remis au patient ou son reprsentant lgal
lors d'un entretien prcisant les risques transfusionnels. L'impossibilit
d'informer le patient doit tre consigne dans le dossier du patient
avec le motif,
a posteriori : ralise la sortie de l'tablissement de sant (ES)
par le ou sous la responsabilit du mdecin ayant ralis la transfusion. Il prcise les PSL reus et l'impossibilit de donner son sang
ultrieurement;
surveillance immunohmatologique;
effectuer au moins 1mois aprs la transfusion une recherche d'anticorps antirythrocytaires irrguliers (recherche d'agglutinines irrgulires [RAI]).
Dossier transfusionnel : chaque patient transfus doit avoir un dossier transfusionnel unique pour chaque ES mais commun tous ses
services. Il contient l'ensemble des documents relatifs la transfusion
(carte de groupe, ordonnances, double des fiches de traabilit, etc.).
Sa transmission dans un autre ES n'est thoriquement possible qu'en
cas d'incident transfusionnel. Lors du transfert du patient vers un autre
ES, il est souhaitable de joindre les documents utiles la transfusion
en cours ou ultrieure en gardant les photocopies dans le dossier
d'origine.
Refus de transfusion par un patient conscient ou son reprsentant
lgal; en situation d'urgence, la jurisprudence administrative actuelle
permet:
la transfusion d'un patient majeur contre son gr, condition:
- qu'il existe un risque vital en l'absence de transfusion,
- que la transfusion soit proportionne l'tat du patient,
- qu'il n'y ait aucune alternative thrapeutique,
- d'avoir essay de le convaincre;

225

Urgences mdicales

Transfusion sanguine homologue en urgence

Fiche

37

Transfusion sanguine homologue en urgence

pour les mineurs, l'article L.1111-4 du Code de la sant publique prvoit la possibilit pour le mdecin de saisir le ministre public en cas
de refus par le reprsentant lgal d'un traitement indispensable. Cette
dmarche n'est pas compatible avec les dlais de dcision d'une transfusion urgente qui doit sans doute tre entreprise si la survie en dpend.

Aspects immunologiques des PSL

Antignes rythrocytaires:
systme ABO : comporte 4 groupes (A, B, AB, O) dfinis selon la
prsence ou non des antignes (Ag) A et/ou B la surface du globule
rouge (tableau37.1).
Parfois des CGR peuvent contenir des Ac naturels irrguliers hmolysants anti-A et/ou anti-B. Ce CGR porte la mention rserv exclusivement une transfusion isogroupe ABO.
systme Rh (Rhsus) et systme Kell:
- Rh: le systme Rh contient 5 Ag dont les 2 plus connus sont Ag D
(Rh1 = Rh+) et absence (Rh-1),
- l'Ag K est le plus important du systme Kell,
- en urgence, la recherche du phnotype Rh-Kell est possible en
moins de 5 minutes;
autres anticorps irrguliers: apparaissent le plus souvent aprs une
grossesse ou une transfusion. Leur prsence peut ncessiter de transfuser des PSL compatibiliss.
Antignes plaquettaires : la prescription de plaquettes phnotypes HLA
et HPA n'est pas indique en dehors de situations complexes d'inefficacit
transfusionnelle ou de ractions frissons-hyperthermie. Il est recommand
autant que faire se peut de transfuser des CP ABO et RH1 compatibles.
Tableau37.1. Systme ABO.
Antigne (Ag) la surface
des rythrocytes

Anticorps (Ac) prsents dans

le plasma

Apport lors de transfusion de

CGR (figure37.1)

Apport lors de la transfusion de

PFC (figure37.2)

Ag A

Ac anti B

Ag B

Ac anti A

AB

Ag A et Ag B

Ac anti A et Ac anti B

Groupe sanguin

226

Transfusion sanguine homologue en urgence

Fiche

37

AB

Urgences mdicales

Figure37.1. Compatibilit ABO lors d'une transfusion de CGR.

AB

Figure37.2. Compatibilit ABO lors d'une transfusion de PFC.

