ALTO RIESGO OBSTETRICO

Editor
Dr. Enrique Oyarzn Ebensperger
Profesor Adjunto
Director Unidad de Medicina Perinatal

Edicin HTML
Dr. Jos Ignacio Bada Arnaiz
Profesor Auxiliar

Prlogo

Enrique Oyarzn
Jos I. Bada

Prlogo a la edicin HTML

CONTROL PRENATAL
Control prenatal

Enrique Donoso

Nutricin

Enrique Donoso
Jos A. Poblete

Interrupcin del embarazo

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Aborto recurrente

Alejandro Manzur

Metrorragia primera mitad del embarazo

Juan E. Vargas

Metrorragia segunda mitad del embarazo

Juan E. Vargas

Parto prematuro

Enrique Oyarzn & Alfredo

Germain

Rotura prematura de membranas

Enrique Oyarzn

Embarazo prolongado

Rodolfo Espinoza

Cesrea anterior

Jos A. Poblete

Colestasia intraheptica del embarazo

Alonso Rioseco
Alfredo Germain

Muerte fetal intrauterina

PATOLOGIA MEDICA Y EMBARAZO

Anemia

Jorge Neira

Cardiopatas

Jorge Carvajal

Sndrome hipertensivo

Enrique Oyarzn & Gloria Valds

Diabetes

Rodolfo Espinoza

Infeccin urinaria

Pedro Gonzlez

Lupus eritematoso

Juan E. Vargas

Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

Juan E. Vargas

Prpura trombopnico idioptico

Alonso Rioseco

Coagulacin intravascular diseminada

Alfredo Hernndez

Transfusin de sangre en alteraciones de la

coagulacin

Enrique Oyarzn

INFECCIONES
Herpes

Alfredo Germain

Rubeola

Pedro Gonzlez

SIDA

Jorge Neira

Sfilis

Jorge Neira

Estreptococo grupo B

Jorge Carvajal

Toxoplasmosis

Pedro Gonzlez

PATOLOGIA FETAL
Retardo del crecimiento intrauterino

Enrique Oyarzn

Embarazo gemelar

Jorge Neira
Enrique Oyarzn

Enfermedad hemoltica perinatal

EVALUACION DE LA CONDICION FETAL

Evaluacin unidad fetoplacentaria

Enrique Donoso

Ultrasonografa

Gustavo Gormaz
Rogelio Gonzlez

Doppler

COMPLICACIONES POST PARTO

Metrorragia postparto
Lactancia

Alfredo Hernndez
Alonso Rioseco

ANEXOS
Antimicrobianos

Enrique Oyarzn

Seguimiento en drogas y embarazo

Enrique Oyarzn

Tcnica de la operacin cesrea

Jos A. Poblete

CONTROL PRENATAL
CONTROL PRENATAL
Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos,
destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.
Mediante el control prenatal, podemos vigilar l
a evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa
forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como
es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad
materna. En Chile en 1993 la mortalidad perinatal fue de 12,8 por 1.000 nacidos vivos y la
mortalidad materna de 3,62 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes para el medio
Latinoamericano, pero lejos an de los pases denominados desarrollados, constituyndose an en
un
importante
problema
de
salud
pblica
para
el
pas.
El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser mxima

(sobre el 90% de la poblacin obsttrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su

labor.
Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es
simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento bsico consiste en un
lugar fsico con iluminacin y climatizacin adecuada, camilla o mesa ginecolgica,
esfingomanmetro, balanza con cartabn, huinchas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard,
guantes de examen ginecolgico, espculos vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal)
y equipo humano de salud.
Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del
control prenatal que son:
-

Identificar factores de riesgo

Diagnosticar la edad gestacional
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna
Educar a la madre

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est
presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos.
Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a
morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las
infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin,
diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los problemas
anteriormente enunciados.
Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las
infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas
pregestacionales.
Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los
que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario
(policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de
atencin prenatal.
El Ministerio de Salud Pblica de Chile utiliza el instrumento que se presenta en la Tabla I. La
interpretacin y la accin que se deber seguir es la siguiente:
Puntaje 0

Control en nivel primario

Puntaje 1 o 2

Control en nivel secundario

Puntaje 3 o ms

Control en nivel terciario

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL

Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de
amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino. Para que estos
elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para
evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen
uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del
quinto mes.
En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los
elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en
consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese

procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad

diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes
(error 21 das).
Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar
al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relacin a
dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de
riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos
prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL
Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son:
-

latidos cardacos fetales

movimientos fetales
tamao uterino
estimacin clnica del peso fetal
estimacin clnica del volumen de lquido amnitico

Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo
una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie
de procedimientos diagnsticos (ver "Evaluacin Unidad Feto-Placentaria" ), los que en conjunto
con el conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica.
- Latidos cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el
quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser
identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la
aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales
espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en
el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan
bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.
- Movimientos fetales. La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y
22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal
especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la
actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal (ver "Evaluacin de la Unidad Feto
Placentaria").
- Tamao uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la
snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis
pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en
centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. La madre debe
ubicarse
en
decbito
dorsal
con
las
piernas
semiflectadas.
La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa
forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao fetal y su progresin en cada
control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica se utiliza la
tabla elaborada en el Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP). Este instrumento para
identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de
91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77% (Tabla II) . Debe
enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a
una altura uterina determinada.
- Estimacin clnica del peso fetal. Probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor
dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra
experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. La
estimacin obtenida, en relacin a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento

Fetal desarrollada por Juez y col. (Tabla III) , lo que permite el diagnstico de adecuacin para
la edad gestacional.
- Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico. Las alteraciones cuantitativas del
volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad
perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda, con una
palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre
confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas
ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como
la
agenesia
renal.
El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin dificultosa
de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a
patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas
como la atresia esofgica y del sistema nervioso central.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA

La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de
patologas mdicas que puedan influir negativamente en la gestacin. De igual forma se
recopilarn antecedentes obsttricos previos, especialmente antecedentes de recin nacidos de
bajo peso, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, etc.
Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral como
trabajos con esfuerzo fsico importante, contactos con txicos, radiaciones o material biolgico,
con fines de solicitar a su empleador una readecuacin laboral o suspender su actividad.
Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar patologas
asintomticas y derivar a especialistas. El examen fsico incluye un examen ginecolgico en el cual
se hace una inspeccin perineal (descartar hemorroides, plicomas, parsitos externos anales y
pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou).
Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional segn ndice
peso/talla, control de presin arterial, albuminuria, hematocrito y examen fsico segn sntomas
maternos.

EDUCACION MATERNA
Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De
igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin
control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para
instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se debe
explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de
control
prenatal.
Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales:
-

Signos y sntomas de alarma

Nutricin materna
Lactancia y cuidados del recin nacido
Derechos legales
Orientacin sexual
Planificacin familiar
Preparacin para el parto

- Signos y sntomas de alarma. La embarazada debe estar capacitada para reconocer y

diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una
emergencia obsttrica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde
atender su parto. De ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica exacta del
centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una emergencia o ingrese
en trabajo de parto. Es probable que este punto sea uno de los ms estresantes para el grupo
familiar
y
que
tiene
una
simple
solucin.
La embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico tanto en primera
mitad (ectpico, enfermedad trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del embarazo
(placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y reconocer flujo genital blanco
(rotura
prematura
de
membrana,
leucorrea,
escape
urinario).
Debe estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto. Este ltimo punto
genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las 40 semanas y no se
ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del
parto
es
entre
las
39
y
41
semanas.
Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella alrededor del
quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal.
Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar
concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina de
pretrmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obsttrico en relacin a
patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc.
- Nutricin materna (ver "Nutricin y Embarazo" ).
- Lactancia y cuidados neonatales. Ver "Lactancia". Simultneamente, y muy especialmente a
las primigestas, se ensearn aspectos bsicos de cuidado neonatal (lactancia, higiene, control
nio sano, vacunas, etc).
- Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe velar por los derechos
legales de su paciente. Esto significa que el profesional debe otorgar los certificados respectivos
an cuando la paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no los solicite.
i) Certificado de leche. Toda embarazada en control prenatal (institucional o privada) tiene
derecho a una cuota mensual de leche en polvo y otros nutrientes segn diagnstico nutricional.
Se debe llenar certificado ad hoc con los datos del profesional, identificacin de la paciente,
edad gestacional, diagnstico nutricional y visacin por la Isapre respectiva. Con este formulario
la embarazada retira su cuota nutricional en el Policlnico del Servicio Nacional de Salud ms
cercano a su domicilio.
ii) Certificado de asignacin familiar. Toda embarazada con contrato laboral, o carga de
cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes su certificado de asignacin
familiar.
iii) Licencia de descanso prenatal. Toda embarazada con contrato laboral debe recibir la
licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o patolgica. Este certificado es el
mismo de licencia mdica por enfermedad; debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha
probable de parto (34 semanas) y puede ser otorgado por profesional mdico o matrona.
- Orientacin sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. En un
embarazo fisiolgico la actividad sexual no est contraindicada. Est especialmente
contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y
en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro.
- Planificacin familiar. Se deben introducir conceptos generales de planificacin familiar, los
cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control puerperal.

El mtodo utilizado en el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica es el

mtodo de la lactancia (LAM), el cual otorga una infertilidad tan eficiente como los mtodos
tradicionales.
- Preparacin para el parto. La atencin integral del control prenatal debe incluir un programa
de preparacin para el parto donde se informa a la paciente cules deben ser los motivos de
ingreso a la maternidad, los perodos del parto, anestesia, ejercicios de relajacin y pujo, y tipos
de parto.
EXAMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son:
-

Grupo sanguneo
Urocultivo
VDRL
HIV
Hematocrito
Glicemia
Albuminuria
Papanicolaou
Ecografa

- Grupo sanguneo. Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse en el

laboratorio (Banco de Sangre) de la institucin donde se atender el parto, con fines de evitar
clasificaciones de verificacin.
La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs
indirecto.
Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejar de acuerdo a normativa respectiva (ver
"Enfermedad Hemoltica Perinatal").
Si la madre es Rh positivo con coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a qu sistema
sanguneo pertenece el anticuerpo detectado.

- Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta
prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se
puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo
chorro, tomado por auxiliar de enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines
de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de
infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo.
- V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponmica,
utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por Treponema plido
(les). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre ( 28
semanas). Para mayor informacin se remite al lector al captulo "Sfilis" .
- H.I.V. La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se
efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se solicita en el primer
control prenatal a todas las embarazadas en control. Para mayor informacin se remite al lector
al captulo"SIDA".

- Hematocrito. La concentracin de glbulos rojos se modifica por la hemodilucin fisiolgica,

por las reservas de hierro y el aporte exgeno de hierro (alimentacin y suplementacin
medicamentosa). En embarazadas no anmicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las
28 y 36 semanas (ver "Nutricin materna" ).
- Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin del metabolismo
de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se
corrige espontneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabticas
gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a
todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor normal: <140
mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas de amenorrea (ver "Diabetes" ).
- Albuminuria. La deteccin de albmina en muestra aislada de orina se debe efectuar al ingreso
del control prenatal; si es negativa se efectuar en cada control prenatal desde las 28 semanas.
La deteccin se efecta con la "coagulacin" de la albmina en la orina, cuando a la muestra se
agregan 2 a 4 gotas de cido sulfosaliclico al 20%. Si se detecta albmina antes de las 28
semanas, con alta probabilidad se debe a una nefropata y se deben solicitar los exmenes
pertinentes para realizar el diagnstico de certeza. Albminas positivas en el tercer trimestre
habitualmente coresponden a una preeclampsia.
- Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer en
relacin a la prevencin del cncer crvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el
primer control prenatal como parte habitual de la semiologa obsttrica. El embarazo no
constituye contraindicacin, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe
omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopa (ejemplo: placenta previa). La
experiencia del Servicio sobre 36.524 muestras de Papanicolaou revel que 688 de ellos (1,9%)
presentaban alteraciones citolgicas, como carcinoma invasor (8 casos) y cncer in situ (24
casos). Como puede apreciarse el rendimiento es bajo, pero esto es consecuencia de la edad
reproductiva de las mujeres. Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 aos deben
tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar
el procedimiento si existen otros factores de riesgo asociados.
- Ecografa. Ver "Ultrasonografa en Perinatologa"

PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

La frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos detectados en
esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa detectada lo requiera.
En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe racionalizarse en
relacin a la magnitud de la poblacin obsttrica y los recursos humanos destinados para su
control.
Caractersticamente, los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el primer y
segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles
son progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete das desde las 36 semanas hasta el
trmino de la gestacin. El motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en
adelante es posible detectar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del
crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome hipertensivo del embarazo, macrosoma fetal,
amenaza de parto prematuro, malformaciones congnitas, etc).
En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica, la secuencia establecida es
mensualmente hasta las 28 semanas de amenorrea, cada tres semanas hasta las 34 semanas de
amenorrea, cada dos semanas hasta las 36 semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete
das hasta las 41 semanas de amenorrea. Esto significa que si una paciente ingresa a las 8
semanas y resuelve su parto a las 40 semanas, contabilizar trece controles prenatales que

pueden ser considerado un exceso, a no ser que al menos tres de ellos sean destinados
exclusivamente a educacin materna.
Si los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control prenatal
concentrando las atenciones en el tercer trimestre (ejemplo: antes de las 20 semanas, 28, 34,
36, 38 y 40 semanas), pero con una importante educacin materna (individual o grupal),
especialmente en lo relevante a sntomas y signos de alarma. Las acciones y procedimientos que
se deben realizar en el control prenatal de la embarazada de bajo riesgo se resumen en la Tabla
IV.

TABLA I
FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL
Factor

Puntaje

ANTECEDENTES OBSTETRICOS
- Primpara precoz (< 17 aos)

- Primpara tarda (> 35 aos)

- Gran multpara

- Mayor de 40 aos

HISTORIA OBSTETRICIA
- Infertilidad

- Aborto provocado

- Aborto habitual

- Mortalidad perinatal

- Malformaciones congnitas

- Bajo peso de nacimiento

SOCIOECONOMICAS
- Extrema pobreza

- Analfabetismo

- Consumo de alcohol, tabaco y drogas

- Actividad laboral inadecuada

- Ruralidad

NUTRICIONALES
- Desnutricin materna

- Obesidad

PATOLOGIA PELVICO-GENITAL
- Cicatriz uterina previa

- Pelvis estrecha

- Patologa genital

PATOLOGIA MEDICA-OBSTETRICA
- Sndrome hipertensivo

- Colestasia intraheptica

- Rh negativa sensibilizada

- Hemorragia primera mitad del

embarazo

- Hemorragia segunda mitad del

embarazo

- Edad gestacional dudosa

- Embarazo prolongado

- Rotura de membranas ovulares

- Gemelar

- Macrosoma

- Diabetes

- Cardiopatas

- Anemia

- Amenaza parto prematuro

- Enfermedades neuropsiquitricas

TABLA IIALTURA UTERINA MATERNA (cm) PARA CADA SEMANA DE EDAD GESTACION
PERCENTILES SEMANAS

10

25

50

75

90

13

8,0

8,0

10,8

11,0

12,0

14

8,5

10,0

11,0

13,0

14,5

15

9,5

10,5

12,5

14,0

15,0

16

11,5

12,5

14,0

16,0

18,0

17

12,5

13,0

15,0

17,5

18,0

18

13,5

15,0

16,5

18,0

19,0

19

14,0

16,0

17,5

19,0

19,5

20

15,0

17,0

18,0

19,5

21,0

21

15,5

18,5

19,0

20,0

21,5

22

16,5

18,5

20,0

21,5

22,5

23

17,5

19,5

21,0

22,5

23,0

24

18,5

20,5

22,0

23,0

24,0

25

19,5

21,0

22,5

24,0

25,5

26

20,0

21,5

23,0

24,5

25,5

27

20,5

21,5

23,5

25,0

26,5

28

21,0

23,0

25,0

26,0

27,0

29

22,4

24,0

25,5

26,5

28,0

30

23,5

24,5

26,5

28,0

29,0

31

24,0

26,0

27,0

28,0

29,5

32

25,0

26,5

28,0

29,5

30,0

33

25,5

26,5

29,0

30,0

31,0

34

26,0

27,5

29,5

31,0

32,0

35

26,5

28,5

30,5

32,0

33,0

36

28,0

29,0

31,0

32,5

33,0

37

28,5

29,5

31,5

33,0

34,0

38

29,5

30,5

33,0

33,5

34,0

39

30,5

31,0

33,5

33,5

34,0

40

31,0

31,0

33,5

33,5

34,5

Centro Latonoamericano de Perinatologa (CLAP)

TABLA III CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90
EDAD
GESTACIONAL
10
PERCENTIL DE PESO

50

90

28

901

1.050

1.258

29

1.001

1.180

1.434

30

1.142

1.356

1.653

31

1.316

1.567

1.906

32

1.514

1.805

2.183

33

1.730

2.060

2.474

34

1.954

2.323

2.768

35

2.178

2.583

3.055

36

2.396

2.832

3.327

37

2.599

3.060

3.572

38

2.777

3.257

3.780

39

2.924

3.415

3.943

40

3.032

3.523

4.040

(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.)

TABLA IV
ACCIONES Y
PROCEDIMIENTOS

INSTANCIA

ANAMNESIS MEDICA

PRIMER CONTROL

ANAMNESIS GINECOOBSTETRICA

PRIMER CONTROL

EXAMEN FISICO GENERAL PRIMER CONTROL

EXAMEN GINECOOBSTETRICO

PRIMER CONTROL

TALLA

PRIMER CONTROL

PESO

EN CADA CONTROL

INDICE PESO/TALLA

EN CADA CONTROL

PRESION ARTERIAL

EN CADA CONTROL

MEDICION ALTURA
UTERINA

EN CADA CONTROL

AUSCULTACION FETAL

DESDE LAS 20 SEMANAS

ESTIMACION DE PESO
FETAL

DESDE LAS 28 SEMANAS

ESPECULOSCOPIA

PRIMER CONTROL Y SEGUN NECESIDAD

PAPANICOLAOU

PRIMER CONTROL

HEMATOCRITO

PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS

VDRL

PRIMER CONTROL Y TERCER TRIMESTRE

GLICEMIA AYUNO

PRIMER CONTROL

GLICEMIA POST 50 g DE
GLUCOSA

A LAS 28 SEMANAS

UROCULTIVO

PRIMER CONTROL

ALBUMINURIA
CUALITATIVA

DESDE LAS 28 SEMANAS

GRUPO-RH

PRIMER CONTROL

ECOGRAFIA

PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS

EDUCACION MATERNA

EN CADA CONTROL

ASIGNACION FAMILIAR
PRENATAL

AL QUINTO MES CUMPLIDO

LICENCIA PRENATAL

A LAS 34 SEMANAS

CERTIFICADO DE LECHE

MENSUALMENTE

NUTRICION MATERNA Y EMBARAZO

Uno de los aspectos relevantes del control prenatal es el diagnstico, evaluacin y manejo de la
condicin
nutricional
de
la
embarazada.

Es conocido el hecho de que el peso materno pregestacional y la ganancia ponderal durante el

embarazo influyen directamente sobre el peso fetal. Es as como el bajo peso y la obesidad
materna se relacionan con recin nacidos pequeos y grandes para la edad gestacional,
respectivamente.
El factor de riesgo nutricional materno es elevado en pases en desarrollo. En Chile, en 344
madres con recin nacidos de trmino y sin patologas, slo el 54% presentaba caractersticas
nutricionales previas al embarazo definidas como normal (IPT 90-110%); el 35% eran
enflaquecidas (IPT <90%) y un 11% presentaba sobrepeso y obesidad (IPT >110%).
Los trabajos de Kramer y cols. mostraron que los factores nutricionales maternos eran los
determinantes ms importante de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) en pases en
desarrollo, y que estos factores por s solos, eran los responsables del 50% de las diferencias en
la frecuencia de RCIU entre los pases industrializados y en desarrollo.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DE LA EMBARAZADA

Existe consenso de que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional mayor que la no
grvida. Por razones ticas no ha podido determinarse con exactitud, cules son los
requerimientos adicionales, ya que esto implicara manipulaciones dietticas no permitidas en
humanos.
Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la Tabla I . En ella se aprecia
un aumento variable de todos los componentes nutricionales, lo cual implicara un cambio de las
caractersticas de su dieta o recibir suplementacin de algunos nutrientes. Esta afirmacin es
discutible, ya que el embarazo, como una situacin fisiolgica, debiera compensar los mayores
requerimientos con un aumento de la dieta habitual, siempre que sta est adecuadamente
equilibrada. Sin embargo, en los pases en desarrollo lo caracterstico de la dieta promedio es un
bajo componente calrico y proteico, de ah la importancia de los programas nacionales de
alimentacin complementaria a las embarazadas.
Caloras. Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico,
especialmente en el tercer trimestre.Esto est determinado por la presencia de feto y placenta
en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecnico externo dado por el mayor peso materno,
aumento del trabajo mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del
trabajo cardaco. Todo esto implica un aumento del aporte calrico equivalente a un 13% de las
necesidades pregestacionales. El costo energtico total del embarazo se estima en 80.000 kcal,
equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/da, distribuidas en 150 kcal/da en el primer
trimestre y 350 kcal/da en el segundo y tercer trimestre. Estos clculos se basan en una mujer
de antropometra promedio, normonutrida y con feto nico. En embarazo gemelar se recomienda
un aporte calrico adicional de 300 kcal/da. En embarazadas obesas se debe efectuar una
restriccin del aporte calrico, lo suficiente para lograr un aumento de peso total a trmino
equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restriccin calrica mxima es de 1.800 kcal/da, cifras inferiores
se asocian a ketoacidosis de ayuno que deben ser evitadas.
Protenas. Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un
12%. La acumulacin total de protenas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95 g/kg/da.
Estos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis proteica,
necesaria para la expansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las mamas, del
tero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario.
El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y
cualitativamente. La concentracin de aminocidos esenciales en la protena de origen animal es
considerada ptima, mientras que en la protena de origen vegetal la concentracin es un 50 a
65% de lo ideal. Estos conceptos son especialmente importantes en las recomendaciones
nutricionales dado el alto costo econmico de los nutrientes proteicos.

Hierro. La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia
en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a
dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los pases en desarrollo.
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimndose
270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin eritroctica
materna y 170 mg de prdida externa.
El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de origen
animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10
y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de las acciones
preventivas ms relevantes del control prenatal.
La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el
hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin en el
segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el
estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas (dficit de cido
flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias hemolticas adquiridas
(autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.).
Anemia del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al momento del diagnstico: en el
primer trimestre cuando el hematocrito y la hemoglobina es igual o inferior a 33% y 11 g/dl,
respectivamente; en el segundo y tercer trimestre, cuando el hematocrito es inferior o igual a
30% y la hemoglobina a 10 g/dl.
La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad de 60-100
mg de hierro elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg de hierro
elemental (absorcin del 10% de la dosis). En la Tabla II se presentan los preparados ms
frecuentemente utilizados.
Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica, estado
nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor absorcin debe
ingerirse con estmago vaco (entre las comidas) con una bebida ctrica y evitar la ingesta con
leche o t que bloquea casi totalmente la absorcin enteral.
Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansin del
volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las prdidas por orina y la
transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin del calcio inico.
Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a
trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para
proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el
calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al trmino de la gestacin, estando casi
todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulacin acontece en el tercer trimestre.
El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo dficit de
aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin solar habitual los
mecanismos
compensadores
evitan
el
dao
seo
materno.
Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/da, lo que equivale
aproximadamente a un 50% ms que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra
de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos o calcio medicamentoso.
La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ah que una madre que puede ingerir
entre 750-1.000 cc de leche diario, ms otros productos lcteos adicionales, cumple
adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal.
En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un aumento de
otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con bajo o nulo
contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio.

Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementacin
adicional de vitaminas.
Prcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestacin,

especialmente cido flico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de
las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%.
En Chile, las patologas nutricionales por avitaminosis especfica en el adulto son excepcionales,
de ah que los mayores requerimientos son compensados con una mayor ingesta cuantitativa de
una dieta balanceada.
El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las
vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han
descrito malformaciones renales en nios cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI
de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones
conductuales y de aprendizaje en la vida futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a
500.000 UI de vitamina A, se han descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino.
El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas del feto,
particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal
exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no sera necesario una
suplementacin de esta vitamina.

DIAGNOSTICO Y MANEJO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA

Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal. En el primer control
prenatal la embarazada debe tener un diagnstico nutricional, con fines de implementar una serie
de medidas en relacin a sus caractersticas nutricionales. El diagnstico se basa
fundamentalmente
en
dos
parmetros
maternos:
el
peso
y
la
talla.
En Chile se utiliza la grfica que desarroll Rosso y cols. que relaciona el porcentaje de peso para
la talla, tambin denominado ndice peso/talla. Este ndice obtenido del nomograma que se
presenta en la Figura 1 , permite el diagnstico nutricional y su seguimiento en relacin a la edad
gestacional en la Figura 2 .

Esta grfica clasifica a las embarazadas en zona A o bajo peso materno, zona B o peso materno
normal,
zona
C
o
sobrepeso
materno
y
zona
D
u
obesidad
materna.
Las madres con bajo peso tienen como objetivo nutricional un aumento de peso superior al 20%
de su peso inicial e idealmente un aumento total en relacin con la magnitud del dficit, es decir
alcanzar al trmino de la gestacin una relacin peso/talla mnima equivalente al 120%.
Las madres con normopeso tienen como objetivo nutricional un aumento del 20% de su peso inicial
alcanzando al trmino de la gestacin una relacin peso/talla entre 120 y 130%.
Las madres con sobrepeso deben incrementar un peso tal que las ubique al trmino de la
gestacin
entre
130
y
135%
de
la
relacin
peso/talla.
Las madres obesas deben incrementar su peso no menos de 7,5 kilos y no ms de 10,5 kilos. Una
ganancia de peso en este rango permite no cometer iatrogenia en la nutricin fetal y la madre no
incorpora masa grasa adicional a su peso pregestacional.
TABLA I
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DIARIOS DURANTE EL EMBARAZO, PARA MUJER
CON PESO ADECUADO PARA LA TALLA
Requerimiento

NO EMBARAZADA

EMBARAZADA

Energa (kcal)

2.200

2.500

Proteinas (g)

46

57

Vitamina A (mcg retinol)

750

1.500

Vitamina D (UI)

400

800

Vitamina E (UI)

12

15

Acido Ascrbico (mg)

30

50

Acido Flico (ug)

200

400

Vitamina B6 (mg)

2,0

2,5

Vitamina B12 (mg)

2,0

3,0

Calcio (mg)

800

1.200

Hierro (mg)

28

50

Magnesio (mg)

300

450

Zinc (mg)

15

20

TABLA II
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA SUPLEMENTACION DE HIERRO EN LA
EMBARAZADA
MEDICAMENTO

HIERRO
ELEMENTAL (mg)

Supradyn

10

Natabec

30

Obron F

33

Sulfato ferroso 40
Fisiofer

40

Legofer

40

Engran HP

45

Fefol vit sp

47

Ferro vitamnico 60
Niferex

60

Tardiferon

80

Fefol spansule

80

Ferro F-500

105

Iberol 500

105

Iberol flico

105

Firretard

105

Confer

109

Folifer

109

Ferranim

109

Ferranem

109

Cronoferril

109

NOMOGRAMA PARA EL CLCULO DEL NDICE PESO-TALLA DE LA EMBARAZADA &

DIAGNSTICO NUTRICIONAL SEGN NDICE PESO-TALLA Y EDAD GESTACIONAL
DURANTE EL EMBARAZO

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Se define como la terminacin del embarazo sin esperar el inicio espontneo del trabajo de parto
o aborto. Para realizar la interrupcin del embarazo se utilizan diversas tcnicas mdicoquirrgicas que varan segn la edad gestacional, viabilidad y vitalidad fetal, cicatrices uterinas y
condiciones
cervicales.
Ms importante que el mtodo elegido es, sin embargo, que la decisin de interrupcin est bien
fundamentada. Para ello deben responderse tres interrogantes bsicas:
1. Por qu interrumpir?
El por qu interrumpir est condicionado por patologas mdicas y obsttricas que determinan
morbimortalidad materna o que establecen un ambiente intrauterino hostil que pone en peligro el
bienestar fetal.
2. Cundo interrumpir?
El momento de la interrupcin se debe elegir considerando otros elementos:
- grado de compromiso materno-fetal
- edad gestacional y peso del feto
- madurez funcional (bioqumica) del pulmn fetal
- calidad de la Unidad Neonatal
En muchas ocasiones esta decisin debe ser tomada de urgencia, sin considerar la viabilidad
fetal, sino pensando slo en la salud de la madre. Afortunadamente, esta situacin es poco
frecuente. La metrorragia masiva, el hgado graso agudo, y la sepsis ovular son patologas que
ejemplifican esa situacin.
3.Cmo
interrumpir?
El ltimo punto de este algoritmo es crtico para asegurar el buen resultado materno y perinatal.
En muchas ocasiones, elegir equivocadamente la va de parto puede impedir las ventajas
esperadas con la interrupcin de un embarazo. Es necesario considerar:
- presentacin fetal
- bienestar fetal
- estimacin de peso fetal
- grado de madurez cervical (modificaciones cervicales)
Es el clnico quien debe juzgar adecuadamente toda la informacin de que dispone, para decidir la
interrupcin de la gestacin antes del trmino. Los objetivos finales son obtener un recin nacido
en las mejores condiciones posibles, evitando la asfixia y el traumatismo perinatal, y, en ausencia
de viabilidad fetal, salvaguardando la salud de la madre.
METODOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
1. Primer trimestre (hasta alrededor de las 14 semanas de tamao uterino)

Dilatacin y legrado:
La dilatacin del cuello uterino se puede realizar utilizando medios mecnicos, osmticos o
anlogos de prostaglandinas.
Se recomienda utilizar los dilatadores mecnicos tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar

el paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos con pinzas Fester y realizar un legrado
uterino suave y ordenado.
Los dilatadores osmticos -en nuestro centro utilizamos Lamicell - se instalan en condiciones
aspticas en el canal endocervical, donde deben permanecer por lo menos durante 4 horas. En
ocasiones, previo al legrado uterino, es necesario completar la dilatacin usando dilatadores tipo
Hegar. Recomendamos usar antibiticos profilcticos si se utiliza una Lamicell .
Los anlogos de prostaglandinas, como misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 ugrs por
va intravaginal. El porcentaje de aborto dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al 90%. Con
dosis de 200 ugrs, es posible encontrar modificaciones cervicales que permiten evitar la
dilatacin mecnica previa al legrado uterino.
Es importante enfatizar que, en todo legrado, el material extrado debe ser enviado a Anatoma
Patolgica.
2.Segundo trimestre
Se induce el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Segn la
literatura, todos los mtodos de vaciamiento comparten una tasa de xitos que oscila entre 80 y
95%, 24 a 48 horas despus de iniciado el procedimiento. Los mtodos quirrgicos son los que
concentran la morbimortalidad materna. De all que se prefieran los mtodos que consisten en la
administracin sistmica o local de sustancias que induzcan la evacuacin del producto.

Induccin ocitcica : se realiza a travs de infusin endovenosa de ocitocina, habitualmente en

dosis muy superiores a las utilizadas en embarazos de trmino. Es conveniente realizar medicin
de diuresis y balance hdrico para evitar complicaciones derivadas del uso de altas dosis de
ocitocina (intoxicacin hdrica).
Maniobra de Krausse : consiste en instalar el baln de una sonda Foley en la cavidad uterina y
aplicar traccin a ella. El baln debe inflarse con 30 a 50 cc y debe traccionarse con un peso en
cada libre entre 500 y 1000 gramos. Se recomienda asociar antibiticos profilcticos. Una vez
obtenida dinmica uterina se puede asociar suero con ocitocina por va endovenosa. Una vez
expulsado el contenido uterino se procede a realizar el legrado.
Sonda periovular : tcnicamente es similar a la maniobra de Krausse; la diferencia est en la
administracin extraamnitica (periovular) de soluciones salinas isotnicas. Tiene un xito de
90% de evacuacin uterina a las 36 horas, con 20% de complicaciones. Requiere antibiticos
profilcticos. Es utilizada excepcionalmente en nuestro servicio.
Misoprostol intravaginal : se administra, entre las 12 y 22 semanas, en dosis de 200 ugrs va
intravaginal cada 12 horas. Se puede asociar goteo ocitcico si la dinmica uterina es de poca
intensidad. Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de
las 24 horas siguientes a la administracin de la primera dosis.

3. Tercer trimestre
Durante el tercer trimestre de gestacin, es la vitalidad fetal la condicin que permite separar
los mtodos de interrupcin del embarazo.

1. Feto muerto : se deben solicitar pruebas de coagulacin en caso de bito retenido por 4
semanas o ms, si el embarazo es mayor de 20 semanas. Los mtodos de vaciamiento uterino son
los mismos descritos para el segundo trimestre.
En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 ugrs cada 12 horas. En el caso de
presentacin transversa y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatacin cervical adecuada, se
puede realizar maniobra de Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000

g, se puede intentar una versin externa a ceflica o podlica. Si no se logra, debe realizarse
operacin cesrea.

2. Feto vivo : bsicamente, los mtodos de interrupcin se resumen en induccin ocitcica y

operacin cesrea. Para elegir una de ellas es necesario tomar en consideracin las preguntas
referidas al prrafo Cmo interrumpir?. Algunos lineamientos generales son:
presentacin fetal: tienen opcin a parto vaginal los fetos en situacin longitudinal, a excepcin
de las primigestas en podlica. Los fetos en presentacin transversa se interrumpen por va alta.
bienestar fetal: se desaconseja el parto vaginal en aquellas pacientes con UFP deteriorada,
evidenciada por monitoreo basal, perfil biofsico o velocimetra Doppler. Asimismo, en aquellos
fetos con sospecha de insuficiencia cardaca (hidrops inmune o no inmune).
estimacin de peso fetal: se desaconseja el parto vaginal si la EPF es superior a los 4500 g.
Cuando la EPF es menor a 600 g, debe intentarse un parto vaginal. Si la EPF es mayor de 600 g se
dar va vaginal slo si la presentacin es ceflica y el trabajo de parto expedito. De no ser as se
debe realizar operacin cesrea.
grado de madurez cervical: con la aparicin de los denominados agentes de preinduccin cervical,
este punto ha pasado a ser el ms modificable de todos. Se recomienda el uso de misoprostol en
dosis nica entre 25 y 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las condiciones
cervicales y aproximadamente entre un 60 y 80% desencadena trabajo de parto dentro de las 24
horas siguientes.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

ABORTO RECURRENTE

Definicin :Historia de 3 o ms abortos espontneos consecutivos antes de las 20 semanas de

gestacin. Se dividen en primarios si la paciente slo ha tenido abortos, y secundarios si al menos
ha habido un embarazo viable previo.
Incidencia: 0.4%-1% de parejas en edad reproductiva.
Factores asociados:
Desconocido o sin causa aparente

50%

Defecto de fase ltea

15%

Malformacin uterina

10%

Incompetencia cervical

10%

Inmunolgico (A.C. antifosfolpidos)

10%

Cromosmicos

5%

Evolucin y pronstico: Depende del factor asociado y su susceptibilidad a ser tratado. Existe
gran dificultad para evaluar correctamente una determinada terapia, ya que el 50% de las
parejas no tratadas conciben un hijo normal en el siguiente embarazo. El riesgo relativo de
presentar un aborto espontneo en la poblacin general es de aproximadamente 14%. Este
asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3
abortos previos. Las pacientes abortadoras secundarias, que han logrado tener al menos un hijo
vivo, tienen un riesgo global de repetir un aborto de 30%, independientemente del nmero de
abortos previos. Los casos de defecto de fase ltea tratados son los con mejor pronstico,
seguidos por las malformaciones uterinas corregidas y la incompetencia cervical tratada. El
pronstico es reservado en los casos de trastornos inmunolgicos y pobre en los defectos
cromosmicos.
Evaluacin:
Historia obsttrica detallada, con especial nfasis en el nmero y tipo de abortos previos,
la presencia o ausencia de embrin y de vitalidad embrionaria demostrada. Tambin debe
considerarse la historia familiar de abortos que orientara a una alteracin inmunolgica o
cromosmica.

Examen fsico acucioso para descartar patologas sistmicas como enfermedades del
colgeno y endocrinopatas.

Estudio de ciclo con biopsia endometrial y niveles de progesterona plasmticos para

descartar defectos de fase ltea o patologa endometrial (endometritis). La biopsia debe
efectuarse 8 a 10 das post ovulacin, siendo necesario para su diagnstico un desfase de ms de
2 das entre el informe histolgico y lo esperado para ese da cronolgico. En teora se requieren
2 biopsias desfasadas en distintos ciclos para hacer el diagnstico de defecto de fase ltea, ya
que 1/3 de las veces la anomala se corrige espontneamente en el ciclo siguiente. En la prctica
se prefiere tratar a una paciente cuya biopsia result alterada y eventualmente repetir la biopsia
en un ciclo tratado para obsevar si el defecto fue corregido. La determinacin de progesterona
es una buena aproximacin, pero una muestra aislada no permite hacer diagnstico, ya que los
niveles plasmticos no son estables sino ondulantes. Un valor inferior a 10 ng/ml en la fase ltea
media (da +7, +8) es sospechoso, pero la suma de 3 valores de fase ltea media menores a 30
ng/ml es bastante ms sensible para diagnosticar fase ltea insuficiente.

Histerosalpingografa para descartar malformaciones uterinas congnitas o adquiridas

(sinequias post legrado).

Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones no expresadas en

el fenotipo, especialmente translocaciones balanceadas.

Evaluacin de competencia cervical si procede, es decir, si existe historia de abortos de

fin de primer trimestre, o ms frecuentemente, de segundo trimestre, generalmente en bloque,
asociados a escasa o ninguna sintomatologa de trabajo de parto prematuro. Esto es mucho ms
probable si hay antecedentes de traumatismo cervical (ciruga, legrados, conizacin). Para su
diagnstico se requiere probar durante un ciclo basal, el mximo calibre de dilatador que logra
permear el orificio cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se
considera positivo.

Determinacin de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico.

De utilidad discutible o en fase experimental :

Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR)

VDRL

Cultivo mixto de linfocitos

Deteccin de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match).

Estudio citogentico del material abortado

Deteccin de anticuerpos antitirodeos.

Tratamiento:
Induccin de ovulacin con citrato de clomifeno (50-100 mg/da del 3 al 7 ) para corregir
defecto de fase ltea, o bien, apoyar fase ltea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o
cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la
progesterona puede utilizarse gonadotrofina corinica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 das por 2-3
veces durante la fase ltea.

Correccin anatmica de defectos uterinos mediante resectoscopa o microciruga, segn

proceda.

Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada.

Acido acetil saliclico 75 mg/da desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos
con anticuerpos antifosfolpidos positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de
heparina 10.000 U s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/da).

Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa
y frustracin y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro.
Inmunizacin materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas con cross match
negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se inducira la formacin de anticuerpos
bloqueadores que protegeran al embrin del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia
est en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras
que promedian el 80% de xito en embarazos siguientes.

Tratamiento de enfermedades sistmicas como lupus eritematoso, artritis reumatodea e

hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune.

Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda
paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con ttulos seriados de hGC y ecografas transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmticos de progesterona en
fase ltea media pueden identificar a pacientes que se beneficiaran con apoyo de fase ltea,
iniciando la terapia en el momento ptimo (preimplantacional).

METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO ESPONTANEO
Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro, no viable.
El lmite de la viabilidad es un concepto dinmico, desplazndose a edades gestacionales cada vez
menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convencin se considera
aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de
amenorrea.

El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas
sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepcin por ciclo es de 25% en los tres primeros
ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepcin existen
prdidas en el perodo pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioqumico), y en los
perodos embriognico y fetal (aborto clnicamente reconocido), lo que en conjunto representa,
para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los
abortos espontneos obedecen a aberraciones genticas, se puede entender este delicado
proceso reproductivo como un mecanismo de seleccin natural. En la actualidad, no contamos, sin
embargo, con una metodologa satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de una
misma metodologa, que nos permitan tener una estimacin cuantitativa confiable acerca de la
ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclnicos, en una poblacin representativa de la
mujer normal.
Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la
prctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen
implicancias de salud pblica. En 1994 fallecieron 24 mujeres por complicaciones del aborto (1/3
del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile.
El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificacin clnica. De acuerdo a los
sntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto,
completo, retenido, sptico y recurrente.
Amenaza de aborto
A. Definicin: Presencia de metrorragia de cuanta variable que puede estar o no acompaada de
dolor clico hipogstrico en una gestacin potencialmente viable.
B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentar sangrado genital en la primera
mitad del embarazo. De stas, la mitad tendr una prdida reproductiva. Al momento de
presentacin es posible verificar si se trata de una gestacin potencialmente viable (amenaza de
aborto), de una gestacin no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el
aborto (expulsin de feto y/o placenta) an no se ha consumado, lo que plantea estrategias de
manejo obviamente diferentes.
C. Diagnstico: Sangrado genital de cuanta variable, con o sin dolor clico hipogstrico
(semejante a dolor de menstruacin). No hay historia de eliminacin de tejido ovular o fetal ni de
prdida de lquido amnitico. Sntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar
presentes. Al examen fsico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y
con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopa se observa sangre que
escurre a travs del crvix uterino. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con
el os interno cerrado y un tero globuloso, aumentado de tamao consistente con la amenorrea, y
sensibilidad uterina escasa o ausente.

D. Diagnstico diferencial:
1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen fsico acucioso (!no
obviar especuloscopa!) permite diagnosticar causas ginecolgicas generales que se pueden
presentar en el curso de un embarazo. Se trata segn la etiologa encontrada.
2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un perodo de amenorrea previo puede
confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es
indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos
similares y al examen fsico estigmas de anovulacin (dependiendo del tiempo y severidad del
caso). No hay sntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la
posibilidad de una complicacin de la gestacin.
3) Embarazo ectpico: debe ser considerado en toda paciente en edad frtil que se presente
con metrorragia y dolor. El cuadro clsico es poco frecuente por lo que es necesario un alto ndice
de sospecha. El diagnstico se basa en la clnica, la ultrasonografia ginecolgica y la medicin de
sub unidad beta-HGC.
4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en ms de un
95% de los casos. Ocasionalmente la eliminacin de tejido molar caracterstico (vesculas) sugiere
el diagnstico. Al examen plvico puede detectarse un tero aumentado de tamao, mayor al
esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecalutenicos
en las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de las 20 semanas
e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnstico clnico presuntivo no es confirmado en
ms de un 50% de las ocasiones. La ultrasonografa ante la sospecha clnica (y en toda paciente
con metrorragia de primera mitad) orienta fuertemente al diagnstico. Del total de pacientes con
mola hidatiforme un 10 % de los diagnsticos se realiza exclusivamente por anatoma patolgica
(enviar siempre todo tejido a estudio).
E. Exmenes de laboratorio:
1. Sub unidad Beta-HGC. Slo en casos en que no exista documentacin de embarazo o en caso
de sospecha de embarazo ectpico. Los niveles plasmticos pueden permanecer detectables por
varias semanas en gestaciones no viables.
2. Ultrasonografa. Permite diferenciar una gestacin no viable (huevo anembrionado - muerte
embriofetal precoz) de una gestacin potencialmente viable que se presenta con metrorragia
(Figura 2). La diferenciacin entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia
clnica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen
gentico que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo
fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a mltiples etiologas. Es necesario
identificar la causa (lo que alcanza el grado ms evidente en el aborto recurrente).
La confirmacin de una gestacin con embrin vivo establece un buen pronstico. En pacientes con
metrorragia de primer trimestre y actividad cardaca demostrada por ultrasonografia, la
posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%.
F. Tratamiento:
1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual estn indicados hasta el cese del
sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografa).
2) Medicamentos: El apoyo con progesterona est indicado slo en casos de defecto de fase
ltea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiologa no precisada y en pacientes
que han recibido inductores de ovulacin. Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o

caproato de 17 OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 das hasta las 12 semanas de
gestacin.
El uso de supositorios antiespasmdicos debe ser limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y
existen dudas sobre su potencial teratognico cuando se administran durante el perodo de
organogensis (das 18-55 despus de la concepcin).
En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, est indicada la profilaxis
con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de
12 semanas).
G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el
embarazo si las guas son visibles y si resulta fcil su extraccin. De no ser visible se recomienda
realizar un examen ultrasonogrfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visin directa. Con
esta prctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con
DIU.
H. Pronstico: Con el antecedente de una prdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo
siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de
85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiologa en el subgrupo de abortos con muerte
embriofetal precoz.
Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de
tener un recin nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien nacido de bajo peso al
nacer. La incidencia de malformaciones congnitas no vara.
II. ABORTO INEVITABLE
A. Diagnstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un
os interno dilatado.
Tradicionalmente la deteccin de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas con feto vivo
se rotulaba de aborto inevitable, procedindose a la evacuacin uterina. Sin embargo, no hay
evidencias de que la interrupcin prematura de estos embarazos se traduzca en una disminucin
de la morbi-mortalidad materna,y, por el contrario, existen reportes ocasionales de sobrevida
perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo expectante, procedindose al
vaciamiento uterino slo frente a corioamnionitis clnica, metrorragia importante o deteccin de
un bito fetal.
B. Diagnstico diferencial
1. Incompetencia cervical: en esta condicin existe una dilatacin pasiva del crvix (ausencia de
contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulacin
excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable.
2. Expulsin de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsin de un saco
gestacional o de un feto se detecte un tero de tamao apropiado para la edad gestacional. Antes
de proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que
puede en ocasiones alcanzar la viabilidad.
C. Tratamiento: hospitalizacin, va venosa permeable, uso de analgsicos y sedantes segn
necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de ms de 14 semanas. De no existir
hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsin del feto (en ocasiones la placenta
queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que
la posibilidad de retencin de tejido ovular es alta en gestaciones de ms de 8 semanas. En
pacientes Rh negativas no sensibilizadas est indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh

(50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de ms de 12 semanas). En pacientes

con DIU , en ausencia de manifestaciones clnicas de infeccin, est indicada la profilaxis con
antibiticos (penicilina G sdica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis).
III. ABORTO INCOMPLETO
A. Diagnstico : presencia de metrorragia acompaada de dolor clico hipogstrico seguido de
eliminacin de tejido ovular o fetal. Al examen ginecolgico se detecta un cuello dilatado (os
interno) y un tero algo aumentado de tamao (menor al esperable para la edad gestacional),
aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina. (Nota :
cogulos organizados pueden confundirse con tejido trofoblstico. Para diferenciar esta
condicin es de utilidad suspender el material en suero fisiolgico donde se aprecian proyecciones
digitiformes: restos ovulares - deben enviarse a biopsia).
B. Manejo: hospitalizacin, va venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh, y pruebas
cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinmico). Estabilizacin
hemodinmica. Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso
hemodinmico y el sangrado es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida (mnimo 6 hrs).
Enviar todo el material extraido a estudio anatomopatolgico. En caso de pacientes Rh negativas
o presencia de DIU vase Aborto Inevitable (seccin II. C. ). Al momento del alta se debe
consignar la edad gestacional (por amenorrea ysegn biometra), el tipo de aborto (huevo
anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiologa. Citar a control en 10 a 15 das para
verificar anatoma patolgica y evaluar necesidad de realizar estudio etiolgico y consejo
reproductivo a la pareja.
IV. ABORTO RETENIDO
A. Diagnstico: clsicamente se define como la retencin de los productos de la concepcin por
un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografa de primer
trimestre, la mayora de los casos en la actualidad constituyen hallazgo ultrasonogrfico. El
diagnstico se sospecha ante la regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal),
la falta de progresin de la altura uterina, y desaparicin de latidos cardiofetales. La
ultrasonografa confirma el diagnstico.
B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs
vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnstico. El manejo expectante consiste en la
espera del inicio espontneo del proceso de aborto (expulsin del contenido uterino). Esto ocurre
en un nmero importante de casos, obviando la necesidad de hospitalizacin y curetaje (abortos
completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatacin y curetaje.
Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnstico. Si no hay trabajo de aborto,
se cita a la paciente para vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de
la paciente o por inters de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopatocitogentico), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos retenidos de ms de
12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que
avale una conducta expectante. El mtodo de evacuacin uterina se adeca a la edad gestacional,
tamao uterino, y condiciones obsttricas (ver captulo Interrupcin del Embarazo).
C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si
se anticipa la posibilidad de transfusin). Frente a un aborto retenido de ms de 14 semanas, y
ms de 3 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacion intravascular
diseminada (CIVD). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de degradacin del
fibringeno (PDF). Si hay sospecha clnica de coagulopata, o los exmenes previos resultan
alterados, indicar perfil completo de coagulacin.

V. ABORTO SEPTICO
El aborto sptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la
primera causa de muerte materna en Chile. La mayora de los casos son secundarios a aborto
provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentacin son:
RPM de larga data sin manejo mdico adecuado, y embarazo con DIU in situ.
A. Diagnstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus
fases evolutivas (en ausencia de otro foco clnico de infeccin).
En el examen fsico, dependiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro, puede
detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal,
movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutnea y
mialgias orientan a infeccin por C. perfringens. Trauma de crvix o fondo de saco orienta a
maniobras abortivas.
B. Manejo clnico: la evaluacin de estas pacientes debe ser rpida, pero minuciosa y dinmica,
con el objeto de una correcta valoracin de la condicin de la paciente y de su evolucin en el
tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo.
Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamao uterino inferior a 12 semanas, infeccin
localizada al tero y sin mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento
de blancos. Rgimen lquido inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibitico con
Penicilina G Sdica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efecta legrado
uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro
febril. Cambiar a esquema de antibiticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs postlegrado, hasta completar un total de 7 das de tratamiento. En pacientes alrgicas a penicilina:
ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 das.
Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre mayor a 39 C,
antecedentes de maniobras abortivas, infeccin que se extiende ms all del tero, tamao
uterino superior a 12 semanas, infeccin por C. perfringens, descarga purulenta por orificio
cervical externo, signos de shock (hipotensin, oliguria, disociacin pulso/temperatura).
Laboratorio : los exmenes a solicitar dependern de la gravedad de la paciente y de su evolucin.
Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina
completa, frotis de sangre perifrica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia,
electrolitos plasmticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulacin, ac. lctico,
electrocardiograma, tincin de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C.
perfringens), cultivos (hemocultivos y crvix).
Radiografa de trax (sindrome de dificultad respiratoria, embola sptica, aire subdiafragmtico). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extrao).
D. Tratamiento:
1. Medidas de sostn: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock,
monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos hemodinmicos (mantener diuresis sobre
30 ml/hr), balance hidroelectroltico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), funcin renal,
funcin respiratoria y apoyo nutricional.
2. Tratamiento antibitico: va parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G
sdica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr,
durante 7 a 10 das. En pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr +
Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr.

3. Tratamiento Quirrgico: consiste en la erradicacin del foco sptico. Se procede al legrado

uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento mdico
intensivo (es posible una extraccin suave con pinza Foester del contenido necrtico-sptico
intrauterino en un crvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez
alcanzada la estabilizacin de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego
de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibitico. Se plantea laparotoma
exploradora ehisterectoma frente a: perforacin uterina, shock sptico que no responde a
tratamiento mdico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial,
gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium).
PORCENTAJE DE ABORTO SEGUN TIEMPO DE EMBARAZO

EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO

METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestacin afecta al 2-5% de las embarazadas. En
Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las
causas de mortalidad materna. La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y
prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con
prematurez en la placenta previa.
Evaluacin inicial de la paciente
A. Evaluacin del estado general. En decbito dorsal, establecer signos vitales maternos y
auscultacin de latidos cardiofetales. Examen obsttrico abdominal, evaluacin de tono uterino,
especuloscopa (precisar cuanta del sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia). No
realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa).
B. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y forma
de presentacin de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensin arterial
concomitante, operaciones uterinas (cesreas, miomectomas) y consumo de cocana.
C. Precisar edad gestacional. Fecha de ltima menstruacin, ultrasonografas realizadas antes
de las 20 semanas de gestacin, estimacin clnica.
D. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalizacin en rea de prepartos que permita una
observacin continua, va venosa permeable, monitorizacin fetal (en gestaciones mayores de 24
semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda
paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de coagulacin
est indicado en DPPNI moderado (si requiere intervencin cesrea) o severo (recuento
plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno, dimero-D y
productos de degradacin de fibringeno). Ante la sospecha de que la sangre sea fetal es
necesario realizar un test rpido para determinar su origen: en 2 tubos de ensayo agregar 5 ml
de agua + 6 gotas de KOH al 10%. Agregar 3 gotas de sangre vaginal a uno de los tubos y 3 gotas
de sangre materna al otro tubo. La sangre materna vira a un color verde amarillento al cabo de 2
minutos. Si la sangre es fetal, permanece rosada.

1. PLACENTA PREVIA
I. Definicin: implantacin y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del tero.
Deacuerdo a su ubicacin se clasifica en:
1. Placenta previa total : el orificio cervical interno est cubierto completamente por la
placenta.
2. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno est cubierto parcialmente por la
placenta.
3. Placenta previa marginal : el borde de la placenta est prximo al orificio cervical interno
pero
no
alcanza
a
cubrirlo.
4. Placenta previa de insercin baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del orificio
cervical
interno,
pudiendo
ser
palpado
digitalmente
a
travs
del
crvix.
Estas definiciones estn basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen plvico que
precede la interrupcin. Sin embargo, en el perodo antenatal esta definicin no es tan clara ya
que la localizacin placentaria y su relacin con el orificio cervical interno son evaluados
ultrasonogrficamente.

II. Incidencia: 0,5% de todos los partos. En ultrasonografas rutinarias realizadas entre las 16 y
20 semanas de gestacin la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica
debido a la formacin del segmento uterino. A las 20 semanas mide slo 0,5 cm, pero alcanza 5 a
10 cm al trmino de la gestacin.
III. Etiologa: Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa:
a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesrea, legrado uterino,
multiparidad,
edad
sobre
35
aos,
miomas
uterinos.
b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino,
tabaquismo
y
residencia
en
altura.
La asociacin entre placenta previa y cicatriz de cesrea es de particular importancia debido al
considerable aumento de esta intervencin y el mayor riesgo de acretismo placentario que
implica.
IV. Presentacin clnica: El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de
comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital est presente en el
80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinmica uterina y un 10%
permanece asintomtica, siendo el diagnstico un hallazgo ultrasonogrfico. Un tercio de las
pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestacin, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el
tercio restante lo hace despus de las 36 semanas. Cuanto ms precoz es el inicio del sangrado,
mayor
es
el
riesgo
perinatal.
Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa
hemodinmicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir
dinmica uterina el tero debe relajar bien entre contracciones.
V. Diagnstico: Se realiza mediante ultrasonido. La ecografa transabdominal es certera en el
diagnstico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localizacin posterior, obesidad
materna y sobredistencin vesical pueden dificultar una adecuada visualizacin placentaria. En
casos de duda diagnstica la ecografa transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando
definir en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un
mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa, ya que el transductor no se
introduce en el cuello uterino.
VI. Manejo: Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta
previa.
A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o ms de su volemia, se encuentra
hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de
accin est orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea, independientemente
de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa.
B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia, presenta
hipotensin supina, y sangrado genital de moderada cuanta. La estrategia de manejo en la
paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluacin de madurez
pulmonar fetal:
1. Embarazo de ms de 36 semanas: Confirmado el diagnstico de placenta previa y la edad
gestacional se debe proceder a la interrupcin por cesrea.
2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada. Considerar el uso de
tocolisis con beta adrenrgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las
34 semanas est indicada la induccin de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg
im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo
esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar
madurez pulmonar fetal. Con feto maduro est indicada la interrupcin del embarazo por cesrea

(si el lquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 das segn el caso y considerar el
uso de corticoides).
C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin hemodinmica. La conducta
es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es planteable un
manejo ambulatorio (observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y
comunicacin telefnica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar).
Se favorecer suplementacin con fierro, evitar la constipacin, control clnico y ultrasonogrfico
seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupcin por cesrea
entre las 36-37 semanas, previa confirmacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa
de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontneo del
trabajo de parto.
D. Placenta previa asintomtica : La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta
previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesrea electiva a las 37 semanas, previa verificacin de
madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontneo de trabajo
de parto; la va de parto se evala durante el trabajo de parto inicial.
VII. Consideraciones perioperatorias: Se aconseja realizar una histerotoma segmentaria
arciforme si el segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la histerotoma corporal
vertical para los casos en que el segmento no est formado, existe presentacin transversa y/o la
placenta es previa anterior.
2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
I. Definicin : separacin accidental de la placenta despus de las 20 semanas y antes del
nacimiento del feto.
II. Incidencia : aproximadamente 1% de los partos.
III. Etiologa : traumatismos, descompresin brusca del tero (polihidroamnios o salida del
primer gemelo), rotura prematura de membranas y consumo de cocana son causa de
desprendimiento. El sndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de
desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la
embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un
mecanismo isqumico a nivel decidual como factor involucrado.
IV. Cuadro clnico : sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio
sbito y de cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la gravedad del
cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertona y polisistola uterina se encuentran en
un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trgicamente lleva en ocasiones a
un diagnstico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI. Coagulacin intravascular
diseminada (CIVD) es una complicacin grave pero infrecuente, limitada a los casos de
desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.
V. Clasificacin clnica : De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican segn Sher en:
Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnstico se hace usualmente en el postparto. La
mortalidad
perinatal
no
est
aumentada.
Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteracin de la contractilidad uterina, feto vivo.
Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal est
aumentada,
particularmente
en
los
casos
que
tienen
parto
vaginal.
Grado III : Incorpora las caractersticas del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide
en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

VI. Manejo clnico:

1. DPPNI con feto vivo : Representa las formas leve y moderada que constituyen el 80% de los
DPPNI. Se distinguen dos subgrupos de pacientes de acuerdo a las caractersticas de la
contractilidad uterina. En pacientes con clnica sugerente de DPPNI con tero relajado , se
plantea la interrupcin del embarazo mediante induccin ocitcica monitorizada en gestaciones
mayores o iguales a 36 semanas . Estos casos generalmente son desprendimientos que
comprometen menos del 25% de la superficie placentaria y las posibilidades de un parto vaginal
con buen resultado son muy buenas. En gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez
pulmonar comprobada, est indicada la interrupcin del embarazo. Considerar manejo expectante,
con tocolisis e induccin de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condicin fetal, si
existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas.
En pacientes con tero hipertnico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a
un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable est indicada la
interrupcin por cesrea sin demora (a menos que el parto sea inminente). La posibilidad de
alteracin clnicamente relevante del sistema hemosttico en este momento es muy baja, pero
puede aparecer durante o despus de la operacin. Mientras se hacen los preparativos para la
cesrea, solicitar perfil de coagulacin y contactar el banco de sangre ante la necesidad de
transfundir.
2. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de gravedad del
cuadro: el desprendimiento placentario es superior al 50%, las prdidas de sangre son de
alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal
expedito, iniciando la induccin del parto mediante amniotoma seguido de la administracin de
oxitocina. Previo a la induccin del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista
hemodinmico y hemosttico.
A. Evaluacin hemodinmica : Administracin vigorosa de cristaloides y de al menos 2 U de
glbulos rojos, independientemente de los signos vitales ya que la magnitud de la hipovolemia es
frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de
glbulos rojos para evitar una coagulopata por hemodilucin. Mantener hematocrito sobre 30% y
una diuresis sobre 30 ml/hr.
B. Evaluacin hemosttica : CIVD, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la liberacin
masiva de tromboplastina al torrente circulatorio con produccin de CID y el consumo de
fibringeno y otros factores de coagulacin durante la formacin del cogulo retroplacentario.
Se debe solicitar perfil de coagulacin, el que es til en el diagnstico y seguimiento de las
pacientes con CIVD. El tiempo de coagulacin o test de observacin del cogulo es una
aproximacin aceptable en ausencia de las otras pruebas. Existe anormalidad si el cogulo no se
forma en 6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la concentracin de fibringeno es menor a
100 mg/dl. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de fibringeno estn por
debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentracin de
fibringeno). Los defectos de la coagulacin se resuelven prontamente una vez ocurrido el parto
(en 24 horas los factores de la coagulacin y entre 2 a 4 das las plaquetas). El uso de la heparina
no est indicado en este contexto.
3. OTRAS CAUSAS DE METRORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
I. Rotura uterina: es inhabitual. Se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin
fetal, compresin del fondo uterino), traumatismos (accidente automovilstico, herida por bala o
arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin feto-materna. Los signos y
sntomas clsicos son: dolor abdominal, dolor a la palpacin, SFA, shock, sangrado genital,
detencin del trabajo de parto, palpacin fcil de partes fetales y muerte fetal. Si el diagnstico
es anteparto debe recurrirse a la cesrea de urgencia. En el postparto, frente a una dehiscencia
de cicatriz previa se debe realizar laparotoma exploratoria en caso de una solucin de

continuidad no cubierta (rotura), dehiscencia de ms de 4 cm, sangrado persistente,

descompensacin hemodinmica o signos de irritacin peritoneal. Dehiscencias menores de 4 cm
con una paciente asintomtica se manejan de modo expectante con retractores uterinos y
antibiticos.
II. Rotura de vasa previa : ocurre cuando existe insercin velamentosa del cordn, que
atraviesa las membranas en el segmento inferior del tero por delante de la presentacin fetal.
Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos mltiples. Se debe
sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente despus de que se rompen las
membranas, con un tero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda
relacin con la cuanta de la hemorragia. En esta situacin, un monitoreo fetal con un patrn
sinusoidal es muy sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal
para certificar presencia de hemoglobina fetal mediante un test rpido (ver evaluacin inicial de
la paciente con metrorragia). Con el diagnstico presuntivo se debe proceder a la interrupcin
inmediata del embarazo por la va ms expedita.
III. Rotura del seno marginal (separacin marginal de la placenta) : hemorragia que ocurre
por la separacin del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a
trmino sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto
prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin ovular. Comnmente, ste es un
diagnstico de exclusin en el perodo anteparto y se establece retrospectivamente por la
presencia de cogulos antiguos en el borde placentario.

PARTO PREMATURO
INTRODUCCION
Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su
incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos pases (Suecia y Dinamarca,
por ejemplo) tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado
esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o las minoras
postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos.
Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las
anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud
del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado modificaciones
significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una
tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la mejora en el cuidado neonatal de los
prematuros, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto
prematuro.

Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77), si bien
la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38
semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de edad gestacional (EG) que
establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de
gestacin
o
500
grs.
de
peso
o
25
cm
de
corona
a
rabadilla.
La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo principalmente
del peso de nacimiento y de la EG al nacer, as como de las intervenciones teraputicas
realizadas. Las complicaciones ms frecuentes son: depresin al nacer, sndrome de dificultad
respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metablicos,
enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP),
apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurolgica a largo
plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y parlisis cerebral.
ETIOPATOGENIA :
Parto prematuro es el resultado de tres entidades clnicas que se distribuyen aproximadamente
en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que l se evale. Ellas son parto prematuro
idioptico, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de
pretrmino (RPM), y parto prematuro "iatrognico", o que resulta de la interrupcin mdica
prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Considerar la existencia de estos tres
grupos es relevante porque tiene implicancias diagnsticas, pronsticas y teraputicas.
La Tabla I resume una serie de condiciones que constituyen factores predisponentes para parto
prematuro.
Durante los ltimos 5 aos las investigaciones conducidas en el rea de trabajo de parto
prematuro han modificado los conceptos tradicionales. Parto prematuro se concibe hoy como un
sndrome , es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn
denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37
semanas de gestacin. Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, experimentales y
bioqumicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: infeccin
intraamnitica , isquemia tero-placentaria , malformaciones fetales , sobredistensin
uterina ,factores inmunolgicos y stress.
Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de
mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. En este
sentido, las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en etapa de
comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la determinacin de su
prevalencia. Para el caso de infeccin, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega
un rol fundamental.

DIAGNOSTICO :
El diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de
modificaciones cervicales (Tabla II) .
El diagnstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que ms dificulta la
evaluacin de resultados con diferentes protocolos teraputicos. Esto es, porque no existe, en
primer lugar, consenso en la definicin. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las
diferentes publicaciones en relacin a lo que debe llamarse xito teraputico (algunos autores
usan prolongar la gestacin en 24 horas, otros 48 horas, 7 das, llegar a las 34 o 36 semanas,
alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad
perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene ms
all del perodo de observacin, o se frena espontneamente, en el 50% de los casos tratados slo
con placebo, lo que hace muy difcil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta
ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de
agentes tocolticos.

Existe otra consideracin que aqu debemos plantear. El criterio combinado de contracciones
uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos
situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales
concomitantes. Esta situacin obliga a considerar como opcin diagnstica la presencia de una
infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de drogas ilcitas y/o stress materno; b) presencia
de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a
consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentara el riesgo de una infeccin
intraamnitica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposicin de las membranas ovulares
a la flora vaginal.
TRATAMIENTO :

1)MEDIDAS GENERALES:
La observacin hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratacin parenteral con
soluciones cristaloides son medidas generales de fundamental importancia, porque permiten
establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro. Esto evita la
administracin de medidas y drogas no exentas de efectos adversos en condiciones que no se
asociarn a mejora del pronstico perinatal.
a) reposo cama (en decbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia
significativa de peso al nacer, cuando se comparan RN de EG similares, lo que probablemente
tendra relacin con un aumento en la perfusin uterina. Esto es importante, porque la mortalidad
perinatal (MPN) disminuye en funcin de dos factores principales: EG y peso al nacer. Debe
hacerse mencin aqu que, excepto en casos muy justificados, en pacientes con EG mayor de 36
semanas en las cuales no hay respuesta con el reposo, debe considerarse la resolucin del parto y
la no utilizacin de tocolisis.
b) evaluacin materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, as como la
deteccin de condiciones sistmicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo
especfico. De particular importancia es descartar la existencia de condiciones que
contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales (Tabla III ).
Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y
oxigenacin), as como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia
extrauterina.

c) sedacin. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalizacin prolongados debe

reconocerse el significativo stress que ello implica para estas pacientes que permanecen alejadas
de su familia, casa, trabajo y vida habitual, por lo cual esta terapia tiene un rol en algunas
pacientes.
d) hidratacin (con solucin salina o Ringer Lactato). Permite distinguir a aquellas pacientes que
se beneficiaran de usar tocolticos. Existe, adems, un posible efecto teraputico de la
hidratacin por suprimir los niveles elevados de arginina-vasopresina. Debe vigilarse
cuidadosamente el balance hdrico. La velocidad de infusin no debe ser mayor de 200 cc/hora.
e) exmenes de laboratorio : hemograma y velocidad de sedimentacin, uremia y glicemia,
sedimento de orina y urocultivo, cultivos crvicovaginales, frotis vaginal para descartar vaginosis,
VDRL, electrolitograma plasmtico, electrocardiograma. Considerar la determinacin de otros
exmenes en funcin de la situacin materna, tales como tamizaje para drogas ilcitas en
pacientes con factores de riesgo epidemiolgico.

