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Cuadros orgnicos
cerebrales
Dr. Juan Pablo Vildoso
Instituto Psiquitrico Jos Horwitz B.
Ms. Psicofarmacologa y Drogas de Abuso U.C. M
Mg Psicologa Clnica U. de Chile

Hans Baldung
Las edades y la muerte
1541-1544

Campos causales en psiquiatra

Endgeno

Exgeno
u
orgnico

Psicgeno

Endgeno
Tensin dualista mente-cuerpo.
1. Disposicin congnita.
2. Radica en lo profundo del ser metafsico.
Antecedente: teora de la degeneracin mental (Morel
1857).
Desviaciones morbosas, primitivas, mejorables por la
educacin, consecuencia de causas fsicas y morales que se
traducen en estigmas fsicos y mentales.

Dicotoma introducida por Moebius en 1897.

Actualmente se usa para designar una causalidad orgnica
que an no ha sido demostrada.

Ejemplo
Esquizofrenia, teoras.

1. Alteracin de la funcin
dopaminrgica.
2. Neurodesarrollo.
3. Neuro-inflamacin.
Contina situada en el campo de lo
endgeno.

Psicgeno
sntoma, cuyas causas se expresan en funcin de los mecanismos
complejos de la personalidad, cuya manifestacin los refleja y cuyo
tratamiento puede depender de ellos.
El acontecimiento causal es determinante en funcin de:
1. La historia vivida por el sujeto.
2. Su concepcin de si mismo.
3. Su situacin vital con respecto a la sociedad.
El sntoma:
1. Refleja en su forma un acontecimiento o un estado de la historia
psquica.
2. Expresa los contenidos de la imaginacin o deseo.
3. Est dirigido a otra persona.

Exgeno u orgnico
Exgeno: Engendrado desde afuera. Txicas, infecciosas.
Orgnico: tumorales, degenerativas.

Exgeno Orgnico

http://www.taringa.net/posts/offtopic/17057
203/Drogas-Con-el-floripondio-no-sejuega.html.

Generalidades
Importancia del diagnstico.
Patoplasta y subjetividad.
Diversas causas un sndrome.

El concepto de dao orgnico cerebral.

Clasificacin esquemtica
Sndromes
orgnicos

Agudos

Delirium

Alucinosis

Crnicos

Estado
crepuscular

Demencia

Deterioro
orgnico
cerebral

Alucinosis

Estado Crepuscular
Tambin puede tener origen psicgeno.
Se da en un fondo de embotamiento.
Estrechamiento de la conciencia en torno a un afecto.
Pese a que la desconexin con el ambiente es casi total, el
comportamiento no es inadecuado.
Las vivencias y el pensamiento no estn desarticuladas.

Estado Crepuscular
Prevalecen escenas de angustia, amor, xtasis religiosos.
Psicognicos: factor desencadenante 1 parece ser la
emocin.

Exgenos: intoxicacin, crisis epilptica.

Se distinguen dos formas:
Desorientado: todo el mundo advierte la inadecuacin.
Orientada o lcida: se desempean sin llamar la atencin.

Duran horas o das, desaparecen cuando el sujeto ha

dormido, pero queda amnesia ms o menos completa de
los sucedido.

Delirium

Caso Clnico
65 aos. Ingresada con diagnstico de Infeccin Renal.
Impresiona depresiva, Hipo alerta, labilidad emocional,
poco contacto con personal.
IC a Psiquiatra: diagnstico; depresin y Demencia probable.
Evaluacin: Somnolienta, con disminucin de la atencin.
Falla en inversin de series. Desorientacin temporal.
Labilidad emocional.
Durante la noche se agita y llama a su hermana, por lo que
fue necesario contenerla.
Es completamente autovalente y no presenta alteracin
conductual previa a la hospitalizacin.

Definicin
Sndrome cerebral orgnico,
sin causa especfica.
Supone una disfuncin
cognoscitiva global.
Una fluctuacin de la
atencin
Una alteracin de la
percepcin(1).

Historia conceptual
Delirium, del Latn de lira, traducido literalmente como
fuera de surco.
Introducido por Celso en el S. I AC, para definir un estado
patolgico agudo con alteracin de conciencia,
anormalidades conductuales y fiebre.
Uno de los primeros sndromes psiquitricos.

