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Introduccin
Plan
Introduccin
Epidemiologa. Incidencia
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2
2
3
3
3
4
4
5
Tcnicas quirrgicas
Tcnicas de correccin en las consolidaciones viciosas
extraarticulares de la epfisis distal del radio
Tcnicas de correccin de las consolidaciones viciosas
articulares de la epfisis distal del radio mediante
osteotoma intraarticular
Tcnicas de correccin de las alteraciones de las
articulaciones radiocubitales distales y cubitocarpianas
Intervenciones paliativas
5
5
11
12
18
Indicaciones
Qu operar?
Cundo operar?
Qu tcnica se debe utilizar?
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24
26
26
Conclusiones
27
E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Epidemiologa. Incidencia
Las fracturas de la extremidad distal de los huesos del
antebrazo y especialmente del radio representan las tres
cuartas partes de las fracturas del antebrazo y una sexta
de las fracturas tratadas en urgencias [1]. Dichas fracturas
son el origen de numerosas complicaciones, de las
cuales las consolidaciones viciosas constituyen una de
las ms frecuentes [2, 3]. En un estudio sobre 515 fracturas distales del radio que fueron tratadas ortopdicamente [4] la incidencia de consolidacin viciosa fue la
siguiente: deformidad leve (retroversin en relacin a la
horizontal de 1 a 10 o acortamiento de 3 a 6 mm) en
un 39% de los casos, deformidad moderada (retroversin respecto a la horizontal de 11 a 25 o acortamiento
de 7 a 11 mm) en un 32% de los casos y deformidad
grave (retroversin respecto a la horizontal de ms de
25 o acortamiento de ms de 11 mm) en un 5% de los
casos. Otras series ofrecen una incidencia de consolidaciones viciosas tras tratamiento ortopdico de fracturas
de Colles-Pouteau variable entre un 12 y un 70% [2-7].
Este porcentaje ha disminuido es series posteriores
gracias a un tratamiento que asocia una reduccin
quirrgica y la estabilizacin mediante osteosntesis de
tipo Kapandji [8] con una tasa que vara del 0 [9] al
33% [10].
Estudio radiolgico
y clasificacin
Clnica
La evaluacin de la repercusin funcional de una
consolidacin viciosa debe basarse en un estudio clnico
preciso que tome en cuenta las quejas del paciente, su
edad, su actividad y la dominancia o no del lado afecto.
La evaluacin clnica de la deformidad, as como la
repercusin sobre la amplitud articular, han de considerarse. La medicin de la fuerza de prehensin, que se
hace con la ayuda de un dinammetro, comparndola
con la del lado opuesto, permite tener un valor objetivo
de las consecuencias funcionales. Por ltimo, se han de
buscar complicaciones asociadas mediante un examen
tendinoso y neurovascular. Es til el uso de una puntuacin funcional que posibilite considerar el estado del
paciente y seguir la eficacia del tratamiento
propuesto [11].
Radiologa
Mediante una rigurosa planificacin basada en estudios de imagen se determinan las complicaciones seas,
lo que permite clasificar las consolidaciones viciosas. Se
fundamenta en radiografas de la mueca anteroposterior y lateral estricta, que determinan la posicin de la
superficie articular del radio y el estado de la articulacin radiocubital distal y de la congruencia articular
radiocarpiana [12, 13]. El empleo de radiografas comparativas de la mueca opuesta permite eliminar variaciones anatmicas individuales.
Para evaluar las modificaciones de la extremidad
distal del radio se utilizan cinco mediciones: la inclinacin radial, la longitud del radio, la varianza cubital, o
ndice radiocubital distal, la pendiente radial y la
ascensin del radio [13].
En la radiografa anteroposterior de mueca la inclinacin radial corresponde al ngulo entre la lnea que
une la punta de la estiloides radial en la parte ms
medial de la carilla cubital y la lnea perpendicular al eje
longitudinal del radio (Fig. 1A). La media del ngulo de
inclinacin radial es de 22 [12].
La longitud del radio tambin se mide en la proyeccin anteroposterior, determinando as la diferencia
entre la lnea perpendicular al eje longitudinal del radio
que pasa por la punta de la estiloides y otra lnea
tangencial a la superficie articular distal del cbito
Figura 1. Criterios radiogrficos que permiten apreciar las modificaciones de la extremidad distal del radio:
A. Inclinacin radial (IR).
B. Longitud del radio (LR).
C. Varianza cubital.
D. Pendiente radial (PR).
E. Ascensin del radio (AR). De Graham TJ. Surgical correction of malunited fractures of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg
1997;5:270-81.
Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
Clasificacin
Figura 2. Evaluacin tomodensitomtrica de una consolidacin viciosa del radio distal con incongruencia radiocubital distal:
A. Corte frontal.
B. Corte transversal.
Fisiopatologa
de las deformidades
Varan segn la direccin y la importancia de la
angulacin, la importancia del acortamiento y la existencia de una incongruencia articular radiocubital distal.
Angulacin
La deformidad ms frecuente es la angulacin dorsal,
que se produce principalmente tras las fracturas en
compresin-extensin del tipo Colles-Pouteau. Pogue et
al. [19] han demostrado que una bscula dorsal o palmar
de la glena radial mayor de 20 produce un aumento de
las presiones radiocarpianas dorsales, mientras que la
horizontalizacin de la glena en el plano frontal comporta un aumento de las presiones radiocubitales y una
disminucin de las presiones radioescafoideas. Kazuki et
al. [20] han subrayado que las consolidaciones viciosas
en bscula dorsal aumentan y dorsalizan las tensiones
entre escafoides, semicubital y radio. Estas modificaciones espaciales de aplicacin e intensidad de las tensiones de fuerza son las responsables del dolor, de la
prdida de fuerza y de la evolucin a largo plazo hacia
una artrosis.
DePalma [21] y Lidstrm [4] estiman que la repercusin
clnica es significativa cuando existen ms de 5 de
retroversin. Fernandez [22] ha sealado que debe
proponerse la indicacin de correccin quirrgica a
partir de los 25 a 30 de retroversin.
El exceso de retroversin repercute igualmente sobre
la cinemtica carpiana. La primera hilera de los huesos
del carpo se coloca en posicin dorsal, alinendose
sobre la superficie articular del radio, lo que entraa una
flexin compensadora de la articulacin mediocarpiana
(Fig. 4). Se trata de una desaxacin carpiana adaptativa.
Una prdida de slo 15 de anteversin puede inducir
cierta inestabilidad dinmica mediocarpiana [23, 24].
A menudo el exceso de retroversin se acompaa de
una angulacin radial del fragmento distal. En las
deformaciones angulares de ms de 20 (pendiente
E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Extraarticular
Mixto
Articular
Bscula sagital
Dorsal
Artrosis
radiocarpiana
Palmar
No
Repercusin
radiocubital distal
Inestabilidad
No
Incongruencia
Figura 3.
Repercusin
radiocubital distal
Artrosis
Inestabilidad
Incongruencia
No
Artrosis
Acortamiento
Figura 4. Inestabilidad carpiana de adaptacin tras una consolidacin viciosa extraarticular del radio distal:
A. Normal.
B. Consolidacin viciosa dorsal. De Graham TJ. Surgical correction of malunited fractures of the distal radius. J Am Acad Orthop
Surg 1997;5:270-81.
Anomalas de rotacin
Las consolidaciones viciosas tambin pueden presentar problemas de rotacin en relacin al eje de la difisis
radial. El desplazamiento del fragmento epifisario puede
observarse en supinacin (consolidaciones viciosas con
inclinacin dorsal) o en pronacin (consolidaciones
viciosas con inclinacin palmar) [28]. Ya que es difcil
apreciar estos desplazamientos en las proyecciones
radiogrficas estndar, Jupiter recomienda el uso de un
modelo informtico para visualizar y planificar la
osteotoma [17].