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Fiche

37

Transfusion sanguine homologue en urgence

Indications
CGR:
situations cliniques: concernent surtout le choc hmorragique (traumatis grave, hmorragies digestives ou obsttricales et les ruptures
d'anvrysme de l'aorte). Le bnfice attendu est la restauration du
contenu artriel et non pas la correction de la volmie;
seuils transfusionnels en cas d'anmie aigu: le taux d'hmoglobine doit tre dtermin rapidement au lit du patient. La prcision
de mesure des appareils de biologie dlocalise type HemoCue est
satisfaisante condition de respecter les consignes de prlvement.
Les seuils suivants sont habituellement recommands:
- 7 g.dL1 si pas d'antcdents particuliers,
- 89g.dL1 si antcdents cardiovasculaires,
- 10 g.dL1 si mauvaise tolrance clinique de concentrations infrieures ou si insuffisance coronaire aigu ou insuffisance cardiaque
avre.
Niveaux d'urgence, choix du type et du nombre de CGR:
trois niveaux d'urgence sont bien dfinis:
- urgence vitale immdiate: dlivrance immdiate,
- urgence vitale: dlivrance <30min,
- urgence relative: dlivrance <2h;
en urgence vitale immdiate, la transfusion de CGR ABO compatible
impose d'avoir:
- une carte de groupe sanguin valide et transmissible sans dlai au STD,
- sinon des CGR O sans hmolysine seront prescrits;
il est gnralement admis de prescrire initialement 4 CGR:
Dans un contexte stable (hors hmorragie), il est schmatiquement
admis qu'1 CGR chez l'adulte permet une augmentation de l'hmoglobine de 1g/100mL et 2% d'hmatocrite.
CP : la transfusion de CP aux urgences est exceptionnelle. Elle peut
s'envisager lors d'une transfusion massive, l'apport de PCF tant
prioritaire.
PFC: choc hmorragique traumatique.

Matriel
Le PSL transfuser.
La tubulure de perfusion munie d'un filtre et d'un perforateur
spcifiques.
Sac orange.
228

Transfusion sanguine homologue en urgence

Fiche

37

Le dispositif de contrle ultime: carte de contrle (safety card) validit

vrifie, pique-doigt, solution saline, 1 scuritube, 4 spatules.
tiquettes du patient.
Dossier transfusionnel complet.
Monitorage (PA, SpO2, temprature, FC).
Gants.
Solution hydroalcoolique.

Mise en uvre de la pratique de transfusion

Information du patient.
Groupage: 1re et 2e dtermination du groupe sanguin sur 2 prlvements
par 2 personnes habilites diffrentes et 2 moments diffrents, y
compris en situation d'urgence vitale immdiate.
RAI si elle date de plus de 72 heures ou en leur absence.
La prescription mdicale:
identification du patient:
- nom, nom de famille, complt s'il y a lieu par le nom d'usage ou le
nom marital,
- les prnoms,
- la date de naissance,
- le sexe;
identification du service destinataire : tablissement de sant et
service;
identificateur du prescripteur: nom lisible, signature;
transfusion: date et heure souhaite, nature des PSL, qualifications
et/ou transformations.
Obtention des PSL: la rception, contrler la temprature des poches,
l'intgrit de l'emballage, la date de premption des poches, vrifier la
concordance entre le patient, la nature, la quantit de poches d
livres.
Les PSL doivent tre transfuss dans les 6 heures suivant la
rception.
L'acte transfusionnel proprement dit
Le patient est scop.
Le contrle ultime prtransfusionnel: dernier contrle de scurit,
il doit imprativement tre ralis en prsence du patient et
renouvel chaque unit transfuse. Il consiste en deux tapes
successives ralises selon un mode opratoire prcis, le contrle
ultime de concordance ET le contrle ultime de compatibilit:
229

Urgences mdicales

tapes pralables et obtention des PSL

Fiche

37

Transfusion sanguine homologue en urgence

le contrle ultime de concordance:

