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Cirurgia Ortogntica

Planejamento digital em cirurgia


ortogntica: preciso,
previsibilidade e praticidade
Eduardo SantAna *, Laurindo Zanco Furquim**, Moacyr Tadeu Vicente Rodrigues ***,
rika Uliam Kuriki****, Angelo Jos Pavan *****, Edevaldo T. Camarini *****,
Liogi Iwaki Filho*****

Resumo
A cirurgia ortogntica deixou de ser um procedimento com finalidade exclusivamente
funcional e a esttica facial consagrou-se
como um dos objetivos mais importantes
da Cirurgia e da Ortodontia. A evoluo
dos conceitos envolvidos no diagnstico e
plano de tratamento em Cirurgia Ortogntica tem sido imensurvel. As metas para o
tratamento dos pacientes tornaram-se mais
amplas, levando ao desenvolvimento de novos instrumentos de diagnstico. Dentre
eles, destaca-se o planejamento cirrgico

digital, o qual proporciona maior previsibilidade e padronizao de toda seqncia clnica, alm de ser um mtodo extremamente
preciso. Considerando a anlise clnica soberana e imprescindvel ao planejamento
de sucesso, a proposio neste artigo foi
evidenciar pontos importantes na anlise
clnica e na predico digital, e apresentar
um caso clnico, cujo tratamento foi executado seguindo as linhas mais modernas
em termos de anlise facial e planejamento
cirrgico digital.

Palavras-chave: Cirurgia ortogntica. Planejamento digital. Anlise facial.

* Professor Livre Docente pela disciplina de Cirurgia da FOB-USP- Bauru; Membro da Advanced Orthognathic Surgery Foundation.
** Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia da UEM- Maring.
*** Cirurgio-Dentista. Mestrando em Estomatologia da FOB-USP-Bauru.
**** Cirurgi-Dentista do Servio de Urgncia Odontolgica da FOB-USP- Bauru.
***** Professores Doutores da disciplina de Cirurgia da UEM- Maring.

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Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 5, n. 2 - abr./maio 2006

Eduardo SantAna, Laurindo Zanco Furquim, Moacyr Tadeu Vicente Rodrigues, rika Uliam Kuriki, Angelo Jos Pavan, Edevaldo T. Camarini, Liogi Iwaki Filho

Introduo
A cirurgia ortogntica considerada atualmente um procedimento altamente vivel e coadjuvante na resoluo dos casos envolvendo deformidades dentofaciais em adultos. Isto se deve aos
avanos promissores nesta rea, que possibilitaram tanto a simplificao das tcnicas cirrgicas, com menor desconforto ps-operatrio aos pacientes, quanto ao planejamento ortodntico-cirrgico
mais padronizado e conseqentemente mais preciso.
A anlise de tecido mole, ao lado dos modelos de estudo e da
cefalometria, tornou-se indispensvel para o diagnstico das deformidades dentofaciais, j que um tratamento baseado somente
em grandezas cefalomtricas pode criar resultados indesejveis8.
Arnett e Bergman4,5 apresentaram Facial Keys to orthodontic and
treatment planning como uma anlise clnica facial tridimensional
empregada tanto no diagnstico ortodntico, como no planejamento de casos cirrgicos.
Para a realizao da anlise cefalomtrica de tecido mole
(ACTM)2, o paciente deve ser examinado clinicamente na posio
natural da cabea (PNC), com os cndilos assentados na fossa articular (RC) e com os lbios relaxados. Esta postura imperativa para
confiabilidade e padronizao da anlise cefalomtrica que se seguir. Esta anlise cefalomtrica (ACTM) no pode ser utilizada sem
suporte clnico, necessitando de anlise facial para complementar e
elucidar dados cefalomtricos. A anlise facial deve enfatizar as estruturas do tero mdio da face que no se mostram na anlise cefalomtrica convencional; em particular podemos enumerar a rima
infra-orbitria, regio subpupilar e contorno da base alar como importantes indicadores da posio ntero-posterior da maxila2.
Outro ponto de extrema importncia para este tipo de anlise
a chamada True Vertical Line, subnasal verdadeira ou linha vertical
verdadeira (LVV). Esta linha, que na maioria dos casos passa pelo
ponto subnasal, perpendicular ao plano horizontal na posio
natural da cabea. Toda relao estabelecida por meio das distncias que pontos em tecido mole assumem em relao vertical
verdadeira. As movimentaes em tecido duro repercutem impreterivelmente em alteraes no perfil mole e ocorrem at que se
estabelea o equilbrio entre as bases sseas e, simultaneamente, a
harmonia facial. A espessura de tecido mole, em conjunto com os
fatores dentoesquelticos, controla amplamente o equilbrio esttico do tero inferior da face2.
FATORES IMPORTANTES PARA O DIAGNSTICO NA ANLISE CEFALOMTRICA DE TECIDO MOLE
Fatores dentoesquelticos
Aumentam influncia no perfil facial; estes fatores quando em
padres normais costumam produzir uma harmonia entre base
alar, lbios, ponto A (tecido mole), ponto B (tecido mole) e mento.