2) ROL DE LA AMNIOCENTESIS
La evidencia actual permite plantear que en un 12% de las pacientes con trabajo de parto
prematuro y membranas ntegras, existe una invasin microbiana de la cavidad amnitica al
momento del ingreso. Si se considera que el rendimiento de los estudios microbiolgicos de
lquido amnitico no son del todo satisfactorios, ese porcentaje podra ser an algo mayor. En
este contexto nos parece que existen situaciones en las cuales es fundamental contar con la
informacin que aportara una amniocentesis: fiebre de origen no precisado, coexistencia de foco
infeccioso sistmico, dilatacin cervical avanzada, ausencia de respuesta a tocolisis, presencia de
dinmica uterina sin modificaciones cervicales, sospecha clnica de corioamnionitis y presencia de
vaginosis bacteriana. Si se considera, sin embargo, que la amniocentesis es el nico medio hoy
disponible de seleccionar aquellas pacientes que ms se beneficiarn de terapia tocoltica, de
verificar la madurez pulmonar fetal, y de evitar, por otra parte, la exposicin masiva de pacientes
a drogas no inocuas, parece razonable favorecer el empleo de ese procedimiento.
En el lquido amnitico obtenido debern realizarse las siguientes determinaciones: Gram,
recuento de clulas, glucosa, presencia de endotoxina, cultivos aerbicos y anaerbicos que
incluyan determinacin de ureaplasma y mycoplasma sp, y estudios de madurez pulmonar. La Tabla
IV resume los criterios diagnsticos de infeccin segn los hallazgos en lquido amnitico.
3) INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
Actualmente existen diferentes alternativas de frmacos tocolticos. Un factor clave en su
empleo es la exclusin de aquellas pacientes en las cuales no existe un beneficio con su
administracin (Tabla III).La primera eleccin contina siendo el uso de agonistas beta
adrenrgicos por va intravenosa.
a) Beta mimticos:
Los agentes beta agonistas ejercen su accin tocoltica a travs de los receptores beta 2 de la
fibra miometrial.
En nuestro medio el betamimtico ms empleado es el fenoterol. Las Tablas V y VI resumen la
forma de administracin del fenoterol y de ritodrina, respectivamente.
En casos con dilatacin cervical avanzada (>5 cm.), la tocolisis puede mantenerse hasta completar
el esquema de induccin de madurez pulmonar. Con posterioridad a la suspensin de la tocolisis
parenteral la paciente debe mantener reposo en cama, durante al menos 7 das. Las pacientes
candidatas a manejo ambulatorio (dilatacin cervical <2 cm.) deben ser especialmente instruidas
en el reconocimiento precoz de los sntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro.
Los efectos sistmicos de los beta agonistas se describen en la Tabla VII. Destacaremos a
continuacin algunos efectos colaterales derivados del estmulo de receptores beta en la madre:

Efectos cardiovasculares : son el resultado del estmulo de los receptores beta 1 y 2. El efecto
sobre el sistema arteriolar, a travs de receptores beta 2, incluye vasodilatacin e hipotensin
diastlica. Compensatoriamente, a travs de los receptores beta 1, se produce un aumento de la
frecuencia y el gasto cardaco, lo que se traduce en hipertensin sistlica. El aumento del gasto
cardaco durante la terapia tocoltica se ha estimado en un 40 a 60%. El estudio ecocardiogrfico
simultneo no ha demostrado variaciones en el tamao de las cmaras cardacas durante su
administracin. No se ha observado un aumento significativo en la incidencia de insuficiencia
cardaca congestiva en pacientes sin cardiopata preexistente. Dado el efecto beta 1 de estos
medicamentos (inotropismo y cronotropismo positivos), se contraindica su utilizacin en pacientes
con cardiopatas o arritmias de base.
La arritmia ms frecuentemente observada es la taquicardia supraventricular. Se han informado
tambin casos de fibrilacin auricular y extrasstoles ventriculares. Lo anterior justifica contar
con un electrocardiograma basal en las pacientes que recibirn estas drogas.
Edema pulmonar : complicacin grave del tratamiento con beta agonistas, a la que se le atribuye
mortalidad materna. Su fisiopatologa no se encuentra del todo aclarada y su incidencia se estima
entre 0,3 a 5% de las pacientes tratadas. No se han demostrado factores cardiognicos, y su
gnesis se relaciona ms bien con un aumento de la permeabilidad vascular (efecto directo de la
droga), coexistencia de infeccin intraamnitica, gestacin mltiple y sobrecarga hdrica (efecto
antidiurtico de los beta mimticos con retencin nefrognica de sodio y agua).
Complicaciones metablicas :
Hidratos de Carbono : la administracin de beta mimticos provoca hiperglicemia sobre 140
mg/dl en 20 a 50% de las pacientes y sobre 200 mg/dl, en forma excepcional. La paciente
diabtica no diagnosticada presenta un mayor riesgo. Los beta mimticos estimulan a nivel
pancretico la sntesis y liberacin de glucagon, y aumentan la glicogenolisis y la neoglucognesis.
Otras alteraciones metablicas tales como el aumento de la lipolisis, el aumento de la produccin
de cido lctico en el msculo y el mayor consumo de bicarbonato, explican que la mujer diabtica
expuesta a tocolisis presente un mayor riesgo de cetoacidosis.
Electrolitos : la alteracin ms frecuente es la hipokalemia (30 a 40%), observndose cadas de
0,6 a 1,5 mEq/lt bajo el nivel basal. Esta alteracin se atribuye a una redistribucin del ion al
espacio intracelular. El efecto revierte a las pocas horas de suspendido el frmaco. En forma
excepcional se requiere aporte exgeno de potasio. Sin embargo, pueden producirse alteraciones
en el sistema xitoconductor miocrdico.
La Tabla VIII resume las contraindicaciones especficas de tocolisis con agentes beta agonistas.
La investigacin clnica para evaluar los beta agonistas como tocolticos se inici en 1971. En la
prctica clnica se utiliza una gran variedad de productos: isoxuprina, orciprenalina, fenoterol,
salbutamol, terbutalina y ritodrina. Sin embargo, slo el ltimo medicamento mencionado ha sido
evaluado en estudios controlados. En efecto, entre 1971 y 1980 se realizaron estudios
prospectivos y multicntricos con el fin de evaluar la eficacia tocoltica de la ritodrina,
comparndola con placebo o etanol, demostrando una eficacia variable. En 1988 se public un
metaanlisis basado en 16 trabajos, con 890 pacientes, en el que se concluye que el tratamiento
con beta mimticos parenterales slo es efectivo en la prolongacin del embarazo en 24 a 48
horas, sin que se observen diferencias significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos
resultados son similares a los obtenidos en un estudio colaborativo canadiense publicado en 1992,
que incluy a 708 pacientes.
En nuestro medio debe reevaluarse el uso de tocolisis con fenoterol, considerando que esta droga
no ha sido adecuadamente evaluada, as como los resultados obtenidos con ritodrina. La
prolongacin del embarazo por 48 horas puede ser importante en la disminucin de la
morbimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gestacional en que la
administracin de corticoides juega un rol importante en la prevencin del SDR del RN, ya que la

induccin ptima de madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 48 horas entre la
primera dosis y la resolucin del parto.
Los beta agonistas son rpidamente transferidos a travs de la placenta, y entre los efectos
fetales se observa una leve taquicardia. Adems, informes aislados incluyen engrosamiento del
septum ventricular, necrosis miocrdica focal y taquicardia supraventricular. Los efectos
neonatales reportados incluyen hipoglicemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
Cuando no existe respuesta clnica a la tocolisis con agentes beta adrenrgicos en dosis mximas
(4 microgr/min de fenoterol o la dosis que se asocie a una frecuencia cardaca materna de 120
latidos/min), administradas durante 1 hora, debe procederse a reevaluar a la paciente. Esto
implica especialmente descartar una etiologa infecciosa. Si el examen del lquido amnitico
sugiere una etiologa infecciosa, la tocolisis debe suspenderse, salvo casos extremadamente
excepcionales. Si no hay evidencias de infeccin y existe inmadurez pulmonar fetal, debe
utilizarse un esquema tocoltico de segunda lnea.
b) Sulfato de magnesio:
Es, en general, el tocoltico de segunda eleccin, o, la terapia alternativa en pacientes con
contraindicacin al empleo de agonistas beta adrenrgicos.
Se utiliza por va parenteral y se administra de modo similar al utilizado en la prevencin de
eclampsia en mujeres hipertensas (Tabla IX ).
Sus ventajas con respecto a los beta agonistas radican principalmente en una tasa
significativamente menor de efectos adversos y en la simplicidad de su monitorizacin clnica.
Debe destacarse, sin embargo, que durante los ltimos aos su efectividad ha sido cuestionada
dado que, si bien en series reducidas, su administracin no prolonga la gestacin en forma
significativa ni reduce la mortalidad perinatal.
Efectos adversos: con frecuencia se observan bochornos e hipotensin arterial transitoria
durante la administracin del bolo endovenoso. No se observa, sin embargo, taquicardia
compensadora y el gasto cardaco no sufre modificaciones. En rangos teraputicos (6-8 mEq/lt),
la morbilidad materna es mnima.
El sulfato de magnesio aumenta el flujo uterino y placentario, pasando libremente al feto. En ste
se ha descrito una reduccin leve de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal en la
monitorizacin electrnica. El estudio de flujos con Doppler no ha revelado modificaciones en la
circulacin a nivel uterino ni umbilical. En el RN expuesto en forma antenatal a sulfato de
magnesio, se ha descrito disminucin de la peristalsis (simulando leo meconial) e hipotona. Estos
efectos son dosis-dependientes y traducen sobredosis en la madre. Debe recordarse que la
excrecin de magnesio es lenta (24-48 horas) en el RN, especialmente si ste es prematuro.
Una ventaja adicional del sulfato de magnesio ha sido sugerida recientemente. Dos estudios
(1994 y 1995) han sealado que el riesgo de parlisis cerebral y de HIC en RN prematuros
extremos es significativamente menor, y la sobrevida neonatal mayor, cuando sus madres
recibieron el medicamento anteparto.
c) Indometacina:
Es el inhibidor de la sntesis de prostaglandinas ms utilizado y ms evaluado como tocoltico.
Este medicamento ha demostrado que puede prolongar en forma significativa la duracin de la
gestacin por perodos mayores de 7 das, as como reducir la incidencia de recin nacidos bajo
2500 gramos. Sus efectos potenciales sobre la hemodinamia fetal y neonatal, adems de la
disminucin de la diuresis fetal, han limitado su uso clnico.

El principal efecto adverso de este medicamento es el cierre precoz del ductus arterioso y
predisponer al neonato a hipertensin pulmonar. Estos fenmenos se han evidenciado en estudios
experimentales en animales y se han observado ocasionalmente en humanos. El uso de la
velocimetra Doppler ha permitido demostrar una disminucin del flujo sanguneo a travs del
ductus en fetos expuestos a indometacina. El efecto se revierte al suspender el frmaco.
La indometacina puede producir oligohidroamnios debido a disminucin del flujo renal fetal. De
hecho, este efecto es utilizado con fines teraputicos en casos seleccionados de polihidroamnios.
Los efectos adversos maternos son mnimos y se relacionan con intolerancia gstrica a la ingesta
oral. A diferencia de otros inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, la indometacina no
afecta significativamente la funcin plaquetaria, y no se asocia a hemorragias durante el
embarazo o puerperio.
En los ltimos aos, diferentes autores han sugerido el uso de indometacina como tocoltico de
segunda eleccin, especialmente en gestaciones menores de 30 o 32 semanas, porque a EG
mayores es proporcionalmente mayor el efecto constrictor sobre el ductus. Sin embargo, una
publicacin reciente alert contra tales argumentos. Norton y cols (1993) compararon los
resultados neonatales en un estudio caso-control, para 57 RN cuyos partos se resolvieron entre
las 23 y las 30 semanas. Los RN expuestos a indometacina in utero presentaron un aumento
significativo de ECN (19 vs 2%), HIC grado II a IV (29 vs 10%), disfuncin renal y ductus
arterioso persistente (62 vs 44%), y ductus que requiri ciruga (37 vs 13%), en relacin al grupo
no expuesto.
Respecto al uso de indometacina con posterioridad a las 30 32 semanas, debe recordarse que su
utilizacin por ms de 3 das debe acompaarse de estudio ecocardiogrfico fetal para evaluar el
flujo ductal y la presencia de regurgitacin tricuspdea. Es aconsejable evaluar en forma estricta
el volumen de lquido amnitico. La deteccin de oligohidroamnios (bolsillo de lquido amnitico <2
cm, medido como cuando se realiza perfil biofsico) constituye indicacin de suspender la terapia.
Preferir presentacin en forma de supositorios, en dosis de 100 mg como dosis de carga y 25 mg
cada 4-6 horas (rectal u oral). Debe utilizarse la menor dosis y por el menor tiempo posible (3 a 5
das).
d) Otros agentes tocolticos:
Alcohol:
Fue el primer agente tocoltico usado en obstetricia. Sus principales efectos adversos son
intoxicacin, deshidratacin, riesgo de aspiracin y aumento de la lacticidemia materna y fetal.
Intoxicacin legal existe con concentraciones de 100 a 150 mg/dl, y las concentraciones
alcanzadas con los esquemas teraputicos propuestos son 150 a 180 mg/dl. Dosis mayores de 350
mg/dl se asocian a coma y eventualmente, muerte. En el RN hay depresin neurolgica y sndrome
de alcohol fetal.
Su inferioridad como tocoltico con respecto a otros agentes as como sus efectos adversos, lo
desplazaron de la prctica clnica. Adems su eficacia tocoltica es cuestionada, porque dos
estudios randomizados no mostraron mayor efecto que hidratacin.
Progesterona:
La informacin del papel de derivados de progesterona en el manejo del parto prematuro deriva
del anlisis de estudios clnicos que buscaron definir el papel del caproato de 17 alfa
hidroxiprogesterona en mujeres con mala historia obsttrica. El metaanlisis realizado por Keirse
en 1990 demostr una disminucin de la incidencia de parto prematuro en mujeres tratadas
profilcticamente con esta droga, sin cambios en la morbimortalidad perinatal. En la actualidad no
es utilizada como tocoltico.

Bloqueadores del calcio:

Estos agentes (nifedipino, verapamil) tienen demostrada accin tocoltica. Sus efectos no son
especficos para el miometrio y se asocian tambin a vasodilatacin y disminucin de la velocidad
de conduccin atrioventricular.
Los efectos adversos ms frecuentes son hipotensin y taquicardia compensadora. La principal
reserva sobre su uso proviene de sus efectos sobre la perfusin placentaria. Estudios en animales
demuestran una importante disminucin del flujo teroplacentario y una prdida de su capacidad
de autorregulacin. Sin embargo, los resultados han sido contradictorios, ya que en humanos no
se han observado alteraciones en la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal ni
efectos adversos perinatales. Su utilizacin rutinaria como tocoltico requiere, sin embargo, de
mayor investigacin, dado que los estudios hasta ahora reportados no han demostrado en forma
consistente una prolongacin del embarazo.
Atosiban:
Antagonista competitivo del receptor de la ocitocina. Los efectos laterales hasta ahora
reportados incluyen nuseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y artralgias. No existen evidencias
de efectos mutagnicos o carcinognicos, ni de efectos neonatales adversos. Experiencias
preliminares con este medicamento son promisorias. Estudios Fase III se encuentran en curso
para establecer su eficacia y dosis ideales, pero es posible que su accin tocoltica no sea mejor
que la de ritodrina, si bien con menos efectos laterales. Por otra parte, dado que su mecanismo de
accin es diferente al de las otras drogas actualmente disponibles, es posible que se pueda usar
en combinacin con alguna de ellas.
Controversias en tocolisis :
Hay ventajas en la asociacin de dos agentes tocolticos?
El fundamento farmacolgico de esta conducta es reducir las dosis de cada agente individual, al
utilizar conjuntamente frmacos con diferentes mecanismos de accin. Esto permite reducir los
efectos colaterales y, eventualmente, potenciar el efecto tocoltico de cada uno de ellos. Se ha
evaluado la asociacin de ritodrina y sulfato de magnesio, comparndose con el uso de estos
agentes en forma individual. Los resultados no son concluyentes. Los efectos adversos
cardiovasculares maternos obligan muchas veces a la suspensin de los tratamientos combinados.
Debe recordarse que tanto el sulfato de magnesio como los beta mimticos producen
vasodilatacin perifrica y aumento del gasto cardaco. La evidencia disponible indica que en
casos de refractariedad es preferible cambiar de medicamento en vez de asociar un segundo
tocoltico.
Cual es el rol de la tocolisis oral?
Pese al frecuente uso de tocolisis oral, la literatura al respecto es escasa y con resultados que no
permiten fundamentar su uso. No existen elementos que sustenten el uso profilctico de beta
agonistas orales en pacientes de riesgo o con trabajo de parto prematuro. Hasta recientemente
se consideraba que el nico subgrupo de pacientes en que tena cabida la tocolisis oral eran las
pacientes con trabajo de parto prematuro que respondan a los beta agonistas parenterales. En
ese grupo, algunas publicaciones sugeran que los tocolticos orales reducan las tasas de
recurrencia y de rehospitalizacin. Anlisis recientes, sin embargo, demostraron que no existe
una reduccin en la incidencia de parto prematuro o en la tasa de recurrencia de un trabajo de
parto prematuro cuando se utiliza tocolisis oral como terapia de mantencin, es decir luego de un
tratamiento por va intravenosa, hasta las 36 semanas. As entonces, la evidencia hoy disponible
sugiere que el efecto de la tocolisis oral es slo del tipo placebo.

Deben usarse tocolticos en casos de rotura prematura de membranas en embarazos de

pretrmino?
Ante esta circunstancia, la mayora de las experiencias publicadas utilizan tocolticos en conjunto
con la administracin de corticoides, por lo que la influencia de la tocolsis sobre los resultados
perinatales es difcil de evaluar. Los resultados obtenidos en un estudio multicntrico
colaborativo en los Estados Unidos y en el metaanlisis realizado por Ohlsson (1989), no
demuestran beneficios en el pronstico del RN. Estas evidencias, sumadas al riesgo de sus
efectos adversos, apoyan la conducta de no usar tocolticos en estas circunstancias.
4) INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR FETAL
Desde el informe original de Liggins y Howie en 1972, existe suficiente evidencia que apoya la
administracin de corticoides a la madre para reducir la incidencia de SDR neonatal.
La terapia corticoidal antenatal resulta en una reduccin de alrededor del 50% en el riesgo de
SDR neonatal. El anlisis estratificado de acuerdo al intervalo entre el reclutamiento de la
paciente y el parto, indica adems, que los nios nacidos entre 24 horas y 7 das despus de la
administracin de corticoides, muestran un beneficio mayor que aquellos cuyo parto se resolvi
despus de ese intervalo.
Las evidencias hoy disponibles indican que su uso no slo reduce la incidencia de SDR, sino
tambin la de HIC y de ECN (entre un 10 y 80%), as como la mortalidad neonatal; y, todos estos
beneficios sin efectos adversos en el feto y/o RN, hasta ahora reportados. Su utilidad ha sido
demostrada desde las 24 semanas de gestacin y hasta las 34 semanas. En ausencia de madurez
pulmonar, sin embargo, pueden ser utilizados con posterioridad a ese lmite superior. Los
esquemas que pueden utilizarse son:
betametasona (fosfato/acetato): 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis
dexametasona : 6 mg im cada 12 horas por 4 dosis.
Ambos esquemas son igualmente efectivos. Pueden repetirse a los 7 das de la primera
administracin. No existen evidencias de que la repeticin sucesiva o de que dosis mayores (en
caso de embarazo mltiple) aporten beneficios adicionales. Finalmente, los beneficios descritos
para los corticoides no son a expensas de un aumento de las secuelas. Prueba de ello son los dos
estudios disponibles que han dado cuenta del seguimiento de los RN hasta los 6 aos de edad. El
anlisis de esos resultados revela que aun cuando la EG al parto es menor en el grupo
sobreviviente post corticoides que en el grupo sobreviviente control, las anomalas neurolgicas a
los 6 aos, si existen, son menos frecuentes entre los hijos de madres que recibieron corticoides
(OR 0,61; 95%IC 0,34-1,08).
Una de las controversias clsicas en medicina perinatal ha sido si la administracin de esteroides
reduce la incidencia de SDR en mujeres con RPM de pretrmino del mismo modo que lo hace en
pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas ntegras. Uno de los principales aspectos
en tal controversia es el temor a los efectos inmunosupresores de los esteroides, y sus riesgos
consecuentes en trminos de aumentar la incidencia de morbilidad infecciosa materna y neonatal.
El uso de esteroides en la RPM de pretrmino no es una interrogante irrelevante para nuestra
prctica clnica habitual, ya que el 40% de los partos de pretrmino ocurre en mujeres con RPM
de pretrmino. Los metaanlisis disponibles para responder esta pregunta revelan que la
administracin antenatal de corticoides reduce el riesgo de SDR en alrededor de 30% sin
aumentar significativamente las infecciones neonatales. Si bien se constata un aumento
significativo en el riesgo de morbilidad infecciosa puerperal materna, ella es susceptible de
tratamiento antibitico efectivo, de bajo costo y sin otros efectos laterales.
En los ltimos aos, evidencia creciente ha sugerido un rol para el factor liberador de tirotrofina
(TRH) en la induccin de madurez pulmonar fetal. La evidencia disponible sugiere que la adicin de
TRH a corticoides reduce la incidencia de SDR neonatal y de DBP. El esquema propuesto es la
administracin de 400 microgramos por va intravenosa a la madre cada 6 horas por 4 dosis.

TRH no debe administrarse en pacientes con hipertensin arterial severa y/o hipertiroidismo.
Dado que esta terapia est an en fase de evaluacin clnica, su utilizacin debe restringirse a
casos muy calificados, y en edades gestacionales tempranas (<32 semanas).
La introduccin del surfactante exgeno en el perodo neonatal ha reducido la severidad del SDR
neonatal. Su uso, sin embargo, no debe restringir el empleo de corticoides durante el embarazo.
5) ANTIMICROBIANOS
A la fecha se han conducido 10 estudios randomizados de antibitico vs. placebo en pacientes con
trabajo de parto prematuro y membranas ntegras. Cinco de esos estudios sealan beneficio de
los antibiticos en trminos de prolongar el embarazo. Ninguno de los estudios revela cambios en
aumento del peso neonatal o reduccin de la mortalidad perinatal. La experiencia de nuestro
centro (en prensa) seal una disminucin de la morbilidad infecciosa neonatal en el grupo
antibitico.
Variadas explicaciones pueden justificar la ausencia de hallazgos ms significativos, tales como
diferencias demogrficas de las poblaciones estudiadas, exclusin de pacientes con evidencias de
infeccin, antimicrobianos utilizados, e inclusin de pacientes con trabajo de parto prematuro
idioptico sin infeccin, grupo para el cual no es esperable obtener beneficios con antibiticos.
En presencia de elementos sugerentes de una etiologa infecciosa debe considerarse el
tratamiento con antimicrobianos. Si en esas condiciones, la edad gestacional es mayor de 32
semanas cumplidas, debe adems considerarse la eventual resolucin del embarazo. En caso de
corioamnionitis clnica, debe procederse a la interrupcin del embarazo bajo cobertura
antibitica, independientemente de la edad gestacional, salvo situaciones de excepcin en que el
criterio clnico aconseje una conducta expectante.
Otro grupo de pacientes con trabajo de parto prematuro que puede beneficiarse de la terapia
antimicrobiana es aquel asociado a infeccin crvicovaginal. Al menos un tercio de las pacientes
con contractilidad uterina antes del trmino de la gestacin es portadora de vaginosis bacteriana,
condicin actualmente reconocida como causa de parto prematuro y de RPM. El tratamiento
antibitico de esta entidad interrumpira la cadena de eventos fisiopatolgicos que preceden a la
instalacin de una infeccin intraamnitica. Recientemente se han publicado dos trabajos que
confirman que el tratamiento precoz de la vaginosis bacteriana reduce significativamente el
riesgo de parto prematuro.
6) OTROS MEDICAMENTOS
Se ha sugerido que la administracin de fenobarbital y de vitamina K a madres con riesgo de
parto prematuro reducira la incidencia de HIC neonatal. Los resultados iniciales en poblaciones
con alta prevalencia de esa patologa fueron promisorios para fenobarbital (Shankarau, 1986;
Morales, 1986; de Carolis, 1988; Kaempf,1990). Sin embargo, ellos no han sido reproducidos en
series posteriores y con mayor nmero de pacientes (SPO,1995). En la actualidad no existen
evidencias que permitan recomendar su utilizacin rutinaria.
7) CERCLAJE DE EMERGENCIA
Ocasionalmente se reciben pacientes entre las 18 y 26 semanas de gestacin, con un cuello
uterino borrado y dilatado en grado variable, con membranas protruyentes o visibles, y un feto
vivo. Si la paciente no est en trabajo de parto franco y no hay infeccin, la realizacin de un
cerclaje de emergencia puede ser de beneficio.
La evaluacin inicial de estas pacientes debe considerar su hospitalizacin; posicin de
Trendelemburg; monitorizacin de la actividad uterina; cultivos urinarios, crvicovaginales y de
LA (obtenido mediante amniocentesis); examen ultrasonogrfico para evaluar vitalidad fetal,
anomalas placentarias y malformaciones congnitas. Puede estar indicada la tocolisis parenteral.
Si a las 6-24 horas del ingreso la paciente permanece estable, se constituye en una buena
candidata para el procedimiento analizado.

Dado que se sabe que si existe invasin microbiana de la cavidad amnitica el cerclaje no ofrece
mejora del pronstico, es fundamental contar con exmenes rpidos que informen de esa
posibilidad (Gram, recuento clulas, glucosa y determinacin de presencia de endotoxina en
lquido amnitico). Por otra parte, como en las condiciones sealadas de este tipo de pacientes
(edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la
existencia de una infeccin subclnica, recomendamos el tratamiento emprico con antibiticos de
amplio espectro hasta por 10 das despus del procedimiento quirrgico.
Evidencias en la literatura a favor del cerclaje de emergencia en situaciones como la mencionada
estn disponibles para su revisin.
8) PREVENCION
Debe realizarse pesquisa de acuerdo a factores epidemiolgicos de riesgo al ingreso de una
paciente a control prenatal. Detectada una paciente de riesgo, ella debe ser controlada en forma
frecuente en policlnico de alto riesgo, y se deben tomar las medidas necesarias para facilitar el
reposo, sea en su domicilio u hospitalizada. Adicionalmente puede practicarse un examen vaginal
desde las 24 semanas de gestacin, cada 14 das, para pesquisar en forma precoz eventuales
modificaciones cervicales.
La definicin de factores de riesgo y el establecimiento de sistemas de puntaje para colocar a las
pacientes en control prenatal en grupos de riesgo de parto prematuro, permite seleccionar al 10 a
15% de las pacientes. De ese grupo, el 20% presenta realmente partos prematuros, y ellos
representan aproximadamente el 40 a 50% del total de partos prematuros.
La educacin de las pacientes, en grupos de riesgo y en pacientes hospitalizadas por trabajo de
parto prematuro, es de fundamental importancia. La educacin debe incluir tambin al personal
mdico y paramdico. Todo ello favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas, as como
su hospitalizacin precoz.

Las Tablas X y XI resumen los marcadores clnicos y bioqumicos de parto prematuro que se han
descrito y que tienen actual o potencial uso en clnica.
El reposo con fines preventivos no ha probado ser til en 4 estudios randomizados hasta ahora
realizados (1984, 1985, 1989 y 1990).
La monitorizacin ambulatoria de la actividad uterina ha sido controversial prcticamente desde
sus orgenes. Por una parte, ha resultado difcil separar el efecto potencial del contacto diario de
las pacientes con una enfermera, del beneficio aportado por la monitorizacin propiamente tal.
Por otra parte, la FDA, en los Estados Unidos, aprob finalmente el uso de la monitorizacin
ambulatoria de la actividad uterina, en base a una publicacin de 1991, en la cual se demostraron
diferencias en la dilatacin cervical al momento de la hospitalizacin en el grupo de pacientes
monitorizadas vs. el grupo no monitorizado (2,5 cm. vs. 1,4 cm).
En relacin al tacto vaginal peridico, tambin ha existido discusin. La experiencia ms
importante al respecto ha sido la vivida en Francia, dirigida por E. Papiernik, donde la frecuencia
de parto prematuro se ha reducido desde 8,2% en 1972 a 5,1% en 1989. Papiernik seal en una
publicacin de 1986 que el orificio interno dilatado despus de las 25 semanas era el factor de
riesgo nico ms importante para prematurez. La controversia se ha suscitado, porque los
intentos de conducir experiencias similares en algunos centros de Estados Unidos no reportaron
iguales resultados, y porque un trabajo colaborativo europeo reciente que evalu en forma
randomizada la importancia del tacto vaginal tampoco mostr beneficios. Contrariamente a la
experiencia francesa, sin embargo, la incidencia de parto prematuro en los Estados Unidos ha
aumentado en los ltimos aos de 9,4% a 10,7%.

La importancia de la evaluacin ultrasonogrfica del cuello uterino fue resucitada en aos

recientes a raz de un trabajo de Okitsu que comunic la pesquisa de dilatacin del orificio
cervical interno y la herniacin a su travs de las membranas ovulares ("funneling") como de alto
valor predictivo para parto prematuro, haciendo notar, adems, que el tacto vaginal detectaba
slo el 38% de los casos con alteraciones ultrasonogrficas. Tales cambios fueron detectados,
por otra parte, alrededor de 10 semanas antes del parto.
Las estrategias de intervencin que hoy aparecen como ms promisorias son la determinacin
crvico-vaginal de fibronectina (marcador de disrupcin coriodecidual), cuya deteccin
aumentara en 5 veces el riesgo de parto prematuro; la determinacin de la longitud cervical y
grado de herniacin de las membranas ovulares a travs del cervix, con ultrasonografa
transvaginal o translabial, cuya pesquisa tambin se asociara a un riesgo 5 veces mayor de parto
prematuro; y, la pesquisa de vaginosis bacteriana, entidad asociada a parto prematuro y a RPM, y
cuyo tratamiento (con Clindamicina o Metronidazol) se asociara a una reduccin de los riesgos
mencionados en alrededor de un 50%.
ATENCION DEL PARTO
Debe considerarse que la atencin del parto de un feto prematuro debe estar orientada a la
reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal del tipo de asfixia y
traumatismo fetal (especialmente enceflico). Con el fin de reducir esos riesgos, adems de
factores obsttricos clsicos, debe considerarse:

buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin)

episiotoma amplia

preferir la operacin cesrea en presentaciones podlicas con estimacin de peso fetal

menor de 2500 gr. y/o edad gestacional <34 semanas. En presentaciones ceflicas,
preferir va vaginal. Respecto de la operacin cesrea en partos prematuros, algunos
autores han sugerido la conveniencia de realizar una cesrea corporal en fetos prematuros
extremos, con presentaciones distcicas, especialmente transversa. Sin embargo, esta
decisin nos parece que debe hacerse intraoperatoriamente, y slo por un obstetra
experimentado. En ningn caso nos parece que ello deba ser la norma.

en embarazos mltiples la va de parto esta condicionada fundamentalmente por la

presentacin del primer gemelo, si bien las consideraciones realizadas en relacin a la
presentacin podlica con feto nico son tambin vlidas aqu. En caso de embarazos
triples o mltiples de mayor nmero, la mayora de los centros favorece la operacin
cesrea.

monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal

mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de tiempo posible

Si en el servicio no existen las condiciones ptimas para atender a un RN prematuro, debe

considerarse el "transporte in utero", es decir, la referencia de la madre a un centro de mayor
complejidad

TABLA I
FACTORES PREDISPONENTES
MATERNOS

Generales:

soltera
bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.)
tabaquismo
edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 aos)

Gestacionales: enfermedades sistmicas graves

alteraciones endocrinas
metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene antecedentes
sangrado vs 2,1% en poblacin general)
trauma
falta de control prenatal
larga jornada laboral con esfuerzo fsico
nivel socioeconmico bajo
antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretrmino, el
segundo lo es en un 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido,
el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es
en un 59,7%).
infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacterianay bacteriuria
asintomtica).
FETALES :

anomalas congnitas
muerte fetal
embarazo mltiple
macrosoma fetal

PLACENTARIOS:

DPPNI (se asocia a ms del 10% de partos preT)

placenta previa
tumores cordn umbilical

UTERINOS :

sobredistensin (polihidroamios, se asocia a 37,8% de partos pretrmino y

a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%).
malformaciones
infeccin (TORCH, listeria, salmonellosis)
cuerpo extrao (DIU)
miomas uterinos
trauma cervical
incompetencia cervical.

TABLA II
DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO
a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas
b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos
c) modificaciones cervicales:
-cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o
-borramiento y dilatacin cervicales progresivos

TABLA III
CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO
ABSOLUTAS:

- infeccin ovular
- bito fetal
- malformacin fetal incompatible con la vida
- patologa materna grave
- sufrimiento fetal
- trabajo de parto avanzado
- hemorragia grave

RELATIVAS:

- RPM
- RCIU
- dilatacin mayor de 4 cm.
- sndrome hipertensivo severo.
- madurez pulmonar fetal
- metrorragia

TABLA IV
INDICES DIAGNOSTICOS Y VALORES PREDICTIVOS DE DIFERENTES PRUEBAS DE
LIQUIDO AMNIOTICO PARA LA DETECCION DE CULTIVOS POSITIVOS EN PACIENTES
CON TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y MEMBRANAS INTEGRAS

Parmetro

Valor
Sensibilidad Especificidad predictivo
(%)
(%)
positivo
(%)

Valor
predictivo
negativo
(%)

Tincin de Gram

63,6

99,1

87,5

96,4

IL-6 ( 11,3 ng/mL)

100

82,6

36,7

100

Recuento glbulos blancos ( 50 /mm3)

63,4

94,5

53,8

96,3

Glucosa( 14 mg/dL)

81,8

81,6

31

97,8

Tincin Gram+ recuento blancos (50/mm3) 90,9

93,6

58,8

99

Tincin Gram + glucosa ( 14 mg/dL)

90,9

80,7

32,3

98,9

Tincin Gram + IL-6 11,3 ng/mL

100

81,6

35,5

100

Tincin Gram + glucosa ( 14 mg/dL) +

recuento glbulos blancos ( 50 /mm3)

90,9

78,0

29,4

98,8

Tincin Gram + recuento glbulos blancos

( 50 /mm3)+ IL-6 (11,3 ng/mL)

100

79,8

33,3

100

Tincin Gram + glucosa (14 mg/dL)+IL-6

(11,3 mg/mL)

100

71,6

26,2

100

Tincin Gram + recuento glbulos blancos

(50/mm3) +glucosa (14 mg/dL) + IL-6 11,3 100
ng/mL

69,7

25

100

TABLA V
FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROL
INFUSION INTRAVENOSA
Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardaca
fetal.
Dosis inicial: 2 g/min.
Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se
desarrollen efectos colaterales.
Dosis mxima: 4 g/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al frmaco. Suspender la
administracin de fenoterol si el trabajo de parto persiste con dosis mxima.
Si se logra la detencin del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora), continuar con la infusin
por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 g/min.
TOCOLISIS DE URGENCIA
Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiolgico y administrar en bolos de 2 a 3 ml (5-7,5
g) (1 ampolla 10 ml = 0,5 mg).
PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA
1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg
Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampolletas de fenoterol (2 mg/500 ml)
Administrar a 30 ml/hora (2 g/min)
TABLA VI
FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA
INFUSION INTRAVENOSA

Monitorizacin del pulso, presin arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia

cardaca fetal
Dosis inicial: 3 mg/hora (0,05 mg/min)

Aumentar la dosis en 3 mg/hora cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones
uterinas o se desarrollen efectos laterales

Si se logra la detencin del trabajo de parto, continuar con la infusin por 1 hora,
disminuyendo gradualmente la dosis en 3 mg/hora cada 30 minutos hasta obtener la dosis
efectiva ms baja. La dosis efectiva ms baja es la dosis de mantencin que se contina por
12 horas

PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA

1 ampolla de ritodrina = 50 mg
Preparar una solucin en 500 ml de suero glucosado 5% o Ringer lactato con 5 ampollas de
ritodrina (250 mg/500 ml)
Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solucin)

TABLA VII
EFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTAS
RECEPTOR Beta 1

RECEPTOR Beta 2

Aumenta frecuencia cardaca

Disminuye actividad uterina

Aumenta volumen de eyeccin

Disminuye tono broncomotor

Aumenta flujo renal

Disminuye tono vascular

Aumenta lipolisis

Disminuye motilidad
intestinal

Disminuye HCO3

Aumenta renina

Disminuye K+ intracelular

Aumenta aldosterona
Aumenta Insulina
Aumenta glicogenolisis
Aumenta lactato

TABLA VIII : CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON Beta AGONISTAS

Cardiopata materna sintomtica
Arritmia materna
Hipertiroidismo materno
Diabetes materna mal controlada
Uso de diurticos depletores de potasio
Contraindicaciones generales de tocolisis
Uso inhibidores monoamino oxidasa
TABLA IX
SULFATO DE MAGNESIO COMO TOCOLITICO.FORMA DE ADMINISTRACION
DOSIS DE CARGA
5 g en 100 ml de solucin fisiolgica o glucosada al 5%, administrados en 20 - 30
minutos
DOSIS DE MANTENCION
2 - 4 g/hora, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad
MONITORIZACION
Diuresis >30 ml/hr
Reflejos osteotendneos no deben abolirse
Frecuencia respiratoria 15 o ms por minuto
NIVELES SANGUINEOS
Teraputico 5 - 8 mEq/l
Arreflexia 10 - 12 mEq/l
Depresin respiratoria 12 - 14 mEq/l

TABLA X
MARCADORES CLINICOS DE PARTO PREMATURO

Sistemas de puntajes de riesgo

Cambios cervicales
Examen ginecolgico para evaluar condiciones cervicales: la pesquisa de modificaciones
cervicales detectara el 15 a 20% de las pacientes con trabajo de parto prematuro. El tacto
vaginal no se asocia a mayor riesgo de infeccin.
Evaluacin ultrasonogrfica del cuello uterino.
Contracciones uterinas
Percepcin por la paciente
Registro con tocodinammetro (monitorizacin ambulatoria de actividad uterina)
Metrorragia
Cambios en estados conductuales fetales

TABLA XI
MARCADORES BIOQUIMICOS DE PARTO PREMATURO
Citokinas crvicovaginales
Proteasas sricas y crvicovaginales
Marcadores fetales y/o maternos de stress
-CRH (corticotropin-releasing hormone) srico
-estradiol y/o estrioles plasmticos, urinarios y salivales
Fibronectina fetal crvicovaginal

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICION
La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solucin de continuidad
espontnea de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto. La RPM puede
ocurrir en cualquier momento de la gestacin, pero se asocia a mayor morbilidad cuando ocurre en
el embarazo de pretrmino. Ella representa la condicion asociada a aproximadamente un tercio de
los partos prematuros.
INCIDENCIA
Flucta entre el 2,7 y 17% (promedio, 10%) de los embarazos, correspondiendo el 20% de los
casos a gestaciones de pretrmino.
El perodo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de
parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de
48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los
casos).
ETIOPATOGENIA
La etiologa de la RPM es desconocida en la mayora de los casos. Sin embargo, se han
identificado varias condiciones predisponentes:
1. Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas.
El colgeno y la elastina jugaran un rol importante en la mantencin de la integridad de la
membrana corioamnitica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre
actividad enzimtica proteasa y antiproteasa.
La literatura es consistente en sealar que las membranas de los embarazos con RPM son
ms delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen
ntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto. Por otra parte, se ha comunicado
que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macrfagos y bacterias, juegan un
rol en la remodelacin molecular de la membrana corioamnitica.
Se ha demostrado que la actividad proteasa est aumentada y que existen bajas
concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el lquido amnitico (LA) de embarazos
con RPM. Adems, se ha aislado una protena antiproteasa en orina y pulmn fetales, lo que
apoya la idea de una participacin fetal en la proteccin de la integridad de las
membranas.

2. Rol de la infeccin en la rotura prematura de membranas.

La rotura de membranas puede resultar de una infeccin crvicovaginal o intrauterina. La
infeccin bacteriana, directa o indirectamente (va mediadores de la respuesta
inflamatoria), puede inducir la liberacin de proteasas, colagenasas y elastasas, que
rompen las membranas ovulares (Figura 1) . Los grmenes pueden alcanzar el LA estando
las membranas ovulares rotas o ntegras, pero el oligoamnios favorece la colonizacin del
LA al deprimirse su actividad bacteriosttica. La va de infeccin puede ser ascendente (a
travs del canal cervical), hematgena (transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio
de procedimientos invasivos (amniocentesis [AMCT], cordocentesis, transfusiones
intrauterinas).
Diferentes autores han sealado que el LA tiene actividad bacteriosttica, la que se
encuentra disminuida en pacientes con RPM e infeccin intramnitica, pudiendo constituir
ste un factor primario predisponente a la colonizacin bacteriana.
Evidencias estadsticas demuestran una relacin entre RPM y coito previo (hasta las 4
semanas precedentes). Lavery y Miller plantearon que el lquido seminal disminuye la

resistencia de las membranas por accin prostaglandnica, colagenoltica y por adhesin de

bacterias al espermio que transportara a los grmenes a travs del canal endocervical.
3. Condiciones clnicas asociadas
La mayora de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensin excesiva de las
membranas ovulares. Ellas son:
- Polihidroamnios
- Embarazo gemelar
- Malformaciones uterinas
- Tumores uterinos
En el caso de incompetencia cervical, la exposicin de las membranas a la flora vaginal y la
reacccin de tipo cuerpo extrao generada por el material de sutura utilizado en su
tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular. Mecanismos similares explicaran el
accidente en casos de embarazos con dispositivo intrauterino.
El tabaquismo materno aumentara el riesgo de rotura ovular a travs de favorecer la
quimiotaxis de neutrfilos que secretan elastasa. Inactivara adems la A1AT, fenmeno
cuya intensidad se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados. En un
estudio colaborativo prospectivo, Naeye observ 10.460 pacientes en las cuales RPM se
produjo con una frecuencia tres veces mayor en fumadoras respecto de no fumadoras.
DIAGNOSTICO
El diagnstico es realizado la mayora de las veces por la propia madre y certificado por el mdico
al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es
necesario recurrir a procedimientos complementarios.
El primero de ellos es la especuloscopa, que permite apreciar salida de LA a travs del orificio
externo del cuello uterino en forma espontnea o a travs de la compresin manual del abdomen
materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de lquido. Cuando el
diagnstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes
fetales se palpan con facilidad.
En un nmero menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis,
examen fsico y especuloscopa), otros que a continuacin se enumeran y cuyo rendimiento se
detalla en la Tabla I :
1.
Cristalizacin en hojas de helecho : la presencia de LA en el contenido del fondo de saco
vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz, la cristalizacin
caracterstica en forma de plumas, que resulta de la deshidratacin de las sales contenidas en el
LA.
2.
pH del fornix vaginal posterior : el pH vaginal flucta normalmente entre 4,5 y 5,5,
mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares estn probablemente rotas
si el papel nitrazina seala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul).
3.
Deteccin de clulas de descamacin: la piel fetal descama clulas superficiales que
pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolucin de la concentracin de clulas
naranjas en el LA, el valor diagnstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional,
variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en
embarazos de trmino. En nuestro centro no utilizamos este mtodo.
4.
Evaluacin ultrasonogrfica : la evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de LA
en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la
valoracin complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el
diagnstico. Por el contrario, una cantidad normal de LA en presencia de similares condiciones
hace improbable el diagnstico.
El ultrasonido constituye no slo un elemento de apoyo diagnstico; permite, adems, valorar el

bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la presencia de

malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnstico de una corioamnionitis.
5.

Otros : se han descrito otros mtodos diagnsticos:

- Inyeccin intraamnitica de colorantes (azul de Evans o ndigo carmin), cuya deteccin en la

vagina confirma el diagnstico. No debe usarse azul de metileno.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

FRECUENCIA

CARACTERISTICA

Leucorrea

Frecuente

Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a

prurito.

Frecuente

Frecuente en segunda mitad del embarazo,

especialmente en multparas (por relajacin perineal y
rectocistocele). Descartar ITU.

Incontinencia urinaria

Eliminacin tapn mucoso Frecuente

Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.

Rotura de quiste vaginal

Infrecuente

Prdida brusca de lquido cristalino por vagina. Al

examen se observa cavidad pequea en paredes
vaginales (raro).

Hidrorrea decidual

Infrecuente

Primera mitad del embarazo. Lquido claro con tinte

amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre
decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y
18 semanas.

Rotura de bolsa
amniocorial

Infrecuente

Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se

produce por delaminacin de este ltimo.

COMPLICACIONES FETALES
La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o
recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM.
Problemas adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopdicas.
1. Sndrome de dificultad respiratoria
Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM, en gestaciones por debajo
de las 34 semanas. En nuestro medio se seala una incidencia de 18%.
La madurez del pulmn fetal puede evaluarse a travs de la deteccin en el LA de una relacin
lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol. Esta
ltima puede establecerse no slo a travs de LA obtenido por AMCT, sino utilizando lquido
recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%).
2. Infeccin neonatal
La infeccin neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. Se ha demostrado que existe
una relacin directa entre el perodo de latencia y la infeccin ovular (corioamnionitis clnica se
correlaciona con infeccin neonatal) por arriba de las 34 semanas. En gestaciones >34 semanas, la
primera causa de mortalidad perinatal (en el contexto de RPM) es la infeccin. Por debajo de las
34 semanas no existe la asociacin descrita entre perodo de latencia e infeccin ovular, a menos
que se practique un tacto vaginal al ingreso.
La infeccin neonatal se manifiesta a travs de neumonia, bronconeumonia, meningitis y/o sepsis.
Los grmenes aislados ms frecuentemente en recin nacidos infectados son Escherichia coli,
Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae).

3. Asfixia perinatal
La compresin del cordn secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, las distocias de presentacin y la propia infeccin materna y/o fetal, son
elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes
con RPM.
La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal y el perfil biofsico estn
frecuentemente alterados en estos casos.
4. Hipoplasia pulmonar
Esta complicacin es propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes de las 25
semanas de gestacin y que cursan con oligoamnios severo de larga evolucin (mayor de 3
semanas).
Es una complicacin grave que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80%. El trastorno se
caracteriza porque el pulmn fetal es incapaz de retener e intercambiar LA. El examen
ultrasonogrfico muestra en los casos caractersticos una relacin circunferencia
torcica/circunferencia abdominal <2 SD bajo el promedio (0,90 0,05).
5. Deformidades ortopdicas
Ellas constituyen parte de las anomalas propias de la "secuencia de oligoamnios" o "secuencia de
Potter". Estas anomalas incluyen hipoplasia pulmonar, facies tpica y posiciones aberrantes de
manos y pies, as como piernas curvadas, luxacin de cadera y pie equino varo ("club-foot").

COMPLICACIONES MATERNAS
1. Corioamnionitis
Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica como la
presencia de grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la
presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su
diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col:
-

Fiebre >38 grados axilar

Taquicardia materna
Leucocitosis >15.000/mm3
Taquicardia fetal
Sensibilidad uterina
LA purulento o de mal olor

El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existendos o ms de los criterios

mencionados.
El diagnstico de infeccin intramnitica se efecta, adems, cuando el Gram revela grmenes o
piocitos en el LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histolgica o hay evidencia de sepsis
neonatal, independientemente de las manifestaciones clnicas.
La corioamnionitis se asocia al 20% de las pacientes con RPM (5 a 40%). Los grmenes implicados
son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y
Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli, Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En
ocasiones pueden aislarse grmenes patgenos exgenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y
C).
Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasin microbiana
de la cavidad amnitica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos son:

- recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000).

- protena C reactiva en sangre materna
- perfil biofsico fetal
- estudio de LA. Se realiza cuando existe sospecha de infeccin. Para su interpretacin se
requiere de la obtencin de LA por AMCT, procedimiento que en la RPM tiene xito en alrededor
del 70% de los casos. Los criterios diagnsticos se analizan en captulo "Parto Prematuro".
2. Infeccin puerperal
Esta complicacin se presenta con una incidencia que vara entre 0 y 29%, siendo la endometritis
su manifestacin ms frecuente. La sepsis materna es una complicacin rara que es ms
frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores.
4. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
1. Casos en que el diagnstico es dudoso
-

Hospitalizacin
Reposo relativo
Apsito genital estril
Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y examen ultra- sonogrfico.
Reevaluacin en 24-48 hrs para decidir alta o manejo como RPM

2. RPM en embarazos de 34 o ms semanas

La conducta en este grupo es la interrupcin del embarazo. Ella se justifica considerando que
sobre esta edad gestacional normalmente existe madurez pulmonar fetal; adems, la infeccin es
la causa ms frecuente de mortalidad perinatal y, por otra parte, existe una relacin directa
entre perodo de latencia e infeccin ovular.
Respecto a la va de parto, se practica cesrea en casos de presentacin distcica, sufrimiento
fetal, prolapso de cordn, cesrea anterior en ausencia de modificaciones cervicales u otras
indicaciones obsttricas. En las dems instancias se ofrece a la paciente la va de parto vaginal. A
este respecto, la informacin disponible en la literatura seala que el manejo expectante se
relaciona con aumento significativo de la morbilidad infecciosa neonatal.
Una vez decidida la posibilidad de parto vaginal debe practicarse un examen obsttrico para
definir las condiciones del cuello uterino. Realizada la evaluacin obsttrica inicial, iniciamos la
induccin ocitcica. Pensamos que hay razonable evidencia de que ella no debe iniciarse ms all
de 6 horas despus de la rotura de las membranas en presencia de cuello inmaduro.
3. RPM en embarazos de menos de 34 semanas
La conducta ms frecuentemente utilizada en este grupo ha sido expectante, basada en la
observacin de la unidad feto-placentaria, procurando alcanzar madurez pulmonar fetal, y
haciendo nfasis en la deteccin precoz de signos de infeccin ovular.
Recomendaciones al ingreso de la paciente
Se practica especuloscopa, la que permite verificar el diagnstico, obtener cultivos cervicales y
de fondo de saco vaginal, aproximar las condiciones cervicales y obtener muestra de LA para
deteccin de fosfatidilglicerol. Se omite el tacto vaginal y se procede a aseptizar el canal.

Manejo intrahospitalario
-

Reposo relativo
Control de signos vitales y obsttrico cada 6 horas
Hemograma semanal o bisemanal. Leucocitos cada 48 horas
Perfil biofsico bisemanal. Fetometra cada 2 semanas
Apsito genital estril. Evitar tacto vaginal
Cultivos crvico-vaginales semanales
AMCT ante la sospecha de infeccin ovular

De resultar Gram y/o cultivos crvico-vaginales (+) para Estreptococo grupo B y/o Gonococo,
realizamos tratamiento antibitico con ampicilina (2 g diarios x 7 das).
Tradicionalmente ha existido controversia en el manejo de pacientes con RPM por debajo de las
34 semanas. Ella se relaciona fundamentalmente con el uso de tocolticos, antibiticos y
corticoides.
La utilizacin en aos recientes de AMCT en pacientes con trabajo de parto prematuro y
membranas ntegras, as como en pacientes con RPM, ha permitido conocer la microbiologa
asociada a los casos de corioamnionitis y detectar infeccin intramnitica en ausencia de signos
clnicos de infeccin (Tabla II ). Son estos antecedentes los que, a nuestro modo de ver,
permiten separar el grupo de pacientes con RPM por debajo de las 34 semanas en subgrupos a los
que se puede ofrecer un manejo ms racional y selectivo.
Pacientes en este grupo con trabajo de parto activo, corioamnionitis, malformacin fetal
incompatible con la vida, sufrimiento fetal, o pruebas de madurez pulmonar positivas con
estimacin de peso fetal 2000 grs tienen tambin indicacin de interrupcin del embarazo. Las
pacientes restantes deben tratarse de acuerdo a la edad gestacional.
RPM en embarazos menores de 22 semanas
La conducta en este grupo es expectante. Esta edad gestacional seala el lmite que define
aborto segn la OMS. No existen en la literatura estudios especficamente destinados al grupo
de embarazos con RPM antes de las 22 semanas de gestacin que permitan establecer la
conducta ideal. Existen, sin embargo, algunas experiencias que evalan, de modo retrospectivo, la
conducta expectante en RPM en embarazos de pretrmino extremos. La Tabla III resume los
datos aportados por esos trabajos, as como la experiencia de nuestro grupo.
En los estudios mencionados no se indica expresamente si alguno de los nios que sobrevivi
provena de embarazos con RPM previa a las 22 semanas de gestacin. Dado, sin embargo, el alto
porcentaje de sobrevida, es ms que probable que alguno de los sobrevivientes corresponda al
grupo de inters. En ausencia, entonces, de otros elementos tcnicos y ticos que hagan
aconsejable una conducta diferente, en este momento, lo ms razonable para RPM antes de las 22
semanas resulta ser el manejo expectante a la espera de la resolucin natural de la situacin o de
que otras circunstancias (corioamnionitis clnica, por ejemplo) obliguen a una conducta ms activa.
La presencia de LA normal en el examen ultrasonogrfico, en este grupo de pacientes, debe
plantear dudas del diagnstico de RPM, y justifica an ms la conducta expectante.

RPM en embarazos entre 22 y 32 semanas : En general ste es el grupo que ms se beneficia

de una conducta expectante para lograr viabilidad fetal.

Entre las 22 y 24 semanas , creemos que la conducta debe ser idntica a la ofrecida a
gestaciones por debajo de las 24 semanas. Lo que cambia las cosas por arriba de ese lmite de EG
son dos elementos: en primer lugar, el uso de corticoides con todos sus beneficios (ver captulo
"Parto Prematuro"), y, en segundo lugar, el uso potencial de antibiticos. Respecto de
antibiticos, tres lneas de evidencias hacen razonable postular que su administracin profilctica
podra prolongar la gestacin a travs de la prevencin o erradicacin de una infeccin
intrauterina: 1) en el 75% de las mujeres con RPM en embarazos de pretrmino que inician
trabajo de parto con posterioridad a su ingreso existe IIA, 2) los resultados provenientes de los
estudios randomizados de antibiticos-placebo en RPM, y 3) la demostracin de que es posible
tratar exitosamente una IIA. Diez estudios han evaluado a la fecha el uso de antibiticos en
pacientes con RPM sin trabajo de parto. El metaanlisis, as como sus resultados individuales,
confirma una prolongacin significativa del perodo de latencia tanto a 48 horas, como a 7 das
(p<0.001). Seala adems, reduccin significativa de corioamnionitis materna y de sepsis neonatal.
Por debajo de las 26 semanas de gestacin , el mayor riesgo perinatal es la prematurez. La
posibilidad de tener un pulmn fetal maduro es remota. Las ventajas, por otra parte, de
descubrir una IIA basados en la evaluacin microbiolgica del LA en lugar de esperar evidencias
clnicas de infeccin, son probablemente irrelevantes frente al riesgo de prematurez. Por estas
razones nos parece que no cabe plantear en este grupo la utilizacin de AMCT rutinaria, sino slo
una conducta expectante, agregando entre las 24 y 26 semanas, corticoides y antibiticos (por
una vez, y por 7 das, respectivamente).
Tradicionalmente ha existido en la literatura mdica controversia respecto a dos aspectos que
tienen relacin con la incidencia de sndrome de dificultad respiratoria (SDR). El primero de ellos
es la importancia que tendra el perodo de latencia. Se ha sugerido que al aumentar el perodo de
latencia por debajo de las 34 semanas disminuira el riesgo de SDR. El mecanismo postulado para
este efecto ha sido el aumento de los niveles de cortisol en el plasma materno y fetal que
inducira maduracin pulmonar en el feto. Sin embargo, a la luz de recientes evidencias, es posible
aseverar que la RPM por s sola no condiciona una disminucin del SDR (AJOG 1993, 169: 1045-9).
El segundo aspecto controversial se refiere a la terapia esteroidal en RPM. Los estudios clnicos
randomizados en presencia de membranas ntegras sealan efectos benficos con la
administracin de esteroides en mujeres con trabajo de parto prematuro, que van ms all de una
reduccin del SDR (disminucin de mortalidad, de hemorragia intraventricular (HIV), de
enterocolitis necrotizante (ECN)). El mismo efecto en el contexto de RPM ha sido cuestionado,
existiendo preocupacin, adems, respecto del aumento en la incidencia de morbilidad infecciosa
materna y neonatal. La aplicacin de meta- anlisis, herramienta estadstica diseada para
combinar y analizar los resultados de estudios previos, permiti resolver las discrepancias entre
los resultados contradictorios de ensayos clnicos existentes. Un estudio reciente realizado por
nuestro grupo demostr una reduccin significativa del riesgo de SDR en RPM, aun cuando este
efecto se asoci a un aumento en la morbilidad infecciosa materna (endometritis), no
demostrndose aumento significativo en la morbilidad neonatal.
Entre las 26 y las 32 semanas, creemos que es planteable la utilizacin de AMCT. La principal
ventaja que este procedimiento tiene para este grupo es el diagnstico de IIA y la posibilidad de
tratar dicha infeccin con antibiticos a fin de mantener una conducta expectante.
Creemos que el grupo entre las 26 y 32 semanas tambin se beneficia de recibir corticoides
(tratamiento nico; no repetido a los 7 das) y antibiticos (durante 7 das). La AMCT podra
practicarse a su ingreso y con posterioridad al tratamiento corticoidal y antibitico (slo si el
primer cultivo result positivo), o slo luego de ese tratamiento.
En la eventualidad de que al realizar la AMCT sugerida, el procedimiento resulte frustro, o la
muestra obtenida sea inadecuada, creemos prudente ofrecer una conducta expectante con el
manejo intrahospitalario descrito, incluyendo corticoides y antibiticos.

RPM en embarazos entre 32 y 34 semanas

Dado que la sobrevida perinatal en este grupo supera el 90% en nuestra institucin, creemos que
en estas pacientes debe plantearse la interrupcin del embarazo si existe evidencia de madurez
pulmonar fetal o de IIA. Luego de las recomendaciones ya planteadas al ingreso de la paciente,
creemos que este grupo se beneficia de la prctica de AMCT rutinaria. Si la evaluacin del LA
informa Clements (+), L/E >2 o fosfatidilglicerol presente, debe procederse a la interrupcin del
embarazo. La misma consideracin es vlida si el estudio microbiolgico de LA informa un Gram o
cultivo (+), o presencia de endotoxina [LAL(+)].
Las dems pacientes de este grupo, aquellas en las que se demuestra un pulmn fetal inmaduro y
ausencia de IIA, son beneficiarias de un manejo expectante. Si bien es posible plantear que tal
espera se prolongue hasta cumplir las 34 semanas de gestacin, nos parece que tambin es
planteable el uso de corticoides para induccin de madurez pulmonar fetal y la interrupcin a las
48 horas siguientes de la primera dosis. Recientemente, otros autores aportaron datos que
permite sostener esta proposicin (AJOG 1993; 169: 775-82).
Otras alternativas teraputicas
Existen en la literatura otros tratamientos sugeridos para manejar pacientes con RPM en
embarazos de pretrmino. Dichos aportes adolecen de la ausencia de trabajos clnicos
metodolgicamente adecuados que demuestren su real beneficio.
1.

Instilacin continua de antispticos en el tracto genital inferior para prevenir la infeccin

ascendente.
2.
Fijacin intracervical de un catter (PPROM FENCE) que utiliza un sistema de balones
inflables. Este sistema prevendra la infeccin ascendente y permite la instilacin intramnitica de
sueros o antibiticos, as como la obtencin de muestras de LA para estudio.
3.

Instilacin de fibrina humana para sellar el canal cervical.

4.

Uso de prostaglandina E2 intravaginal en embarazos mayores de 34 semanas para inducir

mejora de las condiciones cervicales pretendiendo disminuir cesreas atribuibles a cuellos
inmaduros.

5.

Infusin de soluciones salinas, va catter intrauterino, para disminuir el reisgo de

compresin del cordn (desaceleraciones variables) y el sufrimiento fetal.
4. Corioamnionitis
Una vez planteado el diagnstico de corioamnionitis, de acuerdo a los criterios sealados, el
manejo que ofrece el mejor pronstico materno y perinatal es:
1.
Resolucin del parto en las 6 a 8 horas siguientes al diagnstico. De acuerdo a las
condiciones obsttricas y de no mediar contraindicacin, debe intentarse primariamente la va de
parto vaginal. En caso contrario, la interrupcin del embarazo se har mediante operacin
cesrea.
2.
Tratamiento antibitico parenteral. Nuestro esquema habitual incluye:
- Penicilina sdica (4 a 5 mill U ev cada 6 h)
- Quemicetina ( 1g ev cada 8 h)
- En casos graves, agregamos gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h)

Como alternativa utilizamos:

- Ampicilina (1 g ev cada 6 h)
- Gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h)

En casos de antecedente de alergia a penicilina utilizamos eritromicina 1g ev cada 6 h.

La terapia antibitica se inicia en el momento del diagnstico, aun cuando no se haya resuelto el
parto, y se mantiene en el postparto utilizando la va parenteral hasta que la paciente se haga
afebril. Posteriormente se utiliza la va oral o intramuscular, completando 10 das de tratamiento.
TABLA I
DIAGNOSTICO DE RPM EN 100 PACIENTES
Seguridad
(%)

Falsos
(%)

(+) Falsos
(%)

Anamnesis

90,3

11,6

9,7

Nitrazina

90,3

17,4

9,7

Cristalizacin

87,1

5,8

12,9

Azul de Nilo

80,7

2,9

19,3

Anamnesis+nitrazina+cristalizacin

90,8

4,4

9,2

Anamnesis+nitrazina+azul de Nilo

87,1

7,3

12,9

Anamnesis+cristalizacin+azul de Nilo

87,1

4,4

12,9

Nitrazina+cristalizacin+azul de Nilo

90,8

4,4

9,2

(-)

Friedman ML, McElin T: Diagnosis of Ruptured Fetal Membranes. Am J Obstet Gynecol 1969;
104:544
TABLA II
1979 - 1993
11 ESTUDIOS AMCT EN RPM
N = 1.110
Cultivo LA (+)

298/882

33,8

Exito AMCT

79

Corioamnionitis clnica en cultivos (+) 42/128

32,8

Infeccin RN en cultivos (+)

32,2

50/155

TABLA III
RPM SEGUNDO TRIMESTRE
RESUMEN DE LA LITERATURA
N

EG sem(rango)

Latencia
Corioamnionitis Sobrevida
RPM (das) (%)
neonatal (%)

Sobrevida
intacta 1
ao (%)

Total 9 trabajos
1979 - 1983
765

23 (15-28)

9,5 (1-161) 34,5

42,5

59 (58/98)

Vargas y cols.
1991-1992
17

20,5 (18-26)

16 (1-86)

35

50 (3/6)

17,6

FIGURA 1

Figura 1: Esquema de los

mecanismos que explican cmo
infeccin crvicovaginal causa
parto prematuro o rotura
prematura de membranas.
RPM = Rotura prematura de
membranas
PG
=
Prostaglandinas
IL 1 = Interleukina 1
FNT = Factor de necrosis
tumoral
FAP = Factor activador
plaquetario

EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION Y PROLONGADO

INTRODUCCION
Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de
amenorrea. Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por
condicionar una mayor morbimortalidad perinatal.
Se ha utilizado el trmino de embarazo en vas de prolongacin para referirse a aquellas
gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.
ETIOLOGIA
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales,
mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis.
- Factor hormonal, como la disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona, que
alteran el determinismo del parto.
- Factor mecnico, como la disminucin del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del
trabajo de parto.
- Factor fetal, dado que fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se explica
por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la
ausencia de hipfisis.
CARACTERISTICAS PLACENTARIAS
La mxima funcin placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestacin.
Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede
manifestarse en una disminucin de la cantidad de lquido amnitico, reduccin de la masa
placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se observa en 20% de los casos,
mientras que en el 80% restante, los recin nacidos son de peso adecuado o grande para la edad
gestacional.
En la placenta postrmino asociada con dismadurez del recin nacido, se observa disminucin de
la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depsito de fibrina y
calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenmenos regenerativos, edema
sincicial y trombosis arterial con hialinizacin y degeneracin.

RIESGOS PERINATALES
La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas.
Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia
placentaria, contribuyendo adems, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del
sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, adems, la compresin del cordn
umbilical y el sndrome de aspiracin meconial.
El retardo del crecimiento y la macrosoma fetal son condiciones que se observan con mayor
frecuencia en el embarazo en vas de prolongacin y prolongado. La macrosoma constituye factor
de riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial,
cfalohematoma).
Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metablicas como
hipoglicemia y policitemia.
El 20 a 25% de los recin nacidos postrmino concentra el alto riesgo perinatal.
DIAGNOSTICO

El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y prolongado est basado en el conocimiento

exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer
da del ltimo perodo menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonogrfico
practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.
MANEJO
La norma de manejo se utilizar en embarazos de evolucin fisiolgica, descartndose su
aplicacin cuando exista otro factor de riesgo obsttrico.
Evaluacin de la condicin fetal: se iniciar a las 41 semanas y se realizar mediante los
siguientes mtodos:
- Registro basal no estresante (R.B.N.E.)
- Amnioscopa (AMCP) para visualizar el lquido amnitico (L.A.).
- Ultrasonografa para evaluar la cantidad de L.A.
Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centmetros, medidos
con el transductor en sentido vertical.
Evaluacin de las condiciones cervicales: estandarizadas por el ndice de Bishop.
Con R.B.N.E. reactivo, lquido amnitico en cantidad normal y de aspecto claro a la AMCP, y
condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7), se continuar con la gestacin, repitiendo igual
evaluacin a las 72 horas, que al resultar normal permitir la prolongacin del embarazo hasta las
42 semanas.
Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las
contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitir proseguir con la gestacin hasta la
siguiente evaluacin a las 72 horas.
La interrupcin del embarazo se practicar frente a cualquiera de las siguientes condiciones:
-

T.T.C. positivo
Visualizacin de meconio a la amnioscopa
Oligoamnios
Condiciones obsttricas favorables (Bishop > 7).

Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupcin del embarazo.

En pacientes con condiciones obsttricas desfavorables, se efecta induccin ocitcica
monitorizada, hasta en tres das sucesivos, si la condicin fetal es normal.
Si la indicacin de interrupcin es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer da de
induccin.
Ante un compromiso fetal evidente y crvix desfavorable, se practica operacin cesrea.
En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los partos se resolvieron por va
vaginal, sin diferencias estadsticas significativas en la frecuencia de asfixia neonatal evaluada
por test de Apgar, al compararla con la poblacin general.
PARTO DEL FETO POSTERMINO
El manejo del trabajo de parto del feto de postrmino debe ser estrictamente monitorizado,
considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el lquido amnitico.
Se efecta monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal para pesquisar
precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo
variable debido a la compresin del cordn umbilical secundario al oligoamnios.
La presencia de meconio con monitorizacin normal no implica la necesidad de extraccin
inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias
para la aspiracin laringotraqueal, una vez producido el parto.
Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas

de la macrosoma tales como la retencin de hombros.

Es fundamental que la resolucin del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un
centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.

