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Tabela1.EntrevistaspadronizadasempsiquiatriaentrevistaScheduleforAffectiveDisordersand
Schizophrenia(SADS)si...

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Tabela2.ExemplosdeescalasdeavaliaoempsiquiatriaDIAGNSTICOESCALA
CARACTERSTICASNEGATIVESYMPTOMRATINGSC...

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AEntrevistaPsiquitricaDoisaspectosfundamentais:estruturadaanamneseeatitudedomdicoOgraude
qualidadedoexa...

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mentalmenteparaposteriorelaborao.Gestosecomentriosdevemsercontrolados,masdvidas
apresentadaspelopaciente...

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emsegredo.Talvezopacientenoconsigacomunicarsuasexperinciasjustamentepornoentendlasou
noencontrarpala...

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Tabela3.EsquemadeavaliaodopacientepsiqutricoHISTRIAIdentificaoOrigememotivodo
encaminhamentoQueixae...

Origememotivodoencaminhamento.Comoeporqueopacientechegouaopsiquiatra.Porindicaode
outromdico?Dequees...

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curso,flutuaesefatoresdepioraoumelhorarestriesemudanasnavidaerotinadoindivduoc)
respeitaraseq...

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pacientenaocasiosoimportantes.Umahistriadesuicdiopodesugerirumproblemafamiliar,como
psicosemanacodepr...

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.perodosdedepressoouisolamento.interesses(esportes,hobbies),recreao,atividadessociais.abusode
drogas.vi...

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devemsermencionados,assimcomoanaturezadotratamentorecebido.essencialverificarseopaciente
esteveemacompanh...

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crnicopodeachardifcillembrarsedecomoeraantesdoinciodesuadoena.Contudo,apersonalidade
dopacientetem...

cochilovespertino.Obviamente,aobservaoteroutrovalornocasododoentecomdepressosevera,
retardopsicomotore...

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Discurso.Descriodaformadodiscurso,oudomodocomoopacienteseexpressaverbalmente,enodo
contedodoquediz...

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Contedodopensamento.Investigarocontedodopensamentoemtermosdepreocupaes(consigo
mesmo,comseucorpo,como...

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1.1.ManualdePsiquiatriaClnicaOPAlmeida,RLaranjeira,LDratcuEditoraGuanabaraKoogan1
2.2.NDICECAPTULO1OEXAMEDOPACIENTEPSIQUITRICO...........................................6
OExamedoPacientePsiquitrico
.................................................................................................................6OObjetivoeoSubjetivoem
Psiquiatria........................................................................................................6EntrevistasAbertase
EntrevistasEstruturadas............................................................................................11AEntrevista
Psiquitrica..............................................................................................................................15
EstruturadaAnamnesePsiquitrica
.............................................................................................................18ExamedoEstadoMental
.............................................................................................................................24FormulaoClnica
......................................................................................................................................34Referncias
Bibliogrficas...........................................................................................................................37
CAPTULO2DIAGNSTICOECLASSIFICAOEMPSIQUIATRIA..................39Introduo
....................................................................................................................................................40
ConceitosBsicos
........................................................................................................................................42Diagnstico
emPsiquiatria..........................................................................................................................44
EntrevistasPadronizadas
..............................................................................................................................46Classificaoem
Psiquiatria........................................................................................................................48Sistemas
ClassificatriosemPsiquiatria......................................................................................................50
Concluso
.....................................................................................................................................................58
RefernciasBibliogrficas
...........................................................................................................................59CAPTULO3
ASPECTOSDOFUNCIONAMENTODOSISTEMANERVOSOCENTRAL
..........................................................................................................................64Introduo
....................................................................................................................................................65
Crebro,NeurnioseNeurotransmisso
......................................................................................................66AspectosMetablicos
..................................................................................................................................69NeurnioseGlia
..........................................................................................................................................71AMembrana
Celular....................................................................................................................................72A
BarreiraHematoEnceflica.....................................................................................................................
73ASinapse
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.....................................................................................................................................................73
Neurotransmisso
.........................................................................................................................................74Aspectosda
AnatomiaFuncionaldoCrebro..............................................................................................83
Representaesneuraisdocomportamento
.................................................................................................85Concluso
.....................................................................................................................................................88
RefernciasBibliogrficas
...........................................................................................................................89CAPTULO4
PRINCPIOSDEEPIDEMIOLOGIAPSIQUITRICA.........................90Introduo
....................................................................................................................................................91
Definio
......................................................................................................................................................92
Histrico
.......................................................................................................................................................93
ConceitosBsicosdeEpidemiologia
...........................................................................................................96TiposdeEstudos
Epidemiolgicos............................................................................................................101Instrumentos
deInvestigaoemEpidemiologiaPsiquitrica...................................................................106
PrincpiosdeEstatstica.............................................................................................................................
110Concluso
...................................................................................................................................................118
RefernciaBibliogrfica............................................................................................................................
119CAPTULO5PSIQUIATRIAEMEDICINAINTERNA............................................121
Introduo..................................................................................................................................................
122Psicossomtica:Definies,CrticasePerspectivas
..................................................................................123RelaoentreEnfermidadesFsicaeMental
.............................................................................................123TranstornoMentalcomoReao
DoenaFsica.....................................................................................124TranstornoMentalcomo
ManifestaodeDoenaFsicadeBase............................................................126Transtornos
PsiquitricosProvocandoDoenasFsicas............................................................................130
TranstornosMentaisManifestadosAtravsdeQueixasCorporais............................................................
132RelaoMdicoPaciente
...........................................................................................................................137Interconsultae
Ligao..............................................................................................................................141Referncia
Bibliogrfica............................................................................................................................144
CAPTULO6TRANSTORNOSMENTAISDEORIGEMORGNICA...................146Introduo
..................................................................................................................................................1472
3.3.ClassificaoeDiagnstico
.......................................................................................................................149PrincpiosGeraisde
AvaliaodoPacientecomTMO.............................................................................152Transtornos
Especficos.............................................................................................................................157
TranstornosOrgnicosAssociadosaSintomasPsquicos.........................................................................
172Referncias
.................................................................................................................................................183
CAPTULO7ABUSOEDEPENDNCIADELCOOLEDROGAS......................184lcool
.........................................................................................................................................................185
Cocana......................................................................................................................................................
212Canabis
.......................................................................................................................................................223
Benzodiazepnicos.....................................................................................................................................
228Nicotina
......................................................................................................................................................234
CAPTULO8TRANTORNOSDOHUMOR...............................................................237Introduo
HistricaeEvoluodoConceito............................................................................................238Sinais
eSintomas.......................................................................................................................................239
Classificao..............................................................................................................................................
244Epidemiologia
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............................................................................................................................................251Cursoe
Prognstico...................................................................................................................................252
Etiologia.....................................................................................................................................................
254AbordagemeDiagnsticoDiferencial
.......................................................................................................264Tratamento
.................................................................................................................................................266
Concluso...................................................................................................................................................
270RefernciaBibliogrfica
............................................................................................................................271CAPTULO9
ESQUIZOFRENIA.................................................................................273Introduo
..................................................................................................................................................274
HistricoeEvoluodoConceito:.............................................................................................................
275QuadroClnico
...........................................................................................................................................278
Epidemiologia............................................................................................................................................
289AlteraesEstruturaiseFuncionaisnoCrebrodePacientesEsquizofrnicos
.........................................292TeoriasEtiolgicas
.....................................................................................................................................294Tratamento
.................................................................................................................................................302Cursoe
Prognstico...................................................................................................................................315