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
Incongruencia articular
Las fracturas articulares del radio distal con afectacin
radiocarpiana o radiocubital son frecuentes; representan
un 62,6% de las fracturas del radio en el estudio de
Frykman, realizado sobre 516 pacientes [35]. Esta incongruencia articular desemboca rpidamente en la aparicin de una artrosis. Melone [29] ha evidenciado la
importancia de la lesin del fragmento articular medial
en las impactaciones axiales o die punch, en las que el
semicubital se impacta sobre esta parte del radio. Esta
lesin se asocia a una incongruencia articular a la vez
radiocarpiana y a menudo radiocubital.
En el estudio de Lidstrm realizado sobre 515 pacientes que haban presentado una fractura del radio distal,
un 50% de las facturas articulares presentaba una
artrosis postraumtica [4]. Igualmente, en la serie de
Knirk y Jupiter [36] de 24 pacientes que haban sufrido
una fractura articular con un desplazamiento de ms de
1 mm, en el 91% de los casos estaba presente una
artrosis y un 57% de los casos presentaba un resultado
no satisfactorio. Dichos autores han demostrado que
ms que el acortamiento del radio lo importante es la
preservacin de la congruencia radiocubital distal, lo
que explicara que en algunos casos sea bien tolerado un
acortamiento del radio de 5 mm [36].
El uso de la TC permite apreciar la incongruencia
radiocubital distal en los tres planos del espacio. Segn
Kihara et al. [37],cuando existe una inclinacin de ms
de 10 la articulacin radiocubital distal se hace incongruente, con lo que disminuyen sus amplitudes de
movimiento.
Tcnicas quirrgicas
Las opciones teraputicas a la hora de corregir las
consolidaciones viciosas mal toleradas del radio deben
tener en cuenta la anatoma de la deformidad, la congruencia articular, la calidad sea, las demandas funcionales y la motivacin del paciente. Se pueden clasificar
estas intervenciones en cuatro categoras:
intervenciones cuyo objetivo es restaurar las relaciones anatmicas normales; se trata principalmente de
osteotomas correctoras que buscan restablecer la
integridad articular, corrigiendo un acortamiento del
radio y un exceso de angulacin o de rotacin, para
restaurar la congruencia radiocubital distal;
Tcnicas de correccin
en las consolidaciones viciosas
extraarticulares de la epfisis distal
del radio
Osteotoma de reorientacin sin injerto
El principio comn de estas tcnicas es la realizacin
de una osteotoma de trazado complejo que permita la
reorientacin de la epfisis sin necesidad de aadir un
injerto seo. Las osteotomas de plano oblicuo o curvilneo, propuestas por Judet, la osteotoma en facetas de
Merle dAubign y la osteotoma curvilnea asimtrica
de Rixfdord tienen en comn permitir la reorientacin de
la epfisis en el plano sagital [38-40] (Fig. 5). El efecto
de alargamiento del radio resulta exclusivamente de esta
correccin de la bscula sagital de la epfisis y no hay
ninguna correccin posible de la bscula frontal. A estos
inconvenientes se unen los derivados de las dificultades
de reglaje y de fijacin, lo que ha hecho que actualmente estas tcnicas se hayan abandonado [38].
Osteotoma de sustraccin
La nica ventaja que presenta la realizacin de una
osteotoma de cierre biplana es que evita la morbilidad
asociada a la extraccin del injerto seo. Como esta
tcnica agrava el acortamiento del radio, debe asociarse
a una maniobra sobre la articulacin radiocubital distal
del tipo reseccin-estabilizacin segn Darrach [33, 41].
Solamente est indicada en presencia de una lesin
asociada del cbito que precisa tratamiento corrector,
como una pseudoartrosis o una consolidacin viciosa.
La osteotoma de cierre puede ser simple o estar asociada a una traslacin con el fin de recentrar el fragmento distal sobre la difisis (Fig. 6).
E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Figura 6. Ejemplo de una consolidacin viciosa extraarticular con bscula dorsal con
importante acortamiento e incongruencia radiocubital distal (A, B) tratada mediante
osteotoma de sustraccin palmar asociada a una maniobra de reseccin-estabilizacin del
extremo distal del cbito (C, D).
Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
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Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
Figura 20. Ejemplo de una consolidacin viciosa extraarticular debida a un exceso de correccin palmar
de una fractura de Colles-Pouteau tratada mediante enclavado intrafocal segn la tcnica de Kapandji (A, B).
Radiografas que muestran el resultado tras una osteotoma de apertura palmar con incorporacin de un
injerto ilaco estabilizado mediante una placa en T. Cabe apreciar la normalizacin de la varianza cubital
(C, D).
Tipos de osteotoma
Se deben localizar los fragmentos sin desvascularizarlos. Se reseca la consolidacin con la ayuda de una
cureta y se marcan los trayectos de las osteotomas con
legra y a continuacin con un osteotomo fino. Primero
se movilizan los fragmentos del foco y a continuacin
se reducen. La osteotoma puede afectar a un solo
fragmento de gran tamao o a varios ms pequeos.
McGrory y Amadio [47], as como Ring et al. [50], aconsejan realizar las osteotomas en la consolidacin viciosa
articular sobre al menos 2 cm en proximal, perpendicular a la superficie articular y posteriormente de forma
transversal para poder movilizarlos. Se puede evitar
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E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Figura 21. Trazado de una osteotoma intraarticular perpendicular a la superficie articular 2 cm en proximal a la articulacin
radiocubital distal. De McGrory BJ, Amadio PC. Malunion of the
distal radius. En: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors.
The Wrist - Diagnostic and Operative treatment. Vol. 1. Mosby:
Philadelphia;1998. p. 356-84.
Control de la reduccin
La reduccin se efecta bajo control radiolgico con
intensificador de imagen. La artroscopia tiene su papel
aqu, puesto que permite evaluar de forma precisa la
calidad de la reduccin articular.
Injerto seo
No se utiliza de forma sistemtica; slo en un acortamiento de la epfisis radial asociado a la consolidacin
viciosa articular se puede realizar una osteotoma
transversal completa con la interposicin de un injerto
seo para recobrar una longitud normal (Fig. 22).
Postoperatorio
Se inmoviliza la mueca durante 45 das para iniciar
a continuacin la rehabilitacin progresiva y
prolongada.
McGrory y Amadio [47], Ring et al. [50], as como Saffar
y Romano [51] , aconsejan reservar esta tcnica a los
pacientes jvenes que an conservan un cartlago de
buena calidad. La intervencin se debe realizar precozmente, en una media de 6 meses tras el traumatismo
inicial. Esta tcnica permite recobrar una arquitectura
radiocarpiana satisfactoria y disminuir de forma importante el riesgo de aparicin de una artrosis postraumtica (Fig. 23).
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Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
Figura 23. Consolidacin viciosa articular (A, B) que afecta a la parte anteromedial de la superficie articular del radio distal
con conservacin de la congruencia radiocubital distal (C, D). Resultado tras una osteotoma intraarticular de correccin estabilizada
mediante una placa anterior (E, F). A los 2 aos el paciente presenta una movilidad funcional no dolorosa en flexoextensin y en
pronosupinacin (G, H).
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E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Tratamiento quirrgico
de las inestabilidades radiocubitales
distales con integridad de las superficies
articulares
La eleccin del procedimiento debe hacerse entre las
plastias pasivas, que utilizan un tendn contiguo o un
injerto, y las plastias dinmicas.
En el caso de una pseudoartrosis laxa de la estiloides
cubital con inestabilidad suele ser suficiente fijar esta
apfisis tras el avivamiento seo y reponer a continuacin el tendn del cubital posterior sobre la cara dorsal
de la cabeza cubital.
En el resto de los casos se prefiere una plastia activa
aislada o asociada a una reparacin ligamentaria. Mansat [52] recomienda el uso del tendn del extensor
cubital del carpo o mejor su reposicin sobre la cara
dorsal de la cabeza cubital.