Desta forma as alteraes dentoesquelticas refletem sobremaneira no perfil facial2,4,5 (Fig. 1).
Estruturas dos tecidos moles
A espessura dos lbios superior, inferior, distncia B (tecido
duro) a B (tecido mole), distncia Pog a Pog e Me a Me alteram
o perfil facial. A espessura do tecido mole em combinao com
fatores dentoesquelticos controla substancialmente o equilbrio
esttico do tero inferior da face. O ngulo nasolabial e ngulo
do lbio superior so reflexos da posio dos incisivos superiores
somada espessura do tecido mole nesta regio. Estes ngulos so
importantes para o planejamento, inclusive para o ortodontista,
caso sejam necessrias extraes dentrias2,4,5 (Fig. 2).
Os comprimentos dos teros faciais
So conceituados como comprimentos faciais em tecido mole:
comprimentos do lbio superior e inferior, espao interlabial, tero
inferior e comprimento total da face. Adicionam-se tambm medidas verticais essenciais incluindo: exposio dos incisivos superiores em repouso, comprimento da maxila (Sn a incisal dos Incisivos
superiores), comprimento mandibular (incisais dos incisivos inferiores e Me) e overbite 2,4,5 (Fig. 3).
Projees e relao com a Linha Vertical Verdadeira
So medidas ntero-posteriores de tecido mole e representam
a soma da posio dentoesqueltica associada espessura do tecido mole com os pontos cefalomtricos sobrepostos em tecido
duro. As distncias horizontais para cada indivduo, medidas perpendicularmente Vertical Verdadeira so denominadas Pontos de
Valor Absoluto. Embora o ponto subnasal freqentemente coincida com a Vertical Verdadeira, eles no so sinnimos. Por exemplo,
a Vertical Verdadeira deve estar localizada anteriormente em casos
com retruso maxilar. A retruso do tero mdio definida por um
nariz fortemente pronunciado, deprimido, ou por rimas infra-orbitrias, malares, subpupilares deficientes, bases alares achatadas;
pobre suporte dos incisivos ao lbio superior, verticalizao do lbio superior, lbio superior espesso e incisivos superiores retrudos.
Ao exame clnico do paciente de extrema importncia verificar
estes detalhes2,4,5 (Fig. 4).
Harmonia facial
A harmonia ou equilbrio entre os diferentes pontos um importante componente de beleza. a posio de cada ponto em
relao a outro que determina um perfil facial equilibrado. A harmonia destes valores representa a distncia horizontal entre dois
pontos perpendicularmente Vertical Verdadeira. Os valores de
harmonia examinam quatro reas de equilbrio: Intramandibulares,
Intermaxilares, Orbitrio aos maxilares e da Face Total2,4,5 (Fig. 5).

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Planejamento digital em cirurgia ortogntica: preciso, previsibilidade e praticidade

Columela

Sn
Sn

angulo
nasolabial

espessura
lbio sup.

angulo do
lbio sup.

1
Mx1 ao
PO Mx

Md1 ao
PO Md

espessura
lbio inf.

