Trastornos del sueo ms

frecuentes en los nios

T r a s t o r n o s

d e l

s u e o

m s

f r e c u e n t e s

e n

l o s

n i o s

Augusto Quevedo Vlez, MD.

Mdico Pediatra
Profesorde Pediatria
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia, Medellin - Colombia Profesor de
Cuidado Intensivo Peditrico
Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medellin.

1. Generalidades.
El estudio cientfico del sueo proviene de
dos entes principales, por un lado la vertiente
psicolgica que se inicia con la publicacin de
la interpretacin de los sueos por Sigmund
Freud a principios del siglo XX y por otro lado
la vertiente neurofisiolgica a partir de 1953
cuando Eugene Aserinsky y Nathaniel Kleitman
descubrieron el sueo de movimientos oculares
rpidos (MOR). La primera busca dilucidar el
contenido, el significado y la funcin psquica
de los sueos y la segunda investiga sobre su
naturaleza y funcin biolgica. Algunos autores marcan las diferencias entre el proceso del
sueo como elemento biolgico y la experiencia
del sueo como conquista del desarrollo de la
persona.
A pesar de tener diferencias conceptuales y
funcionales importantes ambas corrientes convergen al atribuir al sueo un papel organizador.
Los mtodos de registro polisomnogrficos que
incluyen el electroencefalogramas, electrooculograma, electromiografa, registro de frecuencias
cardiaca, respiratoria, tensin arterial, presin
parcial de oxgeno arterial, presin parcial
de dixido de carbono arterial y temperatura
corporal, son tiles no slo para el diagnstico
y la investigacin de algunas enfermedades

neurolgicas sino tambin en la evaluacin

de los trastornos del sueo, las enfermedades
psiquitricas y en la evaluacin de los efectos
de algunos frmacos psicotrpicos.
Entre un 20 y 30% de los nios sufren
trastornos del sueo de importancia suficiente
para generar preocupacin de los padres y
consulta mdica.

2. Fisiologa del sueo.

A pesar del reposo aparente que existe durante
el sueo en ste se produce una gran actividad
elctrica cerebral cuyo registro permite dividirlo
en varios estadios principales: el de movimientos
oculares rpidos (MOR) y el que no tiene estos
movimientos (No MOR).
El sueo No MOR, que usualmente precede al MOR, se subdivide en cuatro niveles
dependiendo de la profundidad, graduados
por la dificultad para despertar al durmiente.
El nivel 1 se encuentra al inicio del sueo, con
el adormecimiento ligero o estado hipnaggico,
dura varios minutos, los pensamientos consisten
en imgenes sueltas o mini-dramas en los que
el individuo se puede despertar fcilmente. Los
registros electroencefalogrficos alfa y beta de
la vigilia desaparecen y son reemplazados por
actividad de bajo voltaje. El nivel 2 es un poco
CCAP Mdulo 1 Octubre de 2001

Trastornos del sueo ms frecuentes en los nios

ms profundo y se caracteriza por la aparicin

de ondas en huso y ondas trifsicas conocidas
como complejos k en el vrtex con ritmo lento
de base. Corresponde al 50% del total de sueo
del adulto. Los niveles 3 y 4 se caracterizan por
las ondas delta en un 30 hasta ms del 50% respectivamente; corresponden al sueo profundo
y la dificultad para despertar al individuo es
mayor. Las fases 4 y 5 se denominan sueo de
ondas lentas por su baja frecuencia. Tambin
se ha llamado sueo delta.
Posteriormente al sueo No MOR se pasa al
MOR que lleva su nombre por que se producen
movimientos oculares rpidos, irregulares y
espordicos. Tambin se ha llamado sueo
paradjico porque a pesar de la gran relajacin
muscular los ritmos electroencefalogrficos se
parecen a los de la vigilia. Corresponde al20 a
25% del total de sueo del adulto. Su registro
electroencefalogrfico se asemeja ms al de
vigilia que al de cualquier otra fase o nivel. En
este momento la respiracin se hace irregular,
hay taquicardia, se eleva la presin arterial,
aumenta el consumo de oxgeno, disminuye
la sensibilidad del centro respiratorio al C02 y
tambin se producen ereccin peneana y lubricacin vaginal. Es caracterstica la relajacin
muscular marcada interrumpida ocasionalmente por movimientos mioclnicos de corta
duracin sobre todo de los msculos de la cara y
las manos. Las ensoaciones vvidas e intensas
aparecen principalmente durante esta fase. Se
debe destacar la similitud de los registros electroencefalogrficos durante el sueo MOR con
los de la vigilia, especialmente el ritmo theta.
Este ltimo aparece durante la vigilia y se origina en la corteza temporal, fundamentalmente
en el hipocampo. Aparece cuando se asumen
conductas no instintivas que sean cruciales
para la supervivencia como son las respuestas
elaboradas frente a la informacin procedente
del medio. En 1969 se descubri otro momento
en el que apareca este ritmo: el sueo MOR. El
hipocampo y el neo crtex son las estructuras
nerviosas bsicas para el almacenamiento de la
memoria. Existe una relacin estrecha entre la
duracin y la cantidad del sueo MOR con el

4 Precop SCP

proceso de aprendizaje durante la vigilia y con

la memorizacin.
El sueo cursa con ciclos repetidos durante
la noche de aproximadamente 90 minutos de
duracin. Se inicia con el No MOR 1, Y progresa
hasta el sueo profundo, fase 4, para llegar posteriormente al MOR. Aparecen 4 a 6 ciclos de
sueo durante la noche y la duracin del sueo
MOR se incrementa a lo largo de sta con cada
ciclo, en el primero es de 10 minutos y en el
ltimo es de 40 (vanse la figura 1).

