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  • CTO - EnARM - Traumatologia 2016

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    Manual CTO de Medicina y Cirugia es oe a Mee Traumatologia Autor Manuel Monteagudo de la Rosa ENARM México Grupo CTO (CO Editorial NOTA |Lamecicinaes unacancia sometki a un cambio constante. Ameclda que latnvestigacion ylaexperiencia clinica amelian nvestios conocimientos, son necesarlos cambios en ls tratamientos yi farmacoterapia Los editores de esta obra tan commstado sus resutados con fuentes consideradas de confanza, ten un esfuerz0 por proporcionsr informacion completa y general, de acuerdo con ls rieios aceptados enel momento dea publcacién Sin embargo, debido a la posbildad de que exstanerrores humans © se produzcen cambios en ias clencias médias, ni los editores ni cuaiquer otra fuente implicads en a preparacino la publicacion de esta obraqarantizan que i informacion contenica en la misma seo fexactaycompletaen todos os aspectos.n| son responsables de eserrores uomisionesn delos resutsdos 20%, acor lamiento del radio > 10 mm e intensa conminucién dorsal. En las fracturas tipo Colles, se suele intentar una reduecién certada y con lenin con yeso,relizando controlesradiolégicos periddicos hasta la consolidacién dela factura (seis semanas) para detectar cualquier pérdida de reduccién. Si la factura se redesplaza, la remanipulaclén y nueva inmoviliza- én con yeso suele ser insuficiente, por lo que hay que proceder a ia estabilizacién con agujas de Kirschner, Hijador externo 0 placa con ‘ornillo (Figura 20) En ocasiones, el defecto trabecular se rellena con injeto 0 algin susttutvo éseo con capacidad de soporte estructural \fundamentalmente algunas cerdmicas o comentos 6seos remodels bes) (Figura 21) Las fracturas de alta energia del paciente joven y las facturas de Smith, Barton y Hutchinson con (recuoncia requieren reduccién abierta y osteosintesis. Las principales complicaciones de estas fracturas son la. compresién del nervio mediano, la algodistovia simpaticorrefeja, la rupturatardia del tendén del extensor pollicis Jongus y la artros's postraumstica asociada a consolidactén en mala Traumatologla Eas | a \ | Figura 20 Acttudaneuna acta de Coles {En determina oazcones ls conuxib ocasiona un defectowabecar | ‘fepucequut loo congo gun suture nn Ene cn eho Siero ncemennexsrenedsase Qeatacurrheoberpade sree | ‘iia facn ea ce pcalconplescen cto eye deel | Figure 21. Factra dead sta ECUEROA i i in factuaen aque pedelnertalatamint conerader sen Salles leo son esas een talento gua. Escafoides Las principales caracerticas del escafoides carplano son: vascular 2aci6n precara, sobre tado del polo proximal (est rodeado de cari lag en todo su cantar, excepto el cell, por el que acceden vasos. Ww «que autren mal el tercio proximal) importante mowilidad y escasa ex a malmente con tumefacin. Debido a la difeltad de diagnstic 4 lea ura aur, pool elite e sufcentemene sugeret, debe 3 inmevtizase la mufecey rp a radlogata als dos seas, a para confer o scala actra (Figura 2) En las facturas de ra de conslidaciono consoldatén en mala posicin se recomianda os al tatamiento mean educcion y oxensttss,ulzando pee is TevtomieetsSrlios qaepliquen Compr y qusden erin ad tn polo subconil como ls tors de Herberhipp), ie oe Dotan evTABAQUERANATOMIER ida ad { ni pez ~— feo pc yen deco digas i Mi | | Metacarpianos y falanges SS toronto a nats La base del primer metacarpiatio sufre dos tipos de fracturas con nom ace ~ ‘bre propio: exis a bd + La fractura de Bennett es una fractura oblicua intraarticular inestable am a ‘en la que hay desplazamiento proximal de la cfisis por la accion la | | fundamentalmente del separador largo del pulgar. Al ser inestable, radi sue sr subidlana de reuccin y xeosiness gua 24) om i fr Lasprincples complications dees facta ona ausacia de cons ae lidoin ya ncroisisquria del polo proximal peor vtclarizado - figta 2 La ausncia do comolicacin suc manta como a hes soles de dolor en fa mater con teumatiosrltharent anaes tev con las del anpo so etablece un ptt de aos cara = Te mutes cracetsico que se denemlna SHAC Geaphatl aaron eb El lamin de a ausencia de consldockn es quigico yconsita las en crit elec de peewee, isto on net y elit a €loco con gas trl, movllzando posertonment a ec = ton yeso.Traionlmente se empenaucneto pocedete de ces a ioc pero ena aculad sen consigulendo estado xd ta con iors vascularzados rocedertes del ado ial 1 tatanieno bio de neces el poo pron gneralmerde onsen etc lola tam ton jot. Coo ene caso dea eabeza dla a prt desi fe radio (estiladectomia| para descomprimir la aiculaci. 18 —— {a fractura de Rolando es intraarticular y conminuta, co lo quees sifei la reconstrce ‘ortapédico y movilizacion peocoz £1 eutllo del unto metacarpiano suelefacturarse al dar un putetazo {iactora del boxeador una cesta agula siona alleraclonesestéticas, y habitual nt la factura suele tase mediante reduccién cerrada © inmovilizacién con yeso Las fracturas inestablesy estin excesivarente anguladas 0 rotadas, cuando se trata fisatias de los metacarpianos suelen ser qutirgicas cuando son Ge factras de miles mesacapianos, y en manos calasticas en las que es necesario un soporte dso estable para reconstur las eso es restaes ce [os telones, news y vaso Las acta dels falanges habitualmentese tata de forma conseriado- «a Fsimportantecompeobar que existe un buen alineamienta en todos os planos pra detectar el malalineaintoratacional, que puede ser dif {de vakrar, cde comprobarse sien flexin, la puna de toc las dedos "puna al tubérculo del escafoides. La principal complicacin de ls fac {urs de os ces es lager, Por ello resulta imperatvo ini la mov Tad dels ded precozment, las dos tes semanas, sin esperar a que racokgicamente se apreie una consolidaciin completa de la facta, UUnicamente requieren tratamiento quirrgico (generalmente reduccién cerry osteosintesis perce con aguas de Kischne) as factuas texcesvamentedesplazadaseinestables, Ens frocturas dela falange dis | les mis importante el estado ce las partes blandas que la facta ens Mano traumatica Cuno existe una lesiin gave en la mano y mutica, generalmente en un 1 nom dente de tien o de rbgjo en la que se asocian lesiones dx ted ross ynewovascubes, se habla de manera genética de “ano taut. veable secién Li exploracin inital es fundamental para evaluare po de lesén. Las esable, aiogratios simples ayuelarin al diagno de acturs y lxaciones. La ‘omega pede ayudar en a planificacin quinigica de las esio- ts das, La resonancia maghética IRM) puede ayudar en el giagrésticn de esiones complejas de partes bladas. lest o prueba de Allen ayucle a conccer la vasculriacide dela mano, imeiane la evalacién de la integidad! de las avteria raial y cubital, (Con dos des del explrake se presiona sobre as atrisradly cubital hasta aca. E paciete clea el puto para favorecer ef vaciamion- to venoso. Al aber la mano se aprecia a lide cutinea. El explradoe suspend la prsién sobre la aria radial ye color ermal de a mano lobe resiablecerse en unos. 5 segundos, lo que intica normal de a vasculaizacién rod El misma proceso se eile pa la ater cubital Las lesionestenlnosas eben sompecharse ante herdas incisas 0 inci socontusas que conilevan una initacién de movilidad activa de alin segimento digit La exploraciin exhausiva es fundamental para eitar secuelas funconales tas una les tendinosa inadvertida, Ane la sospe cha de una lesidn tendinosa tas una her en la pia de la mano, se bioquean con la mano del explerakr todos los dedos menos el supues: lomente afectado, Ste pacientes capaz de realizar flexi activa del, dodo en la articlacién metacarpotalingica, exis una integridad del lor superficial del deo, Si al loquear ativamente as aticulaciones metacartalingicaeinterfalngica proximal, el paciente puede flexionar | actvamente of dedo en la inerfalingica distal se deduct a integidad | del flexor prturda de cel, £1 mismo tipo de exploracién puede apt: arse aks tendones extensors en casa ce herds en el doo de a mano, ‘Traumatologia La deform en Boutoonire (lexién de la aiculacién interalingica proximal con extesin de la metacarpotalingicae iterflingica distal) Se produce con la rtura de la banda central del tendin extensor largo el dedo, que # ancla en la regién dorsal proximal dela falange media La deormidadiotena en oal coniciona la deformidad. El ratamiento comservador mediante una ortesis para Boutomiere (que reduce la de founda) muesta buenas resultados en muchos casos, resend la ‘Guia para los facasos de tatamientoextopécico, Las factras en na mano traumética pueden no estar desplazadas, en ‘ayo caso seriansubsidaras de un tratamiento conservador. La cirugia, mediante osteosintesis con toils, yfo con miniplacasy tmilles, per miten na esabilidad primara importante para estimular la movilizacin recor, La vasculaizacia profusa en la mano hace df et desarrollo td una ausencia de conslidacin, En las casos de una facta por av sién 0 arrancamiento de la insercién en odors de a flange distal del tend extensor largo del ded, se preduce una deformidad en mazo del Agito Cl atamiento es ortopicoe incluye la inmovilizacién en exten sion de la aticulacién interfalingiea dal (eitando la hipeextensén) ‘mediante una etesis de plistico conacida como frula de Stack. Facts himeo prosnal-> nena aero crcuno Facts dfs humeral» nero Fractur vacn de Monteggia > nerviinterbsto posterior (ama del servo tla. ctr tlds nero median La Figura 25 ese Iason aunts del miombro sipero. 1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior Pelvis. La pelvis ests formada por los dos huesosiliacos y ef sacro, que se ‘encuertan esabiliados por la sinfsis del pubis, el complejo de los ligamenios sacroillacos y et suelo pélvico. Las factuas de pelvis son 6 no eslables, dependliendo de que interumpan el anillo pélvico en ‘uno © mis plates, como ocutre con las fraturas de antebrazo. Los ligameaios sacroiliacos posteriores son el elemento mis importante de tslabilidad del anillo pélvco,Existen dos tipos frecuentes de racturas stables, En adolescents, pueden producinse avulsiones de las apdfss en las ‘ques insertan os ciflerenes miscuos(sartori en espina illaca antero- superior, recto femoral enespinaifaca antroineror,isquotbiles en la tuberosidad isquitica, et.) su tatamiento es conservador. Las fracturas de ramas pica (liopubiana e isquiopubiana) que su fren los pacientes de edad avanzada en caidas al suelo son también subsilaras de tratamiento conservador, que sucle consistiren la ad ‘ministacion de analgsicos, el reposo en cama durante unos dia y el reinicio de Ia marcha con andador o bastones, hasta que desaparecen, os siotomas(generalmente uno 0 ds meses 19 ATONEMENT 08 Fracturas meson Fecha aa ate athambro ams fecerte lie dln aay TTO-toptéeo Trootepeceo ‘nag enya slogan demandafunconale mates onan ideas cer oes eplticn Feary wanes T0-otope> Inveterada Lindel Lesion desta Ree oeeees ececverteen poster Toneptsco” —‘Troxqaroeo freee ‘rOsqorarglen bein bea) Peis ecue detract De el unre ecu “70 otoptbeao chaps sides, ‘causaninetsbdaddlhorbe Pease etn neweliges a eel ee abe p= ve ceo No dept ..70.conseadoe Desa” feomeroy otecsines) cael Breer aeons etre oop) “oonero ool) —— | | | elaine /oblune——_Tnsversas TTovemepaice, Tconservtar {esenenvo. sl race supracondon reso olgene de Cadvel) ocooinnedly Teena tw) Toanopedca ios Oaccurtessen sos Scomparinentseurorasedee, onsccasen esses FRUXACION DEMONTEGGIA Fete potas ener dl alo Stee eracojotetor ROE LECRANON ovnteohtes dt te, Pranverale ‘Tocosrosieess rxoecoero ,_ Tos freconinst 0) ct rxogcvaroveAD "eaten Fine comin wrt "rossi Pee anges Gadot —Guaoik_—_ Gaol ‘indcits ropdeo Onteosness Rese ‘anoles halon (GseeLopest Osos Pruuxncin oe gateaza pride dtl Lxcabere det oy Rhee Brton | Stein syphactn-sel-oaat "hdr opin tna apo Mooupanoocnsanetabe TOs Luraan UstnenainctewrbaessPHay : "ince (wncpossondefess | Goyranastn “tateuanad seven pedo coel entaonplmarCalecinveri) “Chassis Toneomtrs sescfldes Tiosoepeio (yee drt Osos) (tne on pla einer ‘igura 25 Eaquome-esuren dels ones ours del mizmbro super 20 ‘nanque manos frecuentes, en los pacientes anclanos eon osteoporosis pan pacientes con estes asocada & artiplasia de cadera 6 Yoni Capt 7, Ciuga reconsiructive de aco} pueden proaci frecuras por insucenciafpetogicas dl anil pico que pueden se nay ciiiles de diagnosticar meshante radiolog’ simple. tos fracoras pueden diagnosticarse mediane gammagiatla 0 TC, y suelen nvjon con tratamiento conservadr, aunque en acaskones regen tratamiento quitglco tos facturas dealt ener que se producen en accidentes de watieo ce pacient rmectolaeralipor lesion de la pelvis anesory ligamenios sacresiocos Jévenes suelen ser, por el cantraro, inestables eel plane anteriores) acemés pueclen sero en el plana vertical isi se besionan Tos ligamentossactoliacos posterior). Lo impestante ante esas fa turas es, no tanto fa lesign dae, sine la pesiblidal de que extn Ie sioner aeaciadas de esructrasintrapivicas: vasos acs, plese lan bosacro, reco, vagina @ via uinarla, La montalidad,precissmente por cate wtivo, oscil ente el 10-20%, Svele tratarse de pacientes palitraumatizas. La pt ‘bn, en ausencia de emorraga activa en eax, ablomeno exernia- es, debe suger a presencia de un sangrado retroperitoneal asociacko ‘ma factura de pelvis; en esta cicunstancia, sl anlo pelvien es cients no deter cia de hina bie, se debe cera con un ijader extern. Estos, ondase antes de comprobar que la orina no es hemstia y que no existe sangre en el meato urinario, dbico a la elevada frecuencia de ee 1 atamiente definitive de ests fractures de pels reqiere Ia esta filizacin con Hadar externo w estesintesis anterior en las racturas inestables en el plano mediolateral [a presencia de inesiabilidad ver sical sueleeequeris, ademas, osteosintesis de la paste posterior dla plus generalmonte con torillossacrifacas intwaducidos de forma reutnea bajo contaltagiose6pic, Acetdbulo Fr el excueleto dse0 del acetabulo se dstinguen una colurana a terior (pubis y parte anterior del Hon} y una columna posterior {isquion y pate posterior del iion) que se disponen en forma de Y invertida, convergiendo en la zona superior o wecho. La cavidad otiloidea en sf tiene una pared anterior (parte de Ia columnna ante rior) y una pared posterior iparte de la colurna posterion) Las fracturas de acetabulo suelen producirse en traumatismos Ge alta eneigia, y se asocian con clerla frecuencia a lusacios nes de Ia cabeza femoral, Su covrecta valoractén sequiete pro: yerciones radialdgicas anteroposterior de pelvis, ablicua alar y ‘oblicua obturariz tas dos proyecciones oblicuas de Judet). La clasificacidn de judetdistingue entre fractuas simples (de pared anterior, columna anterior, pared posterior, colurnna posterior Y traneversa) y complejas Ccambinaciones variacas de los tipas simples). Con frecuencia, es necesario realizar una TC para en: tender por campleto la morfologia de fa feacvura la TC es in prescindible para la planificacién si se opta por tratar la fractura de forma quirtrgiea Las fractweas de avetsbulo son fae segmento del esqueleto que soporta Ia carga del organism, Pos tanto, s6lo se tratan de forma conservadoratraeci6n esquelética femoral) las feacturas no desplazadas (siempre que la distancia Traumatologle Maria sea menor de 2 mm. Las indicaciones de citu (A) feacturas desplazadas, (2 fracturas on las que la sia incluye articuloci6n de la cadera permanezca subluxada (racturas ines tables), (3) luxacidin de cadena asociada que no pueda cecucirse fe forma cersada, y 14) incarceracidn inaarticulae ee ragmentos {a osteosintsis de las facturas de acetdbulo es Iécnicamente muy cconyplja (Figura 26); fo ideal es que fa tealicen cieujanos con es pecial dedicacidn a esta patologla. Requiere de abordajes exten 508 (para la exposicion del acetibulo y las samas pélvicas), y en focasfones, ele Ia cornbinacidn de dos abordajes qulsirg’cos. Los resultados finales estén ditectamente relacionados con la calidad de fa reduecdn dela fociura obtenda en fa cirugia. Las principales ‘complicaciones que puerlen presenlarse son asificacién neteratsip= ‘e Ique puede tratar de prevesiise con indormetacina 0 radioterapia lacal después de la ciugia) y artosis postaumstica, En algunos cents 8 opta por trae ciortas fractras de acetsbulo eon una protesis de cadera de forma primar ote leengsa wees ean ent eso gu. rata deaetindo Extremidad proximal del femur Lis racuros de eadera son may frecuentes en pacientes de ead ava ‘ava que cksarollan con faclidad complicaciones derivadas de un ‘eacamtamiontaprolongaco escaras por presi, rombenls venosa ian, neon, etc). Por esa azn ef objetivo principal de ata- mento ox consegui que paciente pueda salir de [a cama y comencat 4 caminar cua ankes. Su mostalidad en el primer alo oscila ene un 20% y un 30%. Exisen dos grandes fipos de facturas de kémur aracteriticas 4 recogen en la Tabla 8: las fractures proximal, enya del exo femara’ (Comparables con fs fatras de eseaoides)y ls 1 (comparable sta 27) fracturas del macizo toe com las factuas de la cextveicad dstal del ado) Stas Facturas se proacen habltualmerite como consecuencia de aida. (I paciente refer, sala en deteminads factunas no desplaza Jas del cuello femoral, impotencla funcional absoluta fn puede cari- rath. Es la expleracin, la extrema inferior se encuentra acotada, 1 externa mavcada, contactando al borde externo del pie Fn ocasiones se aprecia una equimoss sobre la cara la on fa cam ra de la ein de a cara sabe el toner mayer, inccativo de fa ‘zona de ipacto send este un endmeno caacteristicn dels act dd la cara resuitan fas enracapsulres, Los inentos ee movilizae Aoloxoss, a1 ee aa) CTO de Wecicinay Cin olga ascuatzcén precadela | Mecinic (ee Problema | cavers lemorlinterumpis pore) tos agen ‘lsifeacién Despazamiento(elaifccién de Garden) “ovens oteosintes con toil Edadovnzads stesso despa rea st dean | | esti estables onesies) | onteosintss ncolaieredad + 1a edad del pacionte. as complicaciones propas de la aplasia de susttcién apa recen con mis fail en pacientes jve- res que van a usa si puiesis muchos mis atts, y adem desempeando mayor