PO Mx
a LVV

espessura
Pog-Pog

OB

OJ

LVV

Figura 1 - Fatores dentoesquelticos: 1) incisivos superiores em relao


ao plano oclusal maxilar, 2) incisivos inferiores em relao ao plano oclusal
mandibular; 3) plano oclusal da maxila em relao LVV; 4) overbite e overjet.
Os fatores dentoesquelticos controlam amplamente o resultado esttico
(Adaptada de Arnett et al.2).

espessura
Me-Me

Figura 2 - Estruturas de tecido mole: 1) espessura do lbio superior, 2) lbio


inferior, 3) Pognio e 4) Mentoniano so determinados. A espessura de tecido
mole e os fatores dentoesquelticos determinam o perfil. 5) O ngulo do lbio
superior e 6) o ngulo nasolabial so alterados pelo movimento dos incisivos
superiores. Estes ngulos devem ser avaliados antes da correo do overjet
para que no tenha resultados fora dos padres de normalidade (Adaptada de
Arnett et al.2).

LVV
LS

6
Exposio de incisivo

Na

1
3

OR
CB
SP

NT

AB
Sn

Alt. Max.

LS

Altura
Facial

CLS

A
ALS

OB

EIL
LI

Alt. Mand.

CLI

1/3
Inferior

Me

Figura 3 - Comprimentos faciais: 1) as extenses faciais em tecido mole incluem


a altura facial (Na a Me), 2) altura do tero inferior (Sn a Me), 3) comprimento do
lbio superior (Sn) poro mais inferior do lbio superior), 4) comprimento do lbio inferior (poro mais superior do lbio inferior a Me) e 5) o espao interlabial
(poro mais inferior do lbio superior poro mais superior do lbio inferior).
As relaes de tecido mole para tecido duro incluem 6) a exposio de incisivos
superiores (poro mais inferior do lbio superior borda incisal do incisivo superior), 7) altura maxilar (Sn borda incisal do incisivo superior) e 8) altura mandibular (borda incisal do incisivo inferior a Me). A nica relao entre duas estruturas
de tecido duro o overbite (Adaptada de Arnett et al.2).

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Sn

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ALI

1
3
4

B
Pog

Figura 4 - Projees em relao LVV (linha vertical verdadeira): a LVV geralmente passa sobre o ponto subnasal (Sn), exceto quando existe retruso da
maxila. Quando a maxila est retruda, a LVV passa mais anteriormente cerca
de 1 a 3mm. Esta retruso verificada clinicamente como nariz alongado, deficincia de tero mdio, pobre suporte labial, entre outros. Os pontos marcados
e relacionados LVV so: Glabela (G), ponta do nariz (NT), ponto A (tecido
mole), poro mais anterior do lbio superior (ALS) e do lbio inferior (ALI),
ponto B (tecido mole) e Pognio (tecido mole). Os pontos referentes ao tero
mdio so: 1) rima infraorbitria em tecido mole (OR), 2) contorno do corpo do
osso zigomtico em tecido mole (CB), 3) subpupilar (SP) e 4) base alar (AB).
Estes 4 pontos so detectados radiograficamente, atravs de pontos metlicos
colados pele. As estruturas de tecido duro relacionadas LVV so as bordas
incisais dos incisivos superior e inferior (Adaptada de Arnett et al.2,6).

