WORKSHEET

KEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY

UNIT KERJA
BULAN

N
O

TANGG
AL

:
:
Na
ma
DPJ
P

Nam
a
Pasi
en

No.
Rek
am
Medi
s

Tang
gal
Lahir

Diagn
osis

La
ma
raw
at

Pelaksanaan Assesment klinis sesuai PPK / CP (%)

Pemeriks
Assesm
aan
Tinda
Ob Nutr Mobilis Outco Pendidi
ent
Penunja
kan
at
isi
asi
me
kan
Klinis
ng

Rat
a2

WORKSHEET
KEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
UNIT KERJA
BULAN

N
O

TANGG
AL

:
:
Na
ma
DPJ
P

Nam
a
Pasi
en

No.
Rek
am
Medi
s

Tang
gal
Lahir

Diagn
osis

La
ma
raw
at

Pelaksanaan Assesment klinis sesuai PPK / CP (%)

Pemeriks
Assesm
aan
Tinda
Ob Nutr Mobilis Outco Pendidi
ent
Penunja
kan
at
isi
asi
me
kan
Klinis
ng

Rat
a2

WORKSHEET
KEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
UNIT KERJA
BULAN

N
O

TANGG
AL

:
:
Na
ma
DPJ
P

Nam
a
Pasi
en

No.
Rek
am
Medi
s

Tang
gal
Lahir

Diagn
osis

La
ma
raw
at

Pelaksanaan Assesment klinis sesuai PPK / CP (%)

Pemeriks
Assesm
aan
Tinda
Ob Nutr Mobilis Outco Pendidi
ent
Penunja
kan
at
isi
asi
me
kan
Klinis
ng

Rat
a2

WORKSHEET
KEPATUHAN TERHADAP PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY
UNIT KERJA
BULAN

N
O

TANGG
AL

:
:
Na
ma
DPJ
P

Pengumpul Data I

Nam
a
Pasi
en

No.
Reka
m
Medi
s

Tang
gal
Lahir

Diagn
osis

Lam
a
raw
at

Pelaksanaan Assesment klinis sesuai PPK / CP (%)

Pemeriks
Assesm
aan
Tinda
Ob Nutr Mobilis Outco
Pendidi
ent
Penunjan kan
at
isi
asi
me
kan
Klinis
g

Pengumpul Data 2/
Verifikator

Mengetahui
Ka. Departemen Gigi dan Mulut

Rat
a2

Drg. Merryca Bellinda, Sp.KG, M.PH

MM.Kes
NIP. 198507312010122005

Drg. Galuh Anggraini A, MARS

NIP. 19740112008012009

Drg. Emilia CH P, Sp.Orth,

NIP 195805301985032002