Concluso...................................................................................................................................................
316RefernciasBibliogrficas
.........................................................................................................................317CAPTULO10
TRANSTORNOSDELIRANTES(PARANIDES)..........................320TranstornosDelirantes
(Paranides)..........................................................................................................321Sintomas
Paranides..................................................................................................................................322
MecanismosEnvolvidosnaFormaodeDelrios....................................................................................
324PersonalidadeParanide
............................................................................................................................328TiposClnicos
Clssicos............................................................................................................................330Outras
PsicosesEsquizofreniformes..........................................................................................................337
PrincpiosBsicosdeAvaliaoeTratamento..........................................................................................
342RefernciaBibliogrfica
............................................................................................................................343Captulo11
TRANSTORNOSMENTAISASSOCIADOSMENSTRUAO,PUERPRIOE
PERIMENOPAUSA...............................................................................344TranstornosMentais
AssociadosMenstruao,PuerprioePerimenopausa.........................................345Transtornos
AssociadosMenstruao....................................................................................................345
TranstornosMentaisnoPuerprio.............................................................................................................
348TranstornosMentaisnoClimatrioeMenopausa
......................................................................................353Concluso
...................................................................................................................................................355
RefernciasBibliogrficas.........................................................................................................................
356CAPTULO12TRANSTORNOSDEANSIEDADE(NEUROSES)..........................357
Introduo..................................................................................................................................................
358TranstornosAnsiosos
.................................................................................................................................360Classificaodos
TranstornosAnsiososSegundooCID10.....................................................................364Transtornos
FbicoAnsiosos.....................................................................................................................368
EpidemiologiaeRelevncia.......................................................................................................................
372Tratamento
.................................................................................................................................................374
RefernciasBibliogrficas.........................................................................................................................
383CAPITULO13TRANSTORNOSDAPERSONALIDADE........................................3843
4.4.Aspectos
Histricos....................................................................................................................................385A
ConceituaodeKurtSchneider............................................................................................................
387AspectosAtuaisReferentesaosDistrbiosdaPersonalidade
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....................................................................390Concluso
...................................................................................................................................................398
RefernciasBibliogrficas.........................................................................................................................
399CAPITULO14TRANSTORNOSALIMENTARES....................................................401
AnorexiaNervosa......................................................................................................................................
402BulimiaNervosa
........................................................................................................................................409Aspectos
Particulares.................................................................................................................................416Pica
ouPicacismo......................................................................................................................................418
VmitoPsicognicoouFuncional.............................................................................................................
419AlteraesdoApetiteePesoSecundriasCondiesPsiquitricas
........................................................421EnvelhecimentoeAlteraesAlimentares
.................................................................................................421Obesidade
...................................................................................................................................................423
ExerccioExcessivo...................................................................................................................................
424TranstornoDismrficodoCorpo
...............................................................................................................425RefernciasBibliograficas
.........................................................................................................................426CAPTULO15
TRANSTORNOSASSOCIADOSSEXUALIDADE......................429Introduo
..................................................................................................................................................430Bases
BiolgicasdaSexualidadeHumana.................................................................................................431
DisfunesSexuais....................................................................................................................................
434ApresentaesClnicasdasDisfunesSexuais
........................................................................................442Homossexualismo
......................................................................................................................................447Transtornos
daPrefernciaSexualouParafilias........................................................................................452
CAPTULO16SUICDIOETENTATIVADESUICDIO........................................473Introduo
..................................................................................................................................................474
Suicdio......................................................................................................................................................
475TentativadeSuicdio
.................................................................................................................................480Referncias
Bibliogrficas.........................................................................................................................488
CAPITULO17TRANSTORNOSDOSONO.............................................................490Introduo
..................................................................................................................................................491Bases
Fisiolgicas......................................................................................................................................492
SonoeEvoluo.........................................................................................................................................
494TranstornosdoSono
..................................................................................................................................495Dissnias
....................................................................................................................................................498
Parassnias.................................................................................................................................................
506DistrbiosdoSonoRelacionadosaDistrbiosClnicosePsiquitricos.
...................................................508RefernciasBibliogrficas
.........................................................................................................................509CAPTULO18
ASPECTOSGERAISDEPSIQUIATRIAEMIDOSOS....................511Introduo
..................................................................................................................................................512
EnvelhecimentoNormal.............................................................................................................................
514AvaliaodoPacienteIdoso
......................................................................................................................516Transtornos
Psiquitricos...........................................................................................................................520
AspectosGeraisparaoTratamentoMedicamentosodePacientesIdosos.................................................
540EnvelhecimentoPopulacionalnoBrasil:DificuldadesePerspectivas
.......................................................543RefernciasBibliogrficas
.........................................................................................................................544CAPTULO19
ASPECTOSGERAISDEPSIQUIATRIAINFANTIL.......................546Introduo
..................................................................................................................................................547
DesenvolvimentoNormal..........................................................................................................................
549DistrbiosPsiquitricosnaInfnciaeAdolescncia
..................................................................................552AvaliaoPsiquitricanaInfnciae
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Adolescncia....................................................................................571ProcedimentosTeraputicos
emPsiquiatriaInfantil..................................................................................577Concluso
...................................................................................................................................................578
RefernciasBibliogrficas.........................................................................................................................
579CAPTULO20TERAPIASFARMACOLGICASEOUTROSTRATAMENTOS
BIOLGICOS...................................................................................................................581
Introduo..................................................................................................................................................
582Psicofrmacos
............................................................................................................................................583Conceitos
BsicosemPsicofarmacologiaClnica.....................................................................................5844
5.5.
Antipsicticos.............................................................................................................................................
587Antidepressivos
..........................................................................................................................................593
Antimanacose/ouEstabilizadoresdoHumor...........................................................................................
601Ansiolticos/Hipnticos
..............................................................................................................................605
Eletroconvulsoterapia.................................................................................................................................
612Psicocirurgia
..............................................................................................................................................614
Concluso...................................................................................................................................................
615RefernciasBibliogrficas
.........................................................................................................................616CAPTULO21
PSICOTERAPIAS................................................................................618Definio
....................................................................................................................................................619
Histrico.....................................................................................................................................................
620Psicanlise
..................................................................................................................................................621
DerivaesdaPsicanlise:Psicoterapiasbreves,focaisedeapoio...........................................................
622Terapiasdegrupo,decasaleterapiasfamiliares
.......................................................................................624TerapiaComportamental
............................................................................................................................626Terapias
Cognitivas....................................................................................................................................630A
questodaeficcia.................................................................................................................................
633Concluso
...................................................................................................................................................634
RefernciasBibliogrficas.........................................................................................................................
635CAPTULO22APSIQUIATRIANAREDEPRIMRIADESADE......................636
Introduo..................................................................................................................................................
637APsiquiatriaforadoHospitalPsiquitrico
................................................................................................638ARedePrimriadeSade
.........................................................................................................................641APsiquiatrianaRede
PrimriadeSade...................................................................................................642OPapeldo
PsiquiatranaRedePrimriadeSade.....................................................................................647
Concluso...................................................................................................................................................
651RefernciasBibliogrficas
.........................................................................................................................6525
6.6.CAPTULO1OEXAMEDOPACIENTEPSIQUITRICOLUIZDRATCUMDMSc
MRCPsych.ExHonorarySeniorRegistrar,MaudsleyHospitalandInstituteofPsychiatry,London.
SeniorRegistrarinPsychiatry,UnitedMedicalandDentalSchoolsofGuy'sandSt.Thomas's
Hospitals,London.OExamedoPacientePsiquitricoIntroduoAanamnesepsiquitricatem
essencialmenteamesmaestruturadaanamnesequesefazdequalquerpacienteemmedicina.Como
emqualqueroutraespecialidade,odiagnsticoempsiquiatriasefundamentanahistriaeavaliao
clnicadodoente.Contudo,umagrandediferenaestemque,nomaisdasvezes,opsiquiatrano
dispedeexameseinvestigaesparaconfirmarseudiagnstico.Ademais,odiagnsticopsiquitrico
frequentementeenvolvenveisdecomplexidadecujaformulaospossvelapartirdeuma
anamnesecompletaeprecisa.Portanto,ahistriaclnicaeoexamedoestadomentaldopacienteso,
porexcelncia,oinstrumentodiagnsticodopsiquiatraeafontederefernciaparaqualquer
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intervenoteraputica.Empsiquiatria,omdicodeveempenharsetantoemdesenvolversuatcnica
deentrevistarpacientescomoemsaberestruturarocasoapartirdesuasobservaes.Oraciocnio
clnicospossvelquandooexamedopacientebemfeitoeocasobemdocumentado.Disso
tambmdependeacomunicaoentreprofissionais,demodoqueoseguimentodopacientenosofra
prejuzoquandohtrocademdicos.Almdoaspectoclnico,casosbemdocumentadosrepresentam
umarquivoderegistroscujovalorparapesquisainestimvel.Emformadelaudo,podeserdamaior
relevnciacomopeadeevidncialegal.OObjetivoeoSubjetivoemPsiquiatriaMuitasvezesse
assumequehumconsensoimplcitoquantosaplicaesdostermos'objetivo'e'subjetivo'em
psiquiatria.Doutrinas,proposieseabordagenssodivididasentreobjetivasousubjetivas,comose
essaseparaofosseinevitveleevidenteporsimesma.Adicotomizaodaespecialidadenos
componentesobjetivoesubjetivofavorecidapormuitosqueatribuemstatuscientficoaoprimeiro,
masnoaosegundo.Nombitodessadiviso,umgrandevolumedeinformaessobreasdoenas
mentaisfoiacumuladonasltimasdcadas.Defato,poucosquestionarooavanodoconhecimento
sobreasbasesbiolgicasdapsiquiatriafeitoapartirdosanos70.Daaafirmarqueexisteuma
psiquiatria'objetiva',noentanto,existeumagrandedistncia.Comoesteumtemacomimplicaes
profundasnateoriaenaprticadaespecialidade,influindonomodocomoseentendeeconduzo
examepsiquitrico,umabrevediscussoarespeitonecessria.6
7.7.OngulofenomenolgicoVriosfatorescontriburamparaqueaevoluorecentedapsiquiatria
tenhasidomarcadapelaprocurada'objetividade'.Estesfatoressointerligadoseincluem:1.a
concentraodeesforosnabuscadoconsensoemtornodanosologiapsiquitrica,semapreocupao
correpondenteematualizarconceitosdedoenamentalformuladoshquaseumsculo(quandoo
conceitodedoenaaindaerabaseadonanoodeVirchowdepatologiacelular)2.anoo
predominantedoquesejacientfico,aqualimplicanousodemtodosempricosqueenvolvem
experimento,observao,mensuraoegeneralizao3.anecessidadedapsiquiatriaembuscar
paridadecomo'status'cientficodasoutrasespecialidadesmdicas4.oimpactolimitadodas
psicoterapiasnotratamentodasformasmaisseverasdedoenamental,emcontrastecomosucesso
relativodasfarmacoterapias5.odesenvolvimentodemtodospsicomtricosempsicologiaesua
adaptaoparaapsicopatologia6.aexpansodasneurocincias,abrangendofarmacologia,fisiologia
eoadventoderecursostecnolgicosdeinvestigaocerebral,eastentativasdapsiquiatriade
incorporlos.Emnomedacinciaeda'objetividade',noentanto,hduasperguntasquedevemser
respondidas.Aprimeiradelasdizrespeitoaoqueseentendeporobjetivoesubjetivoe,relacionadoa
isso,seessaseparaopertinenteempsiquiatria.Umavezqueessaseparaotemsidoadotada,a
segundaperguntasereferesconsequnciasdessadicotomiaparaapsiquiatria.Elementospara
responderaessasperguntaspodemserprocuradosforaedentrodadisciplina.Nocontextomaisamplo
decinciascomoafsica,nomaisseaceitaanoodequeaquiloqueobservadoindependedaquele
queobserva.DepoisqueWernerHeisenbergpublicouseu'princpiodaincerteza'em1922,eleeNeils
Bohrformularamateoriadacomplementaridade,segundoaqualoexperimentadorinfluencia
ativamenteoresultadodeseuexperimento.Aomedirumobjeto,oobservadorinteragecomoobjeto,
demodoqueesteserevelanocomoelerealmente,massimemfunodecomomedido.Admite
sequeoexperimentoeseusresultadosnosoneutroseatualmente,portanto,a'objetividade'de
observaesempricasjnopodedispensarasaspas.Acinciacontemporneamencionadaporque
deveriaseresta,emprincpio,afontedeinspiraoparaqualquerpsiquiatriaquesepretenda
cientfica.Nestecaso,contudo,parecenohavercorroboraoparaaidiadequepsiquiatriacientfica
epsiquiatria'objetiva'sejamsinnimos.Aessenvel,noentanto,aquestodoobjetivoedosubjetivo
empsiquiatriasestsendotocadadeformatangencial.Ocorrequeaabordagemdiretadoproblema
fazpartedaprpriaevoluodapsiquiatriaenquantoespecialidade.Emfenomenologia,oconceitode
fenmenopostuladocomosendooprodutodarelaoentresujeitoeobjeto.Oobjetodaobservao
fenomenolgicanotemsentidoemsi:osujeitoquematribuisentidoaoobjetoqueapreendeuem
suaconscinciaoqual,ento,podeserdescritocomofenmeno.Aqui,osentidodoobjetonunca
poderser'objetivo'.Apsicopatologiadescritivaouseja,abasedapsiquiatriamodernafrutoda
aplicaodomtodofenomenolgiconoestudodasdoenasmentais.Aindahoje,referncias
fenomenologiasofrequentesnaliteraturaespecializada,muitoemboranemsempredomodomais
apropriado.Namedidaemquesupostamenteadotadamesmoporaquelesquevemnabuscada
objetividadeagrandemetadapsiquiatria,afenomenologiaconstituiumcanallegtimoparatrazera
discussoparadentrodadisciplina.UmavezquefoiKarlJaspersquemintroduziuafenomenologia
empsicopatologia,interessanterevercomoeleseposicionavasobreaquestodoobjetivoedo
subjetivoempsiquiatria:7
8.8.Empsicopatologia,segundoJaspers(1912),convencionaseincluirnocampodo'objetivo':a)
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aqueleseventosconcretosquepodemserpercebidospelossentidos,taiscomoreflexos,fisionomiaou
atividademotoraeb)oquehounoderacionalnocontedodaquiloqueopacientediz,critrioeste
quepermiteaidentificao,porexemplo,deidiasdelirantesoufalsificaesdamemria.Portanto,o
'objetivo'empsicopatologiaserefereatudoaquiloquepodeserdemonstradodemododiretoe
convincenteaqualquerpessoadotadade(a)sensopercepoe(b)raciocniolgico.Sintomas
'subjetivos',porseuturno,soaquelesquenopodemserpercebidospelosrgosdossentidos:o
observadorsconseguealcanlosaotransferirseparaamentedooutroindivduo,isto,atravsde
empatia.Suaapreensonodependedeesforointelectual,massimdequeoobservadorparticipedas
experinciasdaoutrapessoa.Soconsideradossintomas'subjetivos'(a)todasasemoeseprocessos
interiorescomomedo,tristezaealegriacujaexperinciapelooutroindivduonspresumimosa
partirdesuasmanifestaesfsicas"externas"(b)experinciasefenmenospsquicosdescritospelo
paciente,aosquaisoacessospossvelatravsdoprpriopacientee,portanto,deacordocoma
maneiracomoelemesmoosjulgaeapresentae(c)processosmentaisquetemosdeinferirde
fragmentosdessesdoistiposdedados,(a)e(b),equesemanifestamatravsdasaesdopacientee
nomodocomoeleseconduznavida.Adeptosdeumapsiquiatria'objetiva'defendemoargumentode
que,emcontrastecomossintomas'subjetivos',somenteossintomas'objetivos'oferecemadefinioe
aclarezanecessriasparaainvestigaocientfica.Paraqueoidealdapsiquiatria'objetiva'fosse
atingido,portanto,o'subjetivo'deveriasereliminadodoestudodasdoenasmentais,demodoqueeste
seconcentrasseno'objetivo'exclusivamente.ParaJaspers,contudo,aconsequncianaturaldeuma
psiquiatria'objetiva'umapsiquiatriasempsique.OslimitesdapsiquiatriaobjetivaAdespeitoda
observaodeJaspers,adicotomiaentreaspectos'objetivos'e'subjetivos'empsiquiatriafoimantida.
Avanosteraputicosbiolgicoscriaramaexpectativadequeumapsiquiatriato'objetiva'quantoa
neurologiaouacardiologiaestivessemo.Umarsenalde'instrumentosobjetivos'paraidentificare
medirosvriosdistrbiospsiquitricosfoiintroduzido,incluindoclassificaesoperacionais
padronizadas,entrevistasestruturadas,questionrioseescalasdeavaliao.Passouse,ento,a
procurarporcorrelaesentresintomaspsiquitricoscircunscritosefunescerebrais.Dados
biolgicos'objetivos'sobreentidadespsicopatolgicasforamacumulados,entendendosequeseria
estaaavenidaaseguirparaqueosmecanismosbiolgicosdasdoenasmentaisfossemfinalmente
desvendados.Nestaaltura,nohdvidadequemuitasinformaesforamlevantadasedequehouve
grandeprogressoemreascomoapsicofarmacologianoentanto,hdebatearespeitotantodos
mecanismosbiolgicosquantodasdoenasmentaisaosquaisestasinformaessereferem.Charlton
(1990)argumentaqueasteoriascorrentesparaosmecanismosbiolgicosdasdoenasmentaisainda
soaquelasquesurgiramluzdashiptesesparaosmecanismosdeaodostratamentosbiolgicos
empsiquiatria,amaioriadosquais(eletroconvulsoterapia,fenotiazinas,tricclicos,ltio)foimaisou
menosprodutodoacaso.Porexemplo,adescobertadasfenotiazinasoriginouahiptese
dopaminrgicadaesquizofrenia,aopassoqueostricclicoseIMAO'slevaramhipteseaminrgica
dadepresso.Noentanto,omodocomoasfunescerebraistmsidointepretadascontinuasendo
basicamenteo8
9.9.mesmodapocaemquestrsouquatroneurotransmissoreseramconhecidos.Facedescoberta
demaisdecinquentaoutrosneurotransmissoreseneuromoduladores,emcombinaocomaenorme
complexidadedasinteraesentreeles,asteoriasbiolgicasexistentesparecemhojesimplesdemais,
mesmoquandovistasemtermosestritamentebiolgicos.Ocrebroqueessasteoriasdescrevemno
fazjustiaaocrebroquetemos.Quantoverso'objetiva'dasdoenasmentaisfornecidapor
classificaesoperacionaispadronizadaseentrevistasestruturadas,acrticaaoresultadohojefeita
justamenteporautoresque,comoVanPraag,contriburamparaaconsolidaodosfundamentos
biolgicosdapsiquiatriamoderna:Recentemente,VanPraagsalientouqueoscritrios"major"dos
sistemasdiagnsticospadronizadoscorrespondemsomenteaoschamadossintomaspsicopatolgicos
objetivos,ouseja,aquelesquesoclaramentedefinidos,fceisdeestabelecereoalvoprincipaldos
mtodospsicomtricos.Essessintomasincluem:a)comportamentosquepodemserobservadose
identificadosindependentementedacomunicaoverbal(ex.manifestaesmotoras,certos
componentesdesndromesansiososedepressivos)b)estadosquesocomunicadosespontaneamente
(ex."sintomedeprimido")ouquesoconfirmadossemambiguidadeaoquestionamentodireto(ex.
"sim,defato,sintomedeprimido").Porpuraconvenincia,fenmenosquenosofacilmente
mensurveissoqualificadosdenocientficos,'subjetivos'eexcludosdapsicopatologia'objetiva'.
Portanto,apsicopatologia'objetiva'noconsideraossintomasque:a)so'quasesubjetivos'porque
sovagos,indefinidosesuanicaevidnciaestnaquiloqueopacientediz(ex.aangstia,incertezae
antecipaoansiosadohumordelirante,experimentadasquandoodelrioaindanosecristalizou)b)
sosubjetivosporquepertencemaomundoexperiencialdopaciente,noseexpressamem
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comportamentoobservveloufenmenosmentaisdelineados,enemsoverbalizadoscomotal(ex.o
afetodolorosonohumordeprimido)c)sosubjetivosporquesoconceituadoscomosintomas(ou
fenmenos)namentedoexaminador.OitentaanosdepoisdeJaspers,VanPraagreafirmaque:1.o
objetivoeosubjetivoempsicopatologiarepresentamdoisextremosdeumespectroeseusdomniosse
misturamemvriosnveis2.umestadopsicopatolgicopodeabrangerdesdeoclaroeinconfundvel
('objetivo')atoambguoequerequerinterpretao('subjetivo')3.osdoiscomponentesestaro
invariavelmentepresentesemtodososquadrospsicopatolgicos.Nessecaso,possvelqueadoena
mentaldescritapelapsicopatologia'objetiva'nocorrespondadoenamentaltalqualexperimentada
pelospacientesetratadapelosmdicosnaprticaclnica.Charltonapontaparaessapossibilidadeao
comentarqueosresultadosobjetivosdepesquisassobreesquizofreniaoudepressosooriginadosde
estudosdegruposdepacientes,apartirdosquaisadviroconclusesrelativasaoqueseriamo
esquizofrnicoouodeprimido"mdios".Noentanto,oesquizofrnicoeodeprimido"mdios"existem
narealidadetantoquantooindivduo"mdio"quetem1,8pernase2,4filhos.Dacategoria
diagnsticaaopacienteindividualOadventodecritriosdiagnsticospadronizadospermitiuavanos
inquestionveisnoquetocauniformizaoterminolgica,quadrosderefernciaparaestudos
empricoseintercmbiodeinformaesempsiquiatria.Foramintroduzidascondiesparaaexecuo
delevantamentosepidemiolgicossobreosdistrbiospsiquitricos.Ascontribuiesresultantes
envolvemdesdeaobtenodedadosessenciaisaoplanejamentodeserviosdesademental
identificaodefatoresderiscoparaasdiferentescondiesclnicas.O9
10.10.desenvolvimentodemtodosparaestudoscontroladospossibilitouaavaliaoeoaperfeioamento
detratamentosbiolgicosepsicolgicosempsiquiatria.Destaqueseque,frutodaatividade
experimental,hhojefundamentosparaousoracionalderecursosfarmacolgicosnosdistrbios
mentaisemeiosquepermitemcompararerefinartcnicasdepsicoterapia.Contudo,pormaiorque
sejaovalorprticodesistemasdeclassificaocomooDSMIIIR,CID10ouDSMIV,ascategorias
diagnsticasquedescrevemcorrespondembasicamenteaoqueseriamdenominadorescomunsentre
gruposdepacientes.Almdascrticasexistentesprpriaestruturadessessistemas,muitasdas
categoriasdiagnsticasqueelesincorporampermanecemabertasdiscussoecontrovrsia.
Evidentemente,asmesmasconsideraesseestendemsentrevistasestruturadasqueacompanham
essessistemas,etambmseaplicamsescalasdeavaliao.Emfunodesuaprpriafinalidade,
essessistemaseinstrumentosexcluemaspectosindividuaisesubjetivosdoprocessodiagnstico.A
esserespeito,Cawley(1993)salientaqueanfasenopacienteindividualcentralpsiquiatria.Parao
autor,apsiquiatrianoapenasumacincia,namedidaemquesetratadeumadisciplinanomottica
eidiogrfica:enquantocinciaaplicada,incorporaoquehdeuniversalnoconhecimentocientfico,
aomesmotempoemquetambmreconheceoquehdeniconoindivduo.Naprtica,aabrangncia
daformulaodiagnsticaedotratamentosempredependetantodoquehdegeneralizvelcomo
tambmdoquehdeindividualemcadacaso.Pacientescomsintomatologiasemelhantepodemter
diferenasimportantesemsuashistriaspregressasecircunstnciaspessoais,comconsequentes
implicaesparaomanejoclnicodecadacaso.Doispacientesdeprimidoscomomesmo"score"de
23pontosnaEscaladeHamiltonparaDepressopodemdiferirmuitoemsuaapresentaoclnicaeno
impactoqueadoenatemnavidadecadaum.Poroutrolado,diagnsticosbaseadosexclusivamente
emlistasdesintomaspodemobscureceroraciocnioclnicoepermitirqueaverdadeiranaturezado
problemapassedespercebida(caso1),havendooriscodequefavoreamconclusesecondutas
simplistasouequivocadasporpartedomdicodesavisado(como,porexemplo,tratar'sintomas'e,
portanto,polifarmcia).Ademais,soignoradostodososdadosque,apesardesuarelevnciaclnica,
emergemounoemfunodomodocomoomdicointeragecomopaciente,ouseja,osdadosque
JasperseVanPraagchamamdesubjetivos.Naverdade,anooprecisadoquesepassaemcadacaso
dependersempredaexploraodoindivduoeseucontexto.Paratanto,segundoCawley,omtodo
clnicodapsiquiatriaabrangeseiselementosfundamentais,ouaxiomas,queestariamalmdoalcance
dacincia'objetiva':1.ocomponenteidiogrfico,ouseja,oquehdesingularnoindivduo2.a
conscinciadoeunosentidofenomenolgico,isto,aexperinciadoeuenquantounidade,identidade
eatividadequeseestendeaolongodotempo,conectandoopassadoaopresenteeseprojetandono
futuro,emoposioaomundoexterno3.processosintrapessoais,emtermosdasexperincias
subjetivasevidainteriorquecompemofluxodaconscincia,quenicoaoeudoindivduoeno
cursodoqualrealidadeefantasiasemisturam4.processosinterpessoais,comrespeitosrelaese
trocasentreosindivduosecomoambiente5.empatia,ouacompreensointuitivadomundointerno
dooutro6.comunicao,quepodeserdiretaeindireta,verbalounoverbal.10
11.11.Emconcluso,adissociaodapsiquiatrianoscomponentes'objetivo'e'subjetivo',emboraseja
convenienteparacertasfinalidades,umadivisoarbitrriaesujeitaainconsistncias.Primeiramente,
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opsiquiatraestarsemprelidando,deummodooudeoutro,comoscomponentes'objetivo'e
'subjetivo'frenteaopacienteindividual:omdicoprocuraidentificarnopacientetantooqueeste
apresentaemcomumcomoutrospacientes,quantoaquiloquetemdenicoepessoal.Noprocesso,ele
estarempregandorecursos'objetivos'comoasobservaesquesuasensopercepolhepermite
fazere'subjetivos'comoaempatiaou,naausnciadesta,nomnimoaintepretaoquefazdeseus
achados.Emsegundolugar,mesmoospadresdecomportamento,atividademotoraedemais
manifestaesqueso'objetivamente'observveisnotmumsignificadoclnicointrnseco:sempre
omdicoquematribuisentidoclnico(edenominadesintoma)quiloquenotanopaciente.Aorient
lonadetecoedelineamentodossintomas,opsiquiatraestarsebaseandoemconstrutosconceituais
emparticular,noconceitodedoenamental.Portanto,podeseperfeitamentedefenderoargumento
deque,emltimaanlise,oexamepsiquitricocorrespondeaumexercciodesubjetividadeemsua
totalidade.Poresseprisma,aescolhadeumcomponentescustasdaexclusodooutronopassade
umartefato,simplesmente.Enquantoasoutrasespecialidadespodempassaraolargodaquestodoque
objetivoesubjetivo,empsiquiatriaessaquestocontinuaocupandoumlugarcentral.Odebateque
persisteepersistiraesserespeitotalvezsejaaindicaomaiscontundentedacomplexidadee
variedadedefatoresaseremconsideradosnoestudodasdoenasmentais.Aonvelprtico,isso
significaque,frenteaopacientepsiquitrico,aindanohsubstitutoparaaentrevistaeaanamnese
psiquitricascomoomtodoprincipaldeinvestigaoclnicadisposiodoespecialista.Entrevistas
AbertaseEntrevistasEstruturadasEntrevistasabertaseentrevistasestruturadasrepresentamdois
estilosopostosdeexaminarpacientes.Acoletadematerialclnicooquesepretendeemambosos
casos,muitoemboranoobrigatoriamenteparaomesmofim.Naentrevistaaberta,propesequeo
mdicosejanutroequesuaintervenoselimiteaomnimonecessrio.Dessemodo,buscase
favorecerqueopacienteseexpressedemodotolivreeespontneoquantopossvel.Entrevistas
abertassomaisfrequentementeadotadasquandoaabordagemdopacientenocentradano
diagnsticomdico.Muitosprofissionaisdeorientaopsicanalticasoadeptosdeentrevistasabertas
desdeoprimeirocontatocomopaciente.Entrevistasestruturadas,porsuavez,sobaseadasem
sequnciasdeperguntasprestabelecidasemquestionriospadronizados.Seuprincipalobjetivoest
emtentarasseguraravalidadeeconfiabilidadedodiagnsticopsiquitrico,ouseja,queodiagnstico
correspondaacritriosdefinidosequeondicedeconcordnciaentreprofissionaisparaasdiferentes
categoriasdiagnsticassejaomaiorpossvel(Tabela1).Avalidadeeconfiabilidadedossistemas
diagnsticoseentrevistasestruturadassodiscutidasnoCaptulo3.Htambmentrevistaseescalas
desenvolvidasparaavaliaragravidadedosdistrbiospsiquitricos,atravsdasquaistentase
quantificaraintensidadedossintomasouconjuntodesintomasconsideradosrelevantesnas
diferentescategoriasdiagnsticas(vejatabela2paraalgunsexemplos).Aavaliaodossintomas
tambmpodeserfeitapeloprpriopacienteatravsdequestionriosouescalasanalgicasde
autoavaliao.Entrevistasestruturadaseescalasdeavaliaosohojeconsideradasimprescindveis
paraatividadesdepesquisaeestudosepidemiolgicosempsiquiatria.11
12.12.Aexperinciacomentrevistasabertas,entrevistasestruturadaseescalasdeavaliaotilpara
queopsiquiatrarefinesuatcnicadeexaminarpacientes,especialmenteemtermosdeoqueecomo
ouvireperguntar.Naclnica,escalasdeavaliaopodemserparticularmentevaliosasparao
acompanhamentodaevoluodospacientesemonitoraodotratamento.Contudo,essesmtodosno
sosubstitutosdoexameclnico,mastosomenterecursosadicionaiscujovalordependedomodo
comoempregados.Empsiquiatriaclnica,aondeomodelomdicoadotado,aobservaodopaciente
nopodeserneutraporquetemumainteno:aformulaodiagnstica,querepresentaabaseda
intervenoteraputica.daformulaodiagnsticaquedependemtodasasdecisesenvolvidasno
manejoclnicodocaso,entreasquaisaderecomendarseounodeterminadaformadepsicoterapia
aopaciente.Aobservaododoentetampoucopodeserrigidamentedirecionadanosentidode
simplesmenteclassificarsuacondiodeacordocomdeterminadacategoriadiagnstica.Afinal,isso
implicaemomitirdoraciocnioclnicooquehdeindividualedemaisimportanteemcadacaso.12
13.13.Tabela1.EntrevistaspadronizadasempsiquiatriaentrevistaScheduleforAffectiveDisordersand
Schizophrenia(SADS)sistemadiagnsticoResearchDiagnosticCriteria(RDC)EndicottJ.&Spitzer
R.L.(1978).ArchivesofGeneralPsychiatry,35,837844.caractersticassemiestruturada,comduas
seesprincipais:umaparasintomasatuaiseoutraparahistriapsiquitricadoanoanterior.Verses
SADS,SADSLeSADSC.RequerqueoentrevistadortenhaexperinciaclnicaDiagnosticInterview
Scheule(DIS)CritriosdeFeighner,RDCeDSMIIIRobinsL.,etal.(1979).TheNationalInstituteof
MentalHealthDiagnosticInterview.Rockville:NIMH.estruturada,comdiversasseesdiagnsticas
nohierarquizadas.NorequerexperinciaclnicaStructuredClinicalInterviewforDSMIIIR(SCID)
DSMIIIRSpitzerR.L.,etal.(1985).InstructionManualfortheStructuredClinicalInterviewfor
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DSMIIIR(SCID).NewYork:NewYorkStatePsychiatricInstitute.CATEGOWingJ.K.,CooperJ.E.
&SartoriusN.(1974).MeasurementandClassificationofPsychiatricSymptoms:anInstruction
ManualforthePSEandCATEGOProgram.London:CambridgeUniversityPress.estruturada,com
duasseesprincipais:SCIDI(eixoI)eSCIDII(eixoII:personalidadeequestionriodeauto
avaliaoparascreening).Existemtrsverses,todasrequerementrevistadorestreinados.Present
StateExamination13entrevistaestruturadadoestadomentalqueprescindedeinformaessobre
histriapregressa.Quatrocomponentesquecobrem38sndromesacompanhaglossriocom140
tens.Requertreinamentoclnico
14.14.Tabela2.ExemplosdeescalasdeavaliaoempsiquiatriaDIAGNSTICOESCALA
CARACTERSTICASNEGATIVESYMPTOMRATINGSCALE.JagerAC,KirchDG&WyattRJ
(1985)PsychiatryResearch,16,2736.entrevistasemiestruturada,10tenscomescalasde7pontos.
Avaliaalteraesdopensamento,volio,cognioeafeto.QUALITYOFLIFESCALE.Heinrichs
DW,HanlonTE&CarpenteerWT(1984)SchizophreniaBulletin,10,388398.entrevistasemi
estruturada,21tenscomescalasde7pontos.Avaliasintomasnegativosedeficitrios.maniaBECH
RAFAELSENRATINGSCALEFORMANIA.BechP,BolwigTG,KrampPecols(1979)Acta
PsychiatricaScandinavica,59,420430.avaliaobaseadanaentrevistaclnica,11tenscomescalas
de5pontos.depressoHAMILTONRATINGSCALEFORDEPRESSION.HamiltonM(1960)