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Equilbrio Intramandibular
Avalia-se a projeo do mento em relao ao incisivo inferior,
lbio inferior, B (mole) e ponto de intersseco entre mandbula e o
pescoo (tecido mole). A anlise destas estruturas indica a posio
relativa do mento s demais estruturas mandibulares e se alguma
delas est mal localizada. Por exemplo, a distncia excessiva da incisal do incisivo inferior ao mento pode indicar: verticalizao em
excesso dos incisivos inferiores, tecido duro do pognio aumentado ou aumento da espessura do tecido mole do mento (Pog a Pog).
Todas estas possibilidades so examinadas dentro de um grupo de
harmonia intramandibular e o diagnstico feito para que o tratamento possibilite a harmonizao das estruturas pertencentes
mandbula2,4,5 (Fig. 5A).
Equilbrio Intermaxilar
As relaes entre as estruturas maxilares e mandbula controlam diretamente o tero inferior da face. Verifica-se a inter-relao
entre a base da maxila (Sn) e o mento (Pog), B ( mole) a A (mole) e
lbios superior e inferior. Os fatores dentoesquelticos (angulao
dos incisivos superiores, angulao dos incisivos inferiores, plano
oclusal maxilar) so os determinantes primrios da harmonia entre
maxila e mandbula, porm a espessura do tecido mole tambm
deve ser considerada2,4,5 (Fig. 5B).
Equilbrio Orbitrio aos Maxilares
A inspeo concentra-se na rima infra-orbitria para harmonia
dos maxilares. A posio do tecido mole referente rima infra-orbitria relativa maxila (Or-A) e mandbula (Or-Pog) so medidas, avaliando a face mdia buscando o equilbrio dos maxilares2,4,5 (Fig. 5C).
Equilbrio Facial Total
Os teros superior, mdio e inferior so relacionados pelo ngulo facial (G-Sn-Pog). Posteriormente a fronte comparada com
dois pontos especficos, a maxila (G-A) e mento (G-Pog). Estas
trs medidas propiciam a anlise final do equilbrio facial total2,4,5
(Fig. 5D).
Diante de todos estes tpicos, podemos notar que o planejamento cirrgico dos pacientes um procedimento extremamente
delicado. Desta maneira, a utilizao de softwares para predico
permite aos clnicos manipular representaes digitais dos traados de tecido duro e mole, obtendo-se a simulao de tratamento. Isto proporciona no somente ganho de tempo como tambm
menores riscos e maior preciso no planejamento, considerando
todos os detalhes possveis, visando o equilbrio esttico-funcional
dos pacientes.
A predico digital, como verificado por Smith et al.9, sobretudo vantajosa ao ortodontista e ao cirurgio, pois permite que
estes executem movimentaes, avaliando ao mesmo tempo o re-

sultado final destas. O profissional e o paciente analisam a previso dos possveis resultados juntos. Isto fornece mais confiana ao
paciente e mostra maior flexibilidade do cirurgio quanto s movimentaes, sendo orientado pelo programa sobre os padres de
normalidade em cada ponto de interesse. Neste trabalho, os autores analisaram 5 programas mais recentes utilizados por cirurgies
e ortodontistas: Dentofacial Planner Plus (Dentofacial Software,
Toronto, Ontrio, Canad), Dolphin Imaging - version 8.0 (Dolphin Imaging, Chatsworth, CA.), Orthoplan - version 3.0.4 (Practice Works Atlanta, GA.) , Quick Ceph Image (Quick Ceph Systems,
San Diego, CA,) and Vistadent AT (GAC International, Birmingham,
AL). Ele pde verificar que cada programa apresentava suas vantagens e desvantagens, porm desde que dominando suas respectivas ferramentas, conhecendo e compensando ao mximo suas
limitaes, os trs primeiros colocados (Dentofacial Planner Plus,
Dolphin Imaging - version 8.0 e o Quick Ceph Image) respectivamente, neste estudo foram considerados excelentes programas.
Destes trs, o Dolphin Imaging - version 8.0 foi considerado um
software que apresentava excelente relao custo-benefcio. Sua
verso mais recente, o Dolphin Imaging - version 9.0 (Dolphin
Imaging, Chatsworth, CA.), apresenta novas ferramentas, permitindo maior toque pessoal por parte do cirurgio, personalizando
os casos, sempre com preciso. Neste software, tm-se disponveis
mais de 300 anlises cefalomtricas diferentes, ficando a critrio
do ortodontista ou cirurgio o julgamento sobre qual deve ser utilizada. Este programa possui ainda dispositivos de manipulao
de imagem altamente refinados e efetivos que permitem perfeitas
correes dos contornos dos tecidos e posio dos mesmos. Alm
disso, o Dolphin Imaging apresenta uma grande vantagem frente
aos softwares de sua categoria que a compatibilidade com os
sistemas operacionais mais atuais.
De forma a ilustrar os detalhes de um planejamento digital,
apresentaremos um caso clnico seguindo estes quesitos. Neste
caso, a paciente, A. P. E. A. F., 33 anos, possua uma ocluso aceitvel tratada no passado, porm com uma grande deficincia na
esttica facial, apresentando discreto laterognatismo mandibular
para a esquerda, associado a uma deficincia de tero inferior da
face, com pobre suporte do lbio superior dada a ausncia da curva
naso-labial e sulcos naso-genianos acentuados. A deficincia do
mento promove colapso do tero inferior da face, causando dobras
na regio cervical. O tero mdio facial apresentava pontos positivos, como boa projeo da rima infra-orbitria (Fig. 6, 7). Aps
nova montagem de aparelho fixo, espaos entre o 12 e 13 e entre o
22 e 23 foram obtidos para equilibrar a discrepncia de Bolton.
Aps anlise facial, verificando atentamente os detalhes preconizados por Arnett e Bergman4,5, o planejamento digital foi realizado,
segundo o traado de Arnett e McLaughlin pelo software Dolphin Imaging - version 9.0, seguindo os critrios descritos, obtendo-se uma