ESQUEMA
PROTOCOLO DE
PROLONGADO

MANEJO

DEL

EMBARAZO

EN

VIAS

DE

PROLONGACION

RBNE: REGISTRO BASAL NO

ESTRESANTE
NR :
NO
REACTIVO
TTC : TEST DE TOLERANCIA A
LAS
CONTRACCIONES
AMCP :
AMNIOSCOPIA
LA :
LIQUIDO
AMNIOTICO
ECO : ECOGRAFIA

CESAREA ANTERIOR
En los ltimos treinta aos se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operacin
cesrea. Antes de 1960, la frecuencia de cesrea era inferior al 5%; en la actualidad, la
frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios pblicos de salud y mayor al 50% en el
sistema privado.
Diversas son las razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las
condiciones quirrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque
estrictamente mdico, como problemas mdico legales y presin de la paciente por un parto
programado.
La cesrea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas,
hemorrgicas, anestsicas y tromboemblicas, adems de un perodo de recuperacin y un costo
mayor que el parto vaginal.
Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la posible relacin inversa entre
nmero de cesreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la operacin cesrea ha contribuido a la
disminucin de la mortalidad perinatal, no obstante, otras acciones obsttricas, neonatales y de
salud pblica tambin lo han hecho. Es interesante destacar que estudios colaborativos del CLAP
sealan que slo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la
variacin en la frecuencia de la operacin cesrea.
Las indicaciones ms frecuentes de operacin cesrea son:
1. Cesrea anterior
2. Sufrimiento fetal agudo
3. Desproporcin cfalo pelviana
4. Distocia de presentacin.
Casi un 30% de las indicaciones de cesrea corresponde a pacientes con cesrea anterior. El
antiguo aforismo de Craigin "una cesrea, siempre cesrea", ha sido rebatido por consistentes
estudios multicntricos que avalan la seguridad de una prueba de parto controlada en las
cesarizadas anteriores, y constituye una de las estrategias actuales para disminuir el ndice de
cesreas.
Aproximadamente 20.000 pacientes con cesrea anterior han sido sometidas a una prueba de
parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con ndice de ruptura uterina que
oscila entre un 0,2 a 0,8%.
MANEJO DE LA PACIENTE CESARIZADA ANTERIOR
1) Control Prenatal: se realizar con la frecuencia habitual hasta las 40-41 semanas. Debe
realizarse una acabada anamnesis en torno a la indicacin de la cesrea anterior y la edad
gestacional
de
ella.
Se realizar pelvimetra clnica a las 38 semanas slo si hay sospecha de desproporcin
cfalopelviana. Si la pelvimetra es anormal, se programar cesrea electiva entre las 38 y 39
semanas.
2) Preparto :

Se dar prueba de parto vaginal a todas las pacientes con cesrea anterior que cumplan los
siguientes requisitos:
-

proporcionalidad feto-plvica adecuada

presentacin ceflica
EPF no mayor de 4000 g
cesrea anterior segmentaria

Las siguientes pacientes quedarn excluidas de la prueba de parto:

- embarazo mltiple
- cicatriz uterina corporal o cesrea previa antes de las 32 semanas
- antecedente de ciruga uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectoma, tero doble)
o procedimiento endouterino con perforacin (legrado, histeroscopa).
3) Conduccin del trabajo de parto:
- va venosa permeable (tefln 16G)
- monitorizacin continua de LCF (interna o externa). Desaconsejamos el uso de monitores de
presin intrauterina.
- rotura artificial de membranas y anestesia peridural. A juicio del residente, segn indicacin
obsttrica habitual, idealmente en fase activa del trabajo de parto.
- ocitocina. Sin contraindicacin; se recomienda usar con bomba de infusin. Se debe evitar la
polisistola; idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos.
- si no hay progresin adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada y corta
(intervalo no mayor de 2 horas para controlar progresin).
4) Atencin del parto:
- durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresin abdominal del
fondo uterino. No debe realizarse frceps profilctico si el expulsivo es rpido y expedito.
- se recomienda, en los partos atendidos por mdico, realizar revisin digital de la histerorrafia.
Existe consenso en que la palpacin transcervical de rutina no muestra mayor beneficio que la
palpacin selectiva. Sin embargo, dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, nos
parece conveniente realizarla en un hospital docent
- en caso de histerorrafia dehiscente:
a) tamao menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinmico materno y
sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposicin de volumen, retractores uterinos y
antibiticos.
b) tamao mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinmico materno y
sangrado vaginal ms que moderado: laparotoma exploradora.
5) Consideraciones especiales:
- En casos de patologas mdicas u obsttricas que requieran la interrupcin del embarazo antes
de iniciado el trabajo de parto y sin contraindicacin a la va vaginal, se deben considerar las
condiciones obsttricas de la paciente.
a) con buenas condiciones obsttricas (Bishop >8): se puede plantear el rotura artificial de
membranas y aceleracin ocitcica como inductores del trabajo de parto. Reevaluar las
condiciones obsttricas a la 4 horas; si no hay progresin, se indicar cesrea.
b) con malas condiciones obsttricas (Bishop <8): programar cesrea electiva.
- Uso de preinductores cervicales: los datos reportados usando prostaglandina E2, son
controversiales en cuanto al porcentaje de rotura uterina. No hay datos disponibles para anlogos

de prostaglandinas. Por el momento no recomendamos el uso de preinductores cervicales en

pacientes cesarizadas.
Manejo de la paciente con dos o ms cesreas anteriores.
El manejo de la paciente con dos o ms cicatrices uterinas es motivo de controversia. Hay
literatura disponible que seala que los mejores resultados otorgan un xito de parto vaginal
cercano al 75% con un ndice de rotura uterina de 1,7%.
En nuestro centro desaconsejamos intentar el parto vaginal en este grupo de pacientes , basados
en que la interrupcin electiva tiene, en estas pacientes, una morbilidad cercana a cero.
En la paciente que llega en expulsivo, recomendamos atender el parto por va vaginal, teniendo en
consideracin los mismos requisitos que en las pacientes con una cesrea anterior.
No es el inters de nuestro grupo disminuir el ndice de cesreas ofreciendo parto vaginal a las
dobles cesarizadas, sino ms bien, evitando las cesreas en primigestas, y ofreciendo una prueba
de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea anterior.

ROTURA UTERINA Y CESREA PREVIA

La rotura uterina se puede clasificar como completa cuando existe comunicacin de la cavidad
uterina con la cavidad peritoneal, y como incompleta cuando ambas cavidades estn separadas por
peritoneo visceral (tambin denominada dehiscencia cubierta). Su frecuencia oscila entre 1/1200
a 1/2200 partos. Se produce al asociarse lesin o anomala uterina preexistente y traumatismo.
Actualmente, la causa ms frecuente es la dehiscencia de cicatriz de cesrea, lo que se explica
por el elevado nmero de cesarizadas anteriores que tienen una prueba de parto vaginal (65%). La
tasa de rotura uterina en este grupo es de 0,7-0,8%. Factores predisponentes a la rotura uterina
son: estimulacin uterina excesiva con ocitocina, trabajo de parto prolongado, versin y
extraccin en nalgas, frceps medio o alto.
La cicatriz uterina corporal tiene un 8% de riesgo de rotura uterina, con 1/3 de ellas que se
producen antes del trabajo de parto.
Existe tambin la posibilidad de rotura uterina en teros sin cicatriz; ella puede ser traumtica o
espontnea. La rotura traumtica es frecuente en heridas penetrantes durante el III trimestre
o en frceps medios o altos. Los traumatismos contusos conllevan mayor riesgo de ruptura
esplnica y DPPNI que de rotura uterina.
La rotura espontnea se asocia a grandes multparas que son estimuladas con ocitocina. Es poco
frecuente como consecuencia de acretismo placentario.
Para el diagnstico, lo ms importante es la actitud de sospecha permanente. Se deben
considerar tres elementos:
1. Dolor abdominal: lo clsico e infrecuente es la aparicin de un dolor brusco en
el hipogastrio que alcanza su mxima intensidad en el acm de la contraccin, irradiado al
hombro. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atencin
debe ser puesta en aparicin de dolor de ubicacin e irradiacin atpicas.
2. Alteracin de la dinmica uterina : la aparicin de incoordinacin en la dinmica uterina
con tendencia a la polisistolia, o bien, alteracin en el tono uterino, deben hacer sospechar
el diagnstico. La hemorragia externa es habitualmente escasa.
3. Monitorizacin fetal continua : el hallazgo ms frecuente en este grupo de
pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo; de ah la importancia de monitorizar la
frecuencia cardaca fetal en todas las pacientes con cesrea anterior sometidas a prueba
de parto vaginal.

4. Oros hallazgos diagnsticos son:

- prdida del encajamiento de la presentacin
- palpacin fcil de partes fetales

- hematuria
- palpacin transcervical del defecto uterino
Reparacin:
La recomendacin para la reparacin es delimitar exactamente la extensin de la rotura,
descartando el compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye los hematomas del
ligamento ancho. La sutura se realiza a punto separado con Vycril 1/0 o Catgut cromado 0. En
caso de que la reparacin sea imposible, ya sea por la extensin o por compromiso longitudinal del
tero, debe procederse a histerectoma con preservacin de anexos.

COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

DEFINICION
La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es una patologa obsttrica que se presenta en la
segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre. Se caracteriza por un
prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que
desaparece en forma espontnea despus del parto. Un 10% de los casos presenta ictericia.
FRECUENCIA : Su frecuencia en Chile y en los pases escandinavos vara entre el 3 y el 10% de
los
embarazos.
En
otros
pases,
es
una
patologa
raramente
reportada.
ETIOLOGIA : Es desconocida. Se sabe, sin embargo, que existen factores predisponentes
genticos, hormonales y ambientales.

1. Predisposicin gentica:

-mayor incidencia en grupos tnicos

(mapuches).
-predisposicin familiar.

2. Factores hormonales:

-estrgenos
-aparece exclusivamente durante el embarazo
-recurrencia en embarazos siguientes (30%)
-ms frecuente en gestaciones mltiples
-cuadro similar con uso de ACO en pacientes
con --antecedente de CIE

3. Factores ambientales:

-cambios en alimentacin (aceites comestibles)

-variaciones estacionales y temporales
-no recurre en todos los embarazos

PATOGENIA
En diferentes investigaciones se ha observado:
1. Mayor respuesta contrctil a ocitocina.
2. Sales biliares aumentadas, que tambin aumentan la contractilidad, posiblemente por
mayor entrada de Ca++ al intracelular.
3. Sales biliares inducen expulsin de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en
ovejas.
4. Sales biliares estimulan motilidad colnica (expulsin meconio).
5. Sales biliares estimulan sntesis de PG (parto prematuro).
6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.

DIAGNOSTICO
El diagnstico es esencialmente clnico. Se plantea en una embarazada, generalmente en la
segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado, de
predominio nocturno, sin lesiones cutneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que
desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto. Puede acompaarse de coluria e
ictericia.
LABORATORIO
No hay exmenes de laboratorio patognomnicos de CIE. Pueden ser de utilidad cuando el cuadro
clnico no es claro y se plantea el diagnstico diferencial con otras patologas hepticas o para
cuantificar la ictericia. En estos casos son tiles:
- Bilirrubina
- Transaminasa pirvica
- Transaminasa oxaloactica
- Fosfatasas alcalinas (fraccin heptica)
- Sales biliares
En la CIE las pruebas hepticas estn normales o discretamente alteradas. El examen ms
especfico de la enfermedad son las sales biliares; sin embargo, stas pueden resultar normales,
sin descartarse la CIE si la clnica es caracterstica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Hepatitis viral
-Litiasis de la va biliar
-Infecciones dermatolgicas que
producen prurito
-Alergias
PATOLOGIA ASOCIADA
Cualquier patologa obsttrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociacin estadstica
con la enfermedad son:
-Amenaza de parto prematuro
-Parto prematuro
-Meconio

PRONOSTICO
El pronstico materno es bueno; el compromiso colestsico heptico es benigno y cede
espontneamente despus del parto, sin secuelas.
El pronstico fetal, por el contrario, no est completamente aclarado. Se ha asociado a la CIE con
parto prematuro, presencia de meconio en el lquido amnitico y muerte sbita fetal en las
ltimas semanas de gestacin. La causa de esta ltima complicacin, la ms grave, no est clara.
Algunos autores la han relacionado con contractilidad uterina aumentada.
La CIE no produce compromiso crnico de la funcin nutritiva ni respiratoria placentaria,
evaluada sta a travs del registro basal no estresante y de la velocimetra Doppler de arteria
umbilical fetal.

MANEJO CLINICO
Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiolgico, se debe informar con claridad a la
paciente sobre ella y su pronstico, dndole el apoyo psicolgico necesario. Con este objetivo, es
recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogar dirigidamente a la paciente
para evaluar los siguientes aspectos:
- presencia de contractilidad uterina aumentada
- percepcin de movimientos fetales
- aparicin de coluria e ictericia
- evolucin del prurito
El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado y sedacin con diazepn 5 mg.
cada 12 horas. Ante la presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital en
dosis de 100 mg. cada 12 horas.
Rara vez la CIE requerir hospitalizacin. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en
que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociacin con otra
patologa que requiera manejo intrahospitalario.
El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE es la monitorizacion materna de
los movimientos fetales y el registro basal no estresante. Este examen se realiza en forma
semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestacin, an cuando algunos han afirmado
que su valor predictivo no es igual que en otras patologas obsttricas. Ese pensamiento no esta
avalado, sin embargo, por la literatura disponible.
La tocolisis profilctica no est indicada. Se usa tocolisis en forma teraputica en los casos de
amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestacin.
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
La interrupcin del embarazo por causa materna slo se justifica, en forma excepcional, en casos
de
prurito
invalidante,
una
vez
asegurada
la
madurez
pulmonar
fetal.
Existe controversia respecto a la interrupcin profilctica del embarazo por causas fetales. Sin
embargo, nuestra recomendacin actual es interrumpir los embarazos que cursan con CIE
anictrica a las 38 semanas de gestacin, y los embarazos con CIE ictrica una vez cumplidas las
36 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las
eventuales muertes fetales sbitas descritas en las ltimas semanas del embarazo.
Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36 semanas, con feto maduro, es el
antecedente de mortinatos previos por CIE o la presencia actual de meconio en el lquido
amnitico.
Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decidir el momento de la interrupcin
dependiendo de la gravedad del cuadro coexistente.

VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

La induccin ocitcica es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo. Esta se har
con monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal en forma continua. La operacin
cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin ocitcica
haya fracasado.

NOTA: Interrupcin electiva

antes de las 38 semanas debe ser
con madurez pulmonar fetal
comprobada

MUERTE FETAL
INTRAUTERINA
La muerte fetal intrauterina es
una de las complicaciones ms
trgicas y difciles de enfrentar
en la prctica obsttrica diaria.
Ocurre con una frecuencia de
aproximadamente 6 casos por
cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El mdico
clnico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del
problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestacin futura.
En el presente captulo sealaremos la metdica sugerida para enfrentar ambos problemas,
delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que
esta situacin tenga en los prximos aos.
INTRODUCCION
Se define como bito fetal la muerte fetal "in tero" durante la gestacin, a partir de las 20
semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, adems, la exigencia de que el
feto pese ms de 500 350 gramos. Sin embargo, otros pases an utilizan el criterio de 28
semanas o 1000 g de peso fetal.
En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 por/1000. Si se analiza su
incidencia durante las ltimas dcadas, se observa que, tanto en Chile como en E.U.A., sta se ha
reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del
manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la dcada de los 80 su incidencia ha
permanecido estable.
En una cohorte bien caracterizada en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22000 fetos
durante 1989 a 1991, se observ que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye
conforme progresa la gestacin, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras
del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de
gestacin.
Por otra parte, se sabe que ste es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de
348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellas este hecho
volvi a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razn de disparidad (odds ratio) de
10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema debe, sin duda, pasar por
aproximarse a la causa para as poder realizar un consejo apropiado y oportuno en la gestacin
siguiente.
Rara vez existe un estudio completo que permita responder las interrogantes que esta
complicacin plantea. Un problemas frecuente se observan al tratar de reunir la casustica de
diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluacin y de los diagnsticos etiolgicos finales,

dependiendo ello de si esa evaluacin es primariamente realizada por un patlogo, un genetista o

un obstetra. Al revisar las causas de muerte, por ejemplo, en el registro del Ministerio de Salud
de Chile, no es infrecuente que el diagnstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina,
evento final que puede ser causado por diferentes etiologas.
Desde el punto de vista clnico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras.
En 1983, en la ciudad de Wisconsin, E.U.A., se estableci un centro de referencia para el estudio
de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realiz un anlisis de los primeros 1000 casos
referidos. Interesantemente, su estudio etiolgico permiti conocer que desde el punto de vista
clnico, sobre un total de 795 bitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal,
un 4% de origen materno, un 14% de causa placentaria-cordn umbilical y un 57% de etiologa
desconocida. En Chile, segn informacin de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal,
un 10% de las veces la etiologa fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un
40% de origen placentario-cordn, un 10% de causas varias y un 25% de etiologa desconocida
Cuando se realiza un estudio etiolgico completo, aparecen mejor definidas las causas segn su
origen.
Causas fetales: la Tabla I resume las causas desde el punto de vista clnico y gentico. Destaca
que, desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es decir
malformaciones mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia es la ms
frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables
del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina.
Respecto de las otras etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas
que involucran la anormalidad en la formacin normal del feto, pero que no son malformaciones
propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amniticas, transfusiones feto-fetales y otras
anormalidades que ocurren en embarazos mltiples.
Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en
frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba
principalmente a hidrops de causa inmunolgica, como isoinmunizacin por factor Rh o antgenos
irregulares.
Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable (Tabla I) el grupo
de anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y
anomalas cromosmicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentar variaciones
en los prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de
muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante que un 25% de las veces existe
una alteracin cromosmica, tal como el sndrome de Down o el de Turner, las dos entidades ms
frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteracin
en un gen nico) relacionada, como osteognesis imperfecta.
Desde un punto de vista global y emprico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe
una etiologa conocida. 67% de los diagnsticos fetales tendran una recurrencia an menor, 8%,
riesgos entre 3 y 25%, y un reducido nmero de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan
alto como 25%.
Causas Placentarias-Cordn umbilical: Corresponde a la segunda categora ms frecuente
segn el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa segn la estadstica informada
en nuestro pas. Las causas ms frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por
anomalas del cordn umbilical (25%). Las causas placentarias ms frecuentes son: corioamnionitis
(27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto
placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordn umbilical, tales
como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos arteriales y
trombosis de la arteria umbilical.
Respecto de la primera etiologa, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser
secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral
(parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte
fetal.
En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin feto materna.

Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml); sin
embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel
subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta
condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.
Causas de Origen Materno: en este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades
propias y/o coexistentes con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus,
trauma materno. Llama la atencin su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en
comparacin con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente
debido a que la muerte fetal sea slo consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta
o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensin
arterial por ejemplo, pero que, en su diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano
primariamente responsable de la muerte fetal.

ESTUDIO ETIOLOGICO
Es importante destacar que la evaluacin del feto muerto "in tero" es compleja y debe iniciarse
tan pronto como se establece el diagnstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto
dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y
existen dificultades para realizar el estudio necrpsico.
Podemos dividir la aproximacin etiolgica en el estudio materno, clnico y de laboratorio y fetoplacentario. El estudio materno (Figura 1 , panel de la izquierda), involucra aproximarse a la
etiologa clnica a travs de la anamnesis as como de exmenes de laboratorio especficos como
deteccin de diabetes, isoinmunizacin, presencia de anticuerpos antifosfolpidos o de
transfusin feto materna (Test de Kleihauer-Betke), deteccin de serologa para
citomegalovirus, etc. Respecto del estudio fetal (Figura 1 , panel derecho), ste debe ser lo ms
sistemtico posible. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte
fetal, la clave est en realizar: 1) estudio citogentico, 2) examen macroscpico-microscpico del
feto-placenta, y 3) estudio radiolgico. Es interesante consignar que cuando se evalan los
diferentes exmenes en el estudio de esta condicin existen anormalidades en aproximadamente
un 30% de los casos en el examen externo-interno del feto-placenta, en un 20% de los exmenes
radiolgicos y en un 6% de los anlisis citogenticos.
Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo
de recurrencia para poder as orientar el manejo clnico de una gestacin siguiente.
MANEJO CLINICO DE LA PACIENTE CON UNA MUERTE FETAL PREVIA.
Como se mencion, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable,
dependiendo de la etiologa del bito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en
8 veces, por lo que, frente a una nueva gestacin, surge la pregunta respecto del manejo
especfico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y an no se dispone de suficiente
informacin
para
poder
entregar
una
clara
orientacin
al
respecto.
Clsicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal
previa ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2-4 semanas
antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el problema previo. La metdica originalmente
sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen
contraindicaciones obsttricas para realizar el test, y, por otra parte, en el caso de pacientes
con muerte fetal bajo las 30 semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por
la
prematurez
excede
el
riesgo
potencial
de
muerte
fetal.
Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiologa ms probable de la
muerte intrauterina, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas
que orienten al diagnstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal. (enfermedades

crnicas maternas, isoinmunizacin, retardo en el crecimiento intrauterino severo y sndrome de

anticuerpos antifosfolpidos). De acuerdo a ello hay que disear un esquema de manejo especfico
(Figura 2 ). Es interesante sealar que el esquema de manejo sugerido demostr, en un grupo de
300 pacientes, que en un 6,4% existi al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente
alterado (test tolerancia a las contracciones positivo o perfil biofsico de 4), y en un 13,6% se
realiz la interrupcin del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo,
esta serie es reducida, con slo un caso de muerte fetal (3/1000) y, por lo tanto, no permite
conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requeriran 3000 pacientes para
que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de
alrededor
de
7/1000
versus
el
3/1000
aqu
reportado.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO.

Clsicamente, la interrupcin de la gestacin a travs de una induccin ocitocica ha sido el
mtodo utilizado. Recientemente, la introduccin del misoprostol, anlogo sinttico de
prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no slo su utilidad sino que tambin
ventajas en trminos de costos y efectos colaterales.
APOYO PARENTAL
Especial nfasis debe ser otorgado a este aspecto en el manejo global de esta complicacin
obsttrica. Esta condicin es bien caracterizada, desde el punto de vista psicolgico, como un
duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial nfasis en el apoyo familiar. Es importante otorgarle a
los padres la posibilidad de poder ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, as
como explicarles los beneficios que un estudio antomomo patolgico tiene en el manejo de esta
condicin. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben
discutirse en forma amplia las opciones diagnsticas e implicancias para una gestacin posterior.
PROYECCIONES FUTURAS.
El advenimiento del conocimiento sobre las bases genticas de las enfermedades comunes ha
puesto de manifiesto un gran nmero de anormalidades, al menos en animales de experimentacin,
en los cuales mutaciones en los denominados "housekeeping genes" se asocian fuertemente a la
muerte fetal en diferentes perodos de la gestacin. En la medida que estas anormalidades
puedan ser identificadas en la especie humana, existirn las bases biolgicas para conocer cules
de ellas pueden evitarse, o bien ingresar al grupo de condiciones que, por su grado de recurrencia
y letalidad, seran beneficiadas con terapia gnica.
TABLA
MUERTE FETAL - CAUSAL FETAL

CLINICO

GENETICO

Sndromes

44,0

Espordicas

29,0

Malform. nicas

34,0

No det/clasif

25,9

Disrrupciones

10,4

Cromosmicas

24,9

Displasias

3,1

Multifactorial

11,9

Metablicas

2,1

Mendeliana

4,7

Otras

6,2

Ambientales

3,6

n = 178
Pauli RM y col: Am J Med Genetics 1994; 50

FIGURA 1
PROTOCOLO EVALUACION MUERTE FETAL

Modificado de: Pauli RM y col: Am J Obstet Gynecol 1994; 50:

PATOLOGIA MEDICA Y EMBARAZO

ANEMIA
DEFINICION: Es la disminicin de la masa de hemoglobina durante el perodo grvido puerperal.
Se considera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo
trimestre.
Leve

Moderada

Severa

Hemoglobina gr%

9-11

7-9

<7

Hematocrito %

33-27

26-21

<20

La
anemia
severa
siempre
debe
hospitalizarse
para
estudio.
El embarazo es una condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia
entre el aumento de la masa eritroctica (18-30%) y el incremento del volumen plasmtico (50%),
con el agravante de que puede coexistir una prdida aguda de sangre por una patologa obsttrica
o mdica concomitante.
ETIOLOGIA
1. NUTRICIONALES
Deficiencia de Hierro
Anemia Megaloblstica
2. PERDIDA AGUDA DE SANGRE
3. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS
4. HEMOLISIS
FISIOLOGIA DEL HIERRO:
Absorcin: La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbindose
un 10%, que se equilibra con las prdidas basales. El fierro medicamentoso se administra en
forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorcin), sulfato (20% de absorcin) y fumarato
(30% de absorcin). La Figura 1 resume la fisiologa del hierro, destacando tres compartimentos:
el de transporte del hierro, el de su depsito y el eritrocitario.
ESTUDIO: Debe realizarse con la anamnesis, examen fsico y laboratorio de rutina de la
embarazada, as como el orientado a la cintica del hierro.
1. Masa de
Hemoglobina

Hematocrito
Hemoglobina
Indices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM) 90 7, concentracin
media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2

Frotis sanguneo
2. Transporte de
hierro

Hierro srico (80-180 ug%)

Transferrina (TIBC) 250-460 ug%
Saturacin de transferrina (20-45%)

3. Depsitos de
hierro

Ferritina srica (15-200 ug/L)

Aspiracin de mdula sea teida con azul de Prusia (1 a 4 cruces)

SINTOMAS:
La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y etiologa de la anemia. En el grado leve
se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, sntomas por lo dems comunes de gestosis.
En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo. La
inestabilidad hemodinmica se asocia a prdidas agudas e intensas de masa eritrocitaria que
obligan a su hospitalizacin.
DEFICIENCIA DE HIERRO:
Es la anemia nutricional ms comn en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de
hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la
masa de Hb, 250 mg por las prdidas durante el parto (se duplica en la cesrea) y 250 mg en las
prdidas basales. Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro (2 mg en la mujer no
embarazada; 6 mg/da a partir del 4 mes). El perodo de lactancia implica un consumo extra de
aproximadamente 1 mg/da. Como el fierro diettico no supera los 2 mg/da, si una mujer empieza
su embarazo sin hierro de depsito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es
de regla que se establezca una anemia.
En la anemia leve se encuentra un VCM <82, TIBC >400 ug%, fierro srico <60 ug%, saturacin de
transferrina <10%, ferritina srica <12 ug/L y ausencia de ferritina en la tincin de mdula sea.
En la anemia moderada a severa se agrega hipocroma y microcitosis.
Tratamiento:
1. Dieta: Los alimentos que permiten la mayor absorcin de fierro son la carne de vacuno,
pescado y pollo, interiores: hgado, riones y embutidos de sangre. La absorcin disminuye
notoriamente con la ingesta de tanatos del t y caf, fitatos de los cereales, y calcio y fsforo
de la leche.
2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/da de fierro elemental en los dos ltimos trimestres. Esto
se logra con preparados farmacolgicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de
fumarato ferroso, va oral. El efecto colateral es constipacin, diarrea, nusea, malestar
abdominal, cambio del color de la deposicin. No ingerirlos con leche, t o caf.
3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis
profilctica por un perodo de 6 semanas. Se evala la respuesta con Hcto/Hb. Hay que
suplementar Zn 15 mg/da y Cu 2 mg/da por la disminucin de su absorcin con estas dosis de
ferroterapia. En caso de no haber mejora buscar otra causa de anemia. La anemia severa
requiere hospitalizacin para estudio de la cintica de hierro e investigacin de hemorragia
continua.
El fierro parenteral est indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutricin parenteral total
central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva. La va de
admisitracin puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyeccin, o EV, que
implica tener un equipo de reanimacin para manejar una eventual reaccin anafilctica. Las

recciones al hierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas

generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea.

ANEMIA MEGALOBLASTICA
Se produce por deficiencia de cido flico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal
y el ingreso oral inadecuado de cido flico, aunque tambien hay causas no nutricionales (recambio
eritrocitario aumentado). La funcin de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosntesis
proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. As, la mdula sea como rgano de
gran sntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia. En la embarazada se
desencadena en el tercer trimestre o en el perodo purperal, siendo la excepcin el compromiso
del feto a pesar de la severidad del dficit materno (Pritchard, 1970). El diagnstico es sugerido
por el extendido perifrico con macrocitosis (VCM >100), anisocitosis y poiquilocitosis marcada y,
en los neutrfilos, hiper segmentacin de los ncleos. En casos de carencia severa, se pueden
comprometer leucocitos y plaquetas.
Profilaxis: Dieta rica en frutas ctricas, vegetales de hoja verde y preparados de cereales
comerciales. Acido flico 0,4 mg/da periconcepcional y durante el primer trimestre de la
gestacin, especialmente en pacientes expuestas a consumo excesivo de cido flico: embarazo
mltiple, anemia hemoltica, o disminucin de la absorcin (enfermedad de Crohn, ingesta de
fenitona sdica, alcoholismo), as como en presencia de antecedentes de defectos del tubo
neural en recin nacidos previos.
Tratamiento:
Acido flico 1 mg/da
Fierro oral en dosis teraputicas

PERDIDA AGUDA DE SANGRE

Etiologa:
OBSTETRICAS

1er Trimestre
Aborto
Embarazo Ectpico
Embarazo Molar
2 y 3er Trimestre
Placenta Previa
DPPNI
Parto y Puerperio
Inercia Uterina
Lesiones del canal del
parto

NO
OBSTETRICAS

Digestivas
Miscelneas

Tratamiento: Detener el sangrado segn etiologa. Ante una anemia moderada, en una mujer
sana, sin sintomatologa al deambular, sin fiebre ni perspectivas de nuevos sangrados, es
aconsejable Fe oral en dosis teraputias hasta corregir los valores de Hb/Hcto. En una paciente
sintomtica: glbulos rojos hasta asegurar la buena perfusin de los parnquimas vitales. En una
hemorragia masiva, o inestable hemodinmicamente: administracin inmediata de sangre total o
glbulos rojos ms expansores plasmticos simultneamente a los esfuerzos para detener el
sangrado.
ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS
Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocroma
microcitosis, leve disminucin del hierro srico y TIBC con porcentaje de saturacin de
transferrina y depsitos conservados. Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones de
eritropoyesis, hemlisis y alteracin del metabolismo del hierro. Su tratamiento depende de si
proceso primari es reversible. Pueden dividirse en:

y
la
la
el

1. Inflamacin Crnica:
a) Infecciones
b) Trastornos del tejido conectivo
c) Neoplasias
2. Uremia
3. Insuficiencia endocrina
4. Hepatopatas
ANEMIAS HEMOLITICAS
La destruccin prematura de los hemates est acompaada de cambios morfolgicos al
extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la
presencia de bilirrubina indirecta. Se clasifican segn el mecanismo de la hemlisis:
Factores eritrocitarios extrnsecos

Esplenomegalia
Anticuerpos
Traumatismo
Toxinas bacterianas

Anomalas de la membrana eritrocitaria

Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Factores eritrocitarios intrnsecos
Defectos enzimticos
Hemoglobinopatas

CARDIOPATIAS
INTRODUCCION:
La asociacin entre cardiopata materna y embarazo se estima en alrededor de 1% ( se describen
cifras entre 0,2 y 3,7% ). En Chile, ms de 2/3 de los casos corresponde a valvulopata de
etiologa reumtica, siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopata congnita
(aproximadamente 10%). En pases desarrollados, sin embargo, ambas etiologas se presentan con
igual frecuencia.
La importancia de esta asociacin es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madre
como para el feto, su adecuado manejo obsttrico conducir, la mayora de las veces, a un buen
resultado perinatal.

En este captulo se mencionarn los conceptos ms relevantes de las repercusiones maternas y

fetales de la enfermedad cardaca durante la gestacin, y se establecer la normativa de manejo
de la unidad. Sin embargo, para lograr una adecuada comprensin del problema ser necesario que
el lector de este captulo repase y comprenda los aspectos relacionados con los cambios
fisiolgicos que el sistema cardiovascular de la mujer sufre durante el embarazo, como son el
aumento del volumen circulante, el dbito y la frecuencia cardaca, y la disminucin en la presin
arterial y resistencia vascular sistmica y pulmonar.
RIESGOS MATERNOS
Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafo a la reserva
funcional del sistema cardiocirculatorio que no podr ser adecuadamente sobrellevado en las
pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestar por grados variables de insuficiencia
cardaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte.
La morbilidad para la mujer cardipata que se embaraza depender del tipo de cardiopata y de la
capacidad funcional al momento de la concepcin (clasificacin de I-IV segn NYHA). Las
cardiopatas que revisten mayor riesgo de descompensacin son aquellas que presentan una
resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartacin artica); las
con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetraloga de Fallot) y la hipertensin pulmonar
(considerada por s sola como la condicin de mayor gravedad).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardipatas que se embarazan presentan CF I o
II. Para la mayora de ellas el embarazo cursar sin inconvenientes y con una mortalidad de
aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayora sufrir
descompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, sealndose para ellas cifras
de mortalidad entre el 6 - 10%.
Existen tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por aumento o por
disminucin brusca de los volmenes que deber manejar un ventrculo insuficiente, los cuales
deben ser enfrentados con especial precaucin. El primero de ellos es al final del 2 trimestre

(entre las 28 y 32 semanas de gestacin), que corresponde al perodo de mayor expansin de

volumen plasmtico; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las
contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria hacia el
sistema cava, con el consiguiente aumento del dbito cardaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo
materno en el perodo del expulsivo, por un efecto mecnico compresivo, genera una disminucin
del retorno venoso que puede llegar a ser crtica. Finalmente, el tercer perodo clave corresponde
al del puerperio precoz, ello porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la retraccin
uterina, se libera la obstruccin mecnica de la vena cava con aumento del retorno venoso,
asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistmica, y un rpido flujo de
sangre desde la circulacin teroplacentaria, cambios todos que debern ser manejados por el
corazn. En este perodo pueden ocurrir tambin episodios de hipovolemia, secundarios a
sangrado genital de cuanta suprafisiolgica (inercia uterina, retencin de restos placentarios y
desgarros del canal blando).
RIESGOS FETALES:
El resultado perinatal tambin se encuentra comprometido en esta asociacin, y en directa
relacin con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este caso la explicacin
fisiopatolgica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego teroplacentario
(insuficiencia cardaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), con la consiguiente disminucin
del aporte de oxgeno y nutrientes al feto.
La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretrmino: 20-30% de los embarazos
(2 3 veces mayor que la poblacin general) y a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando
aproximadamente al 10% (el triple de la poblacin general). Existe, adems, un aumento de la
mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se sealan cifras
de entre 15-30% para cardipatas con capacidad funcional III o IV.
MANEJO:
A. CONTROL PRENATAL:
1. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el mdico o
matrona, a un cuidadoso examen fsico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar.
Debe recordarse que muchos sntomas propios del embarazo simulan a los generados por
enfermedades cardacas. Debe, por tanto, buscarse sntomas y signos propios de la
enfermedad como son disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo
digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistlico >III/IV, soplo
diastlico o cardiomegalia.
2. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con
la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlnico de cardiologa para su
evaluacin y manejo conjunto. La idea es monitorizar clnicamente y eventualmente
mediante exmenes (ecocardiografa) la funcin cardaca.
3. Indicar medidas de cuidado general como:
-disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta sera la principal
herramienta teraputica.
-restriccin en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/da.
-nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de infeccin urinaria.
4. Diurticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardipata para
colaborar en el manejo de volumen. Su indicacin durante el embarazo sigue las normas
habituales de su utilizacin en la paciente no embarazada. Para los diurticos en general se
ha descrito la asociacin, no bien comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el
uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratognico y para el cual est descrito como
nico riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal.

5. Glicsidos cardacos: uso segn indicacin mdica habitual

6. Anticoagulacin: para las pacientes en que est indicado, siguiendo las recomendaciones de
la Asociacin Americana de Cardiologa; debe evitarse el uso de anticoagulantes orales
durante el primer trimestre dado el riesgo de teratogenia. De ser posible debe
planificarse la resolucin del parto, previo paso a terapia anticoagulante con heparina (la
cual no cruza la barrera hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse
con seguridad la anticoagulacin oral con acenocumarol.

7. Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda-ciones de la Asociacin

Americana de Cardiologa, en caso de ser la paciente sometida a procedimientos invasivos
(ej. extraccin dental, ciruga, cordocentesis), se utilizar Ampicilina 2 g e.v. y
Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a l, 2
dosis adicionales separadas por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse
Vancomicina 1 g e.v. y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y
12 h despus del procedimiento.
8. Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial nfasis en el crecimiento fetal. Para
detalles ver captulos: "Control Prenatal", "Evaluacin Unidad Fetoplacentaria", "Retardo
de crecimiento intrauterino".
B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
1. Por causa materna: evidencias de descompensacin cardaca, presencia de patologa
concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuacin de terapia
medicamentosa.
2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofsico.
3. Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.
C. INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO:
1. Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y va de parto.
2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio
espontneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicacin absoluta al
parto vaginal en la cardipata. Debe planificarse cesrea electiva a trmino (38-39 sem) si
existe indicacin obsttrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para
induccin ocitcica despus de las 39 semanas de gestacin.
D. TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO:
Medidas generales:
-permenecer en decbito lateral izquierdo
-evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusin
-restriccin en la administracin de fluidos e.v., habitualmente 75 ml/h
1. Monitorizacin:
-uso de oximetra de pulso
-evaluacin frecuente de pulso, PA y diuresis
-monitorizacin electrocardiogrfica, de ser necesario
- en CF III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o Swan-Ganz
2. Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente,
ya que el dolor es un factor de descompensacin.
3. Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la
anticoagulacin oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego

1000 UI/h en bomba de infusin. Controlar TTPK 6 h despus del inicio y suspender el
anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h
previo al parto, pudindose usar sulfato de protamina en caso de emergencia.
4. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizar el esquema propuesto para procedimientos
invasivos, en el caso de operacin cesrea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza
el mismo esquema, pero iniciando la administracin de antibiticos al comienzo de la fase
activa (4 cm de dilatacin), y mantenindola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8
horas).
5. Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicacin de
forceps profilctico.
6. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atencin
del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se
produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto.
7. Lactancia: no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las pacientes con
tratamiento anticoagulante. Ver captulo "Lactancia".

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo,
y ha compartido, con aborto sptico, el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en
nuestro pas. Su prevalencia vara entre el 7 y 10% de la poblacin gestante.
El sndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en:

1) Hipertensin inducida por el embarazo.

a)
pre-eclampsia (PE): es la hipertensin especficamente inducida por el embarazo. Afecta
de preferencia a primigestas jvenes, menores de 25 aos, sin antecedentes cardiovasculares o
renales; aparece en la 2 mitad de la gestacin y es caractersticamente reversible en el
postparto. En general, no recurre en embarazos posteriores al primero. Su incidencia es
variable (2-30%) y depende de las caractersticas demogrficas y socioculturales de la
poblacin evaluada, as como de los diferentes criterios usados para realizar el diagnstico de la
enfermedad.
b) eclampsia (E): es la forma ms severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del
dao endotelial provoca una encefalopata hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo
y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Se presenta en aproximadamente el 0,3%
de los partos, habindose observado una disminucin de su frecuencia a raz del mejor manejo de
la PE. Esquemas de tratamiento eficaces y aplicados precozmente han logrado evitar la elevada
mortalidad materna y alcanzar una sobrevida fetal de 90% si el feto est vivo al momento del
ingreso de la paciente.
2) Hipertensin crnica: es la elevacin tensional detectada antes del embarazo o antes de las
20 semanas de gestacin y que persiste en el postparto alejado. Predomina en mujeres sobre los
30 aos, habitualmente multparas, con antecedentes familiares de hipertensin.
a) hipertensin esencial (sobre el 90% de los casos)
b) hipertensin secundaria (o crnica de causa conocida)
3) Hipertensin crnica + PE sobreagregada

a) hipertensin esencial + PE sobreagregada

b) hipertensin crnica de causa conocida + PE sobreagregada
4) Otros:
hipertensin transitoria. Constituye expresin de una hipertensin materna latente, gatillada por
las alteraciones hemodinmicas y humorales propias del embarazo normal; cede una vez que
termina la gestacin.
a)
puede presentarse en forma fugaz, como hipertensin tarda del embarazo o de los
primeros das del puerperio , sin signos de repercusin visceral materna ni perinatal.

b) alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre , sin proteinuria, que se presentan en
forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez ms precoz
("hipertensin gestacional" o hipertensin esencial latente expresada durante el embarazo).

FISIOPATOLOGIA DE LA PE
Es la hipertensin propiamente secundaria al embarazo, ya que el alza tensional es causada por
una
placenta
isqumica
debido
a
una
penetracin
trofoblstica
superficial.
An no se conoce el defecto de la interaccin de los tejidos maternos y fetales que causa esta
penetracin trofoblstica insuficiente, pero s se sabe que debido a sta, persiste una
vasculatura uterina de menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis
de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), y que la placenta isqumica libera a la
circulacin materna factor(es) hipertensgeno(s) an no conocido(s). Estos, o factores asociados,
poseen adems propiedades citotxicas que daan el endotelio, aumentan su permeabilidad y son
responsables del edema; a nivel renal causan la tumefaccin celular (endoteliosis propia de la PE)
y favorecen la agregacin plaquetaria. Adems de la nuliparidad y edad extrema, predisponen al
desarrollo de PE una historia familiar positiva (indicador de factores genticos), y otros factores
anatmicos e imunolgicos que favorecen el defecto de placentacin y la isquemia posterior de la
unidad teroplacentaria.
CAUSAS DE ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA
FACTORES MORFOLOGICOS

FACTORES FUNCIONALES

Primiparidad

Desbalance entre vasoconstrictores y vasodilatadores

Diabetes
Embarazos mltiples

Predominio tromboxano sobre prostaciclina

Mola hidatidiforme

Dficit xido ntrico

Enfermedades inmunolgicas (LE, sndrome

antifosfolpidos)

Dficit sistema calicrena-cinina

Dficit del sistema renina-angiotensina

Hipertensin
Edad tarda

FACTORES PREDISPONENTES AL DESARROLLO DE LA PE-ECLAMPSIA

Nuliparidad: aproximadamente el 75% de los casos de PE corresponden a primigestas. Esta alta
incidencia de la enfermedad en primigestas se atribuye a menor desarrollo de la vascularizacin

uterina, ya que se ha confirmado que el calibre de sus arterias uterinas es menor que el de las
multparas.
Historia familiar: las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado PE o eclampsia,
tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad, lo que apunta a factores
genticos predisponentes, probablemente relacionados con los sistemas reguladores de presin
arterial.
Grupos de edad extremos: la mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de
los 20 aos y despus de los 35 aos, siendo una curva en "J" la que mejor representa la relacin
incidencia-edad.
Embarazo mltiple: la incidencia de la enfermedad es alrededor de 5 veces mayor que la
observada en la poblacin general de embarazadas, lo que se atribuye a mayor demanda
placentaria.
Hipertensin crnica: la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado.
Diabetes Mellitus: existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas diabticas con
inadecuado control metablico y con nefropata diabtica.
Mola hidatidiforme: la aparicin de PE-E es ms precoz y frecuente en las molas de gran tamao.
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
Durante los controles obsttricos ambulatorios la presin arterial (PA) se mide con la paciente en
posicin sentada, con el manguito colocado a la altura del corazn, despus de un perodo de
reposo de 5 minutos. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en 3
oportunidades separadas por 1 minuto. En la embarazada se considera como cifra sistlica el
primer ruido de Korotkoff y como cifra diastlica estudios recientes apoyan una mejor relacin
entre el 5 ruido y la medicin intraarterial. Si existe auscultacin hasta 0 mm Hg, hay que
consignar el apagamiento de los ruidos (4 ruido) (ej.: 120/70-0 mm Hg). El monitoreo ambulatorio
continuo de PA (MAPA) esta an siendo evaluado en la embarazada y su uso para el diagnstico no
se justifica en la prctica habitual.
Se considera hipertensa a la embarazada con:
1) comprobacin de hipertensin previa al embarazo o en controles tempranos:
1.1. aun cuando sus cifras tensionales en primer y segundo trimestre sean normales.
1.2. hallazgo de cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg en el control inicial en primer o
segundo trimestre.
2) aparicin de cifras tensionales
previamente normotensivo:

elevadas

durante

el

transcurso

de

un

embarazo

2.1. alzas de 30 mm Hg de presin sistlica (PAS) y 15 mm Hg de diastlica (PAD) sobre los

valores de los controles en la gestacin temprana deben ser considerados anormales, por lo que
debe repetirse la determinacin al cabo de reposo de 30 minutos. De persistir esta alza deben
realizarse exmenes de laboratorio y control clnico una semana ms tarde.
2.2. elevaciones en el rango de 159-140/ 109-90 mm Hg en mediciones espaciadas por 30
minutos en la segunda mitad de la gestacin, sin los antecedentes de 1.1 1.2, obligan al
diagnstico presuntivo de una PE y constituyen indicacin de semihospitalizacin. En este caso la
paciente debe permanecer hospitalizada, en reposo en decubito lateral izquierdo, durante 6
horas, con control de PA al ingreso y al completar las 6 horas. Si la presin no desciende al cabo
del reposo, se indica hospitalizacin formal para estudio de laboratorio (hematocrito,
hemoglobina, uricemia, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, orina completo, fondo de

ojo). Si al cabo de 6 horas la presin es normal, la paciente es dada de alta, con indicacin de
control en 1 semana y medidas preventivas.
2.3. una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms, o hipertensin en rango menor asociada a
proteinuria, hacen el diagnstico de sndrome hipertensivo establecido y no requiere de
mediciones repetidas, separadas en el tiempo.

MANEJO DE LA HIPERTENSION (HTA) ESTABLECIDA

Anamnesis: cuando se ha comprobado una HTA establecida hay que evaluar si la paciente posee
antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual.
Si la tuvo, debe consignarse si la present en relacin a gestaciones previas, cul fue la conducta
adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN). La deteccin de cifras tensionales
elevadas antes de las 24 semanas de gestacin, apoya la hiptesis de que se trata de una HTA
crnica y no de una PE. Las diferencias pueden ser escasas en cuanto al manejo de la paciente,
pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal, mayor en la PE. La ausencia o
presencia de cefalea, fotopsias y tinnitus permite catalogar a una madre como portadora de un
cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas teraputicas van a ser diferentes.
Examen fsico: el elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante determinaciones
repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 o menos mm Hg). En pacientes
hospitalizadas la presin debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En esta ltima
posicin el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin se realiza en el brazo
derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, dadas por el nivel mayor al del corazn.
Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendneos exaltados y
la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardaca, epigastralgia y compromiso de
conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del
brillo arteriolar y alteracin de cruces arteriovenosos) o certificar la gravedad del cuadro actual
(vasoespasmo importante, retina brillante edematosa, exudados, hemorragias, edema de papila).
LABORATORIO:
Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las
alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfolgicas en los glbulos rojos
reflejan dao endotelial y sealan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos
de hemlisis y/o aparicin de crenocitos).
Examen de orina: evala el compromiso renal agudo o previo, y alteraciones asociadas como
infecciones urinarias a travs de la presencia de cilindros, hematuria, bacteriuria y/o piuria.
Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es caracterstico de PE.
Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una
muestra aislada) indica nefropata previa o PE. La magnitud de la proteinuria reviste importancia
para evaluar la severidad y progresin de la PE.
Clearance de creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, porque si se
consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no
sobrepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que s traducen una reduccin de
funcin renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestacin normal. La
recoleccin de orina de 24 horas es, adems, til, porque permite cuantificar con precisin la

proteinuria.
Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al
embarazo.
Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si existen indicadores de
consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de
enzimas hepticas asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP
(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE.
La Tabla I resume los criterios utilizados para el diagnstico diferencial de los sndromes
hipertensivos del embarazo.
La Tabla II resume los riesgos maternos y fetales en el sndrome hipertensivo del embarazo.
La Tabla III presenta los criterios utilizados para clasificar la PE como moderada o severa.
EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP)
Los distintos exmenes que permiten evaluar la UFP se analizan en captulo aparte. Aqu slo se
mencionan los aspectos ms relevantes al SHE. Su evaluacin permite precisar las posibilidades
de prolongar el embarazo y decidir la va de parto.
Examen obsttrico: evala la vitalidad y crecimiento fetal as como su relacin con la edad
gestacional mediante altura uterina y estimacin de peso fetal. Es necesario, adems, precisar la
presentacin fetal y el grado de madurez del cuello uterino para decidir la va del parto.
Movimientos fetales: en la prctica clnica se solicita a las pacientes que registren los
movimientos fetales durante 1 hora, una vez al da. Si registra menos de 6 movimientos fetales en
ese perodo, se realiza monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF). Una
modalidad alternativa es registrar los movimientos fetales 30 minutos, 3 veces al da. Si la madre
pesquisa menos de 2 movimientos fetales por perodo se realiza monitorizacin electrnica de la
FCF.
Monitorizacin electrnica de la FCF: a travs del registro basal no estresante y/o del test de
tolerancia a las contracciones uterinas.
Ecografa seriada: permite la evaluacin del crecimiento fetal, el diagnstico de retardo de
crecimiento intrauterino, la evaluacin biofsica del feto ("perfil biofsico"), el diagnstico de
anomalas congnitas asociadas y el compromiso de la hemodinmica uterina y fetal mediante
Doppler. Debe repetirse cada 1 semana para exmenes de evaluacin de bienestar fetal (perfil
biofsico y Doppler). Se repite cada dos semanas para evaluar crecimiento.
Amniocentesis: el estudio del lquido amnitico (LA) mediante los tests de Clements, ndice
lecitina-esfingomielina y fosfatidilglicerol, permite verificar la madurez pulmonar fetal antes de
la interrupcin del embarazo. La presencia de meconio en el LA constituye un signo de alerta, ya
que se asocia a Apgar bajo y mayor mortalidad perinatal.
Equilibrio cido bsico fetal: la determinacin del pH en sangre del cuero cabelludo fetal
permite evaluar la condicin cidobasica del feto durante el trabajo de parto.

MANEJO DE LA HIPERTENSION CRONICA SIN PE SOBREAGREGADA

Una hipertensa crnica que se embaraza habitualmente presenta durante el primer trimestre un
descenso de las cifras tensionales que permite retirar o reducir sus medicamentos
antihipertensivos.
Las drogas de eleccin para el tratamiento de mantencin de la embarazada hipertensa son la
metildopa, la apresolina y el labetalol en dosis que se detallan ms adelante.

Los inhibidores de enzima de conversin producen tal impacto sobre el embarazo, que si la
paciente los emplea debe estar instruida para contactarse con su mdico tratante de modo de
retirarlos en cuanto se confirme embarazo. Si la paciente no es confiable, y presenta riesgo de
embarazo, esta lnea de antihipertensivos no puede emplearse. Respecto a los antagonistas del
calcio, se prefiere suspenderlos por riesgo teratognico.

No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diurticos para

iniciar un tratamiento durante la gestacin. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno
de estos medicamentos, la recomendacin es retirarlos, efectuando una titulacin retrgrada.
La paciente debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que
el intervalo sea de 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores
inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina.

Una vez planteado el diagnstico se solicitan exmenes de laboratorio que permitan una
evaluacin completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistmicas: hemograma,
perfil bioqumico, clearance creatinina, proteinuria 24 horas, fondo de ojo, orina completo,
electrolitograma en plasma y orina.

La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin. El uso
profilctico de aspirina (desde la semana 14) y de suplementacin de calcio (1 gr/da) est
indicado para disminuir la incidencia de PE sobreagregada.

La aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de exmenes de laboratorio, an

antes de la exacerbacin de la HTA. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es
conveniente solicitar en forma peridica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea)
clearance de creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria
cualitativa debe realizarse en todos los controles.

Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, la paciente puede prolongar su gestacin

hasta una interrupcin electiva a las 37-38 semanas. Sobrepasar las 37 semanas, evitando la
amniocentesis antes de la interrupcin, slo se justifica, sin embargo, si la paciente cursa con
diastlicas menores de 90 mm Hg.
Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe
hospitalizarse.
TRATAMIENTO DE LA PE
Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras etapas
de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las
alteraciones caractersticas de la enfermedad. En la prctica clnica es inconveniente interrumpir
la gestacin en un gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estada del feto in
tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de
"tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a:

- evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral,
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal)
- prevenir la eclampsia
- promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria
- prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las
complicaciones propias del prematuro

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE MODERADA

hospitalizacin
reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo.
rgimen comn, normosdico
control de signos vitales maternos [presin arterial (PA), frecuencia de pulso (FC),
reflejos osteotendneos (ROT) y frecuencia respiratoria] y LCF cada 4 horas entre 7 y 23
horas.
peso y diuresis diarios
sedacin con Diazepam oral, segn nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios)
uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg
exmenes de laboratorio semanales o bisemanales
interrupcin
del
embarazo
segn
criterios
que
se
sealarn
mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras
tensionales

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA PE SEVERA

hospitalizacin (sala oscura, aislada de ruidos)

reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo
rgimen 0 a rgimen liviano normosdico, segn tolerancia de la paciente.
Control de ingesta hdrica
control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y frecuencia respiratoria) y LCF cada 3-4
horas
entre
7
y
23
horas;
cada
1-2
horas
en
cuadros
graves
peso y diuresis diarios.
Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a oligoanuria
control de diuresis horaria
sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de
mantencin, en caso de existir hiperreflexia o sntomas y signos premonitores de
convulsiones. Antdoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1
gramo ev.
sedacin con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas).
antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de
crisis hipertensiva
exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes
induccin de madurez pulmonar (cidotn rl 12 mg im cada 24 horas por 2 veces) en
embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la
interrupcin del embarazo en ausencia de madurez bioqumica del pulmn fetal
interrupcin
del
embarazo
segn
criterios
que
sealaremos
mantencin de la sedacin y de antihipertensivos en el puerperio, efectuando una
titulacin retrgrada cuidadosa.

USO DE ANTIHIPERTENSIVOS
Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg
Antihipertensivos por va parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a
170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral.
En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarn drogas
antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de
las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe
interrumpirse el embarazo.
Las drogas de eleccin son:
Metil dopa (500 a 2000 mg/da) es el antihipertensivo de primera eleccin, por dos razones: 1)
es la nica droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 aos) de los nios expuestos a ella
in tero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los estudios randomizados
disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para
ninguno de los otros medicamentos.
Apresolina (50 a 200 mg/da). Tambin ha sido ampliamente usado. No provoca en la embarazada
un ascenso significativo de la frecuencia cardaca sobre el aumento ya propio de la gestacin, por
lo que no requiere de la adicin obligada de betabloqueadores como en el hipertenso habitual.
Otras alternativas:
El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm.
en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente.
Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero nunca deben
asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensin y parlisis muscular.
Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusin fetal e inducen teratogenia,
razn por la que su uso est absolutamente contraindicado.
CRISIS HIPERTENSIVA
Hospitalizacin
Frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o ms mm Hg, Nifedipino es actualmente la droga de
eleccin por su eficacia, rapidez de accin (10-15 minutos), seguridad, simplicidad de uso,
mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurtico. La cpsula debe ser
masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. Est contraindicado en encefalopata
hipertensiva.
De no observar respuesta o de haber compromiso de conciencia es necesario emplear
antihipertensivos parenterales:

Apresolina : es el medicamento ms usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. El

descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario.
Dosis: 5-10 mg ev directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la
PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presin diastlica no ha disminuido a 100 mm Hg al
menos, colocamos 10 mg ev directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presin

diastlica no alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg).

Otras alternativas:
Diazoxide : recomendamos su administracin en minibolos de 30 mg ev, repetidos cada 1-2
minutos segn necesidad, controlando simultneamente la PA. En sus inicios se recomend su uso
en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscado.
Labetalol : 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusin ev de
0,5-2,0 mg/min. Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. Contraindicado en
insuficiencia cardaca, asma bronquial o bloqueo AV.
Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Slo es planteable en una
gestacin con hipertensin refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido
interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. Su uso
requiere mantencin de la paciente en una sala de terapia intensiva. En el contexto mencionado,
no existira riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulacin de tiocianato y
cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).

OTRAS MEDIDAS
La restriccin de sal o el uso de diurticos slo estn justificados en aquellas pacientes cuyas
complicaciones mdicas as lo exigen (insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo,
insuficiencia renal).
En centros especializados y en situaciones de excepcin puede emplearse la expansin de volumen
mediante soluciones coloidales. Esta es beneficiosa frente a contraccin de volumen (hematocrito
>40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida teraputica
riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardaca. Habitualmente se emplea simultneamente
con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida ev.
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Si a pesar de las medidas sealadas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si
aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria, deterioro del clearance de
creatinina) o fetal (evidenciado a travs de los parmetros de evaluacin de la UFP), debe
plantearse la interrupcin del embarazo, sea por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a
las condiciones obsttricas de cada paciente. Nuestros criterios de interrupcin del embarazo
son los siguientes:

preeclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas)

preeclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas

preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o hay
deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva
recurrente)

evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin. Si se trata de

gestaciones menores de 34 semanas con pulmn fetal inmaduro, es conveniente inducir
maduracin pulmonar con corticoides (Cidotn rapilento 12 mg im c/24 horas por 2 veces)
e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis

eclampsia (interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la

estabilizacin hemodinmica de la madre).

ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA

hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos)

va area y venosa permeables

yugulacin de la crisis convulsiva: en la prctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev

de Diazepam y a continuacin se usa sulfato de magnesio en las dosis de carga y
mantencin mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de
magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendneos y diuresis
horaria.
Tambin puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg
iniciales y dosis de mantencin de 2-4 mg/hora en infusin ev posteriormente.
En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev.

disminucin de la HTA si la hipertensin es severa: con las drogas de uso endovenoso

mencionadas en el tem "Crisis hipertensiva"

evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis
horaria,equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia
cardaca

evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares

craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede
requerirse puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia
subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona

resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y
recuperada la conciencia. La va de parto debe ser preferentemente vaginal y debe
intentarse, por tanto, la induccin ocitcica. Las pacientes eclmpticas parecen ser
especialmente sensibles a la estimulacin ocitcica.

RECOMENDACIONES POSTPARTO
Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el postparto. El obstetra est
en una posicin de privilegio para detectar predisposicin a HTA o HTA crnica en etapas
iniciales.
En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los
primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal,
con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro.

Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos
desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 39 a 60% de los
casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima
que esta condicin revela una predisposicin a hipertensin esencial. Las pacientes deben ser
instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el
uso de anticonceptivos orales.
INDICES PREDICTIVOS DE PE
La mejor prueba para predecir qu pacientes desarrollarn una PE es la de sensibilidad a la
angiotensina II, pero sus caractersticas tcnicas la invalidan para su utilizacin masiva. Se ha
utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos tambin la

invalida. Se han incorporado otros exmenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de
fibronectina, prostaciclina, calicrena, antitrombina III, antgeno relacionado del factor VIII, y
Doppler de arterias uterinas. Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que
permita validar su uso clnico.
Una presin arterial diastlica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presin
arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que
la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. Este parmetro permite seleccionar
pacientes que se beneficiarn de un control ms frecuente y/o de prescripciones especiales
(reposo relativo, aspirina, suplementacin de calcio, rgimen hiperproteico).
PREVENCION DE LA PE
El cido acetilsaliclico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la produccin de tromboxano A2 de
las plaquetas, sin afectar la produccin endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance
prostaciclina/tromboxano alterado en la PE.
En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones
hemorrgicas en la madre o recin nacido y se ha acompaado de una disminucin de la PE, de una
significativa reduccin de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU). Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios.
El uso profilctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestacin est indicado en:
- mujeres que han presentado hipertensin o RCIU recurrente en 2 o ms gestaciones,
- hipertensas crnicas,
- enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolpidos)
- aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales
altas (135-139/80-89 mm Hg).
A estas pacientes debe indicrseles, adems, una dieta hiperproteica, suplementacin de calcio (1
g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decbito lateral izquierdo durante el da.

TABLA I
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS
SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
HTA

PE

HTA+PE

HTA transitoria

Paridad

multpara

primigesta

multpara

multpara

Semana inicio

<20

>24

<24

>36

Antec. Familiares

HTA

PE

HTA

HTA

Fondo de ojo

esclerosis

edema

esclerosis y edema

Proteinuria >300 mg/lt

+o-

Acido rico > 5 mg/dl

Deterioro funcin renal

+o-

PA postparto

elevada

normal

elevada

normal

Recurrencia

HTA: Hipertensin arterial

TABLA II
RIESGOS MATERNOS
a) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (asociado en alrededor del 25% de los
casos a preeclampsia)

b) Insuficiencia cardaca y edema pulmonar agudo

c) Insuficiencia renal
d) Dao hepatocelular
e) Coagulacin intravascular diseminada
f) Accidente vascular enceflico
g) Eclampsia
h) Muerte
RIESGOS FETALES
a) Prematurez
b) Retraso de crecimiento intrauterino
c) Muerte fetal in tero
e) Muerte en perodo neonatal
TABLA III
CLASIFICACION DE LA PREECLAMPSIA
Moderada

Severa

< 160

160

Presin diastlica (mm Hg) < 110

110

Proteinuria (g 24 h)

<3

Diuresis (ml 24 h)

500

< 500

Edema

Generalizado moderado Generalizado (anasarca, edema pulmonar)

Compromiso neurolgico

Ausente

Irritabilidad SNC (cefalea, hiperreflexia, fotopsias,

tinnitus)

Compromiso coagulacin

Ausente

Trombocitopenia

Compromiso heptico

Ausente

Elevacin de enzimas hepticas

Presin sistlica (mm Hg)

DIABETES
INTRODUCCION
La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto
o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad
multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos.
La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin de la diabetes mellitus
basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clnicos:
tipo I

diabetes insulino dependiente

tipo II

diabetes insulino independiente

tipo III

diabetes gestacional

tipo IV

diabetes secundaria

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que
conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y
la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el
conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con
la introduccin de mejores tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronstico maternoperinatal ha cambiado notablemente. Es as que en la actualidad la muerte materna por diabetes
es excepcional y la mortalidad perinatal disminuy a rangos de 3 a 6%.

La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relacin a la
poblacin analizada, al rea geogrfica y a los criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin
puede presentarse de dos formas:
DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est
constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa.
Esta ltima, definida por una alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y
200 mg/dl, dos horas despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante
morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de
dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas
neonatales.
DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera
vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina.
Incluye un pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas
previamente.
Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico
cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma,
sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.
METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO

Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y

progesterona induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas, que se traduce en un
aumento de la secrecin de insulina, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin
de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales,
mucho antes que las demandas fetales sean significativas.

En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por nutrientes aumenta,

producindose la movilizacin de los depsitos de glucosa materna, glicogenolisis heptica y
resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el
cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales.
ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES GESTACIONAL
La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual
magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada
fuera del embarazo.

El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est predominantemente localizado en el

tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias,
especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad
fosfofructokinasa y la de kinasa pirvica estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin
de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que tambin contribuye el aumento de los cidos grasos
libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica

mediante un aumento significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos.
Aquellas que no logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en
grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes gestacional.
Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor
aumento de las hormonas de contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante:

1.- Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.):

Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad.
Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restriccin de
hidratos de carbono en los tres das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos
de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga.
TABLA I
TEST TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 g)
(VALORES MAXIMOS NORMALES)
SANGRE VENOSA
COMPLETA

PLASMA (GLUCOSA
OXIDASA)

AYUNO

90 mg/dl

105 mg/dl

1 HORA

165 mg/dl

190 mg/dl

2 HORAS 145 mg/dl

165 mg/dl

3 HORAS 125 mg/dl

145 mg/dl

La presencia de dos o ms valores alterados establece el diagnstico de diabetes gestacional.

Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente ser manejada
como diabtica gestacional.

2.- Glicemia de ayuno:

Es la prueba ms frecuentemente realizada en nuestro medio. Pesquisa los estados diabticos
tipo I y II.
Valor mximo: 105 mg/dl (plasma)
El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la
primera mitad del embarazo.
METODOS DE PESQUISA
Para identificar la poblacin en riesgo de desarrollar diabetes gestacional deben considerarse:
presencia de factores de riesgo y alteraciones de pruebas funcionales del metabolismo de la
glucosa.
Factores de riesgo: Constituye la forma tradicional de pesquisa; sin embargo, la sensibilidad y
especificidad diagnstica son 50 y 60%, respectivamente.
TABLA II
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL
HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES
DIABETES GESTACIONAL PREVIA
ANTECEDENTE DE MUERTE FETAL SIN CAUSA APARENTE
ANTECEDENTE DE RN GEG O MACROSOMICO
FETO ACTUAL CRECIENDO SOBRE p/90
POLIHIDROAMNIOS PREVIO O ACTUAL
OBESIDAD
Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa: Es el mtodo ms aceptado y utilizado.
Consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa y la determinacin de la glicemia a la hora
postsobrecarga, independientemente de la condicin de ayuno. Se define como prueba positiva
una glicemia igual o superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de
87%.
CONDUCTA
Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a toda embarazada de 30 ms aos y a
las menores que tengan factores de riesgo, entre las 24 y 28 semanas de amenorrea.
Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa.
CLASIFICACION
De las diferentes clasificaciones propuestas para la embarazada diabtica, recomendamos la de
White modificada por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos.

TABLA III
CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
CLASE
A

TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ANORMAL

GLICEMIA DE AYUNO NORMAL CONTROLADA SOLO CON DIETA

INICIO A LOS 20 AOS O MAS Y DURACION MENOR DE 10 AOS.

INICIO ENTRE 10 - 19 AOS

DURACION ENTRE 10 - 19 AOS

INICIO ANTES DE LOS 10 AOS

DURACION MAYOR DE 20 AOS
RETINOPATIA BENIGNA.

NEFROPATIA
PROTEINURIA

RETINOPATIA PROLIFERATIVA.

RF

NEFROPATIA
RETINOPATIA PROLIFERATIVA

ENFERMEDAD CORONARIA

TRASPLANTE RENAL PREVIO

DIABETES GESTACIONAL
CLASE
A-1

-GLICEMIA DE AYUNO < 105 mg/dl y

-GLICEMIA POSTPRANDIAL < 120 mg/dl.

A-2

-GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl y/o

-GLICEMIA POSTPRANDIAL > 120 mg/dl.

Esta permite relacionar el riesgo individual de la embarazada y de prdida perinatal con la

gravedad de la hiperglicemia y de la enfermedad vascular.

RIESGOS MATERNOS
La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las ltimas dcadas, situndose en
aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la embarazada no
diabtica. En las pacientes con enfermedad isqumica cardaca los rangos de mortalidad alcanzan
un 60-70%.

Los cambios metablicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a la madre diabtica a
morbilidad importante, que incluye complicaciones metablicas, hipoglicemia, ketoacidosis,
alteraciones micro y macrovasculares, y retinopata. Un mal control metablico es el principal
factor en determinar estas complicaciones.
La retinopata diabtica pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque la
retinopata proliferativa tratada con fotocoagulacin y estabilizada en el perodo pregestacional,
no se reactiva.

El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la nefropata diabtica. La
progresin puede disminuirse con un buen control metablico, una baja de protenas en la dieta, el
cese de fumar y el uso de terapia antihipertensiva.

