Cadernos de Atenção Básica-Hipertensão

2006 Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais
de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do
Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
Srie Cadernos de Ateno Bsica n. 15 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Tiragem: 1. edio 2006 15.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Esplanada dos Ministrios, bloco G, 6. andar, sala 634
CEP: 70058-900 Braslia DF.
Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388
Fax: (61) 3225-6388
Homepage: www.saude.gov.br/dab
Superviso geral:
Lus Fernando Rolim Sampaio
Antonio Dercy Silveira Filho
Equipe de formulao/MS:
Antnio Luiz Pinho Ribeiro
Carisi Anne Polanczyk
Carlos Armando Lopes do Nascimento
Jos Luiz Dos Santos Nogueira
Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho
Equipe tcnica:
Adelaide Borges Costa de Oliveira DAB/MS
Ana Cristina Santana de Arajo DAB/MS
Antnio Luiz Pinho Ribeiro DAE/MS
Carisi Anne Polanczyk DAE/MS
Carlos Armando Lopes do Nascimento DAE/MS
Jos Luiz dos Santos Nogueira DAE/MS
Maria das Mercs Aquino Arajo DAB/MS
Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners DAB/MS
Rosa Maria Sampaio Vila Nova de Carvalho DAB/MS
(Coordenao)
Snia Maria Dantas de Souza DAB/MS
Reviso tcnica:
Bruce Bartholow Duncan UFRGS
Carisi Anne Polanczyk DAE/MS
Erno Harzheim UFRGS
Flvio Danni Fuchs UFRGS
Colaboradores:
Alexandre Jos Mont'Alverne Silva CONASEMS
Amncio Paulino de Carvalho DAE/MS
Ana Mrcia Messeder S. Fernandes DAF/MS
Antnio Luiz Brasileiro INCL/MS
Augusto Pimazoni Netto Consultor Mdico/SP
Carmem de Simone-DAB/MS
Dbora Malta-CGDANT/MS
Denizar Vianna Arajo INCL/MS
Dillian Adelaine da Silva Goulart DAB/MS
Dirceu Brs Aparecido Barbano DAF/MS
Edson Aguilar Perez SMS/So Bernardo do Campo SP
Lenildo de Moura CGDANT/MS
Maria Ins Schmidt UFRGS
Mrio Maia Bracco CELAFISC
Newton Srgio Lopes Lemos DAB/MS
Regina Maria Aquino Xavier INCL/MS
Renata F. Cachapuz ANS/MS
Rubens Wagner Bressanim DAB/MS
Victor Matsudo CELAFISCS
Sociedades cientficas:
Jos Pricles Steves SBC
Augusto D Marco Martins SBC/DF
lvaro Avezum SBC/FUNCOR
Hlio Pena Guimares SBC/FUNCOR
Marcos Antnio Tambasci SBD
Adriana Costa Forti SBD
Robson Augusto Souza dos Santos SBH
Pedro Alejandro Gordan SBN
Patrcia Ferreira Abreu SBN
Jos Nery Praxedes SBN
Mariza Helena Csar Coral SBEM
Srgio Alberto Cunha Vncio SBEM
Maria Ins Padula Anderson SBMFC
Hamilton Lima Wagner SBMFC
Fadlo Fraige Filho FENAD
Equipe de apoio administrativo:

Alexandre Hauser Gonalves DAB/MS
Isabel Constana P. M. de Andrade DAB/MS
Marcio Carapeba Jnior DAB/MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno
Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006.
58 p. (Cadernos de Ateno Bsica; 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1189-8
1. Hipertenso. 2. Presso arterial. 3. Sade pblica. 4. SUS (BR) I. Ttulo. II. Srie.
NLM WG 340
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0638
Ttulos para indexao:
Em ingls: Systemic Arterial Hypertension for the Unified Health System
Em espanhol: Hipertensin Arterial Sistmica para el Sistema nico de Salud
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
I.
Epidemiologia da hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
II.
Medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Tamanho do manguito e medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Situaes especiais: em crianas, idosos e gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
III.
Critrios diagnsticos e classificao da hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
IV.
Avaliao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Investigao clnico-laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Outros mtodos de aferio da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
V.
Hipertenso arterial secundria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
VI.
Estratificao do risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
VII. O Processo de deciso teraputica na hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
VIII. Tratamento no-farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Controle do excesso de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Adoo de hbitos alimentares saudveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Reduo do consumo de bebidas alcolicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Abandono do tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Prtica de atividade fsica regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
IX.
Tratamento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Agentes anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Esquemas teraputicos: monoterapia ou terapia combinada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Terapia anti-agregante plaquetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
X.
Consideraes sobre a hipertenso em populaes especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Negros e miscigenados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Crianas e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Diabete melito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Acidente vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Doena coronariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Insuficincia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Doena renal crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
XI.
Emergncia e urgncia hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
XII. Atribuies e competncias da equipe de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

XIII. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia . . . . . . . . . . . . . . . .43
XIV. Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
XV. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Apresentao
A Hipertenso Arterial Sistmica a mais freqente das doenas cardiovasculares. tambm o
principal fator de risco para as complicaes mais comuns como acidente vascular cerebral e infarto
agudo do miocrdio, alm da doena renal crnica terminal.
No Brasil so cerca de 17 milhes de portadores de hipertenso arterial, 35% da populao de 40
anos e mais. E esse nmero crescente; seu aparecimento est cada vez mais precoce e estima-se que
cerca de 4% das crianas e adolescentes tambm sejam portadoras. A carga de doenas representada
pela morbimortalidade devida doena muito alta e por tudo isso a Hipertenso Arterial um problema
grave de sade pblica no Brasil e no mundo.
Por ser na maior parte do seu curso assintomtica, seu diagnstico e tratamento freqentemente
negligenciado, somando-se a isso a baixa adeso, por parte do paciente, ao tratamento prescrito. Estes
so os principais fatores que determinam um controle muito baixo da HAS aos nveis considerados
normais em todo o mundo, a despeito dos diversos protocolos e recomendaes existentes e maior acesso
a medicamentos.
Modificaes de estilo de vida so de fundamental importncia no processo teraputico e na
preveno da hipertenso. Alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do
peso, prtica de atividade fsica, tabagismo e uso excessivo de lcool so fatores de risco que devem ser
adequadamente abordados e controlados, sem o que, mesmo doses progressivas de medicamentos no
resultaro alcanar os nveis recomendados de presso arterial.
Apesar dessas evidencias, hoje, incontestveis, esses fatores relacionados a hbitos e estilos de vida
continuam a crescer na sociedade levando a um aumento contnuo da incidncia e prevalncia da HAS,
assim como do seu controle inadequado. A despeito da importncia da abordagem individual, cada vez
mais se comprova a necessidade da abordagem coletiva para se obter resultados mais consistentes e
duradouros dos fatores que levam a hipertenso arterial. Uma refora a outra e so complementares.
Evidencias suficiente demonstram que estratgias que visem modificaes de estilo de vida so mais
eficazes quando aplicadas a um nmero maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma comunidade. A exposio coletiva ao risco e como conseqncia da estratgia, a reduo dessa exposio, tem
um efeito multiplicador quando alcanada por medidas populacionais de maior amplitude.
Obviamente, estratgias de sade pblica so necessrias para a abordagem desses fatores relativos
a hbitos e estilos de vida que reduziro o risco de exposio, trazendo benefcios individuais e coletivos
Cadernos de Ateno Bsica n 15

Hipertenso Arterial Sistmica
para a preveno da HAS e reduo da carga de doenas devida s doenas cardiovasculares em

geral.
Levando-se em conta todos esses fatores intimamente relacionados, de fundamental importncia
a implementao de modelos de ateno sade que incorporem estratgias diversas-individuais e coletivas a fim de melhorar a qualidade da ateno e alcanar o controle adequado dos nveis pressricos.
Este desafio sobretudo da Ateno Bsica, notadamente da Sade da Famlia, espao prioritrio e
privilegiado de ateno sade que atua com equipe multiprofissional e cujo processo de trabalho
pressupe vinculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta diversidade racial, cultural,
religiosa e os fatores sociais envolvidos.
Na srie dos Cadernos de Ateno Bsica, este dedicado a Hipertenso Arterial Sistmica atualiza
conhecimentos e estratgias e visa melhorar a capacidade da ateno bsica para a abordagem integral
desse agravo, baseia-se nas evidencias cientficas atuais e so economicamente sustentveis para a
grande maioria da populao brasileira dependente do Sistema Pblico de Sade. Tem como grande
desafio reduzir a carga dessa doena e reduzir o impacto social e econmico decorrentes do seu contnuo
crescimento.
Jos Gomes Temporo