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Planejamento digital em cirurgia ortogntica: preciso, previsibilidade e praticidade

Harmonia
Intramandibular

Harmonia
Intermaxilar

M1

ALS

ALT

B
B
Pog

Pog

B
G

Rima infraorbitria
dos maxilares

Harmonia Facial
Total

OR

Sn
A

Pog

Pog

Figura 5 - Valores de harmonia: relaes entre os pontos determinam o equilbrio da face. A) a relao das estruturas intramandibulares; B) as relaes de equilbrio
entre os maxilares. C) a relao da rima infraorbitria (tecido mole) e os maxilares (relao de equilbrio entre os teros mdio e inferior da face). D) a harmonia facial
total, verificada por meio de estruturas envolvendo os teros superior, mdio e inferior da face, pelo ngulo facial (G-Sn-Pog), relao G-A e G-Pog (Adaptada de
ARNETT et al.2).

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Figura 6 - Aspecto inicial da paciente. A) Fotografia frontal, nota-se discreto laterognatismo mandibular. B) Em perfil, deficincia de tero inferior da face, com pobre
suporte do lbio superior dada a ausncia da curva naso-labial e sulcos naso-genianos acentuados. A deficincia do mento promove colapso do tero inferior da face.

B
Figura 7 - Ocluso aceitvel, tratada no passado, com diagnstico de m ocluso de Classe II com extrao de quatro pr-molares. A) Lateral direita; B) Frontal;
C) Lateral esquerda.

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Planejamento digital em cirurgia ortogntica: preciso, previsibilidade e praticidade

simulao do resultado final esperado (Fig. 9, 10). Finalizado o planejamento, foram obtidos os nmeros das movimentaes cirrgicas, para
realizao de uma cirurgia de modelos precisa, como preconizada por
Ellis III7. O plano de tratamento foi para cirurgia da maxila, mandbula
e mento, com splint ou guia-cirrgica confeccionada para iniciar a cirurgia pela mandbula. Para a maxila foi realizada a osteotomia tipo Le
Fort I, fixada com miniplacas e parafusos de titnio. Para a mandbula

foi utilizada a osteotomia sagital bilateral da mandbula redefinida1,3,7,


e os cotos aps posicionamento condilar em relao central, fixados
com miniplacas e parafusos de titnio monocorticais e bicorticais de
estabilizao (sem compresso), evitando formao de presso entre
os cotos sseos fraturados e torques condilares durante a fixao que
possam levar reabsoro condilar (Fig. 12). A mentoplastia de avano
foi realizada e fixada com dois parafusos bicorticais de titnio.

B
Figura 8 - Nova montagem de aparelho fixo, criando espaos entre o 12 e 13 e entre o 22 e 23. A) Lateral direita; B) frontal; C) lateral esquerda.

Figura 9 - A) Tem-se o traado de Arnett e McLaughlin, utilizando-se o DOLPHIN IMAGING VERSION 9.0, sobrepondo-se a fotografia inicial da paciente B) o planejamento concludo j mostrando o novo perfil esperado, e as medidas correspondentes s movimentaes cirrgicas, para realizao de uma precisa cirurgia de modelos
e guia cirrgica.