La complicacin obsttrica ms frecuente asociada a la diabetes es el sndrome hipertensivo

(frecuencia de hasta 40%). Tambin existe mayor incidencia de infeccin del tracto urinario y
polihidroamnios.
A largo plazo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20 a 50% de desarrollar
diabetes, en seguimiento a veinte aos.
RIESGO REPRODUCTIVO
El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo est significativamente aumentado. Mortalidad
perinatal, aborto, asfixia perinatal, malformaciones congnitas y dificultad respiratoria neonatal
son complicaciones propias de esta patologa y estn directamente relacionadas con el mal control
metablico de la enfermedad.
MORTALIDAD PERINATAL
En el hijo de madre diabtica insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el
doble o el triple de la observada en la poblacin obsttrica general. Las embarazadas intolerantes
a la sobrecarga de glucosa presentan tasas semejantes a la poblacin obsttrica general.
La principal causa de muerte perinatal es la malformacin congnita, seguida del sndrome de
dificultad respiratoria por membrana hialina.
ABORTO ESPONTANEO
En la embarazada diabtica con buen control metablico la incidencia de aborto espontneo es un
6,3 a 16,2%, similar a la poblacin general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal
control metablico.
El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin ms que con el control
metablico inmediatamente previo a la prdida reproductiva.
MALFORMACIONES CONGENITAS
La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la poblacin general y representa ms del 50% de
las causas de muertes perinatales.
Las malformaciones ms comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos del septum
interventricular, transposicin de grandes vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural
(anencefalia, espina bfida, sndrome de regresin caudal); en el sistema genitourinario, y en el
gastrointestinal.
En la prevencin de las malformaciones congnitas debe considerarse un adecuado control
metablico preconcepcional, un diagnstico precoz de embarazo, asistencia metablica inmediata
y un estricto control durante la embriognesis.
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO : Alta frecuencia al
compararla con la poblacin no diabtica. Se estima causado por inhibicin en la sntesis de
fosfolpidos provocada por el hiperinsulinismo fetal.
MACROSOMIA : Es la complicacin ms frecuente en la embarazada diabtica, especialmente en
las clases A hasta la C. La explicacin est sustentada en la hiptesis que relaciona el estado de
hiperglicemia del feto con una hipersecrecin de insulina, que es la principal hormona anablica y
de crecimiento fetal. Estos nios concentran al nacer patologa metablica y traumatismo

obsttrico.
En diabticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un
retraso del crecimiento intrauterino.
COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES : La hipoglicemia neonatal es una de las
principales complicaciones metablicas con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el perodo
postparto inmediato por la rpida utilizacin de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente
en el neonato.Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
MANEJO
Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario formado por obstetra, diabetlogo,
enfermera-matrona y nutricionista.
El manejo est constituido por tres pilares fundamentales:
- Control metablico materno
- Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal
- Interrupcin del embarazo
DIABETES GESTACIONAL
Control metablico
La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta. El rgimen se
basa en el aporte de 30 a 35 caloras/kilo (peso corporal ideal) con un mnimo de 1.800 caloras y
entre 180 y 200 gramos de hidratos de carbono.
El control metablico se efecta cada dos semanas con glicemias de ayuno y postprandial (2
horas) con el rgimen indicado, aceptando valores mximos de 105 y 120 mg/dl respectivamente
(plasma).
Cuando los valores de glicemia excedan los lmites considerados normales, la paciente debe ser
hospitalizada para evaluar con un panel de glicemia y rgimen controlado. Si los valores
persistieran anormales debe iniciarse tratamiento con insulina.
Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,50,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis
total se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro
tipo de insulina estar sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del mdico tratante. El
mecanismo de control de estas pacientes debe ser similar a las con diabetes pregestacional.
Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con
rgimen.
Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal : Control habitual hasta las 28 semanas,
luego cada dos semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta la interrupcin del embarazo.
Desde el punto de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de altura uterina,
estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control de presin arterial.
La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando como mtodo de
vigilancia primario el registro basal no estresante (R.B.N.E.), realizndolo en forma semanal hasta
la interrupcin del embarazo.
A pacientes insulinodependientes, o con patologa mdica u obsttrica asociada, se les instruye
para monitorizacin de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la interrupcin de la
gestacin.
El examen ultrasonogrfico debe realizarse a intervalos variables, dependiendo del criterio
clnico y del ultrasonografista, destinado a la evaluacin del crecimiento fetal, del lquido
amnitico y a la realizacin de perfil biofsico.

Interrupcin del embarazo : Las diabticas gestacionales con control metablico adecuado, sin
evidencias de macrosoma y en ausencia de otras patologas, deben interrumpirse entre las 40 y
41 semanas.
Las pacientes en que se detecta macrosoma, sndrome hipertensivo o con mal control metablico
se interrumpen entre las 37-38 semanas, previa certificacin de la madurez pulmonar fetal.
La decisin de la va de parto depender de las condiciones obsttricas y del estado fetomaterno. Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.500 gramos debe practicarse operacin
cesrea.
Durante el puerperio se manejar con rgimen normal sin restriccin de hidratos de carbono.
Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y sptima semana postparto para establecer la condicin
metablica en que permanecen, pudiendo ser sta normal, intolerante a la glucosa o diabtica.

DIABETES PREGESTACIONAL
Control metablico : En el control metablico son importantes tres aspectos: la educacin, la
dieta y la terapia con insulina.
La paciente debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus complicaciones y riesgos, y las
implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse la necesidad de cumplir el rgimen indicado e
instruirse para la correcta colocacin de la insulina.
Deben someterse a rgimen estricto con caractersticas similares al descrito para diabetes
gestacional. La dieta debe estar compuesta de 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de
hidratos de carbono y se adecuar a la edad, actividad fsica y estado nutritivo de la embarazada.
Es importante el fraccionamiento del rgimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte
diferenciado de los hidratos de carbono que permita mantener niveles glicmicos ms adecuados,
especialmente en los momentos de mxima accin de la insulina. Es recomendable dieta rica en
fibra ya que disminuye la hiperglicemia postprandial y los requerimientos de insulina.

No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo.

Todas las diabticas pregestacionales requieren insulina, existiendo mltiples esquemas de
administracin.

Recomendamos el uso de insulina lenta subcutnea asociada a insulina cristalina, fraccionando la

dosis total en 2/3 matinales y 1/3 nocturno; con una proporcin de insulina lenta y cristalina de
2:1 y 1:1, respectivamente. Las dosis son las mencionadas en las pacientes diabticas
gestacionales, aunque en estados de hiperglicemia importante (glicemia de ayuno >150 mg/dl)
puede iniciarse con 0,7 unidades subcutnea/kg peso en el primer trimestre y 1 unidad/kg peso
en el tercer trimestre en pacientes normopeso.

Deben considerarse las variaciones de los requerimientos de insulina que se producen en el

embarazo, con reduccin entre 15 a 20% en la primera mitad, e incremento entre 70-100% en la
segunda mitad.
El mecanismo de control se realiza mediante:
- Glicemia de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, con iguales valores de
referencia que las diabticas gestacionales. Efectuar cada dos semanas o semanal si el control
metablico es inestable.
- Monitorizacin materna de glicemia en domicilio. Es un procedimiento fundamental para lograr
la mayor estabilizacin metablica. Se efecta con cintas reactivas (Hemoglucotest) dos o ms
veces al da, variando el horario de control, lo que permite obtener una informacin ms completa
del perfil glicmico diario.

- Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los niveles de glicemia en las 8
a 12 semanas precedentes, pero no permite introducir cambios importantes en la terapia
insulnica. Son normales valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las
20 y 32 semanas de gestacin.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal

Con el objetivo de obtener un buen resultado perinatal debe existir un adecuado control de
embarazo, que incluye el cuidado periconcepcional, tratando de lograr gestacin en el momento de
mayor control y estabilizacin metablica.
El control debe realizarse en consultorio de alto riesgo obsttrico e iniciarse lo ms precozmente
posible. La periodicidad de las visitas prenatales depender de la severidad de la enfermedad y/o
del compromiso materno-fetal.
En general deben realizarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y luego en forma semanal
hasta la interrupcin del embarazo. Especial nfasis debe darse a la medicin de altura uterina, a
la estimacin del peso fetal y volumen de lquido amnitico, y al control de presin arterial.
En el primer control prenatal y en cada trimestre del embarazo debe realizarse:
- Evaluacin mdica general
- Evaluacin oftalmolgica
- Exmenes de funcin renal: Clearence de creatinina, nitrgeno ureico y/o uremia, proteinuria de
24 horas.
- Urocultivo.
- Electrocardiograma (repetir slo en presencia de vasculopata o clase H).
La hospitalizacin est indicada en casos de:
- Mal control metablico: hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la
monitorizacin materna.
- Patologa mdica u obsttrica asociada: hipertensin arterial, retardo del crecimiento
intrauterino, pielonefritis aguda.
No es recomendada la hospitalizacin rutinaria en el I y III trimestre del embarazo, para
ajustar las dosis de insulina y evaluacin general, dado que no ha demostrado diferencias en el
control glicmico materno, en el grado de hiperinsulinismo fetal y en la morbimortalidad
perinatal, al compararlo con pacientes en manejo ambulatorio.

La monitorizacin materna de los movimientos fetales es un buen elemento clnico para evaluar la
oxigenacin fetal y debe indicarse desde las 30 semanas de embarazo.

El registro basal no estresante es el mtodo de vigilancia primario y debe realizarse en forma

semanal desde las 32 semanas, y bisemanal en las embarazadas con enfermedad vascular.
La necesidad de practicar un perfil biofsico fetal y/o un test de tolerancia a las contracciones
est sujeta al concepto general de evaluacin de la condicin fetal.
La ultrasonografa es de gran importancia y est destinada especialmente a: precisar edad
gestacional (I trimestre); evaluar anatoma fetal y pesquisar malformaciones (II trimestre), y
evaluar crecimiento fetal, cantidad de lquido amnitico y perfil biofsico (III trimestre). La
frecuencia del examen depender de los hallazgos observados y del criterio del clnico y
ultrasonografista.

Interrupcin del embarazo

En las pacientes con buen control metablico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno,
el embarazo debe interrumpirse al trmino, sin sobrepasar las 40 semanas.
Con mal control metablico, evidencia de macrosoma, retardo del crecimiento fetal y asociacin a
sndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.
Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa materna grave (pre-eclampsia
severa, falla renal o retinopata que no responde a tratamiento) o de compromiso fetal.
En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar sndrome de dificultad respiratoria, es
perentorio frente a la necesidad de interrupcin electiva del embarazo, establecer la madurez
pulmonar del feto. La presencia de fosfatidilglicerol y un ndice de lecitina/esfingomielina mayor
a 3 en el lquido amnitico han sido recomendados como buenos indicadores de madurez pulmonar
fetal.

Parto : La eleccin de la va de parto depender de la evaluacin obsttrica y del estado fetomaterno.

De no existir contraindicacin para el parto vaginal puede programarse una induccin ocitcica
con estricta monitorizacin fetal. Independiente de la va de resolucin del parto, es
indispensable la coordinacin con el diabetlogo y la presencia del neonatlogo en la sala de parto.

La interrupcin electiva sea por cesrea o por induccin ocitcica debe realizarse en las primeras
horas de la maana para permitir un control adecuado de la glicemia durante el parto.

La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina matinal. Con fines de
prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riego de hipoglicemia neonatal se mantiene una
infusin continua con suero glucosado al 5%, 500 cc. ms 5 unidades de insulina cristalina cada
seis horas. Se debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas reactivas, manteniendo
niveles de glicemias idealmente inferiores a 90 mg/dl.
Puerperio: Realizar control de glicemia en el perodo postparto inmediato y cada 4 horas en las
primeras 24 horas.
Debe considerarse la brusca cada en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de 200
mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutnea.
No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de aumentar el aporte calrico
previo a amamantar.

INFECCION URINARIA
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin infecciosa ms frecuente durante el
embarazo, y su incidencia flucta entre 3 y 12%, segn distintas series comunicadas. En nuestro
Servicio se encontr un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatmicas y
fisiolgicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las ms importantes la dilatacin
uretero-plvica (hidroureteronefrosis fisiolgica), producto de la inhibicin del tono ureteral por
accin de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstruccin parcial del urter por el tero
grvido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la
gestacin. Entre las modificaciones fisiolgicas, la ms importante es el aumento de la filtracin
glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de
grmenes.
La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o pielonefritis
aguda.
Bacteriuria Asintomtica (BA): se define como bacteriuria asintomtica a dos exmenes de
urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en
ausencia de sintomatologa. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconmico de las
pacientes.
Se piensa que el origen de las bacterias sera el rin, ya que 25-50% de estos casos tienen
antgeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared
bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables.
Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se
relaciona, adems, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de
nacimiento.
Cistitis Aguda (CA): llamada tambin infeccin urinaria baja, se caracteriza por sintomatologa
de polaquiuria, disuria y disconfort plvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor
costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infeccin, aunque hay
controversia con respecto al nmero de colonias. Muchos piensan que, independientemente del
nmero, habiendo sintomatologa, la infeccin debe calificarse como cistitis y, por lo tanto,
tratarse como tal. La FDA reconoce como infeccin slo un recuento de colonias 100.000/mL. En
nuestro servicio, existiendo sintomatologa y encontrndose sedimento urinario compatible con
infeccin y urocultivo positivo, independiente del nmero de colonias, se inicia tratamiento. A
diferencia de bacteriuria asintomtica, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia
negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infeccin.
Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infeccin urinaria alta, es la forma ms grave
de presentacin de la infeccin del tracto urinario. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre,
que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofros intensos, y, en 85% de los casos, dolor
en regin costolumbar.
La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El
hecho ms significativo es que 2-3% de ellas desarrollar shock sptico, con la consiguiente
gravedad para madre y feto.
Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a sndrome de dificultad respiratoria del adulto,
complicacin muchas veces mortal.
La mayora de las infecciones urinarias altas se producen en los dos ltimos trimestres de la
gestacin (67%) y 20% ocure en el puerperio.
Muchas pacientes con esta infeccin experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas,
debido a que la mayora de los grmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima
fundamental para la sntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de

parto.
La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos
porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria
recurrente, y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Si se sospecha infeccin urinaria en cualquiera de sus formas el examen de sedimento de orina y
urocultivo son fundamentales para certificar el diagnstico.
El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vas urinarias libres de grmenes y, para
lograrlo, se deben utilizar antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos que se
observan con ms frecuencia en estas infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis y enterobacter sp), y, que adems, sean inocuos para el feto.

Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina, antibitico que reuna los requisitos para
emplearse durante la gestacin. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibitico,
se decidi cambiar a otro con similares caractersticas, basados en la evaluacin de nuestra
propia experiencia (1988). Clnicamente, ampicilina mejoraba los sntomas en un 75% de las
pacientes, permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU
alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se
observ que los antibiticos a los cuales los grmenes demostraron mayor sensibildad fueron:
cefalosporinas de primera generacin, nitrofurantona, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina.
Bacteriuria asintomtica e ITU baja :
1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma.
2.- Si paciente es muy sintomtica, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de
grmenes se comenzar tratamiento antibitico con cefradina (cefalosporina de primera
generacin de administracin oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantona en dosis
de 100 mg cada 8 horas.
3.- Si no existe sintomatologa importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si
existe sensibilidad a cefradina, se tratar con sta, y se continuar tratamiento hasta completar
10 das.
4.- De haber resistencia, se elegir nitrofurantona en dosis sealada anteriormente, o
cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este ltimo debe usarse slo en segundo y tercer
trimestre, antes de las 36 semanas.
5.- Despus de completar 10 das de tratamiento, se efectuar cultivo de control (al tercer da
de haber terminado el antibitico). Si es negativo, se controlar con nuevo urocultivo un mes
despus. Si es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma.
6.- Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con
nitrofurantona, 100 mg/da, o cefradina, 500 mg/da.
7.- An cuando se ha sugerido que la localizacin del origen de la bacteriuria ayudara a
seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis,
hasta ahora no existen mtodos de localizacin clnicamente confiables.
Pielonefritis o ITU alta:
1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exmenes de
urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glbulos blancos.
2.- Confirmada la presencia de grmenes y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia
tratamiento antibitico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1
gr cada 8 horas, EV.
3.- Analgsicos y antipirticos segn necesidad, junto a medidas fsicas. Control obsttrico y
monitorizacin de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis.

4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del antibitico.
De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clnica a 72 horas de iniciado el
tratamiento, se cambiar a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/da, EV, cada 8 horas, que se
prolongar por 10 dias.
5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 24-48
horas despus de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 das de tratamiento.
Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas.
6.- Tres das despus de finalizar el tratamiento se efecta cultivo de control. De ser negativo
se comienza tratamiento profilctico con nitrofurantona, 100 mg/da hasta el parto.
Si este control es positivo, se tratar nuevamente, segn antibiograma, durante 10 das. Con
posterioridad a urocultivo de control negativo tambin se utiliza esquema profilctico hasta el
tmino del embarazo.
TABLA I
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS
1. Dilatacin de los urteres y pelvis renales
2. Disminucin de la peristalsis ureteral
3. Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este fenmeno
produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde
vejiga hasta rin
4. Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga,
aumento capacidad vesical y disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario residual
aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestacin.
5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter
6. El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente por la excrecin
aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicacin bacteriana

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

INTRODUCCION
Lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistmica que se presenta
con frecuencia en mujeres jvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad, pero s se
asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Slo una de cada dos pacientes con
LES tiene un recin nacido de trmino y de peso adecuado para la edad gestacional. Las causas de
resultado perinatal adverso son: aborto, muerte fetal, prematurez y retardo de crecimiento
intrauterino. Sndrome hipertensivo, compromiso renal, antecedentes previos de bito fetal o la
presencia de anticuerpos antifosfolpidos aumentan el riesgo perinatal. La actividad lpica, al
contrario de lo esperable, no afecta en forma independiente el resultado obsttrico.
El diagnstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos por la
American Rheumatism Association (recuadro) ya sea en forma simultnea o que aparezcan en el
curso del tiempo.
CRITERIOS DIGNOSTICOS DE LES
1. Exantema malar
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. Ulceras orales y nasofarngeas
5. Artritis no erosiva (2 o ms articulaciones perifricas)
6. Serositis (pleuritis o pericarditis)
7. Proteinuria >0,5 gr/24 h o cilindros celulares
8. Convulsiones o psicosis
9. Una de las siguientes:
-anemia hemoltica
-leucopenia (<4000 uL)
-linfopenia (<1500 uL en 2 o ms ocasiones)
-trombocitopenia (<100.000 uL)
10. Alteraciones inmunolgicas:
-clulas LE
-antiDNA nativo
-anti-Sm
VDRL falso (+) & Anticuerpos antinucleares

EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE LES

Existen evidencias contradictorias en relacin a si el embarazo impone un mayor riesgo de
reactivacin o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a una
reactivacin lpica per se, el deterioro de la condicin clnica es frecuente de observar en
pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y puerperio. Estas exacerbaciones no
afectan el pronstico a largo plazo de la enfermedad.
El pronstico para la madre y el feto en pacientes con LES es adverso debido a tres condiciones
que se presentan con frecuencia:

1) Mayor riesgo de aborto . La incidencia de aborto en pacientes con LES puede ser
hasta de un 40%. El riesgo de aborto no guarda relacin con la severidad de la enfermedad
de base. Es probable que esta alta incidencia de abortos sea restringida a un grupo de
pacientes con LES: aquellas que presenten anticuerpos antifosfolpidos. Adems de aborto
y muerte fetal de segundo y tercer trimestre, estas pacientes tiene riesgo de
manifestaciones trombticas venosas y arteriales. La etiologa de una oclusin vascular
puede ser difcil de distinguir en una paciente con LES. La presencia de actividad lpica
extravascular sugiere el diagnstico de vasculitis lpica. Libedo reticularis y
trombocitopenia crnica en ausencia de actividad lpica y ateroesclerosis generalizada
permiten plantear el diagnstico de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF)
como causa de la trombosis. Es importante hacer esta distincin ya que SAAF es tratado
con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, mientras que una vasculitis por LES es
tratada con inmunosupresores.
2) Mayor riesgo de muerte fetal tarda y parto prematuro debido a hipertensin y
compromiso renal. La aparicin de hipertensin (o agravamiento de ella), proteinuria, y
deterioro de la funcin renal en una paciente con nefritis lpica preexistente puede
deberse a una reactivacin del LES o a una pre-eclampsia sobreagregada. La presencia de
manifestaciones de actividad lpica extra renal y laboratorio sugerente de actividad
lpica ayudan a establecer el diagnstico diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es
posible descartar completamente una preeclampsia sobreagregada en una paciente con
nefritis activa por LES.
3) Lupus eritematoso neonatal . Consiste en un rash transitorio del recin nacido, bloqueo
cardaco completo permanente, o ambas entidades. Es un sndrome raro que ocurre
exclusivamente en recin nacidos hijos de madres con anticuerpos a los antgenos Ro/SSA y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos dos anticuerpos,
siendo los recin nacidos de estas madres afectados en un 25% por lupus cutneo y en un
3% por un bloqueo cardaco completo.
Puede ocurrir miocardiopata fetal y muerte in tero. En forma anecdtica se ha
reportado tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto
inmaduro con bloqueo aurculo-ventricular. En un feto viable con deterioro de la funcin
cardaca, la conducta es la interrupcin del embarazo. El pronstico de vida de los recin
nacidos con bloqueo completo A-V es de un 70% a 3 aos y la mayora de los sobrevivientes
requiere de marcapasos.
MANEJO
El cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un equipo mdico
conformado por un reumatlogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo.
Consideraciones pre-concepcionales: La paciente debe estar debidamente informada.
Claramente los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se
embaraza estando en remisin clnica. Solicitar estudio de anticuerpos antifosfolpidos.
Idealmente se deben tener valores de creatinina <1,5 mg/Dl, clearence >65 ml/ minuto,
proteinuria 24 hrs <2,5 gr y presin arterial en rango normal.
Consideraciones durante el embarazo y parto
Si bien un nmero significativo de pacientes con LES presenta exacerbaciones durante su
embarazo, stas en general no son serias. En vista de los riesgos atribuibles a la terapia
con prednisona no se recomienda tratamiento profilctico para pacientes con LES inactivo
y sin SAAF durante el embarazo o post parto. Vigilancia clnica y de laboratorio es
imprescindible en bsqueda de exacerbaciones lpicas durante y despus del embarazo.

Indicadores confiables de actividad lpica durante el embarazo son: niveles en ascenso de

anticuerpos anti-DNA, hipocomplementemia (especialmente de la va alterna), sedimento
urinario activo, artritis verdadera, eritema, lceras mucosas y adenopatas.
El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de
presentar reactivacin de la enfermedad. Se prefiere el uso de prednisona ya que es
metabolizada en la placenta por lo que no pasa al feto en cantidades significativas (para
induccin de madurez pulmonar fetal se usa betametasona o dexametasona que no son
metabolizadas en la placenta). De ser necesario, la nica droga citotxica aprobada para
ser utilizada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que
podra comprometer la fertilidad futura de un feto de sexo femenino.
El momento de la interrupcin del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad
de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensin. Si no
existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a trmino.
Si la paciente ha sido tratada con glucocorticoides durante ms de un mes en el ltimo
ao, debe recibir hidrocortisona 100 mg cada 6 hrs en el parto para evitar una crisis
Addisoniana. La va de parto es determinada segn criterios obsttricos habituales, a
excepcin de algunos casos con bloqueo A-V (ver ms adelante).

Solicitar anticardiolipinas y anticoagulante lpico al inicio de la gestacin (si es que no se

hizo antes de la concepcin). Pacientes con SAAF secundario y sin historia de
tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina/da a no ser que requieran de
esteroides por indicacin materna. En pacientes con antecedentes de manifestaciones
trombticas y SAAF secundario debe usarse heparina subcutnea ms aspirina en dosis
bajas.
El tratamiento se inicia una vez confirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografa
(5 a 7 semanas).

Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo ya que
son marcadores de riesgo de lupus neonatal.
El bloqueo cardaco completo puede diagnosticarse durante la auscultacin rutinaria de
los latidos cardacos fetales y monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal.
En estos casos es necesario realizar una ultrasonografa de tercer nivel e idealmente una
ecocardiografa fetal. Este examen revelar una disociacin atrioventricular, confirmando
el diagnstico de bloqueo completo A-V, y permitir pesquisar alguna anormalidad
estructural del corazn que puede asociarse hasta en un 15% de los casos. Por el alto
riesgo de bloqueo cardaco en pacientes con LES y anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se debe
practicar una ecocardiografa entre las 24 y 28 semanas de gestacin. Si el feto presenta
un bloqueo cardiaco completo es difcil de precisar su condicin general in tero. En estos
casos el perfil biofsico fetal y estudio de flujometra Doppler fetal pueden ser de
utilidad. La valoracin de la condicin fetal intraparto es compleja ya que la monitorizacin
electrnica de la frecuencia cardaca fetal no es de ayuda para precisar el estado
acidobsico del feto. La medicin seriada de pH de cuero cabelludo fetal o la
cordocentesis para medir los gases en sangre fetal pueden ser tiles si se intenta un parto
vaginal. Comprensiblemente, la mayora de estos casos se resuelven mediante cesrea
electiva.

Consideraciones post parto: En pacientes con LES y SAAF secundario con ttulos altos
de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento
antitrombognico
hasta
tres
meses
post
parto
(ver
captulo
SAAF).
Est contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en pacientes con LES y SAAF
secundario. En mujeres con lupus y sin anticuerpos antifosfolpidos el uso de ACO en
general no se asocia a deterioro clnico del LES. Existen reservas sobre el uso de
dispositivos intrauterinos en mujeres con lupus ya que estas pacientes presentan mayor
riesgo de infeccin. Los mtodos de planificacin natural de la familia y los mtodos de
barrera son de eleccin en pacientes con LES.

SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

INTRODUCCION
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) es una entidad autoinmune con caractersticas
clnicas definidas asociadas a autoanticuerpos medibles. Existen dos tipos de anticuerpos
antifosfolpidos asociados a un mal resultado reproductivo: anticardiolipina (ACP) y
anticoagulante lpico (ACL). Los mecanismos patognicos de los anticuerpos antifosfolpidos
incluye trombosis intervellositaria, infartos intravellositarios y vasculopata decidual. ACP y ACL
interfieren en forma directa con una variedad de protenas anticoagulantes asociadas a
fosfolpidos promoviendo trombosis y vasculopata.
SAAF ocurre con frecuencia en pacientes con una enfermedad autoinmune de base, generalmente
lupus eritematoso sistmico (LES). En este contexto, la entidad es conocida como SAAF
secundario. Cuando se detecta SAAF sin patologa autoinmune subyacente se denomina SAAF
primario, que representa ms de la mitad de las pacientes obsttricas con SAAF. La mayora de
las mujeres con SAAF primario no progresaran a un LES y pueden presentar periodos de remisin
(clnica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombticas. Sin embargo, el
embarazo impone un "stress" especial siendo inhabitual que una paciente con SAAF tenga un
resultado reproductivo normal si sta no es tratada.
CUADRO CLINICO :
Comprende manifestaciones en las siguientes reas:

1).Reproductiva : aborto espontneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicios de tercer

trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobre un 90%);
retardo de crecimiento intrauterino severo; preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las
34 semanas); parto prematuro; alteraciones en el registro basal no estresante (RBNE), y
elevaciones de alfa-fetoprotena en suero materno sin causa aparente en el trimestre medio.
2) Vascular : trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero ms comnmente en las
extremidades inferiores. El inicio de los sntomas se observa generalmente durante el embarazo
o el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombticos han
presentado al menos una embola pulmonar y episodios recurrentes pueden llevar a una
hipertensin pulmonar. Oclusiones en el sistema arterial se manifiestan como ataques isqumicos
transitorios (TIA), amaurosis fugax y accidentes vasculares enceflicos (AVE). Infarto agudo
miocrdico es raro en estas pacientes.
3) Otras : alteraciones de las vlvulas cardacas, prueba de Coombs (+), livedo reticularis,
migraa, lceras extremidades inferiores, mielopata, corea, hipertensin pulmonar? (en ausencia
de embolas pulmonares), necrosis avascular?

INDICACIONES PARA ESTUDIO SAAF

Dos o ms abortos consecutivos de primer trimestre

Muerte fetal no explicada de segundo o tercer trimestre

Trombosis arterial o venosa, AVE, TIA, o amaurosis fugax

LES u otra enfermedad del tejido conectivo

Preeclampsia de inicio precoz (<34 sm)

RCIU severo (percentil de crecimiento <5)

VDRL falso (+)

TTPK prolongado

Trombocitopenia autoinmune

DIAGNOSTICO
Se requiere de al menos un criterio clnico mayor ms una prueba serolgica positiva (ACL
positivo y/o ACP IgG en ttulos moderados o altos (>20 unidades GLP)) para hacer diagnstico de
SAAF. Una prueba serolgica positiva idealmente debe repetirse 6 semanas despus (considerar
un segundo laboratorio) para obtener confirmacin. La significancia clnica de un resultado
positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA no es clara. El 2% de la poblacin obsttrica normal
presenta ttulos bajos de ACP y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronstico
adverso. Rigurosos criterios diagnsticos son necesarios ya que la prevencin de malos resultados
maternos y perinatales supone una terapia potencialmente riesgosa.
Caractersticas del Sndrome Antifosfolpido

Criterios clnicos mayores

o Aborto recurrente
o

Muerte fetal 2 - 3 trimestre

Trombosis venosa (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, etc.)

Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax, AVE, etc.)

Trombocitopenia

Criterios clnicos menores

o

VDRL falso (+)

Test de Coombs (+)

Anormalidades de vlvulas cardacas

Livedo reticularis

Migraa

Ulceras de piernas

Mielopata

Corea

Hipertensin pulmonar?

Necrosis avascular?

Pruebas de confirmacin
o

Anticoagulante lpico (+)

Anticardiolipinas (+) en ttulos moderado o alto (IgG >20 unidades GPL, IgM >20 U
MPL? )

MANEJO Y TRATAMIENTO
Los resultados perinatales mejoran con el uso de prednisona y aspirina en bajas dosis y heparina +
aspirina en bajas dosis. Sin embargo, con el uso de heparina los efectos colaterales (rotura
prematura de membranas en pretrmino, parto prematuro y preeclampsia) son menores, y existe
el potencial de disminuir el alto riesgo de trombosis de estas pacientes durante el embarazo y
puerperio.
Existen resultados preliminares alentadores con el uso de aspirina en dosis baja como monodroga
en algunas mujeres con SAAF, pero su eficacia no ha sido debidamente comparada con el uso
conjunto de heparina + aspirina.
SAAF con antecedentes de trombosis previa : Heparina subcutnea 5.000 U cada 12 hr ms
aspirina 100 mg da una vez establecida la viabilidad embrionaria ( 5 a 7 semanas por ultrasonido).
Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina. En pacientes con ACL (+), la
eficacia de la anticoagulacin se controla con tiempo de trombina (ya que el TTPK est
prolongado).
Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulacin hasta obtener un tiempo de trombina de 100 o
ms segundos y cuidando que el tiempo de protrombina no exceda 1,5 INR. Por el alto riesgo
trombognico durante el periparto y post parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea
con aspirina, heparina o anticoagulantes orales (neosintrn, si no esta amamantando) durante tres
meses despus del parto. Suplementacin con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al
efecto osteopnico de heparina con el uso prolongado.
SAAF sin antecedentes de trombosis : Aspirina 100 mg diarios desde la confirmacin de
viabilidad embrionaria hasta el parto. En caso de ttulos altos de anticardiolipinas mantener
aspirina hasta tres meses post parto.

Control del embarazo :

Cada 2-3 semanas desde las 20 semanas, cada 1-2 semanas desde las 28 semanas en adelante.
Ultrasonografa seriada cada 4 semanas desde las 28 semanas para monitorizar crecimiento
fetal, RBNE semanal desde las 28 semanas (o antes si hay RCIU). Estudios de flujometra
Doppler, si se disponen, pueden ayudar en el anlisis del flujo tero-placentario y del estado
fetal. La interrupcin oportuna del embarazo por deterioro de la condicin fetal puede favorecer
el pronstico perinatal. La va de parto rige segn criterios obsttricos habituales.

PURPURA TROMBOCITOPENICO AUTOINMUNE

INTRODUCCION

El prpura trombocitopnico autoinmune (PTI) es una patologa poco frecuente, pero que afecta
principalmente a mujeres en edad reproductiva, por lo cual ocasionalmente se ve durante el
embarazo. Cuando existe, no slo afecta a la madre, sino que puede repercutir en el feto.
El PTI se caracteriza por una baja en el nmero de plaquetas maternas, secundaria a una elevada
destruccin, la cual es mediada por un anticuerpo de tipo IgG, el cual est dirigido contra un
antgeno plaquetario.
Este complejo antgeno/anticuerpo es captado por el sistema retculo endotelial, promoviendo la
remocin de las plaquetas de la circulacin, especialmente a nivel del bazo. El anticuerpo IgG
materno puede atravesar la barrera placentaria y unirse a las plaquetas fetales, lo que puede
resultar en trombocitopenia fetal o neonatal por destruccin a nivel del sistema retculo
endotelial fetal.
El nivel de anticuerpos antiplaquetarios en el suero materno no predice si el feto est afectado
ya que la composicin antignica de la superficie de las plaquetas fetales es distinta a las de la
madre, por lo tanto puede que estos anticuerpos atraviesen la placenta y no afecten al feto.
El recuento plaquetario de la madre tampoco predice el nivel de plaquetas fetales, aun cuando la
terapia materna haya logrado normalizar el nmero de plaquetas.
CLINICA
El hallazgo de trombocitopenia en un hemograma de rutina en una embarazada completamente
asintomtica, es una forma comn de identificar un PTI en pacientes obsttricas. La aparicin de
sntomas y signos va a depender del nmero de plaquetas o condiciones asociadas, como la
ingestin de drogas, que afecten a la funcin plaquetaria (por ejemplo: aspirina). Ocasionalmente,
las pacientes refieren sntomas de sangrado mucocutneo de larga evolucin que se ha
exacerbado durante el embarazo. Finalmente, otro grupo pequeo est constituido por pacientes
con diagnstico establecido de PTI que se encuentran en remisin o tratamiento y cursan un
embarazo. Algunas veces el diagnstico se desconoce y slo se sospecha en el momento del parto
o ciruga, ocasin en que se produce sangrado patolgico.
DIAGNOSTICO
Ante la sospecha clnica de plaquetopenia se debe realizar un recuento de plaquetas, verificando
con un frotis de sangre perifrica para excluir la seudotrombocitopenia por EDTA. Si se

encuentra una plaquetopenia verdadera con valores por debajo de 150.000/mm#3, se debe
investigar su etiologa. El diagnstico de PTI primario se hace por exclusin de otras patologas
que se pueden asociar a trombocitopenia, como son las enfermedades autoinmunes, reacciones
adversas a drogas, sndrome antifosfolpidos o enfermedades virales.
Trombocitopenia "incidental" del embarazo
Recientemente se ha descrito la existencia de trombocitopenia leve a moderada en embarazadas
sanas, sin historia de PTI. Esta condicin se caracteriza por trombocitopenia aislada, con
recuentos de plaquetas que rara vez son menores de 80.000/mm#3 y sin sntomas de sangrado.
El riesgo de trombocitopenia en el recin nacido no es diferente al de aquellos nacidos de madres
no trombocitopnicas. El mecanismo responsable de la trombocitopenia "incidental" se desconoce.
Este fenmeno, que se ha descrito hasta en un 7% de los embarazos normales, es en ocasiones
difcil de distinguir de un verdadero PTI.
En este cuadro no hay anticuerpos antiplaquetarios presentes y los niveles de plaquetas se
recuperan en forma espontnea despus del parto.

LABORATORIO
- Recuento de plaquetas bajo 150.000/mm#3
- Eritrocitos y leucocitos normales.
- Mielograma con megacariocitos normales o aumentados.
- Anticuerpos antiplaquetarios circulantes (se encuentran slo en un 30% de los
casos de PTI).
- Inmunoglobulina G asociada a las plaquetas (PAIgG), se encuentra elevada hasta
en un 85% de los casos de PTI. Sin embargo, hasta en un 20% de trombocitopenias
no inmunes se puede encontrar aumentada.

RIESGOS MATERNOS DEL PTI

Los riesgos maternos estn dados por la posibilidad de hemorragia a nivel de los diferentes
parnquimas, lo cual tiene una relacin directa con el grado de plaquetopenia:
-

Hemorragia gastrointestinal
Hemorragia de la va urinaria
Hemorragia intracraneana
Hemorragia intraparto o intraoperatoria y/o postparto
Complicaciones anestsicas (hematoma epidural; hemorrragia subaracnoidea)

Tambin pueden aparecer efectos adversos secundarios al tratamiento ya sea por terapia
esteroidal, esplenectoma o inmunosupresin.
RIESGOS FETALES Y DEL RN EN PTI MATERNO
- Trombocitopenia: un 10 a 30% de los hijos de madre con diagnstico de PTI pueden tener una
trombocitopenia significativa. Se considera que el feto puede tener riesgo de hemorragias con
plaquetas menores de 50.000 por mm#3
- Hemorragia intracraneana: es la principal complicacin de la trombocitopenia perinatal con una
elevada mortalidad perinatal (20%), aunque slo se presenta en un 3% de los casos.
- Otros sangrados graves: presentes en un 6% de los casos.

MANEJO
Un aspecto nico del PTI que se presenta en el embarazo es el hecho que tanto el feto como la
madre pueden estar afectados por la enfermedad. En este sentido, el objetivo de la terapia es

eliminar los riesgos de sangrado materno corrigiendo los niveles de plaquetas y evitar las
complicaciones hemorrgicas graves en el feto.
Manejo de la madre
- Terapia esteroidal: la droga de eleccin es prednisona en dosis de 0,5 a 1 mgr/Kg/da en dosis
fraccionadas. Mantener esta dosis hasta lograr niveles de plaquetas sobre 80.000 por mm#3 y
luego de una semana disminuir en forma gradual. Si en 2 3 semanas no se logra este objetivo, se
deber subir la dosis a 1,5 a 2 mgr/Kg/da, para luego continuar con la dosis mnima suficiente
para tener un recuento plaquetario adecuado.
- Inmunoglobulina G: altas dosis de inmunoglobulina G pueden ser tiles en pacientes que no han
tenido respuesta a los esteroides para usar previo a una ciruga o parto. El mecanismo de accin
de la inmunoglobulina no est claro, aunque la hiptesis ms aceptada es el bloqueo de los
receptores Fc de los macrfagos del sistema reticuloendotelial. Tambin se ha propuesto una
disminucin de la sntesis de IgG antiplaquetaria. La dosis recomendada es de 0,4 g/Kg de peso
por da por 3 a 5 das, en infusin continua durante 4 a 6 horas. Esta droga es de un elevado
costo, lo que limita en forma importante su uso.

- Esplenectoma: durante el embarazo slo est indicada en casos extremos en que no se logra
ningn efecto con la terapia mdica y que las manifestaciones hemorrgicas ponen en peligro la
vida de la madre. Si la ciruga es necesaria se prefiere efectuar durante el segundo trimestre de
la gestacin. Pacientes que han sido esplenectomizadas previo al embarazo y que mantienen
niveles de plaquetas normales, tienen los mismos riesgos desde el punto de vista fetal, ya que
mantienen los niveles de anticuerpos antiplaquetarios.

- Transfusin de plaquetas: no est indicada en el manejo del PTI. Excepcionalmente se han

usado en hemorragias graves, ciruga o parto. La dosis habitual es de una unidad de plaquetas por
cada
10
Kg.
de
peso.
- Durante el trabajo de parto y parto no est contraindicada la anestesia regional a menos que el
recuento
plaquetario
sea
menor
de
50.000/mm#3.
Durante los controles prenatales se harn recuentos plaquetarios maternos al menos cada tres
semanas.
Manejo del feto

En contraste con el tratamiento de la trombocitopenia materna, la determinacin de la terapia

apropiada para el feto es compleja. El objetivo del manejo del PTI desde el punto de vista fetal
es conocer en forma directa a travs de una cordocentesis el recuento plaquetario fetal. Sin
cordocentesis es imposible predecir en forma segura el nivel de plaquetas del feto; sin embargo,
existe informacin til que se puede considerar:
1. Trombocitopenia neonatal de grado variable se presenta hasta en un 50% de los casos de PTI
materno.
2. En madres portadoras de PTI con recin nacido anterior no trombocitopnico, el riesgo para el
RN actual es bajo.
3. El recuento de plaquetas materno NO se correlaciona con el recuento fetal.
4. Los niveles de PAIgG maternos no se correlacionan con el recuento de plaquetas del feto.
5. La existencia de anticuerpos antiplaquetarios circulantes en la madre se han correlacionado
con trombocitopenia fetal.

Interrupcin del embarazo y via de parto

La va de parto es el aspecto ms controversial del manejo de la embarazada con PTI, sin

embargo, existe consenso en permitir la va vaginal si el recuento de plaquetas del feto es mayor
de 50.000 /mm#3.
A las 38 semanas de gestacin se debe investigar el estado plaquetario fetal para decidir el
momento de la interrupcin y la va de parto. En este momento se realizar en forma programada
una cordocentesis para realizar un recuento plaquetario. Si el feto tiene menos de 50.000
plaquetas/ mm#3 la va de parto debe ser cesrea la cual se realizar a continuacin del
procedimiento. Si el recuento est sobre esta cifra, la va de parto vaginal no est contraindicada
y se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontneo o induccin del trabajo de parto,
dependiendo de las condiciones cervicales. La correlacin entre el recuento plaquetario fetal
obtenido mediante una cordocentesis y el recuento plaquetario neonatal es buena, lo que permite
tomar una conducta responsable frente a la va de parto.
Si la paciente inicia trabajo de parto antes de realizada la cordocentesis, esta deber efectuarse
en ese momento. Si el procedimiento no es exitoso se puede intentar tomar una muestra de
sangre de cuero cabelludo fetal, lo cual requiere de una dilatacin cervical de tres centmetros.
Si esto tampoco es posible, se debe analizar el caso en particular y segn los antecedentes
decidir la va de parto.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

DEFINICION
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una alteracin fisiopatlogica sistmica,
trombohemorrgica, que se presenta en algunas situaciones clnicas bien definidas y que se
acompaa de alteraciones de laboratorio que indican activacin de procoagulantes, activacin
fibrinoltica, consumo de inhibidores de la coagulacin y evidencias bioqumicas de dao o falla
orgnica.
ETIOLOGIA : CID est asociada generalmente a entidades clnicas bien definidas, que se
resumen en la Tabla I .
TABLA I
ENFERMEDADES ASOCIADAS A
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
CID AGUDA

CID CRONICA

ACCIDENTES OBSTETRICOS
Embola de lquido amnitico
Desprendimiento de placenta
Feto muerto in utero
Eclampsia
Aborto
Mola hidatidiforme

ENFERMEDADES
Cardiovasculares
Inmunolgicas
Renales
Hematolgicas
Inflamatorias

SEPTICEMIA
Gram negativos
Gram positivos
VIREMIAS
HIV

Hepatitis
Varicela
Citomegalovirus
CANCER
QUEMADURAS
TRAUMA

FISIOPATOLOGIA
Los accidentes obsttricos son eventos que tienen asociacin frecuente con CID. La embola de
lquido amnitico con CID es el ms catastrfico de los accidentes obsttricos y se caracteriza
por la aparicin aguda de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio y CID.
En el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con CID, sustancias placentarias o
tisulares, incluyendo tromboplastina, penetran a la circulacin uterina y posteriormente a la
circulacin sistmica, activando el sistema de la coagulacin. En el feto muerto in tero, la
incidencia de CID se aproxima a un 50% si ste est retenido ms de 5 semanas. La primera
manifestacin es generalmente una CID crnica, la cual puede progresar a una forma
trombohemorrgica fulminante. En este caso el tejido fetal necrtico, incluyendo enzimas,
penetran a la circulacin uterina y luego a la circulacin sistmica activando procoagulantes y el
sistema fibrinoltico.

En la eclampsia la CID es generalmente compensada y localizada a rganos como el rin y la

microcirculacin placentaria. Sin embargo, en 10-15% de las mujeres, el proceso llega a ser
sistmico y fulminante. Muchas pacientes durante un aborto inducido por soluciones salinas
hipertnicas desarrollan CID, la que puede ser aguda o crnica mientras se completa el aborto.
La hemlisis intravascular de cualquier origen es una causa comn de CID. Durante la hemlisis la
liberacin de ADP o lipoproteinas de los eritrocitos activa el sistema procoagulante.

Septicemia est a menudo asociada con CID. Los liposacridos bacterianos (endotoxinas), a
travs de una cadena de eventos, inducen exposicin intravascular de factor tisular, el cual inicia
la coagulacin activando el factor VII.
Algunas viremias, incluyendo la infeccin por HIV, se asocian con CID; las ms comunes son
varicela, hepatitis e infeccin por citomegalovirus. Se desconoce el mecanismo por el cual activan
el sistema de coagulacin, pero probablemente el complejo antgeno-anticuerpo juega un rol
desencadenante similar al de las bacterias.
La acidosis, y menos frecuentemente la alcalosis, pueden gatillar la CID. El mecanismo propuesto
es la contraccin de las clulas endoteliales con exposicin del factor tisular y activacin del
factor VII.

La Figura 1 ilustra el mecanismo por el cual una variedad de insultos fisiopatolgicos activan el
sistema de la hemostasia originando CID. Aunque el mecanismo inicial de generacin de trombina
o plasmina pueda ser diferente, dependiendo de la entidad clnica que los origine, una vez
activado el mecanismo, el resultado fisiopatolgico de CID es el mismo

DIAGNOSTICO CLINICO

Los signos ms frecuentes son prpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bulas
hemorrgicas, cianosis distal y a veces gangrena. La hemorragia en pacientes sometidas a ciruga
o con trauma y el sangrado de los sitios de puncin es otro hallazgo frecuente. Una reduccin
importante del rea de la microcirculacin, debida a trombosis, puede pasar inadvertida o
presentarse como disfuncin renal, pulmonar, cardaca, heptica y/o neurolgica.
Los pacientes con CID crnica generalmente desarrollan hemorragias de pequea cuanta, u
ocultas, y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes. En estas pacientes hay una
renovacin incrementada, por una vida media disminuida, de muchos elementos del sistema
homeosttico, incluyendo plaquetas, fibringeno y factores V y VIII: C. La mayora de los
exmenes de coagulacin son, sin embargo, normales o cercanos a la normalidad, a excepcin de la
medicin de PDF y la evidencia clnica de defectos de funcin plaquetaria. Tambin puede haber
evidencias
de
laboratorio
de
activacin
del
sistema
homeosttico.
Los criterios clnicos mnimos para el diagnstico de CID son:
1. evidencia clnica de hemorragia, trombosis o ambas, y
2. cuadro clnico conocido que predispone a CID.
LABORATORIO
Las pruebas de pesquisa de CID ms rpidas, informativas y al alcance de la mayora de los
laboratorios clnicos son la medicin de los productos de degradacin del fibringeno/fibrina
(PDF), el tiempo de protrombina, la concentracin de fibringeno y el recuento plaquetario.
La prueba ms sensible (aunque no especfica), es la medicin de PDF, cuyo aumento indica
activacin de la fibrinolisis, con proteolisis de la fibrina (y del fibringeno) por la plasmina.
La medicin de PDF puede ser reemplazada por la determinacin del dmero-D, que mide una
subpoblacin de PDF derivados slo de la malla de fibrina estable y que tiene la ventaja de
medirse en plasma, y ser menos susceptible a errores derivados del mal manejo de la muestra.
La deplecin de factores de coagulacin y plaquetas se refleja en la prolongacin del tiempo de
protrombina y disminucin de la concentracin de fibringeno y plaquetas en sangre perifrica.
En las formas clnicas ms graves de CID se observa tambin disminucin de la antitrombina III

y plasmingeno. El depsito de fibrina en la microcirculacin puede acompaarse de signos de

hemlisis intravascular con esquistocitos en el frotis sanguneo.

La Tabla II ilustra los hallazgos de laboratorio en CID.

TABLA II
HALLAZGOS DE LABORATORIO EN CID Y FIBRINOLISIS PRIMARIA
CID Aguda
Descompensada

Fibrinolisis
Primaria

CID Crnica

Plaquetas

Bajas

Bajas-normales-elevadas

normales

Fibringeno

Bajo

Bajo-normal-elevado

bajo

PDF

elevado

elevado

elevado

Factor V

bajo

bajo-normal-elevado

bajo

Factor VIII

bajo

bajo-normal-elevado

bajo

Test de para-coagulacin

positivo

positivo

negativo

La Tabla III resume los cambios que los factores de coagulacin presentan en el embarazo.
TABLA III
CAMBIOS EN LA COAGULACION DURANTE EL EMBARAZO
AUMENTADO

SIN CAMBIO

DISMINUIDO

Fibringeno

II

XI

VII

XIII

VIII RC

IX

Plaquetas

VIII RAg

Antitrombina

VIII RvWF

III

X
XII
Fibrinopptido A

De: Weiner CP. Evaluation of clotting disorders during pregnancy.

En:
Sciarra
JJ.
Ed.
Gynecology
and
Obstetrics,
J.B. Lippincott, 1988:5. Con autorizacin

Vol.

3,

Philadelphia:

TRATAMIENTO

El principal esfuerzo teraputico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que
origina la CID. En pacientes obsttricas, la eliminacin del factor desencadenante mejora en
forma dramtica el cuadro hemosttico. En la paciente sptica con CID aguda la administracin
de antibiticos apropiados, la erradicacin de la fuente de infeccin y el control de los
parmetros hemodinmicos y de oxigenacin son las primeras medidas a tomar.
El tratamiento de la CID aguda est orientado a minimizar o prevenir las dos complicaciones
mayores que resultan de la activacin de la coagulacin y la fibrinolisis: la trombosis y la

hemorragia. Cuando existe evidencia clnica de trombosis, la terapia con heparina puede ser til.
La dosis ptima no est establecida, pero se recomienda empezar con dosis bajas (5-10
U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia.

Si existe deplecin significativa de factores de coagulacin e inhibidores, la terapia de reemplazo

con plasma fresco congelado puede reducir el riesgo de hemorragia. La cada de fibringeno bajo
100 ml/dl, sea por consumo o por hiperfibrinolisis, aumenta el riesgo de hemorragia y se
beneficia de la transfusin de crioprecipitados. Del mismo modo, la transfusin profilctica de
plaquetas (con recuentos bajo 20.000 plaquetas/uL), o en pacientes con hemorragia (recuento
bajo 50.000 u/L), sirve para prevenir o controlar la hemorragia.
EVALUACION CLINICA Y DE LABORATORIO

Los signos vitales deben registrarse cada 4 horas, incluyendo las observaciones de hemorragia o
trombosis. Los exmenes de laboratorio alterados en los casos ms severos deben repetirse cada
4 - 6 horas.
Debe tenerse siempre presente este fenmeno fisiopatolgico trombohemorrgico al enfrentar
patologas obsttricas capaces de producirlo, especialmente en pacientes con gran compromiso
sistmico, las sometidas a procedimientos quirrgicos, las que evolucionen con su enfermedad en
el tiempo y, obviamente, las que presenten manifestaciones trombohemorrgicas.

TRANSFUSION DE SANGRE EN ALTERACIONES DE LA

COAGULACION
Las indicaciones ms comunes para transfusin en la paciente obsttrica son la hipovolemia, la
anemia y la necesidad de reemplazar componentes hemostticos. El uso ptimo de las
transfusiones para el reemplazo hemosttico requiere familiarizarse con la composicin de las
diferentes preparaciones disponibles.
SANGRE COMPLETA ALMACENADA
Cuando se extrae una unidad de sangre, puede guardarse como sangre completa o separarse en
sus componentes individuales. La sangre completa se recoge en una solucin preservativa
anticoagulante y se almacena a 4 C. Estas condiciones se han diseado para mantener la viabilidad
de las clulas rojas sanguneas pero no son las ptimas para la preservacin de plaquetas o
factores de coagulacin.
Bajo condiciones de almacenamiento, las plaquetas se deteriora rpidamente; hay una prdida de
funcin del 50% dentro de 24 horas y una prdida casi completa de funcin despus de 72 horas
a pesar de que las plaquetas puedan tener una apariencia normal a la microscopa de luz. Los
niveles del factor V caen a 50% del valor inicial en 3 a 5 das. El factor VIII cae a 50% del valor
original en 24 horas y luego disminuye ms lentamente. El resto de los factores de la coagulacin
no cambia significativamente durante el tiempo rutinario de almacenamiento de la sangre.

En general, el deterioro de la funcin hemosttica de la sangre completa comienza 6 horas

despus de recogida y esto, junto con consideraciones de volumen, limita el uso de sangre
completa almacenada para reemplazo de componentes hemostticos.
La sangre completa almacenada o la combinacin de clulas sanguneas rojas y solucin cristaloide,
son una terapia apropiada para el reemplazo de volumen y capacidad transportadora de oxgeno
en la paciente obsttrica con hemorragia aguda sin coagulopata. No obstante, cuando la cantidad
transfundida en un perodo de 24 horas excede el volumen de sangre circulante de la paciente,
puede producirse una coagulopata debida, en parte, a prdida y dilucin de plaquetas y factores
de coagulacin plasmticos. Debido a esta posibilidad, algunos autores han sugerido que en las

transfusiones masivas, un tercio de la sangre administrada debera ser fresca. Una alternativa
ms prctica es la administracin de plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas.
SANGRE COMPLETA FRESCA
El trmino "sangre fresca" se usa, por lo general, para designar la sangre que ha sido recogida 6 a
24 horas antes de ser administrada. Esta preparacin tiene una mnima prdida de factores
hemostticos, es menos cara que la terapia de componentes sanguneos, y su uso no est asociado
con los problemas de microagregados de plaquetas, glbulos blancos y fibrina formados durante
el almacenamiento de la sangre completa. Las desventajas de usar sangre fresca son el riesgo de
hepatitis debido a que puede no haber suficiente tiempo para completar su pesquisa, y el riesgo
de sobrecarga circulatoria si se administra para reemplazo de factores en una paciente que no
est sangrando activamente. En la actualidad, el uso de sangre fresca es desaconsejado. Las
razones para esta poltica son la falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis, la disponibilidad
limitada de donantes, y la utilizacin ms eficiente de los componentes sanguneos. El uso de
sangre fresca probablemente est limitado a aquellas partes del mundo en las que los servicios de
transfusin no estn desarrollados apropiadamente.

PLASMA FRESCO CONGELADO

El plasma fresco congelado (PFC) se obtiene mediante la separacin y congelamiento del plasma
obtenido durante la preparacin de concentrados de glbulos rojos y plaquetas de una unidad de
sangre completa. El plasma debe ser congelado dentro de las 6 horas siguientes a su donacin, y
almacenado a temperaturas bajo -18 C. Se encuentra disponible en bolsas de 200 a 250 ml.
El PFC carece de plaquetas, pero contiene todos los otros factores de coagulacin, incluyendo el
factor V y el VIII. Su concentracin de factores de coagulacin es similar al de un volumen
equivalente de plasma circulante en un sujeto normal. Conlleva el mismo riesgo de hepatitis que
una unidad de sangre completa. El producto debe administrarse a receptores ABO-compatibles.
Habitualmente se necesitan grandes volmenes de PFC para alcanzar niveles hemostticos de los
factores de coagulacin disminuidos, ya que ninguno de ellos est concentrado. El riesgo de
sobrecarga circulatoria es, por tanto, el ms importante factor limitante en el uso de PFC para
reemplazo hemosttico. Por esta razn, la mayora de las deficiencias congnitas son tratadas
mejor con concentrados de factores especficos.

Las indicaciones para el uso de PFC incluyen:

1. Deficiencias documentadas de factores de coagulacin para los cuales no hay
concentrados disponibles (e.g. factor XI).
2. Sobredosis de cumarnicos cuando no es prudente esperar el tiempo requerido para
la accin de vitamina K parenteral.
3. Enfermedad heptica complicada por sangrado importante en presencia de un TP o
TTP prolongado.
4. Coagulacin intravascular diseminada.

CRIOPRECIPITADO

Crioprecipitado es el trmino empleado para designar el precipitado blanco gelatinoso producido

por la licuefaccin a 1 a 6 C del plasma fresco congelado. Una unidad de crioprecipitado tiene un
volumen de 15 a 25 ml y es una excelente fuente de fibringeno y factores VIII y XIII.
Una vez preparado, el crioprecipitado puede almacenarse a -20 C hasta por un ao. Cuando es
necesario para una transfusin se lica a 37 C. Varias unidades de crioprecipitado son colocadas
juntas en una bolsa para facilitar su administracin. Una vez que se han puesto juntas las
unidades, el crioprecipitado debe ser usado o descartado dentro de 6 horas debido al peligro de
contaminacin bacteriana. Es preferible administrar esta preparacin a receptores ABOcompatibles.
La indicacin principal para la administracin de crioprecipitado en la paciente obsttrica es la
necesidad de reemplazar fibringeno. Cada unidad contiene alrededor de 250 mg de fibringeno,
de modo que cantidades significativas de esta protena pueden ser entregadas en un volumen
relativamente pequeo. En una persona de talla media, diez unidades de crioprecipitado
generalmente aumentan el fibringeno circulante en 50 mg/dl. Otros usos son para el reemplazo
de factores VIII y XIII, y en el manejo de la hemorragia asociada a la enfermedad de von
Willebrand. El riesgo de hepatitis con una unidad de crioprecipitado es el mismo que con una
unidad de sangre completa.

PLAQUETAS
Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa fresca, plasma rico en plaquetas (PRP), y
concentrados de plaquetas. El uso de sangre fresca y PRP debe desaconsejarse ya que,
generalmente, se necesitar un gran volumen para alcanzar un nivel hemosttico plaquetario, y es
probable que se produzca sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivel sea alcanzado.
El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja velocidad de una unidad de sangre
completa fresca. Las plaquetas permanecen en la fase de plasma mientras que los glbulos rojos y
blancos precipitan a causa de su mayor gravedad especfica. Una unidad de concentrado de
plaquetas se obtiene de una unidad de PRP, por centrifugacin a una mayor velocidad para
precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50 ml del plasma del dador y su
contenido de plaquetas depende del recuento plaquetario del dador y del volumen de sangre del
cual fueron extradas las plaquetas. Los concentrados de plaquetas se almacenan a temperatura
ambiente (22 C) por un mximo de 72 a 120 horas, dependiendo del tipo de bolsa usada. El
almacenamiento por perodos ms largos, o a 4 C, da por resultado el acortamiento de la vida de
las plaquetas.

Una unidad de plaquetas transfundidas generalmente aumenta el recuento plaquetario en 5.000 a

10.000 por centmetro cbico, por metro cuadrado de superficie corporal. Fiebre, infeccin,
aloinmunizacin y anticuerpos plaquetarios inducidos por drogas pueden acortar la vida de las
plaquetas transfundidas. Las plaquetas son contaminadas con glbulos blancos y puede ocurrir una
sensibilizacin Rh despus de la administracin de plaquetas de un donante Rh positivo a un
receptor Rh negativo. Por lo tanto, debe hacerse un esfuerzo por obtener concentrado de
plaquetas Rh negativo para la paciente obsttrica Rh negativa; si esto no es posible, debe
administrarse inmunoglobulina anti-Rh (50 ug) para prevenir la formacin de anticuerpos. An
cuando las plaquetas tienen antgenos ABO, pueden ser transfundidas a receptores ABOincompatibles en caso de que no se disponga de plaquetas compatibles. Si grandes cantidades de
concentrados de plaquetas grupo O (con plasma anti-A y anti-B) son administrados a receptores
grupo A o B, pueden producirse episodios de hemlisis moderada.
Las indicaciones para el uso de transfusiones de plaquetas incluyen la profilaxis y tratamiento del

sangrado excesivo causado por trombocitopenia y disfuncin plaquetaria. El uso combinado de

recuento plaquetario y tiempo de sangra permite evaluar la contribucin de las anormalidades
plaquetarias a la falla hemosttica. La terapia de concentrados plaquetarios se indica en las
siguientes circunstancias:
1. Profilaxis de sangrado en pacientes quirrgicas o anteparto con recuento
plaquetario bajo 60.000/mm3.
2. Profilaxis de sangrado espontneo en pacientes con recuento plaquetario bajo
20.000/mm3 y tiempo de sangra prolongado.
3. Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes con disfuncin
plaquetaria conocida.
4. Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusin masiva y que ha
desarrollado trombocitopenia dilucional.
Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de concentrados
plaquetarios. La dosis ptima depender, naturalmente, de la causa de la
trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del nivel que deba alcanzarse, de
la presencia de disfuncin plaquetaria, y de la presencia de aloinmunizacin y otros
factores que aumenten la disfuncin plaquetaria.
Los concentrados de plaquetas son ms efectivos en el tratamiento de pacientes
con produccin disminuida de plaquetas que en aquellos con destruccin aumentada.
Un ejemplo notable de lo anterior es el paciente con prpura trombocitopnico
inmune en quien las plaquetas transfundidas pueden ser destruidas en horas o
minutos.
Ocasionalmente, las pacientes que reciben transfusiones frecuentes de
concentrados de plaquetas pueden hacerse refractarias a plaquetas de donante al
azar. El mecanismo fundamental para este fenmeno es el desarrollo de
aloanticuerpos a los antgenos de leucocitos humanos asociados a plaquetas (HLAa).
Bajo estas circunstancias, pueden usarse los concentrados HLA-compatibles.

FRACCIONES DE PLASMA (FIBRINOGENO Y COMPLEJOS DEL FACTOR IX)

El plasma obtenido de sangre completa o plasmafresis puede usarse como plasma congelado
fresco o fraccionarse en diferentes componentes, tales como fibringeno, factor antihemoflico
(AHF o factor VIII), complejo del factor IX, gama globulina y albmina. El colectar varias
unidades de plasma permite la preparacin eficiente a gran escala de sus fracciones. Sin
embargo, el mezclar plasma de muchos donantes aumenta el riesgo de transmisin de hepatitis. El
tratamiento con calor inactiva el virus de la hepatitis. Este procedimiento se usa en la
preparacin de albmina y gama globulina. Las fracciones de coagulacin, sin embargo, no pueden
ser calentadas y, por lo tanto, estas preparaciones se asocian con un riesgo significativo de
transmisin de hepatitis. El preparado de eleccin para un eficiente reemplazo de fibringeno es
el crioprecipitado.
El complejo del factor IX (Proplex o Konyne) es una fraccin de plasma estable, seco, purificado,
que contiene los factores II, VII, IX y X. Est disponible en ampollas cuyo contenido est
reconstituido con agua estril libre de pirgeno. La concentracin de los factores II, VII, IX y X
es aproximadamente equivalente a 500 ml de PFC. Es preferible administrar PFC para reemplazar
los factores contenidos en el complejo IX y reservar este complejo para aquellos casos en los que
consideraciones de tiempo y volumen impiden la terapia con vitamina K y/o PFC. La administracin
del complejo del factor IX se ha asociado con la produccin de trombosis venosa o CID en el
receptor. Estos efectos laterales se deben, posiblemente, a la presencia de actividad procoagulante en la mayora de las preparaciones de factor IX.
La otra fraccin de plasma con valor hemosttico es el concentrado de factor VII. Esta
preparacin se usa raramente en la paciente obsttrica excepto en la instancia ocasional de un
dficit de factor especfico o de un inhibidor circulante.

INFECCIONES
INFECCION POR VIRUS HERPES SIMPLEX
La infeccin neonatal por virus herpes simplex, si bien es de baja prevalencia (1/2500 - 1/5000
partos), adquiere relevancia por el hecho de que puede producir muerte del recin nacido o
secuelas severas. Durante los ltimos aos, se ha generado una gran controversia respecto del
manejo perinatal de la madre portadora de una infeccin genital por este agente.
En el presente captulo sealaremos nuestra visin actual del problema junto con las estrategias
de manejo de este grupo de pacientes.
INTRODUCCION
El virus herpes simplex pertenece a la familia de los virus herpes, un grupo de virus compuestos
de ADN que, adems, incluye a otros virus que producen enfermedad en la especie humana tales
como Citomegalovirus, Varicela-Zoster y el virus de Epstein-Barr. La principal caracterstica
comn de estos microorganismos es su habilidad para poder infectar al husped en forma
permanente, generando inclusiones intranucleares en las clulas infectadas y desde el punto de
vista clnico, producir infecciones recurrentes a lo largo de la vida. Desde el punto de vista
antignico, se reconocen dos tipos de virus: el VHS tipo 1 y tipo 2. Si bien comparten
aproximadamente un 50% de la secuencia de su ADN, existen diferencias inmunolgicas y
bioqumicas entre ambos agentes.
El virus de tipo 1 habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofarngea, mientras que el de
tipo 2 se localiza en los genitales. Independientemente de la diferencia en su ubicacin, ambos
pueden producir infeccin neonatal de similar severidad. Aproximadamente un 75% de las
infecciones neonatales se deben al virus de tipo 2 y slo un 25% al de tipo 1. Sin embargo,
informacin reciente permiti identificar que un 33% de las lesiones genitales correspondan al
tipo 1, y un 10-20% de las lesiones orolabiales correspondan al tipo 2.
INFECCION MATERNA.

La seroprevalencia de infeccin por VHS es extremadamente variable, dependiendo de la

poblacin y variables sociodemogrficas del grupo estudiado. La infeccin por VHS ha sido
detectada en alrededor del 1,5% de las pacientes embarazadas de alto riesgo demogrfico
utilizando tcnicas de tamizaje ya sea citolgico o de deteccin viral. Al momento del parto, su
prevalencia es de aproximadamente 1 en 250 pacientes. Sin embargo, en poblacin de bajo riesgo
su prevalencia es mucho menor.

Las pacientes que adquieren una infeccin por primera vez o una recurrente demuestran en su
examen fsico lesiones vesiculosas caractersticas en los genitales externos y pueden presentar
manifestaciones inespecficas de infeccin genital incluyendo cervicitis, disuria, hematuria, dolor
plvico y leucorrea. Durante la primo infeccin pueden agregarse malestar general, fiebre y
presencia de adenopatas inguinales. Sin embargo, hasta un 43% de las pacientes con cultivos
positivos son asintomticas al momento del diagnstico. La excrecin viral asintomtica ocurre
ms frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la infeccin primaria, pero puede existir hasta
3 meses despus del primer episodio. La tasa de excrecin viral asintomtica durante el
embarazo es variable y oscila entre 0,2 a 7,4%; al momento del parto flucta entre 0,1 y 1,4%.

Es importante considerar que la excrecin viral y el riesgo de enfermedad neonatal cambia segn
sea el tipo de infeccin. Durante la primo infeccin la excrecin viral es de aproximadamente
106-108 unidades formadoras de placas (ufp) de virus, la que se mantiene por 14 a 21 das.
Durante la recurrencia, la excrecin viral disminuye (102 ufp) y dura aproximadamente 3 a 5 das.
Otro aspecto relevante tiene relacin con la produccin de anticuerpos maternos neutralizantes,
que pueden aminorar la adquisicin y severidad de la enfermedad neonatal. Esto explica porqu la
tasa de infeccin neonatal, cuando el feto es expuesto al canal vaginal con lesiones activas, se
reduce 10 veces (33 vs 3%) al comparar la primo infeccin con la recurrencia. Adems explica
porqu mientras ms prxima al parto ocurra la primoinfeccin el riego neonatal es mayor, dado
que
no
alcanza
a
producirse
un
paso
suficiente
de
estos
anticuerpos.

En general la infeccin materna, aunque sintomtica, no es grave. Sin embargo, en pacientes

inmunocomprometidas puede ser mortal debido a la adquisicin de una enfermedad generalizada.
En la era previa al uso de aciclovir la mortalidad materna y fetal era cercana al 50%.
Respecto de las recurrencias, si bien se mencion que usualmente excretan una baja cantidad de
virus y tienen una menor capacidad de producir enfermedad que la primo infeccin, tienen el
problema de su frecuencia. Aproximadamente en un 25% de las pacientes estas recurrencias se
producen durante el ltimo mes de gestacin, y el 11 o 12% de las pacientes presenta lesiones
genitales al momento del parto.
VIAS DE TRANSMISION
Hematgena: Esta va explica aproximadamente un 5% del total de infecciones por VHS. Las
pacientes que adquieren la infeccin durante el primer trimestre tienen hasta un 50% de riesgo
de aborto, el que aumenta cuando se produce la primo infeccin debido a que la probabilidad de
viremia significativa es mayor. El virus ha sido aislado del material abortado pero an no est
claro si este mayor riesgo de aborto es el resultado de la infeccin viral fetal o de la toxicidad
materna del virus.
El paso transplacentario del virus es infrecuente; sin embargo, su ocurrencia ha sido bien
documentada a travs del cultivo viral. Los recin nacidos (RN) demuestran lesiones vesiculosas
cutneas o cicatrices drmicas, microcefalia, microftalmia, coriorretinitis e hidraanencefalia. La
adquisicin viral luego de las 20 semanas de gestacin ha sido asociada a un aumento del riesgo de
parto prematuro. Este riesgo es tambin ms frecuente en pacientes que cursan una primo
infeccin (hasta un 35%) versus aquellas con una recurrencia (hasta un 14%), efecto

posiblemente relacionado con la frecuencia con la que ocurre el paso masivo de virus al torrente
sanguneo. Sin embargo, la manifestacin ms frecuente de la enfermedad fetal adquirida al
interior del tero es el retardo en el crecimiento.

Vertical: Representa la va ms importante y frecuente de infeccin neonatal. Es responsable de

aproximadamente un 85% del total de infecciones neonatales por VHS. Ocurre en forma
ascendente o durante el paso del feto a travs del canal del parto, donde el contacto con
secreciones que contienen partculas virales es responsable de la infeccin, que, por lo general,
ingresa al feto a travs de la conjuntiva, va area superior o cuero cabelludo (en especial si se
realiza monitorizacin fetal interna durante el parto). La rotura prematura de membranas, en
particular de ms de 4 hr de duracin, tambin se asocia a un aumento de la infeccin neonatal.
Cuando un nio nace a travs de un parto vaginal de una paciente portadora de una primo
infeccin por VHS, el riesgo de infeccin neonatal es tan alto como un 33%. Sin embargo, si
ocurre en una madre que presenta una recurrencia, ste es un 3-4%, posiblemente debido a la
inmunizacin pasiva del feto que ha tenido lugar durante el embarazo. Este alto riesgo de adquirir
la enfermedad puede ser reducido en forma clara a travs de la resolucin del parto mediante
operacin cesrea.

Por contacto directo: Es la va responsable de aproximadamente un 10% del total de casos de

infecciones neonatales por VHS. En el perodo puerperal la madre con lesiones activas o personal
a cargo del cuidado del RN puede, por contacto directo, transmitir la enfermedad al recin
nacido.
CUADRO CLINICO NEONATAL
El VHS puede producir tres tipos de cuadro clnico en el RN, a saber: (1) infeccin sistmica o
generalizada, (2) cuadro neurolgico o (3) cuadro local.
La infeccin sistmica es la de peor pronstico en trminos de mortalidad y morbilidad.
Caracterizada inicialmente por sntomas inespecficos, como letargia, irritabilidad, y apnea
durante la segunda semana de vida, se agregan luego convulsiones, compromiso cardiovascular,
adrenal, heptico y posteriormente la muerte. En forma asociada pueden observarse lesiones
cutneas, oculares u orales. Otros rganos frecuentemente afectados son: laringe, trquea,
esfago, pulmones estmago e intestino. El compromiso del sistema nervioso central puede
ocurrir como parte del cuadro sistmico en un 70% de los casos. Se caracteriza por convulsiones
difusas muy refractarias al tratamiento. Generalmente, la mayor parte de los RN con compromiso
enceflico que sobreviven, presentan secuelas neurolgicas. Infrecuentemente, el cuadro clnico
puede presentarse slo como compromiso pulmonar; neumona, la que aparece entre el tercer y
decimocuarto da de vida. En ausencia de tratamiento la mortalidad es cercana al 80%, y la mayor
parte de los sobrevivientes presenta secuelas. Aparentemente estos cuadros severos se
producen en RN que no han recibido anticuerpos va transplacentaria.

El compromiso enceflico, caracterizado por encefalitis, se presenta en aproximadamente un

tercio de los nios con infeccin por VHS. Se caracteriza por sndrome convulsivo refractario al
tratamiento y compromiso de conciencia. La mortalidad en ausencia de tratamiento llega al 50% y
tambin la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas neurolgicas severas. La
transmisin del virus es, en el caso del cuadro sistmico, a travs de la va hematgena, la cual
resulta en mltiples reas de necrosis cortical hemorrgica.

En aproximadamente 50% de los casos, el compromiso neonatal es local, caracterizado por

compromiso en piel, ojos o boca. Raramente lleva a la muerte, pero hasta en un 30% de los casos
se evidencian secuelas neurolgicas. Se ha planteado que esta forma de presentacin es el

resultado de una infeccin en un sujeto que ha recibido anticuerpos por va transplacentaria. Este
compromiso neurolgico puede hacerse evidente entre los 6 meses y el ao de edad.
DIAGNOSTICO

aislamiento viral: es la forma definitiva de establecer el diagnstico. Las muestras deben

obtenerse desde las lesiones activas, crvix o vagina. Si el cultivo no se realiza en las
horas que siguen a la toma de muestra, sta debe almacenarse a -70 C , en hielo seco o en
medio de transporte especfico (Leibovitz-Emory). La identificacin tentativa usualmente
puede obtenerse entre 1-3 das.
serologa: usualmente inefectiva; sin embargo, si el sujeto es inicialmente negativo, la
obtencin de ttulos altos en el perodo de convalecencia puede definir una primo
infeccin.

en algunos lugares se puede realizar la determinacin especfica del tipo de virus herpes
involucrado utilizando la tcnica de Western Blot.

otras alternativas diagnsticas incluyen el examen citolgico de la muestra obtenida de

crvix o vagina, donde la visualizacin de cuerpos intranucleares y clulas multinucleadas
gigantes puede, en manos entrenadas, tener hasta un 60-80% de xito en la identificacin
de la infeccin viral. Otra opcin particularmente til es la tincin de un extendido de la
lesin con tinciones fluorescentes para anticuerpos, test con una sensibilidad mayor de
80% y con pocos falsos positivos.

reaccin de polimerasa en cadena: de reciente incorporacin, se considera un mtodo

altamente sensible y especfico para el diagnstico. Sin embargo, ltimamente se ha
sugerido que mtodo permanece positivo incluso con posterioridad a la negativizacin de
los cultivos de las lesiones virales, con lo cual su incorporacin podra potencialmente
generar un aumento en la tasa de falsos positivos.

MANEJO CLINICO
Identificacin: Al inicio del control prenatal es importante preguntar a toda embarazada sobre
infeccin genital atribuible a VHS, en ella y su pareja. Adems se debe efectuar examen
macroscpico de labios vulvares mayores, menores, introito, vagina y cuello a todas las pacientes
que ingresan a control maternal, en trabajo de parto o con rotura prematura de membranas. En
pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de primo infeccin, o aquellas sin
antecedentes claros, tomar cultivo para efectuar el diagnstico de certeza.

Seguimiento durante el embarazo: A las pacientes portadoras de VHS de localizacin genital se

les instruir respecto de la enfermedad haciendo nfasis en el control precoz en caso de
presentar lesiones, contracciones uterinas frecuentes, o rotura prematura de membranas. No es
necesario realizar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales durante el embarazo;
puede ser de utilidad el tratamiento analgsico tpico.
Una de las modificaciones ms importantes en el manejo de la enfermedad es el prescindir de
cultivos virales seriados durante el ltimo perodo del embarazo. Esto se fundamenta en:
1.- slo el 1% del tiempo la persona excreta virus en forma activa, por lo cual el valor predictivo
de un cultivo positivo anteparto es reducido en trminos de evitar la infeccin neonatal.
2.- la mayor parte (70%) de los RN con infeccin por VHS nacen de madres sin historia de
infeccin viral.
3.- los cultivos, en general, no estn disponibles en el momento adecuado para la toma de
decisiones clnicas.
4.- los cultivos son focalizados en la poblacin con episodios de recurrencia, poblacin en la cual el

riesgo de enfermedad neonatal en caso de permitir un parto vaginal es de 3-4%, lo que deja fuera
los otros dos grupos ms importantes: primo infeccin (33% riesgo de enfermedad neonatal) y
madres asintomticas al parto y sin historia de infeccin por VHS.
Al momento del parto: examen fsico buscando evidencias de lesiones herpticas en todas las
pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. Si se detectan lesiones genitales (vulva, ano,
vagina o crvix) sugerentes de infeccin por VHS deben distinguirse dos situaciones:
1.- pacientes sin antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto a travs de operacin
cesrea. Si existe rotura prematura de membranas igualmente debe realizarse la interrupcin
por va alta. Es adecuado tomar cultivos de las lesiones con el propsito de confirmar el
diagnstico y orientar el manejo neonatal.
2.- pacientes con antecedentes de infeccin por VHS: resolucin del parto por operacin cesrea.
Si bien 96 de cada 100 veces no sera necesario realizar la intervencin, creemos que la
severidad de la infeccin neonatal justifica actualmente esta poltica.
En aquellas pacientes con antecedentes de infecciones por VHS pero sin lesiones actuales puede
resolverse el parto por va vaginal en ausencia de otras contraindicaciones. En este grupo, la
posibilidad de que el recin nacido presente la enfermedad adquirida en el canal del parto a
partir de una madre excretora asintomtica del virus, es de slo 0,04% (4/10000).
En el caso de existir lesiones perineales no genitales, el parto puede resolverse por va vaginal si
es posible cubrir la zona en forma adecuada con paos clnicos y previa desinfeccin activa con
aseo y povidona iodada.
La adopcin de estas normas ha generado una reduccin de casi un 40% en la incidencia de
operacin cesrea sin generar un aumento en la tasa de infecciones neonatales.

Durante el perodo puerperal: aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por VHS
neonatal se adquieren durante este perodo. Deben diferenciarse las madres portadoras de
lesiones activas (genitales y extragenitales) de aquellas sin evidencias de enfermedad.
En el caso de pacientes con lesiones activas, ellas deben aislarse, y el personal en contacto con
ellas (o sus secreciones) debe utilizar gorros y guantes. Todo material en contacto con las
pacientes (ropa, apsitos, etc.) debe manejarse como contaminado. Respecto del RN, no debe
permanecer con su madre permanentemente.
La lactancia puede mantenerse si la madre no presenta lesiones en la glndula mamaria, si puede
deambular, y si utiliza guantes tras un cuidadoso lavado de manos. En el caso de lesiones faciales,
stas deben ser limpiadas y desinfectadas con antispticos como povidona iodada; adems, debe
utilizar mscara facial durante el perodo de contacto con su hijo.
Situaciones especiales: especial mencin debe hacerse de aquellas pacientes que presentan
lesiones activas y rotura prematura de membranas en una gestacin de pretrmino. En este caso
el balance debe hacerse entre la prematurez del RN versus el riesgo de infeccin. Una opcin
razonable parece realizar tratamiento farmacolgico utilizando aciclovir 1200 mg/da por va oral
en tanto persistan las lesiones, y se desee la mantencin de la gestacin. Esta recomendacin es
particularmente vlida para embarazos con una edad gestacional menor de 32 semanas. Similares
recomendaciones pueden ser realizadas a pacientes con dilatacin cervical >2 cm. y lesiones
genitales activas en quienes se desee prolongar el embarazo.
TRATAMIENTO
Aciclovir. Esta droga es un anlogo sinttico de las bases purnicas que componen el ADN,
metabolizado slo por las clulas que contienen VHS. Acta como inhibidor competitivo de la ADN
polimerasa viral y bloquea en forma efectiva la replicacin viral.
Este medicamento posee una toxicidad mnima; no obstante, su empleo durante el embarazo es

an controversial. Hasta 1994 existan 600 casos controlados en los cuales fue administrado
durante la gestacin sin evidencias de efectos adversos fetales y/o neonatales.
Recientemente se ha postulado la posibilidad de tratamiento supresor de las recurrencias de
VHS, utilizando aciclovir, 1200 mg/da va oral, desde las 36 semanas de gestacin. Dosis de 600
mg/da reducen la frecuencia de recurrencia en pacientes no embarazadas. Los datos de
farmacocintica indican que durante el embarazo debera utilizarse una dosis de
aproximadamente 1200 mg/da para alcanzar similares concentraciones tisulares del
medicamento. Los resultados de estos ensayos en un reducido nmero de pacientes (n=46) indican
que en pacientes con infeccin genital recurrente se logra reducir la frecuencia de recurrencia
clnica al momento del parto (0 vs 36%, aciclovir vs placebo respectivamente), y la operacin
cesrea por esta causa.

RUBEOLA
La rubeola es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN, que se caracteriza por
exantema de curso benigno que ocurre predominantemente durante la infancia. Desde 1941 se
conoce la asociacin de infeccin por este virus en embarazadas y la presencia de defectos
congnitos en los recin nacidos.
El virus de la rubeola se transmite por va respiratoria. Tiene un perodo de incubacin de 14 a 21
das. Este virus se excreta en las secreciones farngeas desde 5 das antes y hasta 6 das
despus de la aparicin del exantema. Los nios con infeccin congnita excretan el virus por
meses.
En Chile la prevalencia es alta; el 90% de los nios a los 5 aos de edad y el 95% de las
embarazadas presentan seropositividad. La vacunacin en los nios de 15 meses produce una
marcada disminucin de la incidencia de rubeola en la poblacin general.
INFECCION MATERNA :
Las mujeres sin inmunidad se infectan a travs del contacto con nios con rubeola. En los adultos,
la infeccin es sintomtica slo en un 15% de los casos. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre
baja, cefalea y compromiso del estado general, seguido por aparicin de exantema mculopapular
que comienza en la cara y se extiende luego al tronco y extremidades. El exantema dura en
promedio 3 das, y con frecuencia se acompaa de adenopatas cervicales. Tambin se pueden
observar artralgias o artritis transitorias.
INFECCION CONGENITA
El feto se contagia por la transmisin a partir de viremia materna, la que se presenta en
infecciones primarias. La transmisin durante el curso de reinfecciones en mujeres que han
tenido la enfermedad o han recibido la vacuna, es excepcional. La frecuencia de transmisin
depende de la edad gestacional en que se produce la infeccin. La infeccin fetal puede producir
aborto espontneo, muerte fetal, malformaciones congnitas o infeccin asintomtica en el
recin nacido (que puede ser normal o presentar secuelas tardas). El mayor dao se produce
cuando la infeccin se contrae durante la organognesis (8-10 semanas), traducindose en
importantes malformaciones cardacas y oculares.
Luego el cerebro, al continuar el desarrollo estructural, es blanco de alteraciones morfolgicas
hasta las 16 semanas. El riesgo de malformaciones en infecciones adquiridas durante las primeras
8 semanas de gestacin es de 50 a 80%; entre las 9 y 12 semanas, 40 a 50%; y entre las 13 y 16
semanas, 16%. Las infecciones que se producen despus de las 17 semanas excepcionalmente se
asocian a malformaciones congnitas.
La infeccin intrauterina puede producir manifestaciones transitorias, permanentes o secuelas.
Las transitorias incluyen: retraso del crecimiento intrauterino, lesiones seas, neumonitis,
hepatitis, miocarditis, meningoencefalitis, trombocitopenia y anemia hemoltica. Los defectos
permanentes que se pueden observar son: sordera bilateral, malformaciones cardacas (ductus

persistente, estenosis artica, estenosis de la arteria pulmonar y tetratologa de Fallot), lesiones

oculares (cataratas, retinopata pigmentosa, microftalmia, glaucoma), encefalopata con retraso
mental, alteraciones conductuales y trastornos del aprendizaje. Las secuelas que se han descrito
son hipoacusia, diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo y panencefalitis progresiva.
DIAGNOSTICO : No ms del 30-40% de los casos de rubeola son diagnosticados clnicamente.
Este diagnstico no es confiable porque las lesiones pueden ser similares a las de otras
infecciones virales. El diagnstico materno se debe realizar por mtodos serolgicos como
inhibicin de la hemoaglutinacin, ELISA, RIE o aglutinacin pasiva. La deteccin de IgG es til
para determinar infeccin reciente cuando se demuestra una seroconversin o aumento
significativo de los ttulos (cuatro diluciones) iniciales. Sin embargo, esta situacin se puede
obsevar tambin en reinfecciones con bajo riesgo de transmisin al feto. La determinacin de
IgM anti rubeola en un plazo de 30 das desde la aparicin del exantema es de gran utilidad para
confirmar el diagnstico.
MANEJO : La mayora de las mujeres embarazadas tienen anticuerpos contra el virus porque han
hecho la enfermedad y no tienen riesgo de transmisin congnita. Existe, sin embargo, una
proporcin variable, entre 5 y 40% segn el rea geogrfica, de mujeres que no son inmunes.
En el caso de una embarazada con menos de 20 semanas que entre en contacto con alguien
enfermo de rubeola, o que se sospeche que la tenga, se debe obtener suero agudo y
convaleciente, con diferencia de 15 das, para evidenciar la seroconversin al comprobarse
aumento de los ttulos de IgG, a lo menos en 4 diluciones. Si se dispone, se puede determinar IgM
en suero agudo, siendo esta determinacin confirmatoria de enfermedad reciente.
PREVENCION
Muchos pases han adoptado la poltica preventiva de vacunar a todos los nios en etapa de
lactancia y pesquisar a mujeres susceptibles, por evaluacin serolgica, antes de la etapa
reproductiva.
En nuestro pas, desde 1990 se introdujo la vacunacin obligatoria a los lactantes de 12 meses, la
que se administra junto con las otras vacunas. La vacunacin durante el embarazo est
contraindicada
porque
se
inocula
virus
vivo
atenuado.
An no se dispone de tratamiento especifico contra el virus de la rubeola. La gammaglobulina no
ha demostrado su utilidad en el control de la viremia o infeccin y no debe administrarse si ha
existido exposicin al virus.

SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el causante del sndrome de inmuno deficiencia
adquirida (SIDA), compleja enfermedad debida a mltiples interacciones que ocurren entre el
HIV y el husped, quien finalmente presenta una profunda inmunodepresin que lo predispone a
infecciones oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte.
A ms de una dcada del descubrimiento del SIDA en los Estados Unidos, el perfil epidemiolgico
de la infeccin por HIV ha cambiado dramticamente en los ltimos aos. De ser una enfermedad
confinada a los EEUU, Europa Occidental y Africa, es actualmente una enfermedad extendida a
todos los continentes, que impacta desproporcionadamente a la poblacin ms vulnerable desde el
punto de vista sociocultural y econmico, y que compromete cada vez ms a la mujer en edad
frtil y por ende al feto. En muchas reas metropolitanas de ciudades de EEUU, el SIDA es la
primera causa de muerte en mujeres en edad frtil, as como de mortalidad infantil. Los
recientes avances en el conocimiento de la enfermedad entregan al obstetra nuevas estrategias
teraputicas que inciden significativamente en la disminucin de la morbilidad materna y de la
transmisin perinatal.
ETIOLOGIA : El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a

DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades

lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar:
1. dos cadenas idnticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa.
2. el core de protenas virales que envuelve al RNA: p24 de la cpside y p17 de la matriz.
3. rodean al core las protenas env, una doble cadena fosfolipdica derivada de la membrana
celular del husped y que incluye las glicoprotenas gp41 , gp120 y gp160, esta ltima fundamental
para el reconocimiento de las clulas blancos.
Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el ms comn, y el
HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva.

CICLO VIRAL
El momento crtico en la infeccin por HIV es la unin de la protena env gp120 a la molcula CD4
de la membrana celular de las clulas husped. Estas molculas se encuentran en gran cantidad en
los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los monocitos/macrfagos. Una vez producida la
unin gp120-CD4 se produce la internalizacin del virus en la clula husped en un proceso que
participa la gp41. Posteriormente se rompe el core liberando el RNA al citoplasma de la clula
husped. A continuacin la transcriptasa reversa viral transcribe el RNA en una doble hlix de
DNA el que, por la accin de la integrasa viral, lo integra al DNA celular del husped
(PROVIRUS), el que permanecer para siempre en esa clula. En este punto el virus puede entrar
en una fase de bajo nivel de replicacin; con el curso de la enfermedad, puede alcanzar un mayor
nivel de replicacin y, como consecuencia, la diseminacin de la infeccin. Los factores que
determinan la activacin son muchos, y los conocidos son algunos antgenos, virus como el Epstein
Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas.
FISIOPATOLOGIA

El HIV es adquirido a travs de la exposicin de la sangre del husped o de sus membranas

mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infeccin son tres:
1. Relacin sexual.
2. Directa exposicin de la sangre del husped: drogas intravenosas y transfusin de sangre o
derivados contaminados.
3. Transmisin vertical o perinatal, la que, a su vez, puede realizarse durante el embarazo,
trabajo de parto y lactancia.
Una vez ingresado el HIV su tropismo se expresa con las clulas que tienen la molcula CD4 en su
membrana celular, o sea linfocitos T y, en menor grado, monocitos/macrfagos. El poder
citoptico del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso en los
no-infectados (produccin de antgenos especficos, memoria inmunolgica, etc.). En su mxima
expresin, destruye a la clula husped y de esta manera, en un perodo variable (meses, aos),
depleta de linfocitos CD4 al sistema linftico. Como las clulas T coordinan la respuesta inmune
de otras clulas (otros lifocitos T, linfocitos B, clulas natural killer, etc.), la consecuencia es una
inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x
mm3 virtualmente paraliza el sistema inmune, dejando al husped a merced de infecciones por
patgenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparicin de neoplasias (Tabla I ). El HIV ha
sido detectado adems en una amplia variedad de clulas que expresan la molcula CD4:
megacariocitos, clulas sanguneas perifricas dendrticas, clulas foliculares dendrticas, clulas
epidrmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, clulas
cervicales, clulas de la mucosa rectal, clulas del trofoblasto, clulas renales, miocitos cardacos
y clulas retinales.

CLINICA (Figura 1)
Despus de la exposicin al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Sndrome Retroviral
Agudo (SRA) que es el equivalente a la "infeccin primaria" de otras ETS. El SRA se produce
entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV. Este sndrome, similar a la mononucleosis, se
caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatas generalizadas persistentes, faringitis, rash cutneo,
mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las adenopatas son simtricas,
mviles, de entre 0,5 a 2 cm de dimetro, y de localizacin cervical posterior y lateral, y
submandibular y axilar. El laboratorio indica reduccin de los linfocitos con conservacin de la
relacin CD4/CD8, para posteriormente ascender en base a los CD8 invirtiendo la relacin
CD4/CD8. El antgeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparicin de
los sntomas hasta la seroconversin (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post
entrada del HIV. El diagnstico diferencial debe realizarse con sfilis secundaria, mononucleosis,
influenza. A continuacin la infeccin tiene un perodo de latencia clnica que dura en promedio 810 aos (rango 1 a 15 aos), y que concluye con las enfermedades oportunistas (EO) propias del
SIDA (Tabla I ).
El Centro de Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, USA) estableci en julio de 1995,
que al disminuir los linfocitos CD4 bajo 200 por mm3, existen a lo menos 17 infecciones
oportunistas para las cuales recomienda profilaxis primaria o secundaria. Las infecciones ms
comunes son neumonia por pneumocistis carinii, tuberculosis, toxoplasmosis, candidiasis oral y
vaginal, varicela zoster y neumococo.
Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de
9 a 24 meses. La terapia retroviral y la profilaxis contra el P. carinii modifica significativamente
la sobrevida, aumentndola a 2 3 aos.
DIAGNOSTICO
1.
Clnico: cuando se asiste a un SRA o EO (Tabla I).
2.
Pruebas de laboratorio:
i) mtodos serolgicos: deteccin de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV y Western Blot.
ii) mtodos virales directos: cuantificacin viral, deteccin de antgenos virales como el p24, PCR
del material gentico del HIV, y cultivo viral.
El primer examen que se hace positivo despus del contagio es la cuantificacin viral, luego
antgenos virales especficamente p24 y, finalmente, en un perodo entre 4 a 12 semanas post
infeccin, aparecen los anticuerpos especficos.
3.
1. Deteccin anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA)
fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las protenas virales, en especial
p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%. Si bien son
infrecuentes, existen algunas circunstancias que se asocian a falsos positivos y negativos.

Falsos-positivos:

Embarazo, debido a sensibilizacin materna por antgenos fetales (HLA-actina), presentes

en el lisado ELISA/HIV.
Anticuerpos contra musculatura lisa, clulas parietales, mitocondrias, ncleo, leucocitos
Hepatopata alcohlica severa
Inmunidad pasiva
Trasplante renal
Linfoma
Factor reumatodeo

Falsos negativos:

Perodo de incubacin (perodo de ventana)

Malignidad
Terapia inmunosupresora.

1. . Western Blot (WB): Se separan las protenas del HIV y se analizan con anticuerpos
especficos para cada fraccin proteica; es la prueba confirmatoria , luego de .
2. Cuantificacin viral (carga viral): mide la cantidad de partculas virales circulantes. Muy
til para evaluar estado clnico de la enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral. Es
de alto costo y puede sustituir a la serologa en circunstancias especiales como el perodo
de ventana o infeccin perinatal, ya que la serologa no es vlida por el paso de los
anticuerpos maternos al feto.
Un resultado es positivo slo si el ELISA para HIV es confirmado por un test de
Western Blot.
1. Combinacin de factores clnicos y laboratorio : determinada por la clasificacin
segn CDC (MMWR 41:RR-17, Dec 18, 1992, Revised 1993), para los estadios A3,
B3, C1, C2 y C3.

CLASIFICACION
De todas las clasificaciones, la ms utilizada en este momento es la del CDC, que combina la
categora clnica con la prueba de laboratorio ms relevante: CD4.

CATEGORIA CLINICA

CATEGORIA CD4(mm3)
(1) >500

(2) 200-499 (3) <200

A1

A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

A: Asintomtico o SRA.
B: Sintomtico no A no C.
C: Enfermedades oportunistas (Tabla I).
SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.

MANEJO : Se recomienda ELISA/VIH junto a los exmenes de rutina que se realizan a toda
embarazada. Si se confirma el resultado positivo: tratar.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento farmacolgico:
Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas.
1.1. Terapia retroviral : Es el pilar fundamental, y consiste en:
A. Inhibicin de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es <500 cel por mm3
en la poblacin no gestante. Esta inhibicin puede ser:
i) Competitiva: (anlogos de nuclesidos-ddN):
1. Zidovudine (ZDV)

2. Didanosine (ddI)
3. Zalcitabine (ddC)
4. Stavudine (d4T)
ii) No competitiva: (no anlogos de nuclesidos)
1. Nevirapine
2. Delavirdine
3. Foscarnet
B. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de drogas, cuya funcin es inhibir la
proteasa del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reversa, han
demostrado alto porcentaje de xito en la disminucin de la carga viral, aumento de CD4,
disminucin de la progresin clnica y aparicin de resistencia al virus.
Son:
1. ritonavir
2. indinavir
3. saquinavir
En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisin perinatal de 25% a
7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4, aun cuando se ignora si es efectivo en
pacientes con bajo nivel de CD4.

Dosis:

Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg, 5 veces al dia,
va oral.
Durante el parto: impregnacin: 2 mg/Kg por 1 Hr ev; mantencin: 1 mg/Kg ev hasta
el parto
Al recin nacido: 2 mg/Kg/dosis c/6 horas comenzando 8-12 horas post parto y
continuando por 6 semanas.

2.- Profilaxis EO: Cuando CD4 <200 clulas por mm3.

1.
Pneumocistis carinii: Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da (a permanencia)
2.
Toxoplasma gondii: (ttulos positivos IgG) Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/da
(a permanencia)
3.
Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm) Isoniazida 300 mg/da + Piridoxina HCl 50
mg/da (a permanencia)
4.

Herpes simplex y virus varicela zoster: Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 das.

5.

Candidiasis: Fluconazol 150 mg/da, oral de 1 a 28 das

6.

Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.

2.- Cuidados del embarazo, parto y puerperio:

1. Cuidados del embarazo:

A.- Primera visita:

- Informacin del HIV y embarazo, y riesgo de infeccin vertical.

- Enfasis en nutricin y suplementacin.
- Estado inmunitario: CD4 y carga viral. Tambin se puede solicitar CD8, 2 microglobulinemia,
electroforesis de inmunoglobulinas, cuantificacin de inmunoglobulinas.
- Estado infeccioso: evaluacin de la cavidad orofarngea y cervico-vaginal, descartando
cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo, PPD, baciloscopa, VDRL, anticuerpos
para hepatitis B, toxoplasma, CMV, herpes. - Pap y eventual colposcopa.
- Consulta precoz ante la aparicin de nuevos sntomas/signos que puedan indicar aparicin de
infecciones oportunistas.
B. Control Prenatal
-

Especial apoyo de salud mental y social.

Evaluacin en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal.
Repetir CD4 cada trimestre.
Repetir Pap 8 semanas despus del primero.
Repetir pesquisa de enfermedades de transmisin sexual en el tercer trimestre.
Consulta precoz ante sntomas de parto prematuro/corioamnionitis

2. Cuidados del parto

A pesar de que hay evidencias de que la operacin cesrea disminuye la tasa de infeccin por VIH
infantil, no hay datos suficientes para apoyar la cesrea rutinaria. Creemos que la decisin debe
ser tomada en forma especfica para cada paciente, confrontando dos aspectos: estado evolutivo
de la enfermedad y factores obsttricos.
A. Estado evolutivo de la enfermedad (Figura 1): permite establecer su potencial infectante, lo
que est determinado fundamentalmente por la carga viral sangunea.
B. Factores obsttricos: en caso de parto vaginal evitar la ruptura artificial de membranas para
evitar el contacto fetal con las secreciones maternas, y las maniobras que puedan daar la piel
fetal (pH cuero cabelludo fetal y electrodo ceflico). El ideal es que el perodo de latencia entre
la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 horas.
- Rotura prematura de membranas: dada la fisiopatologa de este evento
mrbido, su coexistencia con una madre HIV positiva adquiere particular
gravedad, y la conducta se aparta del manejo estandar por el riesgo de
morbilidad infecciosa materno-fetal y el aumento de la transmisin vertical.
La conducta sugerida despus de la semana 32 es: operacin cesrea si no
hay una expectativa de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y 30-32
semanas: antibioticoterapia amplio espectro, induccin de madurez pulmonar
con
corticoides
e
interrupcin
en
48
horas.
En caso de operacin cesrea usar antibiticos de amplio espectro por 7 a
10 das.

3. Cuidados del Puerperio

Estn orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior
infeccin.
A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que
determinan que el resultado sea siempre positivo. Se deben realizar los test virales directos:
carga viral, antigenemia, PCR y cultivo.
B. Para evitar la infeccin materno neonatal o infantil, se deben utilizar las maniobras universales
de manejo del SIDA. No se recomienda la lactancia materna debido al paso del HIV a la leche
materna.

TABLA I
CLASIFICACION Y DEFINICIONES DE MARCADORES DE SIDA
(CDC, 1987)
Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, sin confirmacin de infeccin HIV, en
pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia.

Candidiasis
del
esfago,
trquea,
bronquios
o
pulmones
Criptococcosis extrapulmonar
Criptosporidiosis >1 mes de duracin
Infeccin por Citomegalovirus (CMV) de cualquier rgano, excepto hgado, bazo o ganglios
linfticos, en pacientes >de 1 mes de edad
Infeccin por Herpes simplex, mucocutnea (>1 mes de duracin), o de bronquios, pulmones
o esfago.
Sarcoma de Kaposi en pacientes <60 aos
Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) en pacientes <60 aos
Neumonitis linfoidea intersticial (LIP) y/o hiperplasia linfodea pulmonar (PLH) en
pacientes <13 aos
Complejo Mycobacterium avium o M. kansaii diseminada
Neumonia Pneumocystis carinii
Leucoencefalopata progresiva multifocal
Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad

Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, con confirmacin de infeccin HIV

Infeccin bacteriana pigena, mltiple o recurrente, en pacientes <13 aos

Coccidioidomycisis diseminada
Histoplasmosis diseminada
Isosporiasis >1 mes de duracin
Sarcoma de Kaposi
Linfoma primario del SNC
Linfoma no-Hodgkin
Enfermedad micobacteriana distinta a la tuberculosis
M,Tuberculosis M. diseminada, extrapulmonar
Septicemia por Salmonella, recurrente

Enfermedades que constituyen diagnstico presuntivo, con confirmacin de infeccin HIV

Candidiasis del esfago

Retinitis CMV
Sarcoma de Kaposi
LIP/PLH en pacientes <13 aos
Enfermedad micobacteriana diseminada (no cultivada)
Neumonia Pneumocystis carinii
Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad
Encefalopata HIV

SIFILIS
DEFINICION:
La sfilis es una compleja enfermedad sistmica, con proteiformes manifestaciones clnicas,
causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma ms frecuente de transmisin es
por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisin sexual, no se
diagnostica por el aislamiento e identificacin del germen etiolgico. Juegan, en cambio, un rol
fundamental
la
epidemiologa,
clnica
y
serologa.
De acuerdo a su evolucin clnica, se clasifica en:

Epidemiolgicamente, la fase latente se divide a los dos aos de inicio de la enfermedad y, segn
las pautas teraputicas, la lnea divisoria se establece al ao de contrada la infeccin.
ETIOLOGIA:

La sfilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de
las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus caractersticas microbiolgicas especficas
no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunolgicos, estructurales o
metablicos, de los treponemas no patgenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se
multiplica por fisin en un perodo de 33 horas, y su poder patgeno es por invasividad e
hipersensibilidad tipo III y IV.
EPIDEMIOLOGIA:
La sfilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusin de sangre fresca
e inoculacin directa. Un paciente es ms contagioso al inicio de la enfermedad (especialmente
cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Luego disminuye gradualmente
hasta prcticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro aos de adquirida la
enfermedad.
La adquisicin por transfusin de sangre es inusual por el requisito de serologa en los donantes y
porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se conserva la sangre de banco. La tasa
de casos reportados en nuestro pas se ha mantenido estable en las ltimas tres dcadas, con
compromiso mayoritario de la poblacin sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo
permanente
a
las
mujeres
en
edad
frtil
y,
por
ende,
a
los
fetos.

EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS NO TRATADA:

PATOGENIA:
El TP atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade
el tejido linftico. El tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tamao del inculo, y
en el hombre es de 21 das para una inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para

que aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107 microorganismos por
gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesin primaria: chancro, que aparece en el
sitio de inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontneamente, y compromiso
regional ganglionar linftico.
La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el chancro, y se
caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan
con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el
TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que slo se diagnostica
por serologa.
El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los 2 a 4 aos siguientes
a la infeccin, y de stas, el 75 a 90% ocurre durante el primer ao. Esto origina los criterios de
divisin para la fase latente. La divisin se considera en los primeros dos aos, porque en este
lapso la recada es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de
secundarismo. Sfilis tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la condicin clnica o
subclnica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen
los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer
cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hgado, huesos y bazo.
MANIFESTACIONES CLINICAS:

Sfilis Primaria. Consta del chancro y la adenopata satlite. El chancro primario clsico consiste
en una erosin ovalada, hmeda, de 1 a 2 cm de dimetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e
indolora. En la mujer, la localizacin ms frecuente son los genitales externos, luego el cervix,
perin, boca y canal anal. Las lesiones atpicas dependen del estado inmunitario, del tamao del
inculo, de antibiticoterapia intercurrente y de infeccin secundaria de la lesin.
El diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones traumticas sobreinfectadas, herpes
genital, linfogranuloma venreo y chancro blando. La adenopata regional aparece con
posterioridad a la lesin primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal
rodeado de otros pequeos (plyade); son duros, indoloros y no supuran (diagnstico diferencial
con Linfogranuloma venreo y Chancro blando).
Sfilis Secundaria. O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como "la gran
simuladora". Las lesiones clsicas ocurren en la piel y no son pruriginosas: mculas, ppulas,
maculoppulas, y pstulas (no hay vesculas). Cualquier regin del cuerpo puede comprometerse,
siendo la afeccin de palmas y plantas lo que sugiere el diagnstico. En zonas hmedas y calientes
como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas lesiones confluyen y se
erosionan transformndose en condilomas planos con gran poder infectante y que se observan en
un 10% de la poblacin con LS. En las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales
llamadas placas mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten.
En el compromiso sistmico, destaca el SNC (30 a 40% por LCR despus del ao de contagio), lo
que determina la divisin del rgimen teraputico a este nivel de evolucin de la enfermedad.
Pueden comprometerse tambin el sistema linftico, pelo, hgado, ojos, huesos y articulaciones.
Durante las recadas, los condilomas planos y las lesiones cutneas infiltradas son especialmente
frecuentes.
Sfilis Terciaria. Descrita.
Sfilis Congnita o Prenatal. El curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero
su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia mdica. La ausencia de
diagnstico y tratamiento en una paciente con serologa positiva es desastrosa para el feto. El
paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el dao se produce
despus del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal.
El riesgo de infeccin fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizndose despus
de dos aos a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El resultado de esta

infeccin en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el
cuadro especfico de sfilis congnita o prenatal que puede ser precoz (manifestacin antes de 2
aos) o tarda (clnica despus de 2 aos), e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones
determinan.
Las manifestaciones de la sfilis congnita precoz aparecen en los primeros dos aos de vida y se
manifiestan como una les secundaria grave del adulto. La sfilis congnita tarda aparece
despus de los dos aos y se asemeja a la les terciaria.
Sfilis perinatal . Es la que contrae el recin nacido en el canal del parto.
Diagnstico de laboratorio:
1. Ultramicroscopa o microscopa de campo oscuro: en exudado de lesiones hmedas se observa
el treponema. Es el examen de eleccin en la sfilis primaria.
2. Serologa:
1.
2.

No treponmica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sfilis secundaria:

a. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el treponema. Se
debe efectuar en el primer y tercer trimestre y en el cordn umbilical .

3.

b. Cuantitativo: Determina actividad con ttulos sobre 1/8 1/16, y adems permite un
seguimiento de la terapia efectuada.

4.

Treponmica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de
terapia
satisfactoria.
Ninguno de estos exmenes discrimina con las espiroquetas saprfitas.

TRATAMIENTO:
I.- Sfilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1 ao de evolucin):
1. Penicilina benzatina 2.400.000 U i.m. por 1 vez.
2. Alergia a PNS: Eritromicina 2 gr da por 15 das (*).
II.- Sfilis Tarda (>1 ao de evolucin):
1. Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces.
2. Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr da por 30 das (*)
(*) Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso
transplacentario de la droga es lmite para lograr concentraciones bacteriolticas en la sangre
fetal.
Manejo:
- Ante serologa positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria, cuantificacin de
ttulos y estudio completo de la pareja.
- Embarazada actual con antecedente de les tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 aos, que se
pesquisa prueba NoT reactiva a ttulos bajos (<1/4): fuerte sospecha de serologa residual ---> no
tratar (y repetir en 1 mes).
- Toda paciente con serologa positiva, enviar a estudio antomo patolgico muestra de cordn,
placenta o material de autopsia, solicitando adems estudio especfico de TP es decir:
ultramicroscopa, o histologa especfica.
- Todo parto de madre con serologa positiva debe ser comunicado al personal de RN a fin de su
evaluacin especfica y seguimiento, en especial las madres que han recibido eritromicina, debido

a que este antibitico no alcanza concentraciones bacteriolticas en el feto.

- RPR falso (+): errores tcnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatas, cncer
avanzado, hepatopatas, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
- RPR falso (-): sfilis primaria reciente y reaccin de Prozona: el exceso de antgenos aglutina los
anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se evita solicitando la prueba
cuantitativa.
- Descartar otras afecciones venreas.
- Notificacin obligatoria

ESTREPTOCOCO GRUPO B
INTRODUCCION
La infeccin perinatal por Estreptococo Grupo B (EGB) es la causa infecciosa ms frecuente de
mortalidad en este perodo de vida, ocasionando adems morbilidad grave, y, con frecuencia,
secuelas neurolgicas de por vida; ello adems del grave costo social y econmico que significa. En
este captulo intentaremos conceptualizar los principales elementos epidemiolgicos,
bacteriolgicos y fisiopatolgicos de esta enfermedad, para finalmente establecer la normativa
de manejo en nuestra Unidad.
El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recin nacido: enfermedad de comienzo
precoz y enfermedad de comienzo tardo. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por
1000 RN vivos; es adquirida por transmisin vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in
tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente en las primeras horas; clnicamente se
caracteriza por bito fetal, neumonia, shock sptico y muerte neonatal con tasa de 10-20%. La
enfermedad de comienzo tardo es de menor frecuencia, menos de la mitad de las veces es
secundaria a transmisin vertical, se presenta entre la primera semana y los cuatro meses de
vida, y su manifestacin clnica habitual es una meningitis; de los sobrevivientes,
aproximadamente el 50% permanecer con secuelas neurolgicas. La enfermedad de comienzo
precoz es prevenible en gran medida durante el control prenatal, y es la preocupacin
fundamental de esta norma.

BACTERIOLOGIA
Los estreptococos son grmenes Gram positivos y se clasifican en Grupos (A, B, C, etc.) en base a
carbohidratos especficos de su pared celular. El EGB posee adems antgenos polisacridos
especficos que permiten su clasificacin en cinco serotipos: Ia, Ib, Ic, II y III. Todos ellos se
encuentran con igual frecuencia en mujeres embarazadas y son agentes etiolgicos de la
enfermedad descrita. Debemos recordar que los estreptococos poseen en su pared enzimas
hemolticas tales que, al ser cultivados en placas de agar sangre, permiten su clasificacin en alfa,
beta o no-hemolticos; el estreptococo grupo A y el B, son del tipo beta hemolticos; por lo tanto
Estreptococo Grupo B y beta hemoltico, no son sinnimos.

Para la deteccin de la colonizacin por EGB del tracto gnitourinario, la tcnica estndar es el
cultivo, para lo cual debe usarse un medio selectivo, el que incluye antibiticos que inhiben el
crecimiento de otras bacterias. Si bien las pruebas rpidas de deteccin inmunolgica del EGB
(latex, ELISA) son altamente especficos, poseen una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 88%,
por lo que su utilidad mayor est en la deteccin de portadoras altamente colonizadas. As mismo,
la tincin de Gram no es considerada una herramienta adecuada para el diagnstico, pues posee
una sensibilidad descrita de entre 30-80% con especificidad de slo 60-70%.
El EGB es particularmente sensible a la penicilina, siendo tambin sensible a las cefalosporinas,
eritromicina y clindamicina. Es resistente a las sulfas, la tetraciclina y el metronidazol. La
penicilina administrada a la madre por va endovenosa puede ser encontrada en niveles
teraputicos en lquido amnitico y sangre de cordn, una hora despus de la infusin. Si es
administrada menos de una hora anteparto, no inhibe la colonizacin del RN. La eritromicina no
cruza la placenta tan efectivamente como la penicilina. Por costo y efectividad, el antibitico de
eleccin es la Penicilina o Ampicilina endovenosa, reconociendo el riesgo de 1 en 100 de reacciones
alrgicas leves y de 1 en 10.000 de anafilaxia grave.

EPIDEMIOLOGIA
El EBG coloniza el tracto digestivo inferior del 15-35% de los humanos, siendo encontrado en
hombres y mujeres de todas las edades. Desde all la bacteria coloniza intermitentemente el
tracto genital, y, menos frecuentemente, el tracto gnitourinario (Tabla I) . Por ello cualquier
protocolo que intente la deteccin del estado de portador, debe incluir el cultivo anorrectal;
como ejemplo, en un estudio comparativo del sitio de colonizacin, el EGB fue encontrado: en el
cuello 6%, en la vagina 8% y en ampolla rectal 11% de las embarazadas estudiadas. La colonizacin
vaginal es intermitente, mientras que la colonizacin anorrectal es constante. No debe sostenerse
por tanto que la colonizacin es intermitente en las embarazadas. Aproximadamente un 20% de
las pacientes con cultivo vaginal negativo en el segundo trimestre, tendrn cultivo positivo al
trmino, cifra que disminuye al 7,5-10% si se combina cultivo vaginal y anorrectal. Por el
contrario, de las pacientes con cultivo vaginal positivo en la mitad del embarazo, el 30% ser
negativo al momento del parto.
La incidencia de colonizacin vaginal por EGB tiene una marcada variacin tnica y geogrfica,
estimndose que afecta al 15-40% de las embarazadas. En poblacin norteamericana, por
ejemplo, fue encontrado en el 13,7% de los cultivos vaginales en poblacin blanca, 21,2% en las
afroamericanas y 20% en las hispnicas. En Chile, la incidencia de positividad en cultivos vaginales
publicada es aproximadamente 3,5 - 6%. La colonizacin sera mayor en mujeres con mltiples
parejas sexuales y en las con menor nivel educacional, no existiendo relacin con la edad, paridad
u otras infecciones bacterianas vaginales.

El 70% de los nios de madres colonizadas estarn colonizados al momento del nacimiento con el
mismo serotipo que la madre; sin embargo, slo 1-2% de ellos desarrollar infeccin por EGB.

FISIOPATOLOGIA
El EGB llegara a la cavidad amnitica luego de la rotura de las membranas. Sin embargo, hoy se
sabe que tambin es capaz de infectar al feto con membranas indemnes; experimentalmente se
ha demostrado su capacidad de adherirse, traspasar e incluso dividirse en la membrana amnitica.
El concepto actual es que la mayora de las infecciones perinatales por este germen son
adquiridas in tero, siendo menos comn la transmisin al momento del parto.
Desde el lquido amnitico el EGB ingresa al tracto digestivo y respiratorio, donde genera
potentes toxinas responsables de la enfermedad. Ellas son capaces de destruir el parnquima
pulmonar, producir depresin miocrdica, espasmo de la vasculatura pulmonar, hipertensin
pulmonar y shock. El organismo responde con activacin del sistema inmune y liberacin de
mediadores inflamatorios que amplan la destruccin tisular y generan un aumento de la
permeabilidad vascular, resultando en colapso circulatorio.

El EGB puede, adems, ser causa de muerte fetal en el segundo trimestre; en la anatoma
patolgica de esos casos se encuentra una neumonia por estreptococo. La investigacin de esta
etiologa por histologa y cultivos es parte fundamental del estudio del bito de causa no
explicada. Este cuadro clnico se asocia a embarazadas altamente colonizadas o con dficit de la
inmunidad contra este germen.

Por otra parte, el EGB es causa de significativa morbilidad materna del tracto genital y
urinario (Tabla II) . Es importante notar la asociacin entre la infeccin del tracto gnitourinario
y la patologa propia del embarazo (trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas
de pretrmino y bito fetal), aun en ausencia de certificacin de colonizacin vaginal. El espectro
clnico de la sintomatologa materna es muy amplio y no se correlaciona con la severidad de la
patologa neonatal. Esto dificulta su manejo, ya que esperar la aparicin de signos o sntomas de
infeccin en la madre puede ser demasiado tarde para el feto. Por el contrario, aun en ausencia
de infeccin clnica del feto, la madre puede cursar con severa enfermedad intraparto como
fiebre, calofros, taquicardia, sensibilidad uterina, endometritis puerperal (20-30% de los casos
son por EGB) e incluso endocarditis (asociado casi exclusivamente a madres diabticas).
Como ya se explic, slo una pequea fraccin de los RN de madres colonizadas desarrollar
infeccin por EGB, sin conocerse las razones exactas de este fenmeno. Sin embargo, s existen
documentados factores de riesgo para la aparicin del cuadro infeccioso neonatal, los que
incluyen: trabajo de parto prematuro, rotura prolongada de membranas (12-18 horas), fiebre
intraparto (>38 C), alta colonizacin materna y antecedente de RN con sepsis por EGB (Tabla
III).
Los RN pretrmino (<37semanas) representan el 25-35% de las sepsis por EGB y el 20-30% de la
mortalidad, aunque constituyen slo el 10% de los nacimientos. Los hijos de madres colonizadas
sin factores de riesgo tienen una probabilidad de 1 en 200 de desarrollar infeccin, la cual
aumenta a 1 en 25 (4%) si existe 1 o ms factores de riesgo. Sin embargo, pese a esta
consideracin, casi un tercio de las infecciones por EGB y el 10% de la mortalidad, ocurren en RN
de trmino, sin factores de riesgo.
NORMAS DE MANEJO PREVIAMENTE PROPUESTAS
El protocolo de prevencin de sepsis neonatal por estreptococo grupo B que sea fcil de realizar,
con buena relacin costo-efectividad, de amplia aceptacin y cientficamente validado, no existe.
Se espera que en los prximos 10 20 aos el manejo est gobernado por la vacunacin de todas

las mujeres expuestas a riesgo de embarazo, y el manejo intraparto por pruebas diagnsticas
rpidas 100% sensibles y especficas, con utilizacin de tcnicas de DNA y PCR. Mltiples y
diferentes estrategias han sido sugeridas y aplicadas en los ltimos aos, con efectividad
variable. Destacamos la recomendacin en 1992 de la Academia Americana de Pediatra (AAP), en
el mismo ao la del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG), y en el presente ao,
la gua del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC). La Academia Americana de
Pediatra recomienda pesquisa con cultivo vaginal y anorrectal de todas las embarazadas a las 2628 semanas, y administracin de antibiticos endovenosos intraparto a todas las embarazadas
con cultivo (+) y con los factores de riesgo mencionados en la Tabla III. Este protocolo lograra
disminuir a la mitad la incidencia de sepsis neonatal, pero se le critica el alto costo y la no
practicabilidad de la pesquisa universal. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos
recomienda el tratamiento intraparto en base a factores de riesgo mencionados, asociado a la
pesquisa selectiva anteparto de pacientes con alto riesgo de infeccin por EGB. Con esta
estrategia se reducira en un 30% la incidencia de sepsis, a un costo razonable. El problema
radica en que este enfrentamiento deja aproximadamente a un 50% de los RN que lo requeriran
sin tratamiento. La indicacin del CDC es la de tratar intraparto a todas las pacientes con
factores de riesgo, y realizacin de cultivo anorrectal y vaginal a las dems, entre las 35-37
semanas,
para
dar
tratamiento
a
todas
aquellas
con
cultivo
positivo.
NORMA DE MANEJO DE LA UNIDAD
A. Pacientes con factores de riesgo para infeccin por EGB:
- antecedente RN previo con sepsis por EGB
- antecendente de parto prematuro idioptico o por rotura prematura de membranas
- bacteriuria por EGB en este embarazo

Administrar tratamiento antibitico intraparto con el siguiente esquema:

- Ampicilina e.v.
2 g e.v carga y luego 1 g c/4 h hasta el parto
- en alrgicas a PNC usar Clindamicina e.v. 900 mg e. v. c/8 h hasta el parto
B. Pacientes sin factores de riesgo:
- no requieren cultivos de screening
- si inicia trabajo de parto prematuro, o presenta rotura prematura de membranas de
pretrmino: manejo segn norma respectiva
- si se efecta diagnstico de infeccin ovular intraparto: manejo segn norma respectiva (ver
"Rotura Prematura de Membranas")
- se recomienda tratamiento antibitico e.v., con el esquema propuesto, en partos de termino, si:

presenta como nico hallazgo fiebre intraparto mayor a 38C

y/o membranas rotas por ms de 18 horas

La justificacin del esquema propuesto est en que las pacientes con factores de riesgo tienen 2
3 veces mayor frecuencia de colonizacin por EGB, y que en ellas la posibilidad de que el RN
desarrolle un cuadro sptico grave es 8 veces superior.

TABLA I
Sitios de Colonizacin por EGB en orden descendente de frecuencia de cultivo.
1. Tracto intestinal bajo
2. Vagina 1/3 externo
3. Cervix

4. Uretra
TABLA II
Morbilidad Materna por EGB
Trabajo de parto prematuro (*)
Rotura prematura de membranas de pretrmino (*)

Infeccin Urinaria baja

Pielonefritis

Corioamnionitis

Endometritis puerperal

Endocarditis (#)

(*) pacientes con alta colonizacin

(#) casi exclusivamente en pacientes diabticas
TABLA III
Factores de Riesgo para Infeccin Neonatal por EGB
Parto prematuro
Rotura prolongada de membranas > 12-18 horas

Fiebre intraparto > 38 C

Alta colonizacin materna

TOXOPLASMOSIS
La incidencia de toxoplasmosis materna durante el embarazo es aproximadamente 1:1000 partos,
presentando variaciones geogrficas y socioculturales. En Francia se reporta una incidencia de
toxoplasmosis congnita de 1: 4000 partos. Estudios practicados en EEUU por el National
Institute of Neurological and Communicative Disorders, muestran que de 23.000 embarazadas, el
38% tena anticuerpos contra Toxoplasma gondii. La presencia de anticuerpos se correlaciona
positivamente con el aumento de la edad de la mujer, y es el doble en frecuencia en poblacin de
raza negra y emigrantes latinos.

El seguimiento de nios nacidos de las madres examinadas, revel que la toxoplasmosis materna
se asocia a microcefalia y bajo C.I. Hubo un nio afectado con toxoplasmosis congnita, y otros
con diagnstico probable, que presentaban hipotona, hepatoesplenomegalia, letargo, nistagmus,
coriorretinitis y microcefalia. Ninguna de las madres tena evidencias clnicas de la enfermedad.
Dado que muchas mujeres tienen ttulos elevados de anticuerpos de toxoplasmosis pero no tienen
nios afectados, no se recomienda hacer pesquisa a todas las embarazadas.

Cualquiera sea la razn por la que a una madre se le han pesquisado anticuerpos contra
Toxoplasma gondii, ya sea por el Test de Sabin-Feldman, Hemaglutinacin Indirecta (IHA) o

ELISA, lo importante es conocer si esta infeccin es reciente, ya que son stas las pacientes que
infectarn a sus hijos durante la gestacin. Para confirmar esto, se determina IgM especfica
para Toxoplasma en la madre.

El tratamiento durante la gestacin no ha probado ser eficaz para la infeccin congnita.

Espiromicina es la droga que se puede indicar durante el embarazo y hasta ahora no se han
encontrado efectos indeseados en el feto. Al nacer el neonato debe ser tratado a la brevedad,
porque los parsitos continan provocando dao al cerebro y a los ojos. En la mayora de los casos
se da una combinacin de pirimetamina con cido folnico y sulfonamida. Desafor-tunadamente,
estas drogas son teratognicas por lo que no deben prescribirse durante el embarazo.
La mejor manera de reducir la toxoplasmosis congnita es previniendo la adquisicin de la
infeccin, interrumpiendo la cadena de transmisin. La embarazada deber abstenerse de ingerir
carne cruda y leche de cabra no hervida. Debe evitar, adems, el contacto con gatos.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE TOXOPLASMOSIS CONGENITA

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO:
Mortalidad
parto prematuro
retardo del crecimiento intrauterino
PRESENTES AL NACER:
coriorretinitis
bajo peso nacimiento
ictericia hepatoesplenomegalia
microcefalia, microftalmia
calcificaciones intrauterina
hipotona, convulsiones
exantemas, prpura trombocitopnico
anemia, eosinofilia

SECUELAS TARDIAS:
coriorretinitis
retardo desarrollo psicomotor
trastornos de aprendizaje
retardo mental
sordera, estrabismo
hidrocefalia
sndrome convulsivo
TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS

TRATAMIENTO DE EMBARAZADA CON INFECCION AGUDA:

Espiromicina, 3 g diarios divididos en 4 dosis por 4 semanas.
Alternativa: Pirimetamina (1 mg/kg/da; mximo 25 mg/da, oral, en dos dosis diarias por 4
semanas) + sulfadiazina (120 mg/kg/da; mximo 4 g/da, oral, en cuatro dosis al da, por 4
semanas) + cido flico (5 mg/da, oral, una dosis, por 4 semanas).
La Pirimetamina est contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo.
Controlar hemograma cada 15 das.

TRATAMIENTO DE INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDO:

Pirimetamina 1 mg/kg/da por 3 das, seguido de 1 mg/kg cada 2 das + sulfadiazina 100
mg/kg/da en dos dosis + cido flico 5 mg. oral, dos veces por semana.
La duracin del tratamiento debe decidirse en cada caso (consultar especialistas).
Generalmente es de 6 meses a 1 ao. Este rgimen se puede administrar por 21 das,
alternado con 4 semanas de Espiromicina 100 mg/kg/da en tres dosis.
Se recomienda el uso de corticoides slo en casos de coriorretinitis progresiva que afecte
la mcula (prednisona 1,5 mg/kg/da).

PATOLOGIA FETAL
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
INTRODUCCION
Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresin del potencial
gentico de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reduccin del aporte de sustratos,
o,
ms infrecuentemente, a noxas genticas, txicas o infecciosas. En cualquiera de estos casos,
RCIU implica una restriccin anormal del crecimiento en un individuo (feto) que tiene un potencial
de desarrollo mayor.En ausencia de pruebas diagnsticas al nacimiento que permitan establecer la
presencia de un RCIU, los investigadores y clnicos han utilizado una definicin de tamao (RN
PEG = recin nacido pequeo para la edad gestacional), referida a la localizacin del peso de
nacimiento
bajo
un
valor
arbitrario
de
las
curvas
estndares
de
peso.
Las consideraciones anteriores tienen importancia, porque el RCIU es una anormalidad del
crecimiento y desarrollo fetal cuya magnitud variable (3 a 10% de los embarazos, y un tercio del
total de nios con bajo peso de nacimiento o menores de 2500 g), depende tanto del nivel de vida
de la poblacin analizada, como de las definiciones operacionales utilizadas en el diagnstico.

La definicin ms aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimientoedad gestacional como valor de referencia, bajo el cual se ubican los nios con RCIU. Varios
pases europeos utilizan el percentil 3 y, en ciertas publicaciones, se utilizan los percentiles 25, 5
o las 2 desviaciones estndar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional.
La aplicacin del percentil 10 como lmite inferior implica el conocer la distribucin de los pesos
de nacimiento en la poblacin general, e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN
normales sern clasificados como RCIU, y, que, por lo tanto, el porcentaje de nios PEG se
incrementa a expensas de RN normales. Utilizar, en cambio, el concepto de 2 DS bajo el promedio
considerar
al
2.5%
de
los
RN
como
RCIU.
La mayora, entonces, de los RN de trmino que se consideran PEG, y por tanto, consecuencia de
un supuesto RCIU, son en realidad nios normales cuyo potencial gentico de crecimiento los
coloca en el rea baja de un rango estadstico.
En ausencia de complicaciones especficas no existira modo de distinguir a un pequeo grupo de
RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por esto, algunos han
propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g, equivalentes a un
percentil menor de 2 de nuestra curva).
Por otra parte, la definicin mencionada no considera los casos de nios cuyo peso al nacer es
mayor del percentil 10, pero que no han desarrollado su potencial gentico de crecimiento. Para
resolver este problema es que Miller propuso el uso del ndice ponderal .De acuerdo con los
criterios enunciados sobreviene el problema de las tablas de referencia a utilizar para establecer
el diagnstico. Es claro hoy en da que existen diferencias atribuibles a la raza, clase social o al
medio ambiente. No hay dudas de que si uno construye una curva en Etiopa o India, y la pretende
aplicar en nuestro medio habr un subdiagnstico de esta patologa. Respecto a la curva de
Lubchenco, que fue hasta recientemente la ms utilizada, ella tambin es objetable. Dicha
experiencia se realiz a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los nios correspondan a
madres que vivan a 3000 m. sobre el nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada
1000 metros sobre el nivel del mar). En esas condiciones, el percentil 10 de Lubchenco
corresponde al percentil 3 4 de RN a nivel del mar. De hecho, en nuestro centro, antes de
utilizar la curva de Juez y cols., nuestra incidencia de PEG era 2%. Al utilizar la curva propia, ella
subi a 11% en RN de ms de 35 semanas de gestacin.
Otro problema asociado a las tablas de referencia utilizadas, es la presuncin que se hace de que
los pesos de nacimiento de RN prematuros son representativos de todos los fetos cuyos
embarazos son de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. Por esa razn, algunos
autores, en nuestro medio y en el extranjero, han desarrollado curvas de parmetros
ultrasonogrficos para el diagnstico de RCIU. Sin embargo, ellas han sido criticadas por
problemas metodolgicos de estadstica y diseo. Por otra parte, el uso de tablas de referencia
basadas en la estimacin ultrasonogrfica de peso a diferentes edades gestacionales, presenta el
sesgo que procede de las mediciones que hace un observador respecto de un peso real que no
puede verificarse. El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los parmetros ms objetivos
disponibles en perinatologa. Definir, adems, el potencial gentico de crecimiento resulta
virtualmente
imposible.

La recomendacin actual de la OMS es que la curva patrn que cada centro perinatal utilice sea
reciente y representativa de su propia poblacin.
Nuestro Departamento utiliza la tabla de Juez y cols. Esta curva considera adems del peso
fetal, la talla materna, su paridad y sexo fetal, lo que permite que algunos fetos que caen bajo el
percentil 10 sean reconocidos como adecuados al considerar esos parmetros (Figura 1 ).
Las Tablas I y II sealan el percentil 10 en diferentes curvas de peso al nacer.

Figura 1: Crecimiento intrauterino expresado en percentiles 2, 5, 10, 50 y 90 de peso de

nacimiento entre las semanas 27 y 42 de gestacin. Ajuste polinomial de tercer orden. En
recuadros, factor de correccin segn talla y paridad materna y segn sexo fetal. Reproducido,
con modificaciones, con autorizacin de Juez y col. Rev Chil Pediatr. 1989; 60(4): 198-202
USO DE LA FIGURA: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva segn edad
gestacional. En seguida, se desplaza hacia arriba los gramos del factor de correccin si la madre
es primigesta, si es de baja estatura y si el RN en femenino. Se desplaza hacia abajo en los casos
de multparas, alta estatura y sexo masculino. Todo esto si la EG es 38 semanas o ms.
Ubicado en RN en la Curva de PN segn EG, es considerado RN PEG leve, moderado o severo,
segn est bajo el percentil 10, el 5, o el 2 respectivamente. Se lo protege con medidas
progresivamente ms importantes de acuerdo a normativa.

TABLA I
PERCENTIL 10 DEL PESO DE NACIMIENTO A DIFERENTES EDADES GESTACIONALES
MILLER
MILLER
(hombres) (mujeres)

SEMANAS

BATTAGLIA LUBCHENCO BRENNER WILLIAMS JUEZ

28

760

30

1000

32

1230

34

1500

36

1900

2050

2190

2229

2396

38

2280

2430

2510

2629

2777

2730

2650

40

2550

2630

2750

2848

3032

2900

2890

860

770

727

1030
1290

1310

* 1142
1301

1670

* Proyeccin grfica

* 901
* 1514
* 1954

TABLA II
PERCENTIL 10 DE ESTIMACION ULTRASONOGRAFICA DE PESO
SEMANAS OTT

VACCARO

28

1100

1021

30

1450

1355

32

1800

1677

34

2150

2093

36

2565

2461

38

2765

2757

40

2975

2994

PRONOSTICO POSTNATAL

mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiracin meconial

mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia

mayor frecuencia de anomalas genticas, presentes en 9 a 27% de los casos

riesgo de dao intelectual y neurolgico, y mayor frecuencia de parlisis cerebral

mayor mortalidad perinatal, riesgo que se ha confirmado a lo largo de las distintas

dcadas: 10 veces mayor en RN de peso menor a 2 DS en la experiencia de Usher y
McLean, 1974, en 44256 partos; 5 a 30 veces mayor en RN de 1500 a 2500 gr, y mayores
de 38 semanas, que en RN de pesos en percentil 10 a 50; 70 a 100 veces mayor en RN
menores de 1500 gr, y mayores de 38 semanas, en la comunicacin de Williams y Creasy,
1982.
Nuestros resultados en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la P. Universidad
Catlica de Chile, en 149 casos de RCIU evaluados en 1985 y pareados con un grupo
control, sealan 4 muertes perinatales (incluyendo un caso de anencefalia) en el grupo
estudiado, versus ninguna en el grupo control (Tabla III ).

probablemente
mayor
riesgo
de
muerte
sbita
del
lactante.
En aos recientes se ha establecido, adems, que la desnutricin intrauterina constituye
un factor de riesgo significativo para el desarrollo ulterior, en la vida adulta, de
hipertensin crnica, diabetes, accidente vascular enceflico y muerte por enfermedad
coronaria.
La Tabla IV resume los problemas clnicos relacionados al diagnstico de RCIU.

TABLA III
RESULTADOS PERINATALES EN ESTUDIO
CASO CONTROL RCIU (1985 - U.C.)
PEG (n=149)

NO PEG (n=149)

p=

Sexo masculino

42,9%

52,3%

N.S.

Sexo femenino

57,1%

47,7%

N.S.

< 37 semanas

11,4%

9,3%

N.S.

Meconio

14%

12,7%

N.S.

Apgar < 7 - 1'

16,1%

3,35%

0,0004

Apgar < 7 - 5'

3,35%

0,67%

(*) N.S

Indice ponderal <2,32

30,2%

1,3%

<0,0001

Muertes perinatales

4 (1 anencfalo)

(*) 0,06 (N.S.)

Cesrea

40%

20%

0,0002

(*) Mtodo exacto de Fisher

TABLA IV
PROBLEMAS NEONATALES RELACIONADOS CON RCIU
Inmediatos
Asfixia perinatal
Aspiracin de meconio
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno
Mayor frecuencia de anomalas genticas
Riesgo de muerte sbita del lactante

Secuelas a mediano y largo plazo

Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
H.T. crnica
Diabetes
AVE
Enfermedad coronaria

ETIOLOGIA
Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa
patologa. La siguiente es una lista de factores de riesgo conocidos:

FACTORES MATERNOS

Madre pequea, con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm.
Nivel socioeconmico bajo.
Escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna previa. La experiencia de
la hambruna de Holanda en 1944-1945, con restriccin calrica severa durante la gestacin, seal
disminucin de 240 g en el peso de los RN. Por otro lado, el ejemplo clsico del sitio de Leningrado
en 1942, en el que hubo restriccin severa antes de la concepcin, mostr una disminucin de 530 g
en el peso de nacimiento y una incidencia de 49% de RN de bajo peso de nacimiento.

Enfermedad vascular materna: hipertensin, diabetes, mesenquimopatas.

Enfermedad renal crnica.

Hipoxia crnica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia
respiratoria crnica o cardiopata ciantica.

Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. El consumo de ms de 10

cigarrillos diarios se asocia con disminucin ultrasonogrfica del dimetro biparietal (DBP) a partir
de la semana 21.

Drogas: alcohol, herona, metadona.

Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes virus).

Anomalas uterinas: miomas, tero septado, tero bicorne.

FACTORES FETALES
Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU.
RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente.

Malformaciones: Potter, agenesia pncreas, gastrosquisis, atresia duodenal, osteognesis

imperfecta.

Anomalas cromosmicas: trisomas 13, 18 y 21, Turner y sndromes por delecin. Cuando
coexisten RCIU y retardo mental, 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosmicas.
Por otra parte, el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalas congnitas y
cromosomopatas. Cuando se evala el grupo de fetos con RCIU simtrico y precoz, la incidencia
de anomalas cromosmicas puede llegar al 30%.

