Professional Documents
Culture Documents
II.
IDENTITAS
Nama Pasien
Usia
Pendidikan
Alamat
Tanggal Masuk RS
: An. K
: 7 tahun
: SD
: Semarang
: 3 Oktober 2016
Nama Ayah
Usia
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
: Tn. S
: 36Tahun
: SMA
: Karyawan swasta
:Semarang
Nama Ibu
Usia
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat
: Ny. A
: 32Tahun
: SMA
: Ibu rumah tangga
:Semarang
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 4
Oktober 2016 pukul 08.30 WIB di Bangsal Melati.
1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari yang lalupasien mengeluhkan demam seluruh tubuh. Pada hari
pertama (Kamis)pasien merasakan demam tinggi, demam dirasakan timbul
mendadak.Kemudian pada hari kedua (Jumat), pasien di bawa oleh orang tua
nya
ke
Puskesmasdan
didapatkan
suhu
38C,
oleh
dokter
menyarankan
untuk
dilakukan
cek
laboratorium.Pasien
melakukan cek laboratorium pada hari ke lima (Senin) dan dari hasil
Umur
Saat lahir
2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Saat lahir, 1 bulan, 6 bulan
Saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
9 bulan
-
f. Riwayat nutrisi
-
ASI
Formula
Bubur
Makanan padat
Angkat kepala
Tengkurap
Merangkak
Duduk
Berdiri
Bicara
Jalan
: 4 bulan
: 4 bulan
: 8 bulan
: 9 bulan
: 1 tahun
: 1 tahun
: 1,5 tahun
3
Keterangan
120
122 x 100% = 98,3% (TB normal)
BB
PB =
20
22 x 100% = 90,9% (Gizi baik)
2
3
Kepala : Mesocephal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, central,
4
5
6
7
8
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
10 Ekstremitas
Pemeriksaan
Superior
Inferior
Akral hangat
(+)
(+)
Odema
(-)
(-)
Sianosis
(-)
(-)
Gerak
(+)
(+)
Reflek fisiologis
(+)
(+)
Reflek patologis
(-)
(-)
CRT
> 2 detik
> 2 detik
: Observasi febris
: Tumbuh kembang sesuai usia
: Gizi baik
VII. PENATALAKSANAAN
1. Ip. Observasi febris
a. Dx. S : Pola demam? Riwayat berpergian? Anak lemas? Kaki tangan
dingin? Mimisan atau gusi berdarah atau ruam kulit? Pola BAK?
b. Dx. O : Darah rutin, widal, Ig M salmonella, Ig M & Ig G dengue,
elektrolit, urin rutin
c. Tx
:
- Infus RL 15 tpm
- Paracetamol syrup 120mg/5cc 3 x cth I prn demam
- Ondansentron inj. 3 x 1,2 mg (1/2 A 4 mg/2ml)
d. Mx
:
- Monitoring KU dan TTV
- Monitoring pola demam
- Monitoring tanda perdarahan
- Monitoring tanda syok
- Monitoring hasil laboratorium
e. Ex
:
- Bed rest
- Perbanyak minum air putih
- Kompres bila panas
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam