SURAT PENYERAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama
Umur
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
(dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA )

2. Nama
Umur
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:

I KOMANG SULASTRA
.
Petani/Pekebun
Indonesia
Kampung Dharma Agung, Kec. Seputih Mataram.
(dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA )

Surat Penyerahaan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan .. (anak dari PIHAK PERTAMA )
kepada PIHAK KEDUA untuk dinikahkan dengan I Nyoman Surianto (Anak dari PIHAK KEDUA)
2. Bahwa, Pernikahan sebagaimana yang dimaksud pada poin 1 (satu) menggunakan adat istiadat dan
Agama dari PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.Sepakat apabila terjadi permasalahan dalam pernikahan ini,
maka siap untuk menyelasaikan sesuai dengan adat istiadat ditempat PIHAK KEDUA.
4. Dengan terjadinya pernikahan ini, maka segala akibat, hak dan kewajiban yang berhubungan dengan
.. dan I Nyoman Surianto menjadi tanggung jawab sepenuhnya
PIHAK KEDUA.
5. Apabila .. (anak dari PIHAK PERTAMA ) meningalkan rumah I Nyoman
Surianto (Anak dari PIHAK KEDUA) ke rumah PIHAK PERTAMA dan tidak mau kembali maka
segala akibat, hak dan kewajiban yang berhubungan dengan .. menjadi
tanggung jawab sepenuhnya PIHAK PERTAMA
Demikian Surat Penyerahan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata penyerahan
ini terjadi perselisihan, maka kami bersedia menyelesaikan secara damai dan kekeluargaan.
Lampung Tengah,............... 2016
PIHAK KEDUA,
(yang menerima penyerahan)

PIHAK PERTAMA
(yang menyerahkan)

I KOMANG SULASTRA

..

MENYETUJUI 1

MENYETUJUI 2

..

..
Saksi-saksi

Saksi-saksi:1

Saksi-saksi: 2

..

..

NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1.

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:

I NYOMAN SURIANTO
Dharma Agung 8 November 1983
Karyawan Swasta
Indonesia
Kampung Dharma Agung, Kec. Seputih Mataram.
(dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA )

2.

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:

WAYAN DASTRI
Wirata Agung 3 Desember 1983
Ibu Rumah Tangga
Indonesia
Kampung Dharma Agung, Kec. Seputih Mataram.
(dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA )

3.

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
(dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya
disebut PIHAK KETIGA )

Dengan ini bersepakat dengan sesungguhnya bahwa:

1. PIHAK KEDUA memberikan izin kepada PIHAK PERTAMA untuk menikahi PIHAK KETIGA
disebabkan oleh keadaan PIHAK KETIGA.
2. Bahwa, PIHAK PERTAMA akan meminta izin kepada PIHAK KEDUA apabila ingin memberikan
hal apapun kepada PIHAK KETIGA
3. PIHAK KETIGA akan menerima hal apapun dari PIHAK PERTAMA, Setelah mendapat izin dari
PIHAK KEDUA.
Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata Kesepakatan
ini terjadi perselisihan, maka kami bersedia menyelesaikan secara damai dan kekeluargaan.
Lampung Tengah, ................. 2016
YANG BERSEPAKAT
PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA

..
Istri Pertama dari PIHAK PERTAMA

..
Suami PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA

PIHAK KETIGA

.
Istri Kedua dari PIHAK PERTAMA