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Frmacos utilizados en el
tratamiento de la insuficiencia
cardaca y antiarrtmicos
captulo
13
Contenido
Contenido
n Frmacos tiles en el tratamiento de la insuficiencia cardaca: frmacos con efecto inotr
teraputicas.
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardaca se caracteriza por
una disfuncin contrctil del miocardio producida por una disminucin de la contraccin, de la
relajacin y de la funcin diastlica, con reduccin de la capacidad de llenado y/o de la expulsin de sangre del corazn (Fig. 13-1).
El tratamiento de la insuficiencia cardaca debe
orientarse a disminuir los sntomas, reducir los mecanismos compensadores, corregir los problemas
hemodinmicos asociados, reducir la morbilidad
y prolongar la vida del paciente. Los frmacos que
aumentan la fuerza de contraccin del miocardio
son frmacos con efecto inotrpico positivo. Por
otro lado, para reducir los mecanismos compensadores pueden utilizarse frmacos que actan
sobre el sistema nervioso simptico (bloqueantes
) o el sistema renina-angiotensina, entre los que
destacan los inibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas no
peptdicos de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-II).
Por otro lado, las arritmias cardacas se definen como trastornos del ritmo cardaco que
pueden ser debidos a un aumento (taquiarritmia)
o a una disminucin (bradiarritmia) anormal de
la frecuencia cardaca, acompaados, o no, de
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FARMACOLOGA BSICA
Normal
Digital
3
Insuficiencia
cardaca
Congestin venocapilar
Disnea
Gasto bajo
Fatiga
Gasto cardaco
Figura 13-1. Curvas de funcin ventricular izquierda en condiciones normales, en presencia de insuficiencia car
daca y tras la administracin de digitlicos. La lnea horizontal discontinua seala el nivel mnimo de gasto cardaco
compatible con una buena funcin ventricular. Los crculos indican los estados de normalidad (1), bajo gasto (2),
adaptacin deficiente a la ley de Starling con dilatacin cardaca y sntomas congestivos (3) y correccin de la insufi
ciencia por la accin digitlica (4, 5); VI: ventrculo izquierdo.
160
Mecanismo
de accin
Sustrato
Moduladores de actividad
cin y el acortamiento del perodo refractario
enzimtico
enzimtica
facilitan la aparicin de arritmias por reentrada
Na+/K+-ATPasa
Glucsidos cardacos
a nivel auricular y ventricular. Por otro lado, el
Fosfodiesterasa III
Bipiridinas
aumento de la [Ca2+]i facilita la aparicin de arritProtectores de pptidos
Endopeptidasas
natriurticos
neutras
mias por automatismo anormal y actividad des
encadenada.
Moduladores de receptores
Sistema
celulares
de receptores
Agonistas adrenrgicos
Receptores b
Farmacocintica. La biodisponibilidad de la diReceptores DA
Dopaminrgicos
goxina administrada por va oral es de un 63%.
Moduladores de sensibilidad al Ca2+ Sitio de accin
Se biotransforma en un 10-20% en el hgado y el
Levosimendn
Troponina C
resto se elimina por va renal en forma inalterada.
Velzquez. Manual de Farmacologa Bsica y Clnica. 2013. Editorial Mdica Panamericana
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mV
Fase cero
80
Na+
Ca2+
Glucsidos
cardacos
Tipo L
Aminas
adrenrgicas
K+
1
Ca2+
2 K+
GS
ATP
Na+/K+-ATPasa
AC
AMPc
Ca2+
3 Na +
SERCA
RyR
SRS
PKA
FDE-III
5-AMP
NCX1
seccin 2
Na+
3 Na +
3
R1
Rb1
Ca2+
Ca2+
Inhibidores
de la fosfodiesterasa
4
Miosina-Troponina C-Actina
Sarcmera
Moduladores
de sensibilidad
al calcio
Figura 13-2. Sistemas enzimticos, de receptores celulares y de protenas contrctiles como sitios de accin de
los frmacos con efecto inotrpico positivo. 1: inhibicin de la Na+/K+-ATPasa por los glucsidos cardacos; 2: ac
cin de los inhibidores de fosfodiesterasas sobre la fosfodiesterasa III (FDE-III); 3: estimulacin de los receptores 1adrenrgicos (R1) por aminas adrenrgicas; 4: sensibilizacin de la troponina C al calcio, por agentes moduladores
especficos (SCA). AC: adenililciclasa; GS: protena reguladora; L: canales de Ca2+ tipo L; NCX1: cotransportador Na+/
Ca2+; PKA: protena quinasa A; RyR: receptores sensibles a rianodina; SERCA: transportador de Ca2+ en el retculo sar
coplsmico (SRS).