Secretrio de Ateno Sade
I.
A EPIDEMIOLOGIA DA
HIPERTENSO
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um problema grave de sade pblica no Brasil e no

mundo. Ela um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas
cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40% das mortes
por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao
com o diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal. Com o critrio atual de diagnstico de
hipertenso arterial (PA 140/90 mmHg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de
22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A principal relevncia da identificao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como:
Doena crebro-vascular
Doena arterial coronariana
Insuficincia cardaca
Doena renal crnica
Doena arterial perifrica
Os profissionais de sade da rede bsica tm importncia primordial nas estratgias de controle da
hipertenso arterial, quer na definio do diagnstico clnico e da conduta teraputica, quer nos esforos
requeridos para informar e educar o paciente hipertenso como de faz-lo seguir o tratamento.
preciso ter em mente que a manuteno da motivao do paciente em no abandonar o tratamento talvez uma das batalhas mais rduas que profissionais de sade enfrentam em relao ao paciente
hipertenso. Para complicar ainda mais a situao, importante lembrar que um grande contingente de
pacientes hipertensos tambm apresenta outras comorbidades, como diabete, dislipidemia e obesidade,
o que traz implicaes importantes em termos de gerenciamento das aes teraputicas necessrias para
o controle de um aglomerado de condies crnicas, cujo tratamento exige perseverana, motivao e
educao continuada.
10

O objetivo deste Manual Prtico sobre Hipertenso Arterial proporcionar uma viso prtica e didtica sobre os principais conceitos vigentes sobre hipertenso arterial. parte da Poltica Nacional de
Ateno Integral HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicaes e dirigido aos profissionais de
sade, notadamente aos da rede bsica do Sistema nico de Sade, visando reduzir o impacto destes
agravos na populao brasileira.
11
II. MEDIDA DA PRESSO

ARTERIAL
A posio recomendada para a medida da presso arterial (PA) a sentada. Entretanto, a medida da
PA na posio ortosttica deve ser feita pelo menos na primeira avaliao, especialmente em idosos,
diabticos, pacientes com disautonomias, alcolicos e pacientes em uso de medicao anti-hipertensiva.
Para ter valor diagnstico necessrio, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se aparelhos
confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este procedimento, conforme
resumido no Quadro 1.
Quadro 1. Procedimento para a medida da presso arterial
1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e descanse por 5-10 minutos em
ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco (elevao da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do profissional
de sade, particularmente do mdico).
2. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos h 6090 minutos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est
com as pernas cruzadas.
3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa
antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha
deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%.
4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada
para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride.
6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a
presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente.
12

7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital,

evitando compresso excessiva.
8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da
presso sistlica. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo.
Aps identificao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6
mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente.
9. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff),
seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao.
Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de
20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder
deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso
diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).
10. Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do
paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de
presso arterial para dgitos terminados em zero ou cinco.
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade
de acompanhamento.
A importncia do tamanho do manguito para a medida adequada da presso arterial

Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurcia das medidas de presso arterial a utilizao de manguitos de dimenses recomendadas para o uso nas diversas faixas etrias e locais de
medida da PA. A utilizao de aparelhos de presso com manguitos de dimenses fora das recomendadas acarretar impreciso dos resultados obtidos.
Os tensimetros utilizados hoje tm manguitos em mdia, com 23 a 24 cm de comprimento, o que
d 80% para braos de at 30 cm de permetro, na maioria das vezes adequado.
No entanto, as dimenses recomendadas para a bolsa de borracha para os aparelhos de presso
(manguito) segundo recentes recomendaes da AHA-American Heart Association, so:
13

Quadro 2. Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para braos de diferentes tamanhos

Circunferncia do brao
Tamanho do manguito
tamanho
22 a 26 cm
12 a 22 cm
small adult
27 a 34 cm
16 a 30 cm
adult
35 a 44 cm
16 a 36 cm
large adult
45 a 52 cm
16 a 42 cm
adult thigh
Recomendaes da AHA. Circulation. 2005;111:697-716
Situaes especiais para a medida da presso arterial

Em crianas:
A determinao da presso arterial em crianas recomendada como parte integrante de sua
avaliao clnica. Critrios a serem observados:
A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao;
O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferncia do brao;
A presso diastlica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.
Em Idosos:
No idoso, h dois aspectos importantes:
Maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta
durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de
Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso
diastlica;
Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial falsamente elevado em decorrncia
do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que
consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for
palpvel aps esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente considerado Osler-positivo.
Em gestantes:
Recomenda-se que a medida da presso arterial em gestante seja feita na posio sentada. A determinao da presso diastlica deve ser realizada na fase V de Korotkoff.
14
III. CRITRIOS DIAGNSTICOS

E CLASSIFICAO
Hipertenso Arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma
presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de
medicao anti-hipertensiva.
Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global
estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as comorbidades
associadas. preciso ter cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de um diagnstico falso-positivo, como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante.
Em indivduos sem diagnstico prvio e nveis de PA elevada em uma aferio, recomenda-se repetir a
aferio de presso arterial em diferentes perodos, antes de caracterizar a presena de HAS. Este diagnstico requer que se conhea a presso usual do indivduo, no sendo suficiente uma ou poucas aferies casuais.
A aferio repetida da presso arterial em dias diversos em consultrio requerida para chegar a presso
usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que consiste na elevao da presso
arterial ante a simples presena do profissional de sade no momento da medida da PA.
O Quadro 3 apresenta a classificao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores
limites de presso arterial normal para crianas e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas
especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encontra.
Quadro 3. Classificao da presso arterial em adultos
Classificao
Normal
Pr-hipertenso
PAS (mmHg)
< 120
120-139
PAD (mmHg)
< 80
80-89
Hipertenso
Estgio 1
140-159
90-99
Estgio 2
>160
>100
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabele o estgio do quadro hipertensivo.

Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
15
IV. AVALIAO
CLNICA INICIAL
A presso arterial um parmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resultados iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendaes para a avaliao inicial, diagnstico e seguimento clnico de pacientes portadores de HAS, conforme os nveis pressrios detectados.
Investigao Clnico-Laboratorial
A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condies:
Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico.
Avaliar a presena de leses em orgos-alvo.
Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global.
Diagnosticar doenas associadas hipertenso.
Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial.
Para atingir tais objetivos, so fundamentais as seguintes etapas:
Histria clnica.
Exame fsico.
Avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso.
Durante a obteno da histria clnica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados
no Quadro 4.
Quadro 4. Dados relevantes da histria clnica dirigida ao paciente hipertenso
Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica.
Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso; adeso e reaes adversas
aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria: sinais e sintomas sugestivos de
16

insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabete
melito; indcios de hipertenso secundria; gota.
Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva
crnica.
Histria pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca.
Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens <
55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos.
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico,
situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade.
Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena.
Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento (corticoesterides, anti-inflamatrios, anorexgenos, anti-depressivos, hormnios).
Atividade fsica.
No exame fsico do paciente hipertenso deve-se prestar especial ateno a algumas recomendaes,
conforme descrito no Quadro 5.
Quadro 5. Dados relevantes do exame fsico dirigido ao paciente hipertenso
Obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal e aferio do permetro da cintura.
Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria.
Sinais vitais: medida da PA e freqncia cardaca.
Pescoo: palpao e ausculta das arterias cartidas, verificao de turgncia jugular e palpao de
tireide.
Exame do precrdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo: arritmias; 3
bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4 bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros nos
focos mitral e artico.
Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
17