Figura 1. Patrn de sueo normal

3. Diferencias entre el sueo

del nio y el del adulto.
Los nios no slo duermen ms sino de modo
diferente a como lo hacen los adultos. En el
feto no se encuenta perodo de vigilia hasta la
semana 32 de gestacin y antes de sta el feto se
encuentra en un estado de sueo permanente.
Desde la semana 12 de vida intrauterina se
diferencian dos estados diferentes de sueo fetal:
el primero se caracteriza por tener movimientos
oculares, respiracin irregular y contracciones
musculares, ocupa el 50% del sueo fetal y
parece corresponder a un MOR primitivo; el
segundo es ms tranquilo, sin movimientos
oculares y sugiere ser un sueo delta embrionario. El MOR diferenciado aparece primero,
en la semana 29 de gestacin y el No MOR en
las semanas 32 a 35.
El recin nacido sano duerme en promedio 16
horas de las 24, de 12 a 20, sin diferenciar da y
noche ye150% del sueo es MOR. La estructura
del sueo tambin es diferente pues se llega
directamente del estado de vigilia al MOR, sin
pasar por el de ondas lentas, esto contina as
hasta los 3 a 5 meses de vida cuando el sueo

Augusto Quevedo Vlez

empieza por el No MOR 1. Los ciclos son ms

cortos con un promedio de duracin de 20
minutos. Esto significa que el recin nacido
puede despertarse frecuentemente, gemir o
tener actividad muscular pero si el ambiente es
tranquilo, cmodo y no se le molesta, vuelve a
dormirse fcilmente.

la infancia los ciclos del sueo se modifican y

se prolonga su duracin hasta 90 minutos cada
uno y la proporcin de sueo MOR se reduce
gradualmente hasta los 6 a 7 aos cuando se
alcanza el porcentaje correspondiente a los
adultos.(Figura 2)

A los 3 meses de edad el lactante duerme

ms tiempo durante el da pero todava puede
despertarse varias veces en la noche. En este
momento ya hay diferencias entre las cuatro
fases del sueo No MOR en el EEG y el nio
puede permanecer en etapa 2 entre un 0% y un
40% del tiempo de su sueo.
los 6 meses la mayora de los n1nos duermen
un promedio de 15 horas diarias y se establece
el patrn diurno nocturno. Por lo expuesto es
mejor esperar hasta esta edad antes de emprender alguna accin con los lactantes que tienen
alteracin del sueo.
La cantidad de veces que el lactante se
despierta en la noche es funcin de su edad
cronolgica y tiene tendencia a disminuir entre
los tres y los seis meses de vida para luego volver a incrementarse entre los nueve y los doce
meses. Este aumento coincide con el perodo
del desarrollo psico-social en el que se produce
la angustia de separacin.
A los 14 meses el nio duerme principalmente en la noche pero por lo comn necesita
una siesta en el da. A partir del segundo ao de
vida ya est bien establecido que el sueo delta
aparezca principalmente en la primera mitad de
la noche y el MOR en la segunda, patrn que
se conserva hasta la edad adulta.
Alrededor de los 5 aos de edad el nio
pasa 12 horas en vigilia incluso sin necesidad
de siesta. En el perodo escolar el promedio de
sueo es de 10 horas y durante la adolescencia, 8
a 9 horas. Desde los 6 aos de edad hasta los 12
el porcentaje de sueo MOR permanece estable
entre un 20 a un 22%, el mismo del adulto, pero
el No MOR disminuye a expensas de la etapa
4, la cual en promedio constituye un 18% entre
los 6 a 7 aos y un 14% a los 11 aos. Durante

Figura 2. Evolucin de las fases del sueo con la

edad

4. Insomnio en los nios

Existe una gran diferencia entre el insomnio
de los nios pequeos y el de los adultos. Un
adulto insomne permanece despierto a pesar
de sus propios deseos de dormir. El lactante o
el preescolar permanecen despiertos pero en
este caso a pesar de los deseos y esfuerzos de
sus padres para que se duerma. La forma de
insomnio de los adultos probablemente no ocurra
en los nios antes de la edad escolar.
En el lactante y el preescolar el insomnio
generalmente es secundario al condicionamiento y a la formacin de hbitos inadecuados.
Tambin son importantes en estas etapas de la
vida la angustia de separacin, las pesadillas y
los terrores nocturnos. El insomnio por hbitos
inadecuados de sueo se presenta casi todas las
noches y a veces incluso en varias oportunidades
en la misma noche mientras que las pesadillas
y los terrores por lo regular son ocasionales. La
formacin de hbitos inadecuados se expresa en
la clnica con trastornos como la alimentacin
nocturna condicionada, el llanto nocturno
condicionado, el llanto nocturno por temor, la
oposicin a ir a la cama y la necesidad condicionada de dormir con los padres.
CCAP Mdulo 1 Octubre de 2001