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FARMACOLOGA BSICA
Bipiridinas: milrinona y amrinona
En estos momentos, en Espaa, slo est comercializada la milrinona.
Mecanismo de accin. Inhiben la isoforma III de
la enzima fosfodiesterasa (FDE-III), lo que da lugar
a la acumulacin intracelular de adenosinmonofosfato cclico (AMPc) y, en ltimo trmino, a la
activacin de la va AMPc-proteincinasa A (PKA)
(Fig. 13-2).
Efectos cardacos y hemodinmicos. A corto plazo, la amrinona y la milrinona aumentan la contractilidad y el volumen minuto cardaco, y reducen la presin telediastlica ventricular, la presin
pulmonar, as como las resistencias vasculares
perifricas, lo que contribuye a mejorar los signos de congestin pulmonar y de hipoperfusin
perifrica y a aumentar la tolerancia al ejercicio.
Por el contrario, a largo plazo, pueden acelerar la
progresin de la insuficiencia cardaca aumentando la mortalidad, especialmente en pacientes con
cardiopata isqumica.
Reacciones adversas. La administracin de milrinona por va intravenosa puede acompaarse
de hipotensin, cefaleas y palpitaciones, as como
de efectos adversos cardacos (aumento de la con
duccin a travs del AV e incremento de la fre
cuencia ventricular en pacientes con fibrilacin
auricular).
Indicaciones teraputicas. La milrinona, adminis
trada en dosis de carga de 50g/kg, seguida de
una infusin continua de 0,5g/kg/min, se utiliza
en pacientes con insuficiencia cardaca aguda e
hipoperfusin perifrica refractaria a diurticos y
vasodilatadores o en pacientes tratados con bloqueantes .
m M
oduladores de receptores celulares:
dopamina y dobutamina
Estos moduladores ejercen un efecto inotrpico positivo, principalmente gracias a su capacidad para modular receptores adrenrgicos (1,
2, 1) (Fig. 13-2). Existen receptores especficos
para la dopamina en la circulacin renal donde produce vasodilatacin y en el corazn. En
dosis de 3,5 g/kg/min, la dopamina estimula
los receptores 1-adrenrgicos en el corazn y
produce un efecto inotrpico positivo que no se
acompaa del acentuado incremento en las resistencias perifricas que provocan la adrenalina
y la noradrenalina, ya que en los vasos predomina la estimulacin de los receptores dopaminr-
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Renina
Inhibidores
de la renina
Angiotensina I
tPA
Catepsina G
Tonina
Tripsina
Calicrena
Catepsina G
Tripsina
Calicrena
Cimasa
CAGE
Enzima convertidora
de la angiotensina
Angiotensina II
Receptores
AT1 y AT 2
ARA-II
IEC A
seccin 2
Angiotensingeno
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FARMACOLOGA BSICA
El sistema renina-angiotensina se inicia con la accin de una enzima proteoltica, la renina, sobre el
giotensina II. Adems de esta va clsica del sistema renina-angiotensina, existen otras vas alternativas de
sntesis de angiotensina II pero cuya relevancia fisiolgica y fisiopatolgica no est totalmente establecida.
La angiotensina II ejerce sus acciones a travs de su unin a receptores especficos, principalmente AT
1 y
AT2. Las acciones caractersticas de la angiotensina II (Tabla 13-2) estn mediadas a travs de la activacin
de los receptores AT1.
Los receptores AT tienen siete dominios transmembrana, cuya estimulacin da lugar a la activacin de la
1
te durante el perodo fetal, aunque podra sobreexpresarse en ciertas situaciones patolgicas. An cuando
su papel fisiopatolgico no es del todo conocido, parece que estos receptores tienen acciones opuestas
a las de los AT1, por lo que se postula que podran modular las acciones de stos, especialmente sobre el
tono vasomotor y el crecimiento de las clulas musculares lisas.