Exame do abdome: massa abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais.
Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A
diminuio da amplitude ou retardo do pulso das artrias femorais sugerem coarctao da aorta ou
doena arterial perifrica.
Avaliao de edema.
Exame neurolgico sumrio.
Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos,
hemorragias, exsudatos e papiledema.
Em atendimento primrio, o paciente hipertenso dever ser submetido aos seguintes exames subsidirios:
Exame de urina rotina (tipo 1).
Dosagem de potssio.
Dosagem de creatinina -utilizar frmula de Cockcroft-Gault para estimar a depurao (Ver Caderno de
Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Crebrovascular e Renal Crnica).
Equao de Cockcroft-Gault:
Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)
72 * Cr srica (mg/dl)
Glicemia de jejum.
Hematcrito.
Colesterol total, LDL, HDL e triglicrides.
Eletrocardiograma convencional.
Se aps avaliao inicial, o exame de urina mostrar proteinria, deve ser solicitado proteinria de 24
horas. Se o exame for negativo, a avaliao deve prosseguir com dosagem de microalbuminria de 24 horas
ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinria).
18

Fluxograma do Exame de Urina para o Grupo de Risco de DRC
Exame de Urina tipo 1
Presena de protena
Negativa
Positiva
Microalbuminria
Proteinria de 24 horas
(de 24 horas ou amostra isolada

corrigida pela creatinina urinria)
OBS: Para avaliao e encaminhamentos necessrios no sentido de promover a preveno clnica da Doena Renal Crnica, verificar o captulo IV do
Caderno da Ateno Bsica n14.
Outros mtodos para aferio da presso arterial

H outros mtodos para caracterizar a presso usual dos indivduos. A Monitorizao Residencial da
Presso Arterial (MRPA) o registro da presso arterial por mtodo indireto, com trs medidas pela manh
e trs noite, durante 4-5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a viglia, no
domiclio ou no trabalho com aparelhos validados. So consideradas anormais na MRPA as mdias, de pelo
menos 12 medidas, de presso arterial acima de 135/85 mm Hg.
A Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) o mtodo que permite o registro indireto e
intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na
viglia e durante o sono. So consideradas anormais na MAPA as mdias de presso arterial de 24 horas,
viglia e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mm Hg, respectivamente.
Em casos excepcionais pode ser necessria a avaliao da presso arterial em situaes do cotidiano,
sem interferncia da equipe mdica, atravs de MAPA ou MRPA. As indicaes mais freqentes so
avaliao de efeito do avental branco e avaliao teraputica anti-hipertensiva, quando em tratamento
otimizado e persistncia de nveis elevados, ou indcios de progresso em rgo-alvo com controle adequado
da presso arterial em visitas ambulatoriais.
19

Figura 1. Avaliao diagnstica e deciso teraputica na hipertenso arterial

Histria de presso arterial
PA elevada no consultrio
Avaliao de Hipertenso
Histrico e Exame Clnico - Medida da PA adequada
Investigao clnico-laboratorial
Exame de urina, potssio, creatinina, glicemia de jejum,
hematcrito, colesterol total, HDL, triglicrides, ECG.
Deciso teraputica segundo risco e presso arterial

Confirmar PA elevada em nova consulta (1 ms)
Avaliar fatores de risco e calcular Escore de Framingham
Definir existncia de leso de rgo-alvo
PA normal (<120/80)
Pr-hipertenso (120139/80-89)
Estgio 1 (140-159/90-99)
Estgios 2 (>160 />100)
Risco BAIXO
Risco MODERADO
Ausncia de fatores de risco

ou risco pelo escore de
Framingham baixo (<10%/
10 anos) e ausncia de
leso em rgos-alvo
Presena de fatores de risco

com risco pelo escore de
Framingham moderado
(10-20%/10 anos), mas com
ausncia de leso em
rgos-alvo
Risco ALTO
Presena de leso em
rgos-alvo ou fatores de
risco, com escore de
Framingham alto
(>20%/ano)
Reavaliar em 2 anos. Medidas de preveno (ver Manual de Preveno).

Mudana de estilo
de vida
Mudana de estilo
de vida
Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida **

(reavaliar em at 12 meses) (reavaliar em at 6 meses)
Tratamento
Medicamentoso
Tratamento
Medicamentoso
* Tratamento Medicamentoso se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete.

** Tratamento Medicamentoso se mltiplos fatores de risco.
OBS: Escore de Framingham: ver Caderno Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de DCV e DRC.
Mudana de estilo
de vida
Tratamento
Medicamentoso
Tratamento
Medicamentoso
V. HIPERTENSO
20
ARTERIAL SECUNDRIA
A maioria dos casos de hipertenso arterial no apresenta uma causa aparente facilmente identificvel,
sendo conhecida como hipertenso essencial. Uma pequena proporo dos casos de hipertenso arterial
devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que,
com a remoo do agente etiolgico, possvel controlar ou curar a hipertenso arterial. a chamada
hipertenso secundria (Quadro 6). No nvel de ateno bsica, a equipe de sade deve estar preparada
para diagnosticar, orientar e tratar os casos de hipertenso essencial, que so a maioria. Por outro lado, os
casos suspeitos de hipertenso secundria devero ser encaminhados a especialistas (Quadro 7).
Quadro 6. Causas de hipertenso secundria
Doena Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crnica, rins policsticos, nefropatia de
refluxo);
Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa);
Endcrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo primrio, sndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormnios exgenos);
Coartao de aorta;
Hipertenso gestacional;
Neurolgicas (aumento de presso intra-craniana, apnea do sono, quadriplegia, porfiria aguda, disautonomia familiar);
Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinncia alcolica, pos-parada cardaca,
perioperatrio);
Exgenas (abuso de lcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicao por metais pesados);
Insuficincia artica, fstula arterio-venosa, tireotoxicose, doena Paget e beribri [hipertenso sistlica].
21

Ao atender um paciente hipertenso, o profissional da rede bsica de sade deve procurar por indcios
clnicos de hipertenso arterial secundria, a fim de levantar a hiptese diagnstica e de fazer o devido
encaminhamento a especialistas. O Quadro 7 mostra os principais indcios clnicos que devem ser pesquisados para afastar ou confirmar a presena da hipertenso secundria.
Quadro 7. Achados clnicos sugestivos de hipertenso secundria
Potssio srico inferior a 3,5 meq./-1, na ausncia de tratamento com diurticos
Proteinria
Hematria
Elevao da creatinina
Sopro abdominal
M resposta ao tratamento
Ausncia de histria familiar
Incio abrupto e grave de hipertenso, com retinopatia severa, hematria e perda de funo renal (HAS
acelerada ou maligna)
Presso arterial mais baixa nos membros inferiores
Acentuada oscilao de presso arterial, acompanhada de rubor facial, sudorese e taquicardia
paroxstica
Incio sbito de hipertenso aps os 55 anos de idade ou antes dos 30 anos
VI. ESTRATIFICAO DO
22
RISCO CARDIOVASCULAR
Na avaliao do paciente hipertenso, a avaliao do risco cardiovascular de fundamental importncia para orientar a conduta teraputica e o prognstico de cada paciente. Para a estratificao do risco
cardiovascular, necessrio pesquisar a presena dos fatores de risco, das doenas cardiovasculares e das
leses em rgo-alvo, conforme mostra o Quadro 8. A classificao de risco de cada indivduo deve ser
avaliada pelo calculo do escore de Framingham (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de
Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
Quadro 8. Componentes para estratificao do risco individual dos pacientes em funo do Escore
de Framinghan e de leso em rgos-alvo
Escore de Framingham
Categoria
Evento cardiovascular maior (ECV)
Baixo
<10%/ 10 anos
Moderado
10 a 20%/ 10 anos
Alto
>20%/ 10 anos
Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares
Doenas cardacas:
Hipertrofia do ventrculo esquerdo.
Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio
Revascularizao percutnea ou cirrgica miocrdica prvia.
Insuficincia cardaca.
Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral.
Nefropatia
Doena arterial perifrica.
Retinopatia hipertensiva.
23
VII. O PROCESSO DE DECISO

TERAPUTICA NA
HIPERTENSO
Para a adoo de um esquema teraputico adequado, o primeiro passo a confirmao diagnstica da

hipertenso. Em seguida, necessria a anlise da estratificao de risco, a qual levar em conta, alm dos
valores pressricos, a presena de leses em rgos-alvo e o risco cardiovascular estimado. Com base nestes
achados, pode-se estabelecer trs graus distintos de risco cardiovascular (Quadro 9).
Quadro 9. Classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em funo do escore
de risco de Framingham e da presena de leso em rgos-alvo
Risco BAIXO
Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10

anos) e ausncia de leso em rgos-alvo.
Risco MODERADO
Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado

(10-20%/10 anos), mas com ausncia de leso em rgos-alvo.
Risco ALTO
Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham

alto (>20%/ano).
Basicamente, h duas abordagens teraputicas para a hipertenso arterial: o tratamento baseado em

modificaes do estilo de vida (MEV: perda de peso, incentivo s atividades fsicas, alimentao saudvel,
etc.) e o tratamento medicamentoso. A adoo de hbitos de vida saudveis parte fundamental da preveno de hipertenso e do manejo daqueles com HAS. O Quadro 10 indica qual a modalidade de tratamento mais adequada para um determinado paciente, levando-se em considerao a classificao do risco
individual e os nveis pressricos detectados na consulta inicial.
24

Quadro 10. Deciso teraputica segundo risco e presso arterial

Risco BAIXO
Risco MODERADO
Risco ALTO
Pr-hipertenso
(120-139/80-89)
MEV
MEV
MEV*
Estgio 1
(140-159/90-99)
MEV (at 12 meses)
MEV** (at 6 meses)
TM
Estgios 2
(>160 />100)
TM
TM
TM
MEV = Mudana de estilo de vida; TM = Tratamento Medicamentoso.