Esta intervencin se realiza por una va longitudinal
dorsocubital, a caballo sobre la cabeza cubital. Consta de
varios tiempos:
apertura del retinculo de los extensores entre el
quinto y sexto compartimentos, respetando la vaina
del extensor cubital del carpo;
diseccin del conjunto fibroso que comprende al
extensor cubital del carpo en su vaina a partir del
radio, liberndolo del permetro de la cabeza cubital;
exploracin del ligamento triangular, que, en principio, se reseca;
colocacin de la mano en posicin de pronosupinacin intermedia y cabeza cubital reducida;
retensado del conjunto fibroso y del cubital posterior,
lo que en principio lleva al cubital posterior sobre la
cara dorsal de la cabeza del cbito;
fijacin del tejido fibroso al radio mediante puntos
transseos o a los restos capsuloligamentosos.
En algunos casos es difcil aislar y disecar el conjunto
fibroso, ya que la vaina del cubital posterior es frgil.
Por ello es necesario reconstruir una vaina a partir del
retinculo extensor manteniendo un pedculo del lado
radial. A veces se precisa en estos casos asociar una
plastia pasiva para reconstruir un ligamento triangular
con el tendn del palmar menor. Se pasa este tendn
por un tnel dorsopalmar que transcurre a ras de la
pequea cavidad sigmoidea del radio y a continuacin
por un tnel que se crea en la base de la estiloides
cubital. Seguidamente un fragmento de tendn permite
llevar a cabo un reforzamiento dorsal e igualmente
reconstruir una polea de recentrado para el tendn del
extensor cubital del carpo. Debe colocarse un enclavado
con agujas cubitorradial en posicin intermedia temporal y dejarse durante 15 das con una inmovilizacin
posterior de 6 semanas (Fig. 24).
Adams [53] preconiza una tcnica parecida que utiliza
el tendn del palmar menor. La principal modificacin
consiste en el paso del trasplante tendinoso alrededor de
la cabeza cubital y no solamente alrededor de su parte
dorsal, como en la tcnica de Mansat [52].
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Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
En la mayora de los casos la consolidacin se produce en 2 a 3 meses, por lo que conviene esperar cerca
de 12 meses antes de retirar el material de osteosntesis.
Control de la estabilidad radiocubital distal
Despus de realizar la osteosntesis del cbito hay que
comprobar de visu la estabilidad de su extremo distal en
los movimientos de pronosupinacin. Cuando aparece
una subluxacin dorsal por insuficiencia capsuloligamentaria, se efecta una capsulorrafia. Cuando el plano
capsular est destruido, la estabilizacin es ms delicada,
por lo que se aconseja un recentrado dorsal del tendn
del cubital posterior (extensor cubital del carpo)
mediante una plastia de ligamento retinacular dorsal
del carpo segn la tcnica de Spinner y Kaplan [56].
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E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Figura 27. Incisin del retinculo extensor entre los compartimentos dorsales quinto y sexto. 1. Retinculo dorsal; 2. extensor propio del quinto dedo; 3. cubital posterior. De Taleisnik J,
Ruby LK. Arthritis deformity; resection arthroplasty and fusion.
En: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH editors. The Wrist
- Diagnostic and Operative treatment. Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.
Figura 30. Primer tiempo, estabilizacin capsular: tras la reduccin del mun cubital se cierra la cpsula mediante una
sutura solapada. De Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity;
resection arthroplasty and fusion. En: Cooney WP, Linscheid RL,
Dobyns JH editors. The Wrist - Diagnostic and Operative treatment.
Vol. 2. Mosby: Philadelphia;1998. p. 788-818.
Rehabilitacin
el segundo tiempo, ligamentario, consiste en reinsertar el retinculo extensor sobre s mismo en el lado
medial y pasarlo por debajo del tendn del cubital
posterior;
el tercer tiempo, tendinoso, consiste en dorsalizar y
lateralizar el tendn del cubital posterior mediante un
colgajo previamente obtenido del retinculo extensor
(Fig. 31).
Postoperatorio
Tras aflojar el manguito de isquemia se revisa la
hemostasia. El cierre cutneo se realiza sobre un drenaje
espirativo. Se coloca una inmovilizacin postoperatoria
reforzada que ha de llevarse durante 3 semanas.