La estimulacin de los receptores AT promueve la sntesis de aldosterona, por lo que en ocasiones al sistema
1
Efecto
Vasos
Vasoconstriccin arteriovenosa
Liberacin ET-1
Angiognesis
Miocardio
Inotrpico y cronotrpico
+ ( DMO2)
Vasoconstriccin coronaria
Arritmias
Rin
Vasoconstriccin art. eferente
Retencin de Na+ y excrecin de K+
Glndula
Liberacin de aldosterona
suprarrenal
y catecolaminas
Acciones trficas Hipertrofia, hiperplasia, fibrosis
Acciones centrales Sed
Liberacin vasopresina, ACTH, LH
Sistema nervioso Activacin
central y perifrico
Otras
Coagulacin y fibrinlisis
ACTH: hormona adrenocorticotropa; DMO2: demanda miocrdica
de oxgeno; ET-1: endotelina 1; LH: hormona luteinizante.
nados con la reduccin de la formacin de angiotensina II y que pueden participar en el mecanismo de accin de estos compuestos. Uno de estos
sustratos es la bradicinina, que es degradada por
la ECA a compuestos inactivos (Fig. 13-3). Dado
que, a travs de la estimulacin de receptores b2
endoteliales, la bradicinina favorece la sntesis y liberacin de prostaglandinas y xido ntrico, se ha
propuesto que una parte importante de los efectos
teraputicos de los IECA estaran mediados por la
inhibicin de la degradacin de este mediador.
164
m A
ntagonistas no peptdicos de los receptores
tipo 1 de la angiotensina II
Clasificacin. Desde 1995, el losartn ha sido el
cabeza de serie de la familia de antagonistas no
peptdicos de los receptores tipo 1 de la angioten
sina II (ARA-II). A partir de entonces se han desarrollado otros antagonistas relacionados estruc
turalmente con l: candesartn, eprosartn, irbe
sartn, olmesartn, telmisartn y valsartn.
Mecanismo de accin. Los ARA-II bloquean la
activacin de los receptores AT1 de la angiotensina II (Fig. 13-3). En consecuencia, estos frmacos
impiden todas las acciones de la angiotensina II
derivadas de la activacin de los receptores AT1
(Tabla 13-2). Por otra parte, se ha propuesto que,
en presencia de ARA-II, la angiotensina II podra
unirse a los receptores AT2 y poner en marcha las
acciones derivadas de la activacin de estos receptores. Como dichas acciones parece que son,
en general, opuestas a las de los receptores AT1,
se ha sugerido que parte de las acciones de los
ARA-II podran tambin tener un componente dependiente de los receptores AT2.
m P
ropiedades farmacocinticas y farmacolgicas
de los IECA y los ARA-II
Las propiedades farmacocinticas, los efectos farmacolgicos, las reacciones adversas, las
interacciones farmacolgicas y las indicaciones
teraputicas de los IECA y los ARA-II se abordan
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1. Angioedema: afecta al 0,1-0,2% de los pacientes tratados con IECA. La incidencia es menor
con los ARA-II.
2. Tos: esta reaccin adversa es la ms frecuente (5-20%) y molesta de las producidas por
los IECA, pudiendo obligar al abandono del tratamiento. La acumulacin de bradicinina, sustancia
P o prostaglandinas en los pulmones parece que
es el mecanismo que subyace a esta reaccin. Por
el contrario, los ARA-II no provocan tos.
3. Hipotensin: se observa en el 1-2% de los
pacientes tratados con ambos grupos de frmacos,
especialmente los que tienen niveles de renina
elevados o deplecin de sodio (como los tratados
con diurticos).
4. Hiperpotasemia: puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal, que reciben suplemen-
Efectos farmacolgicos. Los IECA y los ARA-II inhiben de manera selectiva la mayora de las acciones de la angiotensina II mediadas por su unin a
los receptores AT1 (Tabla 13-2). Se ha demostrado
que este grupo de frmacos no slo reduce la presin arterial, sino que mejora la lesin orgnica
asociada a ella (remodelado cardiovascular, alteraciones de la funcin renal), mejora la funcin
cardaca en pacientes con insuficiencia cardaca
y reduce la progresin de la neuropata diabtica.