Trastornos del sueo ms frecuentes en los nios

Aquellos nios con inicio agudo de llanto

nocturno deben ser evaluados para descartar
alguna causa de dolor agudo.
Existe otra diferencia importante entre la
infancia y la vida adulta en cuanto a las consecuencias de la privacin del sueo: los nios que
no duermen bien y estn fatigados, paradjicamente pueden estar excitados y activos, lo que
les dificulta conciliar el sueo, mientras que los
adultos disminuyen su actividad fsica y mental
notoriamente. El insomnio en el nio no slo
lo afecta a l sino tambin a su familia, la vida
de pareja de sus padres e incluso el desempeo
laboral de los mismos lo que puede modificar la
conducta de los padres y la expresin del amor
hacia el nio e incluso precipitar el maltrato
al menor.
Incidencia. El llanto y la alimentacin
nocturna condicionados ocurren aproximadamente en un 30% de los nios. La frecuencia
de la oposicin a ir a la cama y del hbito de
dormir con los padres es de un 35%. Mansky
y Edelbrock estudiando poblaciones de nios
de 2 y 3 aos encontraron que la frecuencia
de compartir la cama ocasionalmente con los
padres era de 55%, que suceda en pocas de
estrs menor o de alteracin de la rutina familiar
y que los nios que lo hacen frecuentemente,
ms de una vez a la semana, tienen mayor incidencia de trastornos del sueo Se cree que este
hbito favorece algunos trastornos del sueo
por reforzar conductas inadecuadas, retardar
la bsqueda de soluciones a los problemas de
base y por que altera la capacidad del nio de
autorregular su sueo.
Evaluacin. Para evaluar los nios con
trastornos del sueo hay que hacer una historia
clnica completa y hacer hincapi en algunos
aspectos especiales. El lugar donde duerme el
nio es importante, si es en cuna o cama pues
para los que duermen en cama sin baranda y
con la puerta abierta es ms fcil salirse de la
habitacin y pasarse a la cama de los padres.
Se deben evaluar las condiciones para dormir:
si se duerme con la luz apagada, si la puerta
permanece abierta y si comparte la habitacin

6 Precop SCP

con otras personas. Hay que preguntar a los

padres cmo hacen dormir al nio, si lo mecen,
le cantan o lo alimentan para inducir el sueo.
Si lo colocan en la cuna despierto o dormido.
Como los trastornos ms frecuentes son los
condicionados, es necesario saber qu conductas
adoptan los padres cuando su hijo se despierta
a media noche: retirarlo de la cama, mecerlo,
pasarlo a la cama de ellos o quedarse en el cuarto
del nio. La edad de inicio del problema puede
dar una orientacin general sobre su causa. Los
que aparecen en el primer mes de vida tienen
relacin con el sndrome comnmente llamado
clico del lactante. Los que se inician luego del
cuarto mes de vida se asocian con el condicionamiento inadecuado de-hbitos alimentarios
nocturnos. Los que se inician entre los 6 y 18
meses tienen ntima relacin con la angustia de
separacin. Siempre que el inicio del llanto sea
agudo se debe descartar un trastorno orgnico.
Indagar con el nio y sus padres si los temores
se relacionan con sucesos del da, estrs, con
eventos familiares recientes, problemas de la
pareja o de la familia. Los tratamientos previos
con sedantes, hipnticos u otros frmacos se
deben registrar ya que pueden modificar o
empeorar el trastorno.
Por ltimo, hay que preguntar acerca de lo
que los padres piensan sobre el problema del
nio, si creen que el llanto sea nocivo o peligroso
y como toleran el llanto nocturno.

5. Alimentacin nocturna
condicionada
Los nios con este trastorno se alimentan en
varias oportunidades, de 1 a 4 veces, entre
la medianoche y la madrugada. A los cuatro
meses el 95% de los nios duermen 6-8 horas
continuas durante la noche sin necesitar la alimentacin de las 2 amo Todo nio mayor de 4
meses que pida alimentacin a las 2 am sugiere
tener una alimentacin nocturna condicionada.
La causa ms frecuente de este problema es
la alimentacin frecuente durante el da que
origina dificultad para aumentar los intervalos
durante la noche. Es ms frecuente en nios

Augusto Quevedo Vlez

que reciben alimentacin materna, sobre todo

cuando existe la costumbre de ofrecer pecho
cada vez que lloran. Existe la creencia de que
si el nio se alimenta muchas veces durante
el da y est lleno, va a dormir mejor, cuando
realmente ocurre lo contrario, mientras ms
veces se alimente en el da ms veces va a pedir
en la noche.
Tratamiento. Definitivamente hay que
prolongar los intervalos de la lactancia materna durante el da, ojala que sean mayores de
4 horas. La introduccin de la alimentacin
complementaria a partir de los cuatro meses
tambin disminuye la incidencia de este problema al introducir alimentos ms ricos en
caloras a la dieta. A medida que los intervalos
de alimentacin se aumentan en el da la peticin
nocturna disminuye.
Algunos recomiendan que los n1nos mayores
de 4 meses alimentados al pecho que no ganen
peso adecuadamente y que se despierten con
deseo de comer en la noche, adems de los
cambio dietarios en el da, reciban un cereal
a la 11 pm pues las caloras extras alivian su
hambre y le permiten dormir mejor.
Se debe evitar la prctica de dar tetero para
dormir a los nios pues favorece la caries, la
otitis media y los condicionamientos dietarios
inadecuados. Los nios que duermen con el
tetero en la cama, adems de los problemas
anteriores, se despiertan frecuentemente en la
noche y piden que se les llene. Si el nio tiene
necesidad de succionar a la hora de dormir se
le puede ofrecer un chupo.
Durante el proceso de tratamiento, cuando el
n1no, mayor de cuatro meses, se despierte en la
noche pidiendo alimento, se le debe ofrecer pero
cada vez en menor cantidad. Si recibe tetero,
disminuir una onza cada dos noches y si recibe
alimentacin materna, reducir gradualmente el
tiempo de la amamantada e idealmente ofrecerle
slo una vez en la noche. La mayora de los nios
se mejoran en una o dos semanas.