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Artroplastia
de hemirreseccin-interposicin segn
Bowers
Esta intervencin, propuesta por Bowers en 1985 [60],
parece interesante ya que preserva la continuidad del
aparato capsuloligamentario cubitocarpiano y posiblemente del ligamento triangular al mismo tiempo que
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
Punto importante
resuelve el conflicto articular radiocubital y posiblemente cubitocarpiano. Esta intervencin puede realizarse mediante ciruga convencional o artroscpica [61].
Se evita una translacin radial del cbito mediante la
interposicin de una anchoa tendinosa proveniente
de la mitad del tendn del cubital posterior (extensor
carpi cubitalis, ECU), favoreciendo as la recuperacin de
una pronosupinacin indolora (Fig. 33). Merle [43] ha
publicado una experiencia decepcionante con esta
tcnica, ya que nunca se consigue la ausencia de dolor
y se instala progresivamente una translacin del cbito
a pesar de la tenoplastia, con una recuperacin de la
fuerza slo limitada (Fig. 34).
Operacin de Sauv-Kapandji
Esta intervencin fue descrita en 1936 para el tratamiento de las luxaciones inveteradas de la articulacin
radiocubital distal. Consiste en restaurar la pronosupi-
Figura 32.
A, B. Ejemplo clnico de reseccin-estabilizacin del extremo distal del radio por
una varianza cubital excesiva y una consolidacin viciosa radial tolerable.
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E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Intervenciones paliativas
Artrodesis radiocubital
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Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
Figura 36. Consolidacin viciosa del radio con limitacin dolorosa de la pronosupinacin (A, B). Operacin de Sauv-Kapandji sin
correccin de la consolidacin viciosa del radio (C, D). De Merle M. Cals vicieux du radius et articulation radiocubitale infrieure. En: Merle
M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 321-31.
Artrotoma
Se realiza una incisin en T en la cpsula articular.
Una vez reclinados los dos colgajos capsulares, se evala
el estado del cartlago de las fositas escafoidea y semicubital del radio, y adems el del cartlago en la cabeza
del hueso grande, de la parte proximal del escafoides y
de la superficie distal del semicubital. Se inspeccionan
tambin los ligamentos interseos, especialmente el
escafosemicubital.
Realizacin de la artrodesis
Una vez realizado el avivamiento de la fosita semicubital del radio y de la parte proximal del semicubital, se
interpone un injerto seo entre las dos superficies.
Aunque es posible obtener un injerto del radio, resulta
preferible extraerlo de la cresta ilaca. Saffar [51] aconseja
emplear un injerto corticoesponjoso de un espesor de
4 mm que se extrae del radio y se traslada hacia abajo.
El lugar de extraccin de este injerto es paralelo al borde
medial del radio, a 3 mm de dicho borde, de unos 4 cm
de longitud y con una anchura de unos 12 mm y se
debe obtener sin lesionar la articulacin radiosemicubital distal. Se extrae una porcin del mismo tamao y
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
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E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Artrodesis radioescafosemicubital
Su indicacin es muy rara. Puede estar justificada en
dos situaciones:
una alteracin conjunta de las facetas articulares
escafoidea y semicubital del radio;
la existencia de una inestabilidad escafocubital asociada a la artrosis radiocubital.
La tcnica quirrgica es idntica, salvo una ampliacin de la artrodesis en el escafoides (Fig. 38).
Figura 38. Ejemplo radiogrfico de una artrodesis radioescafosemicubital por una secuela traumtica al nivel del extremo distal del radio.
De Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main
Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
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Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
Figura 39.
A. Va de abordaje longitudinal dorsal en el eje del tercer metacarpiano.
B. Se abre el retinculo dorsal al nivel del compartimento 3/4; se hace una capsulotoma en T. 1. Extensor largo del pulgar; 2. cpsula
articular; 3. tubrculo de Lister; 4. capsulotoma en T; extensor comn de los dedos; 6. retinculo dorsal. De Voche P, Dautel G, Merle M,
Dap F. Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris:
Masson; 1995. p. 423-49.