Reacciones adversas.Los IECA y los ARA-II son
frmacos que se toleran bien. Pueden producir
seccin 2
Concentracin
Interaccin
Eliminacin
Afectacin
Semivida Biodisponibilidad
Dosis
plasmtica
con
renal/biliar por insuficiencia
a
(h)
(%)
(mg/da)
mxima (h)
alimentos
(%)
renal/heptica
1
1-2
0,5-2
3-4
2-3
3
7
6-7
2-3
1-2
1-4
2
3
2
8-24
4-8
11
2-40
11,5
7-9
12
10
15
13-17
10
5,5
65
80
60-90
60
45
40
42
30
60-75
60
54-65
70
30-40
80/20
Renal
Renal
Renal
40/60
70/30
50/50
Renal
70/30
70/30
90/10
75/25
65/35
S/no
S/no
No/no
S/no
No/no
S/s
S/s
S/no
S/no
S/no
S/no
S/no
S/s
100-150
2,5-5
30-90
20-40
3-6
10-40
2,5-10
20-80
4-8
20-40
2,5-5
2-4
30-60
S
No
No
No
S
No
S
No
S
No
No
No
No
Concentracin
Interaccin
Eliminacin
Afectacin
Semivida Biodisponibilidad
Dosis
plasmtica
con
renal/biliar por insuficiencia
a
(h)
(%)
(mg/da)
mxima (h)
alimentos
(%)
renal/heptica
3-4
1-2
1,5-2
1-3
9
5-9
11-15
2 (6-9)
15
13
60-80
33
33/67
36-65
20/80
75/25
S/no
S/s
No/no
No/s
4-16
600-800
150-300
25-100
No
S
No
Mnima
1-2
0,5-1
2-4
13
24
6
26
40-60
~25
40/60
Biliar
20/80
No/no
No/s
No/s
80-320
40-80
80-160
No
S
S
165
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FARMACOLOGA BSICA
tos de potasio o frmacos que pueden aumentar
la potasemia (diurticos ahorradores de potasio,
antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).
5. Insuficiencia renal aguda: puede ocurrir
en pacientes con una estenosis bilateral de la
arteria renal o en pacientes con insuficiencia
cardaca grave, en los que la perfusin renal
bilateral est disminuida. En estos pacientes, el
efecto constrictor de la angiotensina II sobre la
arteriola eferente ayuda a conservar la filtracin
glomerular en estas condiciones de disminucin
de la perfusin renal. Este efecto es reversible y
secundario a una dilatacin de la arteriola eferente. En ocasiones, la administracin de estos
frmacos puede desencadenar un fallo renal
agudo o crnico en pacientes con insuficiencia
renal preexistente, que incluso puede asociarse
a proteinuria.
6. Neutropenia: es un efecto adverso grave,
pero muy poco frecuente (incidencia <0,02%)
en pacientes con funcin renal normal. Su incidencia aumenta en hipertensos con enfermedad
vascular del colgeno o en pacientes con insuficiencia renal.
7. Efectos patolgicos sobre el desarrollo fetal: los IECA y los ARA-II tienen potenciales efectos patolgicos sobre el desarrollo fetal, razn por
cual que no deben administrarse durante el em
barazo.
Interacciones farmacolgicas. Destacan las siguientes interacciones farmacolgicas:
L os AINE pueden reducir su efecto antihipertensivo al inhibir la sntesis de prostaglandinas.
La administracin junto con diurticos ahorradores de potasio, as como los complementos
de potasio, pueden exacerbar la hiperpotasemia inducida por estos frmacos.
Cuando se administran junto con diurticos,
vasodilatadores y frmacos que modifiquen
la actividad simptica, se pueden potenciar
sus efectos antihipertensivos, aumentando el
riesgo de hipotensin. Sin embargo, con frecuencia se utilizan combinaciones de IECA
o ARA-II con diurticos tiazdicos o con antagonistas del calcio para obtener un efecto
sinrgico sobre la presin arterial.
Indicaciones teraputicas. Los IECA y los ARAII se disearon inicialmente para el tratamiento
de la hipertensin; sin embargo, en los ltimos
aos, algunos de ellos han sido aprobados para
el tratamiento de otras situaciones patolgicas,
como por ejemplo la insuficiencia cardaca, la
prevencin de la nefropata diabtica y la reduccin de la lesin orgnica asociada a la hiper-
166
2-4
23-36
2,7
10/90
No/no
75-300
S
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nEl sistema renina-angiotensina participa en el control fisiolgico del equilibrio hidrosalino y de la pre
sin arterial. Sin embargo, desempea un papel crtico en el desarrollo de diversas enfermedades cardio
vasculares, como la hipertensin arterial, la insuficiencia cardaca y la insuficiencia renal.
nLos IECA inhiben la sntesis de la angiotensina II, impidiendo que sta ejerza sus acciones.
nLos ARA-II son antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II, que median las principales accio
nes de sta.
nTanto los IECA como los ARA-II presentan acciones antihipertensivas, as como acciones beneficiosas en el
miocardio isqumico e insuficiente. Los IECA fueron los primeros frmacos que demostraron la capacidad
de disminuir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca.
seccin 2
ms son tiles para la prevencin de las nefropatas en pacientes diabticos normotensos e hipertensos.
