PROBLEMATIZACIN:

Despus de analizar los datos de las encuestas que realizamos en una parte de la
comunidad de Las Orqudeas, logramos diagnsticar que hay un alto ndice de mujeres quienes
no llevan un control de chequeos ginecolgicos arriesgando su salud de modo que no podran
detectar el cncer cervicouterino en la etapa inicial. Actualmente, el cncer cervicouterino, es a
nivel nacional el segundo cncer ms frecuente seguido de cncer de estmago. Existen mtodos
eficaces para la deteccin temprana de las lesiones precancerosas utilizando citologa (prueba de
Papanicolaou) siendo esta la mas eficaz para su diagnstico.
A continuacin, detallaremos la problemtica de la comunidad.
CANCER CERVICOUTERINO
DEFINICIN
Alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero y que se manifiesta
inicialmente a travs de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolucin, que se suceden en
etapas de displasia leve, moderada y severa.
EPIDEMIOLOGA:
A nivel mundial, el CCU es el cuarto cncer ms frecuente en la mujer. Se calcula que en
2012 hubo 530 000 nuevos casos, que representaron el 7,5% de la mortalidad femenina por
cncer. De las aproximadamente 270 000 defunciones por CCU que se registran cada ao, ms
del 85% se producen en los pases en desarrollo, como podemos ver en la imagen 1 y 2
En los pases desarrollados, se han puesto en marcha programas que permiten que las
mujeres se sometan a pruebas de deteccin de la mayor parte de las lesiones precancerosas en

fases en que todava pueden tratarse fcilmente. En esos pases el tratamiento precoz previene
hasta el 80% de los casos de CCU.
En los pases en desarrollo, el escaso acceso a pruebas de deteccin eficaces significa
que, con frecuencia, la enfermedad no se detecta hasta las fases ms avanzadas, cuando aparecen
los sntomas. Adems, las perspectivas de tratamiento de la enfermedad en una fase tan avanzada
no siempre son buenas, por lo que en estos pases la tasa de mortalidad por CCU es ms alta.
La elevada tasa de mortalidad mundial por CCU (52%) podra reducirse con programas
de deteccin y tratamiento eficaces. (OMS, 2015)
En Ecuador el cncer uterino es uno de los cnceres ms frecuentes en la poblacin
femenina. Datos del Registro Nacional de Tumores de la Sociedad de Lucha Contra el Cncer
(Solca) sealan que 20 de cada 100.000 mujeres padecen de esta enfermedad.
En el pas el cncer cervicouterino es la segunda causa de mortalidad en mujeres,
superada solo por el cncer de estmago. Sin embargo las cifras afirman que desde el periodo
1996 2000 la mortalidad por este tipo de cncer disminuy en 21% (ANDES, 2013) como se
indica en la figura 3

FACTORES DE RIESGO:
El VPH est presente en ms del 99% de los casos de cncer de cuello uterino. Se han
identificado ms de 50 tipos de VPH que infectan el aparato genital; sin embargo, slo alrededor
de 15 de ellos son considerados altamente oncognicos o ms estrechamente relacionados con el
desarrollo de cncer crvico uterino: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82.

El anlisis de los datos compartidos de 11 estudios de casos y testigos de nueve pases,

que incluyeron a 1,918 mujeres con cncer crvico uterino indic que tan slo ocho tipos de
VPH contabilizan el 95% de los casos de cncer cervical (tipos 16, 18, 31, 33, 35,45, 52 y 58)7.
Tan solo el VPH 16 estuvo asociado al 50-60% de los casos y el VPH 18, con el 10-12%8. Este
virus es una causa necesaria para el desarrollo del cncer de cuello uterino y es el factor de riesgo
ms importante. El HPV se transmite de persona a persona durante las relaciones sexuales. El
riesgo aumenta entre el final de la adolescencia y la mitad de los 30 aos. Las mujeres de ms de
40 aos siguen en riesgo y deben continuar sometindose a exmenes para deteccin precoz (test
de Papanicolau) con regularidad. (SEOM, 2015) Sin embargo, existen otros factores que pueden
desarrollar lesiones precursores o cncer, como se indica en el cuadro 3.

TIPOS HISTOLGICOS DE CNCER CERVICOUTERINO

La Organizacin Mundial de la Salud (WHO) reconoce dos tipos histolgicos principales
de cncer invasivo: Carcinoma de clulas escamosas, que constituye cerca del 75% de todos los
casos y el adenocarcinoma que constituye cerca del 15-25% de todos los casos. Otros tipos de
carcinoma como el carcinoma adenoescamoso, carcinoma adenoide qustico y carcinoma
metastsico constituyen el restante 3-5% de casos.

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS DEL CRVIX

stos son a su vez clasificados a su vez en queratinizados o no queratinizados. Los

carcinomas queratinizados pueden ser bien diferenciados o moderadamente diferenciados y estn
compuestos de grandes clulas tumorales. Los carcinomas no queratinizados (carcinomas
pobremente diferenciados) pueden ser de tipo de clulas grandes o de clulas pequeas. Los
cnceres verrucosos verdaderos del crvix son raros

ADENOCARCINOMA CERVICAL
Son menos frecuentes y a pesar que cada tipo es diferente histolgicamente no es
infrecuente que dos o ms formas histolgicas de adenocarcinoma se encuentren en el mismo
tumor. Tpicamente surgen del endocrvix, pueden ser ms difciles de detectar por inspeccin
visual del crvix. El tipo de adenocarcinoma ms frecuentemente encontrado en el cuello uterino
es el adenocarcinoma mucinoso de tipo endocervical. Estos tumores pueden infiltrar de manera
profunda hacia el estroma del crvix, algunas veces con extensin parametrial y metstasis a
ganglios sin una destruccin importante del exocrvix. Adems, existen otras variantes
histolgicas que incluyen el carcinoma endometrioide, villoglandular, mesonfrico seroso, tipo
intestinal y en anillo de sello. El adenocarcinoma de clulas claras del crvix es asociado con la
exposicin in utero al dietiletilbestrol (DES), diagnosticado en mujeres jvenes, se ha asociado a
clulas de apariencia benigna, tiende a ser recurrente.
CARCINOMA ADENOESCAMOSO
Consiste en un componente glandular maligno y un componente escamoso maligno,
ocupando aproximadamente la tercera parte de los carcinomas cervicales con diferenciacin
glandular, es pobremente diferenciado, algunas veces se asocia a eosinofilia, de crecimiento