ac- tividad, lo que conciciona mayor desgaste ‘dl implant Por tanto, en os pacientes jé- ‘wenes, hay que inteniar conser su propia cabeza femoral y evita laarvoplastia, mes) Reine | consotactn en mala postin ‘eaten acon externa ‘cotaniena acdnextema muy |B Fesumen, el tatamiento de las fractuas no ane Yabsconmens otc enpettin |" maradsconbore lence" | deplazads ads yy eas parades eee casio ae (grads Il y IV} en joven es la osteosintesis 00 tocillos eanulados, mientras que en las Tobia 8. Tips defractara de coders 2 fracas desplazadas de pacientes de edad acs avanzada, ea artoplastia(véanse as Figuras 28y 29) problema es que no exise-una de finicin clara de “joven’ y “edad avanzada’ fen general, la edad para pasar de una a ola Indicacién osela ene los 60 y los 75 aos. Gatien fn eae femal bep, Las facts dl macizo wocanéeo Gactuas percents emcee prvocaitess, incamérs 0 excep Figura 2 Tpos de acura de cadera Las fracturas del cuello femoral racurassubcapitales intracapsula- tes) eurten en una zona de vasculatzacién precarla La cabeza feme- ‘alse nurre fundamentalmentea expensas de vasos endostle,y sobre toda dels arteras que dlscurrenen a cortical superolateral del cuelo Con la fractura, especialmente si es desplazad, la vasculrizacin del foco y de la cabeza se ven comprometdas. Por tanto, estas fracturas, plantean un problema fundamentalmentebiokgico y pueden presenta bsicamente dos complicaciones: necrosis isquémica de la cabeza fe. ‘moral y ausencia de consolidacion, Eston dos alternativasbisicas de watamiento: la osteosintesis con tr nillosy a artoplasti; optar por una u otra depend de dos circuns tancias 1+ El grado de desplazamiento, Cuantoms desplazack esé la acta, mis probabllcades existen de necrosis 0 altraciones del proceso ‘de consoidacién, El desplazamento se evalia con la claiicaciin ‘de Garden (Figura 28), cue recanoce cua tipos: tipo I incomple 1, na desplazada,impactada en vaigo tipo Il (completa, no csp zada ni impactac),tpo lt (completa, desplazada parcialmente en ‘ato y tipo IV (completa, totalmente desplazad) 2 ferme pound ‘Acuna feral medal veer Silas produce en eso metas muy bien wascularizade, y con abundancia de irs cones muscular, por este moth plantean fan ddamervalmenie un problems mecinica parla nme race musculat por fecaente con. rminuci, La conmioucién hace que sea mis inetablela ezesiraos, y que pueda resuitaren una consoldickin vila de a facta na aleracin bicmecnica como consecuencia de Jas cambios le brazos de palanca des miscu- Jos que se insert ena region pertacantiea, ‘Se clasfcan en func de su estaba El ratamiont deelocién de estas factual osteosintess (Figura 29). Los lspositves de ostosiness mas alzados ela actualidad son el tor rill cesizante de cadera (como ol dynamic hip scew 0 DHS) ye lave Inamedularfemexal proximal (come el prema femoral rail ol clave Gamma} El tomllo desizante de cada se utliza mis frecuersemente €n las factuas puramente pertocantéreas, y el clavo feroeal proxenal fen las factras con taz0 de blicudad invert, y en aquellos con ex tersinsubrocanirea. Los clavos de Ender, una open may utlizads en el pasa, se azacian a tasas inaceptables de consolidaciin en ala po ‘Sciinyreintevencién,y atualmene se considera implantes obsoetos, Las fracturas subtracantéras son extacapsulares, y son un lugar fre- ‘cuente de localizaion de racturas patoligicas. Se talan mediante os teosintess, generalmente con un clavo femoral proximal © un clavo inramedlar de (énu bloqueado proximalmente, aunque en fracturas ‘con mucha extensin preaimal puede optarse por un tora desizante de cadera. Sus principales complicaciones son ls alteraciones del pro ‘ese de consolidacin y la rotura del implant, Figura Diaf | a wa Sent dkpend iamey pu ee alse sala ‘orga q Enel a de wa diciona tray deem imei Fl wat yendo MH pc trata ampli pacien en as edad iguras na de. zach rele sp aca an fun (po la staren 'y una via de seltor clave | cave oximal aden al po: pre ‘clave, zante le peo Figura 28 Cseactn ce Garden Didfisis femoral tratamiento de estas fracturas varia en funcién dela eda! del pa Ciente, A su vez e tratamiento de las fracturas de fémur en los nis, tkepende de la esaiidad de la fractua y dela edad del paciente. En la mayoria de los casos, la taccibn 90%-90° durante unas dos semanas Seguida de otras dos semanas de yes, es la mejor opcién (Figura 30), Las facturas de mur del nile pequed suponen un estilo para el recimiento del hueso en longitu, deforma que sel acontamient ini ‘alse carrge por completo mediante taccién, es posible que a final el vatamiento a extreidd inferior que ha sii la fractura sea més larga que la cootralateral En el aduto, las facturas de fémur suelen producirse en accidentes de fico yafectanpreferentemente a pacientes jovenes. Pueden con: ticionar la pécida de hasta 500-800 ml de sangre en el foc de frac: uaa estén frecuentemente implicadas en el desarollo de sindrome de embolia rose. Hasta su tratamiento definitivo, la fractura debe ser Inmoilieada mediante taccintansesquetética, tratamiento de eleccién es el enclavado intramedular, ineli- fendo la mayor parte de las fracturas abietas (s6lo en los grads, IM puede estar indicado de forma tansitoria el Ajador extern). E ratamiento quirdrico estable en las primeras 24 horas reduce las ‘omplicaciones y facilia el tratamiento y movilizacin precoz det paciente, Traumatologia a Fac pevoais (Siramena con orca eure {esa deca coer Figure 2, Fractures de entre procmal dal fem Figura 30-Wacin 90°90 pacts de femuren ono Tradicionalmente se han empleado clavosinsramedulares que sino ‘duces en sentido anterogrado (dese la Caer), y para cuya imriuecién 5 necesrio fear el interior del hueso(aumentr su dime ine) fn Ia acualida, se dspone declavos no fresados, que se recomiendan 23 MEST 81 Fact ras ‘especialmente en pacientes politaumatizados con patologa torciea _asociada (cuando se fesa la cavidad medlar,aumenta la embolizacin de material gras, lo que puede ser especialmente peligeaso en pacientes con funcién pulmonar comprometi por ots mativos) ‘También se dispane de clavos retrégrados, muy diles si es necsario abordarquirirgicamente la codla por otros motivos (racturas asocia das en Ia rcilao rdilaflotant que precise el enclavado simulténeo de tia y emu, pudiendo ser de especial utd también en las fac tras del trcio ctl del Fomor Fémur distal y meseta tibial Se trata generalmente de facturasinraartcularesy en miembro de car «2, lo que significa que siempre que estén desplazadas ty as de f6mur distal, por su frecuenteextensién diafisari), suelen requerrreduccidn abit yfiacin interna Las factras de mur distal (upracondeaso suprantercondieas de ‘uf suelen producitse en accidents de fico de pacientes jOvenes 0 cen caidas casuals de pacientes con osteopenia por edad avanzada 0 por ‘otros motivo. La astesintesstradicionalmente se ealiza con una placa ‘ountomnillo-plca angulados, pero en la actualdad se wan cada vez mis. claves intamedularsrerégrados especialmente sla facturase produce «en un paciente con press de rdila previa 0 se trata de una fractura ‘extaaticulay placasinfroducidas de forma percutines utlizando tc nia de crugia minimamente invasva (como las placas LISS (Figura 3). Lata sein elie incon ynrr lo et (ince pertesca ) scnour on place eoeder mda cogs Intimumene nae ena epscas US) popeecnon ra buers repent Front eoet) Fir 31- Fractures supraconas de femur Las fractras de la mesa tibial lateral suclen products por valgo for zado (picamente, un traumaisma sobre la cara lateral dela rodlla por el parachoques de un vehiculoen un atropelo. Las de la meseta tbial medial se producen por varo forzado, suelen ser de mayor energia y pueden asociarse a lesién del nervio peroneo 4 por elongacin del mismo en e! momento del taumatsmo. Cuando la Supericie articular se encuentra desplazada, estas fracturas se tratan mediante reduccinabirta yoxteosintess con torillos yf placa fFigu 32), Con frecuencia, prevenian zonas de defectotwabecular que de- bbe ser rellenadlas con injrt alin suttativo dse0 que proporcione soporte estructural. En fractras muy complejas, se opla por combinae ‘osteosntesis con torills de los fragments anicularesy neutallzaciin can un fijador externa semicircular asociado Figur. Fractrs de moat tly tansvrsa deol tatadas en ieduccl yosteosnesis Rotula Le mayor parte son transversas e iterumpen totalmente el aparato extensor, en esta citcunstanci, el cuidiceps mantiene los fragmen: tos permanentemente desplazados,y ello condiciona la necesidad de ‘ostesintesis, generalmente con dos agujas yun cerclje (Figura 33). {Las fracturas no desplazadasy aquellas en las que se mantenga lain twgyidad del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora Las fracturas conminuas se pueden tratar de forma conservadora acon, ‘extepacin de fragments (patelectomva parcial), gua. fracture de tua desplzedo r | Las spin Son 04 mand lac aul rin qui ve clan la los bilan loqu nde a Fig ue de. / agen: dad de ra 33), a hain vadora , Diafisis tibial ws fracturs de iba pun ser Facturas de baja ener gi generalmente copioidess) 0 de ata energia (generalmentetansversas conminuas). Son, enh acta, as racturas que nls recuentemente se presen ‘Como abiestas. Las racturas de tibia pueden atarse deforma consevack aientaconservaorcorsiseen reduce a facture oquintgca lr inmovilizata con yesoinguinopécico en descarga, que se cambla pasado mes pot un yeso toresis funcional (yen u artes carta que pete mantener protegida la pte central del pea, pero dea ies ls atc :ciones dla olla ye toil) que pert la carga, La redccin debe Segui que haya mens de cm de acortamiento, menos de 10° dean ac, buen allneamientortacional yun contacto de al mens 50% Las indicaciones de crag son tas mencionads af hablar de las inl aclones generales de tratamiento quirirgica de las facturas,aNadien Jo, como en el caso del hiimero, las facturasbilocals, Fstuna cera variabildal en a eecedn ce watamiento conservador 0 juitigico sein ls cetros: a incomedldad que para el paciente supo ‘un yesobastane tempo, sumada a a incomoslidacl que para el og ante consulta recuentes, hace que en muchos ceitos se inclinen por ravmatdlogosupone la necesidal de seguir ls fracturas na operas me tratamiento qulirico de ractuas que también podetan watarse defor na conserva. El ratamiento quiingico de lec es el enc inramesolar (Fig 34), ex los grados By NC, que suelenestablizarse con fjadorexterno, No se recomend la osteosetesis con placa debi a a fale de ls partes almenteeneltercio distal, lo que puede ocasionardefectos de cobra e infecciones. Traumatologia Le principales complicaciones de las racuras de tibia son ausencia de partimenal acuaimente, las racturs de ia son pobablenent a cau Sa mis frecuente de sndrome compartimenta. Ls factirasratadas mie cane cirugia y las racturas abies teen un certo riesgo de infec, | sndieme conpartientl es pico en facta posiales donde azn los andes compartnentos musculares del im anerx, lateral poster profunde y supercars que ls problemas de oldacan an pepos dea acta sales cn pac Instone cols escsnvasculrai, Tobillo, Lacsabiidad del tbillo depen de la integridd de los ds complejos ‘osteoigamentosos dstales, unidos entre spor la sindesmesistibiope roma, El complejo mello forman el maléolo medal y el ligamenta deltoideo, mientras que el lateral oforman el ligament colateral late raly el perone en tora su extensn, La supeiciecstal de carga de la mina “pilin bial, yl terco posterior de dicha superficie se denomina “canto posterior” 0 "tercer maléolo IECUEROA ano predic reves del pit puede leona ema reo © igsnert atwalrtnn combsndoreadsapcacanwataca dpe. ss Oapup en lames proximal asco {La mayoria de as ractras de tobillosuelen deberse a un raumatsmo initecto con gir, y se clasifcan en func de la altura del taza en el prone con expecto a la poscin de la sndesmests Fracturas infasindesmales. a yor parte son avulsionesaisladas del peroné. Cuando hay lesién asociada en el complejo medal sole tatase de una fractura vertical de maléo bial + Fracturas suprasindesmales a ractura pore halle desde encima dea sesrosishasia en culo del peroné Pricticamente siempre hay ls ascciada del complejo metal, puciendo tratarse de una les de! ligamenta detoideo od una avulsién del malo bial. A ‘veces slo hay len del cant thal posterior soci la facta de pron. Se denomina fractura de Walsonneuve ala factura del tercio proximal del peronéasociad les de gamento deltoid. Fracturas tansindesmales La facta esta nivel de la sindesmo. sis. Aproximadarvente la mitad son alsladas, la otra mitad se aso cian a fractura de maléolo tibial o lesién de! ligamenta deltoid. Las fractures bimaleolares con frecuencia se presenta con et tbillo luxado lateralmente,aplcincose entonces el epdnimo de fractura ‘de Dupuyten (racta-luxacion de tbillo) Figura 38). Como rea general, las ractrasdespazadas que acta a les ds compe jos requen edccién able yeseosntesis, x decir, précticament tos afectacion del componente oscligamentoso medal, Las lesiones dun solo ‘complejo las raturas ra dsplazadas se alan de forma consevador, La eda avanzada es una contraindicacin relativa pata la osteosinte- sis, de forma que una opcién valida es tatar na fractura transindes- malo infasindesmal desplazads en un paciente de edad a deur fragmento grancle de malgolo posterior empeora el prondsic, 25 comp onsite eDupuyteen Figura 35, Marae tioperoneasiagalinay actus de tbl Las fracturas de pilin ial Figura 36) seen produces en traumatsmos axils en los que ol astrdgao impacta soe dicha estructura tibial, peo ‘vocando una factura habtualmenteconminita y despazada, en cuyo ‘caso equerieéreduccinabieta yosteosites Flas factras may complejas o cuando hay una les aso imp ‘ante de partes bandas, tratarient iniclal consist ena colocacin de tun fiadorestemo para conseguieuna reduccién dela factraydsminuir, la lesin dle pats bland Se mantiene el fijador durante unos 7 15 as hasta la recuperacién cuténea y de pares blandas, Se lleva al paciente a quirfan de nueva Yin rtirar el fjador externa, se ceaiza la osteosinesis del perons Urestabiecimiento de a longitud del segrento dela piemalyseejecuta luna osteosiesis miniinvasiva (para evita problemas cuténeos por la Piel fina y mal vasculaizada) con placa y torillos de Ia extreridad stale ata, Fs muy importante la consecucién de una sitesi estable para inicir la ‘moviizacin (que no la carga) precoz del tbilloy evar asf una rigid aticulr, Astragalo Las fractras de asidgalo, también lamadas“racturas de aviador” (por ser caracteristicas de las antiguas aviadores que apretaban los pedales del avin ants de un impacto contra el suelo on aerizajes brscos, rompiéndose sus atrigalos,suelen produces por hiperflexin dorsal (Figura 37), 6 Este hueso compate las caracteisticas del escaoides carpiano y de evel fermoral: su vascularzacion es precara. Las fracturas desplaza das de astegalo deben tatarse urgentemente con reduccién abietay Las fracturas no desplazadas pueden tratarse de forma conserva dora ‘us principales complicaciones son la necrosis avascular del cuerpo y la ausencia de cansolidacién, que pueden requerie antrodesis de {obillo, El signo de Hawkins es la resorcidn subcondkal en el cuerpo del atrgalo, que ocurre en ls fracturas en las que se mantiene una ue ascularzacion; &, por tanto, un signo radioldgico de buen pronéstco Figur 37. Fractra de colo del asta desparada rl q hu vet dol Iai y del Calcéneo faze us factuas son las ms frecuentes del tars y las mis frecuertemente riadas a caidas desde altura, pot lo que se asocian a fractaras de hueso espanjoso a otto nivel, como en la meseta tibial tras por avulsin de a inercin ‘el tenclin de Aquilesrequiren reducciony osteosiness, por ser frac {ras parmanentemente sometidas a ditraccidn, de forma ang alas Jo la tua Lis rere mss fecventement ato 2 ao dese atura on on ste rer cakes meet iby verb Las fracturas talinicas intraaticulares pueden ocasionar, una vee nsolidadas, dolor crdnico en el reropi¢ debidoa artosis posta: mitica, lesiones asociadas de la almohadilla grasa plantar, tenosi novtis de os tendones peroneos, y compresion de nstivas entee otfas causas, Cando Ia arrose postraumatica es una artrodess subastragalina. Acta mente se opta por un tratamiento quindigico en las fracturas des plazadas con afectacion subastragalina, aunque la clrugia no esta xenta de riesgo ua necelén, afectacién del nervio sural) (i verpe sis de + buen Flew 38. educinysteosinesis de una frctur despazada inant detcacane pemielrecipeacon del atc bot Si se opta por reduccién abierta y estosintsis, esta es otra de ls Iracturas que se acompanan de imporianes detects trabeculares y aueden recueir a utilizacin de injerto 0 sutttivos dseos, Una de las posibles complicaciones de a fratura de caledneo ese desarrollo Je-un sindrome compartimental. Aunque el siento quitirgico no evite en ocasiones la aparicién de dolor y antrosis subastragalina permite dsminuir ls secuelas de varo del retropd y enosinovits de los tendones perancos,y faclita la cirugia de anrodesis subastagal- ra, necesria en muchos de estos pacientes pasado un tiempo desde ‘Traumatologia Extremo proximal del quinto metatarsiano 1a exten! pnt (nee dion de "te ast estes Inco ep ‘loft pl Comaldan pret chem po fectn en unin irtathodiatara Swen proce a dir tn bale coo ‘osteosntesis con un tomo irtramedula Figura 39). Fractufas por ftiga (sts) de la difiss proximal. Se prodacen en pacientes que realizan importante actividad fica ytenen pies cao vats, Peden presentarie en fase agua, en cuyo e350 responden a tratamiento consensador con inmovlizacién, descarga y tatamieno ‘rtsico (planilas, oer fae crnica (de ausencla de consolidacide, {en cuyo caso requierenosteosintesis con tomila inttameddlt, gene ralmente acacia a inj, La Figura 40 resume las principales lesiones taumaticas dl miembro inferior, Laevremidad proximal dl quinto mettarsiano pede sure tips de fetus por avulsion dele apes, or neién on uns rmatafoaaaty por ai 2 SEEN ©: Fracturas (Mt UREN dor To DEFNIWO:ontonte) acme | Ex tumtinor deat enegia Mis recenteconpleasones Se reacariee ‘xreapadirs > Osteositss succes Ny | Supraconess =Peseaecacn 2.popltea ‘osersostee dem lesen oer | mse | “teatago ford | Ten mensaVgament | esistteson WE bao fone) | “Tocoseoxmesss despa | oeszaonariuar | PeInisonsveuve | Teraopromal | parantcute ‘elpwone | I atte | oa. oetto0c0 | | | Texas pene | remetaene (delves epee acm 20M pressor ‘tons Csecan'oceOaaumnee Figue 40. xquere resumen de as lsones traumas del leo ner 8 ‘overs Oseothieiss> 2mm agentes =a Potror A a | 4 Longa Longa “rae EAN foe NTN aabeecon “AB (aris srpreno’ “Tate del nan ition peste) "Attain dtpaquteseuoneos femora (erlsarecio| | cpa eee ry Tos endomedlar | &) AC ce | Transvrales( ec) | TRevereorneste Dears altel ee) candi recut das Fx ads Peablaras Sr atmo -Sipdiome camparimartal aso: “enprecpades “Comaaones indore compartment Seas Pe vorebraly aleanea contac “Ostoadte hy dephaamiento ‘Sgn dew buen ponte “Necro ane “healer ‘bes Lifenctaometaarians) Chop albootaragtioe “Lamistenente laaevescfoce! Cecjeen seu? Traumatologia pPacente de 82 ics con Alcheimer madera ycardiopatialaquémica bao ‘contro médica traldoa a Urgencla tas cai. Ralogrfcamente, presenta ‘una fractrapertrocantéresconminuta proximal de mut Cul er to- ‘omlento més adecuado? 1) Arwopastia parade cade. 2, Arwoplastia total decader cements. 3) Onteosints 4) Ntoplstia bipolar decacera, Fe ‘Una anclana de 80 aos ingrese en el Serio de Urgendas despuds de ‘haber sufido une caida casual. n a explracién, se apreci dolore i= ‘otencia funcional en I aderaderecha, con acortamlento de 2 em, yen poscién de abduccin yrotaddn externa mareada, contactando ol borde ‘extern del pe con la cama, Igualmente es visible, unas horas despuss, ta equimosis en la cara externa dela regdn de a cade El dagnéstico sds probable es 1) rata delaregin cervical dea cader 2), upclon anterior del cade. 3) eta des amas lopublanaesulopublone derechos 4), Fectua dela reién canes Un nite de 8 aos presenta una facture misimamentedesplazada de c- ‘ito y radio tagulerdos que es tatada mediante inmoviizactn con yeso ‘cerado, manteniendoelcodeon90"deflexién. Alas pocashorasestaide Urgencias debido aque se encuentralitable rerendo dolore ante- bao. En I exploracén el llene capes normal: En laradialogia nose han producto cambios nivel dl fco de factra, pero presenta intenso ‘olor aa extension pasiva de os dedos. Cu es entre ls siguientes le etd segult 1) Ail yes fonginaimente 2, ba orci distal de yso. 3) Aumentaradossdeanalscos, 4, Rotar lye ttaimertey eleva et membr. aca Una paciente de 44 fos, muy relvndicativ, nos consulta tras haber sido \totads hace meses en otro centrode una fractura de muieca. Lamano y ‘mutacaafectadas muestra pol tumefacta,enrojecday con sudor fo, ‘se qusja de dolor al contacto, que aumenta con ls intentos de movliza- ‘lm activa pasiva Laradilogia muestra osteoporosis moteads Cuil de las slulenas casas debe soapecharse en primer lgor? 1) Sindrome compartments evouconado (conracuraiquémica de Vol nan 2) Distt snp ef tise de Sudech. 5) Rider atic doorore secundaria exces de ievlladion ‘9 Conoldseénen mala poskion dela act con dfectuosrehabitaccn posterior fea Paclante de 25 aos que presenta, as sfrr wn acldente deportiva, und ‘acta enla dfs humeral de su brar quer, con ncapacdad para realzarlnextensin dota mufece y des dedos de su mano aquerd, al fguel que imposibildad de eparr el primer deo dela menconada mano. Sef ul de lor sgulonter mecnizms epic ests sgnos: 1)-Revacln quia de Volkan, 2) Lesibndelplevo bagi. 3) Usidn de laters humeral Pais dl nero a ea Las fracturae de toile yl dl tars por calda de ple desde una altura so _socian enn 5-10% de locator, confracturas de: ci » 1 Cae 2 Pobis 3) Columne vertebral 4) Matec, rca ‘Un varbn de 50 aos, atropine, respira adecuadamente, no prsenta ‘intomatologi orca reflere dolor en abdomen infrioy, est concien- {ey orentad,y TC abdominal le demuestra una tractura de povis ‘can inestablidad “en Ht ablert’ Progresivamenteemplaza con fal. ‘dad, sudoracin, pale, hpotensén y taqucardia, La acttud mas co- rrectaserds ’ ‘rerio urgent y embolus electva de vasos plies con ang doscie, 2) Perfusién inmadit de ristaldesyenpansores dl plasma segue es- tabla dela facta pebica mediante fader ete, 2) Laparotomin exporadora con iad de grandes vasos plies. 1 Peri inmate de calls y expanse det pam, yreposton ‘onconcetador de heats en cunt se dsponga de lls hasta cons ‘gurreponea vole nea 29 TPO (01 Fracturas Casos clinicos representativos Respect del caso dela imagen seal respuesta incorrect 1) afacn externa persigue evar complcaciones nfecasas ens acurss aor 2, Cuande hay ura facture ables no puede desorolase un seme comm 3) anecesda de un colo paacubrir labia cial ectua come aber ta gtd, 4) Todas tas anteroessoncletas rca ‘s.year-old male who had a closed facture of his left humeral shaft seven ‘months age. On x1ay examination, there Is absence of bone crosing the ‘ractre se wit sclerotie fracture edges. When manipulating his ft arm, ‘there s pala and mobility around the fracture sit. Which ofthe following 30 1) Thiscondton sus rom inadequate stably at rate se, 2) ichblod supply sexpecedn the ends ofthe fragment 3) Anineamely ni woud be the implant of choc for salvage sega. 4) Atoogous laces bone gating aevsabl for sahage surgery. Cconectonsnerd 0 a PUM CIO Bn LUXACIONES Pela enero lce) Lamnyor pare dels idelanes.a excep des evant. ttn de fomaconervadora aunque gent La luseién acromipcacuar tbo Mee crates por mayor ceformidad y signa do iste fee a es fetipo_y an lesion comcolaveuapudlndote tarde forma corsevader quel, enfuncn dela ati od de paciot, hom en charter els deforid pis dean arta dehombra a misfecvents en trminas ner: lexya menudo de tatamiento uric cunndohay ella la desnserin dele prcén aneonferir delarum ‘rodete lenlde sin de Banka slo caaceritc, yl que predpone a rei. nein aun, Lanacién pose glenohueras poco frecuentey de a resi, pdiendo pasar desaprcibis en 9 aclogla ne bettors decor teraticuee ale Simeyeomerte cnn nee sera egurerda ences vam qi sknacen de eet rehome poster tre sader en eons aux perenel onccmit st pega conta m0. woes, Sahl) Uns fot cede rn dl eo jlo cone onsen de una pera de conocnuente Ale hacer sospechorunaluacin posterior de hobo. La uccin de adera mae frecuentes a posterior y puede complcarse on necrosis sea avascular precoz Yylesiones dl nero ties Denia dees acon’ amas gave sla de rola por l eso de ein de arti popes, Desputs de reve ‘Gn jo anes iexploracon darter poplea de realars de manera urgent mediante toma de puso, ‘ie ea Oopeer yo une atop, Algunes pacientes uen una lsin no recperble de arte popiten que [ede rel delaampatacion dea one. iy (B_eyavetener en cuenta queen d ison es insablejequire va redcnyostecenesy mina qe Inde choparerextabe ys watamient es conserva. 2.1. Principios generales {Una lunacin se define como Ia pda del contacto normalmenteexistente entre dos sperficies articulates, Con excepcién de las lesiones dela atculacién acromiaclavicular y Gels luxacionesinveteradas(aquellas que han pasado desapercibidas durante tempo), odas las lusaciones equierenreducidn urgent, sibien en ocasio- ‘es su tratamiento defisitvo puede realizarse de forma programada. La urgencia viene condicionada tanto por Ta amenaza que para ls partes blandas sule yponer la presin que ejercen los elementos desplazados, como ‘por la necesidad de acupar cuanto antes Ia articulacién para no perder el “derecho de espacio’; en determinadas localizaciones cabeza femoral la aparicién de complicacionesIsquémicas es, ademés, menor cuanto antes se reduzca la uxacion, 2.2. Lesiones de la articulacién acromioclavicular La mejor forma entender estas lesions es comprendlendo que no se es hablando exclusiamente da ati Calacin ene cavcula yacromion sin de la sabia dea cntraecapular. Feetivarent, ea stones Sfecam al nexo de unin ene los dos elesetos que a forman, a clavicle una ala est pula a ras de dose os relieves seus de esta ha: «peromion La articulacién acomioctaicula presenta come engrosamient de su cpsula los ligaments acromioclaviculares tos igamentos son responsbles dela etabilidad horizontal dela clavcula cont i‘ H NSLS 82 Lu xacione: pecto a la escpula: su lesin completa permite el despazamieno {el extrem distal de Ia cavicula en seatido anteroposterior. Coracoides. os igamentos coracoclavieulares conoid ytapezo dde~ anclan Ia cara inferior del exremo distal de la clavicul a la coracoides. Son responsables de la estabildad vertial de la cla ‘ula con especto de a expla: su lesién completa permite que la escdpula descienda arasvada por el peso de la exer dad superior. Las lesiones acromiaclaviculaes suelen producvse en caidas sobre el rutin del hombro, generalmente en accidentes de cilisma o moto- ciclsmo, con descensa brusco de la escépula con respecto a la cla vicula, Los primerosligamentos sometdos a tensidn en este tipo de lesiones son los acromioclaviculares, de tal mado que accidentes con poca energia slo lesionan dichos ligaments, mientras que accidentes ‘de mayor energia procicen una lesin concomitant dels ligamertos ‘comioclaviculares ycoracoclaviculares Para valocarel grado de des Plazamient,suolerealizarse una radiografia anteroposterior de amas acromiaclaviculares con peso colgado de las muecas. Debido a que Ia estabildad vertical es la vedaderamente importante para la normal rmoriologay funcin dela ciura escapulay, la lesion de es ligamen- tos coracoclaviculoes es la que puede cambiar la presentacidn clini Yel tratamiento (Figura 41). Se puede esting, por tanto, dos grandes tipos de leiones acromioclavicuares (Figura 42 y Tabla 9) Figura. 