JournalofNeurology,NeurosurgeryandPsychiatry,23,5662.entrevistaclnicacom21tens.Amais
usada,pontoderefernciaparavalidaodeescalasparadepresso.MONTGOMERYASBERG
DEPRESSIONRATINGSCALE.MontgomerySA&AsbergM(1979)BritishJournalof
Psychiatry,134,382389.17tens,sensvelamudanasnoquadroclnico.ValidadanoBrasilv.Dratcu
L,CostaRibeiroL&CalilHM(1985)RevistadaAssociaoBrasileiradePsiquiatria,7(25),5965.
HAMILTONRATINGSCALEFORANXIETY.HamiltonM(1959)BritishJournalofMedical
Psychology,32,5055.14tens,aplicadanaentrevistaclnica,usadaparamedirrespostaaotratamento.
ZUNGANXIETYSCALE.ZungWK(1971)Psychosomatics,12,371379.20tensbaseadosno
comportamentoerespostasdopaciente.esquizofreniaansiedade14
15.15.AEntrevistaPsiquitricaDoisaspectosfundamentais:estruturadaanamneseeatitudedomdico
Ograudequalidadedoexamepsiquitricoderivadaformacomoopsiquiatraconduzaentrevista,de
suaatenoaosdetalhesdesignificnciaedapreocupaoemdardireoaosdadoslevantados.Ao
longodaexperinciaprofissional,cadapsiquiatradesenvolverseuestiloprpriodeexaminar
pacientes.Contudo,estilospessoaisdevemevoluirnosentidodoaperfeioamentoemlidarcomos
doiselementosquecompemabasedaentrevistapsiquitrica.Emprimeirolugar,aelaboraoda
histriaclnicaedoexamedoestadomentaldopacienterelacionasediretamentehabilidadedo
psiquiatraemobterinformaesrelevanteseordenlasdemodocoerente.Portanto,essencialquea
estruturadaanamneseestejasemprepresentecomopanodefundo(Tabela3).Sassimoexaminador
poderdirigiraentrevistadeumtpicoaoutrosemperderdevistatodaadimensodoterrenoaser
explorado.Domesmomodo,afamiliaridadecomconceitosdepsicopatologiafatorsinequanonpara
quepossaprocederaoexamedoestadomental.Emsegundolugar,aatitudedopsiquiatraemrelao
aopacienteigualmenteimportante.Maisqueemqualqueroutraespecialidade,olevantamentodo
materialclnicoempsiquiatriarequeracooperaodopacientecomomdico.Estadificilmenteser
obtidacasonoseestabeleaumarelaodeconfianaentreasduaspartes.Naturalmente,competeao
mdico,enoaopaciente,oesforoparaqueesteobjetivosejaalcanado.Defato,aentrevistaquase
sempretambmomarcoinicialdotratamento.ComeandoaentrevistaAentrevistadeveproceder
emumambienteconfortvel,seminterrupes.Oprofissionaldeveapresentarseecolocaropaciente
vontade.Aentrevistapodeterinciocomperguntascomo"emquepossoajudlo?"ou"oqueo
trouxeaessaconsulta"?Quandoainiciativaparaodilogopartedopaciente,aescutaatentapor
algunsminutosdeveservirparaencontraramelhorformadeestabelecerocontato.Muitasvezeso
pacientenosabeexatamenteporquefoiencaminhadoaopsiquiatra,ouentofoivistoporoutro
psiquiatraequercomentararespeito.Dvidasereceiosarespeitodaconsultaoudopapeldo
psiquiatrapodemestarpresentes.Noraro,oestigmaaindahojeassociadodoenamentale
psiquiatriapodesercausademalestar.Ocontatocertamenteserfacilitadoseopacientesesentir
esclarecido,asseguradodorespeitosuaprivacidadeedareceptividadessuasqueixas.Cabeao
psiquiatraagircomtatoesensibilidade,permitindoqueopacienteseexpressesemreceiode
preconceitosoujulgamentos.Omdicodevesercorts,amistosoeemptico,massemprepautando
suacondutanaatitudeprofissional.Aavaliaopsiquitricageralmenterequerpelomenos50minutos
ecomeanomomentoemqueomdicoeopacienteseapresentam,senoantes.Aconstituiofsica
eexpressofacialdopaciente,seustrajes,gestos,movimentos,postura,reaesetomdevozpodem
oferecerindicaesteisnossobreoquadroclnico,comotambmsobreamelhormaneirade
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abordarocaso.Aobservaodessesaspectoscorreemparalelocom,etoimportantequanto,o
registrodorelatoverbaldopaciente.Opsiquiatradevecanalizaroperodointrodutriocomopaciente
paraassumircomandodasituaoedarincioentrevistapropriamentedita.Suaatenodeve
acompanharnosoqueopacientediz,mastambmcomoodizeoqueestfazendoenquantoodiz.
Aomesmotempo,importantequeomdicoestejaatentossuasprpriasreaes,registrandoas15
16.16.mentalmenteparaposteriorelaborao.Gestosecomentriosdevemsercontrolados,masdvidas
apresentadaspelopacientemerecemexplicaosemprequenecessriooupossvel.Conduzindoa
entrevistaAsperguntasprecisamserclaras,formuladasdemodoqueopacienteasentendasem
dificuldade.Aarquiteturadaanamneseservirparaevitaradispersodasentrevistasabertas,oque
especialmentetilquandoadispersofavorecidapelaprpriacondiodopaciente.Evocara"volta
aosfatos"podeserumanecessidadequandoseexaminapacientesprolixos,histrinicosoumanacos.
Issonosignificaquesevoptarpelarepetiomecnicaemontonadeperguntas.Pelocontrrio,a
sequnciargidadeperguntasdeumaentrevistaestruturadaexemplodoquedeveserevitado.
Questespadronizadaseinterrupesmalfeitasdificilmenteirofavoreceroclimanecessrioparaum
contatoprodutivo.Oexaminadordeveadaptaraentrevistaaopaciente,enoopacienteentrevista.
Tantoquantopossvel,aentrevistadeveserdinmicaeflexvel,demodoapermitirofluxode
informaoeespaoparaqueopacientemencioneaquiloquejulgaimportante.Noraro,umdetalhe
pronunciadoespontaneamentepodemudarorumodaentrevista,aconclusodiagnsticaetodaa
condutadocaso(Caso1).Caso1.Umhomemsolteirode30anos,encaminhadopararevisodo
esquemamedicamentosoquevinharecebendo,apresentousecomqueixadeansiedadeseverah4
anos,cujaorigematribuaaduasviroses.OproblemafezcomqueperdesseseuempregonaBolsade
Valores.Noincio,sintomascomonusea,faltadear,espasmosnagargantaetensomuscular
ocorriamquandoviajavadenibusoumetr,maslogopassouasentirseextremamenteansiosoem
qualquersituaodenaturezasocial.Comotempo,jnoconseguiamaissairdecasae,depois,nem
sequerdacama.Ficouprofundamentedeprimido,cominsniasevera,substancialperdadepesoe
idiasdesuicdio.Internadopor4meses,foitratadocompsicofrmacoseterapiacomportamental,
masossintomasansiososvoltarampoucassemanasdepoisdaalta.Apstrsoutrasinternaes,
passouavivercomosavsmaternos.Opacientecompareceuconsultaacompanhadodoav.Sua
prescrioconsistiadevriosantidepressivosehipnticos.Norelatodesuahistriapessoal,contou
quepermaneceracomamedepoisdoturbulentodivrciodospais,ocorridoquandotinhaumanode
idade.Mencionouum"branco"emsuamemriaenvolvendooperododos10aos12anosdeidade.
Indagadosobresuahistriasexual,solicitouqueoavdeixasseasala.Revelou,ento,o"medo
terrvel"quesentiasobresuasexualidadedesdeos16anoseseus"pensamentoshomossexuais",algo
sobreoquenuncahaviacomentadoantescomningum.Aindaeravirgemeacreditavaseimpotente.
Aoexplorarseapossvelconecoentresuasdificuldadessexuaiseo"branco"namemria,relatou
episdioocorridoaosoitoanosdeidade,noqualameeopadrastooinduziramamanipulara
genitliadoltimo.Encaminhadoparapsicoterapia,veioamencionaroutrosepisdiosdeabusona
infnciaque,juntamentecomseusproblemassexuais,provaramterpapelcentralnagnesedoquadro
ansioso.Umavezcriadooclimapropcio,omdicodeveperguntaratsentirsesatisfeitodeque
cobriutodasasreasdeinteresseparaocaso.Asomisses,hesitaes,reaesegestosdopaciente
estaroindicandoocampoaserexploradotantoquantoaquiloqueelediz.Otrabalhododetetiveserve
deanalogia:atarefarequertato,respeitosensibilidadedodoentee,muitasvezes,aabordagem
indiretadoproblema.Porexemplo,hosdelriosemformaooujcristalizados,sobreosquaiso
pacientetemalgumacrticaepreferemanter16
17.17.emsegredo.Talvezopacientenoconsigacomunicarsuasexperinciasjustamenteporno
entendlasounoencontrarpalavrasqueasdescrevam(humordelirante).Autoimagemeoreceiode
admitiroproblemaparasimesmopodemestarenvolvidosnanegaodadoena(depresso,
ansiedadepatolgica).Comfreqncia,opacientenoquerexporepisdiosdesuavida(abusosexual
nainfncia,estupro)oucertasemoesesentimentos(medo,dio,autodepreciao)quelhe
provoquemdorouvergonha.Domesmomodo,evitamencionarsuasdificuldadessexuaisefantasias.
Porreceiodesertaxadodoentementaledacrticadosoutros,deixadebuscarajudaparaseusataques
depnico.Dficitscognitivos(demncias)ealteraesdaconscincia(pequenomalepilptico)no
detectadosanteriormentepodemestarpresentes.Ou,ento,possvelqueodoentenoexpressesua
queixacomclarezaporcausadeseunveldeinstruooudalimitaodeseusrecursosintelectuais.
Poroutrolado,mentiras,contradieseconfabulaespodemserindicativasdoprprioquadroclnico
emquesto(alcoolismo,dependnciadedrogas).Tentativasdemanipularomdicocomalguma
finalidadeatravsdeseduoouameaas,ouaintimidadeindevidaquetentanegarocarter
profissionaldaentrevistaouopapeldomdicopodemestarsugerindohistrionismooudistrbiode
personalidade.Concluindoaentrevistaconvenientefazeranotaesdesdeoprincpio,masdemodo
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personalidade.Concluindoaentrevistaconvenientefazeranotaesdesdeoprincpio,masdemodo
anointerferircomocursodoexameecomaobservaodopaciente.O'rapport'eafluidezda
comunicaocomopacientetmprioridadedurantetodaaentrevistae,senecessrio,anotaes
devemserdeixadasparaofinal.Depoisqueahistria,oexamedoestadomentaleoexamefsico
tenhamsidofeitos,omdicodeveofereceraopacienteumsumriodaquiloqueregistrou,destacando
oqueparecemserospontoscentraisdoproblema.recomendvel,ento,quepergunteaopacientese
esteachaqueseuproblemafoiregistradocorretamente(ex.'vocachaqueestoucomumanooclara
desuasdificuldades'?)esehalgomaisquequeracrescentar(ex.'halgoquevocjulgaimportantee
quequeiramedizer,masquenofoimencionadoduranteaentrevista?').Emseguida,asconclusesda
avaliaoeosprximospassosseroapresentadosaopacientedeformaclara,incluindoseaquitodas
asinstrues(ex.doseehorriodamedicao,prximaconsulta)edemaisaspectosdo
acompanhamentoclnico(ex.motivodosexameslaboratoriaisoudoencaminhamentopara
psicoterapia).Opacientedeveserencorajadoamanifestarqualquerdvidaquepossaterarespeito.
Umavezquesuasdvidastenhamsidorespondidas,aentrevistapodeserencerrada.Frequentemente,
umanicaentrevistanosuficienteparaquetodaaanamnesesejacompletada.Ademais,aconsultaa
outrasfontescomoparentes,cnjugeoucolegapoderproverdetalhesadicionaisimportantessobreo
caso,almdefornecerumesboodomodocomoopacienteserelacionacomosoutros.Informaes
defamiliaresoupessoasprximasaopacientepodemservitaisparaaconfirmaodecertos
diagnsticoseparaqueseestabeleamosnveisdeinterveno.Materialfornecidoporoutrasfontes
deveseranotado`aparteetersuaorigemespecificada.Orelatriofinalserpreparadoapartirdo
conjuntodeinformaesobtidasdopacienteeoutrasfontes,asquaisseroentocompiladase
ordenadasdeacordocomaestruturadaanamnese.Oconjuntodaanamnesedeverfornecerelementos
nosparaodiagnsticodadoena,mastambmparaaidentificaodosfatorespredisponentes,
precipitanteseperpetuantesdadoenanoindivduo.17
18.18.Tabela3.EsquemadeavaliaodopacientepsiqutricoHISTRIAIdentificaoOrigememotivo
doencaminhamentoQueixaeduraoHistriapregressadamolstiaatualAntecedentesfamiliares
Antecedentespessoaisnascimentoedesenvolvimentoneuropsicomotorinfncia,adoloscnciaevida
escolardesenvolvimentosexual,vidaconjugalefamiliarvidaprofissionalsituaoscioeconmica
HistriamdicaAntecedentespsiquitricosMedicamentos,lcooleabusodedrogasHistriaforense
PersonalidadeprmrbidaExamefsicoEXAMEPSIQUITRICOApresentaoecomportamento
DiscursoAfetividadeehumorContedodopensamentoSensopercepoFunescognitivas
conscinciaorientaoatenoeconcentraomemriaintelignciaJuzoecrticaReaodo
entrevistadorFORMULAODIAGNSTICADescriodocasoDiagnsticodiferencialFatores
etiolgicosManejoclnicoPrognsticoEstruturadaAnamnesePsiquitricaIdentificao.Nome,sexo,
idadeeprocedncia,grupotnico,estadocivil,localderesidncia,profisso,religio.18
19.19.Origememotivodoencaminhamento.Comoeporqueopacientechegouaopsiquiatra.Por
indicaodeoutromdico?Dequeespecialidade?Porindicaodeoutroprofissional(ex.psiclogo,
assistentesocial,advogado)?Veioporiniciativadefamiliaresouiniciativaprpria?Comque
finalidade?Veiosozinhoouacompanhado?Queixaedurao.Brevedescrio,naspalavrasdo
paciente,sobreoproblemaparaoqualnecessitadeajudaouveioconsulta.Aqueixarepresentao
motivoquelevouopacienteaprocuraromdicoeindicaaentradadoterrenoaserexploradonocurso
doexame.Notesequeoinciodaqueixanocorrespondenecessariamenteaoinciodahistria
pregressadamolstiaatual(Caso2).Caso2.Umartistaplsticode26anosdeidade,solteiroerecm
chegadoaopas,foiencaminhadopeloclnicogeralcomqueixadeataquesdepnicohtrssemanas.
Opsiquiatraqueoexaminaradiasatrshaviadiagnosticadotranstornodopnicoeprescrevera
clomipramina.Opacientecompareceuconsultadeculosescuros,osquaismanteveaorosto,etrazia
consigoumagarrafadeguamineral,daqualbebiaaintervalos.Trssemanasantesdaconsulta,
sofreuumataquedepniconumaestaodometrepensouqueiriamorrer.Recuperouseaps
algunsminutosmas,comarepetiodosataques,eleagorareceavasairdecasa.Indagadosobreo
inciodeseusproblemas,revelouquehaviamcomeadohseisanos,quandoouviuvozesordenando
lhequesematasse.Naocasio,foiinternadoemhospitalpsiquitricoetratadocomneurolpticos,que
forammantidosporumano.Maistarde,sofreuum"ataquedenervos"efoitratadocomltioem
ambulatrio.Almdeoutrasdrogas,opacientefaziausoendovenosodeheronadesdeos13anosde
