Particularitatile de finantare a sistemelui de sanatate din RM

Scop: Evaluarea particularitatilor de finantare a sistemului de sanatate din

RM
Obiective: 1. Studierea formelor (modelelor) de finantare a sistemelor de
sanatate din lume si evidentierea surselor suplimentare de finantare.
2. Analiza surselor de finantare a sistemul de finantare Bismark
3. Evaluarea particularitatilor de finantare a sistemului de sanatate din RM
4. Evidentierea surselor suplimentare de finantare a sistemului de sanatate
din RM pentru ridicarea calitatii serviciilor de sanatate.
5. Studierea formelor de motivatie a tinerilor specialisti-medici pentru
activitatea lor in sectorul rural.

Capitolul 1
Modelele de finantare a sistemelor de sanatate la nivel mondial
Sanatatea unui om e cea mai valoroasa comoara a vietii si aceasta
rezulta din interactiuni complexe ale geneticii, mediului inconjurator,
societii din care facem parte i desigur modul de viata care il urmam.
Sistemul de sanatate nu sta la baza sanatatii individuale, dar acesta joaca
un rol esential in mentinerea si imbunatatirea starii de sanatate a omului.
Organizaiei Mondiale a Sntii, definete sistemul de sntate
ca

totalitatea

organizaiilor,

instituiilor

i resurselor

consacrate

ameliorarii sntii.
Performanta unui sistem de sanatate conform OMS se axeaza in
jurul a trei piloni fundamentali :
1. Ameliorarea sanatatii
2. Cresterea capacitatii de raspuns fata de asteptarile populatiei
3. Asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiar
Componentele unui sistem de ngrijiri de sntate

producerea i dezvoltarea de resurse (resursele umane, facilitile

sanitare, bunurile sanitare, cunotinele)

suportul financiar;

organizarea de programe;

managementul (planificare, administrare, reglementare, evaluare);

furnizarea de servicii sntate preventive, curative, de ngrijire i

recuperare.

Principalele caracteristici ale unui Sistem de Ingrijiri de Sanatate

bine organizat:

acoperire general;

accesibilitatea populaiei la ngrijiri de sntate din punct de

vedere economic, geografic i temporal;

performana

medical

(calitatea

actului

medical),

satisfacia

utilizatorilor i a furnizorilor;

continuitatea ngrijirilor de sntate (pacienii rmn la acelai

medic de familie timp ct mai ndelungat);

oferirea de servicii n concordan cu profilul de morbiditate i

mortalitate din zon;

echitate sau acces egal al tuturor indivizilor la ngrijiri de sntate;

posibilitatea pacientului de a alege furnizorul de ngrijiri de

sntate;

acceptabilitatea social larg a ngrijirilor furnizate;

rentabilitatea sistemului cu eficien (obinerea de rezultate ct

mai bune cu resurse ct

mai mici) i eficacitate (obinerea

obiectivului dorit) crescute;

responsabilitatea statului fa de sntatea social.

a. Generarea veniturilor
Finanarea unui sistem de sntate se refer la modul n care sunt
colectate fondurile necesare desfurrii activitii n sectorul sanitar,
precum i la modalitatea n care aceste fonduri sunt alocate i apoi
utilizate. Pentru finanarea oricrui sistem de sntate este necesar s se
colecteze suficienti bani de la populaie pentru a putea contracta furnizorii

de servicii medicale. Obiectivul principal al acestor sisteme este acela de

a repartiza costurile serviciilor medicale ntre persoanele bolnave i cele
sntoase i de modulare a lor n funcie de resursele de care fiecare
dispune. Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri, folosind diferite
modaliti de finanare, este strns legat de venitul acesteia pe cap de
locuitor. Exist o multitudine

de factori corelai

cu mrimea fondurilor

care pot fi disponibile pentru sntate: baza de impozitare, numrul

angajailor n sectorul oficial, numrul gospodriilor srace care trebuie
subvenionate.
colectrii

rile srace se confrunt, din

fondurilor,

cu

problem

punct

major,

de

vedere

reprezentat

al
de

dezvoltarea economiei tenebre care, conform estimrilor economitilor,

poate ajunge la 50% din produsul intern brut (PIB), n timp ce n rile
bogate, aceasta ajunge la ~ 10%.

Fig. 1 Cheltuielile totale pentru sntate ca procent din PIB la nivel mondial, 2014
Dupa gradul procentual al cheltuielilor totale din PIB (Produs Intern Brut) alocate n
sistemul sanitar la nivel mondial, toate tarile se aranjeaza in mai multe grupe. Astfel putem
remarca c exist o corelaie ntre nivelul economic de dezvoltare al rilor i cheltuielile
alocate.Printre rile cu cel mai nalt procentaj se inreagistreaza rile din America de Nord,
Europa De Vest, Australia i Japonia. rile cu un nivel mediu de dezvoltare, precum
Brazilia,Polonia,Estonia, Letonia, Romnia,Ucraina, Moldova, prezint un procentaj al
cheltuielilor totale din PIB situat ntre limitele 6,5-8,4%. n regiunile din Africa, Argentina,

regiuni ale Asiei (India, Kazackstan, Mongolia) prezint un nivel foarte sczut n ceea ce
privete alocarea resurselor financiare n domeniul sntii ceea ce are un impact i asupra
indicatorilor generale ai acesteia precum i calitatea actului medical.
Uwe Reinhardt a analizat fluxul banilor specific oricrui SIS i a
identificat piaa care se stabilete ntre cei trei mari actori: terul
pltitor, furnizorul i consumatorul (populaia) de servicii de sntate.

Fig. 2 Circuitul banilor ntr-un sistem de ngrijiri de sntate

Sistemele de sanatate pot fi sustinute prin intermediul a patru

modalitati principale de finantare:
1.
2.
3.
4.

Finantarea
Finantarea
Finantarea
Finantarea

de la bugetul de stat
prin asigurarile sociale de sanatate
prin asigurarile private de sanatate
prin plati directe

La nivel mondial se gasesc patru sisteme de sanatate de baza care

se deosebesc anume prin modalitatile principale de finantare:

1. Sistemul de asigurri sociale de sntate (SAS) de tip Bismark,

dup numele omului de stat Otto von Bismark (1815-1898) care
l-a introdus n Germania la sfritul secolului XIX, sistem bazat
pe prime de asigurare obligatorie ce depind de venitul realizat i
nu de starea de sntate a persoanelor asigurate.