*
TM se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete melito.
**
TM se mltiplos fatores de risco.
As orientaes de mudanas de estilo de vida esto no Caderno da Ateno Bsica n 14-Preveno

Clinica de doenas cardio vasculares e renal crnica
A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso

A abordagem multiprofissional de fundamental importncia no tratamento da hipertenso e na
preveno das complicaes crnicas. Assim como todas as doenas crnicas, a hipertenso arterial exige
um processo contnuo de motivao para que o paciente no abandone o tratamento.
Sempre que possvel, alm do mdico, devem fazer parte da equipe multiprofissional os seguintes
profissionais de sade: enfermeiro, nutricionista, psiclogo, assistente social, professor de educao fsica,
farmacutico e agentes comunitrios de sade. Dentre as aes comuns equipe multiprofissional, destacam-se as seguintes:
Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores
de risco e divulgao de material educativo);
Treinamento de profissionais;
Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado;
Aes assistenciais individuais e em grupo;
Gerenciamento do programa.
25
VIII. TRATAMENTO
NO-FARMACOLGICO
As principais estratgias para o tratamento no-farmacolgico da HAS incluem as seguintes:
Controle de peso
O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso. Estima-se que 20% a 30% da prevalncia
da hipertenso pode ser explicada pela presena do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso
de peso devem ser includos em programas de reduo de peso. A meta alcanar um ndice de massa
corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para
mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da
presso arterial.
Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominantemente
no abdome, est freqentemente associada com resistncia insulina e elevao da presso arterial. Assim,
a circunferncia abdominal acima dos valores de referncia um fator preditivo de doena cardiovascular.
A reduo da ingesto calrica leva perda de peso e diminuio da presso arterial, mecanismo explicado
pela queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso
autnomo simptico.
Adoo de hbitos alimentares saudveis

A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertenso arterial. Uma dieta com contedo
reduzido de teores de sdio (<2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de cloreto de sdio), baseada em frutas,
verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de
gorduras saturadas, trans e colesterol mostrou ser capaz de reduzir a presso arterial em indivduos
hipertensos. As linhas gerais de recomendao diettica para o paciente hipertenso esto resumidas no
Quadro 11.
26

Quadro 11. Linhas gerais de recomendao diettica para hipertensos

Manter o peso corporal adequado;
Reduzir a quantidade de sal no preparo dos alimentos e retirar o saleiro da mesa;
Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha,
lingia, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, fast food;
Limitar ou abolir o uso de bebidas alcolicas;
Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invs de
similares industrializados;
Substituir bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas por frutas in natura;
Incluir, pelo menos, seis pores de frutas, legumes e verduras no plano alimentar dirio, procurando
variar os tipos e cores consumidos durante a semana;
Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco;
Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e produtos lcteos,
de preferncia, desnatados;
Identificar formas saudveis e prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados, etc.;
Estabelecer plano alimentar capaz de atender s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle
do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo e sua famlia.
Reduo do consumo de bebidas alcolicas

A relao entre o alto consumo de bebida alcolica e a elevao da presso arterial tem sido relatada
em estudos observacionais e a reduo da ingesto de lcool pode reduzir a presso arterial em homens
normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcolicas. Recomenda-se
limitar a ingesto de bebida alcolica a menos de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quantidade para mulheres, preferencialmente com as refeies. Isso corresponde, para o homem, a ingesto
diria de no mximo 720 ml de cerveja (uma garrafa); 240 ml de vinho (uma taa) ou 60 ml de bebida destilada (uma dose). Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o
abandono do consumo de bebidas alcolicas.
27

Abandono do tabagismo
O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da
inalao. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em avaliao por MAPA, a PA sistlica de
hipertensos fumantes foi significativamente mais elevada do que em no-fumantes, revelando o importante efeito hipertensivo transitrio do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetidamente estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de
suporte especficas. Abordagem ao indivduo tabagista esta descrita no Manual de Preveno das Doenas
Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal.
Prtica de atividade fsica regular

Pacientes hipertensos devem iniciar atividade fsica regular, pois alm de diminuir a presso arterial, o
exerccio pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria e de acidentes vasculares
cerebrais e a mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso.
A recomendao da atividade fsica baseia-se em parmetros de freqncia, durao, intensidade e
modo de realizao. Portanto, a atividade fsica deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte dos dias da semana (5) de forma contnua ou acumulada. A orientao ao
paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade fsica nas atividades rotineiras
como caminhar, subir escadas, realizar atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que
possvel pelo transporte ativo nas funes dirias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana
(equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada o mesmo daquela realizada de maneira contnua, isto ,
os trinta minutos podem ser realizados em uma nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (p.ex.
manh e tarde) ou ainda, em trs sesses de dez minutos (p.ex. manh, tarde e noite).
De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se conversao.
Por exemplo, uma caminhada com o passo acelerado, com a percepo do aumento da freqncia cardaca e da freqncia respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa. Em outras
palavras, a atividade no deve ser fatigante, pois a ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa.
Para prtica de atividades moderadas, no h necessidade da realizao de avaliao cardiorrespiratria
de esforo para indivduos iniciarem um programa de atividade fsica.
A avaliao mdica e de esforo em indivduos assintomticos deve se restringir apenas a pacientes com
escore de Framingham alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exerccios estruturados ou
atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica de alta intensidade.
IX. TRATAMENTO
28
FARMACOLGICO DA
HIPERTENSO
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular do paciente hipertenso, aumentadas em decorrncia dos altos nveis tensionais e de
outros fatores agravantes. So utilizadas tanto medidas no-farmacolgicas isoladas como associadas a
frmacos anti-hipertensivos. Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados devem promover a reduo
no s dos nveis tensionais como tambm a reduo de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais.
O tratamento no medicamento visa reduzir os nveis pressricos para valores inferiores a 140 mmHg
de presso sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica. Redues da PA para nveis inferiores a 130/85
mmHg so recomendadas para situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular,
principalmente com microalbuminria, insuficincia cardaca, com comprometimento renal e na preveno
secundria de acidente vascular cerebral. Nos pacientes com diabete a presso alvo inferior a 130/80 mmHg.
O Quadro 12 resume os princpios gerais do tratamento medicamentoso da hipertenso arterial.
Quadro 12. Princpios gerais do tratamento
O medicamento anti-hipertensivo deve:
Ser eficaz por via oral;
Ser bem tolerado;
Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, dirias, com preferncia para
posologia de dose nica diria.
Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades
de efeitos adversos.
Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso
em estgios 2.
29

Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose,
substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos.
Instruir o paciente sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento
continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os
objetivos teraputicos.
Considerar as condies socioeconmicas.
Agentes anti-hipertensivos
Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ao teraputica atravs de distintos mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertenso arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes,
como mostra o Quadro 13:
Quadro 13. Classes de anti-hipertensivos
Diurticos.
Inibidores adrenrgicos.
Vasodilatadores diretos.
Antagonistas do sistema renina-angiotensina.
Bloqueadores dos canais de clcio.
Entre os frmacos mais estudados e que se mostraram benfico em reduzir eventos cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais maiores esto os diurticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo
e extensa experincia de emprego, so recomendados como primeira opo anti-hipertensiva na maioria
dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com
hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas. Entretanto, a
monoterapia inicial eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associao com
anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do clcio.
Para pacientes em estgio 2, pode-se considerar o uso de associaes de frmacos anti-hipertensivos
como terapia inicial. Sua escolha dever ser pautada nos princpios gerais descritos no fluxograma a seguir
(Figura 2). No Quadro 14 esto descritos os frmacos disponveis na rede bsica do SUS e respectiva posologia. Frmacos anti-hipertensivos adicionais previstos na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME) encontram-se descritos no Anexo 1.
30

Quadro 14. Frmacos anti-hipertensivos disponveis na rede bsica do SUS.