6. Llanto nocturno
condicionado.
Se presenta en nios mayores de 4 meses y su
caracterstica es que a pesar de la alimentacin
de la media noche se despiertan llorando, pero
se calman rpidamente cuando se cargan.
Sucede cuando los nios obtienen algn tipo
de ganancia secundaria durante la noche al
cargarlos, cantarles o jugar con ellos. A menudo
son arrullados, aun cuando no estn llorando,
se duermen fuera de la cuna y por eso nunca
asocian el sueo con sta. Cuando se despiertan
esperan que su madre les ayude a dormir de
nuevo y la convierten en su objeto transaccional.
Algunas veces se inicia a partir de una enfermedad aguda en la que las atenciones nocturnas
se incrementan o luego de un cambio en el
ambiente del sueo como sucede luego de un
cambio de residencia o un viaje.
Tratamiento. El nio debe acostumbrarse
a dormir en su cama o cuna en las siestas y en
la noche. Cuando est somnoliento debe ser
colocado all. Si se duerme arrullado ocasionalmente, no hay problema, pero sta no debe
ser la norma.
Es imposible pensar que los padres no intervengan cuando el nio llora en la noche pero
s debe recomendarse que la intervencin sea
mnima. Si llora ms de cinco minutos los padres
pueden visitarlo pero sin encender la luz ni retirarlo de la cama ni tampoco lIevrselo rutinaria
mente a su propia cama. Se verifica que est bien,
se acompaa por un corto tiempo, se tranquiliza
y se motiva para que se duerma. Cuando est
parado en la cama no debe esperarse a que se
acueste, sino que luego de la corta compaa se
deja pues el nio debe ser capaz de acostarse
solo. El sucede nada malo, tranquiliza al nio
y no refuerza las conductas demandantes. Si
contina llorando pueden visitarlo por perodos
cortos cada veinte minutos. El llanto puede
durar de media a dos horas pero si los padres
limitan su intervencin el problema disminuye
en varias noches. En ocasiones puede funcionar
una orden firme de irse a dormir.
CCAP Mdulo 1 Octubre de 2001

Trastornos del sueo ms frecuentes en los nios

Los padres deben saber que el manejo implica un poco de llanto, aclararles que este no es
daino y que si el problema no se trata adecuadamente puede persistir hasta los 3 o 4 aos.
La revisin peridica y el apoyo permanente a
la familia es fundamental porque adems del
problema del nio, frecuentemente se producen
dificultades en la pareja y aun laborales.

7. Llanto nocturno por temor.

Los nios con esta clase de llanto se ven temerosos y ansiosos al estar solos en su cuarto. La
mayora tienen entre 6 y 18 meses de edad. Por
lo general es un trastorno transitorio que dura
de una semana a un mes y se resuelve espontneamente. Los episodios son de corta duracin
demorndose entre uno y cinco minutos. La
causa ms frecuente es la angustia de separacin, que se manifiesta tambin durante el da
con ansiedad y llanto al ver extraos o cuando
dejan de ver a su madre. Se puede desencadenar
a partir de un estrs que refuerce la angustia de
separacin, como cambio de niera, retorno de
ja madre al trabajo, enfermedad en la familia o
problemas de pareja. Los casos ms difciles de
manejar son los que estn asociados con el llanto
nocturno condicionado y de all la importancia
del abordaje preventivo y ll terapia precoz antes
de los 6 meses de edad.
Tratamiento. La angustia de separacin es
real y los padres deben acompaar a sus hijos
en esos momentos. Hay varias cosas que pueden
disminuirla como son dejar la puerta abierta y la
luz encendida mientras se corrige el trastorno,
darle al nio algn objeto transaccional como
un peluche y adems un juguete para que juegue
con l si se despierta. En los casos leves en los
cuales se encuentra una causa desencadenante,
basta con tranquilizar a los padres y explicar
la naturaleza transitoria del problema. En los
casos severos en menores de 18 meses en los
que se presenta llanto persistente y vmito, es
importante que los padres se queden con el nio
por algn tiempo, retirarse en 15 a 20 minutos
y volver si es necesario, con lo que gradualmente el nio adquiere tolerancia a la separacin,
comprendiendo que sus padres estn ah, as

8 Precop SCP

no los vea. Con los nios mayores de 18 meses

tal vez no sea adecuado quedarse. pues en esta
edad puede ser una conducta condicionada con
la cual quieren tener ganancia secundaria. Hay
que tener en cuenta que la angustia de separacin
puede tener bases reales y que por ejemplo, las
jornadas laborales de los padres efectivamente
estn separndolos de sus hijos y por esto es
tan importante expresarles el amor durante el
tiempo que se comparta.