1C3Dde knacion acrmotaiclar fad —_ Ligaments coracoclavicularesintegros con lesiin de los lgamen- tos acromioclaviculares. Ls lesi de ests Gitimos puede ser par al (lesin gad 10 total lesin grado WEI paciente refere dolor local y,radiolgicamente, el desplazariento vertical es minimo 0 nla, Son esguinces acromioclaviculares y se tratan de forma con: seradora con cabestllo hielo y analgsicos Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculareslsionads.E tesplazamiento vertical tanto clisico ~signo de la tecla de pian- ‘como racogjcojustifica que se hable de lxacién acromioclaview Taro lesiin grado lS la lesign se deja evolucionar sn ciruga, no se recluce espontincamente, pero so limita para levantar objetos por encima del nivel de los hombros y montar mucho tiempo en biccleta o matoccleta, La indicacin quirirgica puede eaizarse en pacientes con actividades laboales de alta demande funcional, que precisen trabajar con el braz0 en alto fmozos de almacén, lect {sas insaladores de techos, et). La reconstuccién se ealiza me diane la reduccién acromiocvicular, la fijacién provisional unas cuatro semanas) con agujas, la satura de ls igamentos rote. Los ‘esulados son variables, debido a la mediocre capacidad de ganan Cia de esstencia de os igamentos eparados, Exsten lesiones raras fen as que e cesplazaiento es desmesurado (grados!V, V y VD yla 1st indicada de eotioda res ere rece Ped Enyce garment ae percimerelagonados | wy yay Tabla 9. Leones de nariodacién seroma (egies comaclvca) constvabon constwAboR ‘onsewACOR gw 42. Grados de sin aromiodlaviuor 32 Cg enema detabloentca depot ti T raf } ola red Fg Trat on cal pra ob seg sre else jo. 1 jetos po en que ect (unas Los Myla 2.3. Luxacién escapulohumeral Luxacién anterior Fs la forma ms frecuente de luxacién de hombra y la mis fecuente el organisa, Clinica El paciente acude con el brazo en discret separacién yrotacton exter: nafs cualquier intento de menilizacin del hombro esta doloroso, fra ingpeccio, se aprecia la lamada “deformidad en charretera” por el aflamiento acrmial que presenta el hombxo al desaparecer el peril redlondeadl de a calneza humeral. La lesién neurolégieacaracteristica: mente aociadaes la del nervio ailaro circuniljo Siempre debe rea ‘se una radiografa de homo antes de proceder al ratamiento, para ‘tat seguras de que nose manipula una factura-luxacion (Figura 43). ROA neva occu se encarae del doles yedondo mano por fq habe un rea de peste en I aa tefl del hon ¥ Und dale buen Fgura 43. uacién anterior dehembro Tratamiento Consist en reduce, por manipulacén cera, la lxacidn (generale {te serealiza un primer inteno sin anestesao con anestesia local intaart clay posteriormente inmovilzar con vendsje de Velpeau entre dos y ‘cuatro semanas imenes tempo, cuanto mayor sea la edad del pacientel, para pasado exe tempo, realizar ejetcicios de ehabitacin, Las ma- nbs mis empleadas son la de Kocher (raccin y rolacion extem, seguihas de aproximacién con rotacién interna), Cooper (levacin ro _resiva bajo taccién y morificaciones de la de HipScrates(waccién en ‘sentido ce a deforma y contatraccién en la axl, IECUEROA obliga a elas de radogrfieso TC pare certian y apo exten ge actu asacads ante proce as jase reducer. Traumatologia Luxacién posterior, inferior y superior En la luxacion posterior, el pacionte presenta ol brazo en aproxime cin y rtacin itera y, radioldgicamente, la imagen es muy poco lamativa Tene difcultad para la rotaeién externa y no puede separar el brazo as de 90", Como la psicién desrita es aqualla en la que colaca hhomibro cualquier persona ala que le ela, es un tipo de huxacidn que psa muchas veces sin dlagnosticat. Debe sospecharse la presencia de tna luxacion posterior cuando exstan antecedents de descarga eléc- trica crisis convulsivas (la contraccién enérjcay simulénea de todos fos grupos musculares del hombro en la descarga elécrica o la con- vulsén puede causr si luxacion posteron © factura aparentemente aislada de roquin, Requiere reduccidn cerrada e inmowilzacién en tdicreta rotacin externa La luxacin inferior s poco frecuente,y el braz0 se encuentra en sepa- racidn de unos 30°, en rolacién interna y acortado, o en separacién de hasta 160%, denominsndose luxatio erecta, Se ata mediante reduccién ‘cetradae inmoilizacign con vendsje de Velpeau La luxacién superior es muy poco comin, y se asocia a fracuras do clavicula, actomion 0 luxaciones acromiociaviclares. Luxaci6n recidivante #1 hombro inestable se caraeter2a generalmente por epsodios de luxaei6n con taumatismos 0 movimientos aparentemente banales (al dar, durante el suefo, ir a lan2ar un balén, etc). Exsten dos {grandes tipos de luxacién recidivante de hombo: tauméticay arau- mtca Luxacin recidivante de origen taumitico Sueletatarse de pacientes jévenes cuyo primer episodio de luxacién fue consecuencia de un vaumatismo importante. Cuanto mas joven es 1 paciente en la fecha de la primera luxacin y cuanta mayor ener- if tenga el taumatismo inical, mayor es Ia ineidencia de recidiva EL hombro es inetables6lo en una dieccién, generalmente anteroin ferior. La maniobra de aprehensién anterior prueba la estabilidad del hhombro. Con el pacientesentado 0 tumbado se coloca el hombro en ‘una abdceién de 90° yen rotacién externa forzads. Con la era mano, €l explorador empuja cl homiro hacia delante. Si se provoca aprehen: ‘6m ied) o dolor, se iene que sospechar una Inesabilidad anterior postaumtica, Estos hombros presentan mayor feclidad para uxarse {que un hombro sano porque el primer raumatismo produce una aval ‘sin delfabrum glenoideo y de los igamentos glenohumeralesinferio- res, que dejan la aticulacién inestable. Dicha avulsi6n, denominada lesién de Perthes-Bankat, es el hlla2go morfaldgico mis frecuente- mente encontrado en la lwxacién recidivante de hombro. Ota lesién tipica de la luxacién recidivante de hombro es la llamada lesiGn de Hillachs,consistente en una factua por impactacién posterolateral de la cabeza humeral (Figuras 44 y 45). El tratamiento de este tipo de lwacisn recidivant es cai siempre quirsrgico, y consist en repaar la lesién de Banka y la laxtud capsular asociada, Dicho procecimiento puede hacerse de fora abierta 0, cada vez con mayor frecuencia, por ia antoscopea 33 ee 203) CTO de Mecicingy Crug2 eee! Figura. Lestones de sankarty Hl Sachs divante de origen at Algunos pacientes presentan episodio repetidos de luxacién de hom bro que no se relacionan con ningein taumatisme previa importante, hombre suee se inesable en muchas drecciones, y con frecuencia ambos hombros son inestables. El signo del sure uleus ode! cain inferior suete poner de manifesta una inestabilidad multidireccional, CComel paciente sentado, Ia waccidn de braza hacia abajo pone de ma nifisto un hoyo surco en Ia pl por debajo del acromion. Suele ta tase de pacientes con laxtuligamentosa en los que la luxaciin puede ser incluso voluntaria. En ocasiones, presentan lesién de Hil Sachs sta modalidad debe watarse siempre iniciamente con rehabiltacién, recurlendo al iatamiento quirigien en casos excepcionaes, tn uacn poser de hone rctcmente mperaptbieen dota arent th Medan secon acini Figur 46, unacin poster de hao 34 Luxacién inveterada En ol 350 de que una luxacién pase desapercibda en un primer me mento y no se reduzea, comienzan a productse cambios en la artic lacidn (oeupacién de Ia misma po tej fibroso, erosién de relieves ‘seo, elongacién y contactura Capsulares) que dfcutan la reduc ‘in cerrada y la estabilidad articular a medida que pasa el tiempo, sta siuacin se denominaluxicién inveterada, fn el homo, ko mis frecuente es que se trate de una luxacién posterior con factura por impactacin de la cabeza humeral. Dependiendo del tama dela fractura, exsten res opciones de vatamient: fractura pequea (< 20% supericie aticula) > redecién abiena:feactura mediana (20-45% > transposicin del subescapular operacién de McLaughlin) © del troquin (modicacién de Neer) y grande (> 459%) -»actoplatia de hhombro (Figura 46) 24 sud pled ted fra lod yel ni pocg pork soul table cabal ser vada cleo $0. 8 2.5 De ta las ls la na , relieves reduc tempo. lo més ura por ode la i<20% 0-45%) v0 del ata de L 2.4. Luxacién de codo aida sobre la extremidad superior que des nn el olecranon y la cabeza del radio posterolateralmente con xpecto a la paleta humeral (hixacién posterion). Puede asocarse a fracturas de coronoides, cabeza del radio y, més raramente,olécre ror, Clinicamente, el signe tpico es la desestructuracin del wing 1 de Nelatons en condiciones normales, el eplcdnelio, la eptréclea | olécranon forman entre sf en flexién un tringulo equate fe la luxacion de codo, este tringulo es excaleno (Figura 47). Es co frecuente que se produzean lesiones nevrol6gicas asociadas, 1 cubital, 0 mis rramente, del mediano. Esta luxacion se reduce por manipulacién,y se inmoviliza con una férula posterior entre dos tres semanas; las facturas asociadas pueden requerirosteointesis [En ocasiones, el codo puede seguir sendo inetabe tras un primer ep sodio de luxacién. Lo primero que hay que analizar en el code ines: lable es si existenfracturas azociadas (especialmente de coronoides 0 avez del radio sin cuya Fecanstuccién la estabilidad del codo va a + dificil de conseguir. Cuando los estabilizadores Gseos estin preser clos, el tratamiento dela inestabilidad de codo consist en reconstuir 1 complejo ligamentoso colateral lateral uilizando un inject tdi: so Raramente hay que estabilizar el codo con un fjadorexterno que permita la lexoextensién de la aticulacibn, 2.5. Luxaciones del carpo De las clierentes descritas, las mis frecuentes estn representadas por las lesiones de los ligaments perilanares, producidas en caidas sobre Traumatologta Si serompen todos fos ligamentos, excepto el radolunar dorsal, el se rmilunar mantiene su posicin con respectoal rad, ye esto del carpo fe luxa a dorsal (luxacién peilunar del earpo), con o sin factua as: Cada de escafoides(racturauxaclin transescafopeilunar), estiloides Fadia (ransestloperilunar o ambas (ransescafo-tanestilperilunar Sil ligamento radiolunar dorsal también se romp, carpo conser ‘va su relaci6n normal con el radio, pero el semilunar queda luxado ‘olarmente (luxacin aislada do semilunan. La incidencia de lsio nes asocladas del nervio mediano es elevada, Estas luxaciones ce ‘quieren reduccién y estabilizacién con agus, asaciadas a recons truceiGn ligamentosa; en caso de existr una fractura de escafoides, se debe ser especialmente cuidadso con la calidad de la reduccin y dela sites. 2.6. Luxaciones de cadera Para que se procuzea una luxacién traumtica de cadera tene que ‘exit un traumatismo de gran energa Las lvaciones posteriores (90%) suelon ocurir en accidentes de trfico en los que el slpicadero impacta sobre la od; ef paciente presenta el miembro inferior acortado, en rotacin interna, aprox! macién y flexidn el trocar mayor asciende y la cabeza femoral puede palpase en la rogiéngltea pudiendo existr una lesién aso ‘ada del nervio cistico (Figura 48) + Ens luxaciones anteriores (10%), el paciente presenta el miembeo inferior alargao, en rptacién externa y clscrta separacién,pudlen. do exist afectacién db paquete vasculonervioso femoral Fgura 40. Radiorata de hnacién posterolateral de cadera ‘Ambas luxaciones pueden asaciarse a fracturas del acetébulo 0 de la ‘cabeza femoral. Se apica el trmino fractua-huxacién central, cuando cabeza impacta sobre e fondo del acetsbulo, arrastrndolo hacia e! interior de la pv, La luxacién de cadera requiere de urgencia una reduccién cerrada bajo anestesia y posterior estabilizacién tansitoria com traci, pa Saullo cual el paciente debe mantener carga parclal durante dos 0 res meses, Las principales indicaciones de crugia en esta patologla 35 son: fractora da, Otras complicaciones que pueden presentarse son: a medio asi posta 2.7. Luxacién de rétula Cuando por un giro de fa roca la rtula se lua, sue hacerlo hacia lateral, Rora vez es consecuencia de un traumatismo de sinc que en la mayor pate de os Nay dispa sia femororrotuliana (Figura 4), gua, aaron agua de ula Esta patologia es mis frecuente en el sexo femenino y en la segunda décadla de la vida, Si se trata de un primer episodio de luxacion, se reduce la rtula por medializacion de la misma, asocinda a extensin de a rod, y posteriormente se contiene un yeso que pera ¢ apoyo fealza de Bahler La cirugia se considera indicad en una luvacién aguda para ta cedic ‘idm y ostesintesis oextirpacin de ragmentos osteocondrales que s hayan desprendido como consecuencia del traumatismo, En la luxacién recidvant, debe intentarse siempre primero reduc La frecuencia de episodios de luxaciin mediante un programa de rea biltacidn intensa en el que se tabaje spec del cuidriceps (vast medial y vasto medial oblicuo} sino es eectvo, puede realzarse un procedimientoquinigico para modifcar la aie in del apaato extensor (ealinemiento proximal liberando el alta hacia medial, combinado) (Figura 50). 36 2.8. Luxacién de rodilla Mucho menos frecuente que la luxaclén de rétula, esta lesibn se ¥ tibia, slempre-consecuencia de taumatismos de gran energia. Se ind frecuentementelesiones de la fatima arterial que oca sionan una trombosis arterial aguda en las 24 horas siguientes al EH diagnéstico clinica resulta evidente cuando la uxacién se presen: ta sin reducit, pero exsten numerosos casos en los que la luxacion fe presenta ya reducida; debe sospecharse luxacién de codilla en cualquier paciente con inestabilidad multcreccional de rcilla tas no se sospecha que el pactente ha sudo una lwxacién, dar de alta Xl paciente con fa rodilla inmovilizad puede ser extremadamente peligroso, porque el paciente puede desarollaren su domiclio una Dclusién de la popitea que, cuando llegue de nuevo al hospital, no tenga ota aliemativa que la amputacién, De hecho, existen patida rios de realizar una arterografia sistemstica en todos los pacientes, {quehan sufido una luxacién de odlla. Ota asociacin frecuentes, 10 de urgencia de la luxa rade inmovilizacion dela rola lancia esvecha dela crculacin dis (bajo anestesia general, y lav tal con ol paciente ingresado. Para conseguir la mejor ecuperacién funcional de a artculacién,suele ser necesaria lareconstrucciin de — ied may én se “femur gla. Se ates al xacién ila en lla was acids de alta lio una tal, no tia a ha rodilla én dis- son de los ligamentos y meniscos lesionados, que suele realizarse de form clierida, ya que las reconstrucclanes aguas parecen acociarsea una mayor ineidencia de rigidez nero perenae osc pops extern se ve ertindo su pato por rs dela cabeza del peroné erginando un picid scundaramen ‘na aca equa Gen ster 2.9. Luxaciones del mediopié Las dos articulaciones det mediopié que sulfen luxaciones con ciera frecuencia ton la de Lisrane (articulacién tarsometa- tatsana) y, menos frecuentemente, a de CChopatt(aticulacién ene ealedneo y as trigalo con cuboides y escafoides, cespec- livamente Las lesiones de lp aricuacién de Lis- franc suelen ser debidas a accidentes de tflo, traspiés en ls que se produce un ‘toumatismo axial sobre los metatarsa- nos (como al pisar mal en el borilo de ua acera) oaccidentes de equitacién en los que el pie queda enganchad en et cetribo. Las sublusaciones pueden pasar | dsaperctbidas, a menos que se peste atencién al alineariento de los metatar- ‘anos segundo y cuarta con su respec- tivos huesostarsianos, el desplazamienta ‘dorsal de los metatasianos ola presencia se fractrasasocladas, Son lesiones ines- tables que tequieren reluccién anatémi- Casos clinicos representativos 1) Luci anterior de hombre 2) \unacon posterior de hombre. 5) Pare de nero ckcw, 4) Pade del nena supraecapuae nea Traumatologla «a (asi sempre cerrada y estabilizacidn con aguas de Kischner © tomillos generalmente peccutinoos)asociados 2 inmenilizacién ‘om yeso ylrgo tempo de descarga (Fgura 51). {Las lesiones dela antculacion de Chopartsuclen deberse a acct dentes de trico 0 deportvos. 1a devormicad es lamativa y sue Jen diagnosticarseficilmente. A diferencia de las lesiones de La aticulacién de Lisfrane, estas luxaciones son estables una vex feducidas, por lo que suclen tatarse mediante reduccin cerrada fe inmewilizacién con yeso, Faure, FrcturoacindeLisaney de Chapa 1a lesion etencial roxponsable de Ins recidivas de las hnaciones de hombres: 1) Ladesinsercn capsular del ebarde anterior dela leno. 2) La dformidad de scabs dl mera prodcis po a primera ha con 5) Ladstension capt 4) Ladeseerctn del cet leno, fc 37 TSS (02 Luxaciones Casos clinicos representativos 0 dela imagen, sia la respuesta correct Respect del 1) Latiacisnno rece en nas peeadolexcantes pero stenanciaras hacen: donscesr a wrttocen rtd, 2) et tatamieno en 2pudo cas slampre es qrico mediante arroscop 3) Prdccamante sempre deja secs giavesenla pla 4 Sule acorpanare de derame enol moments agudoy pec de rehab ‘icin en cero paca tar sure ‘Apatientis brought tothe emergency uni following acarcrash. After) Evaluation by the vcr surgeon onal. nical examination and ray studies, diagnosis of knee dislocation is 2)-Mfltoconfrmligamentou inary. ‘stablished. The patient stakento the operative reomand dislocation 3) Arthroscopic examination of the nee ont © evacuate blood and con- ‘ereduced under general anaesthesia. What ithe next step for proper fim dogo. ‘management ofthe patient 4) xtemal uation ofthe eejoint Corea 38 Traumatolog(a. sn. 2/03 LESIONES TRAUMATICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS Aspectos esenciales stain de sas ones debe cer conarvador ance medians ol acrnimo ICE (Rest, Cmpreion Eee tion ep030 fa eampresion, elvan) ‘Se denomin esqunce ala ein del ligment,slerdo ms gave el grado lo ruptr complt, que presenta Inexbldad en nexploracon cay sets evidercablemedsante adios ozads dramicase deste {esguince mis feces el dl Sgpmerto pronto astagaliro anter (parted Igmens ater exteo) de tebilepormecanlimo denver delim. ey Sein adgco ‘Topco dental des ‘otro esin gamentossfecuenees ade ligments laterals deed lvalgoel taint oar ate ee a i ured a ee Inetabedanteronotatra des rosa ve» menudo olga 9s epaacon medant stele, on ovens ports. Las lesions mena producen un dvr lento evil lca de dolor intenso reli linterine atl ‘onlos go a fesn des rode dlr lina uncovel son importantes, es eco eeta ub mens ‘cectoma prc por via aro. Las inleacones para a coecaid de un aonerto meniscal segin el grup de estudlo evropeo de tasplante meniscal son a end «5035 aos. » encom previ Dolo enel carpariment femerotbiaatectada ealneso. Roda sn iesablidades igrentoas sola, GB) _Lxtendint cel sxpraespnas ea cousami recuent dehombredeorosoylatendinopata mas cuente;un aco ‘oloreso de seven ye dolor noctume debe hecerosSspechac Le acrmoplstiasrtesopca puede reset Sseusd onl cao actos 3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales Principios generales Los ligamentos son estucturas que cumplen con una funcién mecinica (proporcionan estailidd, y ademés, fem algunos casos, guian el recotido aniculany propioceptiva, La mayor parte son enraaticulares,estin bien ‘ascularzados e inmersos en un ambiente conjuntivo, factores que conducen asucicatrizacién de forma espon- tinea, con alguna excepcién que posteiormente se comentar (pula de! esquiado) Algunos, sin embargo, come el ligamento cruzade anterior dela dla, son intracapsulates, lo que condiciona tuna vascularizacién ms precava yun ambiente sinoval que dificulta su cicatizacién, La lesdn de un ligamento se denomina exguince,y se reconocen tes grades lesionales, El esguince grado I es tna ruptua invaligamentosa de flras que cusa con dolor selectiva en la zona de lesib, incapacida y tume- faccién miimas,y usencia de inestabilidal El grado I es una lesion ligamentosa completa, con dolor extenso, tumefacciéne incapacided marcacse inestbilidad franca (Figura 52\E1 grado ies intermedio. 39 gua 52 Reozads comparatvas mostando bostezo ligament late Intro de alge as lsin gamers grado 1 objetivo del tratamiento de los exguinces en ligamentosextaarticu- lares es acora a fase inlamatriaaguda mediante a aplicacin de un vendaje compresivo y fio local, acompaiado de eeposo y elevacién del miembro afectado medidas que se recuerdan can el acrénimo RICE (Rest-ie-Compression-Elevaton)) pata proceder lo antes posible 2 un eégimen de moilizacién contrac progresiva. Generalmente se aiaden antinflamatorios como watamient sitomstic, pero suefca cla para acorta la duracién de la sntomatologia no est demostrada Conseguida la cicatrzacién, se aprecia en algunos casos inestabil dad residual que puede ser subsidiara de reconsirucién quicgjca Cuando se trata de un ligamenta que por los motives antes eitads 0 va a cicatizar 0 va‘a generar inestablidad aunque cicatice, puede imentarse suplir la funcién cel ligamenta defictario meant la po- tenclacién de determinados grupos muscular (coma en el c3s0 de las lesiones del ligamento cruzado posterior) 0 proceder ala recons- teuceidn quiring, fEcuEROA EI dagnestco des sonesYgamenosas al como del esto de ls de tes lands dae hace mediante clic a exploracon fle, ro as rubs de imagen comperantals NSIT 03 «Lesionestraumsticase inflamatorias le partes biandas Pulgar del guardabosques 0 del esquiador Un movimiento de separacién forzada del primer dedo, como ocu sre cuando, en un accident de esqui, el bastSn queda clavado en la new, y ol primer dedo se ve forzado por el mango del basin, lesio hando e igamento colateral bial de la metacarpotangica del pr- mer dedo; en ocasiones, se pracice una avusin desu insercién, Fste ligamenta es fundamental para la pinza de precisi entre los dedos Primera y segundo (equerca en Ia manipulacién fina de objetos por pare de cirujanos, eojeos, et) Silos cabos del igamentolesionado se separan lo suficente, puede queda inerpuesta la aponeurosis del risculo aproximadar corto de pulgar, cficultando la cicatizaci; dlicha inerposicién se denomina lesién de Stener. Por ambasrazones entancia funcional ydifcultad de cat zac la esi completa dd este igamento es subsidiaria de tratamiento quirrgico. Ls lesiones completas se detectan comparando clinica y radiolégicamente, con la ‘mano contralateral, la apertura dela interline metatarsofalngjca(bos- tezo) al forzat la separacién del ded Las lesionesparciales pueden tralase deforma conservadora, Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla Valor del derrame articular La presencia de derame articular es un dato importante en la ex: ploracién dela rocilla vaumstica aguda, No obstante, pueden exis Tesiones graves de la rola sn derranie debido a rotura de la efpaula auticular con extavasacién del lquido intraarticular. El destame ant cular se detecta por inspeccién (la rodilla tiene un aspecto globuleso) Y palpaciin la r6tula ests separada del émar por ef aumento del ‘olumen de quido interpuest,y al presionar sobre ella con la rola fenextensin, desciende suaverente hasta contacta de pronto con el fet, lo que se denomina *signo de mpano". Cuando existe un derrame importante, debe aspirarse (avocente sis) na slo para mejorar los sintomas del paciente, sino también Meee S| eotosis liemene |" derotiny tnd para ear stranica medial - eee 2.307 de fein a _ Goings ec wea, | cade omelet drier 2280 2h | nab aaa ee Spr pi No hhumentoderotacéneems | deestibies ee Gms [tet te |: Menoeroonmtome Amarin Tabla 10, Lslones eos melicosylgements de ala 40 mer pat pred la af acd | | Les — asf cen fai nent te de Man nla pres rasy ‘epet dolo alee alien rota en la pi bree la pc (espe nel deo Aung lor poral empl les linea con | © foen la » lesio- el pei én. ste s dedos 0s por sionado osis del ompleta lesiones con la ca thos pueden va ex eapsula uloso) nto del soda o.con el a do} 1 el valor semioldgico del aspecto del liquido. En las lesiones rrsniscales, lo mds frecuente es encontar un derrame seroso de bparciondiferido, la causa mas fecuente de hemartos en la oda oumitica aguda es la lesién del ligamento eruzado anterior. La presencia de gotas de grasa sobrenadando en el iqudo obteid de Fraticulacién debe hacer sospechar la existencia de una factura anicular (espinas tibiales, meseta tibial, fracturas osteocondrales, fac) (Tabla 10) Lesiones meniscales Mecanismo {hs esiones meniscales se producen en accidents deportvos de pa Centesjévenes y accidents casuales de pacientes mis ancianos con, tejido meniscal degeneratvo. Casi siempre suele exstr un compo: renie de rotacién de la oda apoyada La localizacién mis frecuen te de lesién meniscal es el cuetno posterior del menisco medial 0 Monifestaciones clinics ydiagnéstico En la lesion deportvaincial, el paciente suee rere dolor difuso y presentar drrame articular que tarda en instaurarse entre 18-24 ho. fas ysuele ser serosoo sinevial. Una vez cede el episodio agudo, e! paciente suele desarrllaratrofia cuadkicpital y presentarepisodios, Tepetidos de fallos y bloqueos de larodlla, acomparados 0 no de ‘nuevos episodios de derrame articular. En la exploracin se aprecia dolor, generalmente en la parte posterior dela interlinea articular afectad, Basten multitud de pruebas descritas para detectarlesiones me- riscales. En todas ellas se palpa la interlinea correspondiente y se ‘comprueba la produccién de chasquids y/o dolor con la flexion de la roila rotacidn de la pierna; el talén sofala el menisco le sionado (la rolacién externa explora el menisco medial y la interna {el menisco lateral, Enel test de McMurray se rota la pierna con ciferentes grads de flexicn dela rodilla; en el de Steinmann, se rola a piera con la radia flexionada a 90° y ol paciente sentado fn [a camilla de exploracién; el test de Apley aplica rotacién de la pina con el paciente en decdbito prono con compresién so bre et talén (que ocasionaré dolor en las lesiones tanto meniseales como ligamentosas} o distaccidn de la piema (que s6lo ocasio ard dolor en las lesiones ligamentosas. Siempre debe valorarse |i posibilidad de lesién asociada de los ligamentos de la rodilla, {especialmente et ligamento.colateral medial y el cruzado anterior, ten el caso de ls lesiones del menisco medial [rfada desgraciada de O’Donoghue) ‘Aunque cada un de los sintomas y signs descrtos tiene escaso va lor predict de forma aslada, la combinacién de todos ells tiene un valor diagndstica similar al dela resonancia magnética, st ol ex plorador es exnerimentado, No obstant, la rsonancia magnetica tmplea en muchas ocasiones para confirmar e!diagnéstico y valorar lesiones asociadas (Figuta 53). Los moniscos son estructuas hipoin tensas; la Tesiin meniscal se canfirma por la presencia de un aumento lineal de seal en el interioe meniscal que contacta con la superficie ‘meniscal (imagen tipo Il; los aumentos de seal que no contactan om la superficie pueden indicar cambios degenerativos, pero tienen menor valor predictivo. Las lesiones menisales pueden se radials, circunferenciales, en pico

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