FORMULIR PEMANTAUAN AKSES PEMILU

BAGI PENYANDANG DISABILITAS

PEMILUKADA TAHUN 2012

Nama Pemantau :
Alamat Lengkap :

[L/P]

No. TPS :
Kel

Kecamatan :
Nomor Telepon/HP :

Kota :

TINGKAT PARTISIPASI
Tulislah berdasarkan Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS (Model C1-KWK.KPU) yang ada
pada petugas KPPS
NO
URAIAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1.

Jumlah Pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) di TPS

2.

Jumlah pemilih penyandang disabilitas yang terdaftar dalam DPT di TPS

1. Tuna Netra
2. Tuna Daksa
3. Tuna Rungu
4. Tuna Grahita

3.

Jumlah pemilih penyandang disabilitas yang menggunakan hak pilih

1. Tuna Netra
2. Tuna Daksa
3. Tuna Rungu
4. Tuna Grahita

4.

Jumlah pemilih penyandang disabilitas dari TPS lain

1. Tuna Netra
2. Tuna Daksa
3. Tuna Rungu
4. Tuna Grahita

PEMANTAUAN
Bacalah pertanyaan ini dengan cermat. Lingkarilah Jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan situasi yang
terjadi saat pemantauan. Jika Anda memiliki informasi tambahan atas situasi dan kondisi di lokasi TPS Anda,
harap tuliskan informasi tersebut di lembaran tanggapan yang tersedia di bagian akhir (kolom isian kosong).
5.
6.
7.
8.
9.

INFORMASI UMUM DI TPS

Apakah di lokasi TPS ada visi, misi dan program dari pasangan calon yang dicetak dalam
bentuk braille?
Apakah di lokasi TPS ada visi, misi dan program dari pasangan calon dalam yang dicetak
bentuk huruf besar?
Apakah di lokasi TPS ada visi, misi dan program dari pasangan calon yang tercetak
dalam bentuk gambar?
Apakah di lokasi TPS ada informasi tertulis tentang tata cara menggunakan alat bantu
tuna netra (braille template) ?
Apakah ada petunjuk pemungutan suara yang tercetak dalam bentuk braille di TPS?

JAWABAN
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Apakah ada petunjuk pemungutan suara yang tercetak dalam bentuk huruf besar (large
fonts) di TPS?
11. Apakah ada petunjuk pemungutan suara yang tercetak dalam bentuk gambar di TPS?
12. Apakah tersedia alat bantu pilih (braille template) bagi pemilih tuna netra di TPS?
10.

13. Apakah meja bilik suara memiliki ruang kosong di bawahnya sehingga memudahkan
pengguna kursi roda saat melakukan pemungutan suara?
14. Apakah ukuran ketinggian meja dan kotak suara melebihi 100 cm? (untuk mengukur
kursi roda bisa masuk di kolong meja)
15. Apakah ukuran lebar bilik suara dapat menjamin kerahasiaan pemilih penyandang
disabilitas saat pencoblosan?
Apakah jalan menuju ke lokasi TPS mudah dilalui bagi pemilih penyandang disabilitas
16. (misalnya bagi yang menggunakan kursi roda, kruk, tripod, walker, breace-kaki besi dan
sejenisnya)?
Apakah di kertas undangan yang disampaikan kepada pemilih untuk memilih, ada
17.
penjelasan tentang ketersediaan alat bantu bagi pemilih penyandang disabilitas di TPS?
18. Apakah ada penyandang disabilitas yang menjadi petugas TPS (Anggota KPPS)?
Apakah petugas KPPS mengetahui data adanya pemilih penyandang disabilitas sesuai
19.
dengan kecacatannya di TPS? (Silahkan bertanya kepada Ketua KPPS)
PROSES PEMUNGUTAN SUARA
20.
21.
22.
23.
24.

25.
26.
27.

28.
29.
30.
31.
32.
33.