8. El rechazo a la cama y
la costumbre de dormir
con los padres.
Son nios que rechazan ir a la cama y an
quedarse en el cuarto: Sin embargo, en la
forma ms comn, se quedan en su cuarto
pero prolongan el tiempo para ir a la cama con
preguntas persistentes, peticiones poco razonables, protestas, llanto o pataletas. Salen de su
cuarto en repetidas ocasiones y se pasan al de
los padres. Se debe aclarar que en este caso no
hay temores, sino que se trata de una conducta
manipuladora con la que el nio encuentra la
manera de posponer la ida a la cama para tener
actividades extras.
Tratamiento. Hay que establecer ciertas
normas con el sueo para poder crear un hbito
sano. Las peticiones que tengan carcter manipulador se deben ignorar. Si el nio sale de su
cuarto debe ser devuelto a la cama y advertirle
enrgicamente que permanezca all. Si la conducta persiste y el nio es muy pequeo, puede
ser eventualmente necesario colocar un pasador
en la puerta sobretodo para evitarle peligros
como caer por las escaleras, quemarse con el
agua caliente de los grifos, salir de la casa, usar
cosas peligrosas como el fuego, la electricidad o
instrumentos cortopunzantes. Cuando el nio se
pasa a la cama de los padres debe ser devuelto
a la suya. Si por alguna causa s duerme en la
cama de los padres se debe trasladar a su cuarto.
Estos casos son ms un problema de disciplina
que un trastorno del sueo propiamente dicho.
Siempre se debe pensar que puede ser manifestacin de un problema de relacin subyacente
y tratar de aclararlo.

Augusto Quevedo Vlez

En los lactantes y preescolares no est indicado el manejo farmacolgico con hipnticos o

sedantes pues como vimos, la mayor parte de
los llamados insomnios dependen de conductas
condicionadas y de hbitos inadecuados. Adems, si bien los frmacos pueden producir una
mejora transitoria los estudios muestran poco
beneficio a largo plazo. Los efectos secundarios
incluyen tolerancia, dependencia, sndrome de
abstinencia, efecto paradjico con hiperactividad e insomnio y sobre todo, oculta la causa
de base y permite que los hbitos inadecuados
continen.
En circunstancias extremas de desajuste
personal y familiar generado por el trastorno
se pueden usar los hipnticos por 3 o 4 das
combinados con la terapia correctiva de base.
persistente, pausas respiratorias durante el
sueo-, estn contraindicados toda clase de
sedantes o hipnticos por el riesgo de agravar
la situacin.
En los nios escolares y en los adolescentes
hay que buscar cules son las causas desencadenantes del problema, tales como dificultades
en la familia, la escuela, con los amigos, en la
pareja, y siempre tener en cuenta la posibilidad
de la depresin, el trastorno de pnico, el trastorno de estrs post-traumtico y el sndrome
de hiperactividad con dficit de atencin. La
intervencin farmacolgica es til cuando se
logra identificar alguno de los ltimos cuatro
problemas.

9. El sndrome de las piernas

inquietas.
Ocurre aproximadamente en un 5% de la poblacin y en un tercio de los casos hay historia
familiar positiva. Entre 30 y 40%de los casos
ocurren en menores de 15 aos. Se caracteriza
por un conjunto de sensaciones desagradables
en los miembros inferiores, principalmente en
las piernas, de las cuales las ms frecuentes son
las parestesias. Aparecen durante el reposo, al
sentarse y al acostarse, y se alivian al caminar o al
mover las piernas. El movimiento de las piernas
se puede volver incontrolable e interferir con el

sueo y otras actividades en las que se necesite

permanecer sentado durante algn tiempo como
ir al cine o en las clases escolares. El trastorno
se aumenta en las noches y produce insomnio
con hipersomnolencia diurna.
Se debe hacer diagnstico diferencial con
las neuropatas perifricas y con la acatisia por
neurolpticos. En las primeras, las parestesias
no desaparecen con el movimiento y el examen
neurolgico y la electromiografa son anormales.
En la segunda, el trastorno es fundamentalmente
motor, no hay parestesias y est la historia de
ingesta del frmaco.
La etiologa en la mayora de los casos es
desconocida. Se asocia en algunos casos con
anemia ferropnica y exceso de cafena. Por
estudios neurofisiolgicos se ha encontrado una
anormalidad de los receptores opiceos y esto
explica por que se alivia con la morfina y sus
derivados y que la naloxona evite la mejora.
El tratamiento depende de la severidad del
sndrome y de la repercusin sobre el sueo y
el desempeo diurno del nio. Hay que evaluar
si el trastorno es primario o es secundario a un
sndrome anmico, exceso de cafena y tratar
etimolgicamente. En las formas primarias las
benzodiazepinas y los opiceos son efectivos
para controlar los sntomas, pero los efectos
indeseables como la tolerancia y la dependencia
los dejan como ltima opcin y slo para los
casos severos en los que fallen otras modalidades
teraputicas. Tambin son tiles la carbamazepina y la levodopa. La estimulacin elctrica
transcutanea (TENS) es til y se prefiere como
terapia inicial.

10. Sndrome de apnea

obstructiva del sueo
(SAOS).
Este sndrome se incluye en la descripcin de
los trastornos del sueo por su importancia
creciente, la severidad de sus complicaciones
y la efectividad de su tratamiento.
Fisiopatologa. Los msculos intercostales
y el diafragma al contraerse originan presiones
CCAP Mdulo 1 Octubre de 2001

Trastornos del sueo ms frecuentes en los nios

negativas en las vas areas e inducen el paso de

aire hacia los alvolos. Por su arquitectura, la
faringe carece de las estructuras cartilaginosas
u seas que la mantengan abierta, a diferencia
de la nariz, la trquea y los bronquios. Por lo
anterior, durante la inspiracin es necesario que
tambin se contraigan los msculos dilatadores
de la va area. Durante el sueo MOR hay una
alta vulnerabilidad a la obstruccin, secundaria
a la disminucin marcada del tono muscular.
En los nios la causa ms frecuente del
sndrome de apnea obstructiva del sueo es
la obstruccin anatmica, principalmente la
hiperplasia adeno-amigdaliana.
Etiologa. En la mayora de los nios se
encuentra una lesin anatmica que obstruye
la va area. El tipo de lesin depende de la
edad del nio pero las ms frecuentes son la
hipertrofia adeno-amigdaliana (60-70%) Y las
malformaciones maxilofaciales (15-20%).
Clnica. El diagnstico se basa en el interrogatorio de los padres en el que se debe
preguntar especficamente sobre ronquido nocturno, dificultad respiratoria y pausas durante
el sueo. El ronquido ocasional se presenta en
9 a 27% de los nios sanos, pero un ronquido
fuerte, persistente y que interrumpa el sueo,
es anormal. Se debe preguntar si hay pausas
respiratorias durante el sueo, a menudo referidas como la desaparicin inquietante de todo
ruido, seguido de una respiracin profunda,
sueo agitado y gesticulacin en la cama. Es
frecuente la diaforesis nocturna. Los nios se
despiertan frecuentemente pidiendo agua. En
la maana estn fatigados, a menudo tienen
cefalea y hay mal rendimiento escolar.
Diagnstico. En la gran mayora de los casos,
se basa en el interrogatorio de los padres y en
el examen clnico del nio. Si se sospecha la
hiperplasia adenoidea puede ser de ayuda la
radiografa del cvum. No se puede olvidar que
una placa normal no descarta la obstruccin pues
no es un estudio dinmico que reproduzca las
condiciones de tono muscular que se encuentran durante el sueo. La polisomnografa es el
mtodo ms acertado para valorar y cuantificar

10 Precop SCP

la apnea del sueo pero su disponibilidad y

costo la hacen poco prctica.
Complicaciones. Las mas graves son las cardiovasculares como el cor pulmonale secundario
a la hipoxia e hipercarbia crnicas. A pesar de
su gravedad reveirte al quitar la obstruccin. El
retardo pondo estatural y los trastornos sicomotores y neurolgicos tambin desaparecen
al retirar la obstruccin.
Tratamiento. Todos los casos deben ser
tratados. El tratamiento se orienta a corregir
etiolgicamente la causa y retirar quirrgicamente lo que produzca la obstruccin

11. Las parasomnias.

El trmino parasomnia hace referencia a un
grupo de conductas poco frecuentes que aparecen durante el sueo y que pueden originar
dificultades en quienes las padecen y en sus
familias. En pediatra las ms importantes son
el sonambulismo, la somniloquia, las pesadillas,
los terrores nocturnos, la enuresis y el golpeteo
ceflico (jactatio capitis nocturnus).

11.1. Sonambulismo.
Un 15% de los nios han caminado alguna vez
mientras duermen y un tercio de ellos lo hacen
regularmente. El sonambulismo se manifiesta
por conductas inconscientes que se inician con
actividad motriz repetitiva y automtica. El
nio ejecuta actos sin propsito definido como
sentarse en la cama ocasionalmente caminan-,
abrir y cerrar puertas, encender y apagar luces,
vestirse o desvestirse, comer o ir al bao. Los
ojos estn abiertos pero est inconsciente. La
actividad motriz es torpe y lo puede exponer
a peligros. El episodio dura de 5 a 20 minutos
y en este tiempo es muy difcil despertarlo. Es
excepcional que el sonmbulo tenga conducta
agresiva. Si el nio despierta durante el episodio
est confuso y tiene amnesia de lo sucedido.
Algunas veces vuelve a la cama y otras se acuesta
en sitios diferentes.
Ocurre con ms frecuencia en los nios de 4
a 15 aos, hay predominio del sexo masculino

Augusto Quevedo Vlez

y tiene tendencia familiar con un patrn poco

definido. Por lo general desaparece en la adolescencia y slo raras veces vuelve a presentarse
en la tercera o cuarta dcada de la vida.
El sonambulismo ocurre durante las fases
3 y 4 del sueo No MOR -sueo delta-, que
corresponde al sueo ms profundo. Estas fases
aparecen entre una y tres horas de iniciado el
sueo y por lo tanto el trastorno se observa en
las primeras horas de la noche. Tratamiento. El
nio se debe llevar suavemente a su cuarto y no es
necesario que se despierte cosa que por lo dems
es difcil, y que de hacerse slo le aumentara
la confusin. Hay que evitar a toda costa los
accidentes en el hogar. Est contraindicado que
el nio duerma en camarotes y se recomienda
cerrar la puerta del cuarto para prevenir las
cadas por las escaleras, cerrar bien la puerta
de la casa para que el nio no se extrave, o
sea atropellado por un vehculo o mordido por
un perro. Las conductas que aparecen durante
el sueo profundo como el sonambulismo y
los terrores nocturnos se exacerban cuando
hay privacin del sueo, debido a que en los
das posteriores aumenta el sueo delta. En
los sonmbulos se debe evitar el trasnocho y
recomendar una adecuada rutina de sueo.