Tempranamente relacionado a intoxicaciones y otras

condiciones.

 S XIX. Psiquiatra Francesa: Confusin mental,

como estado psictico agudo independiente de
la causa.
Bonhoeffer 1909: Manifestacin estereotipada
de una alteracin cerebral aguda.
Engel y Romano 1958: EEG caracterstico.
Lipowski: Incorporacin a DSM, investigacin.

Denominaciones (2,3)

Delirium
Estado confusional agudo
Sndrome cerebral agudo
Encefalopata metablica
Psicosis txica
Insuficiencia cerebral aguda
Psicosis de UCI

Epidemiologa (2)
10 30%
Hospitalizados
30% UCI o U coronaria
40 50% Cirugas
mayores
80 % Enfermedades
terminales
90% Ciruga cardaca

Epidemiologa (1)
Elevada mortalidad
Secuelas cognitivas Demencia

Aumenta el tiempo de Hospitalizacin / Costo

Mayor riesgo de complicaciones
25 % de mortalidad a 6 meses. 50 % a un ao
(2)

Clnica (1)
Deterioro agudo de las funciones cognitivas:
orientacin, atencin, memoria, organizacin,
planificacin. Curso Fluctuante
Alteracin de conciencia: disminucin de la
claridad de conciencia (enturbiamiento) /
rebajamiento.

Disminucin de la capacidad de enfocar,

mantener o desplazar la atencin y distraibilidad.

Clnica (1)
Inversin del ciclo sueo vigilia.
Pensamiento y lenguaje: Incoherente, disartria,
disnomia, disgrafia, afasia.
Alteraciones del nivel de actividad
(psicomotilidad).

Afeccin de la memoria reciente, construccin

visual.

Clnica (1)
Funcin ejecutiva prefrontal: Perseveraciones
Alteraciones perceptivas: Alucinaciones visuales, de
carcter escnico oniroide. (5)

Alteraciones afectivas: Miedo, irritabilidad, depresin,

angustia, euforia, apata, labilidad afectiva.
Signos neurolgicos: Temblor, mioclonas, asterixis,
alteraciones en los reflejos y tono muscular.

Subtipos
HIPOACTIVO Intoxicacin con
benzodiacepinas
HIPERACTIVO privacin por drogas
MIXTO El ms frecuente

FACTORES DE RIESGO (3)

Edad avanzada ( mayor o
igual a 70 a)
Enfermedad severa
(especialmente Ca)
Demencia / Antecedente de
Delirium
Deshidratacin
Infecciones
Fiebre o hipotermia
Abuso de sustancias
Falla heptica o renal

FACTORES DE RIESGO (3)

Desnutricin.
Alteraciones hidro-electrolticas.
Polifarmacia.
Hipoacusia / disminucin de agudeza visual.
Cirugas complejas.
Quemaduras.
Enfermedades crnicas.
Factores sociales.

Curso y pronstico (8)

Menos de una semana a dos meses.
Curso tpico: 10 12 das.
Evoluciones:
Recuperacin total, progresin a estupor, coma y
muerte.
Convulsiones (OH, drogas, Encefalopatas), TEC.
Dficits cognitivos.
La mayora se recupera completamente.
15 % en adultos mayores.

Evaluacin (1, 3)
Exploracin clnica, anamnesis externa,
informacin de enfermera, compaeros de
habitacin.
Recordar siempre que el curso es fluctuante.

No siempre se presenta en forma de Agitacin o

dficits cognitivos gruesos.

DIAGNSTICO (3)
Clnico:
Orientacin / Atencin / Memoria / Lenguaje /
Nominacin / Abstraccin / Escritura / Habilidades
viso espaciales.

Instrumentos:
MINI MENTAL: 20/30 / Sensible, poco especfico.
Instrumentos especficos.
Laboratorio / Imgenes.
EEG: Enlentecimiento, desorganizacin

DIAGNSTICO: CRITERIOS DSM (4)

A. Alteracin de Conciencia (Disminucin de la capacidad de atencin al
entorno), con disminucin de la capacidad de mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (dficit de memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje), o presencia de una alteracin
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en
desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (horas o das), y
tiende a fluctuar.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las
pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de
una enfermedad mdica.