rpido, con una diseminacin regional temprana y un incrementado riesgo de recurrencia

despus de la terapia quirrgica o radioterapia.
TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL CRVIX
Se dividen en tumores carcinoides tpicos y atpicos, en carcinomas neuroendocrinos de
clulas grandes o de clulas pequeas y en carcinoma de clulas pequeas no diferenciado. Son
similares a los que aparecen en pulmn o tubo digestivo. Los carcinomas de clulas pequeas no
diferenciados son histolgicamente similares al carcinoma de clulas anaplsicas del pulmn.
Estos tumores son agresivos, con metstasis a distancia, incluyendo hueso, hgado, piel y otros
sitios. Las metstasis cerebrales pueden ocurrir en la enfermedad avanzada, pero usualmente son
precedidas por metstasis pulmonares.

FISIOPATOLOGA
El crvix normal se compone de diferentes tipos de clulas epiteliales, el canal cervical
medio y el crvix superior estn compuestos por epitelio columnar secretor, originado
embriolgicamente de la invaginacin de los conductos mllerianos. Existe un pequeo potencial
neoplsico para este tipo de clulas. La vagina y el ectocrvix distal estn compuestos de epitelio
escamoso, estas clulas escamosas reemplazan las clulas columnares mullerianas originales
cuando se forma el canal uterovaginal. Existe un pequeo potencial neoplsico para este tipo
celular. La unin escamo-columnar (UEC) es el punto donde las clulas escamosas y columnares
se encuentran. Esta unin se encuentra tpicamente entre el ectocrvix central y el canal cervical
inferior, pero la localizacin vara a lo largo de la vida de la mujer, por el desarrollo fetal y la

menopausia. La unin escamocolumnar original es una zona de transformacin. La

transformacin normal de un tipo celular maduro en otro es llamada metaplasia. Cuando la
metaplasia ocurre, existe siempre un potencial neoplsico. En las mujeres en edad reproductiva,
la UEC se mueve hacia afuera por influencia hormonal. El pH cido vaginal provoca irritacin
mecnica que induce el proceso de metaplasia escamosa, resultando una nueva UEC. Esta rea
entre la original y la nueva UEC es referida como la zona de transicin.
Las clulas escamosas inmaduras metaplsicas en esta zona de transformacin son
tericamente las ms vulnerables a neoplasia. La mayora de los carcinomas de clulas
escamosas se originan en la UEC. En mujeres jvenes la UEC es localizada fuera del orificio
cervical externo y el tumor tiende a crecer hacia afuera (crecimiento exoftico), en contraste, en
pacientes de mayor edad, la UEC es localizada en el canal cervical, por lo que el cncer cervical
tiende a crecer hacia adentro, a lo largo del canal cervical (crecimiento endoftico). Las clulas
de reserva en la unin escamocolumnar han sido vigiladas con inters como origen del
adecocarcinoma cervical. Sin embargo, la mayora de los adenocarcinomas cervicales surgen en
la unin escamocolumnar. La coilocitosis ha sido descrita en muestras de Papanicolaou por
dcadas y es reconocida como muestra de displasia leve. En 1970 Meisels y Fortin descubrieron
que el VPH era el origen de atipia coiloctica. El VPH es asociado a un alto grado de lesiones
cervicales y es considerado el agente causal en el desarrollo de cncer cervicouterino. Esta
relacin ha sido descrita por Bosch y cols. Y es ahora bien aceptado el modelo para entender la
oncognesis mediada por virus.

PRESENTACIN CLNICA
Las neoplasias preinvasivas y la invasin temprana pueden ser asintomticas, por ello es
necesario el tamizaje con evaluacin citolgica de endocrvix y exocrvix. Algunos sntomas
que se pueden presentar son la molestia postcoital, sangrado intermenstrual o postmenopusico,
descarga vaginal con mal olor, dispareunia, dolor plvico que puede ser ocasionado por
contracciones uterinas causadas por la acumulacin de sangre menstrual en pacientes con
oclusin del canal endocervical. El sangrado crnico leve puede ocasionar anemia en algunas
pacientes. Un sangrado mayor es raro, pero se puede presentar en estadios avanzados. Se puede
presentar dolor plvico y edema de extremidades inferiores por oclusin de linfticos o
trombosis venosa de la vena iliaca externa, en casos avanzados, as como problemas con la
miccin y defecacin. Se pueden presentar sntomas relacionados con metstasis a distancia y
constitucionales en enfermedad muy avanzada.
Un resultado anormal de una prueba de Papanicolaou es a menudo el primer paso para
encontrar el cncer de cuello uterino. Este resultado conducir a pruebas adicionales que pueden
diagnosticar el cncer de cuello uterino. Tambin se puede sospechar de cncer de cuello uterino
si usted presenta sntomas, como sangrado vaginal anormal o dolor durante el coito. Su mdico
de cabecera o gineclogo a menudo puede realizar las pruebas necesarias para diagnosticar los
cnceres y los precnceres. Es posible que tambin pueda tratar los precnceres. Si existe un
diagnstico de cncer invasivo, su doctor le debe referir a un onclogo gineclogo, un doctor que
se especializa en los cnceres de sistema reproductor femenino.

CLASIFICACIN GENERAL:
NIE: neoplasia intraepitelial, lesin preinvasora, ubicada en el espesor del epitelio, tanto
superficial como glandular, pero no ms all de la membrana basal o el espacio vascular
linftico, dividindose en:
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG): Incluye los cambios celulares
asociados al efecto citoptico de la infeccin por virus del papiloma humano (conocida como
atipia coiloctica), restringida generalmente a las capas superficiales. Se incluye en estas lesiones
a la displasia leve/NIC.
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG): Cambios celulares que abarcan
dos tercios o ms del espesor del epitelio escamoso. Corresponden a este tipo de lesiones las
identificadas como displasia moderada, grave y cncer in situ/NIC 2-3. Cncer in situ: De
acuerdo con la definicin de la OMS, es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de
l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente. Cncer
microinvasor: Invasin del estroma cervical con una medida mxima de profundidad de 5 mm y
una extensin horizontal mxima de 7 mm. Cncer invasor: Cualquiera de las etapas de
carcinoma invasivo, desde aquellos diagnosticados slo por microscopio, hasta las lesiones de
gran magnitud con invasin al estroma, extensin a todo el rgano, rganos adyacentes y
propagacin a rganos distantes.