2. Sistemul naional de sntate (SNS) numit i Beveridge dup

numele economistului englez William Henry Beveridge (18791963) care l-a introdus n Anglia n 1948, principala surs de
finanare fiind impozitele, modelul fiind preluat ulterior i n
Spania, Portugalia, Italia, Irlanda, Canada i rile scandinave.

3. Sistemul de asigurri private de sntate n care finanarea se

bazeaz pe prime de asigurare stabilite n funcie de starea de
sntate, respectiv de riscurile persoanelor asigurate (SUA).
4. Sistemul centralizat de stat (SCS) Semasko sistem a carui nume
este in cinstea primului ministru al sanatatii din URSS, sistem
controlat completamente de catre stat, caruia i se subordoneaza
toate spitalele si cadrele medicale. Toate populatia este asigurata
cu asistenta medicala gratuita. Acest sistem este valabil in Polonia
si alte tari cateva din Est.
Finanarea programelor se poate face de ctre a u t o r i t a t i p u b l i c e
c e n t r a l e ( guvern-> Ministere, Companii Nationale de Asigurari Medicale),
autoritati publice locale; de organizaii neguvernamentale (ONG) non profit
sau de organizaii pentru profit; fonduri externe rambursabile sau nonrambursabile; persoane fizice sau juridice private sau plati directe. Proporia
ntre aceste tipuri de programe determin caracteristicile definitorii ale SIS.
Dezvoltarea i organizarea variatelor resurse pentru sntate sub
form de programe sunt legate de existena surselor de finanare care pot
fi:
taxele i impozitele;
asigurarea obligatorie;
asigurarea voluntar (privat);
plata direct, co-plata;
donaiile;
mprumuturile din partea unor organisme internaionale.

Alocarea chetuielilor n dependen de surs, 2014

Asigurri medicale

Planurile prepltite private

Guvern

Surse private

Plat de buzunar

Conform acestei diagrame se evideniaz distrubuirea procentual n

ceea ce privete predominana sursele de finanare a sistemului medical n
dependen de regiune, astfel se observ c n rile din America cheltuielile
n sistemul medical provin preponderent din asigurarile medicale, pe cnd n
rile Europene exist un echilibru ntre implicarea guvernului in alocarea
resurselor financiare si rolul asigurarilor medicale. In tarile, de exemplu din
Asia de Sud-Est,in care predeomina un grad inalt al alimentarii sistemului
medical din surse ce provin in special din plati de buzunar ar putea avea o
legatura

invers

proportionala

cu

calitatea

serviciilor

prestate,

astfel

compromindu-se orientarea pe termen mediu-lung a dezvoltarii sistemului

medical, precum si acest factor ar putea avea un impact negativ asupra
gradului de acces a populatiei din toate paturile sociale la serviciile sistemului
medical.
b. Organizarea sistemului de plat i a furnizrii serviciilor
Modul n care o ar i organizeaz sistemul de plat i furnizarea
serviciilor poate avea un mare efect asupra celor implicai, fie c sunt
pacieni, manageri de spitale, medici sau farmaciti, comportamentul
acestora determinnd n final rezultatele sistemului de ngrijiri ales.
Modalitile de finanare a sistemului de sntate nu pot fi tratate izolat de
organizarea furnizrii ngrijirilor i nici de mecanismele de plat. Economitii
sanitari ncearc s rspund unei ntrebri tot mai presante: Care tip de

sistem de sntate, prin modalitile sale de finanare este mai efficient. Un

lucru este cert: atunci cnd ntr-un sistem de sntate finanarea nu este
strns legat i coordonat cu mecanismele de plat a furnizorilor, rezultatul
va consta ntr-o cretere rapid a costurilor ngrijirilor, nsoit de o scdere a
calitii acestora. Cum influeneaz modalitatea de plat oferta/cererea ntrun sistem de sntate? Modalitatea de plat, precum i valoarea acesteia
pot determina alegerea medicului de a lucra n sistemul public sau n cel
privat. Veniturile obinute de medic l pot constrnge s accepte pli
informale din partea pacienilor. Forma de rambursare a serviciilor i poate
influena comportamentul profesional (vezi capitaia, fee for service). n ceea
ce privete cererea, preul serviciilor influeneaz cantitatea sau chiar
calitatea

ngrijirilor

solicitate.

Piata

unui

sistem

de

sntate,

are

particularitile care o difereniaz de alte piee. n domeniul sanitar, preul

reprezint mecanismul alocativ cheie al raionalizrii resurselor insuficiente.
De partea furnizorilor, preul influeneaz numrul acestora pe pia, precum
i tipul serviciilor oferite. n funcie de pre, consumatorul decide asupra
tipului i numrului bunurilor cumprate. Pe o pia competitiv, preul este
determinat chiar de aceasta. Pe piaa ngrijirilor de sntate intervin ns
cteva particulariti. Una dintre acestea este asimetria informaional, care
afecteaz n special piaa asigurrilor de sntate, conducnd la fenomenul
seleciei adverse din partea cumprtorului de asigurare: indivizi care au
probleme de sntate i anticipeaz cheltuieli din aceast cauz, vor intra n
asigurare, spre deosebire de cei sntoi, care nu se asigur. Pentru a evita
falimentul, asiguratorul stabilete o serie de condiii pentru persoanele care
vor s se asigure. Tot asiguratorul este cel care ncearc s i atrag pe cei
sntoi, n dauna celor bolnavi, fenomen cunoscut sub numele de selecia
riscurilor. n ceea ce privete piaa ngrijirilor de sntate, asimetria
informaional acioneaz n felul urmtor: medicul este cel care deine
informaia, influennd pacientul n deciziile legate de sntatea sa, de tipul
i numrul ngrijirilor ateptate. Consumatorii, n acest caz pacienii, nu au
suficiente cunotine pentru a face alegeri independent de voina medicului.
Aadar, pe piaa ngrijirilor de sntate, medicul este pn la urm cel care
stabilete preul, tot el inducnd i cererea. Datorit faptului c furnizorii pot
decide

asupra

modalitii

de

tratament,

cantitii

serviciilor

medicamentelor prescrise, comportamentul lor afecteaz n final costurile,

eficiena i calitatea serviciilor de sntate.

Sistemul de plata a serviciilor medicale se realizeaza prin urmatoarele
mecanisme:
1. Plata per capita(capitatia) care asigura plata medicilor generalisti in
functie de numarul de persoane inscrise in lista lor, indiferent de
numarul serviciilor efectuate, intr-o perioada de timp considerata. De
aceast dat, riscurile sunt preluate de ctre furnizori, iar n tendina
de minimizare a acestora, pacienii ar putea avea de suferit. Astfel,
medicii vor nscrie pe listele lor persoane sntoase, ngreunnd
accesul celor bolnavi (cream skimming). De asemenea, ar putea fi
furnizat un numr mai mic de servicii dect cel necesar. Pe de alt
parte, ar putea crete competiia ntre medici pentru atragerea
pacienilor pe listele proprii. Capitaia este utilizat atunci cnd se
dorete acoperirea populaiei cu medici, de exemplu n asistena
medical primar. Suma de bani primita pentru fiecare persoana este
stabilita in prealabil si nu variaza cu serviciile oferite in realitate
persoanei respective in perioada de timp.
2. Plata pentru servicii (fee-for-service) , care asigura recompensarea in
concordanta cu volumul serviciilor prestate, aceasta metoda este
utilizata pentru plata spitalelor, centrelor de sanatate, medicilor cu
practica

individuala.

Modalitatea

ofer

furnizorilor

stimulente

economice pentru a efectua ct mai multe servicii, unele chiar nonnecesare, existnd i tendina din partea pacienilor de a abuza de
aceste

servicii

(hazardul

moral).

Reprezint

singura

form

de

rambursare n care medicul, spitalul sau centrul de sntate, nu au nici

un motiv s selecteze pacienii sntoi, dimpotriv, opusul ar putea fi
adevrat. Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparinnd n
ntregime pltitorului (pacient sau casa de asigurri).
3. Plata pentru Caz tratat.
4. Plata pentru mecanismul DRJ depinde de complexitatea cazului tratat.
5. Plata prin salariu reprezinta plata ctre medici a unor sume fixe, lunare
sau anuale, indiferent de numrul pacienilor tratai sau de cantitatea,
respectiv costul serviciilor furnizate de ctre acetia. Medicul pltit prin
salariu suport un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente

pentru a minimiza activitatea, dar nici pentru a o crete. Riscul n acest

caz este acela de a fi constrni s trateze ct mai muli pacieni,
angajatorul dorind s-i minimalizeze riscul financiar angajnd ct mai
puini medici i repartizndu-le acestora un numr ct mai mare de
pacieni. n practic, angajatorul poate oferi bonusuri atunci cnd
cheltuielile au fost sub limita stabilit, iar activitatea spitalului nu a fost
afectat prin aceasta.
6. Plata dup timpul lucrat , n acest caz furnizorul primete o anumit
sum de bani pentru fiecare or de lucru n organizaie. De regul,
plata pentru ore este stabilit n prealabil, respectiv suma total
depinde de numrul de ore. Stimulentele sunt relaionate cu timpul
alocat la locul de munc.
7. Bugetul global, care este un mecanism prin care plata unui buget este
stabilit n avans, prevzut cu anumite limite maxime. Totui, furnizorul are libertatea
ca, n interiorul acestor limite s poat aloca sumele pe care le considera necesare pe
diferite articole de cheltuieli. Aceast modalitate de plat este folosit pentru spitale i
centre de sntate. Furnizorul preia riscurile n ceea ce privete numrul internrilor i al
serviciilor, costul fiecrui serviciu, durata de spitalizare, i chiar numrul de pacieni. Prin
urmare, el este stimulat s reduc toate acestea pe ct posibil.
8. Performan-calitate
9. Sum prestabilit prin contract anual.

Sistemul naional de sntate tip Beveridge

Sistemul naional de sntate (SNS) fundamentat n 1948 de
guvernul laburist de dup al II-lea Rzboi Mondial, urmrete acoperirea
universal (a ntregii populaii) sub aspectul ngrijirilor de sntate i are
ca surs principal de finanare taxele generale (finanare de la buget).
Cheltuielile pentru sntate au fost 3771 $ SUA per capita, reprezentnd
8,7% din PIB.
Exist mai multe surse de provenien a fondurilor n SNS tip Beverigian:
1. Finanarea de la buget (de stat i local): aproximativ 80%

impozite generale care provin din trei surse principale:

taxe de import/export;

 impozite aplicate agenilor economici;

taxe pe salarii, precum i pe venitul global.

taxe cu destinaie special pentru sntate;

alte venituri bugetare.

2. Asigurri sociale de sntate pn la 10%

3. Asigurri private
4. Pli directe (servicii contra plat)
5. mprumuturi externe prefereniale (cu %mic)
6. Donaii
7. PPP (parteneriat public privat)
Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o surs stabil
de finanare a sntii. Explicaia const n faptul c, pentru unele
guverne,

sntatea

nu reprezint

un domeniu

prioritar,

ceea ce,

combinat cu instabilitatea economic a rilor n tranziie, poate conduce

la o criz a fondurilor alocate sectorului sanitar.
n practic, arena politica joac un rol decisiv n distribuirea fondurilor
ctre sntate, iar in acest context, anumite domenii pot fi favorizate n
detrimentul altora, pe criterii subiective, determinate de anumite sfere de
influen. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcionare a banilor cu
predilecie ctre programe de sntate cu destinaie precis, cum ar fi de
exemplu prevenirea i combaterea afeciunilor pulmonare, .a.
1.Donaiile
organizaii

i mprumuturile

internaionale,

externe

pot proveni

de la

cum sunt OMS, UNICEF, Banca Mondial,

care asigur sprijin financiar i logistic destinat sectorului sanitar din

rile srace. Motivul pentru care sunt cuprinse n aceast seciune
este acela c rambursarea creditelor se realizeaz de la bugetul de stat.
Desi, Mare Britanie, de exemplu, este perceput ca o naiune al
crei sector sanitar se sprijin n totalitate pe bugetul de stat, n realitate
numai 76% din fondurile sale pentru sntate provin de la buget. 11%
din fonduri aparin asigurrilor

sociale de sntate, 10% asigurri

private, iar 2% din pli directe.

2. Un caz particular este cel al Canadei, al crei sistem de sntate,
numit Sistemul Naional de Asigurri i dezvoltat la nceputul anilor

60, n realitate este tot sistem naional de sntate. Acesta beneficiaz

de finanare de la bugetul federal, precum i de contribuii din partea
bugetului fiecrei provincii.
Figura 2. Structura de baz a sistemului Beveridge
-

exist n paralel i un sector privat cu uniti medicale private i case

de asigurri private;
-conducerea ntregii asistene se asigur prin intermediul autoritilor
de stat, controlat de guvern.
- SNS are un grad relativ ridicat de centralizare comparativ cu sistemul
de asigurri sociale.
Alte caracteristici ale SNS sunt: - accesul la ngrijiri de sntate
liber pentru toi cetenii, adica este o acoperire generala a populatiei;
Eficiena crescut a SNS britanic este datorat medicilor de familie
(GP) care sunt pltii per capita, adica in functie de numarul pacientilor
inscrisi pe listele lor i pot primi sume suplimentare pentru numrul de
imunizri, examinri tip screening pentru diferite tipuri de cancer, etc.
Medicii specialiti din spitalele de stat sunt n majoritate salariai. 3 .
Principalul dezavantaj n SNS este reprezentat de listele lungi de
ateptare pe care se

nscriu pacienii cronici pentru a beneficia de

consultaie la cabinetul medicului de familie.

Pacienii i pot alege liber medicul de familie, existnd ns o serie

de limitri pentru medicul specialist i spitalul unde ar putea fi referii
ulterior. Ca i n ara noastr, medicul de familie reprezint primul contact
al individului cu sistemul de ngrijiri de sntate, fiind cel care decide
oportunitatea trimiterii pacientului la specialist.
Tarile care se conduc dupa acest model sunt respectiv Marea
Britanie,

Danemarca,

Portugalia,

Spania,

Irlanda,

Grecia,

rile

Scandinave, Canada, Noua Zeeland, Australia.

In ceea ce priveste chelituielile pentru sanatate in cadrul tarilor care au
adoptat acest model, spre exemplu, Danemarca, care de altfel este clasata
pe locul al 7-lea la nivel mondial dintre tarile care aloca cele mai multe
resurse financiare in domeniul sanatatii. Astfel, in Danemarca chelutuielile
totale per capita se estimeaza circa 4.348 $, reprezentind 11,5 % din PIB, cu
o dinamica anuala a cheltuielilor totale pentru sanatate de +6% si speranta
la viata in jurul de 79 ani. Cheltuielile sunt acoperite de catre guvern intr-o
proportie de aproximativ 85% din totalul cheltuielilor pentru sanatate. Desi,
aceasta tara este asigurata cu un nivel mediu de doctori per capita, aceasta
prezinta un nivel scazut la numarul paturilor din spitale per capita si cea mai
mica durata medie de sejururi in cadrul spitalelor.
Canada, care de asemenea se bazeaza pe acest sistem de finantare, se afla
pe locul 6 la nivel mondial in topul tarilor cu cele mai multe cheluieli pentru
sanatata, si se soldeaza cu urmatorii parametri: cheltuielile totale per capita
4,478 $ , circa 11,3% din PIB, cu o dinamica anuala a cheltuielilor de +7,4%
si o sperantala viata de 80,7 ani. Canada este tara unde cele mai mari
cheltuieli se aloca pentru sederile in spitale si tara unde costul preparatelor
medicamentoase este extrem de mare. In fiecare an se cheltuie pentru
preparatele farmaceutice circa 743 $ per capita.
Sistemul centralizat de stat (SCS) Semasko
Acest sistem i are apariia nu mult timp dupa revoluia Ruseasc i
se extinde n sfera de influen a Uniunii Sovietice. Semashko, n 1918 la o
conferin cu referin la sistemul medical n cadrul URSS, susine c
ntrega populaie din cadrul URSS trebuie s aib acces liber i gratuit la
serviciile de asisten medical. Acest model este centralizat i finanat n
exclusivitate de catre guvern. Asisten medical primar este acordat n

cadrul policlinicilor de ctre persoanele specializate cu calificrile de

rigoare (preponderent medici interniti, pediatri i obstetricieni). Ce este
caracteristic pentru acest model este c spitalele i policlinicile sunt
bugetate, iar medicii sunt salarizai. Dei exist asemnri ntre acest
model i modelul Beverage, acesta este unul mult mai strict i controlul
guvernului se exprim mai pronunat.
Figura 3. Structura de baz a sistemului Semashko
Sistemul de ngrijiri de sntate bazat pe asigurri private din
Statele Unite

SIS american nu este n ntregime privatizat, un rol important avnd

i sectorul public. Practic, nu exist sisteme naionalizate i nici sisteme
liberale n proporie de 100%. Peste tot n lume coexist sectorul de stat
cu cel privat (n proporii variabile), i n funcie de raportul public/privat
respectivul SIS se va ncadra ntr-unul din cele trei mari modele existente.
Raportul dintre cheltuielile publice de sntate (45%) i cele private
de sntate (55%) a fost relativ constant. Rata anual medie de cretere
a cheltuielilor de sntate din PIB n intervalul 1980-1992 a fost de 3,2%,
cu o stabilizare ulterioar n jurul valorii de 14%.
La ora actual n lume, conform raportului OMS privind sntatea n
lume, Statele Unite se situeaz pe primul loc n ce privete procentul
deinut de cheltuielile de sntate din PIB (17,4%- 7960 $ SUA per capita).
n ciuda acestor sume mari destinate ngrijirilor de sntate, sperana
de via la natere pentru sexul masculin este mai mic cu aproximativ 4
ani fa de Japonia i cu 3 ani fa de Elveia. i n cazul mortalitii

infantile, n SUA exist nc un nivel fa de alte ri industrializate,

iar aproximativ 15% din populaia de vrst activ (<65 ani) este
neasigurat. Aceste date elucideaza faptul ca alocarea unor astfel de sume
enorme in asigurarea sanatatii nu garanteaza o populatie mai sanatoasa sau
un tratament mai eficient. Aceste tari pierd din esenta actului medical,
cheltuind resursele financiare pentru cele mai scumpe testari sau cele mai
costisitoare proceduri care nu sunt mereu in directa proportionalitate cu
eficacitatea si rezultatul dorit sau asteptat.
Asigurarea privat de sntate este oferita de companii de asigurarea
non-profit sau for profit pe baze individuale sau de grup. Asigurarea privata
individuala, este calculata in functie de riscul propriu de boala si marimea
contributiei depinde de pachetul de servicii care vor fi furnizate, la care se
adauga cheltuielile administrative, precum si marginea de profit. Asigurarea
privata in grupuri poate fi oferita de obicei salariatilor ai aceluiasi angajator
sau membri ai unor sindicate.
n ultimii ani la nivel mondial se remarc o tendinta de crestere a
interesului fata de asigurarile private, care sunt vazute ca un mod de
crestere a veniturilor in sistemul sanitar, dar totodata mai apare o problema
care vizeaza aceste asigurari private i anume daca acestea sa fie non-profit
sau for-profit.
Optiunea