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Com o avano da maxila, pode-se melhorar o suporte do lbio


superior e pice nasal, diminuindo a profundidade dos sulcos nasogenianos. O avano e correo da linha mdia mandibular permitiram
a correo do retrognatismo, dimenso vertical e o laterognatismo,
respectivamente. O avano mandibular tambm promoveu o aumen-

A
A

to da linha mento-pescoo. O avano do mento corrigiu a deficincia


da curva mento labial, remodelando a face da paciente (Fig. 11).
Quanto aos padres oclusais, a mudana foi quanto ao plano
oclusal maxilo-mandibular, rotacionando-o no sentido anti-horrio,
favorecendo o posicionamento de ambas as bases sseas (Fig. 13).

Figura 10 - A) O novo traado sobreposto nova fotografia, mostrando o equilbrio facial. B) A simulao do resultado final esperado, comparado ao inicial, mostrando uma melhora substancial na esttica facial.

Figura 11 - Aspecto ps-operatrio de 40 dias. Nota-se melhora no suporte do lbio superior e pice nasal, diminuindo a profundidade dos sulcos naso-genianos,
graas ao avano da maxila. O avano e correo da linha mdia mandibular permitiram a correo do retrognatismo, linha mento-pescoo, dimenso vertical e o
laterognatismo, respectivamente. O avano do mento corrigiu a deficincia da curva mento-labial, remodelando a face da paciente. A) Frontal final; B) perfil final;
C) telerradiografia de controle ps-operatrio.

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Planejamento digital em cirurgia ortogntica: preciso, previsibilidade e praticidade

CONSIDERAES FINAIS
A partir dos conceitos levantados e da literatura pertinente,
podemos verificar que as etapas para o planejamento e execuo
de uma cirurgia ortogntica so extremamente delicadas e diretamente interrelacionadas. Com a predico digital, tm-se melhores

condies de padronizao, preciso e previsibilidade ao tratamento cirrgico. Desta forma, uma anlise facial criteriosa e detalhada,
associada uma predico e cirurgia de modelos precisa, podero
levar a resultados previsveis (Fig. 14,15).

Compresso
medial

Compresso
lateral

Ponto
de
contato

Ponto
de
contato

Fechamento
do espao
entre os cotos

Fechamento do
espao entre
os cotos

Figura 12 - Torque condilar durante a fixao ssea. A) Fechamento do espao entre os cotos sseos, com o ponto de contato sseo anterior e inferior, ocasionando
a compresso lateral do cndilo. B) Fechamento do espao entre os cotos sseos, com ponto de contato posterior e superior, ocasionando a compresso medial do
cndilo (Adaptada de ARNETT W. A1).

B
Figura 13 - Aspecto oclusal ps-cirrgico de 40 dias, iniciando a finalizao ortodntica. A) Lateral direita; B) frontal; C) lateral esquerda.

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Figura 14 - A) Ps-operatrio de 18 meses, aspecto frontal. B) Ps-operatrio de 18 meses, aspecto lateral. C) Ps-cirrgico de 18 meses, aps 12 meses da remoo
do aparelho fixo, mostrando a harmonia facial alcanada.

B
Figura 15 - Aspecto oclusal ps-cirrgico de 18 meses, aps 12 meses da remoo do aparelho fixo. A) Lateral direita; B) frontal; C) lateral esquerda.

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Planejamento digital em cirurgia ortogntica: preciso, previsibilidade e praticidade

Digital surgical treatment planning: accuracy, predictability


and practicity
Abstract

Today the orthognathic surgery has not been an exclusive


functional procedure and facial aesthetics became one of
the most important objectives on surgey and orthodontic
treatment. The evolution of the concepts involved in
diagnosis and treatment planning for orthognathic
surgery has been immeasurable. The purposes to treat
patients became more extensive and new diagnosis
instruments were developed. One of these is the digital
treatment planning softwares, which proves more

forecast and clinical sequence standardization, with


extreme precision. Considering clinical exam the most
important procedure and its importance to sucessful
treatment planning, the purpose of this article is to
make evident some relevant steps for clinical exam and
digital prediction and ilustrate these steps with a case
report. The case was treated following the most modern
prediction methods and precision facial analysis for
great surgical treatment.

key words: Orthognathic surgery. Digital treatment planning. Facial analysis.

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Endereo para correspondncia


Eduardo SantAna
Rua Al. Dr. Octvio Pinheiro Brizolla, 9-75
CEP: 17012-901- Bauru - SP
E-mail: esantana@usp.br

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