Subtipos DSM (4)

Delirium debido a enfermedad mdica
Delirium por intoxicacin por sustancias

Delirium por abstinencia de sustancias

Delirium debido a mltiples etiologas
Delirium no especificado

Causas frecuentes
Infecciones
Alteraciones
Metablicas
Dficits de Vitaminas
Alteraciones
Hormonales
Falla renal o heptica
Alcohol y drogas

Diagnstico diferencial
Demencia
Inicio
insidioso
Conciencia
clara,
atencin
normal

Depresin

Esquizofrenia

Conciencia
clara
Orientacin
correcta
Sin
alucinaciones
visuales

Conciencia
clara
Alucinaciones
auditivas
Delirios

Demencia (3)
Ambos pueden coexistir. Desafo diagnstico
cuando el Delirium es Hipoactivo.
La distincin es el estado de conciencia.
Alerta.

Importancia de la informacin longitudinal.

Diagnstico diferencial

Resumen diagnstico diferencial

(1)
DELIRIUM

DEMENCIA

DEPRESIN

ESQUIZOFRENIA

INICIO

Agudo

Insidioso

Variable

Variable

CURSO

Fluctuante

Lentamente
Progresivo

Variacin
diurna

Variable

CONCIENCIA /
ORIENTACIN

Obnubilado /
Desorientado

Clara

Sin deterioro

Sin deterioro /
perplejidad

ATENCIN /
MEMORIA

Inatento / Falla
Memoria de
corto plazo

Normal / Falla
Memoria de
corto plazo

Falla atencin
/ Memoria
normal

Falla atencin /
Memoria normal

PSICOSIS

Frecuente

Menos
frecuente

Ocasional,
congruente

Frecuente

EEG

Anormal 80%

Anormal 80%

normal

normal

Tratamiento: Soporte
1 Revisar frmacos.
TRATAR LA CAUSA / BALANCE HDRICO.
2 Reorientacin frecuente, calendarios, relojes.
3 Aumentar el contacto interpersonal, contacto ocular.
4 Reducir dficits sensoriales.
5 Aumentar la independencia, movilidad y autocuidado.
Inmovilizacin como medida de proteccin.
6 Personal estable, ambiente tranquilo, cerca de
enfermera, cuidador.

Clasificacin esquemtica
Sndromes
orgnicos

Agudos

Delirium

Alucinosis

Crnicos

Estado
crepuscular

Demencia

Deterioro
orgnico
cerebral

Deterioro orgnico cerebral

Cambio orgnico de la personalidad
Sndrome amnsico crnico
Sndrome afectivo crnico

Sndrome orgnico delirante

Causas
Tumores
Accidentes
vasculares
Infecciones
Epilepsias
Intoxicaciones
crnicas: Alcohol
Consumo de
solventes
Anoxia

Caso clnico

Paciente de 30 aos.
AVE hemorrgico hace 10 aos.
Secuelas: Disartria, alteracin de la marcha.
Episodio de erotomana un ao despus.
Consumo de marihuana de alta potencia.
Consulta por ideacin paranoide. Temtica delirante.
Impulsividad
Incontinencia afectiva.
Ilusiones visuales.
Sntomas cesan tras suspender consumo.

Clasificacin esquemtica
Sndromes
orgnicos

Agudos

Delirium

Alucinosis

Crnicos

Estado
crepuscular

Demencia

Deterioro
orgnico
cerebral

Sndrome demencial

Definicin
Sndrome adquirido caracterizado por la prdida
de funciones cognitivas. Una de las cuales debe
ser la memoria.

Interferencia con las actividades.

Demencia v/s deterioro cognitivo leve.
Debe excluirse el compromiso de conciencia.

LA ESTRUCTURA DE LA MEMORIA
Memoria
episdica
Memoria
semntica
Registros
sensoriales

Memoria
operativa
Memoria
procedimental
Sistema de
representacin
perceptiva

Funciones
Codificacin
Almacenamiento
Consolidacin

Recuperacin

Importancia
Aumento
exponencial
sobre los 65 a.

Aumento
absoluto
de casos
Envejecimiento
poblacional

Causas
Procesos degenerativos:
E. Alzheimer, Parkinson
Enfermedad vascular
Agresin neurolgica

Causas

Infecciones
Txicos
Masas cerebrales
Alteraciones metablicas
Hidrocfalo normotensivo
Epilepsia.