Grupos e representantes
Dose diria (mg)
Intervalo de dose (h)
Riscos de emprego mais

importantes
Diurticos
12,5 - 50
24
Hipocalemia, hiperuricemia
De ala
Furosemida
20 - 320
12 - 24
Hipovolemia, hipocalemia
Antagonistas adrenrgicos
80 - 320
6 - 12
Em predispostos: broncoespasmo, doena arterial

perifrica, bradiarritmias
80 - 32012,5 - 150
5 40
6 12
12 24
Tosse, hipercalemia
Tiazdicos
Hidroclorotiazida
Bloqueadores beta
Propranolol
Antagonistas do SRA
Inibidores da ECA
Captopril
Enalapril
Figura 2. Tratamento da hipertenso arterial

TRATAMENTO INICIAL
MONOTERAPIA
ASSOCIAO DE FRMACOS
ESTGIO 1
Diurtico tiazdico
(pode ser considerado:
BB, iECA, antagonista-clcio
em situaes especficas)
ESTGIO 2
Classes distintas em
baixas doses
(usualmente diurtico tiazdico +
BB, iECA ou antagonista-clcio)
RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS

Aumentar a dose
Substituir a monoterapia
Adicionar o segundo frmaco
Aumentar a dose da associao
Trocar a associao
Adicionar o terceiro frmaco
RESPOSTA INADEQUADA
Adicionar outros anti-hipertensivos
(BB=beta-bloqueador;
iECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina)
31

Esquemas teraputicos: monoterapia ou terapia combinada?

A abordagem teraputica da hipertenso arterial deve ser periodicamente reavaliada para definir se
alguma mudana necessria para manter os nveis pressricos prximos da metas desejveis. Em geral,
principalmente nos casos de hipertenso menos grave, o tratamento iniciado com monoterapia e depois,
com o passar do tempo e dependendo da resposta do paciente teraputica, quase sempre necessria a
adoo de terapias combinadas, envolvendo dois ou mais agentes anti-hipertensivos com diferentes
mecanismos de ao.
Com base em evidncias de estudos recentes, mostrando que em cerca de dois teros dos casos a
monoterapia no foi suficiente para atingir as redues pressricas previstas, h uma clara tendncia atual
para a introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos, at mesmo como
primeira medida farmacolgica para pacientes com hipertenso em estgio 2.
Algumas situaes clnicas indicam o uso preferencial de alguns frmacos anti-hipertensivos, que pode
auxiliar na escolha da monoterapia ou prximo frmaco a ser associado, conforme descrito no Quadro 15.
O esquema anti-hipertensivo institudo deve, evidentemente, manter a qualidade de vida do paciente
em padres adequados, de modo a estimular a adeso do paciente s recomendaes mdicas. importante salientar que um nmero substancial de pacientes hipertensos acaba abandonando o tratamento
depois de alguns meses, em funo de vrios fatores ligados a problemas financeiros ou de falta de informao sobre a importncia da manuteno do tratamento pelo resto da vida.
Quadro 15. Escolha de anti-hipertensivos em algumas condies clnicas.
Classe de anti-hipertensivos
Indicaes Favorveis
Possveis indicaes
Antagonistas do clcio
Idosos (> 65 anos), angina de peito,

HAS sistlica
Alfa-bloqueadores
Hiperplasia benigna prstata
Beta-bloqueadores
Infarto prvio, angina de peito,

taqui-arritmias, ICC
Inibidores da ECA
nefropatia diabtica tipo 2

Insuficincia cardaca, disfuno
VE, ps-infarto, nefropatia diabtica
tipo 1, ps-AVC, DRC, proteinria
Diurticos tiazdicos
Idosos, HAS sistlica, ps-AVC
ICC
ICC: insuficincia cardaca congestiva; VE: ventrculo esquerdo; DRC: doena renal crnica; AVC: acidente vascular cerebral.
32

Terapia anti-agregante plaquetria

O uso de antiplaquetrios, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam hipertenso e doena cardiovascular manisfesta. Em
pacientes sem doena aterosclertica definida, o emprego de aspirina tambm recomendado naqueles
com HAS, acima de 50 anos e considerados de alto risco cardiovascular (probabilidade >20% de apresentar um evento cardiovascular em 10 anos, vide Manual Preveno e Risco Global). Cabe ressaltar, que o
benefcio deve ser balanado com os efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrgico e
hemorragias gastrintestinais.
Em indivduos com HAS e risco cardiovascular alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100
mg/dia), aps controle ideal ou prximo do alvo da presso arterial (<140/90 mmHg).
33
X. HIPERTENSO EM
POPULAES ESPECIAIS
Negros e miscigenados
Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a
fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso pas predominam os miscigenados, que podem diferir dos
negros quanto s caractersticas da hipertenso. No h evidncias de ao diferenciada das drogas antihipertensivas em nossa populao. Entretanto, estudos recentes em populaes de indivduos negros norteamericanas, o uso de iECA se mostraram menos eficazes, especialmente na preveno de AVC, que outras
classes de anti-hipertensivos. Devendo portanto, no serem considerados de primeira escolha nesta
populao.
Idosos
Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros so hipertensos. A maioria apresenta elevao
isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao
com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fundamental a avaliao de comorbidades e do uso de medicamentos. O objetivo do tratamento a reduo
gradual da presso arterial para nveis abaixo de 140/90 mmHg. Em alguns pacientes muito idosos
difcil reduzir a presso abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adeso e mltiplos agentes. Nestes casos,
afastada causas secundrias, pode-se aceitar redues menos acentuadas de presso arterial sistlica (por
exemplo 160 mmHg).
Os estudos mostram que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo. Hipertensos com mais de 80 anos e com cardiopatia associada devem ser tratados. Por outro lado,
a terapia farmacolgica de idosos com mais de 80 anos e sem comorbidades cardiovasculares ainda est
sob investigao, mas provavelmente confere proteo cardiovascular.
34

Crianas e adolescentes
A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obrigatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao habitual em
consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar.
Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que representam importante alvo para medidas de preveno primria. Quanto mais altos forem os valores da
presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria,
com maior prevalncia das causas renais.
Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrgenos

A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente
entre as mais idosas e obesas. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est
contra-indicado. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral impe a
interrupo imediata da medicao, o que, em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses.
Deve-se, no entanto, providenciar a substituio por mtodo contraceptivo eficaz.
Obesidade
Hipertenso arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acmulo de gordura visceral,
freqentemente associadas dislipidemia e intolerncia glicose, compe a chamada sndrome
metablica, que tambm acompanhada de resistncia insulina e hiperinsulinemia. Reduo do
excesso de peso em pelo menos 5%, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so
fundamentais para o controle pressrico, alm de atuarem favoravelmente sobre a tolerncia glicose
e o perfil lipdico.
Diabetes melitus
A prevalncia de hipertenso em diabticos pelo menos duas vezes maior do que na populao em
geral. Em razo de uma possvel disautonomia, a presso arterial em diabticos deve ser medida nas
posies deitada, sentada e em p. No diabete tipo 1, a hipertenso se associa nefropatia diabtica e o
controle da presso arterial crucial para retardar a perda da funo renal. No diabete tipo 2, a hipertenso se associa sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular. Estudos em diabticos
hipertensos ressaltam a importncia da reduo da presso arterial sobre a morbi-mortalidade cardiovascular e as complicaes microvasculares relacionadas ao diabete. Recomenda-se que a meta para a presso
arterial seja reduzida a nveis inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, caso haja proteinria maior
35

que 1g/24 horas. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico. Os diurticos podem ser
usados em baixas doses. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do sistema renina
angiotensina tem sido sugerido como uma medida mais eficiente para deter a progresso da doena
renal, podendo ser priorizados estes grupos farmacolgicos. (ver caderno de Ateno Bsica n16-Diabetes
Melitus)
Dislipidemia
freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial, juntos representam mais de 50% do
risco atribuvel da doena arterial coronariana. A abordagem no-medicamentosa, com modificaes do
estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequao do peso corporal e prtica regular de atividade fsica, obrigatria.
O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a
morbi-mortalidade cardiovascular. O manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e do
perfil lipdico. Para aqueles indivduos hipertensos com doena cardiovascular manifesta ou de alto risco
(>20%/10 anos) est recomendado o uso de estinas independente dos nveis de colesterol, com sinvastatina 40 mg/dia. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
Acidente Vascular Cerebral