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FARMACOLOGA BSICA
Ndulo SA
SA
Msculo auricular
AV
Ndulo AV
His-Purkinje
Msculo
ventricular
R
P
ECG
QS
300
600 ms
Figura 13-4. Potenciales de accin registrados en diversos tejidos cardacos segn la secuencia de activacin y su
correlacin con el electrocardiograma (ECG) de superficie. AV: ndulo auriculoventricular; SA: ndulo sinoauricular.
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DI
DII
DIII
DIV
COOH
H2N
Reactivacin
Poro
DI
H2N
Abierto
Activacin
Inactivo
seccin 2
Cerrado
Inactivacin
DIV
COOH
B
Poro
H2N
COOH
H2N
C
COOH
Poro
H2N
COOH
Figura 13-5. A) Estructura de la subunidad de los canales de Na+ y Ca2+. El plegamiento de la subunidad de los
canales de Na+ y Ca2+ (parte inferior izquierda) forma el canal funcional. En la parte inferior derecha se muestran las
transiciones conformacionales de los canales dependientes del voltaje. B y C) Estructura de la subunidad de los
canales de K+ dependientes del voltaje (B) y de los que mantienen el potencial de reposo (C). En el caso de los canales
de K+, es necesario el ensamblaje de cuatro subunidades para que se forme el canal funcional.
Utilizando como criterio el tiempo que prolongan la reactivacin del canal de Na+, se han
subclasificado en tres grupos: IA, IB y IC.
m Antiarrtmicos del grupo IA
Los frmacos de este grupo retrasan la reactivacin del canal de Na+ hasta 5 segundos.
Todos ellos bloquean diversos canales de K+ (IKr),
por lo que prolongan la duracin del potencial de
accin (DPA) y el intervalo QT; adems deprimen
la velocidad de conduccin intracardaca y pro-
169
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FARMACOLOGA BSICA
A
Fase 1
ITO
K+
0 mV
B
IKur
K+
Ca2+
ICaL
Fase 2
Fase 0
INa
K+, Na+
K+
Fase 0
IKr
Fase 3
INa
K+
Na+
Fase 4
Potencial umbral
Fase 4
IKs
ICaT
K+
85 mV
K+
Ca2+
IKACh
ICaL
Potencial diastlico
mximo ( 60 mV)
Ih
IK1
K+
Figura 13-6. A) Esquema de un potencial de accin cardaco dependiente de Na+. B) Esquema de un potencial de
accin cardaco automtico dependiente de Ca2+. Se muestran las distintas fases, en las que estn representadas las
corrientes inicas que participan en su gnesis. ICaL: corriente de Ca2+ a travs de canales tipo L; ICaT: corriente de Ca2+
a travs de canales tipo T; IK1: corriente de K+ con rectificacin interna; IKACh: corriente activada por acetilcolina/adeno
sina; IKr, IKs e IKur: corrientes de K+ de activacin rpida, lenta y ultrarrpida, respectivamente; INa: corriente de Na+; Ito:
corriente transitoria de salida de K+.
del ndulo AV. Estas acciones contrarrestan, parcialmente, la depresin de la contractilidad, del
automatismo del ndulo SA y de la conduccin
en el ndulo AV, que derivan del bloqueo de los
canales de Ca2+. Sus parmetros farmacocinticos ms caractersticos se recogen en la tabla
13-8.
Reacciones adversas. Cabe destacar las siguientes
reacciones adversas:
1.Digestivas: diarrea (hasta en el 30-50% de
los pacientes, pudiendo obligar al abandono del
tratamiento).
2. Alteraciones electrolticas: hipopotasemia.
3.Anticolinrgicas: sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa o retencin urinaria.
4.Reacciones de hipersensibilidad: fiebre,
urticaria, asma, hepatitis y depresin medular.
5.Hematolgicas: trombocitopenia.
6.Neurolgicas: cefaleas, trastornos visuales
y auditivos, confusin, alucinaciones y psicosis
(caractersticas del cinconismo).
7.Cardiovasculares: hipotensin, bradicardia, bloqueo AV y depresin de la contractilidad,
efectos proarrtmicos por prolongacin excesiva
del intervalo QT (torsades de pointes en dosis teraputicas) o derivados del bloqueo de canales
de Na+ (dosis altas).