- vrifier l'identit du patient : demander les noms et prnoms et
faire peler,
- concordance de l'identit du receveur et celle des documents:
a. la prescription mdicale de PSL,
b. la fiche de distribution nominative,
c. le groupage sanguin,
d. la RAI,
- concordance du groupe sanguin: document de groupage, fiche de
distribution nominative, tiquette du PSL,
- concordance entre l'tiquette du PSL et la fiche de distribution
nominative (type de PLS, numro d'identification 11 caractres),
- premption de PSL,
- protocoles transfusionnels (ex. : sang phnotyp, compatibilis,
irradi)
le contrle ultime de compatibilit au lit du patient:
- obligatoire pour chaque CGR,
- ce contrle consiste mettre en contact, grce une safety card
AB, un ractif anti A et un ractif anti B d'une part avec les hmaties
du patient et, d'autre part, avec les hmaties du culot transfuser. Il
met l'abri des incompatibilits du systme ABO uniquement,
- principe : chaque agglutination dans le culot doit tre retrouve
chez le patient, donc chaque agglutination dans le culot, non
retrouv chez le patient interdit la transfusion.
- En cas d'anomalie raliser un nouveau contrle ultime de compatibilit. Si l'anomalie n'est pas retrouve, transfuser. Si l'anomalie
persiste, ne pas transfuser et prvenir le mdecin et l'EFS.
renseigner la carte de contrle ultime:
- nom, prnom, date de naissance du patient,
- numro du culot transfuser ou coller une tiquette;
raliser une hygine des mains par frictions et mettez des gants
usage unique;
prlever une goutte de sang du patient l'aide du pique-doigt;
dposer cette goutte sur l'emplacement prvu de la safety card AB;

liminer le pique-doigt dans le container objet coupantpiquant-tranchant;
percer la tubulure du culot globulaire transfuser l'aide du
scuritube;
en pressant sur la tubulure, dposer une goutte de sang sur
l'emplacement prvu de la carte;
relcher la pression et jeter l'ensemble dans le container objet
coupant-piquant-tranchant;
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Fiche

Toute agglutination du culot est retrouve

chez le patient : JE TRANSFUSE

Une agglutination du culot nest pas

retrouve chez le patient :
JE NE TRANSFUSE PAS

Figure37.3. Exemples de contrle ultime de compatibilit (safety card).

dposer 1 goutte de solution saline 0,9 % sur les ractifs dshydrats (4 alvoles) sans entrer en contact avec. Le volume est
respecter scrupuleusement sous peine de produire de faux ngatifs;
jeter le berlingot de solution saline dans le DAOM;
l'aide de la partie plate de la 1re spatule, dposer EN UNE SEULE
FOIS une goutte de sang du patient dans la cupule contenant le ractif anti A. Puis jeter dans le DASRI;
procder de la mme faon l'aide de la 2e spatule pour le ractif
anti B;
l'aide de la 3e spatule, dposer EN UNE SEULE FOIS une goutte de
sang du culot dans la cupule contenant le ractif anti-A et procder
de la mme faon;
renouveler l'opration avec la 4e spatule et le ractif anti-B;
chalouper dlicatement au moins 30 secondes pour homogniser et favoriser l'apparition des agglutinats et la lecture du rsultat;
attendre encore 30 secondes et lire les ractions;
si une raction est ngative (absence d'agglutinats) lire nouveau obligatoirement 3 minutes au total);
231

Urgences mdicales

37

Transfusion sanguine homologue en urgence

Fiche

37

Transfusion sanguine homologue en urgence

finir de renseigner la carte:

- comparer les rsultats patient/culot d'abord avec le ractif anti-A puis
avec le ractif anti-B et noter la prsence ou l'absence d'agglutination,
- noter la conclusion du contrle,
- identifier le nom du transfuseur. S'il s'agit d'un tudiant, l'infirmier
doit contre-signer,
- date et heure du dbut de la transfusion.
Mise en route et surveillance de la transfusion:
une voie veineuse priphrique de bon calibre ddie la transfusion;
utiliser exclusivement la tubulure de perfusion spcifique fournie
avec les culots;
surveillance avant transfusion (constantes de rfrence): pouls, PA,
temprature;
surveillance pendant les 10 premires minutes (vigilance accrue):
- pouls, PA, temprature/frissons,
- signes abdominaux et rnaux, signes d'hmolyse: douleur abdominale, nauses, vomissements, diarrhes aigu, ictre, douleurs
lombaires, oligoanurie, hmaturie,
- signes cardiovasculaires et respiratoires : choc, hypotension, OAP
de surcharge, dyspne,
- signes neurologiques: agitation, angoisse;
la fin de la transfusion:
- noter: pouls, PA, temprature,
- surveillance clinique comme ci-dessus,
- conserver la poche et sa tubulure clampe ainsi que la carte de
contrle ultime (aprs avoir coll le film protecteur) dans le sac
orange pendant 2 heures aprs la fin de l'ensemble des CGR. En cas
de transfert du patient dans ce laps de temps, le sac suit le patient;
surveillance dans les heures qui suivent: temprature, diurse, manifestations cliniques (douleurs abdominales, ictre, dyspne, etc.).