Embarazo extrauterino. & Embarazo prolongado.

FACTORES OVULARES
Anomalas placentarias: desprendimiento crnico, corioangioma, placenta previa, acreta o
circunvalada, transfusin feto-fetal en gestaciones mltiples.

Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria umbilical nica.

Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo especficos, la condicin de RCIU se
atribuye a un dficit de nutricin fetal que deriva de "insuficiencia placentaria", razn por la
cual en textos antiguos se analiza esta patologa bajo esa denominacin.
En ausencia de factores maternos identificables, los diagnsticos etiolgicos probables para un
RCIU severo, de inicio precoz, se reducen a aneuploida, infeccin congnita e insuficiencia
teroplacentaria.

La Tabla V resume los factores de riesgo encontrados en los 149 casos de RCIU evaluados en
nuestro centro en 1985 y pareados con un grupo control.

TABLA V
FACTORES DE RIESGO EN ESTUDIO
CASO-CONTROL RCIU (1985 - U.C.)
FACTOR DE RIESGO

PEG (n = 149) NO PEG (n = 149 )

p=

Edad ()

27,5 +- 5,2

27,4 +- 4,7

N.S.

> 35

10,7%

8,7%

N.S.

< 20

6,7%

2,6%

N.S

Talla (cm)

155,6 +- 6,4

157,1 +- 6,1

N.S.

< 150 cm

15,6%

12,9%

N.S.

< 145 cm

3,7%

1,3%

N.S.

Indice peso talla (%)

96,9 +- 11,7

101,1 +- 12,3

0,01

IPT < 90

30,9%

16,8%

0,01

Ganancia de peso (kg)

13,3 +- 4,5

14,2 +- 3,7

N.S.

G.P. < 10 kg

18,9%

8,5%

0,02

Nulparas

58,3%

37,5%

0,0006

Solteras

14,8%

6,9%

0,02

Hipertensin arterial

14,1%

5,3%

0,01

Gemelar

7,1%

2,1%

0,03

RNT (g)

2675 +- 220

3462 +- 327

0,001

RNPT (g)

1941 +- 464

2491 +- 367

0,001

Placenta (g)

534 +- 98

668 +- 121

0,001

CLASIFICACION
El reconocimiento de las formas clnicas de RCIU se relaciona con la aplicacin de los hallazgos
ultrasonogrficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Se describen dos tipos
de RCIU (I y II), siendo el II el ms frecuente.
La Tabla VI describe las caractersticas clnicas que diferencian el tipo I del tipo II de RCIU.

De la observacin de la evolucin de la curva de crecimiento fetal se puede inferir el impacto de

una determinada noxa en la expresin final del peso y de la talla, segn el instante de la gestacin
en la que intervenga (Figura 2 ).El "peak" de crecimiento en longitud ocurre cerca de las 20
semanas de gestacin, mientras que el mayor crecimiento en el peso se presenta a las 33
semanas, relacionndose este ltimo incremento con el tiempo necesario para que se produzca el
depsito graso.

El RCIU tipo I incluye a todos los recin nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios
desde el primer trimestre. Este tipo de RCIU se ha denominado tambin RCIU "crnico",
"proporcionado" o "simtrico", y supone un compromiso precoz del crecimiento, que se traduce en
afeccin del peso y de la talla.
En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simtricos constitucionales y los no
constitucionales (secundarios, por ejemplo, a infecciones virales, a drogas o a cromosomopatas).
Entre los no constitucionales, la asociacin a malformaciones llega al 30%.

El RCIU tipo II lo constituyen los recin nacidos que sufrieron condiciones adversas de
crecimiento desde las 27 semanas de gestacin hasta el trmino. Son nios que presentan menor
peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el dao se present en el momento de
mayor incremento ponderal. Este tipo de RCIU se conoce tambin como RCIU "agudo",
"desproporcionado" o "asimtrico".Villar ha separado este ltimo grupo en dos, dejando la
denominacin de "subagudo" para el grupo que presenta el dao entre las 27 y 34 semanas, y
describiendo el RCIU tipo III o "agudo" para aquel que se presenta en el ltimo mes de
gestacin.
En el tipo III, tanto la longitud como el peso estn casi completamente definidos. Al disminuir la
entrega de nutrientes, el feto debe utilizar sus propias reservas grasas, lo que lleva a una
disminucin en el peso de nacimiento, conservndose la musculatura, a diferencia del tipo II, en el
que estn disminuidos tanto la grasa como el componente muscular. El ndice ponderal de estos
nios es an menor que en el tipo II.
En el RCIU tipo II, la frecuencia de malformaciones es semejante a la poblacin general, y sus
factores etiolgicos guardan relacin con la patologa mdica propia del embarazo o concomitante
con l (hipertensin arterial, diabetes mellitus, etc.). Este grupo corresponde al que Campbell

definiera como de "aplanamiento tardo" del dimetro biparietal, y a RN de ndice ponderal bajo.
Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificacin etiolgica de los fetos con RCIU,
subdividindolos en los siguientes grupos:
1) RCIU intrnseco. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condicin fetal
como
anomalas
cromosmicas.
2) RCIU extrnseco. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto, como patologa
materna
o
placentaria.
3) RCIU combinado. Coexisten aqu factores extrnsecos e intrnsecos que reducen el potencial
de
crecimiento.
4) RCIU idioptico. No se reconocen elementos causales.

TABLA VI
COMPARACION ENTRE RCIU TIPO I Y II
TIPO I: SIMETRICO

TIPO II: ASIMETRICO

CAUSAS

Intrnseco (Gentico) o extrnseExtrnseco Insuficiencia

co(infeccin intrauterina, teratplacentaria (patologa materna)
genos, drogas)

FRECUENCIA

20%

80%

COMIENZO

Temprano (<28 sem.)

Tercer trimestre (>28 sem.)

ORGANOS AFECTADOS

Microcefalia, dismi-nucin
cerebro, disminucin hgado.
Cerebro/hgado (N)

Peso > Longitud. Cerebro (N) e

hgado dismi-nuido.
Cerebro/hgado = 6/1 (N=3/1)

CARACTERISTICAS
CELULARES

Reduccin en nmero (hipoplasia)

Tamao normal

Reduccin en tamao
(hipotrofia)
Nmero normal

CRECIMIENTO PLACENTARIO

Tamao normal

Tamao disminuido

ANOMALIAS FETALES

Frecuentes, mltiples

Infrecuentes

DIAMETRO BIPARIETAL

Pequeo

Normal

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

Pequea

Pequea

C.CRANEANA/C.ABDOMINAL

Normal

1.0 ms all de las 37 sem.

(aumentado en el precoz y
normal en el ms tardo)

INDICE PONDERAL

Normal

Disminuido

DOPPLER

Indices de resistencia en arteria

umbilical aumentados. Indice de
resistencia en ACM aumentado

Indices de resistencia en
arteria umbilical aumentados.
Indice de resistencia en ACM
disminuido ("brain sparing")

CRECIMIENTO POST NATAL

Pobre

Bueno

Figura 2

Figura 2: Velocidad de
la

curva

de

peso

(crculos abiertos) y
longitud

(crculos

cerrados en el perodo
prenatal.
(Ref.: Villar J, Belizan
JM: The timing factor
in the pathophysiology
of

the

growth

intrauterine
retardation

syndrome.
Gynecol

Obstet
Surv

1982;

37(8): 499)

FISIOPATOLOGIA
DEL RCIU IDIOPATICO
Trabajos realizados en nuestro departamento demostraron que madres con RCIU idioptico
tenan, cerca del trmino del embarazo, menor volumen plasmtico, menor dbito cardaco, y
mayor resistencia vascular perifrica que madres portadoras de fetos considerados adecuados
para la edad gestacional. Trabajos posteriores demostraron que el menor volumen plasmtico se
deba a una expansin disminuida y no a un menor volumen preembarazo.

La expansin de volumen plasmtico durante el embarazo est influenciada por diversos factores
hormonales, particularmente por la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Comparando madres normotensas, portadoras de fetos adecuados para la edad gestacional, con
madres con RCIU idioptico, observamos que las madres con RCIU presentaron una disminucin
significativa en los niveles circulantes de actividad de renina plasmtica, aldosterona,
progesterona y estradiol. Asimismo, presentaron disminucin significativa en la excrecin urinaria
de diversas sustancias vasoactivas, tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la
prostaciclina,
tromboxano
B2
y
calicrena.

Por otra parte, la inhibicin de la sntesis del vasodilatador xido ntrico durante la preez en
ratas, reproduce varias de las alteraciones hemodinmicas observadas en madres con RCIU,
sugiriendo que un dficit de vasodilatadores puede tener un rol en la etiopatogenia del RCIU.

Basados en estos resultados hemos elaborado la siguiente hiptesis sobre los mecanismos
etiopatognicos del RCIU idioptico (Figura 3 ). Este se originara por un dficit de sustancias
vasodilatadoras (prostaglandinas, calicrena, xido ntrico) durante la primera mitad del
embarazo. Esto llevara a niveles disminuidos de actividad de renina plasmtica y aldosterona, con
la consiguiente menor retencin de sodio y agua a nivel renal y, por lo tanto, a menor volumen
plasmtico y menor volumen sanguneo. El retorno venoso se reducira en forma proporcional,
llevando a un menor dbito cardaco, menor flujo tero-placentario, disminucin en la
transferencia de glucosa y amino cidos y, secundariamente, a retardo de crecimiento fetal. Esto
producira un cierto grado de insuficiencia placentaria y disminucin en los niveles de esteroides
circulantes, lo que perpetuara la alteracin. Por otra parte, si el predominio de la menor
vasodilatacin es local, habra un aumento en la resistencia vascular uterina y alteracin del flujo
teroplacentario. Si el dficit de vasodilatadores es generalizado, habra un aumento en la
resistencia vascular sistmica y, eventualmente, desarrollo de preeclampsia.

Figura 3

Figura 3: Esquema que representa nuestra hiptesis sobre los posibles mecanismos
etiopatolgicos del RCIU idioptico. Los rectngulos representan datos obtenidos en estudios
clnicos, mientras que los valos representan datos de modelos experimentales
DIAGNOSTICO
En circunstancias normales se diagnostican antes del parto menos del 50% de los RN PEG. Al
incorporar programas de pesquisa con estrictos criterios clnicos de seleccin y/o con el aporte
de la ultrasonografa, se incrementa notablemente el diagnstico prenatal.
Historia mdica y obsttrica: ver seccin "etiologa".
Se ha demostrado que la historia clnica aislada resulta en el subdiagnstico de un tercio de los
casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de
RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo para RCIU, y 122
nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia mdica.

Altura uterina : En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en
semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU.
La sensibilidad diagnstica de la AU en distintas publicaciones vara de 46 a 86% (X = 67%), con
7% de falsos negativos. Belizan (1978) registr la AU en 298 mujeres entre 20 y 41 semanas de
gestacin, normales y con RN sanos. Evalu luego 139 embarazos con riesgo de RCIU e identific
correctamente 38 de 44 casos utilizando una AU menor al percentil 10 determinado previamente.
De 95 RN AEG, 85 fueron identificados correctamente (86% sensibilidad; 90% especificidad;
79% valor predictivo prueba positiva).
Pearce y Campbell (1983) compararon la medicin de la altura uterina seriada con una medicin
nica en el tercer trimestre del permetro abdominal, observando que ambos mtodos tenan
prcticamente igual sensibilidad (85%) y un 55% de falsos positivos.
Cnattingius y cols (1985) compararon la altura uterina seriada con 2 mediciones separadas del
DBP. El primer DBP se midi entre las 16 y 21 semanas y el segundo al menos 10 semanas despus
del primero. Observaron que la AU fue ms efectiva que el DBP para el diagnstico de RCIU: por
cada diagnstico correcto obtenido con la AU, hubo 3 falsos positivos; por cada diagnstico
correcto con DBP hubo 10 falsos positivos.
Curvas tiles para utilizar como referencia en relacin a AU son las construidas por Belizan y
cols., y la originada en el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa) (Tabla VII y Tabla
II captulo "Control Prenatal").
Exmenes bioqumicos :Se han utilizado diferentes tests bioqumicos en el diagnstico de RCIU.
Ninguno de estos tests, sin embargo se ha demostrado til para la pesquisa de RCIU en la
poblacin general. Ninguno, adems, se ha aproximado a los valores diagnsticos descritos para la
AU.
Evaluacin ultrasonogrfica : La sensibilidad comunicada para distintos parmetros ecogrficos
es de 67% (rango 7 a 100%), con 5% de falsos negativos. Todas las mediciones ultrasonogrficas
dependen crticamente del conocimiento de la edad gestacional (EG). En este sentido es
fundamental considerar que el mismo parmetro no puede usarse para establecer edad
gestacional y crecimiento fetal. De ser as, obviamente el feto estar dentro de rango normal.
Por ejemplo, si establecemos la EG a partir del DBP, el peso fetal estimado con frmulas que
tambin utilizan el DBP, resultar dentro de rangos normales para la EG estimada.
- el DBP fue el primer parmetro de biometra fetal usado para el diagnstico de RCIU. Su uso
como medicin nica ha presentado 48,6% de sensibilidad en la experiencia de Kurjac, utilizando
el percentil 10. Campbell, usando el percentil 5 seal una sensibilidad de 68%. Se acepta hoy que
el DBP puede sufrir distorsiones que alteran su capacidad diagnstica. Ellas estn dadas por
dolicocefalia, edad gestacional dudosa y los casos de RCIU asimtrico en que se altera
preferentemente la fetometra abdominal.
La medicin seriada del DBP surgi como alternativa para compensar la escasa sensibilidad de una
determinacin nica. El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la semana 30; 1,5 mm semanales
entre la semana 30 y 36, y 1 mm semanal ms tarde. El error standard en la medicin de DBP es 2
mm. Por estos antecedentes es que creemos que la ultrasonografa seriada para determinar
detencin del crecimiento o crecimiento anormal debe realizarse cada 2 a 3 semanas,
dependiendo de la edad gestacional.
Un estudio conducido en Malmo (Persson, 1978) demostr que slo 45% de los fetos con
crecimiento insuficiente del DBP en ultrasonografas entre las 18-19 semanas y las 32 semanas,
tenan un peso de nacimiento bajo el percentil 10.

- el permetro abdominal es el mejor predictor nico de las mediciones ultrasonogrficas

(sensibilidad de 56 a 84%).

Diferentes mediciones del abdomen fetal han sido propuestas: dimetros abdominales, permetro
(tambin llamado circunferencia abdominal), rea abdominal. Los dimetros abdominales aislados
tienen mayor variabilidad que el DBP o que el fmur. Adems los dimetros se modifican segn la
actividad respiratoria fetal o la compresin ejercida con el transductor por el operador. El
permetro abdominal corrige esa variabilidad. [Permetro abdominal = (dimetro transverso +
dimetro anteroposterior) por 1.57] (1.57 es pi dividido por 2).
El permetro abdominal es el parmetro que mejor se correlaciona con peso fetal. Por ello, no es
sorprendente que sea el parmetro encontrado ms sensible para la deteccin de RCIU. Un
estudio desarrollado en King's College demostr que el permetro abdominal a las 34 semanas de
gestacin tena una sensibilidad de 96% con un 65% de falsos positivos.

- la relacin circunferencia craneana/circunferencia abdominal normalmente es igual a 1 a las

34 semanas. Luego es menor de 1, y cuando es mayor puede detectar el 70% de los RCIU
asimtricos.
- oligoamnios absoluto, definido como la presencia de un "bolsillo" de lquido amnitico menor de 1
cm. en su dimetro mayor (medido longitudinalmente y perpendicular al transductor). En el
reporte original, se declar una sensibilidad de 93% y especificidad de 89% para este parmetro.
Estudios de otros autores han sugerido que en la mayora de los casos de RCIU es posible
encontrar bolsillos mayores de 1 cm, lo que permite catalogar al mtodo como de baja
sensibilidad, si bien existe consenso de que es altamente especfico.

- estimacin de peso fetal (EPF) ecogrfica. Dado que el diagnstico peditrico de RCIU se
hace mediante el peso del RN, la utilizacin de frmulas para estimar el peso fetal era una lgica
consecuencia. Quizs la ms usada es la de Shepard, cuya EPF se basa en el DBP y el permetro
abdominal. Tambin son conocidas la de Hadlock (fmur y permetro abdominal), y la de Warsof,
1977. En nuestro servicio se desarroll una frmula propia, con 70 g de error por Kg de peso
fetal verdadero en una primera evaluacin, pero que slo es til despus de las 32 semanas ( Peso
= 30.1 (DBP) + 13.2 (DFO) + 22.0 (DAT) + 8.9 (DAAP) + 48.4 (LF) - 7469.1 ).

- relacin fmur/abdomen. Es un parmetro independiente de la edad gestacional. Una

evaluacin retrospectiva de este ndice (fmur/abdomen x 100: valores normales = 22 2) indic
una sensibilidad de 63% y una especificidad de 90% para RCIU cuando valores sobre 23,5 eran
considerados anormales. Clculos adicionales, basados en una prevalencia de 5% de RCIU
indicaron que 98% de los RN con cuociente normal, sern efectivamente normales, mientras que
25% de los nios con resultados anormales estarn realmente afectados de RCIU.

- ndice ponderal fetal . El cuociente abdomen/fmur es como el equivalente fetal del ndice
ponderal. El valor normal para este ndice es 4,3 0,5, despus de las 20 semanas de gestacin. Su
uso no est suficientemente evaluado. Utilizando un cuociente >24 como diagnstico de RCIU, en
un estudio de Walther y Ramaekers (1982), 40% de los RN PEG no eran RCIU de acuerdo a ese
ndice, mientras que 53% de los RN identificados como con RCIU de acuerdo a su ndice
fmur/abdomen, no lo eran de acuerdo a su peso de nacimiento.
El ndice ponderal fetal se ha relacionado mejor con morbilidad y mortalidad perinatal, que el
percentil de nacimiento.
En la literatura tambin se ha descrito el ndice ponderal fetal como el producto obtenido de la
divisin del peso fetal estimado por el fmur elevado a la tercera potencia. Su valor normal es
8.325 2,5 (2 DS). Un valor de ndice ponderal menor o igual a 7 se considera anormal y sugerente
de RCIU. Su valor predictivo positivo es, sin embargo, slo de 35,7%.

- grado de madurez placentaria . Cincuenta y nueve por ciento de los RN PEG se asocian a
placenta grado III en la ltima evaluacin ecogrfica antes del parto; 20% de las embarazadas
normales la presenta normalmente despus de las 37 semanas. Si la EPF es menor de 2.700 g y la
placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que igual EPF con placenta menos
madura.
- volumen intrauterino total. Si bien existen grficas de progreso del volumen intrauterino a lo
largo de la gestacin, la sensibilidad de este mtodo es pobre y la metodologa de su
determinacin ha sido discutida. Su medicin requiere un scanner esttico. La frmula original
basada en la frmula de la elipse, se demostr como errada. Por otra parte, mediciones ms
fciles de obtener y ms seguras aparecieron con la ultrasonografa en tiempo real.

Velocimetra Doppler . Hoy es claro que el permetro abdominal y la EPF ultrasonogrficos son
superiores a la velocimetra doppler en el diagnstico de RCIU. Dado, sin embargo, que los
estudios de doppler en arteria umbilical fetal se correlacionan mejor con el diagnstico de
sufrimiento fetal intraparto y con la morbilidad neonatal, es posible que su utilidad sea mxima
en trminos de seleccionar fetos que requieren monitorizacion antenatal intensiva. Por otra
parte, algunos autores han sugerido que el aumento de flujo sanguneo hacia el cerebro ("sparing
effect") precedera los cambios de crecimiento detectados ultrasonogrficamente.
En relacin a la velocimetra Doppler de arterias uterinas, ella representa una tcnica til para la
pesquisa de pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia o RCIU. Dos esquemas se han
propuesto a este respecto: 1) evaluacin alrededor de las 20 semanas, EG a la cual se realiza
habitualmente la exploracin anatmica fetal con miras a descartar malformaciones congnitas, y
repeticin del estudio si resulta anormal, a las 24-26 semanas, 2) evaluacin a las 24-26
semanas. Las pacientes con escotadura diastlica a las 24-26 semanas de gestacin son
candidatas a intervencin con medidas preventivas de RCIU.
CORDOCENTESIS
La cordocentesis permite la determinacin del cariotipo fetal, informacin especialmente til en
casos de RCIU severo y precoz, as como en gestaciones del tercer trimestre, cuando existen
anomalas estructurales asociadas. En estos ltimos casos el cariotipo en lquido amnitico
tardara varios das ms de las 48 a 72 horas en que puede tenerse el resultado con una muestra
de sangre.
La evaluacin de diferentes parmetros bioqumicos en sangre fetal ha permitido, adems,
determinar sus valores normales, as como conocer los trastornos fisopatolgicos propios del
RCIU. Soothill y Nicolaides (1987) realizaron cordocentesis en embarazos normales y embarazos
con RCIU y velocimetra Doppler anormal en arteria umbilical, documentando que en los casos
anormales el grado de RCIU se correlacionaba con el grado de hipercapnea fetal, acidosis,
hiperlactacidemia, hipoglicemia y eritroblastosis. Si bien algunos investigadores han sugerido
usar la cordocentesis para evaluar el grado de hipoxia y acidosis fetal, no existe evidencia que
justifique su uso para esos fines,y, por otra parte, es en esos casos donde el procedimiento se
asocia a mayor mortalidad perinatal.
Las pacientes que probablemente ms se beneficien de tcnicas invasivas de diagnstico son
aquellas que presentan RCIU severo, de inicio precoz.
TABLA VII
VALORES ESTANDAR DE ALTURA UTERINA EN 298 EMBARAZOS NORMALES
Amenorrea
(sem)

Nmero de mediciones

20

17

Percentiles ajustados (cm)

10

50

90

16

18,5

23

21

24

17

19,5

23,5

22

42

18

20,5

24

23

26

19

21,5

24,5

24

30

20

22,5

25,25

25

29

20,5

23,5

26

26

47

21,5

24,5

27

27

57

22,5

25,5

28

28

47

23,5

26,5

29,25

29

68

24,5

27,75

30,25

30

89

25,25

28,75

31,25

31

80

26,25

29,5

32,25

32

64

27,25

30,5

33,25

33

114

28

31,25

34,25

34

101

29

32

35

35

121

29,75

32,75

36

36

125

30,5

33,50

36,75

37

146

31

34

37,25

38

115

31,5

34,25

37,5

39

89

32

34,5

38

40

51

32

34,5

38,5

41

26

32

34,5

38,5

Total

1508

Belizan JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J, Sainz de Vicua L: Diagnosis of intrauterine growth
retardation by a simple clinical method: measurement of uterine height. Am J Obstet Gynecol
1978; 131: 643

MANEJO
I. EVALUACION Y MANEJO DE LA POBLACION GENERAL EN RELACION A RCIU
1. Certificar la edad gestacional.
Cuando la referencia es segura, la amenorrea constituye el mejor parmetro. Su rango de
certeza respecto a la fecha probable de parto es de 3 semanas. El examen ginecolgico
precoz (antes de las 12-14 semanas) es tambin un elemento clnico de fundamental
importancia. Como elemento coadyuvante de la clnica cuando la amenorrea es desconocida
o imprecisa, o cuando la paciente ingresa a control tardamente, la ultrasonografa antes
de las 20 semanas otorga mxima confiabilidad. Antes de las 14 semanas de gestacin la
longitud cfalonalgas tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 das; posteriormente, y hasta
las 20 semanas, el DBP y fmur tienen un margen de error de 7 das. Entre las 20 y 30
semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 das, y entre las 30 y 40
semanas, 21 das.

2. Pesquisar factores de riesgo.

Evaluada una poblacin de gestantes, pensamos que ella puede dividirse en subgrupos, cada
uno de los cuales determinar un manejo especfico:
o Con factores de riesgo ausentes y clnica concordante con edad gestacional:
control habitual.
o

Con factores de riesgo ausentes y clnica discordante o sospechosa: ver "manejo

sospecha RCIU".

Con factores de riesgo presentes y clnica concordante con edad gestacional: ver
"manejo de factores de riesgo (+)".

Con factores de riesgo presentes y clnica sospechosa: ver "manejo sospecha

RCIU".

3. Control prenatal adecuado

II. PACIENTES CON EMBARAZO DE EDAD GESTACIONAL DUDOSA Y ESTIMACION DE
PESO FETAL 2.500 g

En estos casos puede tratarse de un nio prematuro AEG, o de trmino y PEG. Hemos
considerado un peso inferior de 2.500 g como referencia por relacionarse este grupo con una
mayor morbimortalidad y, por otra parte, porque en la prctica clnica rara vez se plantea el
diagnstico presuntivo de RCIU cuando la estimacin de peso fetal es mayor.
La respuesta la dar la visualizacin y estudio del lquido amnitico obtenido a travs de
amniocentesis. Scher, en 1983, seal que un feto con DBP menor de 8,5 cm y Clements (+) tiene
84% de posibilidades de corresponder a un RCIU.

III. PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PRESENTES

Las tres edades gestacionales sealadas en la pesquisa ultrasonogrfica de RCIU se justifican,

porque la primera certifica la edad gestacional, la segunda coincide con el momento en que se
produce la cada en el perfil de crecimiento de los RCIU simtricos, y la tercera coincide con el
momento
ptimo
para
pesquisar
RCIU
asimtrico.
La presencia de velocimetra Doppler anormal en vasos uterinos (presencia de escotadura) a las
24-26 semanas de gestacin se correlaciona con riesgo de RCIU y de preeclampsia.
IV. PACIENTES CON SOSPECHA DE RCIU ACTUAL

V. PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RCIU CONFIRMADO

El control del embarazo en el cual se ha planteado el diagnstico de RCIU debe incluir:

- tratamiento de la patologa materna que est contribuyendo al RCIU
- estricta vigilancia fetal
- cuidadosa decisin del momento ms adecuado para la interrupcin del embarazo.
El manejo adecuado del componente materno comprende un conjunto de medidas que se
relacionan con el tratamiento de patologas mdicas del embarazo (sndrome hipertensivo,
diabetes mellitus, anemia y otras); con la pesquisa precoz de infecciones que alteran el
crecimiento fetal; con el adecuado aporte de nutrientes, especialmente en la madre enflaquecida
y, ms an, en la desnutrida; con la eliminacin de hbitos inadecuados tales como la ingesta
excesiva de alcohol, el tabaquismo, la drogadiccin; y, con el apoyo legal a aquellas madres con
problemas socioeconmicos y familiares, en particular madres adolescentes y primparas tardas.
En el caso de RN previos con anomalas congnitas, el manejo gentico es de vital importancia.

Debido a que el RCIU tipo I est asociado con un bajo potencial de crecimiento, hay pocas
posibilidades de modificar esta condicin mediante intervenciones; sin embargo, en el tipo II las
medidas pueden ser bastante efectivas si se aplican en la etapa de mayor crecimiento fetal.
Analizaremos
a
continuacin
algunos
aspectos
relevantes
del
tratamiento.

Evaluacin de la unidad fetoplacentaria (UFP):

-- Monitorizacin de movimientos fetales
-- Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a las contracciones (desde la semana 26 en
adelante).
-- Ultrasonografa seriada (para evaluar fetometra, estimacin de peso fetal, lquido amnitico y
perfil biofsico).
-- Amnioscopa (cuando las condiciones cervicales lo permiten y la EG es > de 36 semanas, para
detectar meconio).
-- Amniocentesis (cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar interrupcin y/o
cuando la evaluacin del lquido amnitico podra contribuir al diagnstico).
-- Determinacin de cariotipo fetal (de especial importancia en el RCIU de inicio precoz).
-- Velocimetra Doppler. La razn S/D y el ndice de pulsatilidad en arteria umbilical son tiles en
el seguimiento de los fetos con RCIU. A mayor anormalidad de los valores de esos ndices, mayor
es la posibilidad de sufrimiento fetal perinatal. La presencia de flujo en distole ausente o
reverso se relaciona con riesgo de muerte inminente. Excepcin a ese pronstico son las trisomas
13 y 18.

Figura 4: Esquema manejo RCIU severo (<p,5) de inicio precoz (<28 sem)

Criterios de hospitalizacin:
* feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes
ultrasonogrficos separados por 2 semanas
* feto creciendo bajo percentil 5
* oligoamnios ultrasonogrfico
* patologa materna que condiciona hospitalizacin
* edad gestacional mayor o igual a 37 semanas.
Criterios de interrupcin del embarazo
-- Feto de trmino : 37 semanas. Es posible, sin embargo, que el RCIU a trmino con
velocimetra Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeos
constitucionales), que probablemente no requieran ser extrados fuera del tero antes del
inicio espontneo de trabajo de parto. En este grupo de pacientes es aconsejable,
eventualmente, diferir el momento de interrupcin, si la UFP est indemne y de acuerdo a
las condiciones obsttricas, para beneficiarlas de un parto vaginal.

-- Feto de pretrmino:
1. detencin de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo;
lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si en el contexto sealado
existiese inmadurez pulmonar podra plantearse induccin de madurez pulmonar con corticoides e
interrupcin a las 48 horas de la primera dosis (con evaluacin diaria del bienestar fetal en el
intertanto).
2. Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestacin en ausencia
de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal;

Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofsico alterado < 6/10

Oligoamnios absoluto

Patologa materna que condiciona interrupcin.

Manejo intraparto
Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos induccin ocitcica
monitorizada, ya que la cesrea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad
perinatal.
La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal es importante porque excluidas las
malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte. Por otra parte, las evidencias sealan
incidencia de 30% de desaceleraciones tardas en RCIU versus 7% en nios AEG. En ausencia de
desaceleraciones, los casos con RCIU no muestran diferencias acidobsicas respecto a los AEG,
pero cuando las desaceleraciones tardas estn presentes, la concentracin de lactato en los
RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresin neonatal es menor
si la interrupcin o extraccin fetal es precoz. La monitorizacin estricta es, entonces,
indispensable.
Practicamos la rotura artificial de membranas precoz en la conduccin del trabajo de parto, con
los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el lquido
amnitico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de
excesivas dosis de ocitocina).
Otras medidas teraputicas
Reposo
Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo, y, es nuestra opinin, que l
constituye una medida teraputica de gran importancia. A pesar de lo anterior, the Cochrane
Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una
medida

an

bajo

evaluacin,

por

falta

de

estudios

randomizados

que

lo

avalen.

Suplemento Nutricional

MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala, en poblaciones con bajo aporte calrico, la

intervencin nutricional se acompa de un aumento significativo en el peso de nacimiento,
disminuyendo la proporcin de nios de bajo peso. Sin embargo, estudios realizados en
poblaciones sin una restriccin calrica basal, llegan a la conclusin de que el apoyo nutricional
influye levemente y slo en los recin nacidos masculinos. En aquellos fetos en que la restriccin
de crecimiento deriva de disfuncin teroplacentaria, ms que de bajo aporte calrico, las dietas
hipercalricas pueden agravar su condicin cido-bsica, ya que esos fetos tienen un metabolismo

anaerbico compensatorio desencadenado.

FETAL: Algunos autores creen que la inyeccin de nutrientes en la cavidad amnitica puede
constituir una alternativa para la suplementacin nutricional fetal. A pesar de que esta terapia
parece atractiva, es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. Hasta ahora, no
existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento
intrauterino. Por otra parte, existe evidencia, experimental y humana, de que la suplementacin
puede no ser segura.
Drogas B2 simpaticomimticas
El flujo uterino y placentario aument cuando se emple ritodrina tanto en animales como en
mujeres embarazadas. Este aumento fue significativo en embarazos que cursaban con RCIU y con
patologa hipertensiva, y se asoci con una circulacin ms activa, mayor presin de pulso e
incremento del gasto cardaco. Por otra parte, en embarazos con RCIU, esta mejora del flujo
teroplacentario se acompaa de aumento de peso del RN, que es dependiente de la dosis y
duracin del tratamiento.
Sin embargo, el metaanlisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database, demuestra que
no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clnico de betamimticos en el contexto de
RCIU (Figura5).
Oxgenoterapia
El primer reporte en hiperoxigenacin materna document, mediante cordocentesis, un aumento
en la PO2 fetal despus de 10 minutos de exposicin, a niveles prcticamente normales. Estudios
posteriores con administracin prolongada de oxgeno a la madre, a travs de mascarillas
faciales, han sealado, sin embargo, resultados controversiales. Estudios con flujometra Doppler,
por su parte, han demostrado que existen diferentes respuestas fetales a la hiperoxigenacin
materna, incluyendo el deterioro del bienestar fetal como una de ellas.
Slo existe a la fecha, un estudio clnico randomizado, con 17 pacientes incluidas, que sugiere
beneficios de la oxigenoterapia continua en trminos de mortalidad perinatal. Dados los
potenciales sesgos propios de un estudio tan pequeo, la ausencia de otros estudios, y la
posibilidad de efectos deletreos con la hiperoxigenacin, en la actualidad ella debe considerarse
slo una medida terapetica en investigacin. Su uso clnico rutinario es evidentemente
desaconsejado.
Antiagregantes plaquetarios
A partir de algunos reportes de casos clnicos aislados, y del estudio retrospectivo de Crandon e
Isherwood, que sugeran los potenciales beneficios de la utilizacin de aspirina durante la
gestacin para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU, numerosos estudios clnicos
randomizados han sido publicados (Figura 6) . Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso
rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU, su indicacin desde antes de las 20
semanas de gestacin en pacientes de alto riesgo, se asociara a una disminucin cercana al 50%
de RCIU. Nuestro grupo utiliza dosis de 75 mg/da slo en pacientes seleccionadas.

Figura 5: Meta-anlisis betamimticos y RCIU

Figura 6

Figura 6: Meta-anlisis antiagregantes plaquetarios y RCIU

EMBARAZO GEMELAR
DEFINICION. Embarazo en que coexisten dos o ms

fetos en la cavidad uterina.

CONCEPTOS GENERALES
Dependiendo del tipo de fecundacin, se clasifican en Dizigticos (Dz) o fraternos, porque
provienen de dos vulos fecundados por dos espermios, y Monozigticos (Mz) o idnticos, que
derivan de un solo vulo y un espermio. Los Mz tienen un genotipo idntico, y los Dz poseen la
similitud gentica que poseen los hermanos.
Respecto a la placentacin, organizacin antomo funcional de los anexos ovulares, y factor ms
importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasifican de modo variable, en un
espectro que incluye desde la duplicacin total [dicorial diamnitico (DcDa)] hasta el corion y
amnios comn [monocorial-monoamnitico (McMa)]. El espectro mencionado involucra slo a la
condicin Mz, ya que los Dz son exclusivamente DcDa.

La situacin de los Mz depende del momento en que ocurre la divisin del conceptus en relacin a
la fecundacin: cuando se produce la escisin en estado de dos blastmeros (2 da), la separacin
de los anexos es total (DcDa). En el otro extremo, si la divisin ocurre una vez formado el amnios
(14 da), los individuos compartirn el amnios, y, por supuesto, el corion (McMa).

La incidencia general es de 1 por 100 nacidos vivos, siendo constante para los Mz y variable para
los Dz. Los factores que alteran la tasa de gemelos Dz son: raza, edad materna, inductores de
ovulacin e historia familiar (autosmico recesivo materno). La relacin Dz/Mz es 2/1, y, entre
los Mz, la condicin McMa ocurre en un 1 a 2%. Respecto a la mortalidad perinatal, en el
embarazo gemelar est aumentada 3 a 10 veces en comparacin con los embarazos simples,
situacin que es alarmante en los Ma, por lo que muchos autores consideran esta condicin como
un evento teratognico.

COMPLICACIONES
I. Maternas:
1. SHE
2. Anemia
3. Hiperemesis gravdica
4. Diabetes
5. Infeccin urinaria
6. Vrices
7. Inercia uterina puerperio inmediato
II. Ovulares:
1.
2.

Sntoma o amenaza de aborto, aborto espontneo.

Distocia de presentacin.

3.

Polihidroamnios (PHA).

4.
Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc:
Sindrome de transfusin arteriovenosa feto fetal.
Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP).
Secuencia feto muerto-feto vivo.
5.

Insercin velamentosa del cordn - vasa previa.

6.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I.

7.

Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa).

8.

Placenta previa

III. Fetales:
1.
2.

Prematurez
RCIU

3.

Mortinato, feto papirceo.

4.

Sufrimiento fetal agudo

5.

Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los

embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres
grupos:
.-Especficas: gemelos fusionados
.- Ms frecuentes: hidrocefalia, cardiopatas congnitas, cordn bivascular, defectos del
tubo neural y gastrointestinales.
.- Mecnicas: deformacin de cabeza, displasia de cadera, talipes.

Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc

1.
Sindrome de transfusin feto fetal (arterio-venoso) : es un sindrome propio de los
gemelos Mc con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y con una mortalidad entre el 70100%. La base fisiopatolgica es la presencia de comunicaciones vasculares intraplacentarias que
producen derivacin sangunea unidireccional, determinando patologas opuestas para el "donante"
y el "receptor". La secuencia para el donante es: hipovolemia - anemia - oligoamnios (stuck twin) -

retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es: hipervolemia policitemia - PHA - hipertensin arterial - insuficiencia cardaca - hidrops - muerte.
Diagnstico antenatal: placenta Mc, discordancia en el crecimiento fetal (diferencia de 20% del
peso mayor) y en el lquido amnitico. Esta condicin culmina en el "stuck twin", que supone
oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el
otro.
Diagnstico neonatal: placenta Mc: membrana formada por dos hojas que corresponden ambas al
amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto o 5 gr% de la concentracin de Hb.

2.
Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP) : Sinnimo: acardio, acfalo.
Es una secuencia compleja producida en una placentacin Mc, derivada de un shunt arterial en la
embriognesis inicial, anterior al bombeo cardaco, por lo cual la circulacin de un feto es
"colonizada" por el trabajo cardaco del otro feto. Esto implica que un feto se perfunda por
sangre "usada", y, adems, en forma retrgrada, con la consecuencia de una masiva devastacin
de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazn, ni extremidades
superiores, actuando slo como una gran fstula arterio venosa para el feto perfusor. Se ha
postulado un mecanismo etiopatognico alternativo que supone la fecundacin de un corpsculo
polar,
que
sera
"salvado"
por
las
anastomosis
vasculares
descritas.
Su incidencia es de 1 en 35.000 nacidos vivos lo que puede ser subestimado, ya que esta secuencia
es letal desde el inicio de la gestacin. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la
mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardaca que genera
insuficiencia
cardaca,
hidrops,
PHA,
prematurez
y
muerte.
Diagnstico: la ultrasonografa es esencial para su diagnstico al identificar las lesiones
descritas, as como la presencia de un tumor intramnitico. La velocimetra Doppler ha
contribuido a confirmar el diagnstico, al identificar en el cordn umbilical un flujo pulsado que
se acerca al corazn, y un flujo venoso que se aleja del corazn.

3.
Secuencia feto muerto-feto vivo : Los shunts placentarios son responsables de las
lesiones del feto sobreviviente. La visin tradicional desde el punto de vista fisiopatolgico ha
supuesto que el feto vivo sufre embolizacin desde el feto muerto, pero recientemente se ha
propuesto una teora diferente: una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio circulatorio de los
shunts con una brusca reduccin de la resistencia en el lado muerto, y exanguinacin secundaria
del feto sobreviviente en el feto muerto. Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en
diferentes territorios, que lleva a la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que
sobreviven, un 80% tiene secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia,
hidranencefalia, encefalomalacia multiqustica.
Diagnstico: ultrasonografa
GEMELOS FUSIONADOS
Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiologa desconocida, es una condicin
extrema de los gemelos Ma, producida por una separacin anormal o incompleta de la regin axial
del disco germinativo doble. Los tipos ms frecuentes son: toracoonfalopagos, toracopagos,
onfalopagos. Diagnstico: ultrasonografa, que puede complementarse con radiologa, amniografa
y resonancia nuclear magntica.
Pronstico: un 40% muere anteparto, y un 35% en los primeros das de vida. La sobrevida
depende del tipo de unin y de las anomalas asociadas.
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO GEMELAR

1. Sospecha clnica: HGC cuantitativa sobre los valores de la zona de discriminacin

en el embarazo inicial. Hiperemesis gravdica precoz y/o severa. Altura uterina
mayor al p90. Palpacin de 2 o ms polos fetales. Dos focos de LCF.
2. Ultrasonografa: permite el diagnstico de certeza. Adems, discrimina en cuanto
a:

a) corionicidad: es Dc cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las placentas estn

separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las membranas: grosor mayor a 2
mm en el segundo trimestre y cuando la forma de insercin de la membrana en la placenta es
triangular en vez de "T" (1er y 2 trimestre).
b) amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades amniticas
c) anomalas congnitas.
d) alteraciones de la curva de crecimiento
e) sndromes de anastomosis vasculares de la placentacin Mc.
MANEJO DEL EMBARAZO
1.

Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y
semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales,
peridico, desde las 26 semanas, segn cada caso en particular.
2.
Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta precoz
ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas).
3.

Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestacin.

4.

Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 cal. y el incremento ponderal se
debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada.

5.

Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse cido
flico 1 mg/da.

6.

Patologas asociadas: se manejan segn normas especficas, teniendo en cuenta que esta
asociacin implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay que esmerarse en una rigurosa
evaluacin de la unidad feto placentaria. Respecto a la duracin del embarazo, ella debe ser
analizada para cada paciente en particular.
- RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos debido a que es el ideal
de la expresin genotpica. Una vez establecido el crecimiento fetal en p<10 es fundamental
tener claridad en la placentacin (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos
Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes).
Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el
saco del feto ms grande.
-Parto prematuro: el valor profilctico del reposo en cama, tocolisis y cerclaje es
controversial. En nuestra Unidad utilizamos reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar
con corticoides, como se analiza en el captulo "parto prematuro".
En caso de amniocentesis para estudio bacteriolgico se recomienda puncionar el saco que est
en contacto con el cuello uterino.

7.

Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 das,

aumentando la frecuencia si es necesario realizar curva de crecimiento y/o perfil biofsico.

8.

Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a

caso).

MANEJO DEL PARTO:

La edad gestacional ms adecuada para enfrentar el parto son las 37-38 semanas en caso de
ausencia de patologas. En gemelos Da las recomendaciones se especifican en la Figura 1 .
Siempre hay que estar preparados para una eventual operacin cesrea en el parto del segundo
gemelo.
Las indicaciones absolutas de cesrea son: gemelo I no vrtice, cicatriz de cesrea anterior,
gemelos Ma, siameses y tres o ms fetos.

Casos especiales:
1.
Sndrome de transfusin feto-fetal:
a) Amniocentesis evacuadora, destinada a llevar la presin intrauterina a valores normales, esto
es de 1 a 3 litros, repitiendo todas las veces que sea necesario, y hasta alcanzar la zona de
viabilidad, interrumpiendo previa induccin de madurez pulmonar. Tcnicas invasivas como la
vaporizacin de conexiones vasculares mediante lser no han demostrado mayor rendimiento que
la amniocentesis evacuadora.
b) Insuficiencia tricuspdea en feto receptor despus de la viabilidad fetal: operacin cesrea.
2.
Secuencia feto muerto-feto vivo en Mc:
a) II trimestre: experimental, ligar cordn bajo visin ultrasonogrfica o mediante endoscopa.
b) III trimestre: induccin de madurez pulmonar e interrupcin va operacin cesrea.
3.
Secuencia feto muerto-feto vivo en Dc: el riesgo est dado por el paso de sustancias
tromboplsticas a la circulacin materna. Esto se observa en un 25% de las pacientes con feto
muerto por ms de 4 semanas. Sobre 34 semanas: operacin cesrea. Antes de las 34 semanas,
manejo expectante, evaluando la condicin fetal semanalmente y el perfil de coagulacin materno,
tambin en forma semanal.
La interrupcin por causa fetal est determinada por la documentacin de madurez pulmonar o
sufrimiento fetal. Si se desarrolla coagulopata materna (hipofibrinogenemia), y se est alejado
de las 28 semanas, se recomienda heparina hasta alcanzar madurez pulmonar, con control semanal
del perfil de coagulacin.
Respecto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el pasado se recomend
30 minutos, pero si la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal es normal, puede esperarse
mayor tiempo, con buen resultado perinatal.
FIGURA 1

POST PARTO INMEDIATO:

Retraccin uterina farmacolgica, revisin manual de cavidad en caso de maniobras, antibiticos

en la misma condicin, revisin macroscpica de la placenta para certificar placentacin y
lactancia precoz supervisada.
Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatolgico ante alteraciones estructurales o ante
dudas en relacin al tipo de placentacin.

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

La enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada
por incompatibilidad sangunea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. En la prctica clnica,
dos tercios de los casos de enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad ABO; la madre
tiene en su suero anticuerpos contra los antgenos A, B o AB, presentes en los eritrocitos del
feto. En general, sin embargo, la enfermedad hemoltica ABO es leve o moderada, y no requiere
exanguineo-transfusin, y, habitualmente, su hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia.
Existen otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica (Tabla I ). La
presencia de anticuerpos a estos antgenos se pesquisa igualmente a travs del Coombs indirecto
en la madre. Su importancia relativa ha aumentado en los ltimos aos, en la medida que la
profilaxis de sensibilizacin por Rh ha reducido los casos de esta enfermedad.
Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el
factor Rh, lo que significa que si ella recibe sangre Rh (+), esos anticuerpos destruirn los

glbulos rojos de la sangre recibida, produciendo una hemlisis masiva y una reaccin de
"rechazo", que puede ser fatal.

La enfermedad hemoltica representa un modelo de enfermedad perinatal: se origina en la madre

por la presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glbulos
rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in utero por
falla cardaca congestiva, secundaria a la anemia hemoltica, como se muestra en la Figura 1 , que
resume la patogenia de la enfermedad.El ttulo de anticuerpos que aumenta durante un embarazo
incompatible nos da idea del rpido y sustancial incremento de los mismos que ocurre como
respuesta a la cantidad de antgeno que cruza la placenta. Las formas clnicas leves o moderadas
pueden explicarse por la inercia inmunolgica que presentan algunas pacientes, la cual las protege
de una inmunizacin di novo.

El sistema Rh-Hr en la especie humana est representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos
que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e.
Alrededor de la sexta semana de gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos
humanos.
El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es
heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores.
Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+) . El factor Du es un D dbil,
frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no
requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.
La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las madres Rh (-) se
sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con
posterioridad al tercero.
El riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, y es 4 a 5% despus de un aborto provocado.

Enfermedad hemoltica neonatal: la incompatibilidad puede producir:

1. aborto
2. muerte fetal
3. recin nacidos (RN) con las diferentes formas clnicas de enfermedad: hidrops fetal,
anemia congnita y sndrome ictrico. Librados a su propia evolucin, 20% de estos RN
llega al kernicterus con bilirrubina ente 20 y 30 mg%; 80% de los casos de kernicterus
fallece, y el resto presenta idioca, espasticidad con movimientos atetsicos y sordera.
FACTORES CONDICIONANTES DE INMUNIZACION:
1. antecedente de transfusin incompatible
2. cigocidad del cnyuge
3. compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una pacien-te Rh (-)
confiere una proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti-Rh, pero no as
contra la respuesta inmunitaria secundaria. En la primera, los glbulos rojos inmunizados
por incompatiblidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hgado, rgano no
inmunolgicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh. En una segunda respuesta
inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh.
4. nmero de embarazos
5. reaccin individual
6. comportamiento placentario

REQUISITOS PARA QUE LA SENSIBILIZACION POR FACTOR RH SE PRODUZCA :

1. incompatibilidad del sistema Rh-Hr
2. hemorragia transplacentaria fetomaterna. Con la tcnica de Kleihauer-Betke se estableci
que, durante la gestacion, el pasaje de sangre fetal no sobrepasa de 0,1 a 0,2 ml. Esto no
estimulara normalmente al sistema inmunolgico competente.
3. capacidad inmunognica del antgeno D
4. reactividad del sistema inmunocompetente materno
FACTORES QUE REDUCEN LA POSIBILIDAD DE INMUNIZACION :
1. respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada
2. presencia concomitante de incompatibilidad ABO
3. la tercera parte de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al
antgeno.
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE INMUNIZACION :

Placenta previa, desprendimiento placentario, versin externa, operacin cesrea, alumbramiento

manual, aborto, embarazo extrauterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis,
cordocentesis, drogadiccin.
RESPUESTA INMUNOLOGICA :
La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los
anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900000), y no atraviesan la placenta. Ms
tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160000), que cruzan la placenta y ocasionan la
hemlisis fetal.
Margulies y Schanfield, 1979, demostraron que las subclases de IgG presentes en la enfermedad
hemoltica perinatal son las IgG1 e IgG3 (Tabla II ). Usando esta informacin, Schanfield
postul que las variaciones observadas en la gravedad de la enfermedad hemoltica neonatal
pueden ser explicadas por las diferencias en las subclases y alotipos de IgG.
Evidencia existente demuestra que:
1. la severidad de la enfermedad hemoltica neonatal es lineal con los ttulos de anticuerpos
IgG1
2. todas las muertes fetales han ocurrido en nios cuyas madres tenan anticuerpos IgG1
3. existe una mayor variacin en la gravedad cuando se trata de anticuerpos IgG3
4. no se han encontrado muertes entre nios en los cuales el nico anticuerpo detectado fue
IgG3.

MANEJO RH (-) DU (-) NO SENSIBILIZADAS:

1. obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal
2. si paciente es sometida a procedimientos de Dg prenatal (biopsia vellosidades coriales o
amniocentesis), colocar inmunoglobulina anti-Rh
3. Coombs indirecto a las 28 semanas de gestacin. Si no hay Ac, colocar inmunoglobulina 300
ug im. Si existen Ac, manejo de acuerdo a sensibilizacin
4. en casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, est indicado el uso
de inmunoglobulina anti Rh

5. al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre cordn. Si el RN es Rh

positivo o Du (+), colocar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh im a la madre
6. si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke
para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada
30 ml de sangre fetal.
7. si paciente presenta un aborto o un embarazo ectpico, administrar 300 ug de
inmunoglobulina anti-Rh.
8. si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 300 ug de inmunoglobulina
anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe realizarse test de Coombs
para verificar que se ha alcanzado un "exceso de anticuerpos".
MANEJO RH (-) SENSIBILIZADAS:
La Figura 2 representa el flujograma de decisiones generales en relacin al grupo sanguneo
materno. Si el esposo es Rh (+), la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo
obsttrico.
Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el
tratamiento de la madre y el nio pueda realizarse adecuadamente. El nmero de casos que hoy
vemos es significativamente menor que aos atrs, de modo que no es posible que en muchos
sitios se posea la experiencia necesaria para el manejo individual de casos frecuentemente
graves.
Anamnesis :
1.
2.
3.
4.

nmero de partos previos

antecedente de profilaxis anti-D
antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemlisis
antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia de

los RN anteriores.

Prueba de coombs indirecta: si la prueba es positiva, se contina con:

1.
2.
3.
4.

dosaje seriado de anticuerpos anti-D

espectrofotometra de LA
seguimiento ultrasonogrfico seriado
monitorizacin fetal anteparto

Las Figuras 3 y 4 resumen el flujograma de decisiones en pacientes con isoinmunizacin por

factor Rh.
Mtodos de desensibilizacin :
1.
2.
3.
4.

haptene Rh cortisona
inyecciones de sangre Rh (+)
remocin de Ac maternos (plasmafresis)
metionina y prometazina

Todas estas terapias intentadas histricamente para fines de desensibilizacin, no fueron tiles

para mejorar la condicin fetal. De hecho, la mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal fue
alrededor del 50% hasta 1945, ao en que Wallerstein introdujo la exanguineotransfusin. Este
procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo las muertes secundarias a
kernicterus, pero no hizo nada por el 20 a 25% de los nios con enfermedad hemoltica que
moran hidrpicos (la mitad de los cuales alcanza ese estado antes de las 34 semanas de
gestacin).

Manejo Especfico
1.
Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas
2.
si el ttulo de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonogrfico y parto a
trmino.
3.
si el ttulo de anticuerpos es a 1/32, se practica amniocentesis para espectrofotometra
de lquido amnitico. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obsttrica, la
primera amniocentesis se realiza alrededor de las 24 semanas de gestacin. Si no es as, se
practica alrededor de las 28 semanas.
En el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la densidad ptica (DO) mediante
espectrofotometra, en un rango que va de 300 a 700 miliu de LO. Se dibuja una curva
espectrofotomtrica en un grfico en que la abscisa representa la LO, y la ordenada, la DO. En la
enfermedad hemolitica aparece un pico a los 450 mu de LO, que corresponde a la bilirrubina. A
mayor elevacin de ese pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. La diferencia de DO
entre la lectura obtenida a 450 mu y la considerada normal para esa edad de embarazo (lnea
recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mu), da un valor (delta DO) que se traslada a un
grfico tipo (Figura 5 ), donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la
ordenada al delta DO, grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley ). Los valores
que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B
corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo (zona A corresponde
a valores a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4).
4.
Cordocentesis : la incorporacin de la cordocentesis o puncin percutnea del cordn
umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituy un quiebre revolucionario,
porque permiti el acceso directo a la circulacin fetal. Si bien su utilizacin no reemplaza a la
amniocentesis y espectrofotometra de LA, especialmente porque es un procedimiento de mayor
complejidad y asociado a mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificacin de grupo y
Rh fetal, as como el conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la
sensibilizacin materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso
severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el
operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusin intravascular
directa.
Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar control
habitual.
En nuestro centro, las indicaciones generales para practicar cordocentesis son: clasificacin
grupo y Rh fetal - espectrofotometra LA en zona B alta o C de Liley - discordancia nivel AC y
delta DO 450 mM LA - delta DO no confiable - feto hidrpico - manejo enfermedad hemoltica
por Ac diferentes al Rho.
5.
Evaluacin ultrasonogrfica : cuando el feto est moderada a severamente afectado por
la hemlisis, ocurren cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante
ultrasonografa. Por esta razn, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a la
espectrofotometra en el manejo de estas madres. La ultrasonografa es un mtodo seguro, no
invasivo, y que generalmente revela cuando el feto est sufriendo hemlisis severa.
1. tamao cardaco: radio de circunferencias cardaca/torcica es normalmente a 0,5 en una
imagen de 4 cmaras cardacas. En casos de hemlisis severa, existe cardiomegalia, consecuencia
de la insuficiencia cardaca congestiva.

2. hidropericardio : uno de los signos ms precoces de deterioro fetal por enfermedad

hemoltica. Se detecta, generalmente, a nivel de la unin auriculoventricular.
3. ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal.
4 . hepatoesplenomegalia: resultado del aumento de la eritropoyesis fetal
5. dilatacin de la vena umbilical
6. edema subcutneo
7. cambios placentarios : el tamao fetal aumenta en los casos de enfermedad severa, su grosor
puede superar los 50 mm, y la textura aparece ms homognea.
8. polihidroamnios : empobrece el pronstico porque normalmente se asocia a hidrops fetal.
Evaluacin bienestar fetal
6.
Transfusin intrauterina : indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la
prematuridad atentara contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse ese
procedimiento, moriran in tero antes de las 34 semanas. Indicada especficamente en LA en
zona B alta antes de las 30 semanas, y en zona C antes de las 34 semanas, o cuando lo indican los
valores de hematocrito obtenidos mediante cordocentesis.
1 Transfusin intrauterina intraperitoneal:
Clculo de sangre a transfundir en la transfusin fetal intraperitoneal = (nmero semanas de
gestacin - 20) multiplicado por 10. Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF. Si hay
ascitis se aspira antes de la transfusin una cantidad igual al volumen de sangre que va a
transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24.

Complicaciones : precoces : puncin arteria fetal o corazn fetal - desencadenamiento de trabajo

de parto - RPM - DPPNI - infeccin ovular - muerte fetal.

tardas : reaccin inmunitaria fatal por sensibilizacin a linfocitos del donante - susceptibilidad
mayor a infecciones virales en el primer ao de vida en los sobrevivientes.
Los mejores resultados perinatales con transfusin intraperitoneal, fueron reportados por el
grupo de Bowman, en Manitoba. Hasta antes de la transfusin intravascular, su centro poda
ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de existir hidrops.
Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedad hemoltica es 5 a 10%, si bien la frecuencia
de la enfermedad es significativamente menor que en el pasado.
2. Transfusin intrauterina intravascular:
Esta tcnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestacin, e incluso algo antes. Consiste en
la colocacin de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su
travs la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales (Figura 6). En los
ltimos 7 aos ha aumentado el nmero de centros que en el mundo realizan este procedimiento.

Complicaciones: infeccin - RPM - parto prematuro - hemorragia fetal - tamponamiento,

trombosis o laceracin del cordn umbilical - espasmo arteria umbilical - desprendimiento
placentario - hemorragia feto-materna.
Mediante transfusin intravascular, la sobrevida reportada es 70 a 85% para los fetos
hidrpicos, y 85 a 95% para los no hidrpicos, lo que representa una mejora significativa en
relacin a los resultados con transfusin intraperitoneal.

En nuestra Unidad, la ltima evaluacin muestra sobrevida de 7 de 10 fetos hidrpicos y 13 de 16

no hidrpicos.
7.
Altas dosis de gamaglobulina : el uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos
de enfermedad hemoltica, 400 mg/kg/dia, durante 5 dias, en series de tratamiento repetidas
cada 15 a 21 dias, es una teraputica de reciente implementacin. Descrita originalmente en
neonatos afectados de enfermedad hemoltica, su uso prenatal ha permitido reducir el nmero de
procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales
ms avanzadas. Tiene el inconveniente actual de su costo (muy elevado). No debe utilizarse en
fetos hidrpicos, ni despus de las 28 semanas.
Hechos a considerar en la interrupcin del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada:
1.
2.

historia obsttrica previa

cigocidad del cnyuge

3.

edad gestacional y estimacin de peso fetal y madurez pulmonar fetal

4.

presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas

5.

ttulo de anticuerpos en gestacin actual

6.

espectrofotometra de LA

7.
va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones
obsttricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin nios vivos, generalmente sin
condiciones obsttricas favorables, se preferir la operacin cesrea.
Profilaxis anti Rh:
Se basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de
plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepcin la inmunizacin de una
madre Rh (-).
La gamaglobulina anti-D, hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-)
hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido
testeado para HIV. En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazar a la hoy empleada.
La gamaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular.
La dosis standard de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, y esta cantidad neutraliza hasta 25-30 ml
de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia
fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta,
bito fetal), debe indicarse el mtodo de Kleihauer-Betke, que permitir precisar qu dosis
adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada. Por cada 25 a 30 ml de sangre
fetal en la circulacin materna, deben administrarse 300 ug de inmunogloublina.
Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600
ug de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por la administracin
pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, y la gestacin es de 32 o ms semanas,
debe discutirse la eventual extraccin fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32
semanas, probablemente lo correcto es practicar una cordocentesis que permitir determinar
grupo, Rh y hematocrito fetal, as como practicar transfusin intravascular, si es necesario.

Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs
indirecto negativo en los siguientes casos:
1. si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas
postparto.
2. si el esposo es Rh (+), a las 28 semanas de gestacin, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN
es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del nio.

3. si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 horas postparto, puede an

administrarse hasta 4 semanas despus del parto.
4. si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme,
excepto cuando el marido es Rh (-).
5. si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, excepto
cuando el marido es Rh (-). La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efecte un
nuevo procedimiento.
6. si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.
7. si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo, a menos que el marido sea Rh (-).
La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh
inmune al tener un nio Rh (+), es de aproximadamente el 2%. Cuando se administran, adems, 300
ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunizacin disminuye al
0,2%.

Manejo Rh (+) no sensibilizadas:

1. obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal
2. si no existen anticuerpos detectables, no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que la
paciente reciba una transfusin sangunea o que sufra una hemorragia transplacentaria
demostrada.
Manejo Rh (+) sensibilizadas:
1. identificar el anticuerpo especfico y determinar el ttulo, as como si es IgM o IgG. Si se
trata de IgM, no hay problemas, porque no atraviesan la placenta.
2. si el anticuerpo identificado es IgG, debe seguirse el ttulo y manejar como si fuese Rh (-)
sensibilizada
3. la Tabla I muestra algunos de los anticuerpos irregulares encontrados en nuestra
especialidad.
4. los anticuerpos Lewis son los ms frecuentemente encontrados entre los anticuerpos
irregulares, pero son IgM y no causan eritroblastosis fetal.

TABLA I
ANTICUERPOS CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLITICA

Sistema Grupo
sanguneo

Rh (no-D)

Kell

Antgenos
relacionados a
enfermedad
hemoltica

Severidad de la enfermedad
hemoltica

manejo propuesto

Leve a moderada

Estudio LA

Leve a severa

Estudio LA

Leve a severa

Estudio LA

Leve a moderada

Estudio LA

Leve a severa con hidrops fetal

Estudio LA

Duffy

Kidd

MNSs

Leve a severa

Estudio LA

Fya

Leve a severa con hidrops fetal

Estudio LA

Fyb

No es causa de enfermedad
hemoltica

Jka

Leve a severa

Estudio LA

Jkb

Leve a severa

Estudio LA

Leve a severa

Estudio LA cuando ttulo

IgG elevado

Leve

Expectante

Leve a severa

Estudio LA

s
Lutheran
Diego

Leve a severa

Estudio LA

Lu

Leve

Expectante

Lub

Leve

Expectante

Dia

Leve a severa

Estudio LA

Dib

Leve a severa

Estudio LA

LA = Lquido amnitico
Modificado de L.Weinsten: Irregular antibodies causing hemolytic
disease of the newborn: a continuing problem.
Clin Obstet Gynecol 1982; 25:321

TABLA II
SUBCLASES DE IgG

FRECUENCIA

CRUCE
UNION A
PODER
BARRERA
FAGOCITOS
HEMOLITICO
PLACENTARIA

IgG 1 mayor

si

IgG 2 menor

no

IgG 3 mayor

si

IgG 4 menor

no

FIGURA 1
PATOGENIA ENFERMEDAD HEMOLITICA

18 - 20 sem

menor

28 - 32 sem

mayor

FIGURA 2

FIGURA 3
FLUJOGRAMA EN PACIENES ISOINMUNIZADAS POR FACTOR Rh,
SIN ANTECEDENTES MATERNOS Y/O PERINATALES

FIGURA 4
FLUJOGRAMA

EN

PACIENTES

ISOINMUNIZADAS

POR

FACTOR

CON ANTECEDENTES MATERNOS Y/O PERINATALES

EVALUACION DE LA CONDICION FETAL

Rh,

EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP)

Es el conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin del
intercambio gaseoso, desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo.
Constituye uno de los objetivos ms importantes del control prenatal, ya que la deteccin
oportuna de factores de riesgo que pueden influir negativamente sobre el feto, pondr en marcha
una serie de acciones preventivas y teraputicas, destinadas a permitir que el nio pueda
expresar en su vida extrauterina, la totalidad de su potencial gentico y neurolgico.
El desarrollo de la tecnologa ha permitido grandes avances en medicina perinatal. El feto se ha
constitudo en un paciente al cual podemos examinar directamente para evaluar su crecimiento y
desarrollo, el intercambio gaseoso con su madre, sus caractersticas genticas y la madurez
pulmonar. De esta forma podemos permitir la evolucin de la gestacin o tomar la decisin de
interrumpir el embarazo en el momento oportuno y con menor riesgo de mortalidad perinatal.
En Chile, el Instituto Nacional de Estadstica, informa que en 1992 nacieron 293.787 nacidos
vivos, 1.667 mortinatos y fallecieron 2.254 nios en los primeros 28 das postparto. Las
estadsticas nacionales son muy exactas desde el punto de vista cuantitativo, pero con un
importante subregistro de causalidad de las muertes. Pese a todo, la asfixia anteparto (22%) fue
el principal diagnstico en 367 muertes fetales, mientras que en el perodo neonatal 635 nios
fallecieron por malformaciones congnitas (32%), 400 por prematurez (20,1%), 193 por asfixia
(9,7%), y 141 por infecciones perinatales (7,1%). Todo esto confirma y resume que, al igual que en
la mayora de los pases, las principales causas de muerte perinatal son: asfixia periparto,
malformaciones congnitas, prematurez e infecciones perinatales.

Es por eso que los principales esfuerzos estn dirigidos al diagnstico oportuno de los factores
de riesgo que se asocian a estas cuatro grandes causas de morbimortalidad perinatal. Este
Captulo de Normas est orientado exclusivamente a la Evaluacin de la Unidad Fetoplacentaria
en lo concerniente a la tecnologa diagnstica de la asfixia fetal anteparto que se utiliza en la
Unidad de Medicina Perinatal del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Clnico
de la Pontificia Universidad Catlica de Chile.
EVALUACION DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Cuando se aplica un determinado procedimiento diagnstico, lo que el clnico necesita es que dicho
mtodo sea capaz de diferenciar en una poblacin de sujetos los enfermos de los sanos. Esto
significa que tendremos enfermos con pruebas positivas para enfermedad (positivos verdaderos),
enfermos con pruebas negativas para enfermedad (negativos falsos), sanos con prueba negativa
para enfermedad (negativos verdaderos) y sanos con pruebas positivas para enfermedad
(positivos falsos), lo que se resume en la figura siguiente:
ENFERMEDAD
SI
PRUEBA
Positivo a
DIAGNOSTICA
Negativo b
a+b

NO
c

a+c

b+d

c+d

Del anlisis vertical de esta tabla se obtienen los conceptos siguientes:

Sensibilidad : es la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea positivo para

enfermedad cuando ella est presente. En la tabla se expresa como a / a + b.
Especificidad : es la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea negativo para
enfermedad cuando ella est ausente. En la tabla se expresa como d / c + d.
Del anlisis horizontal surgen los conceptos siguientes:
Valor predictivo positivo : es la probabilidad de que la enfermedad est presente cuando el
resultado del procedimiento diagnstico es positivo para enfermedad. Esto se expresa en la tabla
como a / a + c.
Valor predictivo negativo : es la probabilidad de que la enfermedad est ausente cuando el
resultado del procedimiento diagnstico es negativo para enfermedad. Esto se expresa en la
tabla como d / b + d.
Los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad; es as que una alta
prevalencia se asociar con una alta prediccin. La sensibilidad y la especificidad no se modifican
con la prevalencia de la enfermedad, de ah que sean los indicadores de eficacia diagnstica ms
utilizados en la literatura cientfica.

ASFIXIA PERINATAL
La asfixia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad del feto y recin nacido.
La placenta es el rgano principal de respiracin fetal, que proporciona en condiciones habituales
la cantidad suficiente de 02, lo que permite un metabolismo aerbico y como consecuencia un
crecimiento y desarrollo fetal normal.Cuando la transferencia de 02 est disminuida, el feto
inicia una serie de mecanismos compensadores y de ahorro de 02, destinados a mantener los
centros vitales (cerebro, corazn, suprarrenales) con mejor perfusin de sangre arterial
(vasodilatacin), disminuyendo el flujo a los otros tejidos (territorio esplcnico, carcaza, etc)
mediante vasoconstriccin. En estos ltimos territorios se inicia una mayor actividad metablica
de tipo anaerbica que conlleva una disminucin importante de glucosa y acumulacin de cido
lactico.
La disminucin del glicgeno lleva a una movilizacin de cidos grasos con oxidacin incompleta de
ellos, y ketoacidosis secundaria. Todo esto trae como consecuencia una acumulacin de ion
hidrgeno producto del aumento de cido lactico y cuerpos ketnicos, los cuales por atravesar
lentamente la placenta se acumulan en el feto, consumen las sustancias tampones y generan
acidosis metablica.
Las causas a travs de las cuales se puede generar hipoxia fetal son mltiples.
En la actualidad las de menor frecuencia corresponden a causas maternas como enfermedad
cardaca ciantica, insuficiencia respiratoria crnica severa, anemia severa e insuficiencia renal
crnica. Las causas maternas ms relevantes son la diabetes mellitus insulino requiriente,
enfermedad lpica y sindrome antifosfolpidos.
Entre las causas fetales destacan la enfermedad hemoltica, las infecciones perinatales,
embarazos mltiples, y sindrome de transfusin feto-fetal.

La causa ms importante de hipoxia fetal es, sin embargo, la insuficiencia placentaria , producto
de enfermedades vasculares que llevan a una disminucin de la perfusin placentaria y en
consecuencia de la oxigenacin fetal. La patologa ms representativa de este grupo la constituye
el sindrome hipertensivo del embarazo y muy especialmente la preeclampsia.
Consecuencia de la insuficiencia placentaria son la muerte fetal, el retardo del crecimiento
intrauterino y las secuelas neurolgicas del recin nacido.
La muerte fetal anteparto se produce cuando los mecanismos compensadores se ven
sobrepasados. En fetos de oveja se ha podido observar que cuando el pH arterial es menor a 7,0
se produce depresin miocrdica irreversible, hipotensin arterial cerebral, isquemia cerebral y

muerte.
Los estudios de anoxia (ausencia total de 02) en mamferos han revelado que su duracin inferior
a 8 minutos no causa dao cerebral, duracin igual o superior a 10 minutos siempre produce dao
cerebral y la anoxia superior a 20 minutos se acompaa siempre de muerte fetal. En humanos el
ejemplo de esta situacin experimental est representado por fenmenos agudos de hipoxia como
el prolapso de cordn y la contractura uterina, que requieren una pronta accin de rescate fetal.
En contraposicin a la anoxia, la hipoxia puede producir dao cerebral y/o muerte fetal
dependiendo de la intensidad y de la duracin del insulto. El umbral de hipoxia y morbimortalidad
fetal es muy estrecho, siendo en animales niveles de p02 entre 12 - 14 mmHg y pH inferiores a
7,0.
En fetos humanos, los estudios necrpsicos han revelado diferencias en la localizacin del dao
isqumico cerebral, al comparar fetos de trmino y pretrmino. En pretrminos el dao
caracterstico es la leucomalacia periventricular, localizada en las reas dorsal y lateral a los
angulos externos de los ventrculos laterales, reas irrigadas por la arteria cerebral media y
arterias corodeas. En fetos de trmino la lesin caracterstica es la necrosis de corteza
cerebral y sustancia blanca adyacente, especialmente en la regin parieto occipital que
corresponde a zonas de circulacin terminal de las arterias cerebrales anteriores, media y
posterior.
El pH normal antes del parto en arteria umbilical es superior a 7,20 y en vena umbilical a 7,26.
Durante el parto estos valores disminuyen a 7,15 y 7,20 respectivamente, como resultado de la
interrupcin del intercambio gaseoso materno fetal durante las contracciones.
Como concepto general los valores de gases en sangre arterial umbilical representan la condicin
metablica de oxigenacin en los tejidos fetales, mientras que los valores obtenidos en sangre
venosa umbilical representan la capacidad placentaria de intercambiar gases respiratorios con la
madre. No est claramente establecido cules son los valores "normales" de gases en sangre de
cordn. La mayora de los trabajos hace referencia a valores obtenidos en poblaciones
obsttricas generales en trabajo de parto, tanto en cordn al nacer, como en micromuestras
sanguneas
obtenidas
del
cuero
cabelludo.
Es importante destacar que en 77 fetos pretrmino menores de 35 semanas y con peso inferior a
2.500 gramos, comparados con 1.292 fetos normales de trmino, los gases obtenidos en sangre
arterial umbilical al momento del parto fueron:
PRETERMINO

TERMINO

pH

7,29 +- 0,07

7,28 +- 0,07

pC02 (mmHg)

49,2 +- 9,0

49,9 +- 14,2

p02 (mmHg)

23,6 +- 8,9

23,7 +- 10,0

BE (mEq/l)

-3,3 +- 2,4

-3,6 +- 2,8

Lo anterior significa que no hubo diferencias significativas al comparar el efecto prematurez en

los gases respiratorios arteriales al momento del parto.
Sin embargo, en estudios que obtienen sangre por cordocentesis, los gases respiratorios de
arteria y vena umbilical han mostrado diferencias en relacin a la edad gestacional. En arteria
umbilical el pH y la p02 caen significativamente. La pC02 aumenta y no se modifica el HC03, BE y
lactato. En vena umbilical disminuye la p02, aumenta la pC02, el HC03, el BE y lactato, sin
modificarse el pH y el contenido de oxigeno.
Es importante destacar que los gases de sangre de cordn, obtenidos mediante cesrea electiva,
no son representativos de lo que normalmente acontece en el feto durante el embarazo, como
habitualmente es asumido por los investigadores. Las diferencias estn dadas por el
procedimiento anestsico mismo como por la posicin materna, la preoxigenacin, uso de drogas
vasoconstrictoras y cambios bruscos de volumen intravascular materno. En 74 fetos normales de

trmino, obtenidos por cesrea electiva, se observ que los valores de gases respiratorios no
tenan una distribucin normal, los valores de arteria umbilical no se modificaron por el tipo de
anestesia y s hubo modificaciones significativas por el tipo de anestesia en los valores obtenidos
en vena umbilical. Los valores obtenidos en este estudio son:

ARTERIA UMBILICAL

VENA UMBILICAL

pH

7,27 +- 0,04

7,34 +- 0,03

pC02 (mmHg)

49 +- 9

40 +- 7

p02 (mmHg)

15 +- 6

30 +- 7

BE (mEq/l)

-4 +- 3

-3 +- 2

(Gregg, A.G. Fetal acid-base status: does cesarean section without labor have an effect? Am. J.
Obstet. Gynecol. 1991; 164:311).
Podemos, sin embargo, sugerir estos valores, desde un punto de vista prctico, como la
"normalidad" de los gases respiratorios fetales durante el embarazo.
EVALUACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO (LA)
LA es el fluido que rodea al feto dentro de la cavidad amnitica, estableciendo un ntimo contacto
con las membranas ovulares y por lo tanto con la madre.
Las funciones del LA son:
-

evitar deformaciones fetales por compresin.

mantener ambiente trmico estable al feto.
proteger al feto de traumatismos externos.
servir de interfase de informaciones entre feto y madre.

El LA existe desde las 9 semanas, momento en el cual se forma la cavidad amnitica.

Aproximadamente a las 10 semanas, los riones embrionarios inician su funcin excretora y el LA
aumenta progresivamente hasta alcanzar un mximo a las 32 semanas. Desde esa fecha hasta las
39 semanas el volumen es estable (700 - 800 ml). Desde las 40 semanas hay una progresiva
disminucin del LA estimada en un 8% por semana, para alcanzar volumen promedio de 400 ml. a
las 42 semanas.

Se estima que el volumen total de LA se recambia tres veces en 24 horas.

Las fuentes de produccin del lquido amnitico son la orina fetal, el fluido pulmonar y las
membranas ovulares. En fetos humanos, a travs de medicin indirecta, se ha podido establecer
que el volumen urinario es alrededor de 1 litro en 24 horas (embarazos de trmino). La produccin
de fluido pulmonar es aproximadamente la mitad de la produccin de orina, pero slo el 50% de
ella alcanza la cavidad amnitica y el resto es deglutido directamente por el feto.
La remocin del LA se realiza por deglucin fetal, que constituye el mecanismo principal, y
alcanza en fetos de trmino alrededor de 500 ml./da. El resto del LA se moviliza a travs de la
membrana corioamnitica hacia la circulacin materna y tambin hacia la circulacin fetal.

La comprensin de los mecanismos de produccin y remocin del LA, permite entender la mayora
de las causas de oligo y polihidroamnios, y del porqu las alteraciones cuantitativas del volumen
de LA constituyen un elemento de alto riesgo para morbimortalidad perinatal.
Los estudios de Chamberlain y cols. en 1984 establecieron que la mortalidad perinatal en

embarazos de alto riesgo que tenan LA normal era de 1,97 por mil ; de 4,12 por mil cuando
exista polihidroamnios, de 56,5 por mil cuando haba reduccion marginal (bolsillo mayor de LA 1
cm. y <2 cm.), y de 187,5 por mil en casos de oligohidroamnios (bolsillo mayor de LA <1 cm.).
Los mtodos no invasivos para determinar la cantidad de LA utilizan la ultrasonografa. Uno de los
mtodos ms populares es la estimacin subjetiva del volumen de LA, lo que requiere un
observador altamente entrenado. La imposibilidad de estandarizar el mtodo hace que no se
puedan comparar experiencias. Sin embargo, si se compara la estimacin subjetiva con tcnicas
ultrasonogrficas semicuantitativas se obtiene una correlacin significativa (r = 0,81).
La tcnica semicuantitativa ms utilizada es la descrita por Manning y col., que establece un
punto de corte entre volumen normal y oligohidroamnios ecogrfico cuando se encuentra al menos
un bolsillo de LA que mide 2 cm. en dos planos perpendiculares. La otra tcnica es la descrita por
Phelan y col. que determina la sumatoria de bolsillos mayores de LA en cuatro cuadrantes del
tero, siendo normal entre 8 - 18 cm., disminuido entre 8 - 5 cm. y oligohidroamnios con menos de
5 cm.
Los trabajos clnicos que comparan ambas tcnicas muestran buena correlacin entre ellos.
En nuestra Unidad la evaluacin del LA se efecta de la siguiente manera:
- evaluacin del LA segn tcnica de Manning.
- si est subjetivamente disminuido se procede a su seguimiento, segn tcnica de Phelan,
repitiendo el examen cada 7 das.
- se procede a la interrupcin del embarazo si el volumen de LA es considerado como
oligohidroamnios, por tcnica de Manning, en embarazos de 37 semanas o ms. En embarazos de
pretrmino se deber considerar la interrupcin del embarazo. Si la decisin es de manejo
expectante, se debern efectuar pruebas convencionales de evaluacin de la UFP, diariamente,
hasta la resolucin del embarazo.

MOVIMIENTOS FETALES. REGISTRO MATERNO

El movimiento es una de las variables biofsicas ms precoces en aparecer en el desarrollo del
SNC del feto. Ultrasonogrficamente es reconocible entre las 8 - 9 semanas y es percibido por la
madre entre las 18 - 20 semanas de gestacin, constituyndose en una referencia til para
precisar edad gestacional. Los centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza y ncleos
cerebrales, se deprimen tardamente frente a la hipoxia. Es as como se ha comprobado en
humanos que la depresin de la actividad motora se inicia con pH de sangre arterial fetal bajo
7,20. De ah que el estudio de los movimientos fetales (MF) da una idea indirecta de la integridad
del SNC fetal y de los niveles de hipoxemia y acidosis fetal.
A medida que el feto aumenta su edad gestacional la actividad motora se intensifica cuantitativa
y cualitativamente, alcanzando un mximo entre las 28 y 32 semanas. Posteriormente hay un
gradual descenso hasta el trmino en la frecuencia de la actividad motora, con estabilizacin o
discreto aumento de la intensidad. Estas modificaciones hacia el trmino de la gestacin se
deberan al cambio de la relacin feto/volumen de LA. Las modificaciones descritas son pequeas,
y no influyen negativamente en el uso clnico de esta variable biofsica.
La actividad motora y el reposo fetal tienen ritmicidad de plazos breves, estimados en 20 y 40
minutos respectivamente, y son independientes de los ciclos sueo/vigilia maternos. Se ha podido
comprobar que perodos de reposo fetal prolongados (> 90 minutos) no corresponden
habitualmente a perodos de sueo fisiolgico y obedecen a alguna causa como drogas depresoras
del SNC y acidosis.
Son mltiples las experiencias clnicas que relacionan la disminucin de la actividad fetal con mal
pronstico perinatal. Sin embargo, las diferentes metodologas del conteo de MF, su utilizacin
en poblaciones obsttricas seleccionadas y otros problemas metodolgicos impiden conocer la
real capacidad diagnstica de esta metodologa.

Independientemente de la metodologa utilizada, la sensibilidad diagnstica para sufrimiento

fetal intraparto oscila entre 7 y 40%, con una especificidad entre 92 y 99%. Para mortalidad
perinatal la sensibilidad es entre 38 a 100% y la especificidad entre 87 y 95%. Esto significa que
cuando el conteo materno de MF resulta normal, excepcionalmente ocurrirn situaciones
desfavorables para el feto, mientras que en presencia de una actividad motora disminuida,
siempre debe aplicarse tecnologa perinatal que permita discernir entre los positivos falsos y
verdaderos. La evaluacion materna de los MF constituye, entonces, una
metodologa ambulatoria de tamizaje en la evaluacin de la UFP, en pacientes con riesgo
perinatal.
En pacientes de bajo riesgo, el conteo materno de MF ha mostrado significativos beneficios, en
trminos de mortalidad fetal tarda, al compararse con un grupo control. Estimamos, sin embargo,
que en estas pacientes todas las metodologas de conteo utilizadas pueden producir estres
psicolgico, de modo que slo recomendamos su uso en aquellas embarazadas de bajo riesgo que
refieren actividad motora fetal disminuida. En nuestra Unidad utilizamos la cartilla de registro
que se presenta en la Tabla I. El punto de corte de seis o menos MF/hora corresponde al p10 de
una curva de MF y edad gestacional elaborada en esta institucin.
TABLA I
CONTROL MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES
Estimada seora:
Los movimientos de su hijo en el tero son un signo de vida y salud fetal. La invitamos a participar
activamente en la vigilancia de la salud de su hijo. Para lograr este objetivo, debe seguir las
siguientes instrucciones:
1. Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora.
2. Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado izquierdo.
3. El momento para efectuar el conteo es una hora despus de almuerzo.
4. Si siente seis o menos de seis movimientos fetales en una hora, deber concurrir a Recepcin
de Maternidad de la Universidad Catlica.
5. Anote en la planilla siguiente, fecha y hora del conteo. Anote con un "palote" (/) cada
movimiento percibido, procediendo al recuento total al trmino de la hora.
No estimule a su hijo durante el conteo.
6. Este formulario debe ser entregado al mdico en cada control prenatal.
FECHA

MOVIMIENTOS FETALES

TOTAL

MONITORIZACION ELECTRONICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF) BASAL

La evaluacin anteparto de la condicin fetal, mediante monitorizacin electrnica de la

frecuencia cardaca, surge como consecuencia de los conocimientos obtenidos de la
monitorizacin electrnica fetal durante el trabajo de parto. Es as como, simultneamente,
Hammacher y Kubli en 1969, informan la asociacin entre morbimortalidad perinatal asfctica y
registros de FCF con variabilidad y respuesta aceleratoria disminuida o ausente. Lee y col., en

1975, determinaron que la aceleracin de la FCF era desencadenada por la actividad motora del
feto.
Esta respuesta fisiolgica requiere indemnidad de los centros cardiorreguladores en el SNC y
vas perifricas. En el proceso de maduracin del SNC fetal estos centros estn activados desde
las 28 semanas, siendo probablemente la variable biofsica fetal ms sensible a la acidosis. Con
pH <7,20 hay una significativa reduccin de esta variable biofsica. Adems de la asfixia, el sueo
fetal, las drogas depresoras del SNC y el ayuno materno producen un efecto similar.
Son mltiples las experiencias clnicas que sealan buen pronstico perinatal cuando el feto
presenta una respuesta cardaca aceleratoria (cardioaceleradora positiva) (especificidad y valor
predictivo negativo > al 90%). Sin embargo, la respuesta cardioaceleradora negativa se asocia a
un importante nmero de positivos falsos (sensibilidad y valor predictivo positivo entre 50 y
80%), lo cual significa que no se debe decidir la interrupcin de un embarazo slo con la
informacin aportada por esta prueba. Ella constituye s una evaluacin de tamizaje (screening),
debindose
confirmar
el
compromiso
fetal
con
otros
procedimientos.

Se han descrito mltiples criterios en la interpretacin del procedimiento. Lo aceptado en la

actualidad es un tiempo de registro de la frecuencia cardaca fetal de 20 minutos. En ese perodo
el feto debe presentar como respuesta de normalidad dos aceleraciones de la frecuencia
cardaca, asociadas a movimientos fetales espontneos, de 15 ms latidos cardacos de
intensidad, y de 15 ms segundos de duracin. Si cumple con estos requisitos el registro es
clasificado como REACTIVO. Si la respuesta fetal es menor o ausente el registro es clasificado
como NO REACTIVO.

Frente a un registro de tipo no reactivo se procede a prolongar la observacin por 20 minutos

adicionales, previa estimulacin del feto mediante suaves sacudidas del abdomen materno. Si el
nuevo registro es de tipo REACTIVO, se repetir en 7 das. Si es NO REACTIVO, se debe
continuar la evaluacin fetal con una prueba de tolerancia a las contracciones inducidas o un
perfil biofsico.

La monitorizacin basal de la FCF constituye en la actualidad la prueba de evaluacin fetal

primaria. Es un mtodo no invasivo, sin contraindicaciones y que puede ser realizado por personal
paramdico capacitado, incluso en el nivel primario de atencin materno-perinatal. El informe
final del examen, sin embargo, debe ser efectuado por mdico perinatlogo, ya que su
interpretacin se relaciona con la edad gestacional, cuadro clnico y otras variables
cardiogrficas no mencionadas en la interpretacin general analizada, pero que tienen importancia
clnica en la toma de decisiones y muy especialmente para disminuir los falsos negativos y
positivos.
Entre los elementos cardiogrficos adicionales a evaluar est la presencia de desaceleraciones
variables, que de presentarse exigen evaluacin fetal complementaria an cuando se cumplan los
criterios de reactividad. Del mismo modo se debe actuar si el registro presenta taquicardia (>160
x'), bradicardia (<120 x') o disminucin franca de la variabilidad de la FCF.
Debemos enfatizar que la adecuada integracin del caso clnico con la interpretacin del registro
nos da un importante rango de seguridad en relacin a muerte fetal, obtenindose una tasa de
mortalidad fetal de 3,2 cuando el registro es calificado como reactivo (falsos negativos).
PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES INDUCIDAS (PTFC)
Antes de 1980, esta tcnica constitua el mtodo primario de evaluacin de la condicin fetal. En
la actualidad es una prueba de confirmacin, lo cual significa que sta se realiza slo cuando otras
pruebas son sospechosas de hipoxia fetal.
Originalmente esta metodologa surgi de los trabajos efectuados por Caldeyro Barcia y col.

(1960) que probaron la asociacin entre morbimortalidad perinatal asfctica y las

desaceleraciones tardas de la FCF durante el trabajo de parto. Posteriormente, en 1969, Pose y
col., pertenecientes tambin a la Escuela Uruguaya de fisiologa obsttrica, informan de la
asociacin de problemas asfcticos perinatales con desaceleraciones tardas de la FCF durante la
induccin ocitcica de contracciones uterinas (CU).

En 1972, Ray y col., en los Estados Unidos, estandarizaron la tcnica y su interpretacin,

utilizando slo transductores externos de FCF y de CU. El procedimiento se realiza con la
embarazada en posicin de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda para evitar
hipotensin supina. Luego de 20 minutos de registro basal se procede a la infusin ocitcica. Se
utiliza una bomba de infusin continua comenzando con 0,5 mU/minuto, doblando la concentracin
cada 15 - 20 minutos hasta obtener tres CU de 40 a 60 segundos de duracin en 10 minutos. En
ese momento se suspende la infusin y se procede a la interpretacin del registro:
Prueba negativa : ausencia de desaceleraciones tardas.
Prueba positiva : presencia de desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones
inducidas. Si se obtienen desaceleraciones tardas repetitivas con menos de 3 CU en 10 min., se
suspende la infusin y se considera positiva.
Prueba sospechosa : presencia de desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones
inducidas.
Prueba con hiperestimulacin : presencia de desaceleraciones tardas con ms de 3 CU en 10
minutos y/o mayores de 90 segundos de duracin. La prueba debe ser repetida al da siguiente. Si
no se registran desaceleraciones la prueba es considerada negativa.
Prueba insatisfactoria : cuando el registro es inadecuado para su interpretacin, o cuando no se
logran tres contracciones en 10 minutos habiendo superado las 30 mU/minuto de ocitocina.
La PTFC tiene una duracin promedio de 100 minutos; debe ser realizada en un recinto que
permita la interrupcin inmediata del embarazo si fuese necesario, y requiere la presencia de
profesional mdico o enfermera matrona capacitada.
Constituyen contraindicacin para la prueba aquellas patologas obsttricas con riesgo de
hemorragia, rotura uterina o prematurez, debiendo ser reemplazada en esos casos por el perfil
biofsico fetal.

La conducta obsttrica que se deber seguir segn el resultado de la prueba depender de la

patologa obsttrica y edad gestacional del feto. Lo aconsejable es reevaluar la condicin fetal en
7 das si es negativa. Si la prueba es positiva deber considerarse la interrupcin del embarazo.
En los casos excepcionales que requieran de una conducta expectante (ej.: en espera de
maduracin pulmonar fetal), debe realizarse monitorizacion diaria con perfil biofsico fetal.
Como herramienta primaria de evaluacin fetal la tasa de falsos negativos para muerte fetal es
de 0,4/00. Para morbilidad asfctica la tasa de falsos positivos es de 50%, la que disminuye
grandemente si la prueba se efecta slo como confirmacin de un registro basal no reactivo.
PERFIL BIOFISICO FETAL (PBF)
El PBF fue introducido en la prctica obsttrica por Manning y col. en 1980. La idea bsica para
su desarrollo surge de las observaciones clnicas que sealan que, al combinar la informacin
aportada por mltiples variables biofsicas fetales, disminuyen los resultados positivos falsos, y
aumenta, por tanto, la capacidad diagnstica para identificar al feto hipxico durante el
embarazo. Esto se logra al combinar marcadores agudos (tono, movimiento, movimiento
respiratorio y reactividad cardaca) y crnicos (lquido amnitico) de la condicin fetal, lo que
permite una evaluacin instantnea, una eventual localizacin de las estructuras neurolgicas
comprometidas y la evolucin del cambio de la condicin fetal.

Los centros neurolgicos que aparecen primero en el desarrollo del SNC son los ltimos en
deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. As entonces, las primeras manifestaciones del feto
frente a la hipoxia y acidosis son la prdida de la reactividad cardaca y de los movimientos
respiratorios. Si la hipoxia contina se compromete el tono y la actividad motora.
La hipoxia crnica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipoxia,
con fines de mantener la perfusin y oxigenacin de centros vitales para la sobrevida fetal, como
son la circulacin cardaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulacin
pulmonar, esplcnica, carcaza y renal. La redistribucin del flujo sanguneo, pudiendo ser mnimo a
nivel pulmonar y renal, genera reduccin de la produccin de orina y fluido pulmonar con un
oligohidroamnios secundario.
La hipoactividad o ausencia de algunas variables biofsicas fetales puede ser determinada por
asfixia, sueo o drogas depresoras del SNC. La hipoactividad por sueo fetal puede ser
descartada estimulando al feto con suaves sacudidas del abdomen materno o prolongando la
observacin fetal por treinta minutos. Este tiempo mnimo de observacin permite habitualmente
sobrepasar los ciclos normales sueo/vigilia fetal. Las drogas depresoras del SNC son morfina,
meperidina, barbitricos, benzodiacepinas, anestsicos generales, herona y metadona.
En la Tabla II (Perfil biofsico, sistema de puntaje) se presenta la evaluacin semicuantitativa del
PBF propuesta por Manning y col. Requiere un tiempo mnimo de observacin fetal
ultrasonogrfica de 30 minutos, otorgndose un puntaje de 2 a cada variable biofsica normal y
de 0 cuando no cumple los requisitos sealados. La sumatoria de los puntajes individuales de las
variables oscila por lo tanto entre 0 y 10 puntos. En la fase de desarrollo de la prueba, Manning
observ que cuando todas las variables tenan puntuacin 2, la mortalidad perinatal del grupo
estudiado fue nula, alcanzando un 600 por 1.000 nacidos vivos cuando todas las variables tenan
puntaje 0.
TABLA II
PERFIL BIOFISICO FETAL
VARIABLE BIOFISICA

NORMAL (2 puntos)

ANORMAL (0 puntos)

1.- Movimientos respiratorios

fetales

Mnimo un episodio de 30
segundos en 30 minutos

Ausentes o episodios menores de

30 seg. en 30 minutos

2.- Movimientos corporales

Mnimo tres movi-mientos

cuerpo/extre-midades en 30
minutos

Menos de tres movi-mientos

cuerpo/ex-tremidades en 30
minutos

3.- Tono fetal

Mnimo un episodio de extensin

activa, con recuperacin de la
flexin. Abrir y cerrar la mano se
considera tono normal.

Ausencia de movi-miento de
extensin. Extensin lenta con
recuperacin parcial de la
flexin.

4.- Lquido Amnitico

Mnimo un bolsillo de lquido

amnitico, que mida 2 cm. o ms
en dos planos perpen-diculares.

Lquido amnitico ausente, o

bolsillo inferior a 2 cm. en dos
planos perpen-diculares.

5.- Frecuencia cardaca fetal basal

De tipo reactivo

De tipo no reactivo.

Estudios prospectivos del autor mostraron un significativo descenso de la mortalidad perinatal al

aplicar clnicamente el PBF a poblaciones obsttricas de alto riesgo. En la primera experiencia
clnica prospectiva, en 1.184 embarazos de alto riesgo, obtuvo una mortalidad perinatal de 5,06
por 1.000 nacidos vivos, significativamente menor que la mortalidad terica esperada (65 por
1.000 nacidos vivos) o que la mortalidad general de su ciudad (14,3 por 1.000 nacidos vivos), con
una incidencia de falsos negativos de 0,8 . En una segunda experiencia prospectiva, efectuada en
12.620 embarazos de alto riesgo, la mortalidad perinatal corregida (excluye fetos con
enfermedad hemoltica y malformaciones congnitas) fue de 1,9 por 1.000 nacidos vivos, con una
incidencia de falsos negativos de 0,63 .

En una tercera experiencia de este grupo de trabajo, en una poblacin de 19.221 embarazos de
alto riesgo, la mortalidad fetal corregida fue de 0,726 por 1.000 nacidos vivos (14 muertes
fetales). Debido a que 8 muertes fetales ocurrieron antes de los 7 das posteriores, el autor
sugiere que stas podran haberse evitado si el examen se hubiese realizado bisemanalmente.
Exitos semejantes han logrado con esta metodologa otros Servicios Obsttricos. Algunos de
ellos han introducido otras variables pesquisables por la ultrasonografa, como es la presencia o
ausencia de placenta grado III, sin obtener una mejora significativa en relacin a mortalidad
perinatal.
Vintzileos y col. relacionaron el PBF con acidosis fetal (pH <7,20 en arteria umbilical) en 124
embarazos de alto riesgo resueltos mediante cesrea electiva. La eficacia diagnstica fue:
sensibilidad 90%, especificidad 96%, valor predictivo positivo 82% y valor predictivo negativo
98%. Al analizar las diferentes combinaciones de variables biofsicas en relacin a acidosis fetal,
se obtuvo que la combinacin reactividad cardiofetal positiva y presencia de movimientos
respiratorios descartaba la acidosis fetal al momento de la evaluacin (sensibilidad 100%,
especificidad 92%, valor predictivo positivo 71% y valor predictivo negativo 100%).
Los errores en la toma de decisin se producen cuando ella se basa exclusivamente en el puntaje
obtenido en la evaluacin, sin considerar cules son las variables comprometidas, la relacin de
stas con asfixia fetal, la patologa obsttrica concomitante, los intervalos entre las evaluaciones
y la tardanza para actuar prontamente frente a una evaluacin fetal definitivamente alterada.
A continuacin se presenta la conducta a seguir segn puntaje del PBF, propuesta por Manning y
col:
A) PBF 10/10, 8/10 (LA = 2), 8/8 (slo PBF ultrasonogrfico). Riesgo de asfixia fetal muy raro.
Mortalidad perinatal 1/oo. Interrupcin slo por motivos obsttricos o maternos.
B) PBF 8/10 (LA = 0). Probable compromiso fetal crnico. Mortalidad perinatal 89/oo. Determinar
si hay tejido renal funcionante y membranas intactas; si es as, interrumpir por indicacin fetal.
C) PBF 6/10 (LA= 2). Prueba equvoca, posible asfixia fetal. Mortalidad perinatal variable. Si el
feto est maduro se interrumpe el embarazo. Si est inmaduro, la prueba se repite dentro de 24
horas.
D) PBF 6/10 (LA = 0). Probable asfixia fetal. Mortalidad perinatal 89/oo. Interrumpir por
indicacin fetal.
E) PBF 4/10. Alta probabilidad de asfixia fetal. Mortalidad perinatal 91/oo. Interrumpir por
indicacin fetal.
F) PBF 2/10. Asfixia fetal casi segura. Mortalidad perinatal 125/oo. Interrumpir por indicacin
fetal.
G) PBF 0/10. Asfixia fetal segura. Mortalidad perinatal 600/oo. Interrumpir por indicacin fetal.
FLUJOMETRIA DOPPLER DE LA UFP
En 1971, Fitzgerald y Drumm proponen este mtodo como una nueva tcnica de evaluacin de la
UFP.La mayora de las patologas asociadas a asfixia y compromiso de la nutricin fetal actan
produciendo un dao placentario primario y secundario a esto en el feto. El dao anatmico
placentario se asocia a un aumento de la resistencia al flujo sanguneo medido en la arteria
umbilical del feto. En el territorio arterial fetal es posible, mediante esta tcnica, detectar
cambios tanto en el aumento como en la disminucin de la resistencia al flujo sanguneo.
Es as como los cambios a la resistencia del flujo permiten pesquisar los mecanismos adaptativos
de "circuito de ahorro de oxgeno" frente a la hipoxia crnica, con vasodilatacin del territorio
cerebral (disminucin de la resistencia) y vasoconstriccin en los territorios perifricos (aumento
de la resistencia). Los diferentes ndices obtenidos en la flujometra Doppler son indicadores de
resistencia que evalan semicuantitativamente el flujo sanguneo durante el sstole y distole.
Estas bases fisiopatolgicas, que otorgan una slida concepcin terica para utilizar esta
metodologa en medicina fetal, no se han reflejado, desafortunadamente, en la prctica clnica.

En 25 aos de investigacin clnica, no se ha logrado un consenso slido que justifique el uso

universal de esta tecnologa en perinatologa clnica. A ello han contribuido errores metodolgicos
como investigaciones retrospectivas, escasas casusticas, poblaciones seleccionadas, y otros. Sin
embargo, la mayora de las publicaciones indica que una alteracin de la flujometra Doppler
concentra una poblacin de altsimo riesgo de morbimortalidad perinatal. No sera tico entonces,
en la actualidad, conducir un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, orientado a evaluar
la real capacidad diagnstica de esta metodologa. El indicador de resistencia ms utilizado es la
ausencia de flujo, o el flujo reverso en distole en arteria umbilical fetal. La presencia de estas
alteraciones sealara un dao placentario significativo. Es as que un 7% de las placentas en esas
condiciones son normales, un 74% presenta claras manifestaciones anatomopatolgicas de
insuficiencia placentaria y un 19% presenta una reducida capacidad de perfusin.
La mortalidad perinatal asociada a flujo ausente y reverso en distole es muy variable. Si bien
metodolgicamente no es correcto, la mortalidad perinatal acumulada en 940 casos reportados en
publicaciones entre los aos 1987 y 1993 es de 337 muertes (mortalidad perinatal de 360/00), lo
que enfatiza la condicin de altsimo riesgo en presencia de esas alteraciones.
Un concepto consolidado es la observacin que en poblacin de bajo riesgo el Doppler no tiene
cabida como metodologa de tamizaje (screening). En 2.097 embarazos de bajo riesgo hubo slo 6
casos de flujo ausente en distole, de los cuales tres revirtieron a flujo normal con buen
pronstico perinatal, dos finalizaron en mortinatos y uno present retardo del crecimiento fetal.
En poblaciones de alto riesgo perinatal la incidencia de alteraciones del flujo en distole son muy
variables estimndose una mediana alrededor de 8%.

La asociacin clnica entre alteraciones del flujo en distole y retardo de crecimiento fetal est
bien establecida. En 785 embarazos con flujo ausente o reverso en distole, 656 fetos (84%) se
localizaron bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento intrauterino. Esta metodologa como
prueba para identificar retardo del crecimiento fetal ha sealado resultados muy variables
debido a diseos metodolgicos que impiden comparar publicaciones e incluso realizar un slido
estudio de metaanlisis. Como informacin general, los resultados oscilan entre los siguientes
valores: sensibilidad 45-79%, especificidad 66-94%, valor predictivo positivo 43-82% y valor
predictivo negativo 64-96%.
Existe una importante asociacin entre alteracin del flujo en distole y asfixia fetal. En cuatro
trabajos prospectivos, con un total de 96 fetos, slo 12 tenan pH y p02 en rangos de normalidad,
33 presentaban acidosis y 53 fetos eran hipoxmicos.

Los estudios que comparan las pruebas convencionales de evaluacin de la UFP y flujometra
Doppler sealan una alta asociacin en la prediccin de normalidad como de anormalidad de la
UFP. Sin embargo, estos trabajos tambin sealan que las alteraciones del flujo en distole son
ms precoces (3-25 das) que las alteraciones de las pruebas convencionales.
Debemos mencionar algunas reflexiones sobre publicaciones meta-analticas en relacin al tema
que nos preocupa. El metaanlisis surge como una herramienta estadstica que intenta probar una
hiptesis basada en la informacin que aportan mltiples trabajos, los cuales por s solos no
tienen el suficiente poder estadstico para alcanzar la verdad. Las poblaciones analizadas son
semejantes pero no idnticas, al igual que las metodologas utilizadas. Es frecuente observar una
gran disparidad del nmero de pacientes (trabajos con casustica significativamente mayor
pueden sesgar las conclusiones finales del metaanlisis). El lector debe estar interiorizado en la
tcnica estadstica de metaanlisis a fin de ser muy crtico con las metodologas y, por tanto, con
las conclusiones.
Del anlisis de esta informacin se desprende que no hay un trabajo aislado o un metaanlisis que
permita conocer la exacta capacidad diagnstica de la flujometra Doppler en arteria umbilical.

Sin embargo, se puede concluir que:

a) no tiene lugar en la evaluacin fetal en poblaciones de bajo riesgo.
b) no tiene lugar como mtodo para identificar retardo del crecimiento fetal.
c) sus alteraciones se asocian en poblaciones de alto riesgo obsttrico con una elevada
morbimortalidad perinatal.
d) sus alteraciones aconsejan una pronta resolucin del embarazo, con evaluacin diaria, en caso
contrario, de la condicin fetal (utilizando pruebas convencionales).
e) en el campo asistencial nacional, esta tcnica debe estar ubicada al final de un diagrama de
flujo de pruebas convencionales de evaluacin fetal, como prueba de confirmacin.
f) en pacientes de alto riesgo de asfixia perinatal que requieren hospitalizacin, esta prueba
debe realizarse independientemente de los resultados de las otras pruebas de evaluacin fetal y
deber repetirse a los siete das si la paciente permanece hospitalizada.
g) la flujometra Doppler en arteria cerebral media, aorta, territorios venosos y otros, no tiene
cabida, en la actualidad, en la toma de decisiones por encontrarse en etapa de investigacin
clnica.
NORMATIVA GENERAL DE EVALUACION DE LA U.F.P.
identificacion de factores de riesgo.

tratamiento del factor de riesgo segun norma

especifica.
evaluacion de u.f.p. EN PACIENTE AMBULATORIO:
o

CONTROL PRENATAL CADA 7 A 14 DIAS

CONTROL MATERNO DIARIO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES

MONITORIZACION ELECTRONICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

BASAL.

decidir hospitalizacion segun evolucion de la patologia base y evaluacion de u.f.p.

evaluacion de u.f.p. en paciente hospitalizada:
o

PERFIL BIOFISICO FETAL CADA 7 DIAS. FRECUENCIAS MENORES SEGUN

EVOLUCION DE LA PATOLOGIA BASE.

FLUJOMETRIA FETAL DOPPLER CADA 7 DIAS. FRECUENCIAS MENORES

SEGUN EVOLUCION DE LA PATOLOGIA BASE.

PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES INDUCIDAS EN

CASOS DE PBF 6/10 CON LA = 2 Y EN MONITORIZACION ELECTRONICA DE
LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL DE TIPO NO REACTIVO
PERSISTENTE.

decidir la interrupcion del embarazo segun condicion materna, edad gestacional y

condicion fetal.

ULTRASONOGRAFIA EN PERINATOLOGIA
La ultrasonografa prenatal es el procedimiento de apoyo clnico que nos permite, mejor que
ningn otro, conocer la anatoma y el bienestar del feto a lo largo de su desarrollo.
Para obtener el mximo rendimiento de este procedimiento, no slo se requieren equipos de
avanzada tecnologa, sino tambin que el operador posea los conocimientos de embriologa,
anatoma y fisiologa fetal indispensables para una adecuada adquisicin e interpretacin de las
imgenes necesarias para un correcto diagnstico.

Los avances en este campo se producen con tanta rapidez y han alcanzado niveles de desarrollo
tan asombrosos, que exigen permanente dedicacin y estudio por parte del especialista.
Es por esto que el ultrasonografista no puede ser un aficionado. Es un asunto de tica. No
debemos olvidar, entonces, que la eficacia del examen ultrasonogrfico depende tanto de la
calidad del equipo como de la idoneidad del operador.
La controversia entre el examen sonogrfico de rutina versus la ecografa selectiva durante el
embarazo, ha quedado atrs definitivamente. El embarazo, por s solo, tiene indicacin de
evaluacin ultrasonogrfica. Toda embarazada, an aquella de bajo riesgo, amerita un examen lo
ms completo y esmerado posible, que permita una evaluacin minuciosa de su hijo en gestacin.Es
ste, precisamente, el objetivo del exmen ecogrfico rutinario y peridico durante el embarazo
y es, por consiguiente, una de las metas a la que debe aspirar todo aquel que desee otorgar una
atencin perinatal de excelencia.
Con el fin de optimizar el rendimiento asistencial y acadmico, hemos establecido tres niveles en
la ultrasonografa prenatal en nuestro Servicio:
Nivel 1: corresponde a la ultrasonografa rutinaria de la embarazada normal de bajo riesgo. Sus
objetivos principales son:
-

diagnosticar la edad gestacional,

diagnosticar la normalidad anatmica del feto y placenta,
diagnosticar la normalidad del desarrollo ponderal fetal,
evaluar el perfil biofsico fetal (PBF), y
pesquisar cualquiera anomala anatmica del feto.

El examen de Nivel 1 lo efecta, por lo general, la Enfermera-Matrona Sonografista,

debidamente calificada.

Nivel 2: se realiza en las embarazadas de alto riesgo materno-fetal de cualquier causa y en las
pacientes derivadas del Nivel 1 en las que se ha pesquisado o sospechado alguna anomala fetal.
Su finalidad es efectuar el diagnstico y el seguimiento sonogrfico de la anomala. Lo realiza el
mdico ultrasonografista especializado.

Nivel 3: es tambin de responsabilidad del mdico ultrasonografista y se refiere a la

Ecocardiografa fetal y a diversos procedimientos invasivos guiados por ultrasonografa.
Esta divisin de los exmenes ultrasonogrficos en niveles slo tiene por finalidad un mejor
aprovechamiento de los recursos humanos, posibilitando as, una mejor cobertura. En ningn caso
significa una diferencia en calidad. El examen de nivel 1 requiere por parte de la sonografista, un
profundo conocimiento de la anatoma del embrin y del feto en sus diferentes etapas de
desarrollo, adems de estar en posesin de una rigurosa tcnica metodolgica que garantice la
confiabilidad del examen.

Los niveles 2 y 3 requieren, adems, de un conocimiento acabado de la embriologa, de la gentica,

de la fisiopatologa fetal y de la clnica perinatal, que permita efectuar el diagnstico de los
hallazgos patolgicos identificados en el nivel 1, al mismo tiempo que le permita adelantar un
pronstico y, eventualmente, efectuar tratamientos in tero.
En primer lugar, veremos cundo indicamos los exmenes ultrasonogrficos de rutina (Nivel 1) ,
durante el embarazo normal, y explicaremos brevemente qu esperamos de cada uno de ellos.
En segundo lugar, nos referiremos a las indicaciones de la ecografa en condiciones de alto riesgo
materno-fetal y en condiciones patolgicas diversas. (Niveles 2 y 3).
Finalmente, el lector podr encontrar las diferentes tablas biomtricas y frmulas de clculo de
peso fetal que empleamos en nuestro Servicio.
I. ULTRASONOGRAFIA DE RUTINA EN EMBARAZOS DE BAJO RIESGO
En condiciones ideales, postulamos cuatro exmenes ultrasonogrficos durante el control
rutinario de la embarazada normal de bajo riesgo. Cada uno de ellos cumple objetivos que le son
propios de acuerdo a las diferentes etapas del desarrollo del feto en que se practican.
1. El primer examen. Lo recomendamos de preferencia entre las 6 y las 8 semanas. La va
transvaginal es de eleccin a esta edad. Sus objetivos principales son:
a) Precisar la edad gestacional (EG).
b) Diagnosticar el embarazo mltiple y su corionicidad.
c) Pesquisar precozmente anomalas embrionarias tales como aborto retenido, huevo
anembrionado y otros.
d) Pesquisar patologa uterina o anexial concomitante.
No slo es importante determinar el nmero de fetos, sino que el conocimiento antenatal de la
corionicidad y amnionicidad del embarazo mltiple es til para establecer su pronstico, ya que
las complicaciones son ms frecuentes y graves en los gemelos monoamniticos y en los
monocoriales.
El examen ultrasonogrfico precoz, especialmente antes de las 8 semanas, es eficaz en la
deteccin de patologa anexial y uterina concomitante. El crecimiento uterino ulterior hace
difcil, si no imposible, el diagnstico de tumores ovricos y/o malformaciones uterinas.
2. El segundo examen. Lo indicamos entre las 11 y las 14 semanas de embarazo. En esta etapa del
desarrollo del feto, nos interesa:
- Confirmar el diagnstico de EG efectuado en el examen anterior.
- Pesquisar anomalas anatmicas fetales y efectuar el screening de algunas cromosomopatas y
genopatas.
La evaluacin de la ecolucencia retronucal entre las 11 y las 14 semanas ha demostrado ser de
utilidad en el diagnstico precoz de algunas genopatas.
Determinacion de la edad gestacional por ultrasonografia

El conocimiento exacto de la edad gestacional es indispensable para un adecuado cuidado del

embarazo. El momento ptimo para su determinacin ultrasonogrfica se sita entre las 7 y las
20 semanas. La edad gestacional dudosa es, por s sola, un factor de alto riesgo perinatal.
Los parmetros ultrasonogrficos ms utilizados para establecer la EG son los siguientes:
-

Saco Gestacional (SG)

Longitud mxima (LMx) del embrin o longitud cfalo-nalgas (LCN) del feto
Dimetro biparietal (DBP) y permetro craneano (PC)
Dimetro cerebeloso transverso (DCT)
Longitud del fmur (LF).

La medicin de estos diferentes parmetros adquiere su mayor utilidad en las siguientes edades
del embarazo:
-

5 a 6 semanas: saco gestacional

6 a 7 semanas: LMx del embrin
7 a 10 semanas: LCN
10 a 14 semanas: LCN - DBP - LF
15 a 20 semanas: DBP - PC - LF - DCT

3. El tercer examen. Lo indicamos entre las 22 y las 26 semanas de embarazo. A esta edad de
gestacin, el examen ultrasonogrfico persigue los siguientes objetivos:
- Efectuar un minucioso y sistemtico examen de la anatoma fetal con el fin de asegurar su
normalidad.
-Determinar la localizacin de la placenta.
- Efectuar el screening de preeclampsia y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), mediante
la velocimetra Doppler-color de las arterias uterinas.

4. El cuarto examen. Lo indicamos entre las 32 y 34 semanas. Sus principales objetivos son:
- Evaluar el desarrollo ponderal del feto estableciendo su percentil de crecimiento en relacin a
su edad. Segn sea su ubicacin percentilar, se lo clasifica como AEG, PEG o GEG. Este examen es
de la mayor utilidad para la deteccin del RCIU.
- Evaluar el bienestar fetal a travs de la determinacin del perfil biofsico del feto (PBF) .
- Confirmar la localizacin definitiva de la placenta.
Los diferentes exmenes ecogrficos realizados durante el embarazo estn muy relacionados
entre s, de modo que la informacin obtenida en el primero es imprescindible para la correcta
interpretacin de los siguientes.As, por ejemplo, la determinacin sonogrfica de la edad
gestacional adquiere su mayor confiabilidad cuando se realiza antes de las 20 semanas. Esto
significa que para una correcta evaluacion del crecimiento fetal en el segundo y tercer
trimestre, es necesario que el ecografista disponga de la informacin de la edad gestacional
determinada en ese primer examen.
En resumen, En condiciones ideales, recomendamos efectuar rutinariamente cuatro examenes
ecograficos en el embarazo normal de bajo riesgo.
-

El primero, entre las 6 y las 8 semanas

El segundo, entre las 11 y las 14 semanas
El tercero, entre las 22 y las 26 semanas.
El cuarto, entre las 32 y las 34 semanas.

II. ULTRASONOGRAFIA EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Y EN DIVERSAS

PATOLOGIAS.
1. Pacientes con alto riesgo de embarazo ectpico .
En estas pacientes recomendamos practicar una ecografa transvaginal tan pronto se sospeche el
embarazo. El saco gestacional intrauterino es visible desde las cuatro y media semanas
postmenstruales. Si en una paciente en la que se sospecha embarazo no es posible visualizar un
saco gestacional en un endometrio proliferativo (tipo 1), se puede descartar, en la prctica, un
embarazo, ya sea normotpico o ectpico. Sin embargo, si el endometrio es secretor (tipo 3), no
se puede excluir el embarazo aunque no se observe saco gestacional intrauterino. En estos casos
se deber repetir el examen ultrasonogrfico en 7 a 10 das, adems de cuantificar la sub unidad
beta de la hormona gonadotrofina corinica en sangre. La persistencia de beta HGC a ttulos
bajos, en ausencia de SG en un endometrio tipo 3, obliga a plantear la posibilidad de embarazo
ectpico. En este caso debe realizarse el seguimiento ecogrfico y clnico correspondiente.
2. Enfermedad hemolitica perinatal (EHP) por incompatibilidad Rh.
La vigilancia ultrasonogrfica del feto con EHP cobra especial importancia. El examen fsico
cuidadoso del feto, y la evaluacin de la placenta y de la cantidad de lquido amnitico, deben
efectuarse a intervalos suficientemente frecuentes (cada 1 2 semanas), para detectar
oportunamente la aparicin de signos ultrasonogrficos de compromiso fetal acelerado. Entre
stos, el ms precoz es, acaso, la prdida de la arquitectura de la placenta, que se torna ms
homognea y se engruesa, como consecuencia del edema. El lquido amnitico, por su parte, tiende
a aumentar en cantidad desde los primeros estadios de la enfermedad, sin llegar a constituir un
polihidroamnios franco. El aumento brusco del permetro del abdomen fetal por hepatomegalia es,
sin embargo, uno de los signos ultrasonogrficos ms tiles para predecir un inminente
compromiso fetal. Este hallazgo, cuando se acompaa de elevacin significativa de las aglutininas,
justifica un estudio directo de la sangre fetal por medio de cordocentesis. El hidrops fetal, es
decir, la presencia de ascitis, edema y efusin pericrdica y pleural, constituye una etapa tarda y
gravsima de la enfermedad, y es claramente evidenciable en el exmen ultrasonogrfico. El feto
en esta situacin tiene indicacin perentoria de transfusin intravascular (TIVF), procedimiento
en el que la ultrasonografa cumple un rol insustituible.
3. Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).
Si bien es cierto que el diagnstico presuntivo de RCIU debe ser primariamente clnico, no es
menos cierto que la ultrasonografa es fundamental para su confirmacin.
En efecto, el examen ultrasonogrfico en el primer trimestre, permite efectuar el diagnstico
certero de la edad gestacional. Este dato es imprescindible para evaluar la normalidad o
anormalidad del desarrollo ponderal del feto. La medicin de diferentes segmentos corporales no
slo permite efectuar una estimacin de su peso y talla, sino adems, permite establecer la
proporcionalidad entre los diferentes segmentos fetales. De esta manera, es posible diferenciar
entre un feto simtricamente pequeo para su edad gestacional (PEG), probablemente sin
deterioro nutricional, de un feto asimtrico PEG secundario a un RCIU por insuficiencia
placentaria.
Los parmetros utilizados para efectuar la estimacin ecogrfica del peso fetal son:
a) Dimetros ceflicos: dimetro biparietal (DBP), dimetro fronto-occipital (DFO) y permetro
ceflico (PC)
b) Dimetros abdominales: dimetro ntero-posterior (DAAP), dimetro transverso (DAT) y
permetro abdominal (PA).
c) Longitud del fmur (LF).
Existen diferentes frmulas que relacionan matemticamente estas medidas y permiten estimar
el peso fetal con una aproximacin que vara entre un 8 a 15 % de error.

En nuestro Servicio hemos desarrollado tres ecuaciones de regresin para la estimacin

sonogrfica del peso fetal, que hemos denominado UC1, UC2 y UC3. La primera considera el DBP,
DFO, DAAP, DAT y LF. La segunda toma en cuenta el PC, PA y LF. La tercera slo considera los
dimetros abdominales y la LF. Esta frmula es de utilidad en los casos en que no es posible
obtener mediciones ceflicas confiables por encajamiento de la cabeza, malformaciones u otras
causas.
Otras ecuaciones, como la de Shepard, que considera slo los dimetros ceflicos y abdominales,
y la de Hadlock, que considera fmur y abdomen, son tambin de frecuente uso en nuestro
Servicio.
Una vez obtenido el peso, se lo ubica en el percentil correspondiente a la edad gestacional. Desde
hace varios aos utilizamos la tabla de Juez y cols para estos efectos (ver captulo RCIU).
El seguimiento sonogrfico del incremento ponderal en fetos con retardo de crecimiento conviene
efectuarlo con intervalos no inferiores a una semana, debido al grado de precisin del mtodo.
Los fetos con retardo de crecimiento de tipo asimtrico corresponden, por lo general, a
insuficiencia placentaria. El deterioro del aporte nutricional produce en el feto una disminucin
del tamao del hgado, lo que trae como consecuencia una disminucin relativa del permetro
abdominal con respecto a los dimetros ceflicos y a la longitud del fmur.

Utilidad de la Ultrasonografia en el diagnostico y manejo del RCIU.

Ya nos hemos referido al rol de la ultrasonografa convencional en el diagnstico y seguimiento
del feto con retardo de crecimiento. En este sentido conviene insistir en la importancia que
adquiere el diagnstico certero de la EG en el examen ecogrfico precoz. Hemos visto, tambin,
como la sonografa bidimensional permite evaluar el grado de deterioro nutritivo del feto
mediante la estimacin del peso fetal a lo largo de la gestacin.

Sin embargo, la funcin respiratoria feto-placentaria, es decir, el estado hemodinmico y el

compromiso asfctico crnico del feto con retardo de crecimiento, puede ser evaluada con gran
confiabilidad mediante la velocimetra Doppler-color en las arterias umbilical y cerebral del feto,
y en las arterias uterinas maternas. La disminucin del flujo en las arterias umbilicales, producto
del aumento de la resistencia en el territorio vascular placentario, se manifiesta por una
disminucin variable de la velocidad del flujo al final del distole que puede llegar a su detencin
y hasta producir su retroceso en los casos ms graves (flujo reverso ). Esta situacin se
evidencia en la curva espectral de velocidad por aumento de los ndices de resistencia (IR) o de
pulsatilidad (IP), o por un aumento de la relacin velocidad sistlica-velocidad diastlica (S/D).
En el territorio arterial cerebral, por el contrario, se produce una vasodilatacin compensatoria
destinada a privilegiar la irrigacin del cerebro cuando la situacin de hipoxemia pone en riesgo
su integridad. Vemos, entonces, que la hipoxia fetal se traduce en un aumento de la resistencia
distal en arterias umbilicales con disminucin de la velocidad del flujo diastlico y una disminucin
de la resistencia en las arterias cerebrales (vasodilatacin), con aumento compensatorio del flujo
sanguneo cerebral.

El Doppler-color en las arterias umbilical y cerebral media constituye, actualmente, el mtodo de

eleccin para distinguir entre un feto normal, constitucionalmente PEG, y un feto con retardo de
crecimiento con compromiso hipxico.
Una vez efectuado el diagnstico de RCIU, sometemos al feto a una rigurosa vigilancia
ultrasonogrfica, con el fin de identificar signos precoces de asfixia crnica.
Hasta antes de la consolidacin del Doppler fetal, el PBF constituy el mtodo de eleccin en la
evaluacin del bienestar fetal. Sin embargo, la lgica, desde el punto de vista fisiopatolgico, nos
dice que el deterioro de los parmetros fetales del PBF (movimientos respiratorios; movimientos
corporales gruesos; tono fetal; reactividad de la FCF y volumen del LA), es consecuencia, ms o
menos tarda, de la disminucin del flujo sanguneo feto-placentario. El estudio flujomtrico con

Doppler nos permite poner en evidencia esta alteracin antes de que aparezcan sus consecuencias
en el PBF.
El Doppler-color en arterias fetales permite, por lo tanto, un diagnstico ms precoz, ms rpido
y ms especfico del compromiso respiratorio en el RCIU, que el que es posible obtener con el
PBF.
En las pacientes con sindrome hipertensivo del embarazo (SHE), la alteracin vascular que se
produce en el territorio placentario se evidencia en un cambio de la morfologa normal de la curva
espectral velocimtrica en las arterias uterinas, principalmente en el lado de insercin de la
placenta. En estos casos se observa una persistencia de la escotadura post sistlica ms all de
las 26 semanas. Esta alteracin de la morfologa de la curva espectral de las arterias uterinas
traduce la falta de complacencia por aumento del lecho vascular placentario que es propio del
embarazo normal y que determina, normalmente, una disminucin progresiva de la resistencia al
flujo.
A este respecto existen actualmente suficientes evidencias que justifican recomendar el
screening de preeclampsia y de RCIU mediante la velocimetra Doppler-color de las arterias
uterinas, idealmente entre las 22 y 26 semanas en embarazadas de riesgo. La aplicacin de esta
tcnica permite seleccionar un grupo con alta probabilidad de desarrollar esas patologas, lo que
posibilita su control y seguimiento frecuentes, y/o la implantacin de medidas preventivas.
4. Antecedentes de incompetencia cervical o amenaza de parto prematuro
La ultrasonografa es es un procedimiento muy eficiente y objetivo para evaluar las
caractersticas del cuello uterino en el embarazo. Se utilizan diversas tcnicas sonogrficas para
estos efectos.
La va transabdominal requiere de un llene vesical moderado. Los exmenes por va translabial o
transperineal, y por va transvaginal, se efectan con vejiga vaca, y la informacin que
proporcionan suele ser ms completa que la obtenida transabdominalmente. Todos ellos han
demostrado ser inocuos y bien tolerados cuando son realizados por un operador idneo.
En la amenaza de parto prematuro, as como en la incompetencia cervical, es posible objetivar la
longitud del canal cervical y la dilatacin anormal del orificio cervical interno (OCI) y del externo
(OCE), como tambin la protrusin de la bolsa de aguas en el canal, cuando ella acontece.
En las incompetencias cervicales operadas es posible determinar el sitio exacto de la colocacin
del cerclaje y su efecto continente.
Por estas razones, aconsejamos a los mdicos tratantes aprovechar las bondades de estos
procedimientos, solicitndolos cuando est indicado y explicando a la paciente de qu se trata el
examen.
III. ULTRASONOGRAFIA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
1. Procedimientos diagnosticos.
En nuestro Servicio no realizamos procedimientos invasivos diagnsticos de cromosomopatas
cuando la intencin de los padres es abortar al feto daado. En este sentido, la biopsia de
vellosidades coriales (BVC) y la amniocentesis gentica precoz (16-18 semanas), no forman parte
de nuestros procedimientos diagnsticos habituales.
Sin embargo, s efectuamos amniocentesis para evaluar el compromiso fetal en la EHP, aunque
ltimamente tendemos a reemplazarla, para esos efectos, por el anlisis de la sangre fetal
obtenida directamente por cordocentesis.
El estudio citogentico antenatal, preferentemente de sangre fetal obtenida por cordocentesis,
lo efectuamos cuando el diagnstico de alguna cromosomopata incompatible con la sobrevida
postnatal es necesario para decidir la conducta obsttrica en el parto.
El diagnstico de algunas infecciones congnitas (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus,
varicela-zster, parvovirus), al igual que el diagnstico de algunas coagulopatas (hemofilia A y B,
enfermedad de von Willebrand, desrdenes plaquetarios y hemoglobinopatas), constituyen otras
indicaciones de cordocentesis.
El RCIU severo y precoz, especialmente si se acompaa de polihidroamnios o alguna anomala

anatmica, ha surgido recientemente, como otra indicacin de cordocentesis, con miras a

descartar una cromosomopata.
2. Procedimientos terapeuticos invasivos guiados por ultrasonido.
Contrariamente a los procedimientos invasivos diagnsticos, los procedimientos teraputicos an
estn en proceso de evaluacin y la eficacia de algunos de ellos todava no ha sido probada. La
excepcin la constituye la transfusin de sangre al feto con enfermedad hemoltica perinatal.
Este procedimiento teraputico invasivo ha sido el ms difundido desde que Liley describiera la
tcnica de transfusin intraperitoneal fetal en 1963. Sin embargo, sta ya ha sido reemplazada
por la transfusin fetal intravascular (TFIV) guiada por ultrasonografa, que es el procedimiento
teraputico invasivo que ms vidas fetales ha salvado.
Otras enfermedades fetales congnitas o adquiridas han sido objeto de tratamientos
intrauterinos. De ellos, la colocacin de shunt vsico-amnitico en el tratamiento paliativo del
sndrome de vlvula uretral posterior, parece tener un beneficio evidenciable. Tambin se ha
intentado la correccin de la vlvula uretral por medio de ciruga endoscpica, con resultados
variables.
Similares comentarios merecen otros procedimientos quirrgicos endoscpicos comunicados
recientemente en la literatura, como la interrupcin de la comunicacin vascular en embarazos
gemelares con un feto acardio-acfalo, complicados con secuencia TRAP, y la reparacin
intrauterina de hernias diafragmticas.
En conclusin, la ultrasonografa de alta resolucin ha hecho posible la prctica de
procedimientos invasivos fetales con fines diagnsticos y teraputicos. Los primeros se han
probado de gran utilidad prctica. La eficacia de los segundos, en cambio, an no ha sido
demostrada categricamente, con excepcin de la TFIV, cuya eficacia teraputica nadie pone en
duda.

DOPPLER EN OBSTETRICIA
INTRODUCCION
Una de las mayores preocupaciones en la prctica obsttrica es la evaluacin del bienestar fetal o
vigilancia antenatal. Anlisis de regresin logstica sobre factores de riesgo en parlisis cerebral,
sugieren un rol menos importante para los fenmenos agudos durante el parto y uno muy
importante para los fenmenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo (Nelson, Ellenberg
1986). De esta manera, un objetivo primordial de la vigilancia antenatal debe ser la identificacin
del feto en riesgo de hipoxia-acidosis, a fin de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir
el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurolgicas a largo plazo.
La capacidad de estudiar el flujo sanguneo del feto y la circulacin placentaria en forma no
invasiva, mediante velocimetra Doppler, constituye el rea de mayor avance en medicina perinatal
durante
los
ltimos
aos.
La introduccin de esta tecnologa en la prctica clnica requiere una evaluacin detallada de la
informacin
disponible
y
de
los
fenmenos
fisiolgicos
involucrados.
Una secuencia lgica e histrica de la evidencia publicada es la siguiente:
1. Validacin del mtodo : la medicin directa de flujos mediante flujometra
electromagntica (Veille J, 1992) y circuitos elctricos (Reuwer 1984, Thompson 1989),
as como modelos de microembolizacin de vasculatura placentaria (Trudinger 1987,
Morrow 1989), se correlacionan bien con ndices de impedancia obtenidos mediante
Doppler.
2. Experiencia clnica retrospectiva : grandes series que correlacionan morbi-mortalidad
perinatal con ndices Doppler principalmente umbilical (Trudinger B., 1985-91; Schulman H.
1984; Reuwer P. 1984; Erskine R, 1985; Gudmunson S, 1988)
3. Correlacin Doppler uterino alterado y riesgo de patologas asociadas a hipoxia :
preeclampsia (Campbell S, 1986; Fleisher A, 1986), retardo de crecimiento intrauterino
(Cowan L,1988; Divon M, Meta-anlisis 1991), y trabajo de parto prematuro (Brar H, 19889; Robel R, 1991; Romero R, 1993; Faber R, 1993).
4. Correlacin Doppler umbilical y estado cido basico fetal evaluado mediante
cordocentesis (Nicolaides K, 1988; Ferrazzi E, 1988; Bilardo C,1990; Nicolini U, 1990;
Weiner C,1990; Yoon B, 1992-3). Existe alta correlacin entre Doppler umbilical y estado
cido bsico fetal.
5. Estado investigacin sistema venoso fetal : evaluacin funcin cardaca (Reed K,1990) .
6. Experiencia clnica prospectiva en grupos de alto (meta-anlisis Base de Datos Oxford y
Alfirevic Z, 1995) y bajo riesgo (Neilson J, Oxford 1993). Trabajos controlados y
randomizados sobre impacto clnico de la introduccin de estudio Doppler uterino y
umbilical en el control de poblaciones de distinto riesgo perinatal.
Estas revisiones sistemticas han concluido que existe un fuerte impacto en la utilizacin de
estudio Doppler en poblaciones de mayor riesgo, en trminos de disminuir la mortalidad y
morbilidad perinatal, as como tambin el nmero de intervenciones obsttricas. No existe an

consenso sobre su uso en grupos de bajo riesgo, especialmente desde el punto de vista de un
anlisis costo-beneficio.
Recientemente, adems, la FDA Norteamericana ha aprobado su uso en la evaluacin del retardo
de crecimiento intrauterino y en el estudio de cardiopatas congnitas. (Su recomendacin ha sido
utilizar energa menor a 96 mW/cm2). El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina
(AIUM) ha planteado la ausencia de efectos adversos en estudios con intensidades bajo 1
W/cm2.

FISIOLOGIA
El desarrollo adecuado de la circulacin tero placentaria es de importancia fundamental en el
logro de un embarazo normal. Aproximadamente el 80% de la irrigacin uterina durante el
embarazo proviene de ambas arterias uterinas, las cuales se originan de la divisin anterior de la
arteria ilaca interna. Cada rama principal llega al tero a nivel de unin crvico-tsmica. A este
nivel se divide en dos ramas principales: cervical y corporal. Esta ltima asciende sobre la pared
lateral uterina, dentro del ligamento ancho, dividindose finalmente en ramas tubaria y mesoovrica. Durante su curso, la arteria uterina se ramifica en aproximadamente ocho arterias
arcuatas, que rodean la pared uterina. Luego se transforman en arterias radiales centrpetas, que
penetran la pared uterina, y finalmente, a nivel del tercio medio miometrial, dan lugar a
aproximadamente 200 arterias espirales. Durante la invasin del trofoblasto, primero a nivel
decidual, y luego a nivel miometrial, las arterias espirales cambian su estructura musculo-elstica
por tejido fibrinoide, disminuyendo notoriamente la resistencia global uterina

Como resultado de la elevacin del dbito cardaco materno, se produce un aumento sustancial del
flujo uterino a travs del embarazo, desde 50 ml/min en primer trimestre a 500 ml/min hacia el
trmino.
La circulacin umbilico-placentaria corresponde al circuito constituido por dos arterias
umbilicales separadas, que slo se anastomosan cercano al sitio de insercin placentaria, y una
vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un mayor contenido de oxgeno.
En condiciones normales, el flujo de ambas arterias umbilicales es comparable y aumenta
progresivamente a travs del embarazo, representando el 40% del dbito cardaco combinado
fetal (Rudolph A, 1970). El lecho vascular placentario no es inervado y, por lo tanto, es
refractario a sustancias vasoconstrictoras circulantes. De esta manera, mecanismos regulatorios
locales adquieren mayor importancia.La circulacin tero placentaria y umbilico placentaria son
circuitos de alto flujo y baja resistencia. Esta caracterstica hace que sus vasos posean ondas de
velocidad de flujo Doppler absolutamente reconocibles y especficas. El flujo uterino total es
compartido entre placenta y miometrio.La velocidad de flujo sanguneo uterino aumenta
progresivamente durante la gestacin y esto es enteramente el resultado de un aumento del rea
(de seccin transversa) del lecho vascular uterino.
FISIOPATOLOGIA
Existe una secuencia racional de explicacin de los fenmenos hemodinmicos e histolgicos que
finalmente producen consecuencias clnicas caractersticas. Ella constituye la base del anlisis
Doppler.
Fenmenos an no del todo dilucidados producen una alteracin en el proceso de transformacin
de las arterias espirales en vasos tero placentarios de menor resistencia (Giles W, 1985;
McCowan L, 1987; Bracero L, 1989; Fox H, 1986; Khong T, 1986). Estos cambios se reflejaran en
ondas de velocidad de flujo uterino alteradas. Esta situacin de hipoxia del espacio intervelloso

se traducira potencialmente en cambios hemodinmicos e histolgicos placentarios, como:

vascularizacin anormal de vellosidades terciarias, reas de isquemia, infarto, y aterosis. El
aumento consiguiente de los ndices umbilico-placentarios y la hipoxia asociada explican una serie
de ajustes cardiovasculares fetales.
El principal fenmeno a nivel fetal est relacionado con cambios regionales en la resistencia
vascular de diferentes rganos. Durante la hipoxia fetal se produce una redistribucin del flujo
sanguneo en favor de cerebro, miocardio y suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar,
renal, esplcnico, muscular y piel (Peeters L, 1979; Wladimiroff J, 1986). Paralelamente existe un
privilegio de circuitos intrafetales (extra e intracardacos) de mayor velocidad y oxigenacin,
tambin destinados, y por mecanismos an no debidamente dilucidados, a un mayor aporte
cerebral de oxgeno (conducto venoso-foramen oval-conducto arterioso).
Una adecuada interpretacin clnica de cada uno de estos fenmenos constituye la base de la
introduccin de la velocimetra Doppler en la prctica obsttrica.
.- QU ES DOPPLER?
Efecto Doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relacin a una
fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido (>20
KHz) nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado.
Ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una
columna de partculas sanguneas en movimiento, ser dispersado y reflejado con una frecuencia
diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler (Fd).
Como consecuencia, Fd es proporcional a la velocidad de flujo sanguneo y se expresa en la
frmula:
V x cos alfa= velocidad sangunea
Fd= 2 Fe x V x cos alfa c = velocidad ultrasonido
c alfa= ngulo de insonacin
A recordar de esta frmula: el ngulo de insonacin debe ser el mnimo posible en orden a
obtener una adecuada onda de velocidad de flujo. La onda obtenida cae dentro del margen audible
(1-20 MHz), siendo el sonido parte de su caracterstica.
Doppler color es, esencialmente, el sistema computacional incorporado a la mquina de
ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y direccin del flujo
sanguneo. Por convencin, se ha asignado el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul
para aquel que se aleja.
Evaluacin onda de velocidad de flujo
Se han desarrollado ndices cualitativos descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulstil,
ngulo independientes (Figura 1 ).
Indice pulsatilidad: IP = (A-B)/promedio (Gosling, King, 1974)
Relacin S/D : SD = A/B. (Stuart, Drumm, 1980)
Indice de resistencia: IR= (A-B)/A (Planiol, Pourcelot, 1974)
Teniendo en cuenta la evidencia previamente descrita, podemos asociar dichos ndices empricos
con la variable fisiolgica: onda de velocidad de flujo. Ellos reflejan resistencia o impedancia al
flujo producido por el lecho microvascular distal al sitio de medicin. De esta manera obtenemos
ndices S/D, IP, e IR mayores, cuanto mayor es la resistencia al flujo sanguneo del territorio
irrigado.
Sin existir an consenso definitivo, se han usado principalmente relacin S/D e IR para
descripcin de territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos intrafetales. Debe
considerarse, sin embargo, que en casos de ausencia de flujo en fn de distole, el IP es el nico
utilizable.