Interacciones farmacolgicas. La quinidina inhibe la isoenzima CYP2D6 del citocromo P-450,
por lo que aumenta las concentraciones plasmti170
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Frmaco
Receptores
1
Muscarnicos
ECG
QRS
QT
Perodos refractarios
PRA PRV PRNAV
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0/
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0/
0/
0
0
0
0/
0
0
0
0
0
0
Atropina
seccin 2
Grupo IA
Quinidina
Procainamida
Disopiramida
Grupo IB
Lidocana
Vernakalant
Grupo IC
Propafenona
Flecainida
Grupo II
Grupo III
Amiodarona
Dronedarona
Sotalol
Grupo IV
Adenosina
Digoxina
ICa,L: corriente de entrada de calcio a travs de canales tipo L; IKr: corriente de salida de potasio rectificadora tarda de activacin rpida; INa: corrien
te rpida de entrada de sodio; PRA, PRV y PRNAV: perodos refractarios auricular, ventricular y del ndulo auriculoventricular, respectivamente.
Frmaco
Quinidina
Procainamida
Disopiramida
IB
Lidocana
IC
Propafenona
Flecainida
III
Amiodarona
Sotalol
IV
Verapamilo
Diltiazem
Otros Adenosina
Digoxina
Biodisponibilidad
(%)
Unin a
protenas
plasmticas (%)
80-90
80-90
75-85
(i.v.)
5-30
100
25-65
90-100
10-20
20
80
20
30-70
65
97
80
95-99
0
95
90
70-80
25
t1/2
(h)
3-16
3,5
6-8
1,8
4-8
13
28-110 das
12
3-6
4-6
10 seg
35-40
Excrecin Vd
renal (%) (L/kg)
Concentracin
plasmtica
teraputica (mg/mL)
10
60
55
5
1
40
7
> 75
5
20
2,7
2
0,6
1
3,6
4,9
66
2
5,9
3,9
2-5
3-8
2-5
1-6
0,4-1
0,2-1
0,5-2,5
<5
0,1-0,2
0,1-0,7
60
3,8
0,5-2 ng/mL
(fiebre, artralgias de articulaciones pequeas, eritemas, hepatomegalia, pericarditis) que persiste semanas tras la supresin del tratamiento.
2.Anticolinrgicas: menos acusadas que con
quinidina.
3.Neurolgicas: vrtigos, alucinaciones, psicosis, depresin.
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de la presin arterial, para el tratamiento agudo de
arritmias ventriculares y, con menor frecuencia,
de la fibrilacin auricular. En tratamiento crnico
prcticamente no se usa por su elevada incidencia
de reacciones adversas.
Disopiramida
Su perfil es similar al de la quinidina, aunque
los efectos antimuscarnicos y depresores de la
contractilidad son ms acusados, pero sin los efectos antagonistas de los receptores -adrenrgicos.
Puede producir hipertensin y depresin de la
contractilidad cardaca y disminuye ms el volumen minuto que la quinidina y la procainamida,
por lo que est contraindicada en la insuficiencia
cardaca. Hoy en da slo se usa en pacientes con
fibrilacin auricular, sin cardiopata estructural,
cuando se sospecha un papel del tono vagal o si
otros antiarrtmicos han fracasado o no se toleran.
m Antiarrtmicos del grupo IB
Los frmacos de este grupo son los que menos
retrasan la reactivacin del canal de Na+ (200500ms).
Lidocana
La lidocana es un anestsico local tipo amida
con alta afinidad por el canal de Na+ en estado
inactivo. Es el nico antiarrtmico del grupo I que
puede considerarse puro. Disminuye la entrada
de Na+ durante la fase 2, lo que acorta la DPA
ventricular, siendo este efecto ms acentuado en
las fibras de Purkinje, que normalmente tienen
una DPA ms prolongada, lo que tiende a homogeneizar la DPA e impide la reentrada. Se administra en infusin continua por va intravenosa.
Sus propiedades farmacocinticas se describen
en la tabla 13-8. Las caractersticas farmacolgicas y las reacciones adversas ms frecuentes de
la lidocana se describen en el captulo 7. La infusin de dosis altas de lidocana puede producir
convulsiones, mientras que, cuando su concentracin aumenta de forma lenta, es frecuente que
aparezcan temblor, confusin y alteraciones de
la conciencia. Se utiliza en el tratamiento de las
arritmias ventriculares graves que aparecen postinfarto de miocardio, durante cateterismo, cardioversin o ciruga, as como en el tratamiento
de las arritmias de la intoxicacin digitlica.
Vernakalant
El vernakalant ha sido recientemente aprobado para la cardioversin de la fibrilacin au-
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ricular a ritmo sinusal. Inhibe la INa de forma dependiente de la frecuencia (mnima inhibicin en
ritmo sinusal) y del voltaje (mayor inhibicin en
las aurculas que presentan un potencial de reposo unos 10mV ms positivo que los ventrculos).
Adems, inhibe varias corrientes de K+ que determinan la repolarizacin auricular (IKur, Ito e IKACh).