O tratamento com inibidores da ECA, diurticos, betabloqueadores ou bloqueadores do canal de clcio,
benfico para a preveno primria do acidente vascular cerebral (AVC). A diminuio da presso arterial
deve ser gradual e cuidadosa nos idosos com AVC ou com ataque isqumico transitrio (AIT) e nos que
apresentam estenose ou ocluso das artrias cervicais ou intracraniana, pelo risco de reduo da perfuso
cerebral. Aps a fase aguda, os hipertensos devem ser mantidos com nveis de presso arterial inferiores a
140/90 mmHg. H evidncias de que indivduos recuperados de AVC se beneficiam da associao de antihipertensivos mesmo se com presso arterial em nvel de pr-hipertenso. (Ver Caderno de Ateno Bsica
n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
Doena arterial coronariana

Em hipertensos com doena arterial coronariana objetiva-se o controle gradual da presso arterial at
atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco bem como o
uso de cido acetilsaliclico. Nestes casos, beta-bloqueadores so frmacos de preferncia. (Ver Caderno de
Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
36

Insuficincia cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem
isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica
preservada ou no.
Medidas no-farmacolgicas so muito importantes, como a restrio de sal. Sempre que possvel
praticar atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou
para evitar a reteno hdrica, lembrando que nem sempre necessrio o uso de diurtico de ala, salvo
em pacientes com insuficincia renal.
Doena renal crnica

A HAS uma das principais causas de DRC no Brasil. Nesses pacientes ela representa o principal fator
de risco para doena cardiovascular morbidade e mortalidade. Na poca da necessidade de terapia renal
substitutiva (dilise ou transplante renal) cerca de 80% a 90% dos pacientes so hipertensos. A principal
ao para retardar a progresso desse processo o controle rigoroso da presso arterial. Podem ser utilizadas todas as classes de anti-hipertensivos, entretanto os inibidores da ECA so mais eficazes em retardar
a progresso da doena renal. Geralmente alm do uso do inibidor da ECA, necessrio a associao de
outras drogas como diurticos (hidroclorotiazida se clearance de creatinina acima de 30 ml/min ou
furosemida se abaixo desse valor) seguido de propranolol. Na utilizao do inibidor da ECA monitorar
hipotenso, elevao de potssio e de creatinina. Um acrscimo de 30% no valor da creatinina srica
inicial pode ser normal e deve ser observado sem necessidade de remoo da droga, a no ser nos casos
que apresentem tambm hiperpotassemia.
A terapia anti-hipertensiva em pacientes portadores de DRC visa:
reduzir a presso arterial para nveis abaixo de 130 /85 mmHg
reduzir o risco cardiovascular
reverter ou limitar a progresso da doena renal
reduzir os nveis de proteinria
Nos pacientes com proteinria acima de 1,0g/dia recomenda-se atingir nveis de presso arterial abaixo
de 125/75 mmHg, pois se observa uma menor taxa de declnio da funo renal. (Ver Caderno de Ateno
Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).
37
XI. EMERGNCIA E URGNCIA

HIPERTENSIVAS
O conceito de crise hipertensiva, uma situao em que se atribua riscos imediatos ante a elevao
da presso arterial, derivou da constatao de acentuadas elevaes da presso arterial na vigncia de
catstrofes clnicas, como o acidente vascular enceflico e infarto do miocrdio. Entretanto, h evidncias
de que em muitas dessas situaes a causalidade seja reversa, onde a elevao da PA decorre de potentes
estmulos hipertensores gerados em decorrncia do rgo em sofrimento. H poucas situaes em que
elevaes abruptas da presso arterial podem provocar dano orgnico em curto prazo. As mais conhecidas so a hipertenso acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situaes, a elevao
acentuada da PA parece contribuir para a exacerbao de condies clnicas.
As situaes clnicas descritas como emergncias hipertensivas esto apresentadas no Quadro 16.
No h valores pressricos fixos que, acompanhados das situaes listadas, constituam um delimitador
diagnstico. De acordo com dados experimentais e experincia clnica mais antiga costuma-se apontar
130 mmHg de presso diastlica como um valor de referncia, sem esquecer que a situao clnica
mais importante para o diagnstico do que a cifra tensional.
Muitos pacientes que tm a PA reduzida rapidamente em salas de emergncia no tm emergncia
ou urgncia hipertensivas, pois no apresentam qualquer das manifestaes do Quadro 16. Provavelmente nesta situao, o que ocorre so casos de hipertenso no controlada. A conduta mais adequada
recomendar correta avaliao ambulatorial. Em alguns casos pode se iniciar ou corrigir o tratamento
anti-hipertensivo em uso, com frmacos por via oral, mantendo-se observao por breves perodos em
casos suspeitos de anormalidades subclnicas.
Na presena de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, h necessidade de uma adequada
avaliao clnica, incluindo exame fsico detalhado e fundoscopia de olho. Nas emergncias hipertensivas
recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, enquanto nas urgncias hipertensivas o controle
pode ser gradual, num perodo de at 24 horas. Idealmente, os pacientes em emergncia hipertensiva
devem ser encaminhados para internao em unidade de tratamento intensivo com monitorizao da
presso arterial e do eletrocardiograma. A urgncia hipertensiva pode ser tratada com a instituio de
38

tratamento medicamentoso convencional. Pode ser utilizado captopril, propranolol ou clonidina oral.
A furosemida ainda empregada para tratamento de emergncias e urgncias hipertensivas, mas s
deve ser usada na concomitncia de edema agudo de pulmo; em outras situaes, pode causar imprevisvel queda de presso arterial.
Quadro 16. Situaes que caracterizam as emergncias e urgncias hipertensivas.
Emergncias
Urgncias
Encefalopatia hipertensiva
Angina instvel
Edema agudo de pulmo
Pr-eclmpsia
Infarto do miocrdio
Anticoagulao
Aneurisma dissecante de aorta
Intoxicao por cocana ou anfetamina
Hemorragia intracraniana
Pr e ps-operatrio
Eclampsia
Transplante renal
Sangramento ps-operatrio
Rebote hipertensivo aps suspenso sbita de clonidina

ou outros anti-hipertensivos
Queimaduras extensas
Crises de feocromocitoma
Hipertenso acelerada-maligna com edema de papila
39
XII. ATRIBUIES E
COMPETNCIAS DA
EQUIPE DE SADE
A equipe mnima de Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a dois

auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de sade, devendo atuar, de forma integrada e com
nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da avaliao de risco cardiovascular, medidas
preventivas primrias e atendimento a hipertenso arterial e diabetes melitus.
A portaria n 648, de 28 de maro de 2006 que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica e
estabelece as normas para sua a organizao incluindo o Sade da Famlia (PSF), afirma que a equipe
multiprofissional deve ser responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo a mdia recomendada
de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e
composta por, no mnimo, mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e
Agentes Comunitrios de Sade.
Dados do censo IBGE de 2000 apontam que 49% da populao brasileira so de adultos. Assim,
estima-se que, na populao adscrita, 2.000 habitantes merecero uma ateno especial para o risco
dessas doenas. Estimando-se que 25% dessa populao sofram de hipertenso, teremos, aproximadamente, 490 portadores de hipertenso arterial.
Agente Comunitrio de Sade

1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientando-a
sobre as medidas de preveno.
2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano,
mesmo naqueles sem queixa.
3) Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem portadores
de hipertenso.
40

4) Verificar o comparecimento dos pacientes hipertensos s consultas agendadas na unidade de sade.