TERRITORIOS ESPECFICOS
CIRCULACIN UTERINA
El estudio Doppler de circulacin uterina se puede realizar va transabdominal o transvaginal.
Idealmente, el equipo debera consistir en un sistema de Doppler pulsado color.

Tcnica: el transductor debe ser ubicado en forma para-sagital, a nivel de la unin cervicotsmica, 2-3 cm medial a la espina ilaca ntero superior. En esta posicin se busca la ubicacin de
ambas arterias uterinas a nivel de su nacimiento desde la divisin anterior de las respectivas
arterias ilacas internas. Para ello se ubica a la paciente en decbito dorsal y se dispone el
transductor de ultrasonido Doppler color en la pared uterina lateral baja, buscando medialmente
la zona correspondiente.
Caractersticas de onda de velocidad de flujo: a partir del segundo trimestre ocurre un
progresivo descenso de los ndices Doppler de territorio uterino. Se transforma progresivamente
en un circuito de baja resistencia, desapareciendo la escotadura diastlica temprana ("notch") y
disminuyendo progresivamente, adems, la diferencia entre zonas ipsi o contralateral a insercin
placentaria. De esta manera se forma una onda caracterstica a partir de las 26 semanas de
gestacin.
Se han publicado rangos de normalidad para valores de IR y de relacin S/D (Pearce J.,Br J
Obstet Gynaecol 1988; 95:244-56; Arduini D, Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:180-5).

Significado de onda de velocidad de flujo anormal: a partir de las 26 semanas parece

apropiada la decisin de un solo valor de corte, > de p 95 2 DS y, eventualmente, la medicin de
una sola arteria uterina. Este lmite de normalidad sera de: > 2,6 para S/D y/o la presencia de
escotadura (Fleisher A, 1986).
An no existe evidencia concluyente que correlacione aumentos en impedancia de territorio
uterino durante el primer trimestre y un mal resultado perinatal.
Se han publicado hallazgos significativos para la correlacin entre ndices uterinos
alterados obtenidos en segundo trimestre y la aparicin de preeclampsia o retardo de
crecimiento intrauterino (haciendo consideracin a variaciones metodolgicas, conceptuales y de
poblacin en estudio). Para estudios realizados entre las 16 y 26 semanas se han encontrado
valores de sensibilidad de 25 a 76%, especificidad de 69 a 97%, valores predictivos positivos de
42 a 78% y negativos de aproximadamente 87%, para aparicin posterior de las patologas
descritas. El valor diagnstico es mximo cuando el examen se realiza a las 26 semanas (Campbell
S, 1986; Schulman H,1989; Harrington K, 1991; Bewley S,1989).
El screening Doppler uterino para poblacin de bajo riesgo sigue siendo controversial. La mayora
de los estudios, sin embargo, demuestran que los embarazos destinados a resultado perinatal
adverso presentaron ndices uterinos elevados durante el segundo trimestre.
CIRCULACIN UMBILICAL
La circulacin umbilical es un circuito de baja resistencia, y eso se refleja en la forma de la onda
de velocidad de flujo.

Tcnica: en orden a minimizar errores se deben visualizar correctamente al menos 5 ondas de

velocidad de flujo pulstil. Medir aquella con el mximo peak sistlico y mnimo diastlico
obtenidos. El ngulo de insonacin debe ser el mnimo, en orden a evitar la subestimacin de
valores (a pesar del uso de ndices ngulo-independientes).
Caractersticas de onda de velocidad de flujo: existe una progresiva disminucin de los ndices

umbilicales a lo largo del embarazo. Este fenmeno es en gran parte explicado por el desarrollo
de arterias de pequeo calibre y arteriolas a nivel de las vellosidades terciarias, disminuyendo,
por tanto, la resistencia global del lecho vascular.
Factores que afectan la variabilidad de esta onda son:
* Edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe gran variacin de los ndices, incluyendo
ausencia o flujo reverso diastlico. Su valor, entonces, es muy limitado durante este perodo.
* Frecuencia cardaca fetal: dentro de rangos normales de frecuencia, la variacin experimentada
no es mayor que el error sistemtico de medicin.
* Movimientos respiratorios fetales: cambios bruscos de presin intratorcica producen gran
irregularidad en el patrn de flujo umbilical. Durante la "inspiracin" se produce aumento del
flujo pulmonar, con disminucin consiguiente del flujo umbilical.
* Sitio de obtencin de la seal: evaluacin Doppler en zona prxima a insercin placentaria
muestra ndices menores. No se ha demostrado que esta variacin sea significativa.
* Variabilidad interobservador (10-14%) e intraobservador (5-9%). Debe ser evaluada para cada
centro.
Rangos de normalidad han sido publicados por Thompson R. (Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:58991), y Arduini D. (Tabla 1) J Perinat Med 1990; 18(3):165-72)

Significado de onda de velocidad de flujo anormal: el sustrato histolgico placentario para el

aumento de los ndices de circulacin umbilical, es una disminucin en el nmero de vasos de
pequeo calibre en vellosidades terciarias. Cambios obliterativos en dichos vasos tambin han
sido descritos. Mecanismos vasoactivos locales han sido implicados en la gnesis de estos
fenmenos. En consecuencia, ndices elevados umbilicales no indican directamente condicin fetal,
sino
lesin
vascular
placentaria.
Existe actualmente fuerte evidencia que correlaciona ndices umbilicales elevados con situacin
de hipoxia-acidosis in utero, as como tambin con resultado perinatal adverso, en trminos de
mayor
incidencia
de
RCIU
y
elevada
morbimortalidad
perinatal.
Valores de anormalidad, segn la experiencia publicada, han sido IP > de 2 DS en relacin al
promedio, o relacin S/D > percentil 95 para la edad gestacional, o > 3,0 en valores absolutos.
Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la ausencia o flujo reverso
durante
el
distole.
.- CIRCULACIN CEREBRAL
La circulacin intracerebral puede ser detectada mediante Doppler color tan precozmente como
8 semanas de gestacin (Kurjak A, 1993). Existe una diferencia significativa entre circulacin
cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. La impedancia disminuye
progresivamente durante el transcurso del embarazo. Este fenmeno ocurre precozmente a nivel
cerebral (flujo diastlico positivo desde las 11 semanas), en relacin a territorio artico o
umbilical (flujo diastlico positivo desde las 15 semanas). Este interesante mecanismo de
autorregulacin cerebral que asegura aporte de oxgeno y glucosa al cerebro embrionario en sus
primeros estadios de desarrollo es, de hecho, el mecanismo ms importante de ajuste posterior
ante
situaciones
crticas
de
disminucin
de
perfusin
intracraneana.
Tcnica: la ubicacin del transductor debe ser en un plano standard de dimetro biparietal,
incluyendo el tlamo y el cavum del septum pelucidum. La arteria cerebral media (ACM) puede ser
vista pulsando a nivel de la nsula. En esta posicin se mueve el transductor hacia la base del
crneo, logrando una visin de pednculos cerebrales. Obteniendo una imagen Doppler color
adecuada del polgono de Willis, se investiga la ACM a aproximadamente un centmetro desde su
nacimiento , como la principal rama en direccin ntero-lateral hacia el borde lateral de la
rbita.
Se debe ejercer la mnima presin con el transductor sobre la calota fetal, en orden a no
producir un aumento transitorio de presin intracraneana y errores de medicin (Vyas 1989).

Caractersticas de onda de velocidad de flujo: es una onda de tipo mediana a alta resistencia.
La evolucin de sus ndices de evaluacin sigue un curso parablico durante el embarazo.
Vasodilatacin fisiolgica entre las 15 a 20 semanas, y hacia el trmino, refleja el alto grado de
actividad metablica cerebral en estos perodos. Rangos de normalidad para IP de arteria
cerebral media, han sido establecidos en un estudio combinado longitudinal y transversal,
realizado por G.Mari (Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-70).

Significado de onda anormal: probablemente la alteracin ms significativa, a este nivel, es un

aumento importante en el flujo sanguneo cerebral (Arbeille P, Wladimiroff J, 1987). Este
fenmeno, llamado "brain sparing", se genera como mecanismo compensatorio ante situacin de
hipoxia fetal. Es as que valores de IP < de p 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados
(dentro de un contexto de sospecha de hipoxia fetal), como un mecanismo activo de
vasodilatacin cerebral. En general, valores absolutos de IP <1,2 deben hacer sospechar
redistribucin de flujo. Se ha propuesto el uso de una relacin de ndices cerebrales con
umbilicales, siendo la relacin cerebro-placentaria <1 la que se correlaciona con mal resultado
perinatal (Gramellini D, 1992). Se debe evaluar, adems, el impacto clnico de la vasoconstriccin
concurrente en territorios pulmonar, intestinal y renal.
PATOLOGAS ESPECFICAS
SNDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO
La velocimetra Doppler ha permitido una aproximacin ms exacta a la fisiopatologa de los
desrdenes hipertensivos del embarazo. Se han descrito fenmenos especficos vasculares.
Los mejores resultados, en trminos de prediccin de sndrome hipertensivo y RCIU, han sido
publicados por Harrington en 1991. En 2437 pacientes, utilizando Doppler color a las 26 semanas,
incluyendo valores de corte para IR uterinos >p 95, y escotadura ("notch"), obtuvo un 4,6% de
valores alterados, con sensibilidad de 76% y especificidad de 97% para dichas patologas.
En hipertensin, el estudio de circulacin tero-placentaria ayuda a discriminar cuadros de
diferente severidad. Se han propuesto clasificaciones segn resultado Doppler, constituyendo la
asociacin de Doppler uterino y circulacin umbilical anormales, la de peor pronstico.
El sndrome hipertensivo asociado al embarazo puede ocurrir sin vasculopata, o sin vasculopata
suficiente como para ser detectada mediante estudio Doppler.
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
El ultrasonido convencional ha sido extensamente usado en la identificacin del feto con RCIU. La
circunferencia abdominal ha demostrado ser el parmetro nico ms sensible para este
diagnstico.
Mltiples estudios Doppler de territorio umbilical han sido realizados en orden a mejorar esta
capacidad diagnstica. Los resultados han demostrado una sensiblidad de 45-78%, especificidad
de 66-94%, valor predictivo positivo de 43-82% y valores predictivos negativos de 64-96%.
Siendo similares esos resultados a los obtenidos con ultrasonido convencional, Doppler, sin
embargo, ha demostrado tener gran capacidad para identificar aquellos fetos con mayor riesgo
real de morbimortalidad perinatal. La incorporacin en clnica de esta capacidad discriminatoria
es, probablemente, uno de los mayores aportes de velocimetra Doppler en la prctica obsttrica.
FLUJO AUSENTE O REVERSO DURANTE FIN DE DISTOLE UMBILICAL
El flujo ausente o reverso en arteria umbilical puede ser un hallazgo fisiolgico durante las
primeras etapas del embarazo. Constituye el hallazgo ms ominoso en estudio Doppler en
obstetricia durante la segunda mitad de la gestacin. La casustica publicada evidencia una
mortalidad perinatal de 38% en este grupo de pacientes. Siempre es importante considerar que
el filtro de frecuencias (HPF) debe permanecer en el mnimo posible del sistema, con el fin de

obtener imgenes de flujos diastlicos reales. Un incorrecto diagnstico puede ocurrir tambin,
si el ngulo de insonacin es demasiado alto, de tal manera que las mximas frecuencias doppler
no son obtenidas.
La incidencia de ausencia de flujo diastlico en poblacin de alto riesgo ha sido muy variable (2 a
35%).

La experiencia publicada ha mostrado una asociacin con RCIU en un 84%; sindrome hipertensivo
asociado al embarazo, 57%; malformaciones, 11%, y genopatas, 6% (Rizzo G, 1993).
La evolucin natural de esta situacin es usualmente hacia sufrimiento fetal y muerte
intrauterina, con perodos variables de latencia (1 a 26 das). El perodo de latencia per se no ha
demostrado ser un factor pronstico. Hay que tomar precauciones ante la posibilidad de mejora
en la onda de velocidad de flujo, pues no se ha demostrado cambio significativo en el pronstico
perinatal para dichos casos. Como factores de peor pronstico dentro de esta poblacin se han
mencionado la vasodilatacion del territorio cerebral ("brain sparing") y alteraciones del sistema
venoso reflejando falla cardaca derecha, especialmente pulsatilidad de vena umbilical.

Manejo: la conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva, se ha privilegiado como la ms

razonable. Dependiendo de la edad gestacional, madurez pulmonar, perfil biofsico y otros
parmetros de estudio Doppler intrafetal, se decidir el momento ms adecuado de interrupcin.

Cundo interrumpir?
* embarazo >34 semanas (<34 sem, corticoides y decisiones caso a caso)
* sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10.
* empeoramiento de condicin materna. Falla respuesta tratamiento mdico,
especialmente en casos de preeclampsia severa.
* RCIU severo con crecimiento estacionario, o con madurez pulmonar presente.
* oligoamnios
Va de parto sugerida : cesrea, si condiciones obsttricas son desfavorables.
Sistema venoso : Es probablemente el rea de investigacin ms dinmica en perinatologa
durante los ltimos aos. Sistema venoso es la va de aporte de oxgeno fetal.
Flujo sanguneo desde la placenta, vena umbilical, conducto venoso, podra permanecer como flujo
separado en cava, aurcula derecha, foramen oval, corazn izquierdo y, finalmente, circulacin
cerebral. Fenmenos activos a este nivel son puntos de intensa investigacin en la actualidad.
Existe una progresiva maduracin de la funcin ventricular durante el embarazo. Esta situacin
es favorecida por la progresiva disminucin de la resistencia placentaria, que, desde un punto de
vista hemodinmico, es la post-carga del ventrculo derecho fetal.
La situacin ms evaluada en anlisis venoso es la falla ventricular derecha, produciendo flujo
reverso en todo el sistema durante la contraccin auricular. El porcentaje de flujo reverso est
relacionado a la gradiente de presin entre la aurcula y el ventriculo derecho al final del distole
y los factores que influyen son: una disminucin en la capacitancia y contractilidad ventricular
asociada a hipoxia, as como tambin un gran aumento de la post-carga placentaria.

Vena umbilical: Pulsatilidad de pulso venoso es normal hasta las 13 semanas; su presencia
posterior a las 20 semanas puede ser signo de falla cardaca y de mal pronstico en casos de
asociacin con ausencia de flujo diastlico umbilical.

Vena cava: Ambas venas, superior e inferior, presentan una onda de velocidad de flujo trifsico.
Esta consiste de un peak sistlico inicial seguido por uno asociado al distole temprano, y,
finalmente, la mnima velocidad o flujo reverso en relacin a la contraccin auricular. Valores de

flujo reverso mayores al 10% en relacin al flujo positivo se consideran patolgicos. Similares
criterios, haciendo consideracin a la influencia de fenmenos dinmicos cerebrales, hemos
descrito
recientemente
para
ondas
de
velocidad
de
flujo
yugular.

Conducto venoso: Presenta las mayores velocidades del sistema y presenta la posibilidad de
ajustes activos ante sitaciones de hipoxia fetal.
Informacin sobre adaptacin hemodinmica a la vida intrauterina constituye un rea muy
dinmica del conocimiento obsttrico. Permanece an por determinar la mejor manera de
introducir estos avances en la prctica clnica.
Sugerencias de manejo
Introduccin de Doppler en prctica clnica obsttrica
1) Reconocimiento de situacin de alto riesgo mediante historia y examen fsico.
2) Ayuda y complemento en verificacin de riesgo fetal real.
3) Control y evaluacin de grado de riesgo fetal, junto a otras tcnicas de vigilancia antenatal,
principalmente el perfl biofsico o alguna combinacin de sus componentes.
4) Interrupcin del embarazo si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor.
Esquema introduccin Doppler en obstetricia

(*) a considerar: situacin de pacientes con sindrome hipertensivo asociado al embarazo o RCIU,
con Doppler normal. Constituiran un sub grupo de menor riesgo, respecto del cual existe
consenso de conducta expectante.

En resumen, Doppler nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea
dentro de la poblacin general o, con mayor fuerza, dentro de una poblacin de alto riesgo.
Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de
vigilancia antenatal convencionales.
Doppler umbilical e intrafetal tambin es una importante ayuda en el difcil proceso de toma de
decisiones sobre cundo interrumpir en el pretrmino severamente enfermo intrauterino. Es
tambin un complemento en ladecisin de conducta expectante y no intervencin en patologas
maternas estabilizadas o en el retraso de crecimiento intrauterino de tipo constitucional.
TABLA I
VALORES DE REFERENCIA (PERCENTILES) PARA IP DE ARTERIA UMBILICAL Y CEREBRAL
MEDIA, SEGUN EDAD GESTACIONAL. ESTUDIO TRANSVERSAL.
percentil
semanas

arteria umbilical
5

50

95

50

95

20

1.04

1.54

2.03

1.36

1.83

2.31

21

0.98

1.47

1.96

1.40

1.87

2.34

22

0.92

1.41

1.90

1.44

1.91

2.37

23

0.86

1.35

1.85

1.47

1.93

2.40

24

0.81

1.30

1.79

1.49

1.96

2.42

25

0.76

1.25

1.74

1.51

1.97

2.44

26

0.71

1.20

1.69

1.52

1.98

2.45

27

0.67

1.16

1.65

1.53

1.99

2.45

28

0.63

1.12

1.61

1.53

1.99

2.46

29

0.59

1.08

1.57

1.53

1.99

2.45

30

0.56

1.05

1.54

1.52

1.98

2.44

31

0.53

1.02

1.51

1.51

1.97

2.43

32

0.50

0.99

1.48

1.49

1.95

2.41

33

0.48

0.97

1.46

1.46

1.93

2.39

34

0.46

0.95

1.44

1.43

1.90

2.36

35

0.44

0.94

1.43

1.40

1.86

2.32

36

0.43

0.92

1.42

1.36

1.82

2.28

37

0.42

0.92

1.41

1.32

1.78

2.24

38

0.42

0.91

1.40

1.27

1.73

2.19

39

0.42

0.91

1.40

1.21

1.67

2.14

40

0.42

0.91

1.40

1.15

1.61

2.08

41

0.42

0.92

1.41

1.08

1.55

2.01

42

0.43

0.93

1.42

1.01

1.48

1.94

Arduini D. J Perinat Med 1990; 18(3):165-72

Figura 1. Onda velocidad de flujo.

Clculo de ndices.

arteria cerebral media

COMPLICACIONES POST PARTO

METRORRAGIA POSTPARTO
INTRODUCCION
La hemorragia obsttrica representa la prdida excesiva de sangre proveniente del sitio de
implantacin placentaria o de traumatismo en las vas genitales o de una combinacion de ambos
orgenes. Cuando ella se presenta, la hipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de
la mujer o exponerla a graves secuelas. La mortalidad materna ha disminuido en aos recientes,
pero la hemorragia sigue representando una de las causas de muerte ms frecuente. En nuestro
pas es la cuarta causa de muerte materna.

Durante el embarazo suceden cambios profundos en el aparato circulatorio de la mujer. El

volumen sanguneo aumenta en un 48% en relacin con los niveles pregestacionales; esta
expansin cubre las necesidades metablicas del feto y de la madre, asegura el retorno venoso
adecuado al corazn con los cambios de posicin materna, y protege a la mujer de las prdidas
hemticas durante el parto.
El parto vaginal espontneo supone una prdida promedio de 500 ml de sangre, y una operacin
cesrea aproximadamente de 930 ml. En ambas circunstancias, la prdida hemtica se produce
fundamentalmente durante el expulsivo y en las primeras horas post-parto. Independientemente
de la va de parto, 7-8% de las mujeres excedern la prdida promedio.

Cuando la hipovolemia es intensa, aparece insuficiencia circulatoria y riego tisular insuficiente. El

menor volumen de sangre ocasiona disminucin del llenado y gasto cardaco lo que disminuye la
presin arterial. En ese momento se ponen en marcha mecanismos compensadores que intentan
revertir los cambios mencionados. La mayor actividad simpaticosuprarrenal produce taquicardia,
incremento de la contractilidad miocrdica, aumento de la resistencia vascular perifrica, y
contraccion de las arteriolas precapilares y vnulas postcapilares. Los cambios vasculares
generan aumento de la presin arterial, absorcin intravascular del tejido intersticial, por
disminucin de la presin hidrosttica caplar y aumento del retorno venoso al corazn por
movilizacin de la sangre almacenada en los vasos de capacitancia. El aumento de la resistencia
vascular perifrica no es uniforme, lo que implica que el flujo sanguineo disminuye en msculos,
riones e intestinos, para mantener constante el flujo de los rganos vitales (encfalo y corazn).
Por las razones expuestas es que los signos clsicos de hipovolemia incluyen taquicardia, signos de
vasoconstriccin perifrica, hipotensin y oliguria.
El manejo clnico debe considerar: 1) identificar causa de la hemorragia, 2) valorar prdida
real de sangre, 3) buscar signos de hipovolemia, 4) restaurar volumen sanguneo y capacidad
de transporte de oxgeno, 5) iniciar medidas que eviten una mayor prdida sangunea.
El modo habitual de valorar la prdida hemtica durante el parto es inexacto, ya que consiste en
su estimacin visual. Es posible, sin embargo, objetivar mejor las prdidas, intentando medir la

sangre acumulada y los cogulos, o pesando las compresas. Cada paciente responde de manera
diferente frente a una prdida hemtica determinada, lo que hace necesario conocer las
condiciones que modifican el volumen sanguneo en cada caso. La presencia de hipotensin y
taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta. Deben considerarse, adems,
los valores de presin arterial y de frecuencia cardaca previos al evento hemorrgico y la
presencia de estmulos modificadores como anestesia, dolor o miedo.
La oliguria es un signo temprano de hipovolemia. El rin es sensible al dficit de irrigacin
disminuyendo su flujo renal, filtracin glomerular y diuresis, antes de que ocurran cambios
notables en la presin arterial, frecuencia cardaca y hematocrito.
Las prdidas sanguneas no se reflejan de inmediato en cambios del hematocrito, por lo que su
medicin aislada no tiene mayor valor.

Uno de los pilares en el enfrentamiento de la paciente con hemorragia del postparto es la

anticipacin del clnico a esta situacin en casos de riesgo reconocido, de modo de estar
preparados para reaccionar en forma inmediata ante su ocurrencia. Frente a ella es
fundamental tener una valoracin de signos vitales, hematocrito, clasificacin de tipo sanguneo y
pruebas cruzadas. Disponer de una o dos vas permeables con catteres de grueso calibre,
conocer la disponibilidad de soluciones cristaloides para uso parenteral, soluciones plasma smiles,
reconstituyentes sanguneos e infraestructura adecuada para cualquier eventualidad que pueda
surgir.
Producida la complicacin, la meta es normalizar la perfusin y la oxigenacin tisular a la
brevedad. La restitucin de volumen debe hacerse dependiendo de la cuanta de la prdida,
considerando que el hematocrito debe mantenerse alrededor de 30% (hematocrito que en
pacientes de alto riesgo se asocia a menor morbimortalidad), y la diuresis entre 30-60 ml/hora.
Por ltimo, cuando la reposicin de volumen es importante, no debe olvidarse el uso de soluciones
osmticamente activas que permitirn mantener la presin coloidoosmtica del intravascular.
ETIOLOGIA

: Entre las causas de hemorragia postparto se encuentran:

1) INERCIA UTERINA, cuyos factores predisponentes son el parto prolongado o precipitado,

hiperdistensin uterina (macrosoma, polihidroamnios, gemelares), gran multiparidad, frmacos
(uso prolongado ocitocina, halotano, sulfato de magnesio y drogas tocolticas), corioamnionitis,
antecedente de hemorragia postparto en embarazos previos, bito fetal, miomas uterinos
concomitantes y embola de lquido amnitico.
2) LESIONES DEL CANAL VAGINAL, en relacin a partos traumticos o instrumentales.
3) ROTURA UTERINA, en pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o
precipitado, hiperdistensin uterina, hiperestimulacin con ocitocina.
4) INVERSION UTERINA, cuando ha habido una traccin indebida del cordn umbilical o presin
fndica excesiva, placenta acreta o antecedente de inversin uterina en partos previos.
5) PLACENTA ACRETA, en pacientes multparas, con enfermedades uterinas como miomas o
adenomiosis, cesrea anterior, placenta previa, legrados uterinos previos.
6) PLACENTA RETENIDA, que puede corresponder a lbulos placentarios aberrantes o
fragmentos placentarios retenidos.

TRATAMIENTO GENERAL
Acciones recomendadas en la Introduccin. Exploracin del canal del parto en pabelln y con
anestesia adecuada. Tal exploracin debe iniciarse con la revisin manual de la cavidad uterina y
luego una revisin instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisin cuidadosa de la
vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.
TRATAMIENTO ESPECIFICO

1) INERCIA UTERINA .
Para revertir la atona uterina en la mayora de los casos basta con la limpieza de la cavidad
uterina y con un masaje bimanual adecuado. Debe mantenerse la vejiga vaca para ayudar al
descenso uterino y favorecer su contractilidad.
El tratamiento mdico ser eficaz en la mayora de los casos y hay que hacer uso de l para
evitar la recidiva. La ocitocina debe administrarse por va endovenosa (20-40 unidades en 1000
ml de solucin de Ringer-lactato, infundidos hasta 200 ml/hora). La administracin de ocitocina
endovenosa en bolos no es recomendable ya que puede agravar la hipotensin y ser fatal en
pacientes con cardiopata no conocida. El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por va
intramuscular, es efectivo al causar una prolongada contraccin tetnica del tero. Se debe
evitar la administracin en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensin brusca e
intensa. Las prostaglandinas en forma de supositorios vaginales (prostaglandina E2, 20 mg),
inyeccin intramiometrial (prostaglandina F2, 1 mg ) e inyeccin intramuscular del anlogo 15metil de la prostaglandina F2 (Prostin 15/M, 0,25 mg) se han utilizado con xito en la atona
uterina que no responde a otros agentes.

La intervencin quirrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la

atona uterina. Se intentar que sta sea conservadora cuando se pretenda conservar la
fertilidad.

A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con
facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificacin de esta tcnica est dada
porque en el embarazo el 90% del flujo sanguneo uterino pasa por estas arterias. La tcnica fue
diseada para el control de la hemorragia postcesrea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura
cromada del n.1. La ligadura pasa a travs del espacio avascular en el ligamento ancho y a travs
del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisin miometrial de la cesrea, y por tanto a
una distancia segura del ureter plvico. No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se
incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el tero puede
permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de
manera que cabe esperar su recanalizacin.
B) La ligadura bilateral de la arteria hipogstrica se realiza tras la incisin del ligamento redondo
y la exposicin de la pared lateral plvica. El ureter plvico se moviliza medialmente. La diseccin
de la arteria iliaca comn se identifica mediante diseccin roma. Se ha de tener cuidado en no
lacerar la muy frgl vena hipogstrica subyacente. La mayora de los autores recomienda la doble
ligadura con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcacin de las divisiones anterior y posterior.
Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura
definitiva, ocluyendo la arteria en cuestin y simultneamente palpando el pulso pedio ipsilateral.
Cuando se ligan las arterias hipogstricas, se recomienda ligar simultneamente las arterias
ovricas.

C) Histerectomia. La atona persistente a pesar de las medidas quirrgicas conservadoras debe

ser tratada mediante histerectoma total o supracervical. Es importante destacar que para lograr
una mejor retraccin uterina siempre debe intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en
caso de ciruga facilitar la intervencin.

2) LACERACIONES .
El promedio de prdida sanguinea por una episiotoma media es de 200 ml, lo cual hace que la
prdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no reconocidas pueda ser significativa,
y se ha de sospechar cuando la hemorragia contina a pesar de la buena contraccin uterina. El

tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vrtice de la laceracin
con sutura continua reabsorbible
3) RESTOS OVULARES
Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando persiste la
hemorragia en ausencia de laceraciones o atona evidente. Hay que inspeccionar cuidadosamente
la integridad de la placenta expulsada. Cuando se sospecha la retencin de fragmentos, es mejor
practicar la exploracin manual intrauterina y el legrado, con una cuchara de Hunter bajo
anestesia adecuada.

4) HEMATOMAS
Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal (supraelevador) provienen de
ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor plvico o perineal agudo, la incapacidad
miccional o la presencia de una taquicardia inexplicada, hipotensin o anemia deberan sugerir el
diagnstico, que se confirma mediante inspeccin y palpacin. El tratamiento consiste en la
incisin, la retirada de los cogulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la obliteracin del
defecto con suturas reabsorbibles. Los antibiticos y el taponamiento vaginal pueden ser
beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la evacuacin de grandes hematomas vaginales. Los
hematomas subperitoneales son raros, pero pueden originar schock; la laparotoma est indicada
cuando las medidas conservadoras no dan lugar a una mejora. Los intentos de ligar los vasos
sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogstrica bilateral puede ser dificultoso
debido
a
la
distorsin
anatmica
causada
por
el
hematoma
en
expansin.

5) ROTURA UTERINA
Hay que descartar la rotura uterina mediante exploracin manual intrauterina inmediatamente
despus de la expulsin de la placenta en las pacientes con factores predisponentes (cicatriz
uterina, tero hiperdistendido, hiperestimulacin uterina). La rotura uterina se produce en uno de
cada 1000-1500 partos y puede originar un schock asociado a una prdida sangunea externa
mnima. El defecto en una antigua cicatriz de cesrea en paciente estable con hemorragia mnima
posiblemente no requerir una intervencin quirrgica. Los defectos asociados a una hemorragia
importante o empeoramiento del estado hemodinmico si requieren esa intervencin. En las
pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparacin primaria, aunque el
riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Est indicada la histerectoma cuando no se desea
fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla.

6) INVERSION UTERINA
Se produce en uno de cada 2000-20000 partos y se asocia a una prdida sangunea media de
2000 ml. Caracterizan su aparicin el dolor agudo y la hemorragia profusa, acompaada a menudo
de schock. Esta inversin puede ser completa o incompleta; si es incompleta, puede ser
reconocida solamente mediante exploracin plvica. El exito del resultado depende de la rapidez
de la reinversin, por diferentes mtodos, ya que es posible que se forme un anillo de contraccin
cervical que har imposible la tcnica sin anestesia general. La inversin uterina refractaria a la
reposicin manual puede precisar una laparotoma y correccin quirrgica.

7) PLACENTA ACRETA.
Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unin superficial de la placenta al
miometrio. La unin ms invasiva (placenta increta o percreta) es menos frecuente. La asociacin
de placenta previa al trmino y cesrea anterior predispone al acretismo placentario pudiendo
llegar hasta el 53%. Las opciones de tratamiento son el legrado, tratamiento quirrgico
conservador y la histerectoma.

8) METRORRRAGIA TARDIA DEL PUERPERIO

La subinvolucin del tero o del lecho placentario se suele asociar con una hemorragia posparto
de aparicin tarda. El tero es blando y no presenta involucin normal. El tratamiento consiste en
retractores uterinos y antibiticos. En casos especiales se puede requerir un legrado suave de la
cavidad uterina. Se ha de considerar la neoplasia trofoblstica gestacional cuando la hemorragia
postparto tarda es refractaria al tratamiento.

LACTANCIA
Las normas de lactancia estn dirigidas a todos los profesionales de la salud que tengan alguna
relacin con la lactancia natural, ya sea en el rea de trabajo de la Obstetricia y Ginecologa como
en la de Pediatra.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF trabajaron durante toda una dcada
para desarrollar un programa mundial de proteccin, promocin y apoyo de la lactancia materna
denominado "Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Nio", el cual se est desarrollando
en muchos hospitales del pas.
Estas normas pretenden ensear lo que se debe hacer en las distintas unidades que tienen
contacto con la mujer embarazada o con el nio lactante para lograr una lactancia natural exitosa.
DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL

Todos los servicios de Maternidad y atencin a los recin nacidos debern:

1. Disponer de una poltica escrita relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga
en conocimiento de todo el personal de atencin en salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica
esa poltica.
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma
de ponerla en prctica.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto.
5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia incluso
si han de separarse de sus hijos.
6. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no
ser que estn mdicamente indicados.
7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da.
8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite.
9. No dar a los nios alimentados al pecho chupadores o chupetes artificiales.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las
madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.

CONTROL PRENATAL : Es la mejor instancia para promover la lactancia materna, donde se

entregarn contenidos educativos destinados a apoyar y asistir a las embarazadas para lograr una
lactancia exitosa. La educacin constituye el pilar fundamental para el logro de esta meta.
OBJETIVO GENERAL:
prenatal.

Promover la lactancia materna a embarazadas durante el control

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Identificar factores de riesgo que obstaculicen la lactancia materna.
- Educar sobre los beneficios de la lactancia para la madre y el nio.

Educar sobre la tcnica de preparacin y cuidado de los pezones.

Educar sobre la tcnica de amamantamiento.
Dar a conocer a la madre que trabaja sus beneficios legales.
Educar sobre la tcnica de extraccin de leche, conservacin y posterior utilizacin de sta.

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO : El examen mamario prenatal debe ser realizado en

el primer control.

A. MAMAS
1. Tamao y forma:
Detectar problemas potenciales (muy largas, pendulosas, etc) y asegurar a la madre que mamas
pequeas o grandes, todas producen leche.
2. Identificar evidencias de ciruga.
3. Identificar patologas (masas, asimetra, etc).
B. PEZONES
Tipo de pezones: normales, largos, planos, pseudoumbilicados, umbilicados.
En el caso de pezones umbilicados o cortos, ayudar a la madre a adquirir confianza y ensearle
ejercicios que pueden ser tiles.
Los ejercicios de preparacin de pezones pueden estar contraindicados si existe riesgo de
trabajo de parto prematuro.
EDUCACION SOBRE LOS PRINCIPALES BENEFICIOS DE LA LACTANCIA PARA LA
MADRE Y EL NIO
A. PARA EL NIO:
1. Propiedades protectoras: menor riesgo de enfermedades especialmente infectocontagiosas
(bronquitis, otitis, diarrea), debido al paso de anticuerpos a travs de la leche desde la madre
hacia el nio.
2. Propiedades nutricionales: la leche materna constituye el mejor alimento, temperatura ideal,
composicin ideal para la digestin del nio, cantidad justa durante el da, e higinica, ya que pasa
directo del pecho de la madre a la boca del nio.
Permite un crecimiento y desarrollo adecuado, previniendo la obesidad.
3. Favorece al vnculo madre-hijo, logrando mutuo conocimiento y contacto ms estrecho.
B. PARA LA MADRE:
1. Prevencin de hemorragias y anemias: las hormonas producidas con la estimulacin del pezn
son responsables de la retraccin uterina, disminuyendo el riesgo de hemorragias postparto.
2. Recuperacin del peso normal: el amamantar significa un gasto de energa que permite bajar el
sobrepeso postparto.
3. Ventajas econmicas: menor costo al no tener que comprar leches artificiales y menor costo en
salud.
4. Prevencin del cncer de mamas: al funcionar la glndula mamaria se logra madurez celular y,
por lo tanto, menor incidencia de cncer mamario.
5. Ventajas en el espaciamiento de nuevos embarazos: el estmulo de la mama y del pezn por
parte del nio al succionar impide la produccin de hormonas necesarias para la ovulacin y la
madre tendr un perodo infrtil. Si la madre no amamanta a su hijo durante el perodo postparto,
la concentracin de prolactina se reduce rpidamente y el ciclo normal de produccin de
hormonas ovricas se reanuda, con lo que aumenta la posibilidad de embarazo.
Como mtodo natural de espaciar los hijos, la lactancia es muy eficaz en los primeros seis meses
postparto, siempre y cuando sea una lactancia exclusiva y la madre permanezca en amenorrea (sin

menstruacin). Esto es lo que se ha denominado el mtodo de amenorrea y lactancia (L.A.M.), el

cual tiene una proteccin frente al embarazo de 98%, es decir, el riesgo de embarazo es menor al
2%. Si no se cumplen esas condiciones, la madre deber ser instruida para que practique otro
mtodo de planificacin familiar si no desea embarazarse.

TECNICA DE PREPARACION Y CUIDADOS DE LOS PEZONES

En pezones umbilicados y planos se debe comenzar la preparacin desde que se detecta el

problema en el primer control prenatal. Se sugiere suspender los ejercicios entre las 20 y 36
semanas de gestacin si existe riesgo de parto prematuro.
A. TECNICA:
1) Ejercicios de Hoffman: Consisten en el estiramiento del tejido periareolar de tal manera de
obtener la eversin paulatina del pezn.
2) Estirar y rodar el pezn entre el dedo ndice y el pulgar varias veces al da.
B. CUIDADO DE LAS MAMAS Y LOS PEZONES:
- Cuidados durante el embarazo:
a) Higiene
Las mamas se deben lavar slo con agua, sin jabn.
Evitar el uso de cremas y lociones.
Las glndulas de Montgomery producen la lubricacin necesaria.
b) Helioterapia
Si los pezones son muy sensibles, exponerlos al sol o luz (calor de una ampolleta a 30 cm. de
distancia en cada pecho por cinco minutos).
c) Usar un sostn que sostenga, pero no apriete.
- Cuidados durante la lactancia:
a) Evitar el uso de jabones, lociones o cremas.
b) No es necesario el aseo de las mamas antes de amamantar.
c) Colocar correctamente el nio al pecho con el pezn y arola dentro
de su boca, ya que as se evita el dolor y las grietas.
d) Para el cuidado de los pezones slo se requiere extraer unas gotas de la misma leche despus
de la mamada y cubrir con sta el pezn y la arola, dejando secar al aire libre.
TECNICA DE AMAMANTAMIENTO
La tcnica correcta es la base de una lactancia exitosa. Para amamantar, la madre debe colocarse
cmodamente sentada, con su espalda apoyada en un respaldo, o en decbito lateral con la cabeza
apoyada sobre una almohada alta o doblada. El nio debe recostarse en decbito lateral sobre uno
de los antebrazos de la madre, que debe ser homlogo de la mama en que ser amamantado.
La cabeza del nio debe apoyarse en la parte interna del ngulo que forma el brazo con el
antebrazo de la madre y quedar orientada en el mismo sentido que el eje de su cuerpo. El
abdomen del nio queda en ntimo contacto con el abdomen de la madre y su brazo inferior debe
abrazarla, pasando por el costado del trax. La mano que comprende el antebrazo donde el nio
est recostado, debe tomar al nio firmemente de la regin gltea, de modo que la madre con slo
desplazar el brazo, puede acercar o alejar al nio de la mama.

Con la otra mano la madre debe tomar su mama, con el dedo pulgar colocado en la parte superior
de la arola y los otros cuatro dedos en la parte inferior, formando una C. De esta forma lleva al
pezn a estimular el centro del labio inferior del nio para producir el reflejo que le har abrir la
boca y bajar la lengua. En ese momento, con un movimiento rpido la madre debe atraer al nio
hacia la mama (no la mama al nio) para introducir el pezn y la arola en su boca. Los dedos de la
mano que sujeta la mama no deben ser colocados en forma de tijera, ya que esto retrae el pezn.
El pezn y la arola deben quedar completamente introducidos en la boca del nio, de tal manera
que la nariz y el mentn de ste queden en ntimo contacto con la piel de la mama. Es importante
explicar a la madre que aunque el nio tenga su nariz estrechamente aplicada contra la mama,
puede respirar normalmente debido a la conformacin anatmica de su nariz.
En ciertas situaciones como es el caso de amamantar gemelos, mamas muy grandes, grietas del
pezn, nios hiper o hipotnicos, es til colocar al nio sentado frente a la madre o en posicin
"del caballito", en la que el nio se sienta montando sobre la pierna de la madre, con su cuerpo
enfrentndola.
Otra posicin til en casos de reflejo de eyeccin excesivo de leche, es la de la madre en
decbito dorsal con el nio recostado en posicin ventral sobre ella.
La duracin de la mamada estar determinada por el nio; dejar que termine con el primer pecho,
luego ofrecer el segundo. Existen variaciones de un nio a otro, a veces un pecho es suficiente.
La frecuencia tambin est determinada por el nio; la alimentacin libre demanda permite que el
nio decida cundo tiene hambre y que esto no sea una determinacin de la madre o de la
enfermera. Habitualmente, la frecuencia es mayor durante los primeros 2 a 7 das. Durante este
perodo no se recomiendan intervalos mayores de tres horas; la madre debe despertar al nio y
ofrecerle el pecho si duerme mucho, o si la madre siente las mamas muy llenas. Una vez
establecida la lactancia, es comn un patrn de 8 a 12 mamadas en 24 horas.
Las mamadas nocturnas son importantes para asegurar la adecuada estimulacin para la
produccin de leche y la supresin de la fertilidad. Si el nio est muy somnoliento, se debe
desabrigar y alimentar en una posicin ms levantada (sentado o de costado).
Indicadores de produccin suficiente de leche:
1. Deglucin audible durante el amamantamiento
2. Sensacin de bajada de leche en los pechos de la madre
3. Pechos llenos antes de amamantar y vacos despus
4. Paales mojados: seis o ms/24 horas
5. Movimientos intestinales frecuentes y suaves
6. Promedio de ganancia de peso de 18-30 g/da 125-210 g/semana
CONSEJOS GENERALES:
1. No suplementar con otros alimentos (rellenos).
Comente a la madre por qu esto es importante:
- Mayor estimulacin del nio sobre los pezones, mayor es la produccin de leche.
- Riesgo de exposicin a infecciones por mamaderas.
- Riesgo de alergias por leche de vaca.
2. No usar chupetes de entretencin porque:
- Se puede reforzar una mala tcnica de amamantamiento.
- Riesgo de infeccin.
- Prdida de oportunidad de amamantar.
3. Alimentacin de la madre:
- Reforzar la alimentacin de la embarazada: ver captulo "Nutricin"
- En el puerperio se recomienda que la madre se alimente en forma completa y variada, que no

haga rgimen para adelgazar, que coma para satisfacer su apetito y que ingiera abundantes
lquidos.
4. Apoyo para la madre:
- Asegurarse que la madre sepa con quin contactarse si presenta cualquier problema al
amamantar (profesional de salud, clnica de lactancia, grupo comunitario de apoyo, etc).

APOYO A LA MADRE QUE TRABAJA

A lo largo de los controles prenatales se darn a conocer los beneficios legales a toda
embarazada.
Beneficios legales:
- Descanso pre y postnatal: la duracin del descanso es de seis semanas (42 das) antes del parto
y doce semanas (84 das) despus del parto.
Durante este perodo el empleador est obligado a conservar el empleo y la madre tiene
prohibicin de desempear un trabajo remunerado.
- Fuero materno o inamovilidad: la madre tiene derecho a no ser despedida del trabajo hasta un
ao despus de haber finalizado el descanso postnatal. No gozan de este derecho las
trabajadoras de casa particular.
- Licencia para el cuidado del menor de un ao en caso de enfermedad grave:
para obtener este beneficio la madre debe presentar la licencia mdica correspondiente
otorgada por el pediatra. El permiso se concede en caso de enfermedad grave del hijo menor de
un ao.
- Derecho a sala cuna para el menor de un ao: gozan de este derecho las madres que trabajan en
un establecimiento que ocupa veinte o ms trabajadoras.
- Derecho a facilidades para continuar amamantando a su hijo en la sala cuna: la madre tiene
derecho a una hora diaria de permiso para amamantar a su hijo y, adems, dinero para los gastos
de locomocin y tiempo adicional para el traslado en caso necesario.
La mujer trabajadora que carece de previsin o que est atrasada en sus cotizaciones, no tiene
derecho a esta proteccin legal.
La mujer que trabaja y no cuenta con sala cuna puede aprender la tcnica de extraccin y
almacenamiento de su leche, para que as el nio sea alimentado con leche materna en su ausencia
y al mismo tiempo se prolongue la lactancia.
EXTRACCION MANUAL DE LECHE, CONSERVACION Y UTILIZACION
TECNICA DE EXTRACCION:
- Escoger un lugar tranquilo, tener pensamientos gratos en relacin a su nio. La capacidad de
relajacin favorece el reflejo de eyeccin de leche.
- Lavado de manos.
- Masaje circular de la mama, seguido de otro desde arriba hacia la arola, estimulando
suavemente la arola y los pezones para desencadenar el reflejo eyecto lcteo antes de
extraerse la leche.
- Extraer la leche hacia un envase limpio de plstico o de vidrio. Idealmente una mamadera.
- Colocar el pulgar y el dedo ndice en el borde superior e inferior de la arola, respectivamente.
Mantenerlos fijos y no deslizarlos sobre la piel.
- Realizar una compresin rtmica hacia las costillas con los dedos abiertos y juntndolos luego
hacia el pezn, con la frecuencia del nio al mamar. Al principio saldrn gotas y luego saldrn
chorros de leche.

- Rotar los dedos alrededor de la arola para vaciar todas las reas.
- Alternar la mama cuando disminuya el flujo de leche y repetir el masaje y el ciclo varias veces.
El procedimiento total durar 20 a 30 minutos y puede realizarse cada 4 horas.
- Cerrar la mamadera y rotularla con la fecha y la hora, para ser guardada en el refrigerador.
La extraccin de la leche tambin puede efectuarse con bombas manuales o elctricas. Estos
artefactos requieren de un manejo riguroso de la higiene para evitar la contaminacin de la leche.

CONSERVACION DE LA LECHE:
Se puede utilizar envase de vidrio o plstico limpio. El envase debe lavarse con agua caliente y
detergente, dejndolo bien refrigerado. No es necesario hervirlo.
La duracin de la leche vara segn el tipo de refrigeracin usado.

Temperatura ambiente 12 horas

Refrigerador (no en la puerta) 72 horas

Congelador (refrigerador de una puerta) 14 das
Congelador (refrigerador de dos puertas) 3 meses

UTILIZACION DE LA LECHE:
Para utilizar la leche congelada sta debe ser descongelada lentamente, cambindola del
congelador al refrigerador la noche anterior. Despus de descongelada debe ser usada dentro de
las prximas 24 horas.
Para entibiarla, agitar el envase con la leche en agua caliente, no hirviendo. El calor excesivo
destruye enzimas y protenas, lo mismo ocurre con el uso de microondas.
Advertir a la madre que la grasa de la leche extrada se separa al congelar y se homogeniza al
descongelarla y agitarla suavemente.La leche puede ser administrada al nio con vaso, cuchara o
mamadera.
PARTO Y PUERPERIO
- SALA DE PARTOS:
Una vez nacido el nio, el ideal es que sea colocado al pecho de su madre durante la primera
media hora de vida. Esta prctica tiene algunas ventajas fisiolgicas y otras muy importantes
desde el punto de vista afectivo, en lo que se refiere al vnculo madre hijo. En la sala de partos se
intentar iniciar la lactancia; de no ser posible, esta deber hacerse en la sala de recuperacin
postparto.
En el caso de la madre cesarizada, sta necesita mayor apoyo del personal de salud para
amamantar a su hijo. Es conveniente iniciar el amamantamiento dentro de las primeras horas
despus del parto, aprovechando el efecto de la anestesia, ubicando al nio al costado,
enfrentando a la madre recostada de lado.
- SALA DE PUERPERIO:
Durante la estada del binomio madre-hijo en las salas de hospitalizacin de puerperio, lo que se
debe realizar es bsicamente un refuerzo de los conocimientos sobre lactancia natural que la
madre adquiri durante su control prenatal y un importante apoyo prctico para que la madre,
ahora con su hijo, pueda iniciar una lactancia con una tcnica adecuada. Es muy importante que

durante este perodo la madre resuelva los problemas que van apareciendo al dar pecho, y
tambin aprenda a resolver los problemas que pueden aparecer despus de su alta del hospital.
Los puntos bsicos que el equipo de profesionales de puerperio deben cumplir son los siguientes:
1) Evaluar conocimientos y experiencia sobre tcnicas de amamantamiento.
2) Examen fsico de mamas, detectando alteraciones que pudiesen producir problemas en la
lactancia y prevenirlos a tiempo.
3) Educar a la madre sobre tcnicas de amamantamiento.
4) Indicar tiempo, duracin y frecuencia de la mamada, enfatizando la lactancia a libre demanda
teniendo la precaucin que el recin nacido no pase ms de tres horas sin alimentarse.
5) Supervisar tcnica de amamantamiento y corregir errores.
6) Ensear y supervisar tcnica de vaciamiento de mamas para evitar congestin.
7) Educar sobre la importancia de la alimentacin materna, ingesta de lquido y otros para
obtener una lactancia natural exitosa.
8) Educar sobre higiene y uso de sostn adecuado.
9) Reforzar sobre el mal uso de extractores de leche, chupete de entretencin y sus riesgos.
10) Asegurarse que la madre pueda realizar una extraccin manual de leche en caso necesario y
reforzar conocimientos en relacin a la conservacin de la leche extrada y como utilizarla
posteriormente.
11) Informar a la madre donde debe consultar en el caso de presentar complicaciones o dudas del
amamantamiento despus de su alta de la maternidad.
Durante la estada en puerperio se practicar la habitacin conjunta de la madre y los nios
durante las 24 horas del da. Los recin nacidos se alimentarn exclusivamente de leche materna,
sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. No se debern usar
chupetes de entretencin.
MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE LACTANCIA
1. PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Constituyen un grupo de problemas por los que no siempre se indaga y la madre no relata
espontneamente. Incluyen, frecuentemente, la falta de apoyo y ansiedad materna, deben
buscarse signos de depresin preguntando dirigidamente. Hay madres que deben considerarse de
riesgo como es el caso de la madre adolescente y la madre soltera, que pueden necesitar atencin
y apoyo especial.
2. PEZONES UMBILICADOS
Causa: persistencia de la invaginacin del pezn.
Manejo:
- Ejercicios de Hoffman
- Extraccin de leche y estimulacin del pezn previo al amamantamiento; en la mayora de los
casos se produce eversin espontnea.
- Amamantar en posicin de costado para mayor control de la cabeza.
- Evitar pezonera y chupetes de entretencin.
Existen casos muy poco frecuentes en que la invaginacin es permanente, mantenindose la
lactancia slo con leche materna extrada y complemento en caso necesario.
3. GRIETAS DEL PEZON
Causas:
- Colocacin al pecho y posicin incorrectas (causa ms frecuente).
- Congestin, que favorece la mala posicin.
- Candidiasis del pezn, plantersela siempre en grietas persistentes o de aparicin tarda.
- Disfuncin motora oral (poco frecuente).
Manejo:

- Estimular el reflejo de eyeccin de leche, previo a la succin.

- Comenzar cada alimentacin con el lado menos comprometido.
- Adecuada colocacin al pecho y extraccin manual previa cuando sea necesario. Tambin ayuda
la posicin de costado, favoreciendo mayor control de la cabeza del nio para evitar el dolor.
- Aplicar, despus de amamantar, solamente leche en los pezones, evitando sustancias irritantes
(cremas, etc).
- Aire y exposicin al sol.
- Evitar congestin, amamantar con mayor frecuencia.
- Analgsicos suaves en caso necesario.
- Tratamiento de la micosis en casos evidentes o sospechosos. Nistatina o Miconazol, aplicado en
boca del nio y ambos pezones despus de amamantar por 10 a 14 das.
- Evaluacin motora oral cuando sea apropiada.
- Ultimo recurso (raramente necesario): interrumpir la lactancia por 24 a 36 horas; la madre
debe extraerse leche en forma frecuente. Esta leche extrada puede ser administrada al nio.

4.- CONGESTION
CONGESTION PRIMARIA ("bajada de leche"), usualmente comienza despus de las 48 horas
postparto como resultado de un aumento de la vascularizacin y de la produccin de leche.
Manejo:
- Amamantamiento frecuente y efectivo.
- Vaciamiento frecuente y efectivo de los pechos si madre y nio estn separados (RN
hospitalizado).

CONGESTION SECUNDARIA
Causas:
- Vaciamiento inadecuado o poco frecuente de la mama.
- Reflejo de eyeccin inhibido.
Manejo:
- Compresas hmedas tibias antes de amamantar
- Masaje y extraccin manual o con bomba para descongestionar la arola antes de amamantar,
facilitando la colocacin al pecho.
- Amamantamiento frecuente y efectivo.
- Fro local despus de amamantar para descongestionar y disminuir el dolor.
- Reducir el stress, tcnicas de relajacin.
5.- CONDUCTO LACTIFERO OBSTRUIDO
Causa: retencin de leche secundaria a:
- amamantamiento poco frecuente
- vaciamiento incompleto
- presin local
Manejo:
- Calor hmedo en el rea antes de amamantar
- Masaje en la zona afectada antes y durante el amamantamiento
- Posicin y colocacin al pecho adecuadas, con tcnicas de extraccin cuando sea necesario
- Amamantamiento ms frecuente
- Ofrecer al nio primero el pecho comprometido
- Verificar si la ropa no comprime, especialmente el sostn.
6.- MASTITIS
Causas:

- Usualmente posterior a las grietas

- Obstruccin de conducto lactfero o congestin no tratados
- Actan como factores contribuyentes el stress y la fatiga
Manejo:
- NO SE DEBE SUSPENDER LA LACTANCIA
- Reposo en cama por lo menos 24 horas
- Ingesta de lquidos en respuesta a la sed
- Amamantar con mayor frecuencia
- Ofrecer al nio primero el pecho comprometido
- Posicin y colocacin al pecho apropiadas, tcnicas de extraccin
- Analgsicos suaves
- Antibiticos: Flucloxacilina 500 mg c/6 horas, por 10 a 14 das
- Puede complementarse el tratamiento con anti-inflamatorios no esteroidales: Ibuprofeno 400
mg. c/12 horas o Naproxeno 275 mg. c/12 horas.
7.- ABSCESO MAMARIO
Causa: Mastitis mal tratada.
Manejo:
- Reposo
- Antibiticos
- Incisin y drenaje con anestesia
- Calor local
- Vaciamiento completo de las mamas en forma frecuente
- Si existe un tubo de drenaje, se puede continuar amamantando si el tubo est suficientemente
lejos de la arola de manera de no interferir con la alimentacin; de lo contrario, se puede
extraer leche con bomba o suspender la lactancia en ese lado y reinducir despus.

8. PARTO MULTIPLE
Es posible amamantar gemelares dobles y triples, la clave no es la produccin de leche sino el
tiempo. El apoyo continuo y estmulo de parte del profesional de la salud, familia y amigos es
esencial.
Se promover el amamantamiento simultneo para ahorrar tiempo y esfuerzo a la madre y lograr
mejor estmulo hormonal. Tambin es importante considerar que la madre necesita ingerir por lo
menos 1.000 caloras sobre su dieta habitual y descansar con la mayor frecuencia posible.
9. NIO QUE NO QUIERE MAMAR
Existen diferentes patrones de comportamiento que orientan al diagnstico en el nio que no
quiere mamar.
A. Cuando es acercado para colocarlo al pecho, el nio llora vigorosamente, se desorganiza y no
toma el pecho. Nuevos intentos resultan en ms llanto.
Posibles causas:
- Introduccin precoz de mamaderas o chupetes de entretencin.
- Dolor del nio: fractura de clavcula, presin en sitio de vacuna.
- Respuesta condicionada negativa en el recin nacido que tiene
dificultad al mamar, percibiendo la tensin en la madre.
B. El nio comienza una mamada y luego de segundos o minutos deja el pecho, se atora y tal vez
llora. Este comportamiento se puede repetir varias veces durante el amamantamiento. La madre
suele pensar que el nio est meteorizado y tiene gases.
Posible causa:

reflejo de eyeccin de leche exagerado.

Manejo:
- Amamantar al nio en posicin "de caballito", en posicin vertical de
frente a la madre.
- Amamantar acostada o sentada hacia atrs con el nio encima
para permitir que la gravedad ayude en disminuir el flujo de leche.
- Retirar al nio si la fuerza de eyeccin de leche es excesiva.
- Amamantar de un slo lado por vez para que el nio reciba leche
del inicio y del final de la mamada.
C. El nio toma pecho, pero no realiza movimientos para succionar
Posibles causas:
- Nio bajo efecto de medicamentos
- El nio est en un estado de conservacin de energa relacionado
con una anormal prdida de peso.
- Prematuridad, bajo peso de nacimiento, hipotona.
Manejo:
- Despertar al nio, poca ropa.
- Estimular la bajada de leche antes y durante la mamada
- Posicin del nio enfrentando a la madre, sostener la mandbula del nio.
D. El nio se alimenta bien de un pecho y rechaza o lo hace escasamente del otro.
Posibles causas:
- Diferencia en los pezones de la madre o del flujo de leche
- La madre tiende a colocar al nio ms a un pecho que al otro.
- Dolor. Ejemplo: fractura de clavcula, estirar un cuello con tortcolis en direccin opuesta.
Manejo:
- Examen mamario para detectar diferencias entre ambas mamas, cambiar la posicin del nio,
tratar los pezones umbilicados.
- Asistir a la madre en que se sienta cmoda al ponerse al nio encualquiera de los pechos.
- Evitar presin en potenciales zonas dolorosas.
- Evitar el dolor que puede sentir al estirar el lado del cuello con tortcolis. Al cambiar al nio de
un pecho al otro durante la mamada, desconectar al nio y moverlo en el mismo plano hacia el
pecho opuesto. Sostenga bien el cuello.
E. El nio muerde el pezn de la madre aun cuando se encuentra en una posicin adecuada.
Posibles causas:
- Nio hipertnico por inmadurez o por dao neurolgico.
- Dolor al mamar: En ocasiones, los nios nacidos por forceps muestran un grado de inhibicin
temporal de la succin, posiblemente relacionado con el dolor facial y mandibular.
Al examinar la boca utilizando un dedo, se puede sentir la mandibula apretada y la lengua puede
estar hacia atrs debajo de la enca inferior. La madre se puede quejar de dolor en los pezones y
stos pueden verse aplanados o con prdida de su forma, una vez retirado el nio del pecho.

Manejo:
- Amamantar enfrentando a la madre, en posicin flectada para ayudar a relajar la boca del nio.
10.- INCREMENTO LENTO DE PESO
Se define como ganancia lenta de peso:
- Peso de nacimiento no recuperado en una semana.
- Crecimiento menor de 18 grs/da.

Causas:
- Rutinas iniciales inapropiadas: separacin, tiempo restringido de amamantamiento, menos de
ocho mamadas en 24 horas, suplementacin con agua o frmula.
- Dolor y ansiedad: posicin inadecuada, inhibicin de la eyeccin de leche, falta de confianza y
apoyo.
- Factores contribuyentes:
a) Madre: ciruga de mama, pezones umbilicados, enfermedad tirodea, medicamentos.
b) Nio: * somnoliento
* disfuncin motora oral
* problemas mdicos: cardiopata congnita, infeccin, hipotiroidismo, desrdenes metablicos,
etc.
Manejo:
- Optimizar las rutinas de alimentacin
- Facilitar la eyeccin de leche
- Evaluar factores inhibitorios: drogas, stress.
- Considerar la extraccin adicional de leche y alimentar al nio con la leche extrada.
- Si es necesario suplementar, hacerlo con algn sistema que permita luego continuar con la
lactancia.
- Reinducir lactancia si la madre ya le ha dado mamadera o dejado de
amamantar.
Debe considerarse la suplementacin si a pesar de las intervenciones se mantiene el mal
incremento ponderal. Este podra definirse como:
- Prdida de peso despus de los 10 das de vida
- Peso de nacimiento no recuperado en tres semanas
- Curva de crecimiento plana.
Por otro lado, el nio que est con una prdida de peso crtica, requiere suplementacin
inminente. Se puede presentar de las siguientes formas:
- Duerme durante perodos largos, como una forma de ahorrar energa (no
llora, no come).
- Llanto aptico y dbil.
- Orina escasa, pudiendo llegar a la deshidratacin.
11. CRISIS TRANSITORIA DE LACTANCIA
Se describe entre el segundo y tercer mes de vida, generalmente en una madre que se siente
insegura de su habilidad para alimentar al nio. Lo describe como irritable y que no queda
satisfecho, acompaado de sensacin de mamas vacas.
Causas:

- Crecimiento rpido del nio

- Factores emocionales o fatiga materna
Manejo:
-

Amamantar con ms frecuencia

Darle de ambos pechos
Aumentar la alimentacin y el aporte de lquidos a la madre
Descansar
Darle seguridad de que, siguiendo las indicaciones, la situacin se supera en una semana.

ANEXOS
CONDICIONES DE USO Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIMICROBIANOS DE USO
HABITUAL EN LA EMB.
Antimicrobiano

Condicin de su uso

Efectos adversos (en madre, feto y RN)

Penicilinas

Sin contraindicacin

No reportados. Son medicamentos seguros

en personas no alrgicas

Aminopenicilinas

Sin contraindicacin

No reportados. Son medicamentos seguros

en personas no alrgicas

Carboxipenicilinas Sin contraindicacin

No reportados

Monobactmicos

Sin contraindicacin

No reportados

Cefalosporinas

Sin
contraindicacin, No reportados
excepto cefsulodino en
primer trimestre

Aminoglicsidos

Contraindicado

Lincosamidas
macrlidos

y Sin contraindicacin

No se ha establecido su seguridad. Existen,

sin embargo, reportes de sordera bilateral
congnita irreversible por estreptomicina, y
an cuando no se ha reportado con otros
aminoglicsidos, existe riesgo para el feto,
as como el de nefrotoxicidad. Estos
efectos potenciales no existen en la
lactancia, porque los aminoglicsidos no se
absorben desde el tracto gastrointestinal
de recin nacidos normales. En el embarazo
las concentraciones plasmticas disminuyen,
por lo que es necesario ajustar dosis.
Lincomicina y clindamicina pueden causar
colitis pseudomembranosa en la madre. El
estolato
de
eritromicina
es
ms
hepatotxico en embarazadas, por lo que no
debe usarse.

Tetraciclinas

Contraindicado

Potencial decoloracin dentaria e hipoplasia

del esmalte. Inhibicin del crecimiento seo
fetal. Embriotxico y teratognico en
animales. Hepatotxico materno. Con
tetraciclina existen casos reportados de
RN con hipoplasia de extremidades o partes
de ellas y "club foot".

Quinolonas

Contraindicado

No se ha establecido su seguridad. No
existe informacin disponible. Probable
erosin de los cartlagos y artropata.

Espectinomicina

Sin contraindicacin

Se ha usado para tratar gonorrea en

embarazadas alrgicas a PNC. No existen
reportes que asocien su uso a defectos
congnitos.

Amoxicilina
Clavulnico

ac. Probablemente
contraindicacin

sin Escasa informacin disponible

Cloramfenicol

Contraindicado antes de Hemlisis en presencia de dficit de

las 12 sem. y despus de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa. Potencial
las 28 sem (3 trimestre) sndrome de nio gris cuando se usa en el 3
trimestre o periparto.

Trimetoprim/
sulfametoxazol

Contraindicado antes de Hemlisis en presencia de dficit de

las 12 sem. y despus de glucosa
6-fosfato
dehidrogenasa.
las 28 sem. (3 trimestre) Teratognico en animales (Trimetoprim). Su
uso en el embarazo se restringe a casos
graves
porque
interfiere
con
el
metabolismo del cido flico. Su uso en el 3
trimestre puede favorecer kernicterus en
el RN porque las sulfas compiten con la
bilirrubina por la albmina plasmtica.
Existen publicaciones que relacionan las
sulfas con diferentes malformaciones
congnitas
(labio
leporino,
ductos
persistente, hipoplasia adrenal y otras), si
bien su uso en colitis ulcerosa o enfermedad
de Crohn no se ha relacionado con efectos
adversos neonatales.

Metronidazol

Contraindicado

Mutagnico
en
estudios in
vitro y
carcinognico en roedores. Existen casos
reportados de defectos tipo labio leporino y
paladar hendido, as como de reduccin de
extremidades, en asociacin a su uso
durante el embarazo. Slo debe usarse en
casos especficos.

Vancomicina

Contraindicado

Probable toxicidad auditiva y renal.

Fosfomicina

Sin contraindicacin

No reportados

Nalidxico, cido

Contraindicado

Hemlisis en presencia de dficit de glucos

6-fosfato dehidrogenasa. Artropata en
animales. Hipertensin endocraneana en RN.

Nitrofurantona

Contraindicado

No se ha establecido su seguridad. Sin

embargo no existen reportes de toxicidad
fetal. Hemlisis en presencia de dficit de
glucosa 6-fosfato dehidrogenasa.

Antifngicos

Contraindicado

No hay estudios. Sin embargo, anfotericina

B es potencialmente nefrotxico, 5Fluocitosina es teratognica en roedores y
ketoconazol es teratognico y embriotxico
en animales.

Antivirales

Contraindicado

No se ha establecido su seguridad. Sin

embargo, ganciclovir es carcinognico en
animales

Isoniazida

Contraindicado

Es mutagnico in vitro y embriotxico en

animales. No es teratognico. No existen
estudios
controlados
en
mujeres
embarazadas. Su uso debe ser limitado a
casos especficos.

Contraindicado

Es teratognico en algunas especies

animales. Su efecto en el feto humano es
desconocido. Riesgo de hemorragia en el
RN. Los beneficios de su uso deben
balancearse en casos particulares.

Rifampicina

SEGUIMIENTO EN DROGAS Y EMBARAZO

TECNICA DE LA OPERACION CESAREA

1. Preparacin de la piel
- Recorte del vello pbico (tercio superior)
- Aseo de la piel con povidona jabonosa o clorhexidina
2. Sonda vesical
3. Laparotoma de Pfannenstiel de eleccin. Laparotoma media infraumbilical en caso de
cicatriz previa o urgencia extrema.
4. Compresas laterales (dos) (opcional).
5. Histerotoma segmentaria arciforme de eleccin.
6. Extraccin fetal de acuerdo a tcnica clsica.
7. Alumbramiento por extraccin manual y revisin instrumental de cavidad uterina.
8. Histerorrafia en dos planos con catgut crmico 1, con puntos separados a los ngulos. Si el
segmento es delgado se puede suturar en un plano con el mismo material. Se recomienda
usar punto separado tipo Smead Jones si los labios de la histerotoma son asimtricos en
grosor.
9. Peritonizacin visceral con punto corrido usando catgut simple 2-0.
10. Revisin de anexos y retiro de compresas. Aseo cavidad peritoneal.
11. Cierre de pared abdominal con punto corrido, usando catgut simple 2-0 para peritoneo
parietal y msculo. La aponeurosis se sutura con punto corrido, usando vycril 1-0. La piel,
con seda 2-0 a punto separado.

12. Se recomienda uso de antibiticos profilcticos en toda operacin cesrea (electiva o de

urgencia).