asigurarilor

private

nu

degreveaza

guvernul

de

responsabilitatea implicarii in finantarea sistemului de sanatate, astfel rolul

guvernului este de a stabili cadrul legislativ fara de care nici o societate de
asigurari nu va putea functiona.
Din banii publici sunt finanate o serie de programe foarte cunoscute
dintre care Medicaid, care este destinat celor foarte saraci,i Medicare care
este in special pentru varstnici si persoanelor cu handicap. Alte programe
guvernamentale vizeaz: sntatea mamei i copilului; personalul activ din
Armat, Marin, Forele aeriene i veteranii; sntatea indienilor; controlul
bolilor infecioase prin cele 9 Centers for Disease Control (CDC); educaia
pentru sntate i promovarea sntii; bolnavii psihici, inclusiv cei cu
retard psihic, drogaii i alcoolicii; sntatea mediului, etc.
La ora actual exist peste 1000 de companii de asigurri private care
finaneaz 32% din cheltuielile sanitare. Dintre acestea, de dat relativ

recent

sunt

sistemele

de

Maintainance Organization -

asisten

HMO)

care

medical
ofer

integrat

ngrijiri

de

(Health
sntate

considerate de baz n schimbul unei sume pltite periodic. Medicii din

asistena primar sunt

ncurajai prin stimulente financiare pentru

rezolvarea problemelor de sntate fr consult de specialitate, deci fr

trimitere. Acest lucru limiteaz cheltuielile n HMO. Pacientul pltete o plat
mai mic la nscrierea n HMO comparativ cu alte companii de asigurri de
tip Preferred Provider Organization (PPO) i nu i poate alege medicul
specialist pe care s-l consulte cnd este necesar.
Libertatea pacientului este mai ngrdit la HMO, comparativ cu PPO
unde exist furnizori preferai i primele de asigurare sunt mai mari. n
PPO medicii sunt pltii per serviciu.
Avantajele sistemului american bazat pe asigurri private de sntate
sunt: stimulente pentru creterea eficienei n serviciile de sntate;
posibilitile de diagnostic i tratament sunt extrem de variate i de calitate;
exist posibilitatea de a alege furnizorul se servicii de sntate.
Dintre dezavantaje tindem s menionm: accesibilitatea limitat sub
aspect economic la serviciile de sntate; continuitate sczut a ngrijilor;
costuri foarte mari.
Ceea ce este important in cadrul implimentarii asigurarilor private
este ca necesita reglementari precise, cu o supraveghere la un nivel inalt,
constanta si permanenta.
Sistemul de asigurri sociale (SAS) de tip Bismark
Modelul Bismark este un sistem de protecie social conceput de
omul de stat german Otto von Bismark (1815-1898) conform cruia statul
are nu doar o misiune de protejare a drepturilor recunoscute, dar i sarcina
de a promova prin intermediul instituiilor specifice un trai mai bun pentru
toi cetenii, cu prioritate pentru cei aflai n nevoie.
Sistemul de asigurri sociale de sntate bazate pe contribuii
obligatorii ctre fondurile speciale de sntate din partea salariatilor si
patronilor in functie de venit si din taxe generale, se intalneste n Germania,
Frana, Belgia, Olanda, Luxemburg, Austria, Japonia,Romania si la noi in tara,
Republica Moldova , fiind adoptat din 2004.
Principiile care stau la baza acestui sistem sunt:

 orice cetean trebuie s fie protejat n mod obligatoriu n caz de

mbolnvire de ctre o cas de asigurri (principiul acoperirii
universale), adica este o acoperire larga, dar nu totala , deci
persoanele care nu lucreaza respectiv raman neasigurate);
cetenii trebuie s contribuie la plata asistenei lor medicale n
funcie de capacitatea lor financiar cu o cot procentual, aceeai
pentru ntreaga populaie, dar care poate varia de la o ar la alta
(de exemplu la noi in tara este 4.5 % pentru angajat si 4,5 pentru
angajator; iar in Romania 5.5 pentru angajat si 5.2 pentru
angajator)
exist posibilitatea de liber opiune pentru medicul de familie n
cazul oricrui asigurat;
ntre diferitele categorii sociale se creaz solidaritate: bolnavii,
consumatori de servicii cu cei sntoi care doar contribuie la
fondul de sntate, btrnii cu tinerii, cei bogai cu

cei care au

venituri mici, familiile fr copii cu cele cu numeroi copii

(principiul solidaritii).
Gestionarea fondurilor se realizeaza prin intermediul agentiilor ( de
exemplu in Republica Moldova este prin CNAM-Compania Nationala
de Asigurari in Medicina, iar in Romania se efectueaza prin Casa
Naional de Asigurri de Sntate)
n Germania ca i n alte ri cu asigurri sociale, finanarea
serviciilor de sntate este mixt, n sensul c pe lng fondurile de boal
constituite din primele de asigurare, mai ntlnim i alte surse: impozitarea,
plata direct, co-plat i asigurrile private. Medicii de familie i cei din
spital sunt pltii, cel mai frecvent, n funcie de serviciile prestate.

Figura 4. Structura de baz a sistemului Bismark

Fiecare sistem de sntate descris mai sus i are istoria sa, modul de
apariie i caracteristicile sale fiind individuale, totui odat cu rspndirea
acestora n spaiul european acestea au fost supuse unor modificri
adaptate n funcie de particularitile fiecarui stat n parte. Deja de ceva
timp, civa ani, exist tendina de a perfeciona aceste modele, astfel c
fiecare stat nu mai folosete modelul de baz, care a aparut iniial, ci
sistemele de sntate se combin lundu-se anumite elemente care ar
avantaja i beneficia populaia.
Capitolul II Particularitile sistemului de sntate Bismark i
analiza surselor de finanare
Dup cum am menionat mai sus sistemul de sntate dup modelul
Bismark se bazeaz pe asigurarea medical obligatorie determinata de
contribuiile obligatorii ctre fondurile speciale de sntate din partea
salariatilor si patronilor in functie de venit si din taxe generale.
n general, asigurrile ndeplinesc dou roluri importante: pun
laolalt riscurile individuale ale unui numr mare de persoane, fiecare
dintre acestea avnd o probabilitate mic a unui eveniment nedorit,
iar pe de alt parte, ofer posibilitatea fiecrei persoane incluse de
a-i transfera riscul financiar asupra societii de asigurri, prin plata
unei prime n contul creia asigurtorul accept s plteasc anumite
beneficii, atunci cnd se produce un eveniment nedorit i care este
prevzut n polia de asigurare.
Asigurarea de sntate este o modalitate prin care multe din rile
cu venituri medii sau mari i acoper ntr-o proporie semnificativ
cheltuielile din sectorul sanitar.
Exist

dou

mari

tipuri

de asigurri

de sntate:

asigurarea

social, respectiv asigurarea privat.