Si ha habido una destruccin irremediable del cartlago de la fosita semicubital por una fractura articular,
el problema artrsico que se produce ser origen de
dolor y rigideces y habr que suprimir el problema
artrsico si se quiere conseguir una mejora del confort
del paciente. Esto se puede obtener mediante una
artrodesis radioescafosemicubital o mediante una reseccin de la primera hilera del carpo. Para esta ltima
solucin es condicin indispensable que la fosita semicubital est preservada. Esta intervencin permite
conservar una movilidad funcional. Sin embargo, la
recuperacin progresiva de la fuerza tarda al menos un
ao tras el postoperatorio debido a la disminucin de la
altura del carpo.
Denervacin de la mueca
Se trata de una intervencin puramente paliativa con
objeto de corregir los problemas causados por el dolor
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Va de abordaje
Se necesitan cuatro incisiones y un amplio despegamiento subcutneo (Fig. 43).
Tiempo anterior
A travs de una incisin anterior de 4 cm centrada en
el canal del pulso, se lleva a cabo una reseccin de las
dos venas satlites de la arteria radial que van acompaadas de ramas del nervio musculocutneo (Fig. 44A).
Legrado del pronador cuadrado
A continuacin se lleva sobre el borde inferior del
pronador cuadrado, donde se destruyen con la legra las
ramas del nervio interseo anterior, y se reseca una
bandeleta de periostio (Fig. 44B).
Despegamiento radial
Tras despegar el lado radial de la incisin, se crea un
plano de separacin subyacente a la rama sensitiva del
nervio radial para seccionar con coagulacin bipolar las
ramas que van hacia el carpo. Se contina mediante la
diseccin a dedo en direccin al tubrculo de Lister;
dicha diseccin se extiende en distal hasta el primer
espacio interseo (Fig. 44C).
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E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Figura 41. Reseccin de la primera fila del carpo; proyeccin anteroposterior (A) y lateral (B).
Figura 42. Intervencin denominada die punch por Foucher. De Foucher G, Lallemand S, Ryu J. Rsection de la premire range du carpe
et ses drivs dans les squelles des fractures du radius distal. En: Allieu Y editor. Fractures du radius distal de ladulte. Paris: Expansion
Scientifique Publications; 1998. p. 254-9.
Tiempo dorsal
La incisin dorsal media permite resecar a continuacin el nervio interseo posterior que se encuentra en
el suelo del cuarto compartimento extensor. Mediante la
diseccin de unos 4 cm en sentido proximal se puede
destruir la rama articular radiocubital distal. Se completa
la tunelizacin subcutnea en direccin radial y cubital
(Fig. 45).
Tiempo cubital
Por la incisin cubital se lleva a cabo un despegamiento de un colgajo cutneo que incluye el nervio
cubital. En caso de que se encuentre una rama transversa hay que ser prudente, especialmente sobre la
cabeza cubital, donde el despegamiento del plano del
retinculo extensor debe ser cuidadoso para evitar daar
dicha rama (Fig. 46).
Tiempo distal dorsal
Por ltimo, la denervacin concluye en el primer
espacio seccionando la rama recurrente que proviene del
primer nervio digital dorsal; esta rama est situada en el
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Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
Figura 43. Denervacin de la mueca: incisiones quirrgicas. De Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement
des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
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E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Figura 46. Denervacin de la mueca: tiempo cubital: neurlisis de la rama sensitiva del nervio cubital. 1. Rama sensitiva del
nervio cubital; 2. rama articular para las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana. De Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F.
Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M,
Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire.
Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
Figura 45. Denervacin de la mueca: tiempo dorsal: exposicin del nervio interseo posterior. 1. Extensor comn de los
dedos; 2 y 3. extensor largo del pulgar; 4. tubrculo de Lister; 5.
retinculo dorsal; 6. nervio interseo posterior. De Voche P,
Dautel G, Merle M, Dap F. Techniques palliatives et traitement
des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson; 1995. p. 423-49.
Indicaciones
Qu operar?
No todas las consolidaciones viciosas precisan una
correccin quirrgica. Debe tomarse una decisin
Figura 47. Denervacin de la mueca: tiempo dorsal distal: extirpacin de la rama recurrente que nace del nervio colateral dorsal radial.
1. Nervio colateral radial del ndice; 2. extensor largo del pulgar; 3. arteria radial; 4. rama sensitiva del nervio radial; 5. red venosa superficial;
6. red venosa profunda; 7. ramo nervioso destinado a la articulacin que proviene del nervio colateral radial del ndice; 8. rama venosa
comunicante entre la red superficial y la profunda; 9. primera arteria intermetacarpiana dorsal. De Voche P, Dautel G, Merle M, Dap F.
Techniques palliatives et traitement des squelles. En: Merle M, Dautel G editors. La Main Traumatique 2 - Chirurgie secondaire. Paris: Masson;
1995. p. 423-49.
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Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
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E 44-346 Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo
Cuadro I.
Criterios radiolgicos de tolerabilidad de las deformidades.
Criterios radiogrficos tolerables ms all de los cuales se puede indicar una maniobra de correccin
Longitud radiocubital
Inclinacin radial
Pendiente radial
2 mm
Cuadro II.
Proposicin teraputica de las consolidaciones viciosas extraarticulares en funcin de los criterios de tolerabilidad de la consolidacin viciosa
del radio distal y de la correctibilidad de la articulacin radiocubital distal (ARCD).
Grupo Consolidacin
viciosa radial
Varianza
cubital
Reductibilidad de la
ARCD mediante
osteotoma radial
Superficies
articulares ARCD
IA
No tolerable
No tolerable
Correctas
No
IB
No tolerable
No tolerable
Correctas
IIA
Tolerable
No tolerable
Correctas
No
IIB
Tolerable
No tolerable
Correctas
IIIA
No tolerable
No tolerable
No
Correctas
No
IIIA
No tolerable
No tolerable
No
Correctas
IVA
No tolerable
No tolerable
No
Destruidas o artr- No
sicas
IVB
No tolerable
No tolerable
No
Destruidas o artr- S
sicas
Cundo operar?
Es tema de controversia. Clsicamente se considera
lcito esperar a la consolidacin de la fractura y a la
recuperacin funcional antes de proponer una maniobra
de correccin si es necesaria. Sin embargo, si la consolidacin viciosa es en conjunto importante y compromete la funcin, puede proponerse una intervencin
ms precoz, a partir de unas 6 a 8 semanas despus de
la consolidacin de la fractura. Jupiter y Ring [73] han
comparado las correcciones precoces (40 semanas de
media tras la fractura) con las tardas (una media de
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Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
Cuadro III.
Propuestas teraputicas en funcin de la localizacin de la
consolidacin viciosa articular (segn Saffar).
Localizacin de la
consolidacin viciosa
intraarticular
Propuesta teraputica
Faceta escafoidea
Osteotoma intraarticular o
estiloidectoma radial o
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
Afectacin global
Osteotoma intraarticular
precoz o
[4]
artrodesis radiocubital
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
Conclusiones
Las consolidaciones viciosas representan la complicacin ms frecuente de las fracturas del extremo distal de
los dos huesos del antebrazo. Su estudio a la vez clnico
y radiolgico permite una clasificacin sistematizada de
las deformidades. El tratamiento depende fundamentalmente de esta evaluacin. Cuando las modificaciones de
las relaciones anatmicas no son tolerables, las opciones
teraputicas tienen como objetivo restaurar las relaciones anatmicas normales mediante osteotomas correctoras y mejorar la funcin de la articulacin radiocubital
distal. Sin embargo, en determinados casos, cuando se
han sobrepasado las maniobras de correccin, se pueden
utilizar tratamientos paliativos que permitan aliviar a los
pacientes.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
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Tratamiento de las fracturas antiguas del extremo distal de los dos huesos del antebrazo E 44-346
P. Mansat (mansat.p@chu-toulouse.fr).
Service dorthopdie-traumatologie, CHU-Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059, Toulouse-cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mansat P. Traitement des fractures anciennes de
lextrmit distale des deux os de lavant-bras. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie,
44-346, 2006.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
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