11.2. Pesadillas y terrores nocturnos.

Las pesadillas son muy frecuentes en nios y
adolescentes pero pueden ocurrir durante toda la
vida. Aproximadamente un 30% de los jvenes
reportan por lo menos un episodio en el ltimo
mes. Se presentan ms frecuentemente que los
terrores nocturnos. Es una vivencia desagradable
y angustiante que hace despertar al individuo.
El contenido de las pesadillas depende del
momento del desarrollo del nio. Se especula
mucho sobre este contenido antes de aparecer el
lenguaje verbal. Los lactantes tienen pesadillas
relacionadas con la separacin de sus padres,
en los preescolares aparecen los monstruos
imaginarios y en los escolares se incluyen los
peligros reales y la muerte.
Los episodios ocurren durante el sueo MOR
y se ven con mayor frecuencia en la segunda
mitad de la noche. El nio se despierta del todo,

sbitamente, angustiado, pero est alerta y con

mucha frecuencia describ detalles del sueo
desagradable. Si se trata de un preescolar puede
ser difcil que vuelva a conciliar el sueo, pero
los mayorcitos ya pueden ser conscientes de la
naturaleza onrica del fenmeno y se duermen
espontneamente. Es comn que los nios
recuerden y comenten lo sucedido al otro
da. Las pesadillas no siempre se asocian con
problemas de conducta ni con vivencias desagradables. Las formas persistentes son raras
pero tambin se ven. Hay que buscar eventos
estresantes durante el da como la violencia en
l televisin o en pelculas de video grabadora,
experiencias familiares o personales traumticas,
disfuncin de los vnculos afectivos familiares y
en los casos severos trastornos psicopatolgicos
como el trastorno de angustia o el sndrome de
estrs postraumtico. El manejo debe ser etiolgico, identificando la causa que lo origina y
sintomtico en el manejo de la situacin aguda.
En el momento del episodio se debe tranquilizar
al nio, aclarndole que slo es un mal sueo
y ya pas. Si no se tranquiliza, se le acompaa
un poco y le puede dar algo de seguridad dejar
la puerta abierta mientras pasa la crisis. Puede
ayudar en el manejo que el nio hable de sus
sueos durante el da.
Los terrores nocturnos ocurren en un 5% de
los nios, principalmente entre los 4 y 7 aos de
edad. En algunos nios se han reportado desde
los 6 meses de edad y un reducido nmero continan con ellos hasta la vida adulta. Se presentan
en promedio a los 90 a 100 minutos de iniciado
el sueo. Su iniciacin es sbita, con gran ansiedad y sntomas del sistema nervioso autnomo
como taquicardia, taquipnea, midriasis, palidez y
sudacin. El nio tiene los ojos abiertos pero est
en un sueo profundo. Se acompaa de gritos,
llanto y gesticulacin. Hay actividad motriz; el
nio se sienta, se puede parar, y como incluye
imgenes del medio en su terror, puede haber
reaccin de huida. El episodio dura entre 10 Y
30 minutos y los intentos por despertar al nio
son infructuosos. Los afectados se despiertan
espontneamente muy confusos y con amnesia.
Los terrores nocturnos se ven durante el sueo
CCAP Mdulo 1 Octubre de 2001

11

Trastornos del sueo ms frecuentes en los nios

delta ( fase 4 No MOR) Y por eso aparecen en

el primer tercio de la noche. La privacin del
sueo, que induce aumento compensatorio del
delta, aumenta la frecuencia de los episodios.
Con frecuencia aparecen en el nio pequeo
cuando deja de hacer la siesta diurna porque
al prolongarse el perodo de vigilia se aumenta
la profundidad del sueo nocturno.
El trastorno se produce por una tendencia
familiar a tener ensoaciones durante el sueo
profundo, pero se puede exacerbar por privacin del sueo u otros trastornos como la apnea
obstructiva. Tambin hay factores psico-sociales
desencadenantes que se deben evaluar adecuadamente. El tratamiento incluye la promocin
de los hbitos adecuados de sueo, sicoterapia
en quienes se encuentren situaciones psicosociales que estn influyendo, buscar y tratar
los otros trastornos del sueo concomitantes
y tranquilizar a la familia sobre la naturaleza
benigna del problema. La farmacoterapia est
reservada slo para aquellos casos severos,
que interfieran de una manera importante en
la vida de los nios y slo como coadyuvante
transitorio de la terapia etiolgica. Se usan los
medicamentos que disminuyen el sueo delta
y los fenmenos de despertar parcial como los
antidepresivos tricclicos y las benzodiazepinas.
Para el manejo del episodio agudo lo primero
es tratar de calmar al nio pero sin intentar
despertarlo porque el sueo es muy profundo y
al hablarle duro o sacudirlo puede aumentar la
ansiedad y la tendencia a huir; se le debe hablar
lentamente y con baja intensidad y encender la
luz de la habitacin para que no confunda las
imgenes. Si al acariciar al nio se agita ms, es
mejor no hacerla. Se debe explicar a los padres
que no hay manera de acortar los episodios.
Proteger de los peligros como ya se explic en el
apartado de sonambulismo y advertir a quienes
cuidan a estos nios qu hacer en el caso de
que los padres no estn.

11.3. Golpeteo ceflico o jactatio

capitis nocturnus.
Este trastorno se observa con alguna frecuencia
y se caracteriza porque el nio golpea con su

12 Precop SCP

cabeza repetidamente la almohada o la cama a

la hora de dormir. Se manifiesta en los nios de
6 a 30 meses de vida y en algunos puede llegar
a convertirse en un problema. Las causas ms
frecuentes son una conducta de autoestimulacin, aburrimiento, una forma de llamar la
atencin; puede hacer parte de una pataleta o
ser una sensacin placentera ya que se liberan
endorfinas. Si se le presta atencin exagerada
puede convertirse en un hbito condicionado
con posible consecuencia de manipulacin de
los padres. El manejo consiste en no prestar
atencin y evitar intervenir, colocar un protector
de tela o caucho en la cabecera de la cama y como
ltimo recurso colocar el colchn en la mitad
del cuarto. Si este es caliente y seguro.

12. Conclusiones y
recomendaciones.
1. Existen diferencias cuantitativas y cualitativas
importantes entre el sueo de los nios y el
de los adultos y el personal de salud debe
conocerlas.
2. El sueo no slo es un proceso fisiolgico
complejo sino tambin una vivencia y un
hbito, y est influido por el momento del
crecimiento y desarrollo del nio, su personalidad y sus vnculos con los padres, la
familia y la cultura.
3. L as clasificaciones internacionales de los
trastornos del sueo y del despertar son
bsicamente de adultos y tienen grandes limitaciones para su aplicacin en pediatra.
4. L a puericultura debe ser la actividad central
del quehacer peditrico con miras a tener
nios sanos, creativos, inteligentes, autnomos, solidarios y felices.
5. Los trastornos del sueo ms comunes en
pediatra tienen que ver con la formacin
de hbitos condicionados y se pueden prevenir con una orientacin adecuada de los
padres.
6. En todo trastorno del sueo se debe tener en
cuenta la posibilidad de la apnea obstructiva
y buscar sus sntomas y signos.

Augusto Quevedo Vlez

13. Lecturas recomendadas.

1. Winson, J. El significado de los sueos. Investigacin y ciencia.
Barcelona: 1991, 172: 4451.
2. Aserinsky, E., Kleitman, N. Regularly ocurring periods of eye
movements and concomitant fenomena during sleep. Science
(118)4; 1953: 273274.
3. Houzel, D. Trastornos del sueo del nio y del adolescente
En: Levobici, S., Diatkine, R. y Soule, M. Tratado de siquiatria
del nio y el adolescente, Tomo IV. Madrid (Esp.), Ed. Cast.
1997: 162-183.
4. Smith, S. Sleep disorders in children In: Swaiman, K. Pediatric
Neurology. Vol 1. Mosby Company, 2000: 149-156.

5. Guzmn, E. Sueo, sueos y aprendizaje. Acta Mdica Colombiana. Ju11999. (17) 4: 258-265.
7. Lingappa, VR Farey K. Physiological Medicine. NewYork,
McGraw-Hill, 2000.
8. Wise, MS. Parasomnia in children. Pediatr Ann 1997;26:427.
9. Hay WW, Hayward AR, Levin M, Sondheimer JM. Current
Pediatrics Diagnosis and Treament. New York, Lange medical
books, 2001.

CCAP Mdulo 1 Octubre de 2001

13

examen consultado

Trastornos del sueo ms frecuentes en los nios

1 . Seale la respuesta correcta

sobre los trastornos
del sueo:

a. Son raros en los nios

b. Se presentan en menos de un 20% de los
nios
c. Se presentan entre un 20 al 30% de los
nios
d. Slo se presentan a partir de la pubertad
e. Rara vez generan consulta mdica

2. Seale la aseveracin
incorrecta sobre los terrores
nocturnos:

a. Aparecen en la fase 4 del sueo No Mor

b. El nio suele tener sntomas autonmicos
c. Suceden en la fase de sueo MOR
d. Suceden en las primeras horas luego de
dormirse
e. El nio est agitado con los ojos abiertos
pero en sueo profundo

3. Seale la aseveracin
correcta sobr las pesadillas:

a. El nio mayor suele recordar lo que soaba

al despertarse
b. Ocurren durante el sueo No MOR
c. El nio no se despierta a pesar de sus
esfuerzos
d. Aparecen principalmente en los lactantes
e. Necesitan tratamiento con benzodiazepinas

14 Precop SCP

examen consultado

Augusto Quevedo Vlez

4. La terapia para los sonmbulos

incluye lo siguiente excepto:

a. Medidas de proteccin como cerrar puertas

de los cuartos y del bao
b. Acompaarlos a la. cama durante el evento
agudo
c. Difenilhidantona a la hora de acostarse
d. Evitar la privacin del sueo pues se exacerba
e. Explicar a la familia la naturaleza transitoria
en la mayora de los casos

5. Hace parte de la prevencin

de los trastornos del sueo lo
siguiente excepto:

a. Tener un lugar propio para dormir luego de

los 45 meses de edad
b. Promover en los nios un horario regular de
sueo
c. Retirar de la cama a los nios que se despiertan llorando en la noche y acostarlos
con lo padres
d. No ofrecer bebidas con4cafena en horas de
la tarde y en la noche
e. Evitar la lactancia excesiva durante el da.
f. Evitar la lactancia excesiva durante el da.

CCAP Mdulo 1 Octubre de 2001

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