Lgislation
Les rgles de bonnes pratiques transfusionnelles issues de la loi du
4 janvier 1993 complte par diffrents dcrets et circulaires, dont
celle du 15 janvier 2003 relative la ralisation de l'acte transfusionnel
reprenant sur un mme document l'ensemble des recommandations
concernant la transfusion de PSL (dcomposition de l'acte transfusionnel en 6 phases depuis la prescription des examens d'immunohmatologie jusqu' la gestion documentaire), compltes par la dcision du
6 novembre 2006 dfinissant les principes de bonnes pratiques
prvus l'article L.1223-3 du Code de la sant publique.
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Fiche

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Transfusion sanguine homologue en urgence

Dcret n2004-802 du 24 juillet 2004 relatif l'exercice de la profession infirmire: article R.4311-9, alina 1.
Contraignante, et parfois inadapte la mdecine d'urgence, la rglementation cherche limiter les risques transfusionnels.
L'ensemble de la lgislation est consultable sur www.legifrance.gouv.fr
Aprs transfusion, garder les poches de PSL et les contrles ultimes
prtransfusionnels durant au minimum 2 heures.
Fiche 1: valuation d'un patient atteint d'un problme d'origine
mdicale
Fiche 4: Salle d'accueil des urgences vitales

Urgences mdicales

Prescription des CGR

en UVI (groupe ABORH1 et qualification)

Carte de groupe
sanguin
OUI

CGR ABO
compatibles

CGRO O sans
hmolysines

Rsultat RAI non

disponible ?

1 (ou 2)
prlvement(s)
prtransfusionnel(s)

Phnotyps
RH-KELL

Positive ?

NON

Indication CGR
phnotyps ?
OUI

Standard

Phnotyps
RH-KELL

NON

OUI

NON

OUI

OUI

NON

CGR O ou si possible
CGR oRH :-1-3KEL-1

Ralisation du
RH1 ?

OUI

CGR o iso-RH1 soit RH

:-1-3KEL-1; RH :1-3-4
KEL-1

NON

CGR O ou si possible
CGR O RH :-1-3KEL-1

NON

Phnotyps
RH-KELL

Prlvements prtransfusionnels :
largissement des possibilits
transfusionnelles

Absence de prlvements prtransfusionnels :

utilisation des stocks de CGR de lurgence
vitale (disponibilit limite 2 voire 3 CGR)

Figure37.4. Stratgie transfusionnelle en urgence vitale immdiate (UVI).

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Fiche

37

Transfusion sanguine homologue en urgence

Suspicion d'incident
transfusionnel

Arrt de la transfusion
Retrait du (des) PSL
Maintien de la voie d'abord

Vrification immdiate de :
- la concordance entre l'identit
du receveur et la fiche de
distribution nominative
- la carte de contrle ultime
prtransfusionnell

Bilan des consquences cliniques

Traitement symptomatique ET
enqute tiologique (dont
prlvements sanguins et
bactriologiques)

valuaton du rapport
bnfice/risque de la reprise
de la transfusion

Reprise de la transfusion. Ne
jamais radministrer le reste du
(des) PSL suspect(s)

Arrt de la transfusion

Dclaration de l'incident
transfusionnel

Figure37.5. Conduite tenir en cas d'incident transfusionnel.

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Fiche

37

Transfusion sanguine homologue en urgence

Ralisation de
l'acte
transfusionnel

Au dcours de la
transfusion

Contrle ultime prtransfusionnel : contrle ultime de concordance, contrle ultime de

compatibilit
Mise en route et surveillance initiale rapproche

Traabilit
Information du patient a posteriori avec ordonnance RAI 1 mois aprs la
dernire transfusion

Urgences mdicales

tapes pralables
et obtention des
PSL

Information du patient a priori, avant transfusion

Prlvements sanguins prtransfusionnels
Prescription et rdaction de l'ordonnance en fonction des donnes
immunohmatologiques disponbles, acheminement de l'ordonnance et des prlvements
Dlivrance des PSL par le STD avec la fiche de distribution nominative et la fiche
de traabailit
Transport des PSL en bote isotherme jusqu' au lit du malade et rception
par l'quipe soignante

Figure37.6. Transfusion sanguine en urgence par tape.

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