DIAGNSTICO

Estipulando que la prevencin primaria y secundaria se llevar a cabo por medio de la

vacunacin y de la citologa cervical, respectivamente, stas sern gratuitas en las unidades
mdicas de las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud. El diagnstico presuntivo
de cncer cervicouterino se puede establecer por examen clnico, citologa de cuello o
colposcopia.
El diagnstico definitivo se establece nicamente con el examen histopatolgico por
medio de biopsia dirigida o pieza quirrgica. (Radiologa, 2009)
La prueba de Papanicolaou es una prueba de deteccin, no de diagnstico. Por lo tanto, el
resultado anormal de una prueba de Papanicolaou podra significar que es necesario realizar otras
pruebas, incluyendo a veces pruebas para determinar si en realidad hay un cncer o un precncer.
Las pruebas que se usan incluyen un colposcopio (con biopsia) y un raspado
endocervical. Si una biopsia muestra un precncer, los mdicos toman medidas para evitar que se
origine un verdadero cncer.
A los cambios precancerosos que se encuentran a travs de una biopsia se les llama
neoplasia intraepitelial cervical (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Algunas veces, se usa el
trmino displasia en lugar de CIN. A la CIN se le asigna un grado del 1 al 3 segn la cantidad de
tejido del cuello uterino que luzca anormal en un microscopio.
En la CIN1, no hay mucho tejido que luzca anormal, y se considera el precncer de
cuello uterino menos grave (displasia leve).
En CIN2 ms tejido parece anormal (displasia moderada)

 La mayor parte del tejido se ve anormal en la CIN3. Representa el precncer ms grave

(displasia grave) e incluye carcinoma in situ. Si al realizar una biopsia se encuentra un cncer, se
identificar como carcinoma de clulas escamosas o adenocarcinoma. Pruebas de diagnstico
para mujeres con cncer de cuello uterino Si una biopsia muestra que hay cncer, su mdico
puede ordenar ciertas pruebas para determinar cunto se propag el cncer.

TRATAMIENTO:
Ciruga para el cncer de cuello uterino
Criociruga
Se coloca una sonda de metal enfriada con nitrgeno lquido directamente en el cuello
uterino. Esto destruye las clulas anormales mediante congelacin. Esto se puede hacer en un
consultorio mdico o en una clnica. Despus de la criociruga, usted puede presentar mucha
secrecin acuosa de color caf durante algunas semanas.
La criociruga se usa para tratar el carcinoma in situ del cuello uterino (etapa 0), pero no
el cncer invasivo.
Ciruga lser
Se usa un rayo lser enfocado (a travs de la vagina) para vaporizar (quemar) las clulas
anormales o extirpar una porcin pequea de tejido para estudiarlo. Este procedimiento se puede
realizar en el consultorio del mdico o en la clnica usando una anestsico local (medicina que se
usa para adormecer el rea).

La ciruga por lser se emplea para tratar el carcinoma in situ del cuello uterino (etapa 0).
No se usa en el tratamiento del cncer invasivo.
Conizacin
Se extrae del cuello uterino un pedazo de tejido en forma de cono. Este procedimiento se
hace utilizando un bistur quirrgico o bistur lser (biopsia de cono con bistur fro) o utilizando
un alambre delgado calentado mediante electricidad (procedimiento electroquirrgico, LEEP o
LEETZ). (Lea la seccin Cmo se diagnostican los cnceres y los precnceres de cuello
uterino? para ms informacin). Despus del procedimiento, el tejido extirpado (el cono) se
examina con un microscopio. Si los mrgenes (bordes ms externos) del cono contienen clulas
cancerosas (o precncer), lo que se conoce como mrgenes positivos, es posible que algo de
cncer (o precncer) haya quedado de modo que se necesita tratamiento adicional.
Una biopsia de cono se puede usar para diagnosticar el cncer antes del tratamiento
adicional con ciruga o radiacin. Tambin se puede usar como el nico tratamiento en las
mujeres con cncer en etapa temprana (etapa IA1) que quieren preservar su capacidad para tener
hijos (fertilidad).
Histerectoma
Esta ciruga se hace para extirpar el tero (tanto el cuerpo del tero como el cuello
uterino), pero no las estructuras prximas al tero (parametrio y ligamentos uterosacros). Ni la
vagina ni los ganglios linfticos de la pelvis se extirpan. Los ovarios y las trompas de Falopio
usualmente se dejan en su lugar a menos que haya otra razn para extirparlos.

Cuando se extirpa el tero a travs de una incisin quirrgica en la parte delantera del
abdomen, se llama histerectoma abdominal. Cuando se extirpa el tero a travs de la vagina, se
llama histerectoma vaginal. Al procedimiento que se emplea para extirpar el tero mediante
laparoscopia, se le llama histerectoma laparoscpica. La laparoscopia permite observar el
interior del abdomen y la pelvis a travs de un tubo delgado que tiene una cmara en el extremo
(el laparoscopio) que se inserta en una o ms incisiones quirrgicas muy pequeas. Instrumentos
pequeos se pueden controlar a travs del tubo, permitiendo que el cirujano realice cortes y
extraiga tejido a travs de los tubos sin hacer una incisin grande en el abdomen. La laparoscopia
tambin puede facilitar a los mdicos el extirpar el tero, los ovarios y las trompas de Falopio a
travs de una incisin vaginal. Este mtodo se llama histerectoma vaginal asistida por
laparoscopia. En algunos casos, la laparoscopia se realiza con herramientas especiales para
ayudar al cirujano a que vea mejor y con instrumentos que son controlados por el cirujano. A este
procedimiento se le llama ciruga asistida por robot.
Para todas estas operaciones se usa anestesia general o epidural (regional). El tiempo de
recuperacin y hospitalizacin tiende a ser ms corto para una histerectoma laparoscpica o
vaginal que para una histerectoma abdominal. Para una histerectoma vaginal o laparoscpica, la
hospitalizacin es usualmente de uno a dos das y la recuperacin demora de dos a tres semanas.
Para una histerectoma abdominal se requiere usualmente de 3 a 5 das de hospitalizacin, y la
recuperacin completa toma alrededor de 4 a 6 semanas. Cualquier tipo de histerectoma causa
esterilidad (incapacidad para tener hijos). Normalmente no hay complicaciones, pero pudiera
presentarse sangrado excesivo, infeccin de la herida o daos a los sistemas urinario o intestinal.
Una histerectoma se realiza para tratar el cncer de cuello uterino en la etapa IA1. La
operacin tambin se realiza para algunos tumores cancerosos en la etapa 0 (carcinoma in situ),