Asigurarea social de sntate
Dou caracteristici importante difereniaz asigurarea social de
asigurarea privat. n primul rnd, asigurarea social este obligatorie.
Fiecare persoan din grupul eligibil trebuie s se nscrie i s plteasc

prima corespunztoare.

n al doilea rnd, primele

i beneficiile

prevzute prin asigurarea social sunt stabilite prin legislaia n vigoare,

motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai mult uurin dect
cele incluse n asigurarea privat, care fac obiectul unui contract cu
valoare juridic semnat de comun acord ntre pri. Faptul c asigurarea
social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenele
dintre sistemul asigurrilor sociale de sntate i sistemul finanrii prin
fonduri guvernamentale. Deosebirile cele mai importante dintre acestea
sunt urmtoarele:

asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor,

ci doar al acelora care sunt eligibili i i pltesc contribuia;

asiguraii percep faptul c ei pltesc o prim n schimbul

serviciilor de care ar putea beneficia la un moment dat, devin
deci contienti c sntatea cost;

contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de

sntate, fiind astfel separate de fondurile guvernamentale,
obinute prin impozite i taxe. Aceasta ar trebui s conduc, cel
puin

teoretic,

la imposibilitatea

deturnrii

acestor

fonduri,

ele neputnd lua o alt destinaie dect cea pentru care au fost
colectate;

valoarea primelor de asigurare, precum i pachetul de servicii

prevzut nu pot fi schimbate printr-o
executivului.

Aceste

prevederi

decizie

unilateral

pot fi modificate

doar prin

intermediul legislaiei, lucru care presupune punerea de acord a

tuturor prilor interesate;

spre

deosebire

de

sistemul

finanrii

prin

fonduri

guvernamentale, sistemul asigurrilor sociale de sntate este

obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei
care l administreaz
gestionarea

sunt rspunztori

fondurilor,

fa de contribuabili.

pentru colectarea i

existnd deci o mai mare transparen

Asigurarile sociale de sanatate au la baza cateva principii care

contribuie la o functionare de durata a acestui sistem de finantare:
-

Autonomia fondurile de asigurari de boala sunt independente,

astfel statul este lipsit de responsabilitate pentru sanatatea
pacientilor. Companiile de asigurari colecteaza contributiile si

poate realiza contracte cu prestatarii de ingrijire de sanatate.

Solidaritatea- se refera la faptul ca contributiile individuale deriva
din venitul individului si sunt echidistante fata de alte caracteristici

precum varsta, sexul sau morbiditatile.

Obligativitatea-stipuleaza ca fiecare membru al societatii integrat
in campul de lucru este obligat sa isi aduca aportul la anumite
case de asigurari, in functie de preferintele personale.

Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz

prin contribuii obligatorii, de obicei n pri egale, din partea angajailor
(sub forma unui procent din salariu) i a angajatorilor. n unele ri, n
scopul includerii i a celor care lucreaz n afr sectorului oficial,
contribuia poate fi calculat ca procent din venitul global al persoanelor
respective (ex. agricultori).
n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate, guvernul
contribuie cu fonduri de la bugetul de stat, n scopul finanrii unor
obiective precise, care nu sunt suportate de asigurri: programe de
sntate
sanitar,

de interes naional,
dotarea

cu aparatur

construcii

i reabilitri

de

performan,

nalt

n sectorul
etc.

Tot

sarcina guvernului ar trebui s cad i grupurile defavorizate care

nu sunt incluse n asigurrile sociale de sntate.
Tipuri de asigurri sociale de sntate
Din punct de vedere al administrrii fondurilor, exist dou mari
tipuri de asigurri sociale de sntate:
asigurri sociale de sntate administrate de ctre guvern, prin
agenii guvernamentale;
asigurri sociale de sntate administrate de ctre casele de
asigurri, publice sau private.

Asigurri sociale
guvernamentale
n

acest

caz,

de

sntate

guvernul

este

administrate

cel

care

prin

stabilete

agenii

nivelul

contribuiei, precum i pachetul de servicii oferite. Unitile sanitare

incluse

planul

de

asigurri

pot

fi

exclusiv

proprietatea

guvernului, sau pot fi mixte, guvernamentale sau private, n acest ultim

caz asiguratul avnd libertatea de alegere. Este evident c primul
model, cel al monopolului

statului asupra furnizorilor

de servicii, are

multe dezavantaje, printre care birocraia i absena libertii de alegere

din partea beneficiarului, ambele ducnd la scderea calitii actului
medical.
Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile
politice la care este supus. Acestea

afecteaz

alocarea

resurselor,

precum i modalitile de plat a furnizorilor de servicii medicale. Pe

de alt parte, politicienii pot promite, n schimbul sprijinului electoral,
pachete de servicii nerealiste, care pe fondul mbtrnirii populaiei i a
creterii continue a costurilor n sectorul sanitar, vor constitui o povar
greu de suportat pentru generaiile

viitoare.Exemple

de asemenea

sisteme de asigurri sociale de sntate ntlnim n rile Americii Latine.

Asigurri

sociale

de sntate

administrate

prin

intermediul

caselor de asigurri de sntate, publice sau private

n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a
declara asigurarea obligatorie pentru toate persoanele eligibile. Cetenii
au libertatea de a alege ntre mai multe fonduri de asigurri, publice sau
private. n multe ri, aceste fonduri se numesc fonduri de boal,
ele putnd fi organizate i de ctre marile consorii industriale sau de
ctre sindicate.
Organizarea
funcie

acordrii

de diferitele

ngrijirilor

scheme

de sntate

poate varia n

de asigurare social. De exemplu, n

Japonia, majoritatea specialitilor din asistena teriar sunt salariai ai

spitalelor, n timp ce n Germania i Frana, plile sunt efectuate separat

pentru medici, respectiv spitale, de ctre fondurile de asigurri. Aceasta
conduce la o integrare redus a serviciilor spitaliceti, precum i la o
coordonare mai slab ntre medici i conducerea spitalelor, avnd ca
rezultat o scdere a eficienei.
Avantajele
asigurrilor

acestui

sociale

de

tip

de

sistem,

comparativ

cu

cel

al

sntate administrat de ctre guvern, ar fi

urmatoarele:

neamestecul politicului;

reducerea birocraiei;

competiie ntre fondurile de asigurri, ducnd la creterea

calitii actului medical.
Totui, problemele cu care se confrunt acest tip de sistem sunt
legate de apariia seleciei adverse, fondurile de asigurri ncercnd s
atrag persoanele sntoase n detrimentul celor bolnave, pe

tineri

detrimentul vrstnicilor.
Dupa cum am mentionat mai sus, sistemul de sanatate Bismark se intalneste
in mai multe tari precum Germania , Franta, Olanda, Austria, Luxemburg,
Tarile Scandinave, Romania si mai recent si tara noastra,Republica Moldova,
astfel vom elucida in cateva exemple sugestive cheltuielile pentru sistemul
sanitar in unele din aceste tari :
Tara