idadeeforadiagnosticadocomoportadordehepatiteC.Emseupasdeorigem,moravanuma
comunidadedeartistaseviviadeocupaesespordicas.Decidiraviajarparaconheceromundo.Seu
discursoeraincoerenteeelepareciaabsortoemseuspensamentos.Questionadoarespeito,revelousua
preocupaocomaterrvelguerraprestesaeclodirnaAsiaCentral.Asinformaeshaviamlhe
chegadoportelepatiaemensagenssecretasdirigidasaeleatravsdoaparelhodeteleviso.Opaciente
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tambmconfirmouaocorrnciadealucinaesauditivas,almdefenmenoscomoroubo,bloqueioe
transmissodopensamento.Histriapregressadamolstiaatual.Ahistriapregressadamolstiaatual
apartedaanamnesequebuscadiscerniralgumpadroreconhecidonaorigem,evoluoe
caractersticasdasalteraesreferidaspelopaciente.Ahistriadadoena,enododoente.Aqui,
importantequeseestabelea:1.quandoadoenacomeou?2.houvealgoqueprecipitouadoena?3.
comoadoenaevoluiu?4.qualagravidadedadoena?Paraaelaboraodahistria,hquese:a)
investigaromomentoecircunstnciasemqueasprimeirasalteraessurgiram,edequemodo.Por
exemplo,umahistriadealcoolismopodesersecundriaaumahistriadedepressoouaum
distrbioansioso.Umquadroneurolgicoouumahistriadeesquizofreniapodemseroprincipal
problemaportrsdeumaqueixadesintomasansiosos(Caso2)b)especificarossintomaseoutros
dadosimportantesparaodiagnsticodiferencial(Tabela4).Obteradescriodetalhadadossintomas,
desuafrequncia,durao,19
20.20.curso,flutuaesefatoresdepioraoumelhorarestriesemudanasnavidaerotinado
indivduoc)respeitaraseqnciacronolgicadossintomaseeventosrelacionados,procurandopelo
fiocondutorqueseestendedesdeasprimeirasmanifestaesdaenfermidadeatoestadoclnicodo
pacienteentrevista.Tabela4.Informaescolhidasnahistriaclnicaquepermitemdistinguir
convulsesepilpticasdeataqueshistricosepilepsiahisteriapadrodoataquesimilarvarivelincio
sbitogeralmentegradualsepresente,estereotipadovarivel(ex.hiperventilao)noincioduranteo
ataquefasetnicoclnicaestereotipadavarivel(ex.rigidezalternadacommovimentosviolentos)
falarduranteoataquenuncafrequentementemordeduralngualbios,mos,outraspessoasmicturio
muitocomummuitoraraferimentosfrequentesinfrequentesalgunsminutosvriosminutos,svezes
muitomaisraramentemaisqueumaaodia,excetopequenomalvriasvezesaodiaausentedistrbio
emocionalqualquerlocalambientesfechados,geralmenteemcasasvezesquandospodeocorrer
duranteosonosemprenapresenadeoutros,geralmenteparentessinaldeavisogritoconvulso
duraofrequnciacausaaparentelocalpresenadeoutros(adaptadodeGowers,1885,combasena
descriodeScott,D.F.(1978).Psychiatricaspectsofepilepsy.BritishJournalofPsychiatry,132,417
430).Umaindicaodequeoobjetivodahistriafoicumpridodadaquandoahiptesediagnstica
pareceemergirdesualeitura.Outra,quandoahistriasemostracompatvelcomosachadosdoexame
doestadomental.Aprximaetapadaanamnesevisaobteroperfilpessoaldopacienteatravsde
informaesbiogrficas,asquaisdevemcobrirasseguintesreas:Antecedentesfamiliares.Levantar
detalhessobrepaiseirmosdopaciente.Casoopacientetenhasidoadotado,informaessobresua
famlianaturalesuafamliaadotivasoigualmentenecessrias.Seospaisnosovivos,acausada
morteeaidadedo20
21.21.pacientenaocasiosoimportantes.Umahistriadesuicdiopodesugerirumproblemafamiliar,
comopsicosemanacodepressivaouesquizofrenia.Hestudosqueindicamqueaperdadameantes
dosonzeanosdeidadecontribuiparaoposteriordesenvolvimentodedistrbiosdepressivosem
mulheres.Amortedospaispodeterprovocadolutopatolgicoouumtranstornoansiosonopaciente.
Ausnciaprolongadaouseparaodospaispodemafetarodesenvolvimentodapersonalidade.Ograu
deeducaoeasatividadesprofissionaisdospais,aoindicarseunvelintelectualecondiosocial,
serviroderefernciaparaavaliaroambienteemquepacientesedesenvolveueaquiloquealcanou.
Caractersticasdesuaspersonalidadespodemserrelevantes,tantoquantoadescriodo
relacionamentodospaisentresi,edestescomopacienteeosoutrosfilhos.possvelqueuma
histriadeviolnciapaterna(oumaterna),alcoolismo,abusosexual,rigorexcessivo,ouentode
permissividadeecomportamentoimprevisvelestejapresente.Doenasnafamliasodeparticular
importncia.Nocasodedoenapsiquitrica,deveseinvestigaranaturezadossintomas,durao,
tratamentoeevoluosvezesodiagnsticoconhecido.Qualquerindicaodecondiescombase
genticadefinida,comocoriadeHuntington,exigeaobtenodeumahistriafamiliardetalhada.
Nessecaso,aelaboraodeumheredogramaajudaraesclareceropadrodehereditariedade.
Psicosesfuncionaiseepilepsiatambmpodemserfamiliares,almdealgumasformasderetardo
mental,especialmentenocasodeparentescoprximoentreospais.Enumerarosirmosporordem
cronolgicadenascimento,mencionandoidade,sexo,estadocivil,profisso,doenasecaractersticas
depersonalidade.Informaessobreoutrosparentesdevemincluirhistriadedoenasfamiliares,
alcoolismoeantecedentespsiquitricos.Antecedentespessoais.Aspartesaseremcobertaspodemser
divididasemcinco:1.nascimentoedesenvolvimentoneuropsicomotor Dataelocaldonascimento.
Ordemdenascimentoentreosirmos. Gestao:histriamaternadetabagismo,usodelcoolou
drogas(p.ex.anticonvulsivantes),infecointrauterina. Parto:atermoouprematuro?Normal,
cesrea,frceps,traumatismo,complicaes? Condiesaonascimento:anxia,baixopeso,
ictercia,distrbiometablico? Perodoneonatal:aleitamento,dificuldadescomalimentao,
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convulses,doenas. Desenvolvimentoneuropsicomotor:idadeaofirmaracabea,sentar,
engatinhar,ficardep,andar,primeirossons,primeiraspalavras.2.infncia,adolescnciaevida
escolarcomportamentoehbitosduranteainfncia.sono,controleesfincteriano,enuresenoturna
.linguagem,gagueira,tiques,estereotipias,traosautistas.medos,doresabdominaisrecorrentes,
timidez,subordinaoexcessiva.hiperatividade,inquietao,crisesderaiva,agressividade
.brincadeiras,fantasias,facilidadeemfazeremanteramigos.atitudeparacomosirmos,paise
estranhosreaesaonascimentodeirmos,quandoafastadodospaiseacrisesnafamlia.problemas
desade:infeces,doenas,convulses,internaeshopitalares,cirurgias.histriadeneglignciaou
abuso(fsicoousexual).comportamentoehbitosduranteaadolescncia.atitudeparacomo
crescimentoeoprpriocorpo.relacionamentocomcolegas,amigosefamiliares.delinquncia,fuga
decasa21
22.22..perodosdedepressoouisolamento.interesses(esportes,hobbies),recreao,atividadessociais
.abusodedrogas.vidaescolar.idadeaocomeareencerraravidaescolar.aprendizagemdaleiturae
daescrita.ajustamentoescola,rendimentoescolar,dificuldades,ausnciasprolongadas,repetiode
ano,atitudeparacomoscolegas,professoresetarefas.vestibular,vidauniversitria.interesses
profissionais,cientficos,artsticos,polticosesociais.3.desenvolvimentosexual,vidaconjugale
familiarpuberdadeeadolescncia.curiosidadeejogossexuaisnainfncia.puberdade(mudanade
voz,barba,menarca),masturbao(idade,fantasias,fantasiashomoeheterossexuais.namoro,
primeirarelaosexual,relaessubseqentes.inclinaes,experincias,desvios,vidasexualatual
.histriamenstrual:regularidade,dor,durao,anormalidades.contracepo,gestaes,abortos.
receios),vidaconjugalefamiliar.nmeroderelacionamentosanterioresaocasamento,contatocom
cnjugeantesdocasamento,idadeaocasarse,casamentoseseparaesanteriores.idade,ocupao,
estadodesadeepersonalidadedocnjuge.dificuldadesnorelacionamento,qualidadedavida
conjugal,dificuldadessexuais,relacionamentosextraconjugais.idadeesexodosfilhosesuacondio
fsicaepsicolgica4.vidaprofissionalAtividadesprofissionaisapsotrminodavidaescolar:tipos
detrabalho,durao,evoluoouinterrupesnacarreira,motivosdemudanadeemprego,perodos
dedesemprego,responsabilidades,ganhos.Atitudenotrabalho,satisfaocomavidaprofissional,
competncia,ambies,dificuldades,relacionamentocomcolegas,superioresesubordinados,motivos
depreocupaoeansiedade.5.situaoscioeconmicaDescriodasituaoatualdafamlia,
condiesdemoradia,rendafamiliar,dificuldadesfinanceiras.Convivnciafamiliar,conflitos,eventos
recentesderelevncia,causasdepreocupao.Rotina,problemasnotrabalho,comosvizinhos,
atividadessociais,lazer,planos.Histriamdica.Emordemcronolgica,todasasdoenas,cirurgias,
acidentes,traumatismoscrnioenceflicoseinternaeshospitalares.Oestadogeralatualdesadedo
pacientedeveserinvestigado,cominformaessobreosdiversosaparelhos.Observarmudana
recentedepeso,distrbiosdosono,alteraodoapetiteedoshbitosintestinais,perdadeenergiae
fadiga,problemasmenstruaisouprmenstruais.Antecedentespsiquitricos.Emordemcronolgica,
todosostratamentospsiquitricosanteriores.Emcasodeinternaeshospitalares,datas,duraoe
localdecadainternao22
23.23.devemsermencionados,assimcomoanaturezadotratamentorecebido.essencialverificarseo
pacienteesteveemacompanhamentoambulatorialoudeconsultrioeinterrompeutratamento(por
exemplo,ltioterapiaouusoregulardeneurolpticos).Psicoterapiaeprescriodepsicotrpicos
(tranquilizantes,antidepressivos)devemsermencionados.Mesmoquandonohouvetratamento,a
ocorrnciadesintomatologiapsiquitrica(alteraesdohumoroucomportamento,insnia,ansiedade,
medosoufobias,abusodelcooloudrogas,etc.)nopassadodeveserrevista.Opacientepodeter
recorridoaoclnicogeral,prontosocorroouaoutrosprofissionaisporcausadesintomasmentais,ou
buscadoajudajuntoaserviosreligiososeoutrasfontes.Tentativasdesuicdiomerecemateno
especial:namedidadopossvel,procurarestabelecerfatoresprecipitantes,oestadomentaldopaciente
naocasioeosdanosquesofreu.Medicamentos,lcooleabusodedrogas.Qualquermedicaoqueo
pacienteestejausandodeveseranotada.Observarusoedependnciadetranquilizantes,hipnticosou
barbitricos(obtidoscomousemprescriomdica?),anfetaminas,usoexcessivodeaspirinas,auto
medicao.Verificarcadamedicamentoempacientestratadoscompolifarmcia.Agentes
hipotensores,contraceptivosoraisebenzodiazepnicospodemcontribuirparaosurgimentode
sintomasdepressivos.Dosesaltasdeanfetaminapodemoriginarquadrospsicticosevrias
substncias,comoantiparkinsonianosehipnticos,induzemestadosconfusionais.Inquirirsobre
consumodecigarros,cafelcool.Cafenaemexcessoagravasintomasansiosos.Opacientepodeser
reticentesobreaquantidadedelcoolqueconsomee,serelevante,seupadrodiriodeconsumodeve
serinvestigado.Nasuspeitadeusoexcessivo,deveseperguntaraopacientesebebepelamanh,se
senteanecessidadedebeberparaaliviartremoresesehocasiesemquebebeedasquaisno
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consegueselembrar.Consequnciasdousoexcessivodelcool(dbitos,perdadeemprego,brigas,
etc)devemserexploradas.Perguntarsobreusoepadrodeconsumodedrogasilegais,comomaconha,
cocana,crack,LSDeopiceos(herona,morfina).Umaamplavariedadedeoutrassubstnciaspodem
afetaraatividadedosistemanervosocentral:inalantesanticolinrgicosemplantas,comodatura,lrio
ecartucho,ouemmedicamentos,comoArtaneeAkinetoncogumeloseplantasalucingenasMDMA
('xtase')xaropesegotasparatossecomcodenaetc.Histriaforense.Antecedentesde
comportamentoantisocial,delinquncia,atividadesilegais,envolvimentocomapolcia,problemas
comaJustia,criminalidade,priso.Participaoem'gangs'.Histriadeagressoeviolncia:emcasa,
narua,nobarounohospitalnaescola,faculdadeoutrabalho.Comportamentosexualviolentoou
criminoso(estupro,abusodemenores).Posseeusodearmas.Danopropriedadepblicaoude
terceiros.Acidentesdetrfegoporembriaguezouintoxicaopordrogas.Emcasodeabusodedrogas,
comofinanciasuaaquisio(ex.atravsdetrfico,oudefurtoseroubos?).Personalidadepr
mrbida.Aqui,entendesepersonalidadecomooconjuntodeatitudesepadreshabituaisde
comportamentoquedistinguemopacienteenquantoindivduo,tantoparaosoutroscomoparasi
mesmo.Descreverapersonalidadedopacienteumatarefadifcilcujoresultadonemsempre
confivel.Deumlado,nemsemprefactvelisolaradoenadoindivduodesuapersonalidadepr
mrbida.Deoutro,suapersonalidadepodetersidoalteradapeladoena,eexisteatendnciadeque
suapersonalidadeprmrbidasejadescritaluzdeseuestadoatual(verfalsificaesdamemria,no
ExamedoEstadoMental).Umpacientedeprimidopodeoferecerumaversodesfavorveldesi
mesmoemfunodesuaautoestimadiminuda.Ademais,opacientecomdistrbiorecorrenteou23
24.24.crnicopodeachardifcillembrarsedecomoeraantesdoinciodesuadoena.Contudo,a
personalidadedopacientetempesodeterminanteemsuarespostaaotratamento.Ademais,mudanas
napersonalidadeservemparaindicarograudecomprometimentodoindivduopeladoena.Emborao
relatoindependentedeumparenteprximosejaimportante,deveseobterdoprpriopacienteuma
descriodomodocomoseviaantesdeadoecer.Aoinvsdeumalistadertuloseadjetivos,o
objetivoestemsetentarconstruirumretratovivodesuapessoa.Afamiliaridadecomascategorias
detranstornosdapersonalidade,apresentadosnocaptulo14,ajudarnaformulaodeperguntas
pertinentes.Certosaspectosdevemsercobertosderotina:Preocupasecomfacilidade?Qualseu
estadodehumorhabitual?Quovarivel?Preocupaseemexcessocomordem,limpezae