si hay clulas cancerosas en los bordes de la biopsia de cono (a esto se le llama mrgenes
positivos). La histerectoma tambin se utiliza para tratar algunas condiciones no cancerosas. La
ms comn de stas es el leiomioma, un tipo de tumor benigno conocido comnmente como
fibroma.
Impacto sexual de la histerectoma:
Normalmente, la histerectoma no cambia la capacidad en una mujer de sentir placer
sexual. Una mujer no necesita un tero o cuello uterino para alcanzar un orgasmo. Despus de la
histerectoma, el rea alrededor del cltoris y la membrana que recubre la vagina permanecen tan
sensitivas como antes. Para ms informacin sobre cmo manejar los efectos secundarios
sexuales del tratamiento del cncer de cuello uterino, lea nuestro documento Sexualidad para la
mujer con cncer.
Histerectoma radical
Para esta operacin, el cirujano extirpa el tero junto con los tejidos contiguos al tero (el
parametrio y los ligamentos uterosacros), as como la parte superior (alrededor de una
pulgada) de la vagina adyacente al cuello uterino. Los ovarios y las trompas de Falopio
no se extirpan a no ser que haya otra razn mdica para hacerlo. Esta ciruga usualmente se hace
a travs de una incisin abdominal. A menudo, tambin se extirpan algunos ganglios linfticos
plvicos (este procedimiento, conocido como diseccin de ganglios linfticos, se discute ms
adelante en esta seccin).
Otro mtodo quirrgico se conoce como histerectoma vaginal radical asistida por
laparoscopia. Esta operacin combina la histerectoma vaginal radical con una diseccin

laparoscpica de los ganglios plvicos. La laparoscopia permite observar el interior del abdomen
y la pelvis a travs de un tubo delgado que tiene una cmara en el extremo (el laparoscopio) que
se inserta en una o ms incisiones quirrgicas muy pequeas. Instrumentos pequeos se pueden
controlar a travs del tubo, permitiendo que el cirujano realice cortes y extraiga tejido a travs de
los tubos sin hacer una incisin grande en el abdomen. La laparoscopia puede facilitar la
extirpacin del tero, los ovarios y las trompas de Falopio a travs de la incisin vaginal
realizada por el mdico.
La laparoscopia tambin se puede usar para llevar a cabo una histerectoma radical a
travs del abdomen. Los ganglios linfticos tambin son extirpados. Este mtodo se conoce
como histerectoma radical asistida por laparoscopia con linfadenectoma.
Las histerectomas radicales tambin se realizan algunas veces con ciruga laparoscpica
asistida por robot. Las ventajas consisten en menos prdida de sangre y una estada ms corta en
el hospital despus de la ciruga (en comparacin con la ciruga en la que se hacen incisiones
regulares). Sin embargo, esta manera de tratar el cncer de cuello uterino sigue siendo
relativamente nueva, y su papel primordial en el tratamiento sigue bajo estudio.
En la histerectoma radical se extirpa ms tejido que en la histerectoma simple, por lo
que la estada en el hospital puede ser ms larga, de cinco a siete das. Debido a que se extirpa el
tero, esta ciruga resulta en infertilidad. Despus de esta operacin, algunas mujeres presentan
problemas al vaciar sus vejigas porque se remueven algunos de los nervios que conducen a la
vejiga. Puede que estas mujeres necesiten un catter por un tiempo.
Normalmente no hay complicaciones, pero pudiera presentarse sangrado excesivo,
infeccin de la herida o daos a los sistemas urinario o intestinal.

Una histerectoma radical y diseccin de los ganglios linfticos plvicos son el

tratamiento usual contra el cncer de cuello uterino en las etapas IA2, IB, y con menos
frecuencia en la etapa IIA, especialmente en las jvenes.
Impacto sexual de la histerectoma radical: esta ciruga no cambia la capacidad de una
mujer de sentir placer sexual. Aunque se acorta la vagina, el rea alrededor del cltoris y la
membrana que recubre la vagina es tan sensitiva como antes. Una mujer no necesita un tero o
cuello uterino para alcanzar un orgasmo. Cuando el cncer ha causado dolor o sangrado con la
relacin sexual, la histerectoma puede en realidad mejorar la vida sexual de una mujer al
eliminar estos sntomas. Para ms informacin sobre cmo manejar los efectos secundarios
sexuales del tratamiento del cncer de cuello uterino, lea nuestro documento Sexualidad para la
mujer con cncer.
Cervicectoma
La mayora de las mujeres con cncer de cuello uterino en etapa IA2 y etapa IB son
tratadas con histerectoma. Otro procedimiento, conocido como cervicectoma radical, permite a
las mujeres ser tratadas sin perder la capacidad de tener hijos. En este procedimiento se extirpa el
cuello uterino y la parte superior de la vagina, pero no el cuerpo del tero. El cirujano coloca una
sutura "en bolsa de tabaco" para que funcione como abertura artificial del cuello uterino dentro
de la cavidad uterina. Ver cuadro 4.
Tambin se extirpan los ganglios linfticos cercanos mediante una laparoscopia, lo que
puede requerir otra incisin (corte). Esta operacin se hace a travs de la vagina o del abdomen.
Despus de la cervicectoma, algunas mujeres pueden completar el embarazo y dar a luz
bebs saludables mediante cesrea. En un estudio, la tasa de embarazo despus de 5 aos fue de