Cheltuielil
e

Cheltuieli

Dinamica

totale % din PIB anuala

per capita

Speranta
a la viata

(Produs

cheltuielil

Intern

or

Brut)

pentru
80,3 ani
81,5
80,4
80,7

totale

Germani

4.128 $

11,6 %

sanatate
+4%

a
Franta
Austria
Luxembu

3.978 $
4,298 $
4.808 $

11,8 %
11%
7,8 %

+2,7 %
+2,2 %
+8 %

rg
Olanda
Norvegia

4.914 $
5,352 $

12 %
9,6 %

+16,4 %
+8,4 %

80,6
81,0

Capitolul III Evaluarea particularitatilor de finantare a sistemului de

sanatate din Republica Moldova
Republica Moldova a mostenit un sistem de sanatate bazat pe vechiul
model Sovietic Semasko, caracterizat prin urmatoarele particularitati:
planificare centralizata; organizare administrativa ierarhica; retea foarte
extinsa de prestatori medicali dominata de spitale si institutii tertiare de
prestare a serviciilor medicale; sisteme de sanatate paralele pentru
ministerele de ramura si organizatiile mari; sectorul AMP slab dezvoltat si
fragmentat ntr-un model trivalent de asistenta medicala care separat
presteaza servicii medicale pentru adulti, barbati si copii, ct si un numar
impunator de programe verticale oferite de catre specialistii de profil ngust;
absenta medicilor de familie n sectorul AMP care nu ndeplineste functia de
punct de intrare (gatekeeping); exces de spitale si resurse umane
concentrate n capitala municipiul Chisinau; un sistem neadecvat de
alocare a resurselor n baza resurselor si activitatilor istorice care favoriza
institutiile spitalicesti mari din centrele urbane n detrimentul regiunilor
rurale; finantarea pe linii de buget a prestatorilor de servicii de sanatate si
sisteme de compensare n baza salariilor care favorizau ineficienta si
descurajau sporirea performantei; protocoale stricte pentru prestarea
asistentei medicale ce nu se bazau pe dovezile existente, fapt ce a favorizat
ndreptarea medicala excesiva a pacientilor la sectorul de asistenta medicala
secundara specializata; servicii axate excesiv pe activitati curative si
nozologii

(fapt

partial

datorat

particularitatilor

formarii

profesionale

medicale), n care promovarea sanatatii si prevenirea maladiilor joaca un rol

limitat; un sistem care desemna utilizatorii de servicii medicale la anumiti
medici si nu le permitea sa-si exercite dreptul sau de a-si alege prestatorul
medical sau sa se implice cu buna stiinta n procesul de producere a
sanatatii.
Scindarea de la Uniunea Sovietica a rezultat ntr-un declin economic

rapid. ntre anii 1993 si 1999 PNB s-a redus cu 60%. n anul 2000, PNB ce
revenea la cap de locuitor constituia 353,5 dolari SUA, iar circa 90% din
populatie traiau pe mai putin de 1 dolar SUA n zi. Pe parcursul perioadei de
tranzitie

nivelul

de

finantare

destinat

sectorului

sanatatii

s-a

redus

considerabil, fapt ce a rezultat n aparitia unui decalaj substantial n finantare

ntre nivelul de finantare necesar pentru sistemul sanatatii si resursele
disponibile.
De la obinerea independenei, Republica Moldova a depus eforturi
semnificative pentru a mbunti performana sistemului su de sntate
prin reformarea modului n care sunt folosite finanele publice, remarcabile
fiind o serie de reforme structurale de scar larg introduse n 2004, care au
fost recunoscute i documentate pe larg pe arena internaional a politicilor
n sntate.
Introducerea unui sistem al AOAM n 2004 a fost caracterizat de
introducerea unui impozit salarial pentru sntate i crearea unui fond
comun naional unic gestionat de Compania Naional de Asigurri n
Medicin, creat cu acest scop i denumit n continuare CNAM.
n rezultat, distribuia riscului n sistemul de sntate a fost mbuntit,
resursele au fost alocate mai echitabil, cheltuielile guvernului pentru
sntate au devenit mai bine aliniate cu garaniile de beneficii i prioritatea
acordat sectorului sntii de ctre Guvern a crescut substanial. Totui,
aceste msuri care n linii mari s-au axat pe arhitectura care st la baza
sistemului de finanare a sntii mai trebuie transpuse ntr-o performana
mult mai bun la nivel de sector a indicatorilor eseniali, cum ar fi protecia
financiar; pe lng aceasta, mai persist inechiti semnificative n acces.
Unul din efectele reformelor din 2004 const n faptul c prin crearea
unei legturi strnse ntre beneficii i contribuiile financiare n cadrul noii
scheme naionale de asigurare obligatorie de asisten medical (AOAM)
aproximativ o ptrime din populaie a avut acces limitat la servicii de
sntate, n afar de cele oferite n baza unor programe universale. n 2009
i 2010 au fost introduse modificri legislative importante pentru a soluiona
aceast problem, stipulndu-se c toi cetenii indiferent de statutul lor de
asigurare au dreptul la pachetul deplin de servicii de asisten medical
primar (AMP). Dei impactul complet al acestei iniiative legislative urmeaz
nc a fi evaluat, Guvernul a fcut un pas important nainte n calea spre

acoperirea universal.
n comparaie cu volumul general al economiei, la momentul de fa bugetul
guvernamental este substanial mai mic fa de nivelul su de 45,2% n
2009 i se preconizeaz s scad n continuare n urmtorii ani pn la
38,0%. Aceasta probabil va avea un impact negativ asupra nivelelor
cheltuielilor guvernamentale pentru sntate i reprezint un subiect
important pentru discuiile pe marginea politicilor.
n general, Republica Moldova a cheltuit n 2010 11,7% din PIB pentru
sntate, un nivel foarte nalt pentru Regiunea European, care cheltuiete
n mediu 7,56% din PIB (doar Olanda i Frana cheltuiesc mai mult de
11,9%). Aceasta i o serie de ali indicatori de cheltuieli n sntate sunt
rezumate n Tabelul 2. Acest nivel nalt reflect creterea considerabil n
nivelele cheltuielilor publice i private pe parcursul ultimului deceniu, dei n
termeni absolui cheltuielile pentru sntate pe cap de persoan n Moldova
rmn cele mai mici n regiune.
Aceti doi indicatori (cheltuielile totale ale guvernului i alocaiile pentru
sntate), luai mpreun, ofer o imagine a importanei cheltuielilor
guvernului pentru sntate n economia general i mesajul este cu
siguran

unul

de

importan

scdere.