Apenas modifica la DPA o el perodo refractario
ventricular, ni los intervalos QRS y QT del ECG
(Tabla 13-7). El vernakalant est recomendado
para la cardioversin de la fibrilacin auricular
de menos de 7 das de duracin en pacientes no
quirrgicos y de menos de 3 das en pacientes
quirrgicos.
m A
ntiarrtmicos del grupo IC: propafenona
y flecainida
Los frmacos de este grupo son los que ms
retrasan la reactivacin del canal, llegando hasta
12segundos.
Mecanismo de accin y efectos farmacolgicos. Bloquean los canales de Na+ (preferentemente en estado abierto), de Ca2+ y de K+ y, adems, la
propafenona presenta propiedades bloqueantes .
Disminuyen la velocidad de conduccin intraauricular e intraventricular, por lo que prolongan los
intervalos PR y QRS, incluso cuando el paciente
est en ritmo sinusal. Prolongan la DPA auricular tanto ms cuanto mayor es la frecuencia, sin
apenas modificar la DPA ventricular. Por bloquear
los canales de Ca2+, deprimen la velocidad de
conduccin y prolongan el perodo refractario del
ndulo AV, lo que estos frmacos son tiles en el
tratamiento de taquicardias reentrantes nodales,
adems de disminuir la frecuencia ventricular en
las taquicardias auriculares. Su efecto depresor de
la contractilidad hace que estn contraindicos en
pacientes con insuficiencia cardaca. Las propiedades farmacocinticas de estos frmacos se describen en la tabla 13-8.
Reacciones adversas. Las principales reacciones
adversas son las siguientes:
1.Neurolgicas: mareos, temblor, parestesias,
visin borrosa.
2.Digestivas: sabor metlico, anorexia, ictericia colestsica.
3.Cardiovasculares: constituyen las reacciones adversas ms graves e incluyen hipotensin,
depresin de la contractilidad, bradicardia, bloqueo AV o de la conduccin intraventricular, y
arritmias cardacas. Sus acciones proarrtmicas se
manifiestan hasta en el 5-15% de los pacientes y
son mucho ms frecuentes en aquellos que ms
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seccin 2
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Indicaciones teraputicas. Las principales indicaciones terapeticas son las siguientes:
P
revencin de todas las taquiarritmias paro
xsticas. Son especialmente eficaces en las re
entradas en las que participa el ndulo AV (intranodal y por va accesoria).
Arritmias ventriculares, incluso en presencia de
cardiopata. Ayudan a controlar las tormentas
elctricas en pacientes con desfibrilador implantado.
Control de la frecuencia ventricular en la fibrilacin y el flter auriculares.
Arritmias desencadenadas por pospotenciales
o en las de la intoxicacin digitlica.
n Frmacos antiarrtmicos del grupo III
Son frmacos que prolongan la duracin del
potencial de accin cardaco sin modificar la
velocidad de conduccin, suprimiendo la reentrada por prolongacin de la longitud de onda y
desaparicin del hiato excitable. En Espaa estn
comercializados la amiodarona, la dronedarona
y el sotalol, siendo la amiodarona el frmaco ms
utilizado y uno de los antiarrtmicos ms eficaces.
m Amiodarona
La amiodarona es un compuesto yodado con
propiedades antiarrtmicas, vasodilatadoras y antianginosas.
Mecanismo de accin y efectos farmacolgicos. Prolonga la DPA (accin del grupo III), bloqueando la salida de K+ a travs de diversos canales (Tabla 13-7). Tambin bloquea los canales
de Na+ en estado inactivo (accin del grupo I) y
los canales de Ca2+ (accin del grupo IV) y, en
dosis altas, es antagonista no competitivo de los
receptores adrenrgicos y (accin del grupo
II). Presenta una elevada liposolubilidad y un especial tropismo por el tejido adiposo, pulmn,
miocardio y msculo esqueltico. Es necesario
administrar una dosis de carga para saturar estos
depsitos. Presenta una semivida muy prolongada
(28-110 das). Otras propiedades farmacocinticas se describen en la tabla 13-8.
Reacciones adversas. Presenta una elevada incidencia de reacciones adversas, que persisten incluso meses despus de la supresin del tratamiento:
1.Digestivas: estreimiento, anorexia y nuseas.
2.Neurolgicas: neuropatas, cefaleas, temblor y trastornos del sueo.
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n F
rmacos antiarrtmicos del grupo IV:
verapamilo y diltiazem
Estos frmacos son antagonistas del calcio.
Mecanismo de accin y efectos farmacolgicos. Inhiben la entrada de Ca2+ a travs de los canales cardacos tipo L (antagonistas del calcio). Sus
propiedades farmacologcas se describen en el captulo 14. El verapamilo y el diltiazem disminuyen
la velocidad de conduccin a travs del ndulo AV
de forma dependiente de la frecuencia (es mayor
en presencia de taquicardia). Adems suprimen
las arritmias por automatismo anormal o por pospotenciales precoces. Ambos frmacos presentan
propiedades antihipertensivas y antiisqumicas.
Indicaciones teraputicas. Destacan las siguientes indicaciones teraputicas:
ratamiento agudo de taquicardias reentran T
tes que involucran el ndulo AV.
Control de la frecuencia ventricular en el
flter y la fibrilacin auriculares. Estn contraindicados en la fibrilacin auricular asociada al sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Prevencin de recurrencias de taquicardias
intranodales. En taquicardias ventriculares en
pacientes con cardiopata estructural pueden
provocar shock o degeneracin a fibrilacin
ventricular por la activacin simptica refleja,
por lo que su uso est contraindicado.
Tratamiento de arritmias ventriculares debidas a automatismo anormal, en presencia o
ausencia de cardiopata estructural.
En relacin a los frmacos antiarrtmicos de los
grupos II y IV:
nDisminuyen la frecuencia cardaca y suprimen
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T
ratamiento de taquicardias ventriculares sinto
mticas recurrentes cuando la funcin ventricular no est muy comprometida o en por
tadores de un desfibrilador con mltiples recu
rrencias arrtmicas.
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n Otros frmacos antiarrtmicos
m Adenosina y ATP
La adenosina se une a los receptores A1 cardacos y activa la corriente de K+ estimulada por
acetilcolina y/o adenosina (IKACh) (Fig. 13-6), lo
que hiperpolariza el potencial de membrana de
las clulas de los ndulos SA y AV, dando lugar
a una disminucin de la frecuencia cardaca y de
la conduccin AV. El ATP se biotransforma rpidamente produciendo adenosina, por lo que sus
efectos son idnticos. La adenosina se administra
en infusin rpida en forma de bolo en pacientes
con taquicardias con participacin del ndulo
AV. Tambin se usa para el diagnstico diferencial
de taquicardias auriculares. La adenosina suele
producir asistolia y/o bloqueo AV de duracin fugaz (<5segundos), sensacin de opresin en el
pecho, disnea, broncospasmo e hipotensin.
m Digoxina
Las caractersticas farmacolgicas de la digoxina se han descrito en el apartado de frmacos
inotrpicos. La digoxina disminuye la velocidad
de conduccin y prolonga el perodo refractario
RESUMEN
4En el presente captulo se han abordado las
propiedades farmacolgicas de algunos de
los frmacos que se utilizan en el tratamiento
de la insuficiencia cardaca. Concretamente
se han tratado los aspectos ms relevantes de
los frmacos con efecto inotrpico positivo
sobre la base del punto clave del sistema fisiolgico de regulacin contrctil en que intervienen: los sistemas enzimticos, los sistemas de receptores celulares y las protenas
contrctiles.
4La utilizacin de los glucsidos cardacos en
el tratamiento a largo plazo ha disminuido
en gran parte debido a su estrecho intervalo
teraputico y al desarrollo de alternativas ms
eficaces y seguras: diurticos, moduladores
neurohormonales y vasodilatadores. Los restantes frmacos inotrpicos se utilizan por va
intravenosa slo en el tratamiento agudo de
estos pacientes, ya que aumentan la mortalidad a largo plazo.
4Los frmacos que inhiben el sistema reninaangiotensina (IECA, ARA-II) son frmacos que
impiden las acciones de la angiotensina II a
nivel cardaco, vascular y renal, fundamental
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S eala los mecanismos por los que la intoxicacin digitlica puede dar lugar a arritmias cardacas.
Indica brevemente los motivos por los cuales los IECA y los ARA-II son eficaces en el tratamiento de la
insuficiencia cardaca.
D
escribe el mecanismo por el que algunos frmacos antiarrtmicos pueden producir arritmias ventri
culares del tipo torsades de pointes.
8 Ms preguntas de autoevaluacin
Para una informacin ms completa, vanse los captulos 21 (Frmacos con efecto inotrpico positivo), 22 (Frmacos antiarrtmicos) y 23 (Frmacos que actan sobre el sistema renina-angiotensina) de
Velzquez. Farmacologa bsica y clnica, 18 edicin.
seccin 2
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