ms de 50%, pero las mujeres que se sometieron a esta ciruga presentaron un mayor riesgo de
aborto que las mujeres normales que estaban saludables. El riesgo de que el cncer reaparezca
despus de este procedimiento es bajo. Exenteracin plvica Esta operacin es ms extensa y
puede emplearse para tratar el cncer de cuello uterino recurrente. En esta ciruga, se extirpan
todos los mismos rganos y tejidos que en la histerectoma radical con diseccin de los ganglios
linfticos plvicos (se discute en la prxima seccin). Adems, se pueden extirpar la vejiga, la
vagina, el recto y parte del colon, dependiendo del lugar hacia donde se propag el cncer. Si se
extirpa la vejiga, ser necesario crear una va para almacenar y eliminar la orina. Esto por lo
general incluye usar un segmento corto de intestino para que funcione como una vejiga nueva.
La nueva vejiga se puede conectar a la pared abdominal para drenar peridicamente la orina
cuando la paciente coloque un catter en una urostoma (una pequea abertura). Se puede
tambin drenar continuamente la orina en una bolsa plstica adherida en la parte delantera del
abdomen. Para ms informacin sobre las urostomas, lea nuestro documento Urostoma: una
gua. Si se extirpa el recto y parte del colon, se necesita crear una va nueva para eliminar el
desecho slido. Esto se hace conectando el intestino restante a la pared abdominal de manera que
la materia fecal pueda pasar a travs de una colostoma (una pequea abertura) a una bolsa
plstica pequea colocada en la parte delantera del abdomen (puede encontrar ms informacin
sobre las colostomas en nuestro documento Colostoma: una gua. Puede ser posible extirpar la
parte cancerosa del colon (prxima al cuello uterino) y volver a conectar los extremos del colon,
de manera que no se necesiten bolsas o aditamentos externos.
Si se extirpa la vagina, se puede crear quirrgicamente una nueva vagina con la piel, el
tejido intestinal o por medio de injertos de msculo y piel (miocutneos). Impacto sexual de la
exenteracin plvica: la recuperacin de una exenteracin plvica total toma un largo tiempo. La

mayora de las mujeres no comienza a sentirse como ellas mismas hasta 6 meses despus de la
ciruga. Algunas dicen que toma entre un ao o dos ajustarse completamente. A pesar de esto,
estas mujeres pueden llevar vidas felices y productivas. Con prctica y determinacin, tambin
pueden experimentar deseo sexual, placer y orgasmos. Para ms informacin sobre cmo
manejar los efectos secundarios sexuales del tratamiento del cncer de cuello uterino, lea nuestro
documento Sexualidad para la mujer con cncer. Diseccin de los ganglios linfticos plvicos El
cncer que se origina en el cuello uterino puede propagarse a los ganglios linfticos de la pelvis
(los ganglios linfticos son grupos de tejido del sistema inmunolgico que tienen forma de
frjol).
Para saber si hay propagacin a los ganglios linfticos, el cirujano podra extirpar algunos
de estos ganglios. Este procedimiento se conoce como diseccin de ganglios linfticos o
muestreo de ganglios linfticos. Se realiza al mismo tiempo que se hace la histerectoma (o la
cervicectoma).
La extirpacin de ganglios linfticos puede derivar en problemas con el drenaje de
lquido en las piernas. Esto puede causar hinchazn severa en las piernas, una condicin llamada
linfedema. Para obtener ms informacin sobre linfedema, consulte nuestro documento
Understanding Lymphedema For Cancers Other Than Breast Cancer.
Radioterapia para cncer de cuello uterino
La radioterapia utiliza rayos X o partculas de alta energa para destruir las clulas
cancerosas. Radioterapia externa Una manera de administrar la radiacin consiste en dirigir
rayos X desde fuera del cuerpo hacia el cncer. A esto se le llama radioterapia externa. El
tratamiento es muy similar a cuando se hace una radiografa regular, pero la dosis de radiacin es

ms intensa. Cada tratamiento dura slo unos minutos, aunque el tiempo de preparacin
(colocarle en el lugar correcto para el tratamiento) usualmente toma ms tiempo.
El procedimiento en s no es doloroso, aunque puede causar algunos efectos secundarios.
Cuando se usa la radiacin como tratamiento principal para el cncer de cuello uterino, la
radioterapia externa usualmente se combina con quimioterapia (quimiorradiacin concurrente). A
menudo, se usa una dosis baja de un medicamento llamado cisplatino, aunque tambin se pueden
usar otros medicamentos de quimioterapia. Los tratamientos de radiacin se administran 5 das a
la semana por 6 a 7 semanas. El tratamiento con radiacin externa se puede usar por s solo para
tratar las reas de propagacin del cncer o como tratamiento principal del cncer de cuello
uterino en pacientes que no pueden tolerar la quimiorradiacin.
Braquiterapia
Otro tipo de radioterapia recibe el nombre de braquiterapia o terapia de radiacin interna.
Esto conlleva colocar una fuente de radiacin en o cerca del cncer. Para el tipo de braquiterapia
que se usa con ms frecuencia para tratar el cncer de cuello uterino (la braquiterapia
intracavitaria), la fuente de radiacin se coloca en un dispositivo en la vagina (y algunas veces en
el cuello uterino). A menudo, la braquiterapia intracavitaria se usa adems de la radiacin externa
como parte del tratamiento principal para el cncer de cuello uterino.
Para tratar el cncer de cuello uterino en mujeres que se han sometido a una
histerectoma, se coloca el material radiactivo en un cilindro dentro de la vagina. Para tratar a
una mujer que an conserva el tero, el material radiactivo se puede colocar en un pequeo tubo
de metal llamado tndem que va dentro del tero, junto con pequeos soportes de metal redondos
llamados ovoides colocados cerca del cuello uterino. A esto algunas veces se le llama tratamiento

con tndem y ovoides. Otra opcin, llamada tndem y anillo, consiste en colocar un soporte
redondo (parecido a un disco) cerca del tero. El mtodo que se use depende del tipo de
braquiterapia que se planea suministrar. La braquiterapia con baja dosis se completa en slo unos
das. Durante ese tiempo, la paciente permanece acostada en el hospital con instrumentos que
mantienen el material radiactivo en el lugar. La quimioterapia en altas dosis se administra de
forma ambulatoria durante varios tratamientos (a menudo al menos con una semana de
diferencia). Para cada tratamiento con dosis alta, el material radiactivo se inserta por varios
minutos y luego se remueve.
La ventaja del tratamiento con alta tasa de dosis consiste en que usted no necesita
permanecer inmvil por perodos prolongados de tiempo. En la braquiterapia, la radiacin slo
viaja una distancia corta, de modo que los efectos principales de la radiacin son en el cuello
uterino y las paredes de la vagina. El efecto secundario ms comn es irritacin de la vagina, la
cual se torna enrojecida y sensible al dolor. Tambin puede presentarse una secrecin. Puede que
la irritacin tambin afecte la vulva. La braquiterapia tambin puede causar muchos de los
mismos efectos secundarios ocasionados por la radiacin externa, como cansancio, diarrea,
nusea, irritacin de la vejiga y bajos recuentos sanguneos. A menudo la braquiterapia se
administra inmediatamente despus de la radiacin externa (antes de que los efectos secundarios
puedan desaparecer). Por lo tanto, puede ser difcil saber qu tipo de tratamiento est causando el
efecto secundario.
Quimioterapia para cncer de cuello uterino
La quimioterapia sistmica (quimio) usa medicamentos contra el cncer que se inyectan
en una vena o se administran por la boca. Estos medicamentos entran al torrente sanguneo y
pueden llegar a todas las reas del cuerpo, lo que hace que este tratamiento sea muy til para

eliminar las clulas cancerosas en la mayora de las partes del cuerpo. A menudo, la
quimioterapia se administra en ciclos, de manera que cada perodo de tratamiento va seguido de
un perodo de recuperacin.

Opciones de tratamiento para el cncer de cuello uterino segn la etapa

La etapa (estadio) en que se encuentra el cncer cervical es el factor ms importante al
elegir un tratamiento. No obstante, otros factores que influyen en esta decisin son la
localizacin exacta del cncer en el cuello uterino, el tipo de cncer (de clulas escamosas o
adenocarcinoma), su edad, su estado fsico general y si desea tener hijos.
Etapa 0 (carcinoma in situ)
Aunque el sistema de clasificacin por etapas AJCC clasifica el carcinoma in situ como la
forma ms temprana de cncer, los mdicos a menudo lo consideran como un precncer. Esto se
debe a que las clulas cancerosas en el carcinoma in situ slo estn en la capa de la superficie del
cuello uterino (no han crecido hacia las capas ms profundas de las clulas). Las opciones de
tratamiento para el carcinoma de clulas escamosas in situ incluyen criociruga, ciruga con lser,
procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (LEEP/LEETZ) y conizacin con bistur
fro.
Por lo general, se recomienda una histerectoma para el adenocarcinoma in situ. Para las
mujeres que desean tener hijos, el tratamiento con una biopsia de cono puede ser una opcin. La
muestra de cono no deber tener clulas cancerosas en los bordes, y la paciente tiene que estar
bajo observacin minuciosa. Una vez la mujer haya tenido sus hijos, se recomienda una
histerectoma. Una histerectoma simple tambin es una opcin para el tratamiento del carcinoma

de clulas escamosas in situ, y se puede hacer si el cncer regresa despus de otros tratamientos.
Todos los casos de carcinoma in situ pueden curarse con un tratamiento apropiado. No obstante,
los cambios precancerosos pueden recurrir (reaparecer) en el cuello uterino o en la vagina, por lo
que es muy importante que su mdico le brinde una atencin cuidadosa. Esto incluye cuidado de
seguimiento con pruebas de Papanicolaou regularmente y en algunos casos con colposcopia.
Para informacin sobre la evaluacin y el tratamiento de los resultados de la prueba de
Papanicolaou y los precnceres de cuello uterino aparte de CIS, lea nuestro documento
Prevencin y deteccin temprana del cncer de cuello uterino.
Etapa IA1
El tratamiento para esta etapa depende de si usted quiere mantener su capacidad de tener
hijos (fertilidad) y si el cncer ha crecido hacia los vasos sanguneos o los vasos linfticos
(invasin linfovascular). Las mujeres que quieren mantener la fertilidad son a menudo tratadas
primero con biopsia de cono para extraer el cncer. Si los bordes del cono no contienen clulas
cancerosas (llamados mrgenes negativos), pueden estar bajo observacin minuciosa sin
tratamiento adicional siempre y cuando el cncer no regrese. Si los mrgenes de la biopsia de
cono tienen clulas cancerosas (llamados mrgenes positivos), entonces es posible que algo de
cncer haya quedado.
Esto puede ser tratado con una biopsia de cono repetida o una cervicectoma radical
(extirpacin del cuello uterino y la parte superior de la vagina). La cervicectoma radical se
prefiere si el cncer muestra invasin linfovascular. Las mujeres que no quieran mantener la
fertilidad pueden ser tratadas con una histerectoma. Si el cncer ha invadido a los vasos

sanguneos o los vasos linfticos (invasin linfovascular), es posible que necesite someterse a
una histerectoma radical junto con la extirpacin de los ganglios linfticos plvicos.
Etapa IA2
El tratamiento para esta etapa depende en parte de si usted quiere mantener su capacidad
de tener hijos (fertilidad). Para las mujeres que quieran mantener su fertilidad, el tratamiento
principal es la cervicectoma radical con extirpacin de los ganglios linfticos plvicos
(diseccin de los ganglios linfticos de la pelvis). Otra opcin consiste en biopsia de cono y
diseccin de los ganglios linfticos de la pelvis, seguida de observacin. Las mujeres que no
quieran mantener la fertilidad pueden tener dos opciones principales:
Histerectoma radical junto con extirpacin de ganglios linfticos en la pelvis (diseccin
de los ganglios linfticos de la pelvis).
Radiacin externa a la pelvis y braquiterapia.
Si durante la ciruga se encuentra cncer en cualquier ganglio linftico plvico, puede que
tambin se extraigan algunos de los ganglios linfticos que se extienden a lo largo de la aorta (la
arteria grande en el abdomen). Cualquier tejido extirpado durante la operacin se examina en el
laboratorio para ver si el cncer se ha propagado ms all de lo que se esperaba. Por lo general se
recomienda radioterapia si el cncer se ha propagado a los tejidos adyacentes al tero
(parametrio) o a cualquier ganglio linftico A menudo se administra quimioterapia con
radioterapia. Si el informe patolgico indica que el tejido extrado tiene mrgenes positivos, esto
significa que hay clulas cancerosas en los bordes del tejido, y es posible que haya quedado algo
de cncer. Esto tambin se trata con radiacin plvica (administrada con el medicamento de
quimioterapia cisplatino). El mdico tambin puede recomendar braquiterapia.

Etapas IB y IIA
Las principales opciones de tratamiento son ciruga, radiacin, o radiacin administrada
con quimio (quimiorradiacin concurrente).
Etapa IB1 y IIA1
El tratamiento convencional es histerectoma radical junto con extirpacin de ganglios
linfticos en la pelvis (diseccin de los ganglios linfticos de la pelvis). Algunos ganglios
linfticos de la parte ms superior del abdomen (ganglios linfticos paraarticos) tambin se
pueden extirpar para ver si el cncer se ha propagado all. Puede que se recomiende la
cervicectoma radical en lugar de una histerectoma radical si la paciente an quiere tener hijos.
Otra opcin consiste en tratar con radiacin usando tanto braquiterapia como radiacin externa.
La quimioterapia (quimio) se puede administrar con radiacin (quimiorradiacin concurrente).
Etapa IB2 y IIA2
El tratamiento convencional es quimio administrada con la radioterapia. La quimio puede
ser cisplatino o cisplatino y fluorouracilo. La radioterapia incluye tanto radiacin externa como
braquiterapia. Otra opcin es una histerectoma radical con extirpacin de los ganglios linfticos
plvicos (diseccin de los ganglios linfticos de la pelvis). Si se encuentran clulas cancerosas en
los ganglios linfticos extrados, o en los bordes del tejido extirpado (mrgenes positivos), el
tratamiento es ciruga seguida de radioterapia, la cual se administra a menudo con quimio
(quimiorradiacin concurrente). Algunos mdicos recomiendan radiacin administrada con
quimioterapia (primera opcin) seguida de una histerectoma.
Etapas IIB, III y IVA

La radioterapia administrada con quimio (quimiorradiacin concurrente) es el tratamiento

recomendado. La quimio puede ser cisplatino o cisplatino y fluorouracilo (5-FU). La radiacin
incluye tanto radiacin externa como braquiterapia. Si el cncer se ha propagado a los ganglios
linfticos (especialmente los que estn en la parte superior del abdomen), puede ser un signo de
que el cncer se ha propagado a otras reas del cuerpo. Algunos expertos recomiendan examinar
los ganglios linfticos para determinar si contienen cncer antes de administrar radiacin. Una
manera de hacer esto es mediante ciruga. Otra manera consiste en hacer un estudio por imgenes
(como MRI o PET/CT) para examinar los ganglios linfticos. Los ganglios linfticos que son
ms grandes de lo habitual y/o que aparecen en la PET tienen una probabilidad mayor de tener
cncer.
Puede que se les realicen biopsias a esos ganglios linfticos para determinar si contienen
cncer. Si los ganglios linfticos en la parte superior del abdomen (ganglios linfticos
paraarticos) son cancerosos, puede que los mdicos quieran hacer otros estudios para ver si el
cncer se ha propagado a otras partes del cuerpo.
Etapa IVB
En esta etapa, el cncer se ha propagado de la pelvis a otras partes del cuerpo. La etapa
IVB del cncer cervical usualmente no se considera curable. Entre las opciones de tratamiento se
encuentran la radioterapia para aliviar los sntomas del cncer que se ha propagado a las reas
cercanas al cuello uterino o a lugares distantes (como a los pulmones o a los huesos). A menudo
se recomienda la quimioterapia. La mayora de los regmenes convencionales usa un componente
de platino (tal como cisplatino o carboplatino) junto con otro medicamento, tal como paclitaxel
(Taxol), gemcitabina (Gemzar) o topotecn. El medicamento dirigido bevacizumab (Avastin) se
puede agregar a la quimio. Se estn llevando a cabo estudios clnicos para probar otras

combinaciones de medicamentos quimioteraputicos, as como algunos otros tratamientos

experimentales. Cncer recurrente del cuello uterino A un cncer que regresa despus del
tratamiento se le llama cncer recurrente.
El cncer puede reaparecer localmente (en o cerca de donde se origin, tal como el
cuello uterino, el tero y los rganos plvicos adyacentes) o regresar en reas distantes
(propagacin a travs del sistema linftico y/o del torrente sanguneo a rganos tales como los
pulmones o los huesos). Si el cncer ha recurrido solamente en la pelvis, la ciruga extensa (por
exenteracin plvica) puede ser una opcin para algunas pacientes. Esta operacin puede
aplicarse con xito en un 40% a un 50% de las pacientes. Algunas veces la radiacin o la quimio
se pueden usar para ayudar a aliviar sntomas, pero no se espera que curen el cncer. Si se utiliza
la quimioterapia, usted debe entender los objetivos y limitaciones de este tipo de tratamiento.
Algunas veces la quimioterapia puede mejorar su calidad de vida, y otras veces la puede
empeorar. Es necesario que discuta esto con sus doctores. Actualmente se estn llevando a cabo
estudios clnicos para evaluar nuevos tratamientos que pudieran beneficiar a aquellas pacientes
con recurrencia a distancia del cncer de cuello uterino. Se recomienda que considere su
participacin en un estudio clnico.
Cncer de cuello uterino durante el embarazo
Un pequeo nmero de casos del cncer de cuello uterino se detecta en mujeres
embarazadas. Si su cncer se encuentra en una etapa muy temprana, tal como IA, la mayora de
los doctores considera que es seguro continuar el embarazo a trmino. Varias semanas despus
del parto, se recomienda una histerectoma o una biopsia de cono (esta biopsia slo se sugiere
para la subetapa IA1). Si el cncer se encuentra en la etapa IB o mayor, entonces usted y su
doctor deben tomar una decisin con respecto a si debe continuar el embarazo.

Si la decisin fuera en sentido negativo, el tratamiento deber consistir en histerectoma

radical y/o radiacin. Si deciden continuar el embarazo, la paciente deber ser sometida a una
cesrea, tan pronto como el beb pueda sobrevivir fuera del vientre materno. Los cnceres ms
avanzados deben ser tratados inmediatamente.

PRONOSTICO:
Tasas de supervivencia para el cncer de cuello uterino segn la etapa.
Las tasas de supervivencia se basan con frecuencia en los resultados previos de un gran
nmero de personas que tuvieron la enfermedad; sin embargo, no pueden predecir lo que
suceder en el caso particular de una persona. Hay muchos otros factores que puede que afecten
el pronstico de una persona, como su estado general de salud y qu tan bien responda al
tratamiento contra el cncer. El mdico puede indicarle cmo se pueden aplicar a su caso los
nmeros que estn a continuacin, ya que est familiarizado con los aspectos de su situacin
particular.
Las tasas que se muestran en el cuadro 6, se basan en la etapa del cncer al momento del
diagnstico. Su mdico puede proveerle informacin sobre qu clase de supervivencia usted
debe esperar si su cncer regres o progres.

PREVENCIN:

Se han estado investigando nuevas maneras para prevenir y tratar el cncer de cuello
uterino. Entre estos nuevos y prometedores mtodos se encuentran los siguientes:
Biopsia del ganglio linftico centinela
Durante la ciruga para el cncer de cuello uterino, se pueden extraer ganglios linfticos
de la pelvis para determinar si el cncer se propag a ellos. En lugar de extraer muchos ganglios
linfticos, se puede emplear una tcnica llamada biopsia de ganglio centinela para extraer slo
aquellos pocos ganglios que con ms probabilidad contengan cncer. En esta tcnica, un tinte
azul que contiene un rastreador radiactivo se inyecta en el cncer, y se le permite penetrar hasta
los ganglios linfticos. Luego, durante la ciruga, los ganglios linfticos que contienen radiacin
y el tinte azul se pueden identificar y extraer. Estos ganglios linfticos son los que con mayor
probabilidad contienen cncer, si es que se ha propagado. Si estos ganglios linfticos no
contienen cncer, no es necesario extraer los otros ganglios linfticos. Extraer menos ganglios
linfticos puede reducir el riesgo de problemas posteriores.
Un estudio clnico est evaluando una manera diferente de realizar el procedimiento de
biopsia del ganglio linftico centinela. Mediante este nuevo mtodo se trazan los ganglios
linfticos usando imgenes producidas en infrarrojo cercano, asistidas por tecnologa robtica
(laparoscpica) despus de inyectar el tinte verde de indocianina en el cuello uterino.
Vacunas contra el VPH
Se han estado desarrollando vacunas para prevenir la infeccin con algunos tipos de VPH
asociados con el cncer de cuello uterino. Las vacunas disponibles actualmente tienen el
propsito de producir inmunidad a los tipos de VPH 16 y 18 para que las mujeres que se
expongan a estos virus no contraigan infecciones. Adems se han estado desarrollando vacunas

para prevenir infecciones con algunos otros tipos de VPH que tambin causan cncer. Se han
estado realizando estudios para saber cun bien estas vacunas reducirn el riesgo de cncer de
cuello uterino.
Algunas vacunas experimentales tambin se han estado estudiando para mujeres con
infecciones de VPH establecidas, a fin de ayudar al sistema inmunolgico a destruir el virus y
curar la infeccin antes de que se origine un cncer. Otras pruebas pretenden ayudar a ciertas
mujeres con cncer avanzado del cuello uterino que ya ha hecho metstasis o ha recurrido. Estas
vacunas intentan producir una reaccin inmunolgica contra aquellas partes del virus (las
protenas E6 y E7) que causan el crecimiento anormal de las clulas cancerosas del cuello
uterino. Se espera que esta inmunidad destruya las clulas cancerosas o les impida seguir
creciendo.
Terapia dirigida
A medida que los investigadores han aprendido ms sobre los cambios genticos en las
clulas que causan cncer, han podido desarrollar medicamentos ms recientes diseados para
combatir estos cambios de manera especfica. Estos medicamentos dirigidos funcionan de
distinta manera que los que se usan comnmente en la quimioterapia. Generalmente originan
diferentes efectos secundarios y suelen ser menos severos. Estos medicamentos se pueden usar
solos o con ms quimioterapia tradicional.
El pazopanib es un tipo de medicamento de terapia dirigida que bloquea el efecto de
ciertos factores de crecimiento en las clulas cancerosas. En estudios con pacientes de cncer de
cuello uterino avanzado, este medicamento las ayud a vivir por ms tiempo.
Hipertermia

Algunas investigaciones indican que agregar hipertermia a la radiacin puede ayudar a

evitar que el cncer regrese y ayuda a las pacientes a vivir por ms tiempo. La hipertermia es un
tratamiento que aumenta la temperatura en el rea donde est el tumor, con ms frecuencia
usando una antena de radiofrecuencia colocada alrededor del paciente.
Tratamiento con medicamentos para precnceres
El tratamiento convencional del precncer de cuello uterino (como la neoplasia
intraepitelial cervical, CIN) incluye crioterapia, tratamiento lser y conizacin. Los estudios
recientes para determinar si se pueden usar medicinas en lugar de estos tratamientos
mencionados anteriormente han dado ciertos resultados promisorios.
En un estudio, las pacientes con CIN2 o CIN3 tomaron un medicamento llamado
diindolylmethane (DIM) por 12 semanas. Las pruebas de seguimiento mostraron mejora (en
algunas mujeres, el CIN desapareci por completo).
En otro estudio, el CIN fue tratado mediante la aplicacin de un medicamento antiviral
llamado cidofovir al cuello uterino. En ms de la mitad de las mujeres tratadas, el CIN se elimin
por completo. Se necesitan ms estudios antes de que esto se pueda convertir en un tratamiento
convencional.
Otro medicamento antiviral, el imiquimod, tambin ha mostrado resultados promisorios
en el tratamiento de pre-cnceres de cuello uterino. (Society, 2016)

PROPSITO:

Nosotros, como estudiantes de medicina de cuarto nivel, nos sentimos comprometidos en

aportar con nuestros conocimientos por medio de una charla promover la participacin de
miembros de la comunidad para captar y transmitir el mensaje a la poblacin de realizarse
consultas preventivas. As mismo, de informar la importancia del diagnostico precoz y
tratamiento del cncer cervicoueterino, mediante estrategias alternativas no convencionales
dirigidos a la comunidad y al equipo.

Cuadro #2: Defunciones por cncer. Ecuador 2010. Mujeres.

Cuadro# 3: Factores de riesgo para desarrollar CaCu

Figura #5: TRATAMIENTO - Cercicetoma radical

tabla 6:
Tasas de supervivencia para el cncer de cuello uterino segn la etapa