Sursele de venit n cadrul schemei AOAM sunt mixte, incluznd

impozite salariale, contribuii la o rat fix i transferuri din bugetul de stat.
Una din trsturile modelului AOAM n Moldova, ceea ce nu este ceva
neobinuit n rile cu venituri mai mici de mediu, este cota mare de venituri
care provin din contribuiile bugetare (aproximativ 67% n 2004). Acest
procentaj a sczut la 54% n 2011, aceasta fiind rezultatul unei politici
guvernamentale intenionate de a reduce mizarea pe transferurile de la
bugetul de stat, fiind propuse msuri pentru a mica n continuare balana n
favoarea impozitelor salariale. Dei ratele impozitelor salariale sunt mult mai
mari n multe ri vecine, la nivel internaional tendina este de a reduce
impozitarea muncii cu scopul de a mbunti competitivitatea i de a se
baza tot mai mult pe impozitarea general pentru a finana sistemele de
sntate. Din perspectiva unei politici de finanare a sntii, balana dintre
impozitele salariale i veniturile generale este mai puin important dect
modul n care aceste fonduri sunt ulterior acumulate i folosite pentru a
finana un pachet de beneficii pentru populaie.
Cota contribuiilor angajatorului i ale angajailor n veniturile totale ale
CNAM a crescut n timp ce transferurile de stat au sczut. Aceast cifr
combin att lucrtorii din guvern, ct i cei din sectorul privat i analiza

ulterioar n baza datelor din 2010 arat c 57,2% din toate veniturile din
contribuiile angajatorilor i angajailor vin de la lucrtorii din guvern;
aceasta indic faptul c eforturile de politici de a reduce povara transferurilor
de stat este limitat ntr-oarecare msur, innd cont de numrul mare al
angajailor guvernamentali pentru care statul face contribuii de AOAM.
Veniturile totale ale CNAM s-au dublat n termeni reali n perioada 20042010, dar s-au redus puin n 2011. Legea privind asigurarea obligatorie de
sntate stipuleaz c populaia economic activ este obligat s contribuie
n conformitate cu salariile lor dac au un angajator (impozit salarial) sau n
cazul n care sunt lucrtori pe cont propriu s achite o contribuie fix
(populaia auto-asigurat). Restul populaiei, inclusiv persoanele nregistrate
oficial ca omeri, este scutit de obligaia de a face contribuii, acestea fiind
completamente subvenionate de ctre Guvern n numele lor. Numrul total
al celor asigurai a fost de 2 837 100 n 2011 (inclusiv 933 400 angajai, 1
851 200 persoane neangajate asigurate de guvern i 52 700 auto-asigurai),
n

total

reprezentnd

79,7%

din

populaia

rezident.

Numrul

celor

neasigurai este estimat la 723 300 sau 20,3% din populaia rezident.
Pentru cei cu un angajator, rata contribuiei pentru asigurare a fost stabilit
la 4% (mprit egal de angajatori i angajai) la nceput n 2004 i dup
aceea a fost mrit treptat pn la 7% (din nou mprit egal) n 2009 i
9% (mprit egal) n 2016. Lucrtorii pe cont propriu pltesc o contribuie la
rat fix egal cu costul mediu pe cap de locuitor al pachetului de beneficii
de asisten medical garantat de AOAM. Rata este revizuit i stabilit de
Guvern n fiecare an.
O trstur important a mecanismului de colectare introdus n 2004 este
principiul egalitii dintre contribuia pe cap de locuitor fcut de populaia
angajat i neangajat i costul preconizat pe cap de locuitor al programului
AOAM. Acest principiu face deosebire dintre concepia asigurrii obligatorii
de sntate din Moldova i cele din alte ri i a servit drept instrument
pentru asigurarea faptului c garaniile de stat n ceea ce ine de pachetul de
beneficii i finanarea pus la dispoziie au rmas n echilibru. Acest principiu
a dus m mod direct la niveluri sporite de cheltuieli guvernamentale pentru
sntate observate anterior, dar din punct de vedere fiscal el a devenit
nedurabil. Guvernul s-a confruntat cu provocarea fie de a reduce rata

impozitului salarial, fie de a revizui regula de a face legturi directe dintre

contribuiile salariale i contribuiile bugetare. A fost aleas a doua opiune i
s-a luat decizia de a decupla contribuiile salariale i contribuiile bugetare, n
acelai timp pstrnd ultima fixat strict. ncepnd cu 2007, contribuia
bugetar pentru persoanele asigurate de stat a fost fixat la 12,1% din
cheltuielile generale ale guvernului. n pofida acestei schimbri, veniturile
CNAM rmn relativ stabile, ceea ce este extrem de important pentru
obiectivul de planificare i contractare a serviciilor.
Accesul la asistena medical primar i urgent este universal, indiferent de
statutul de asigurare, la fel ca i serviciile ce in de problemele cheie de sntate
public: HIV i SIDA, TB i imunizarea. Astfel pachetul de servicii oferite de AOAM
cuprinde asistena medical primar, urgent, specializat de ambulator i
asistena medical spitaliceasc, precum i o gam foarte limitat de medicamente.
Pentru cei care nu beneficiaz de acoperire cu AOAM aceste servicii sunt achitate
totalmente din buzunar, cu excepia asistenei medicale primare i de urgen.
Cheltuielile din buzunar cuprind plile neformale i plile directe achitate drept
taxe pentru servicii; AOAM nu cuprinde taxe oficiale de utilizator sau co-pli pentru
servicii, dei exist o scar progresiv de co-achitare pentru medicamentele
acoperite de coul AOAM. Plile neformale apar la toate nivelele sistemului, ns
sunt mai rspndite n asistena medical spitaliceasc; nivelul de gravitate a
maladiei este reflectat n suma pe care o achit pacienii din buzunar pentru
asistena medical primit. Ministerul Sntii i-a asumat angajamentul de a
reduce plile din buzunar n sistem i sper, c, odat cu sporirea salariilor pentru
lucrtorii medicali, introducerea mecanismelor de plat n baz de performan,
mpreun cu mbuntirea transparenei prin intermediul auditului extern, acest
obiectiv va fi atins.