pontualidade?Temdificuldadesemformaremanterrelacionamentos?capazdeexpressarraiva,
frustrao,tristezaoucarinho?svezesperdeocontrolesobreseusimpulsos?Chegaaserexplosivo
ouviolento?submissoouautoritrio?Rgidoouflexvel?Desconfiado,competitivoeagressivo?
Sabeseimpor?muitodependentedeoutraspessoas?capazdeelaborareexecutarplanos?Quais
seusprojetoseambies?Temalgum'hobbie'ouinteresseespecfico?Quaissuasfantasias?Como
reagequandoseencontrasobpresso?Examefsico.Oexamefsicocompletodopacientedeveser
feitoderotina,incluindosempreoexameneurolgico.Fazerumdiagnsticopsiquitricoerradoou
deixardefazerumdiagnsticoclnicoemconsequnciadoexamefsicomalfeitoinaceitvel,
especialmenteporqueissopodeterresultadosnefastos.Nomaisdasvezes,sinaisdedoenasfsicas
quepodemsercausa,consequnciaouestarassociadasasintomasecondiespsiquitricassero
detectadasnocursodoexamefsico.Infeces,problemascardiovascularesedistrbiosmetablicos
podemprovocarquadrosconfusionais,demenciaisedelirantealucinatrios.Hipertireoidismoe
feocromocitomaproduzemsintomasansiosos.Condiescomoanorexianervosa,alcoolismoeabuso
dedrogassocapazesdeafetartodooorganismo.Todamedicaopsicotrpicatemefeitoscolaterais,
algunsdelesextremamentegraveseirreversveis(ex.discinesiatardiaeaplasiademedulapelousode
neurolpticos,insuficinciarenalehipotireoidismonaltioterapia).Pacientespsiquitricasgrvidas
oupurperastambmpodemterproblemasobsttricoseginecolgicos.Almdeprocessos
demenciais,pacientesgeritricostambmpodemtertumordointestinooudaprstata.Examedo
EstadoMentalOestadomentaldopacientecorrespondeexpressonopresenteeaovivodahistria
pregressadamolstiaatual.Adescriodoestadomentalfeitadepoisdahistriae,emsuamaior
parte,combaseemobservaesqueforamsendoregistradasduranteaelaboraodahistria.Nesta
altura,portanto,oexaminadorjtememmenteashiptesesdiagnsticasmaisprovveisparaocaso.
Nadescriodoestadomentaldopaciente,oexaminadorprocurarorganizaroconjuntodessas
observaes,selecionandoousalientandoaquelasobservaesquefazemouparecemfazersentido
clnico.Oexamedoestadomentaldeveserredigidoemformadetextoe,comoregra,adescriodeve
sertalque,apresentadaacempessoas,todasteroamesmaidiasobreocaso.Devesedestacaroque
relevante,evitandosetermoscomo'normal'ou'adequado'.'Encontroopacientenoleito'ilustraotipo
deinformaodispensvelnocaso,porexemplo,dopacientequetenhasidoexaminadonaenfermaria,
aodespertardemanh,ouapsoseu24
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25.25.cochilovespertino.Obviamente,aobservaoteroutrovalornocasododoentecomdepresso
severa,retardopsicomotoreinsniaquemalconseguedeixaracamaduassemanasdepoisdehaver
sidointernado.Apresentaoecomportamento.Descriovvida,completaedetalhadadaaparncia
dopaciente,desuaatitude,condutaedesuareaoaocontato.Observarsuaidadeaparente,
constituio,postura,estadogeraldesade,deformidadesesinaisfsicosevidentes.Suamarchapode
serobservadanocaminhorumoaoconsultrio:excessivamentelenta,ourgida,comopaciente
cabisbaixo,ourpida,acompanhadademovimentosbruscos?Opacientebuscaapoionasparedesou
nosoutros,oucaminhatentandoevitarcontatocomaspessoas?Apresentaalgummaneirismo(ex.um
passoatrsacadaquintopassoadiante)?Mostraselimpoeasseado,talvezzelosoemexagerocomsua
aparncia,ounegligentecomseuscuidadospessoais?Cabelosemdesalinho,outratadoscomesmero?
Usacosmticos,maquiagemeadereosemexcesso,ouquesejambizarros?Roupaimprpriaparao
clima,parasuaidadeousexo,outrajandocombinaesecoresextravagantes?Botesfechadosfora
deordem?Temcicatrizesoutatuagens?Suaexpressoemmicafacialrgida,pobre,ouplsticae
varivel?Parececorresponderaocontedoemocionaldeseudiscurso?Faciessugestivodecondies
comomixedema,tireotoxicose,dficitsneurolgicosoualcoolismo?Hsinaisindicativosde
depresso,comomegamelanclicoepregasdeVeraguth,ouquedenotemansiedade,comoatesta
franzidaeaspupilasdilatadas?Opacientemordeoslbios,ouentoapresentamovimentoslabiais
semquehajaexpressoverbal?Seusrisosparecemimotivados,suasgargalhadassoamexcessivasou
imprprias,fazcaretas,temtiques?Ousorri,ocasionalmenteedemodofurtivo,entreumpontoe
outrodeseusolilquio?Apresentamuita(agitao)oupouca(retardo)atividademotora,tremoresou
acatisia?Pareceinquietoedesconfortvel,constantementeajustandoaroupa,verificandoashorasno
relgio,olhandoparaosladosouroendoasunhas?Mudapoucoounomudadeposio,ouento
incapazdepermanecersentado,caminhandodeumladoparaooutroduranteaentrevista?Apresenta
movimentossemfinalidade,mexecomasmos,moveseparadianteeparatrsnacadeira?Seus
movimentosdenotamalgumpropsitoousignificado(ex.movimentosdecabeaemrespostaa
alucinaes,ouselevantabruscamenteemrespostaaumcomando)?Algumaformaextravagantede
atividade,comodanaroufazeracrobacias?Temepisdiossbitosdehiperatividadequechegama
envolveragressividadefsica?Negativismo,ambitendncia,ecopraxias,estereotipias?Obedincia
automtica,resistnciapassivaeativa,flexibilidadecreaeoutrossinaisdecatatonia?Evidnciasde
discinesiatardia,movimentoscreoatetidesouparkinsonismo?Qualsuareaoaoentrevistador?
Evitacontatovisual?Comorespondeadiferentessolicitaes?Mostrasecooperativo,atenciosoe
interessado,ouhostil,evasivo,resguardadoereticente?Distante,ensimesmado,retrado,indiferente,
aptico?Ouirritadio,impaciente,agressivo?Parecevontadeerelaxado,ouentotensoeinquieto?
Estofegante,suspiracomfreqncia,suasmosestomidasetrmulas?Aparentasentirmedo,ou
intimidadocomapresenadoentrevistador?capazdeconcentrarsuaatenoemumtpicoedepois
diriglaparaoutro?Reagedemodolento,hesitanteourepetitivo?Seucomportamentosugere
desorientao,confusoouperplexidade?Naenfermaria,qualseucomportamentoemrelaoaoutros
pacientes,mdicoseenfermeiros?25
26.26.Discurso.Descriodaformadodiscurso,oudomodocomoopacienteseexpressaverbalmente,e
nodocontedodoquediz.atravsdodiscursodopacientequeaocorrnciadedistrbiosdocursoe
formadopensamentopodeserinvestigada.Observarseopacientefalalentamenteourapidamente
(velocidadedodiscurso),muitooupouco(quantidade),espontaneamenteousomenteemrespostaa
perguntas.Odiscursopodeserlentoealatnciadarespostademoradaquandohretardopsicomotor,
comonadepressoouemprocessosdemenciais.Aspalavraspodemserpronunciadaslentamenteentre
pausasprolongadas,ouopacientepodeserestringirarespostasmonossilbicas.Odiscursopodeser
acelerado,chegandofugadeidiasnamania.Verbosidadeocorrenamaniaetambmemcertoscasos
deansiedade.Opacientepodeexcederseemdetalhesantesderesponderaumapergunta(prolixidade)
oudivergirprogressivamentedopontoemquestoconformevaifalando(tangencialidade).Ovolume
desuavozpodeseraltooubaixo,eotompodesergraveouagudo.Notarseopacientemodulaavoz
aolongodesuanarrativa,ousesuafalamontona,sesussurraoubalbucia,ouentosegritaparasi
mesmo.Hinterrupesesilnciossbitos(quepodemounoserdevidosabloqueiodopensamento),
seguidosdaretomadadanarrativaagorasobreumtpicocompletamentediferentedoanterior
(descarrilhamento)?Odiscursocoerenteouhperdadeassociaolgicaentretemas,idias
(desagregao),sentenasepalavras(esquizofasiaousaladadepalavras)?Atribuialgumsentidonovo
eidiossincrticoacertaspalavras,ouentocriapalavrasnovas(neologismos)?Apresenta
perseveraes,comoverbigerao(repetiocontnuadesentenasoudeaglomeradosdepalavras),
ecolalia(repetiodoquelhefoidito),palilalia(repetiodeumapalavra)oulogoclonia(repetioda
ltimaslabadaltimapalavra)?Anotarougravarexcertosdodiscursodopacientepodesertil,por
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exemplo,paradistinguirfugadeidiasdasaladadepalavras.Afetividadeehumor.Descreverareao
dopacienteaocontatoemtermosdesuasintoniaafetivaemrelaoaoentrevistador,aocontedodos
diversostpicosabordadosduranteaentrevistaeaoambienteemqueaentrevistatevelugar.Registrar
introspecoeensimesmamento,tendnciaparaochoro,elao,euforia,desinibiovariaesdo
humorduranteocursododia,nimo,energia,volio,libidoprojetosparaofuturo,autoestima,
idiasdeculpaidiasdemorte,ideaoouplanosdesuicdioalteraesdoapetiteedopeso,
distrbiosdosono.Oestadoafetivoeohumordopacientesemanifestamdeformaverbaleno
verbal.Observarindicaesdeseuhumoremsuaaparncia,mobilidade,posturaecomportamento.Na
hipomania,opacientefazcontatovisualdiretocomoentrevistadoreocontagiacomoseuhumor
exaltado.Noembotamentoafetivo,emcontraste,opacientesemostraensimesmado,voltadoparaseu
mundointerior,comosenotivessemodulaoafetivacomoambienteaoseuredor.Aexpresso
facial,mmicaegestosdopacientedeprimidopodemsugerirsuatentativadeesconderoseuestadode
humoresentimentosdoentrevistador.Emcontraste,pacienteshistrinicasprocuramapelars
emoesdoentrevistadornatentativadeconquistarsuasimpatiaoucumplicidade.Manifestaesde
ansiedade,medo,suspeita,sugestibilidade,perplexidade,irritabilidade,hostilidadeouagressividade
podemestarpresentes.Raivapodeserreconhecidasemdificuldade,massinaisdeirritabilidadepodem
sermenosbvios.Notaroscilaesdohumor(labilidade)earelaoentreoestadoemocional
aparentedopacienteeocontedoafetivodeseudiscurso(incongrunciadoafeto).Pacientescom
transtornoorgnicocerebralpodemapresentarvariaesbruscasdohumor,comonareao
catastrfica.Expressodeperplexidadepodeestarindicandodespersonalizaoedesrealizao,o
humordelirantequeprecedeosurgimentodequadrospsicticos,outranstornoorgnicocerebral.26
27.27.Contedodopensamento.Investigarocontedodopensamentoemtermosdepreocupaes
(consigomesmo,comseucorpo,comosoutros,comofuturo),pensamentosrecorrentes,dvidase
anseios,motivosdeapreensoeansiedade,medos.Esteschegamainterferircomosonooua
concentraodopaciente?Contedopobre,ouapreocupaocomtemasrestritoserepetitivos,
indicaoimportantedecondiesorgnicasoudemenciais.Indagarsobrefobiasepensamentos
obsessivos,procurandocaracterizlosemdetalhe.Emquecircunstnciaselessemanifestam?Comoo
pacientereage?Tentaresistirsuaocorrncia?Adotaalgumcomportamento,comoevitarcertoslocais
esituaes(esquivafbica),atoscompulsivoserituais,ououtrasestratgiasparapreveniroualiviar
suaansiedade?Delriossoidiaspatologicamentefalseadas,quenoencontramsustentaolgica
nosvaloreserefernciasscioculturaisoureligiosasdopacienteenasquaiseleacreditadeforma
inamovvel.Odelrioverdadeiro,ouprimrio,irredutvel,nosentidofenomenolgicodotermo.Ele
emergedeumavivnciadeliranteprimriaenopodesercompreendidoapartirdefenmenos
psicopatolgicosprexistentes,taiscomoalucinaesoudistrbiodohumor.Delrioautctonea
idiadeliranteprimriaquesurgejformadademodosbito.Nohumordelirante,opaciente'sabe'
quehalgorelacionadosuapessoasepassandoaoseuredor,masnosabeexatamenteoque.
Geralmenteohumordelirantesecristalizanaformadeumaidiaoupercepodelirante.Apercepo
delirante,segundoKurtSchneider,envolvedoiscomponentes:apercepodeumobjetoeaatribuio
deumsignificadodeliranteaessapercepo.Seriaocasodoindivduoque,aoverumapeada
mobliaforadolugar,concluiquefoiescolhidoparaanunciarachegadadoMessias.Elaboraes
subseqentesavivnciasdelirantesprimriaspodemlevarformaodesistemasdelirantes.Delrios
podemocorreremcondiespsiquitricasdeorigemorgnica,nasassimchamadaspsicoses
funcionais,noabusodelcooleoutrasdrogase,maisraramente,comofenmenosisolados.O
materialquecompeocontedodosdelriosderivadorepertrioculturaledouniversosocialdo
paciente.TiposdedelriosoapresentadosnaTabela5.importantequeopsiquiatraformule
perguntasnosentidodeexcluir,detectaredelinearocorrnciasdelirantes.Muitospacientesexpressam
suasidiasdelirantesespontaneamente,oumanifestaesdestastornamseevidentesatravsdeseu
comportamentooudorelatodefamiliares.Ilustraessodadaspelaatitudeassertivadopacientecom
delriodegrandezaepelopacientealcolicocomdelriodecimesqueagrideaesposa.Outrasvezes,
osindciossomenosbvioseexigemqueomdicosaibaidentificloseaproveitlosparatrazero
materialdelirantetona,comonocasodecertossistemasdelirantesparanides.Haindasituaesem
quedelrioseoutrosfenmenospodempassardespercebidoscasoopacientenosejaindagado
especificamentearespeito.Issopodeacontecer,porexemplo,comsintomasschneiderianosde1a
ordem(vercaptulo10).'Halgumapessoa,grupoouforatentandoprejudiclo?','aspessoas,
mesmoasquenooconhecem,falamaseurespeito?','voctempoderesetalentosquepoucosou
ningummaistem?,'vocsentequehalgooualgumqueocontroladistncia?'sotiposdequesto
teisparatestaropaciente.Contudo,umasimplesrespostaafirmativanobasta:essencialquese
obtenhaumadescriosuficientementecompletadesuaexperinciaparaqueessasejaavaliadaluz
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decritriospsicopatolgicos.Ademais,comfrequncianecessrioconsiderarascrenaserituaisdo
grupoculturalaoqualopacientepertenceparaqueseconfirmeocarterdelirantedesuasidias.
Estadosdepossesso,mediunidadeeestadosdextaseintegramaprticareligiosadediferentes
cultos.Certasseitassecongregamemtornodecrenasexticasepoucodifundidas.Naturalmente,o
indivduopodepertenceraumculto27
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