Apakah Ketua KPPS sebelum dimulainya pemungutan suara menjelaskan tentang

adanya formulir pendampingan bagi pemilih penyandang disabilitas?
Apakah Ketua KPPS sebelum dimulainya pemungutan suara menjelaskan tentang
adanya alat bantu pilih (misalnya template bagi pemilih tuna netra)?
Apakah ada penjelasan dari petugas KPPS tentang tata cara penggunaan alat bantu pilih
bagi pemilih penyandang disabilitas (misalnya template bagi tuna netra)?
Apa ada penjelasan dari petugas KPPS tentang ketersediaan formulir pendampingan
bagi pemilih penyandang disabilitas (C7. KWK.KPU)?
Apakah petugas KPPS menjelaskan tata cara memberikan bantuan terhadap pemilih
penyandang disabilitas?
TUNA NETRA
Apakah petugas KPPS menawarkan bantuan pendampingan kepada pemilih tuna netra
pada saat akan melakukan pemungutan suara?
Apakah pendamping yang mendampingi pemilih tuna netra telah menandatangani surat
pernyataan pendampingan? (formulir C7-KWK.KPU)?
Apakah pemilih tuna netra tanpa kesulitan dan tanpa bantuan orang lain bisa
melakukan pencoblosan surat suara didalam bilik suara? (pertanyaan ini hanya berlaku
bagi pemilih tuna netra yang tanpa pendamping)
TUNA DAKSA
Apakah petugas KPPS menawarkan bantuan kepada pemilih tuna daksa pada saat akan
melakukan pemungutan suara?
Apakah pendamping yang mendampingi pemilih tuna daksa telah menandatangani
surat pernyataan pendampingan? (formulir C7-KWK.KPU)
Apakah pemilih tuna daksa (pengguna kruk, tripod, walker, breace-kaki besi) tanpa
kesulitan dan tanpa bantuan orang lain memberikan hak pilihnya di bilik suara?
Apakah pengguna kursi roda dapat menjangkau meja bilik suara saat melakukan
pemilihan?
Apakah pemilih tuna daksa tanpa kesulitan dan tanpa bantuan orang lain memasukkan
surat suara ke kotak suara?
Apakah pengguna kursi roda tanpa kesulitan dan tanpa bantuan orang lain dapat
memasukkan surat suara kedalam kotak suara?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

JAWABAN
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

JAWABAN
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

JAWABAN
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

TUNA RUNGU
JAWABAN
Apakah petugas KPPS menawarkan bantuan pendampingan kepada pemilih tuna rungu
34.
Ya
Tidak
pada saat akan melakukan pemungutan suara?
Apakah petugas KPPS memberikan informasi tentang tata cara pemungutan kepada
35.
Ya
Tidak
pemilih tuna rungu dalam Bahasa Isyarat?
Apakah petugas KPPS memberikan informasi tentang tata cara pemungutan kepada
36.
Ya
Tidak
pemilih tuna rungu dengan bicara perlahan (mimik yang jelas)?
Apakah pendamping yang mendampingi pemilih tuna rungu telah menandatangani
37.
Ya
Tidak
surat pernyataan pendampingan? (formulir C7-KWK.KPU)?
Apakah petugas KPPS memberikan tanda khusus untuk pemilih tuna rungu pada saat
38.
Ya
Tidak
mendaftar sehingga memudahkan petugas pada saat memanggil?
Apakah petugas KPPS memberikan petunjuk non-verbal (misalnya mencolek dengan
39.
Ya
Tidak
tangan atau dengan tulisan di kertas) pada saat pemanggilan bagi pemilih tuna rungu ?
40. Apakah pemilih tuna rungu tersebut tidak melakukan pencoblosan meskipun dia sudah Ya
Tidak
di TPS, karena tidak mengetahui namanya dipanggil oleh petugas KPPS?
TUNA GRAHITA DAN GANGGUAN PERILAKU
41. Apakah petugas KPPS menawarkan bantuan pendampingan kepada pemilih tuna
Ya
Tidak
grahita pada saat akan melakukan pemungutan suara?
42. Apakah petugas KPPS memberikan informasi tentang tata cara pemungutan kepada
Ya
Tidak
pemilih tuna grahita?
43. Apakah pendamping yang mendampingi pemilih tuna grahita telah menandatangani
Ya
Tidak
surat pernyataan pendampingan? (formulir C7-KWK.KPU)?
44. Apakah pemilih tuna grahita tanpa kesulitan dan tanpa bantuan orang lain dalam
Ya
Tidak
memasukkan surat suara ke kotak suara?
TANGGAPAN
Petunjuk: Berikan catatan Anda tentang peristiwa dan permasalahan yang berkaitan dengan akses bagi
pemilih penyandang disabilitas dalam proses pemungutan suara di TPS (terkait petugas, lokasi, pemilih dan
proses)

SURVEI PEMILIH
PASCA PEMUNGUTAN

SURVEI PASCA PEMILIHAN

Tanyalah pemilih penyandang disabilitas hal-hal dibawah ini setelah dia memberikan hak suara di TPS. Jika
responden menghadapi kesulitan dalam memberikan jawaban, biarkan kolom jawaban yang tersedia kosong.
Jika responden memiliki informasi tambahan atas situasi dan kondisi di lokasi TPS, harap tuliskan informasi
tersebut di lembaran tanggapan yang tersedia (halaman isian kosong).
Perkenalkan diri Anda terlebih dahulu sebelum melakukan wawancara. Jelaskan tentang survei dan mintalah
jawaban sesuai dengan pengetahuannya. Jangan memaksa responden untuk menjawab semua pertanyaan.
Jangan lupa mengucapkan terimakasih setelah wawancara selesai
Nama Responden :
Pemilukada
:
Jenis Kelamin
]
Umur
Jenis Kecacatan
No
1.
2.

[L/P

No TPS

Kel, Kec, Kota.

Waktu Wawancara : ......./......../........

URAIAN
Apakah pada saat pendataan pemilih, petugas menanyakan kategori
disabilitas Anda?
Apakah Anda merasakan intimidasi saat berada di TPS?

YA

TIDAK

4.

Ketika membutuhkan pendamping, apakah Anda bebas memilihnya

ketika akan memberikan suara?
Apakah surat suara mudah dipahami?

5.

Apakah anda merasa cukup waktu untuk memilih?

6.
7.

Apakah Anda mendapatkan informasi yang memadai terkait pasangan

calon?
Apakah Anda merasakan kemudahan pada saat mencoblos surat suara?

8.

Apakah anda merasa kesulitan pada saat melakukan pencoblosan?

9.

Pada saat memasukkan kertas suara ke kotak suara, apakah anda mengerti bagaimana cara
memasukkannya? (pertanyaan khusus untuk tuna grahita)

10.

Apakah anda merasa kesulitan untuk mengidentifikasi gambar di kertas suara? (pertanyaan khusus
untuk tuna grahita, tanyakan ke pendamping)

11.

Apakah anda merasa ketakutan pada saat melakukan pemungutan suara? (pertanyaan khusus untuk
tuna grahita, tanyakan ke pendamping)

3.

12.

Pada saat melakukan pencoblosan, apakah anda mencoblos berdasarkan gambar, huruf atau
angkanya? (pertanyaan khusus untuk tuna grahita, tanyakan ke pendamping)

13.

Bagaimana kesan Anda atas proses pemungutan suara di TPS?

14.

Apakah anda pernah mengikuti sosialisasi dari KPUD mengenai akses Pemilu? Apa saja informasi
yang anda peroleh? (Jelaskan)

15.

Sebutkan informasi-informasi seputar Pemilukada yang anda ketahui? Darimana saja informasi
tersebut berasal? (Jelaskan)

16.

Sejauh mana informasi Pemilu di media-media dapat memberikan pemahaman kepada anda tentang
seluruh tahapan Pemilukada? (Jelaskan)

17.

Apakah partai politik memberikan informasi yang mencukupi tentang Pemilu aksesibel bagi
penyandang disabilitas?

18.

Adakah teman, keluarga, kerabat, penyandang disabilitas yang tidak terdaftar? Mengapa?

19.

Apa harapan Anda untuk penyelenggaraan Pemilukada aksesibel dan tidak diskriminatif bagi
penyandang disabilitas?

Penting : Setelah selesai pengisian, kumpulkan formulir ini ke Koordinator Kota Anda!