5) Verificar a presena de sintomas de doena cardiovascular, cerebrovascular ou outras complicaes
de hipertenso arterial, e encaminhar para consulta extra.
6) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso se o mesmo est tomando, com regularidade, os medicamentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do
hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas.
7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de hipertenso e risco cardiovascular
global estimado de cada membro da famlia.
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da
demanda espontnea da unidade de sade.
2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira.
3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles
ligados hipertenso arterial e diabete.
4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados.
5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica.
6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria.
7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia.
8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro
da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico.
9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.
Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso,
adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando
necessrio;
41

3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade;

desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos;
4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e
diabticos);
5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos consensos e
definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe;
6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias;
7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil
controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.)
ou com co-morbidades;
8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades;
9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem
sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades;
Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgosalvo e comorbidades, visando estratificao do portador de hipertenso;
2) Solicitar exames complementares, quando necessrio;
3) Prescrever tratamento no-medicamentoso;
4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso;
5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente;
6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam hipertenso
arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita de
causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva;
7) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia psprandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso).
42

Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos,
odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a
importncia da ao interdisciplinar para a preveno e controle do DM e da HAS.
43
XIII. CRITRIOS DE
ENCAMINHAMENTOS
PARA REFERNCIA E
CONTRA-REFERNCIA
Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver
necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria,
devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia.
Critrios de encaminhamento para unidades de referncia

Insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Insuficincia renal crnica (IRC)
Angina do peito
Suspeita de HAS e diabete secundrios
HAS resistente ou grave
HAS e DM em gestantes
HAS e DM em crianas e adolescentes
Edema agudo de pulmo prvio
Complicaes oculares
Leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico
AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor
Infarto agudo do miocrdio prvio
Doena aneurismtica de aorta
44
XIV.
ANEXO 1
FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS
DA RELAO NACIONAL DE
MEDICAMENTOS ESSENCIAIS
(RENAME 2006).
Anti-hipertensivos
Diurticos
Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
espironolactona
hidroclorotiazida
Condio
de uso
DDD
ATC
comprimido 25mg
75mg
C03DA01
comprimido 25mg
25mg
C03AA03
Bloqueadores adrenrgicos
Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
Condio
de uso
DDD
ATC
atenolol
comprimido 50mg e 100mg
R52
75mg
C07AB03
cloridrato de propranolol
0,16g
C07AA05
metildopa
comprimido 250mg
R53
1,0g
C02AB01
succinato de metoprolol
0,15g
C07AB02
Condio
de uso
DDD
ATC
53
R No est indicado para pacientes gestantes

R53 Uso restrito para tratamento de hipertenso em gestantes
52
Bloqueador de canais de clcio

Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
besilato de anlodipino
5,0mg
C08CA01
cloridrato de verapamil
0,24g
C08DA01
45
Vasodilatadores diretos
Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
Condio
de uso
DDD
ATC
cloridrato de hidralazina
comprimido 25mg
soluo injetvel 20mg/mL
H, R54
0,1g
C02DB02
nitroprusseto de sdio
p para soluo injetvel 50mg
H, R55
50mg
C02DD01
R Uso restrito para hipertenso refratria

R55 Uso restrito para tratamento de emergncia hipertensiva
54
Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
Condio
de uso
DDD
ATC
captopril
comprimido 25mg
H, R56
50mg
C09AA01
maleato de enalapril
10mg
C09AA02
DDD
ATC
75mg
C03DA01
40mg
40mg
C03CA01
25mg
C03AA03
R Uso restrito em caso de urgncia hipertensiva

56
Diurticos
Denominao
genrica *
Forma
farmacutica
espironolactona
furosemida
comprimido 40mg
soluo injetvel 10mg/mL
hidroclorotiazida
comprimido 12,5mg e 25mg
manitol
soluo injetvel 20%
Condio
de uso
H, R57
R57 Uso restrito para resgate de edema agudo de pulmo em paciente com insuficincia cardaca congestiva descompensada
B05BC01
BIBLIOGRAFIA
Referncias bibliogrficas citadas no texto

1.
Mansur AP, Favarato D, Sousa MFM et al. Tendncia do risco de morte por doenas circulatrias no
Brasil de 1979 a 1996. Arq Bras Cardiol, 2001; 76(6): 497503.
2.
Freitas OC, Resende CF, Marques NJ et al. Prevalence of hypertension in the urban population of
Catanduva, in the State of Sao Paulo, Brazil. Arq Bras Cardiol, 2001; 77(1): 921.
3.
Fuchs FD, Moreira LB, Moraes RS et al. Prevalncia de hipertenso arterial sistmica e fatores
associados na regio urbana de Porto Alegre: estudo de base populacional. Arq Bras Cardiol, 1995;
63: 4739.
4.
Lolio CA. Prevalncia de hipertenso arterial em Araraquara. Arq Bras Cardiol, 1990; 55: 16773.
5.
Lessa I. Epidemiologia da hipertenso arterial sistmica e da insuficincia cardaca no Brasil. Rev

Bras Hipertens, 2001; 8: 38392.
6.
OBrien E et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of
Hypertension. BMJ, 2001; 322: 5316.
7.
Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C et al. White coat hypertension and white coat effect: similarities
and differences. Am J Hypertens, 1995; 8: 7908.
8.
IV Diretriz para uso da monitorizao ambulatorial da presso arterial / II Diretriz para o uso da
monitorizao residencial da presso arterial. Arq Bras Cardiol 2005; 85,(supl. II): 5-18.
9.
Pickering TG, Hall JE, Lawrence J, Falkner BE, Graves J, Hill MN. Recommendation for blood pressure
measurement in humans and experimental animals. Part 1: Blood pressure measurement in
humans. A statement for professionals from the subcommittee of professional and public education
of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005;
111:697-716.
10. Hemmelgarn B, Zarnke KB, Campbell NRC, Feldman RD, McKay DW, McAlister FA, et al. The 2004
Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension:
Part 1 Blood pressure measurement, diagnosis and assessment of risk. Can J Cardiol 2004; 20(1):
31-40.
47

11. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Practice guidelines
of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement.
J Hypertens 2005; 23: 697-701.
12. Bortoloto LA, Henry O, Hanon O et al. Validation of two devices for self-measurement of blood
pressure by elderly patients according to the revised British Hypertension Society protocol: the
Omron HEM-722C and HEM-735C. Blood Press Monit, 1999; 4: 215.
13. Thijs L, Staessen J, Celis H et al. Reference values for self-recorded blood pressure. A meta-analysis
of summary data. Arch Intern Med, 1998; 158: 4818.
14. OBrien E, Coats A, Owens P et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring:
recommendations of the British Hypertension Society. BMJ, 2000; 320: 112834.
15. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children
and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-76.
16. World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for the Management of
Hypertension 1999. J Hypertens, 1999; 17: 15183.
17. Zarnke KB, Levine M, McAlister FA et al. The 2000 Canadian recommendations for the management
of hypertension: part two Diagnosis and assessment of people with high blood pressure. Can J
Cardiol, 2001; 17(12): 124963.
18. World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management
of Hypertension, J Hypertens, 1999; 17: 15183.
19. Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, Jeor SS et al. Lyon Diet Heart Study. Benefits of a
Mediterranean-Style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I
Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation, 2001; 103: 18235.
20. Deckelbaum RJ, Fisher EA, Winston M, Kumanyika S, Lauer RM, Pi-Sunyer FX et al. AHA Conference
Proceedings. Summary of a Scientific Conference on Preventive Nutrition: Pediatric to Geriatrics.
Circulation, 1999; 100: 4506.
21. Krauss RM, Eckel RH; Howard BH et al. AHA Dietary Guidelines. Revision 2000: A Statement for Healthcare
Professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Stroke, 2000; 31: 275166.
22. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood
pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 1996; 275: 15907.
23. Whelton PK, He J, Cutler J, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D, Klag MJ. Effects of oral potassium on blood
pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Am Med Assoc 1997; 277(20): 162432.
48