Demencia: Clasificacin
Clasificacin

Segn causa
Topogrfica

Cortical

Subcortical

Mixta

Demencias
Corticales
Producidos por disfuncin
predominante de la corteza
cerebral.
Amnesia afasia apraxia
agnosia.

Demencias
subcorticales
Ganglios basales, tlamo,
proyecciones del lbulo
frontal a estas estructuras.
Vigilia, Atencin, Motivacin
y procesamiento de
informacin. Compromiso
psicomotor.

Alzheimer.
Alteraciones del nimo
impulsividad (gran
compromiso frontal)
HIV Parkinson E.
Huntington .

Enfermedad de Alzheimer
Principal causa de demencia en
los adultos mayores.
1-2% de los sujetos de 60 aos,
3-5% de los sujetos de 70 y 3050% de sujetos de 80.
Ms frecuente en la mujer.
Duracin variable. Promedio 8
aos.

Alois Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer
Decaimiento intelectual que se presenta por lo comn
despus de los 60-65 aos.
Se reconoce como un envejecimiento cerebral
prematuro en que habran influencias hereditarias.

Sintomatologa
Al comienzo hay una simple exageracin de
los rasgos del envejecimiento normal.
Se evidencia
compromiso de la memoria
falta de visin general de las cosas
indiferencia afectiva
acentuacin de los caracteres de la personalidad
premrbida

Alteracin de la memoria
Inicialmente: defectos en la fijacin de las experiencias
recientes.
Los vacos de memoria son cubiertos con relatos ficticios
(fabulaciones).
Pueden reproducir con fidelidad hechos del pasado
remoto (fachada psquica).
Progresivo borramiento de los recuerdos de los aos
anteriores.

Alteracin de otras funciones

intelectuales
Falta de concentracin y atencin: Les cuesta
seguir conversaciones, enjuiciar.
Falta de visin general de las cosas. Se quedan
adheridos a detalles concretos.
Dificultad para distinguir lo particular de lo
general. Lo importante de lo accesorio, sobre
todo frente a lo nuevo.

Afectividad
Indiferencia afectiva.
Reduccin del crculo de intereses (comida
est caliente o fra, si lo han tratado bien, etc.)
Hay casos en los que prevalece una gran
variabilidad del humor, en que se pueden
alternar estados angustiosos con estados de
euforia (incontinencia afectiva).

Conacin
Psicomotilidad, 2 tipos: los que tienden a la
inaccin y los que se presentan muy activos.
Existe compromiso de la voluntad: testarudez
o sugestibilidad.
Existe tambin liberacin de los instintos.
Exhibicionismo, robos, delitos sexuales.

Etapas clnicas. Primera etapa

Fallas de memoria y conflictos familiares.
Alteracin ms evidente en memoria de trabajo.
(problemas en la fijacin).

Examen acucioso:
Atencin-concentracin (inversin de series, retencin
de cifras),
Memoria episdica(sucesos histricos o biogrficos) de
memoria semntica (enumerar animales en 60
segundos),
Aprendizaje procedural
Capacidad ejecutiva o de juicio.

Segunda etapa
Se agregan
Afasia: Aparecen fallas en la expresin, anomia.
Apraxia principalmente ideatoria. En fases
avanzadas apraxia ideomotora y del vestir.
Acalculia, agrafia y desorientacin derechaizquierda.
En esta etapa el problema de la familia es cuidar al
paciente ya que el sujeto conserva la movilidad y
existe gran riesgo de accidentes.

Tercera etapa
La prdida de la marcha se instala en forma insidiosa.

Finalmente queda postrado en cama o silla de ruedas.

Paralelamente ha ido perdiendo el control de esfnteres y
el lenguaje.
En esta etapa la familia enfrenta dos graves problemas:
cuidar un paciente totalmente dependiente y qu hacer
si se presentan complicaciones con riesgo vital.

Evaluacin Neuropsicolgica: Trail

Making test

Test de clasificacin de cartas

Stroop

Trastornos conductuales en la EA
La ms frecuente: ansiedad, primaria o secundaria a la
interaccin con el medio, que el paciente percibe como
amenazante y crtico.
Acatisia.
Depresin: es frecuente, a veces la precede.
Delirios Lcidos. Presentes en la 1 y 2 etapas. Celotipias
y delirios de perjuicio.
Estados confusionales.

Tratamiento EA
Farmacolgico especfico.
Farmacolgico sintomtico.
Estimulacin de la actividad, tanto fsica como
mental.
Orientacin familiar.

Rehabilitacin Neuro-cognitiva

Demencia asociada a enfermedad

Cerebrovascular
Es la 2 causa ms comn de
demencia en el anciano.
Inicio brusco y curso
escalonado.
Hipertensin arterial,
Dislipidemia.

ACV mayor riesgo para el

subsecuente desarrollo de
demencia.

Demencias frontotemporales
Grupo heterogneo de trastornos con patrones
conductuales, cognitivos y de neuroimagen.
Atrofia progresiva de predominio en los lbulos frontales
y regiones anteriores de lbulos temporales.
Constituyen la 3 causa de demencias degenerativas.

Importante componente gentico, con historia familiar

hasta en el 40% de los pacientes.

Enfermedad de Pick
Demencia frontotemporal.
Ms frecuente en mujeres y a menor edad (50-60 aos).

Arnold Pick

Trastornos de la conducta del juicio y del razonamiento.

Prdida del tacto social, desinters afectivo, agresividad, prdida
del insight. Algunos pueden ser apticos y otros desinhibidos.
Hiperoralidad, conducta perseverante y estereotipada.
Defecto en habilidades ejecutivas y atencionales, desproporcional
al compromiso de la memoria.

 Resonancia Nuclear Magntica correspondiente a una mujer de 59 aos

con alteracin progresiva en su comportamiento social, de 3 aos de
evolucin. Se aprecia atrofia frontotemporal bilateral grave.

Demencia semntica
Progresiva prdida del conocimiento semntico acerca de
personas, objetos, hechos y palabras.
Por conservar el flujo y los aspectos no verbales del
lenguaje, aparece como una afasia fluente.
Cuando progresa se agrega prosopagnosia.
Se mantienen preservadas la memoria episdica y de
trabajo, las habilidades visuoespaciales y habilidades de
razonamiento no verbal.

Demencias subcorticales.
Demencia por cuerpos de Lewy.
Segunda causa de demencia
degenerativa.
Deterioro cognitivo como con
signos y sntomas
extrapiramidales.

Se caracteriza por la
presencia de cuerpos de Lewy
en tronco cerebral y corteza.

Clnica
Parkinsonismo - Cadas

Marcadas fluctuaciones en el
alerta o en las capacidades
cognitivas.
Sncopes.
Alucinaciones visuales Delirios.

Hipersensibilidad a Neurolpticos.

Cuadro resumen
E.Alzheimer

Demencia FT

-Inicio insidioso y -Inicio brusco y a

empeoramiento
edades menores
progresivo

-Cambios
-Importante
conductuales y
compromiso
en lenguaje
memoria reciente prominentes
- Sin alteraciones
de conciencia

D. Vascular

D. Por cuerpos
de Lewy

-Inicio brusco y
curso
escalonado

-Parkinsonismo
--Alucinaciones

visuales
-Signos
neurolgicos
temprano en el
curso de la enf.
-Sndrome disejecutivo

- Fluctuaciones
en el nivel de
conciencia

Sndrome Korsakoff
Sndrome amnstico causado por la
falta de vit B1, principalmente en
alcohlicos.
Alteracin en funcin de fijacin.
Hay incapacidad de adquirir saberes
nuevos Amnesia antergrada
Los conocimientos antiguos se
mantienen pero mal ubicados en
tiempo o lugar.
Progresin amnesia retrgada.

 Rellenan los vacos de la memoria con

fabulaciones.
Desorientacin temporal y espacial y falsa
orientacin.

El tratamiento es con aporte de Tiamina.

Flujograma diagnstico
Demencia

Pseudodemencia

Demencia

Ganancial
Depresiva

- Inconsciente

- Consciente
(simulacin)

Reversible

Irreversible

Frente a todo paciente con probable demencia

siempre descartar causas reversibles
Exmenes de laboratorio: Pruebas hepticas,
hemograma, TSH, funcin renal, ELP, VDRL,
niveles vit B12.
Neuroimgenes: Hidrocfalo normotensivo.

Pseudodemencia?

Fin