24. McAlister FA, Levine N, Zarnke KB et al. The 2000 Canadian recommendations for the management
of hypertension: Part one therapy. Can J Cardiol, 2001; 17(5): 54359.
25. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al. DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the
effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med, 1997; 336: 111724.
26. Moore TJ, Vollmer WM, Appel LJ et al. Effect of dietary patterns on ambulatory blood pressure. Results
from the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Hypertension, 1999; 34: 47277.
27. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension. A
Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2006;47:296.
28. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease.
Am J Epidemiol, 1990; 132(4): 61228.
29. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS et al. Health outcomes associated with antihpertensive therapies
used as firstline agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA 1977; 277: 73945.
30. Wright JM, Lee C-H, Chamber GK. Systematic review of antihypertensive therapies: does the evidence
assist in choosing a first-line drug. CMAJ, 1999; 161: 2532.
31. SHEP-Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older
persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP). JAMA, 1991; 265: 325564.
32. UK Prospective Diabete Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabete. UKPDS 39. BMJ, 1998; 317: 71320.
33. Blood Pressure Lowering Trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists and
other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized
trials. Lancet, 2000; 356: 195564.
34. Hansson L, Lindholm, Niskanen L et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality on hypertension: the
Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial. Lancet, 1999; 353:6116.
35. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin converting
enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med, 2000; 342: 14553.
36. PROGRESS Collaborative Group. Randomized Trial of a perindopril-based-blood pressure-lowering regimen
among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001; 35: 103341.
37. Hansson L, Lindholm LH, Ekborn T et al. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs
in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity. The Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension-2 study. Lancet, 1999; 34: 112933.
49

38. Dahlof B, Devereux R; Kjeldsen S, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol.
Lancet, 2002, 359:9951003.
39. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with
diabete in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized
trial against atenolol. Lancet, 2002; 359: 100410.
40. Stassen J, Fagard R, Thijs L. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment
for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic hypertension in Europe
(SYSTEUR). Lancet, 1997; 350:75764.
41. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al. Morbidity and mortality in patients randomized to doubleblind treatment with long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine
GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet, 2000; 356: 36672.
42. Hansson L Hedner T Lund-Johansen P et al. Randomized trial of effects of calcium antagonists compared
with diuretics and alpha-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the
Nordic Diltiazen (NORDIL) study. Lancet, 2000; 356:35965.
43. Sykowsky PA, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular Trends in Long Term Sustained
Hypertension, Long Term Treatment and Cardiovascular Morbidity. The Framingham Heart Study
1950 to 1990. Circulation, 1996; 93: 697703.
44. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and lowdose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment
(HOT) randomized trial. Lancet, 1998; 351: 175562.
45. Brenner BM, Cooper ME, Zeeuw D. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in
patients with type 2 diabete and nephropathy N Engl J Med, 2001; 345:8619.
46. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Reserach Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive
and Lipid- LoweringTreatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, 2000; 283: 196775.
47. Pahor M, Psaty BM, Alderman MH et al. Health outcomes associated with calcium antagonists
compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analyses of randomized
controlled trials. Lancet, 2000; 356: 194954.
48. Flatcher MD, Yussuf S, Kober L et al for the ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.
Long term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction:
a systematic overview of data from individual patients. Lancet, 2000; 355: 157581.
50

49. Garg R, Yussuf S. Colaborative Group on ACE-inhibitor Trials. Overview of randomized trials of
angiotensinconverting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure.
JAMA, 1995; 273: 14506.
50. Syst-Eur Trial Investigators. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment
for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet, 1997; 350: 75764.
51. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anad I, Dunkman WB, Loeb H, Cintron G, Boden W, Baruch L, Rochin P,
Loss L. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Effect of calcium antagonist felodipine
as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril:
V-HeFT III. Circulation, 1997; 96:85663.
52. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, Shusterman NH. US Carvedilol
Heart failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with
chronic heart failure. N Engl J Med, 1996; 334: 134955.
53. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H Waagstein F, Kjekshus J, Wikstrand J. MERIT-HF
Study Group. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and wellbeing in patients with heart failure. The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in
Congestive Heart Failure (MERITHF). JAMA, 2000; 283: 1295302.
54. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. Randomized Aldactone
Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality with severe
heart failure. N Engl J Med, 1999; 341: 70917.
55. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Zampi I, Reboldi G, Porcellati C. Prognostic
significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation, 1998;
97(1): 4854.
56. Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med, 2001; 345: 12917.
57. The trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharmacologic
interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension
Prevention. Phase I. JAMA; 1992; 267: 121320.
58. III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose do Departamento de
Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, 2001; 77(supl III): 148.
59. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should _ blockers remain first choice in the treatment of
primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366: 154553.
51

60. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L, Hingorani AD, MacAllister RJ. Effect of
inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes:
systematic review and meta-analysis. Lancet, 2005;366:2026-33.
Referncias complementares
1.
World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health. Fifty-seventh World
Health Assembly. WHA 57 170.
2.
Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao

e Nutrio. Guia Alimentar para a Populao Brasileira, 2005. Disponvel em <www.saude/alimentacao
enutricao/documentos>. Acesso em 3 de novembro de 2005.
3.
Ministrio da Sade. Anlise da Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e
Sade. Braslia, abril de 2004. Disponvel em <www.saude/alimentacaoenutricao/documentos>. Acesso
em 13 de maio de 2005.
4.
IV Diretriz Brasileira de Hipertenso. Hipertenso 2002;5:123-63. Disponvel em www.sbh.org.br/

documentos/index.asp.
5.
Fuchs FD. Hipertenso arterial sistmica. Em: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani E, eds. 3a. ed. Medicina
Ambulatorial: condutas em ateno primria baseadas em evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2004:
641-56.
I SBN 8 5 - 3 3 4 - 1 1 8 9 - 8
9 798533 411899

Cadernos de Atenção Básica-Hipertensão

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cadernos de Atenção Básica-Hipertensão

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2006 Ministrio da Sade

Srie Cadernos de Ateno Bsica n. 15 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Equipe de apoio administrativo:

Medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Critrios diagnsticos e classificao da hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Avaliao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Hipertenso arterial secundria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Estratificao do risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

VII. O Processo de deciso teraputica na hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

VIII. Tratamento no-farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Tratamento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Consideraes sobre a hipertenso em populaes especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Emergncia e urgncia hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

XII. Atribuies e competncias da equipe de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Cadernos de Ateno Bsica n 15

para a preveno da HAS e reduo da carga de doenas devida s doenas cardiovasculares em

Jos Gomes Temporo

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um problema grave de sade pblica no Brasil e no

Cadernos de Ateno Bsica n 15

II. MEDIDA DA PRESSO

Cadernos de Ateno Bsica n 15

7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital,

A importncia do tamanho do manguito para a medida adequada da presso arterial

Cadernos de Ateno Bsica n 15

Quadro 2. Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para braos de diferentes tamanhos

Recomendaes da AHA. Circulation. 2005;111:697-716

Situaes especiais para a medida da presso arterial

III. CRITRIOS DIAGNSTICOS

O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabele o estgio do quadro hipertensivo.

Cadernos de Ateno Bsica n 15

Cadernos de Ateno Bsica n 15

Cadernos de Ateno Bsica n 15

Fluxograma do Exame de Urina para o Grupo de Risco de DRC

Exame de Urina tipo 1

(de 24 horas ou amostra isolada

Outros mtodos para aferio da presso arterial

Cadernos de Ateno Bsica n 15

Figura 1. Avaliao diagnstica e deciso teraputica na hipertenso arterial

Deciso teraputica segundo risco e presso arterial

Estgios 2 (>160 />100)

Ausncia de fatores de risco

Presena de fatores de risco

Reavaliar em 2 anos. Medidas de preveno (ver Manual de Preveno).

Mudana de estilo de vida Mudana de estilo de vida **

* Tratamento Medicamentoso se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete.

Cadernos de Ateno Bsica n 15

Evento cardiovascular maior (ECV)

VII. O PROCESSO DE DECISO

Para a adoo de um esquema teraputico adequado, o primeiro passo a confirmao diagnstica da

Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/ 10

Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado

Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham

Basicamente, h duas abordagens teraputicas para a hipertenso arterial: o tratamento baseado em

Cadernos de Ateno Bsica n 15

Quadro 10. Deciso teraputica segundo risco e presso arterial

MEV (at 12 meses)

MEV** (at 6 meses)

MEV = Mudana de estilo de vida; TM = Tratamento Medicamentoso.

TM se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete melito.

TM se mltiplos fatores de risco.

As orientaes de mudanas de estilo de vida esto no Caderno da Ateno Bsica n 14-Preveno

A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso

As principais estratgias para o tratamento no-farmacolgico da HAS incluem as seguintes: