UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

ESCUELA DE POSTGRADO

PLAN DE TESIS
( ANTEPROYECTO )
EL ERROR HUMANO; CAUSAS, EFECTOS Y ALTERNATIVAS DE SOLUCIN:
CASO INDUSTRIA DE LAS BEBIDAS GASEOSAS

CARLOS AUGUSTO SALAZAR SANDOVAL

EJECUTOR

CINTIA NATALY AMAYA PINTADO

EJECUTOR

DR. WASHINGTON CALDERON CASTILLO

ASESOR

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

ESCUELA DE POSTGRADO
SECCIN DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS

PROGRAMA DE MAESTRA EN
ADMINISTRACIN
EL ERROR HUMANO; CAUSAS, EFECTOS Y ALTERNATIVAS DE
SOLUCIN: CASO INDUSTRIA DE LAS BEBIDAS GASEOSAS

ANTEPROYECTO DE TESIS
PARA OPTAR EL GRADO ACADMICO DE MAGISTER EN CIENCIAS
ADMINISTRATIVAS CON MENCIN EN GERENCIA EMPRESARIAL

LOS SUSCRITOS DECLARAN QUE EL PRESENTE TRABAJO ES ORIGINAL EN SU

CONTENIDO Y FORMA

________________________
Lic. CINTIA NATALY AMAYA PINTADO

_____________________________
ING. CARLOS AUGUSTO SALAZAR SANDOVAL

_________________________
ASESOR

ANTEPROYECTO DE TESIS
I.

TITULO
El error Humano; Causas, efectos, alternativas de solucin: Caso Industria de las
Bebidas Gaseosas

II.

RESPONSABLE
Ejecutores:

Asesor

III.

Carlos Augusto Salazar Sandoval

Cintia Nataly Amaya Pintado

Dr. Washington Caldern Castillo

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

III.1.

El Problema

III.1.1. Problema Principal

Es el error humano, factor principal en los incidentes, accidentes y
trastornos a la salud en los colaboradores de la industria de las bebidas
gaseosas?
III.1.2. Problema Secundario
- La actitud adecuada frente a los riesgos, garantiza la seguridad y salud
individual y colectiva de los colaboradores e instalaciones de una empresa
industrial?
-

Son las prdidas econmicas o humanas consecuencias inadmisibles de

los errores humanos?

Son los colaboradores ms antiguos y experimentados los propensos a

cometer errores que conlleven a un incidente o accidente?
Influye la inversin en capacitacin y formacin de los colaboradores en la
actitud de estos frente a los riesgos?

III.2.

Objetivos

III.2.1. Objetivo General

Establecer el error humano como causa raz de incidentes y accidentes de

los colaboradores de la industria de las bebidas gaseosas mediante el
empleo de encuestas y entrevistas, con la finalidad de proponer alternativas
de solucin para mitigar los mismos
III.2.2. Objetivos Especficos
- Obtener un diagnstico de la cultura en seguridad de los colaboradores.
-

Evaluar el impacto y resistencia al cambio que genera en los colaboradores

un sistema de gestin de la seguridad y salud ocupacional.

Evaluar el impacto econmico que genera las capacitaciones en materia de

seguridad y salud ocupacional en la empresa.

III.3.

Hiptesis

III.3.1. Hiptesis General

Minimizar el error Humano en la industria gaseosera disminuir los
incidentes, accidentes y trastornos a la salud en los colaboradores de la
empresa.
III.3.2. Hiptesis Especificas
- Podemos establecer alternativas de solucin al conocer la causa raz de los
errores humanos
-

Podemos utilizar herramientas que pueden determinar la causa raz de los

errores humanos

IV.

ANALISIS DE FUNDAMENTO
IV.1.

Antecedentes
Hablar de Seguridad hoy en da es algo tan normal y cotidiano, cosa que no
pasaba en otras pocas, donde no se le daba la real importancia.
Con el tiempo las empresas se vieron en la necesidad de implementar
sistemas que permitan no solo asegurar el buen desempeo de sus
colaboradores, si no tambin asegurar los niveles de productividad, los mismos

que se ven afectados cuando las condiciones de trabajo no son las adecuadas,
o cuando ocurren incidentes o accidentes.
Dicho esto muchas empresas han dedicado tiempo y dinero a la investigacin
de la conducta de los trabajadores frente a la seguridad y es por eso que hoy
por ejemplo se habla de Seguridad Basada en el Comportamiento o de los
factores humanos en la industria.
El factor humano ha sido trascendental en la historia de la industria del mundo
y es que ha habido casos mundialmente conocidos donde este ha marcado un
hito en la historia.
Solo por citar uno de los casos, tomaremos el Desastre Nuclear de Chernbil,
este caso ocurri el 26 de abril de 1986, cuando en la planta Nuclear de
Chernbil explot uno de sus reactores, quedando registrada hasta el
momento como la mayor tragedia humana y ecolgica de todos los tiempos.
Desde aquel accidente casi 8 millones de personas se vieron afectadas por
radiacin (personas de Belarus, Ucrania y Rusia), hasta ese entonces no se
tena claro las consecuencias catastrficas que este accidente poda generar
en su salud.
Hoy en da toda la zona contaminada tiene el acceso prohibido. Existen
estrictos controles militares en los lmites de la zona prohibida y un retn del
ejrcito y de cientficos e ingenieros dentro, aunque a varios kilmetros de la
central, que controlan su estado.
Pero, qu paso exactamente?; Aquel da ( 26 de abril de 1986) en horas de la
madrugada (1:23am hora local) los tcnicos de planta, realizaron un simulacro
consistente en reducir el nivel de energa elctrica en el reactor nmero 4
como parte de un experimento controlado para comprobar si en el caso de
prdida del suministro elctrico la desaceleracin de la turbina podra aportar
suficiente energa para seguir enfriando el agua del circuito principal de
refrigeracin hasta que se pusiera en marcha el generador disel de
emergencia.
Una descoordinacin entre el equipo encargado de la prueba y el responsable
de la seguridad del reactor provoc que ste se sobrecalentara. La ruptura de

varias tuberas de aceite provoc el aumento de la presin del reactor, lo que

dio como resultado dos explosiones, las cuales volaron la tapa del mismo,
permitiendo la salida de nubes radiactivas durante 10 das.
La gente de Chernbil estuvo expuesta a una radiactividad 100 veces mayor a
la que hubo en Hiroshima. El norte de Europa estuvo expuesto a nubes de
material radiactivo que fueron arrastradas por el viento. Segn se inform
posteriormente hasta 17 pases europeos fueron tocados por la nube. Se ha
dicho que hasta Italia, pero tambin lleg a Espaa.
El accidente pues fue fruto de una serie de errores humanos como fue el
desconectar el sistema de proteccin y la mala coordinacin entre los tcnicos,
sumado que el reactor (del tipo RBMK-1000), no contaba con vasija de
proteccin ni adecuados sistemas de proteccin.
Despus del accidente se construy un "sarcfago" sobre el reactor para evitar
la emisin de radiacin. Fue uno de los trabajos de construccin ms
complicados del mundo debido a la propia radiactividad y a la obra en s. Este
proyecto fue concluido en noviembre de 1986, si bien posteriormente hubo de
reforzarse por las fisuras que la contaminacin produjo, y que actualmente se
han vuelto a reproducir.
El saldo final del accidente fue de 30 personas muertas, entre tcnicos y
personal de rescate (un helicptero que trataba de enfriar el ncleo choc con
unos cables y una torre junto al reactor y cay a pocos metros del edificio
siniestrado), afecta directamente casia 5 millones de habitantes que vivan en
los 130 mil km2 de rea contaminada.
El historiador alemn Heinrich Von Sybel escribi: en nuestra sociedad
moderna, orientada cada da ms a la especializacin tcnica, uno de los
eslabones ms dbiles en la cadena de acontecimientos es el no relacionarlos
con la gente en forma efectiva1.
1 Publicado 8th January 2014 por Lic. Psic. Gonzalo Cosenza

Palabras de este nobel cientfico ya escritas desde hace ms de un siglo; y es

que desde el inicio de la industrializacin hasta finales del siglo pasado, el
estudio de accidentes y las causas de las mismas fue poco. Hace ya algunas
dcadas despus de grandes accidentes como el de Chernbil, donde
finalmente se determin que la catstrofe se gener luego una secuela de
eventos y donde el error en los procedimientos y en las decisiones inmediatas
que se tomaron llev a la ya muy conocida catstrofe mundial; el factor
humano es incluido en los estudios de las causas de los accidentes.
Todo lo anterior debe llevar a las gerencias modernas, dentro del desempeo
de su gestin, a ejercer un liderazgo ms efectivo en relacin con la
prevencin de los accidentes.
Los resultados de los anlisis causan raz de incidentes o accidentes ocurridos
en las Plantas de donde se est realizando la investigacin marcan un 90% al
factor humano. De all el inters en realizar la investigacin.
En la actualidad, siguiendo con la tendencia de la mejora continua, cada da la
interaccin hombre mquina se ha vuelto ms compleja, pero a la vez facilita
mucho el trabajo de las personas.
Las maquinarias y equipos hoy en da tienen dispositivos y guardas que
aseguran el trabajo seguro, sin embargo con toda la tecnologa implementada
aun el factor humano es la causa principal de los incidentes y accidentes
laborales. Las estadsticas reconocen que entre el 80% y el 95% de los
accidentes son causados por error humano, tendencia que fue debatida por el
doctor Edward Deming, el mentor en calidad y productividad de los japoneses
durante la posguerra y hasta cerca de finalizar el siglo veinte, cuando
consider y plante la teora del error humano como un mito, clasificndolo
como un componente de la multi causalidad de los accidentes: no es el error
solo, son muchas las causas y las personas que intervienen en un accidente, y
por lo tanto la gerencia debe mantener sus esfuerzos en la prevencin de los

accidentes, basada en anlisis de riesgos de trabajo y la aplicacin de las

recomendaciones surgidas de la investigacin de los accidentes.
All por el Ao 1984, cuando an la tecnologa de punta era solo ficcin, el
Institute of Nuclear Power Operations con sede en Atlanta (EE. LIU.), llev a
cabo un detallado anlisis de causalidad en 180 informes sobre eventos
significativos. El anlisis revel 387 causas que fueron clasificadas segn su
origen y estas a su vez segn la actuacin humana se clasific en nuevas
categoras2:
Deficiencias en la documentacin o en los procedimientos

43

Falta de conocimientos o de formacin

%
18

Incorrecta ejecucin de los procedimientos

%
16

Deficiencias en la planificacin o en la programacin

%
10

Inadecuada comunicacin

%
6%

Defectos de supervisin.

3%

Problemas en las polticas de la organizacin

2%

Otros

2%

De los
anteriores datos cabe extraer dos importantes conclusiones:
i.

Al menos del 92% de las causas determinantes se pueden atribuir a

ii.

factores humanos.
Slo un mnimo porcentaje se puede achacar directamente al personal de
primera Lnea (por incorrecta ejecucin de los procedimientos). La
mayora tienen sus orgenes en actividades relacionadas con el
mantenimiento o en decisiones incorrectas tornadas dentro de las esferas
organizativas y directivas (fallos latentes)

2 James Reason-Catedra de Psicologa- Universidad de Manchester-ERRORES HUMANOS LATENTES: LA ESTRATEGIA

DIRECTIVA Y SU CAUSALIDAD

Como vemos, y segn anlisis propios en el lugar donde se ha realizado la

investigacin del proyecto esto no ha cambiado mucho. Es as que aun
despus de tiempo podemos atribuir al desempeo humano ser el factor
causante en la mayora de los accidentes ocurridos en la industria. Si se quiere
que disminuya el ndice de accidentes, es necesario comprender mejor el tema
de los factores humanos y aplicar dicho conocimiento ms ampliamente y de
modo activo.
Siendo as de all la importancia de incluir al factor humano durante el diseo
de procedimientos, operaciones, equipos as como en los sistemas de gestin,
antes durante y despus de su implementacin o uso. Esto demanda de
capacitaciones al personal, implementacin de sistemas de seguridad en
maquinarias y equipos, etc.
La institucionalizacin del concepto de factores humanos se llev a cabo con la
fundacin de varias organizaciones tales como la Sociedad de Investigacin
Ergonmica en 1949, La sociedad de Factores Humanos que despus sera la
Sociedad de Factores Humanos y ergonoma en 1957 y la Asociacin
Internacional de Ergonoma (EIA) en 1959
El factor humano es pues el factor principal de que ocurran fallas o accidentes
en nuestros sistemas, Es por ello que en prevencin de los mismos es
importante involucrarlo, de lo contrario la seguridad no tiene sentido.
Hay que convencer a los trabajadores para que realicen labores que producen
prevencin, y satisfaccin a la vez, a travs de tcnicas que involucren a todos
los componentes de la empresa. Hay que identificar cmo y por qu falla la
gente, y cules acciones son pertinentes para cada caso.
en nuestra sociedad moderna, orientada cada da ms a la especializacin
tcnica, uno de los eslabones ms dbiles en la cadena de acontecimientos es
el no relacionarlos con la gente en forma efectiva. Los planificadores
industriales adoptan planes bien concebidos e intrincados, pero muy pocas

veces llegan a ponerse en prctica de la forma ms efectiva posible, ya que

descuidan el factor humano3
La importancia de los Factores Humanos, dentro de la gestin de nuestros
procesos productivos, se limita temporalmente al periodo desde 1900 a la
actualidad, y con mucha diferencia, a los ltimos 50 aos, esto es debido a que
los campos en los cuales es fundamental el Factor Humano han sido
desarrollados desde hace relativamente poco tiempo, y tambin a que la
conciencia sobre la necesidad de confiabilidad y seguridad en dichos campos
ha crecido mucho en los ltimos aos.
IV.2.

Marco Terico

IV.2.1. Seguridad y Cultura

La Cultura: En su sentido ms amplio, la cultura puede ser considerada hoy
en da como el conjunto de rasgos distintivos, espirituales y materiales,
intelectuales y afectivos, que caracterizan a una sociedad o grupo social.
Engloba, adems de las artes y la literatura, los modos de vida, los derechos
fundamentales del ser humano, los sistemas de valores, las tradiciones y las
creencias (UNESCO).
La cultura organizacional de las empresas, buscan que sus colaboradores
tengan un horizonte en comn, las mismas metas, los mismos objetivos, estos
orientados al beneficio de la misma. Se habla de cultura organizacional y eso
implica no solo hablar de buenas prcticas en Manufactura o en
almacenamiento; si no tambin en buenas prcticas de seguridad.
Es pues la seguridad y Salud ocupacional uno de los pilares ms importantes
de los sistemas de gestin hoy en da y no puede estar exento de nuestra
cultura organizacional
Cultura de la seguridad: El concepto de cultura de la seguridad se utiliza
para designar el componente de la cultura de la empresa que se refiere a las
3 Heinrich Von Sybel

cuestiones de seguridad en ambientes de trabajo con riesgos significativos.

Ms precisamente, se puede definir a la cultura de la seguridad como el
conjunto de prcticas desarrolladas y repetidas por los principales actores
involucrados para controlar los riesgos propios de su actividad
El concepto de cultura de la seguridad es reciente. Data de hace unos veinte
aos, e inicialmente fue definido y utilizado en la industria nuclear tras la
catstrofe de Chernbil de 1986. En efecto, la comisin investigadora que
trabaj en el caso atribuy la causa fundamental de aquel accidente a una
cultura de empresa muy deficiente en todos los niveles relacionados con la
seguridad industrial, a saber4
Prioridad de la produccin frente a la seguridad.
Tolerancia de las no conformidades tcnicas y procedimentales de
seguridad.
Deficiencias en la formacin y la comunicacin de la seguridad.
Clima laboral Negativo, etc.
Cultura de la seguridad, Tolerancia Cero es una de nuestras directivas
gerenciales. Pues cultura en seguridad muchas veces se usa pensando en que
la alta gerencia tiene claro el concepto y se compromete a ello, cosa que en
muchas empresas no pasa de ser solo una campaa muy superficial y reducida
a un spot, en el caso particular de la empresa donde se lleva a cabo la
investigacin los conceptos son claros y el sistema de gestin involucra un
estricto control en seguridad.
La experiencia nos indica que no solo es el decirlo y plasmarlo en murales o
usarlo en todas las herramientas que utiliza comunicacin interna en la
empresa;

son

las

prcticas

de

prevencin;

constantes,

repetidas

convergentes las que finalmente van creando cultura

Muchas veces la produccin se impone a la seguridad; frente a condiciones
inseguras de trabajo muchas veces se da la orden de continuar con la
4 FACTORES HUMANOS Y ORGANIZATIVOS DE LA SEGURIDAD INDUSTRIAL UN ESTADO DEL ARTE - FRANOIS
DANIELLOU, MARCEL SIMARD, IVAN BOISSIRES

produccin y estas condiciones son ignoradas y pasadas por alto, esto hace de
la empresa una organizacin Habladora pero sorda, con mucha probabilidad de
que ocurran accidentes. Los colaboradores se exponen al peligro y cuando
todo ocurre sin consecuencias, pues el hecho de haber trabajado en esas
condiciones y cumplir las metas es tomado como un acto memorable digno de
elogio, sin embargo la seguridad no es negociable, bajo ningn punto de vista
se puede pasar por alto. Muchas veces las decisiones de romper las reglar
vienen de la alta gerencia. Estas acciones terminan generando una cultura
negativa en cuanto a seguridad se refiere.
Como ya lo he manifestado la cultura se va construyendo a travs del uso
cotidiano de actitudes positivas en seguridad, esto compartido entre los
colaboradores van fortaleciendo la cultura en seguridad de la organizacin, es
decir, se apoya en el compromiso primero de los directivos y gerentes;
terminando y convergiendo en el mismo sentido de las directivas impartidas a
operadores, operarios y dems colaboradores de la empresa.
Es el comit de Seguridad y Salud ocupacional, aliado importante en promover
la cultura de seguridad, por cuanto participa a todo nivel de las actividades
cotidianas de la empresa y adems est formado por colaboradores de
diferentes reas y cuyo objetivo debe ser arraigar la creencia o conviccin de
que todos los accidentes pueden ser evitados; esta forma de pensar orienta o
predispone a formas de actuar de los colaboradores tales como llevar puestos
los equipos de proteccin individual o aplicar las consignas de seguridad, con
la finalidad de evitar accidentes.
En la actualidad existen casi todas las empresas tienen sistemas de gestin de
Seguridad y Salud ocupacional; y aunque se puede aplicar Benchmarking y
hasta copiar los modelos con la cultura en seguridad es muy poco lo que se
puede hacer pues esta ser el producto de lo que los actores de la empresa
logren construir, de all a que cada empresa tiene su propia cultura en
Seguridad.

En esta investigacin se ha podido determinar la siguiente tipologa que

permite aprehender esta diversidad definiendo cuatro grandes tipos de cultura
de la seguridad.
Esta tipologa ha sido construida tomando en cuenta que la cultura es una
construccin humana edificada principalmente por dos actores colectivos en
interaccin, la direccin y los empleados de produccin.
Los grados (+/) de compromiso de estos dos actores son entonces los
parmetros utilizados para establecer la tipologa representada en la el Cuadro
015

Participacin de Colaboradores

Participacin de la Gerencia
Tipo B(+/-)

Tipo D(+/-)

Cultura de Oficio

Cultura Integrada

Tipo A(+/-)

Tipo C(+/-)

Cultura Fatalista

Cultura Gerencial

Fig. 01-Tipos de Cultura de Seguridad

a. La cultura fatalista de la seguridad, En este tipo de cultura prima la

creencia en la suerte, es decir los accidentes son una fatalidad, un golpe de
mala suerte, inevitables. En los actores predomina la actitud de no hacer nada
para evitarlos, convencidos de que los accidentes sucedern porque tienen
que suceder.
Histricamente hablando, este tipo de cultura prevaleci hasta el siglo XVII,
debido al contexto cultural religioso que privilegiaba las explicaciones
sobrenaturales de los acontecimientos cotidianos. Con el desarrollo del
5 FACTORES HUMANOS Y ORGANIZATIVOS DE LA SEGURIDAD INDUSTRIAL UN ESTADO DEL ARTE - FRANOIS
DANIELLOU, MARCEL SIMARD, IVAN BOISSIRES

conocimiento cientfico y de la revolucin industrial, la cultura de tipo fatalista

qued marginada, aunque sobrevive en algunos oficios y contextos.
En pases como el nuestro aun es frecuente que la cultura social tenga estas
caractersticas en materia de prevencin de accidentes viales o domsticos.
Este contexto presenta desafos complejos, aunque superables, para las
empresas que instalan y operan establecimientos industriales de alto riesgo
en estos pases.
b. La cultura del oficio en la seguridad, En este tipo de cultura bsicamente
es el trabajador el responsable frente a lo que concierne a la prevencin de
accidentes de trabajo y asumen la absoluta responsabilidad. Las empresas
con este tipo de cultura presentan una dbil participacin de la direccin.
Este tipo de cultura ha predominado en Occidente hasta comienzos del siglo
pasado, donde los empleadores poco se interesaban por la gestin de la
seguridad.
Eran los mismos trabajadores los que se encargaban de aplicar mtodos de
seguridad y muchas veces estas prcticas de seguridad eran informales.
Sola para tener una idea tomamos por ejemplo, una prctica de seguridad
muy conocida, desarrollada por los mineros de carbn desde el siglo XVII, la
cual consista en descender a las galeras subterrneas con canarios pues la
muerte de estas aves les alertaba del riesgo de explosin y les permita huir
antes de que se produjera.
Los mineros no conocan la explicacin cientfica de las explosiones (la
naturaleza de los gases liberados, la ignicin, etc.), pero saban que estaban
ligadas a un cambio en la atmsfera de la galera que produca la muerte
rpida de los canarios.
A partir de la segunda mitad del siglo XIX, en cambio, la direccin tom un
control creciente y desarroll la organizacin cientfica del trabajo, la
estandarizacin de las tareas y los mtodos y el taylorismo, por lo que la
cultura

del

desaparecer.

oficio,

incluyendo

la

seguridad,

disminuy,

aunque

sin

En muchas industrias, la gente del oficio, tanto supervisores como

operadores, mantienen prcticas informales que aplican en ciertas situaciones
poco o nada pautadas por las reglas formales de seguridad. En los oficios de
mantenimiento, la cultura de seguridad del oficio es a menudo todava
predominante, a pesar del desarrollo de sistemas de gestin de la seguridad.
c. La cultura directiva (Gerencial) de seguridad, Este tipo de cultura es muy
particular hoy en da. En este caso es la direccin la que se hace cargo de
establecer las normas y reglas en materia de seguridad industrial en el puesto
de trabajo. De esta manera la direccin ejerce un papel preponderante en la
elaboracin, desarrollo y control de las medidas de seguridad (de las tcnicas
y procedimientos). Los colaboradores se limitan aplicarlas cuando realizan su
trabajo.
Histricamente, la cultura directiva de seguridad se desarroll en el mbito de
la minera, donde desplaz progresivamente a una cultura de oficio, que era
muy fuerte. Ese cambio sucedi inicialmente en Inglaterra, que fue el primer
pas en el que se produjo la revolucin industrial.
La cultura directiva de seguridad se distingue por tres grandes orientaciones
cuya puesta en prctica suele contribuir de modo positivo al desarrollo de la
seguridad:
1. Perseverancia en la mejora de los resultados de seguridad. De un modo
general, la preocupacin por la mejora continua es un punto fuerte de la
cultura directiva. Su aplicacin en el campo de la seguridad puede tener
desvos y errores pero, en general, resulta positiva.
El caso de las minas es un ejemplo de mejoramiento real en cuanto a los
accidentes mortales, que no hubiera sido posible sin una fuerte voluntad de
progreso continuo en materia de resultados. La gran ventaja de ese rasgo
cultural es que favorece una dinmica de cuestionamiento e innovacin en
cuanto a los medios, ms que de autosatisfaccin con el statu quo. Los dos
puntos que siguen se refieren precisamente a los medios.

2. Una fuerte valoracin de la seguridad tcnica. La cultura directiva de

seguridad es la que permiti la aparicin y el crecimiento de la ingeniera de
la seguridad.
Hasta los aos setenta, este enfoque centrado en la seguridad tcnica
contribuy en gran medida a reducir los accidentes industriales y laborales
gracias al desarrollo de concepto (por ejemplo, los conceptos de defensas
en profundidad, redundancias, etc.) y tcnicas para identificar y evaluar los
riesgos, y para contenerlos, reducirlos o eliminarlos en su origen. Sus
prcticas se convirtieron en referencias para la industria y tambin para los
Estados, que las incorporaron en sus reglamentaciones. Merced a este
enfoque, la inversin econmica en seguridad se desarroll hasta alcanzar
un nivel que sera impensable en un contexto de culturas de oficio, lo que
explica la eficacia netamente superior de la cultura directiva de la seguridad.
3. Propensin a formalizar las prcticas de gestin de la seguridad y del
trabajo. Esta es una caracterstica clave y ms reciente de la cultura
directiva. En realidad, tras los importantes progresos en la seguridad en
cuanto a los aspectos tcnicos del sistema socio-tcnico de la organizacin,
era previsible que para continuar mejorando fuese necesario ocuparse sobre
todo de los aspectos socio-humanos, es decir, de las prcticas y los
comportamientos de los actores. En paralelo, a partir de los aos setenta se
produjo en Occidente una importante evolucin en la legislacin y la
jurisprudencia sobre la responsabilidad de los empleadores en materia de
seguridad. La respuesta a esta evolucin consisti en un avance en la
formalizacin de las prcticas de gestin de la seguridad y ejecucin del
trabajo. Estos dos aspectos de la formalizacin son generalmente evaluados
y decididos por los altos directivos de las empresas.
En el caso de las prcticas de gestin general de la seguridad, los directivos
recurren habitualmente a tres medios principales para lograr una
formalizacin de las prcticas:
El primero es la adopcin de una poltica formal, escrita y pblica de
seguridad. Se trata de un documento breve en el que la direccin enuncia

las orientaciones y principios que se compromete a poner en prctica en

materia de seguridad industrial y laboral.
El segundo medio consiste en dotar a la empresa de un sistema de
gestin de la seguridad. Un SGS es, de hecho, un manual de gestin que
establece las actividades de seguridad a efectuar, con qu frecuencia, por
quin estarn hechas y cmo. Es un medio que pretende a la vez desarrollar
nuevas prcticas (por ejemplo, actividades de liderazgo visibles por parte de
los directivos) y estandarizar las existentes, especialmente aquellas de la
lnea jerrquica cuyos diferentes niveles estn a cargo de diversos
elementos del SGS.
Por ltimo, el tercer medio es la creacin o el refuerzo de la funcin de
responsable de la seguridad, para que asesore a la direccin general y a
su comisin directiva, forme y ayude a los actores a apropiarse de los
estndares de actividad y de mtodos que tienen bajo su responsabilidad,
organice y conduzca las auditoras internas y/o externas del SGS, etc. Por
otra parte, el SMS favorece a menudo la formalizacin de los aspectos de
seguridad en las prcticas de trabajo de los operadores.
d. La cultura integrada de la seguridad Este tipo de cultura corresponde a
una situacin donde la direccin contina asumiendo el liderazgo de la
accin en materia de seguridad, pero tomando simultneamente una serie
de iniciativas para favorecer una fuerte participacin de los empleados en
las actividades relativas a la gestin de la seguridad y en la aplicacin de
medidas.
Los lmites y debilidades de la cultura directiva de la seguridad, lo complejo
y peligrosidad crecientes de los sistemas y las estrategias de negocios de
ciertas empresas, son factores contextuales que empujan crecientemente a
las organizaciones a moverse hacia una cultura integrada de la seguridad.
Muchas de las acciones de una cultura integrada de la seguridad se
soportan en prcticas de liderazgo que empieza en la alta direccin y que
culmina con la participacin de los colaboradores. Ambos actores permiten
establecer el perfil y la dinmica del SGS, y afianzar as una cultura
integrada de la seguridad.

Como ya lo hemos mencionado la cultura integrada de la seguridad tiene

sus pilares en:
i.

El liderazgo de seguridad de la gerencia, en la cultura directiva de la

seguridad vemos un liderazgo de la direccin en materia de seguridad
directivo/descendente (top down), tanto desde los supervisores hacia
los operadores de produccin, como en el seno mismo de la estructura
administrativa (desde la direccin hacia la direccin media, y desde sta
hacia el nivel de supervisin).
Concretamente, los equipos de campo (supervisores y operadores)
deben actuar segn directivas, reglas, procedimientos y consignas que
poco o nada contribuyeron a elaborar y decidir. Ese estilo de liderazgo
puede ser eficaz para impulsar rpidamente un cambio de enfoque de la
seguridad en las organizaciones de tipo jerrquico.
En el largo plazo, su punto dbil reside en que la direccin media y
superior no accede a conocimientos sobre la realidad del terreno que
son esenciales para establecer y mantener medidas de seguridad
(tcnicas y procedimentales) plenamente eficaces y, de ese modo,
asegurar un muy alto nivel de control de los riesgos, especialmente de
los tecnolgicos.
La cultura integrada de la seguridad evita este punto dbil gracias a una
evolucin de la direccin hacia un liderazgo de seguridad que se ejerce
a la vez de modo directivo y de modo participativo/ascendente (bottom
up). Es posible describir el perfil de ese tipo de liderazgo directivoparticipativo sealando ciertos modos de pensar y actuar que lo
caracterizan.

ii.

Las formas de pensar, Son fundamentales para establecer y fortalecer

una cultura integrada de la seguridad. Las formas de pensar tpicas del
liderazgo directivo-participativo, ciertas creencias o convicciones son
importantes.

Una primera conviccin es que especialmente en las industrias de

proceso la tecnologa nunca se domina por completo, por lo que
siempre pueden producirse sorpresas desagradables. Esto conduce a la
adopcin de prcticas a la vez directivas y participativas, para hacer
frente a la ilusin de control y al sesgo de optimismo y para mantener un
alto nivel de vigilancia por parte de la direccin y de los empleados. Esta
conviccin implica tambin que el esfuerzo para controlar los riesgos no
puede detenerse nunca y que la fiabilidad del sistema depende de un
proceso de mejora continua que debe ser gestionado como tal.
Otra de las formas de pensar importantes es tener la conviccin de que
la colaboracin entre los dos actores (la direccin y los colaboradores)
es clave para que este proceso de mejora continua produzca un
incremento en la eficacia en materia de seguridad y fiabilidad, necesario
para prevenir los accidentes industriales graves e, incluso, para llegar al
nivel de Accidente laboral Cero.
Cada actor tiene funciones y conocimientos diferentes, y por tanto
limitados, pero complementarios y esenciales para asegurar el control
de los riesgos, de lo cual deriva un inters mutuo en mantener esta
colaboracin. De todas formas, el poder cambiar las reglas de juego
para favorecer una colaboracin de este tipo est en manos de la
direccin. De all la conveniencia de recurrir a un nuevo tipo de
liderazgo, a la vez directivo y participativo.
iii.

Las acciones resultantes, De estos principios se derivan ciertos

modos de actuar, muchos de los cuales han sido documentados por
numerosos estudios llevados a cabo en Estados Unidos, Canad,
Europa Asia (Japn) y Australia, y en diferentes sectores de actividad
(nuclear, aviacin civil, qumica, petrleo y gas, petroqumica,
metalrgica, fabricacin de automviles y otros equipos, hospitales).
Esos estudios demuestran que el liderazgo de seguridad tpico de la
cultura integrada se ejerce generalmente mediante prcticas directivas
que buscan influir sobre los siguientes aspectos:

La atribucin de un estatus muy elevado a la seguridad entre los

valores y prioridades proclamadas por la empresa.

La ejemplaridad del liderazgo directivo es esencial para construir la

credibilidad de la direccin, imprescindible para poder convencer a los
operadores de que participen y as desplegar un liderazgo participativo
sustancial.
Esta se fortalece al anteponer la aplicacin de la poltica de seguridad,
en el control de aquellas situaciones en las que la seguridad podra
sacrificarse frente a otros objetivos, en el esfuerzo para proporcionar a
los empleados los medios necesarios para aplicar las reglas y
procedimientos de seguridad, en la implementacin de recursos
especiales para promover la participacin de los colaboradores
(directores y empleados).

La

implementacin

de

medios

adecuados

para

promover

la

participacin de los colaboradores.

-

La implementacin de medios para reforzar la aplicacin rigurosa de

reglas y procedimientos.
La participacin de los colaboradores en la mejora de las reglas y
procedimientos apunta no slo a mejorar su aplicabilidad sino tambin
a favorecer su apropiacin por parte de los mismos, con la finalidad de
incrementar su motivacin intrnseca para aplicarlos, con el apoyo y el
refuerzo que el equipo representa.
En consecuencia, cuando el aspecto participativo ha sido bien
resuelto, contribuye a reforzar el rigor en la aplicacin. Sucede lo
mismo con la presencia de la direccin en el campo, pues es una
prctica de liderazgo participativo, pero que debe tambin ser utilizada
para que los superiores realicen verificaciones en la aplicacin de los
procedimientos (observacin de tareas, por ejemplo), acompaadas
de un dilogo positivo con los colaboradores sobre la seguridad, que
favorezca a su vez la realizacin de algunas mejoras, si fuera
necesario.

iv.

La participacin de los colaboradores, Bsicamente, el compromiso

de los empleados con la seguridad se manifiesta, en general, de dos

modos: en el respeto de las reglas de seguridad establecidas y en las

iniciativas generadas para asegurar la propia seguridad y la de los
dems. En este sentido, los operadores participan, a su nivel, en la
doble dinmica de la seguridad reglada y la seguridad gestionada
presente en toda empresa que realiza actividades de riesgo.
En la cultura directiva de seguridad estas dos modalidades de
participacin de los empleados estn muchas veces disociadas. La
direccin busca ante todo la adaptacin y se desinteresa por, e incluso
desalienta,

la

capacidad

de

iniciativa

de

los

empleados.

En

consecuencia, la cantidad de iniciativas orientadas hacia la direccin

(informes de anomalas, sugerencias de seguridad, participacin en
actividades de prevencin) es muy baja. La direccin se queja a veces
de esta poca participacin pero, en realidad, hace pocas cosas para
valorarla y organizarla.
En la cultura integrada de seguridad, el enfoque de la direccin
consiste, por el contrario, en estimular y canalizar la capacidad de
iniciativa de los empleados como recurso para incrementar el nivel de
respeto de las reglas. En efecto, la participacin de los empleados
(iniciativa) permite mejorar en forma continua la aplicabilidad y la
apropiacin de las reglas por parte de los operadores, lo cual aumenta
su inclinacin a respetarlas, pues las consideran suyas. En general, los
empleados estn mucho ms motivados con la cultura integrada que
con la cultura directiva de seguridad, pues este enfoque responde no
slo a sus necesidades de seguridad en el trabajo sino tambin a otras
de nivel superior, tales como la necesidad de reconocimiento y aprecio
por parte de los superiores, de participacin en las decisiones o de
aprendizaje de nuevas competencias, lo que incrementa la satisfaccin
y la cooperacin en el trabajo.
Es por esto que el compromiso de los empleados en sus dos
modalidades (respeto de las reglas, iniciativas de seguridad) es
generalmente ms elevado en una cultura integrada que en una cultura
directiva de seguridad.

IV.2.2. El factor Humano El Error Humano

Hablar de factores humanos es hacer referencia a la participacin de la mano
del hombre en los incidentes y accidentes que puedan ocurrir en la planta o
lugar de trabajo.
Los factores humanos son una materia multidisciplinaria por naturaleza. Por
ejemplo, la psicologa se utiliza para comprender como se tramita la
informacin y toman decisiones las personas. De la psicologa y fisiologa se
obtiene una comprensin de los procedimientos sensoriales como medio para
detectar y transmitir informacin sobre el mundo en torno nuestro.
Los factores humanos se refieren a las personas en sus situaciones de vida y
de trabajo, a su relacin con las maquinas, con los procedimientos, con el
ambiente laboral que los rodea y con los mismos compaeros de trabajo.
Una definicin de factores humanos, propuesta por el profesor Edwars
Deming6, estipula que: los factores humanos tratan de llevar a su optimo nivel
la relacin entre las personas y sus actividades, mediante aplicacin
sistemtica de las ciencias humanas, integrado dentro del marco de la
ingeniera de sistemas. Sus objetivos pueden apreciarse como la eficacia del
sistema lo cual incluye seguridad, eficiencia y el bienestar del individuo.
Anne-Marie Feyer y Ann M. Williamson 7 Los factores humanos figuran entre
las principales causas de accidentes en el lugar de trabajo. Las estimaciones
sobre su alcance real varan enormemente, pero segn los resultados de un
estudio realizado a principios del decenio de 1980 sobre las causas del total de
muertes por accidente de trabajo registradas en Australia en un perodo de tres
aos, los factores del comportamiento haban intervenido en ms del 90 % de
los accidentes mortales. A la vista de datos como ste, es importante conocer
el papel que desempean en los accidentes los factores humanos, a los que
los modelos tradicionales han concedido siempre escasa importancia; si los

6 William Edwards Deming fue un estadstico estadounidense, profesor universitario, autor de textos, consultor y
difusor del concepto de calidad total. Su nombre est asociado al desarrollo y crecimiento de Japn despus de la
Segunda Guerra Mundial

7 Jorma Saari - PREVENCION DE ACCIDENTES

tenan en cuenta, era slo como parte del error que ocurra en la secuencia
inmediata de acontecimientos que daba lugar al accidente.
Un conocimiento ms completo de cmo, por qu y cundo intervienen tales
factores en los accidentes mejorar nuestra capacidad para predecir el papel
que desempean aqullos y evitar stos. Se han propuesto varios modelos
para describir la intervencin de los factores humanos en los accidentes.
Modelos de causalidad de los accidentes. Los modelos recientes han
ampliado el papel de los factores humanos ms all de los acontecimientos
causales inmediatos al accidente y tienden a incorporar otros elementos en un
conjunto general de circunstancias ligadas al accidente.
En la Figura 02 se muestra con detalle este enfoque; por ejemplo, los factores
humanos, como las prcticas de trabajo y la supervisin, pueden considerarse
errores en la secuencia de acontecimientos que llevan de forma inmediata al
accidente, por una parte, y elementos preexistentes que contribuyen a que se
produzca esa secuencia, por otra. Debe entenderse que los dos componentes
principales (factores concurrentes y secuencia de acontecimientos) de este
modelo de los factores humanos ocurren en una misma lnea temporal
imaginaria, en la que el orden (primero los factores, luego la secuencia de
errores) es fijo, pero la escala del tiempo en que ocurren, no. Ambos elementos
son parte esencial de la causalidad de los accidentes.
Figura 02

La naturaleza del error As pues, un elemento fundamental para la prevencin

de los accidentes es el conocimiento de la naturaleza, la sincronizacin y las
causas del error. Una de las caractersticas importantes y singulares del error,
que lo distingue de otros factores que intervienen en un accidente, es que
forma parte normal del comportamiento.
El error es decisivo en el aprendizaje de nuevas destrezas y comportamientos,
as como en la conservacin de estos ltimos. Al poner a prueba los lmites de
nuestra interaccin con el entorno, y, en consecuencia, cometer errores,
aprendemos precisamente lo que son esos lmites. Es un proceso esencial no
slo para adquirir nuevas destrezas, sino tambin para actualizar y conservar
otras ya aprendidas. El grado en el que ponemos a prueba los lmites de
nuestra habilidad est relacionado con el nivel de riesgo que estamos
dispuestos a aceptar.
Parece que el error es una caracterstica permanente de todo comportamiento.
Los estudios muestran, adems, que est presente en las causas de unas dos
terceras partes de los accidentes de trabajo mortales. Por tanto, es
fundamental desarrollar algunas ideas sobre la forma que suelen adoptar los
errores, y sobre cundo y por qu pueden ocurrir. Aunque todava no se
comprenden bien ciertos aspectos del error humano, el nivel actual de los
conocimientos permite hacer algunas predicciones sobre los tipos de error. Es
de esperar que el conocimiento de stos nos ayude a prevenirlos o, al menos,
a modificar sus consecuencias adversas.
Una de las caractersticas ms importantes de la naturaleza del error es que no
se trata de un fenmeno unitario. Aunque en el anlisis tradicional de los
accidentes suele interpretarse el error como si fuera una entidad singular que
no admitiera un estudio ulterior, aqul puede producirse de diversas formas.
Los errores difieren unos de otros por la funcin de procesamiento de la
informacin a la que afectan; por ejemplo, pueden adoptar la forma de

sensaciones falsas debidas a una estimulacin deficiente o atenuada de los

rganos sensoriales, a fallos de atencin debidos a la exigencia de una
estimulacin prolongada o compleja del entorno, a distintos tipos de lapsus de
la memoria o a errores de juicio o de razonamiento. Todos estos tipos se
diferencian por las caractersticas de la situacin o de la actividad en la que
ocurren. Representan una interrupcin de diversas funciones de procesamiento
de informacin y, por tanto, requieren enfoques diferentes para superar cada
una de ellas. Los diferentes tipos de error pueden clasificarse tambin en
funcin de comportamientos basados o no en la destreza del individuo. Suele
decirse que la formacin es una solucin a los problemas de error humano, ya
que el comportamiento basado en la destreza permite ejecutar la secuencia de
acciones pertinente sin un proceso consciente y permanente de atencin y
reaccin, y slo exige comprobaciones conscientes intermitentes para asegurar
que todo sigue su curso normal. La ventaja de este tipo de comportamiento es
que, una vez que se pone en marcha, requiere poco esfuerzo del operador.
Permite realizar otras actividades simultneamente (por ejemplo, se puede
conducir un automvil y hablar al mismo tiempo) y hace posible que el operador
haga planes sobre aspectos futuros de su actividad.
Adems, el comportamiento basado en la destreza suele ser previsible.
Lamentablemente, aunque una cualificacin mayor reduce la probabilidad de
muchos tipos de error, aumenta la de otros. Los errores cometidos por
personas diestras en una tarea son consecuencia de lapsus y distracciones o
de actos involuntarios, y son diferentes a las equivocaciones que comete
alguien que no est cualificado.
El error basado en la cualificacin suele estar vinculado a cambios en el grado
de atencin del control que se ejerce sobre las tareas. Puede aparecer durante
un proceso consciente de comprobacin o deberse a la conclusin de pautas
similares de comportamiento basado en la destreza.
Una segunda caracterstica de los errores es que no son ni aleatorios ni
novedosos. Las formas de error son limitadas. Adoptan formas similares en
todos los tipos de funciones. Por ejemplo, los errores de distraccin ocurren
en tareas que impliquen el habla o la percepcin, y en actividades relacionadas
con el conocimiento y con la resolucin de problemas. De igual forma, no

parece que la localizacin de los errores en la secuencia de causalidad de un

accidente sea aleatoria, ni en el tiempo ni en el espacio.
Una peculiaridad importante del procesamiento de informacin es que se
expresa de la misma forma, sea cual sea la situacin; lo que significa que los
tipos de errores que se cometen cotidianamente en la cocina, por ejemplo,
suceden de la misma forma en las actividades industriales de mayor riesgo. No
obstante, las consecuencias de estos errores son muy diferentes y estn
determinadas por la situacin en la que se presentan, ms que por su propia
naturaleza
IV.2.3. Factores Que Influyen en el Error Humano
Se han realizado mltiples estudios para determinar la influencia del factor
humano en los accidentes como consecuencia del error.
Yolanda A. Bez y Diego A. Tlapa de la Universidad Autnoma de Baja
California, Manuel A. Rodrguez del Instituto Tecnolgico de Ciudad Jurez y
Enrique J. De la Vega del Instituto Tecnolgico de Hermosillo (Mxico)
realizaron el estudio Factores que Influyen en el Error Humano de los
Trabajadores en Lneas de Montaje Manual
Se describe el error humano determinando veintiocho factores que influyen
en el comportamiento humano y que en su conjunto conforman las condiciones
de operacin bajo las que las personas trabajan. El error humano se encuentra
en el origen de multitud de accidentes y, por lo tanto, es un elemento clave que
debe ser evitado. Esto puede ser logrado si se conoce y explica el error
mediante el anlisis de los diferentes factores. Se analizan en un grupo de
trabajadores de lneas de montaje manual cada uno de los factores. Luego se
realiza un anlisis de correlacin mltiple con el objetivo de buscar los factores
ms influyentes. Esto permite reducir a nueve el nmero de factores a estudiar
mediante la construccin de modelos de confiabilidad humana para en plantas
de montaje.

A continuacin nos analizaremos este estudio que lo hemos tomado de

referencia para nuestro trabajo
8

Keywords: human error, assembly lines, human behavior, labor accidents - Informacin Tecnolgica Vol. 24 N 6
2013

En muchos sistemas que involucran la interaccin entre humanos y mquinas,

una de las principales contribuciones a las probabilidades de falla se debe a
sucesos provocados por seres humanos, segn informa la serie de estadsticas
(Bedford y Cook, 2001); mismos que son conocidos como factores humanos
y se definen como las capacidades fsicas y psicolgicas de la persona, el
entrenamiento y la experiencia, as como las condiciones en que sta debe
operar para alcanzar el propsito al que est destinado (Amendola, 2002).
En el actual mundo industrial, donde los sistemas son ms complejos, con
mquinas completamente automatizadas se ha podido determinar que entre el
60 y 70% de los accidentes e incidentes que tienen lugar en los sistemas
complejos tiene como causa primaria al error humano. Muy a pesar de esto las
grandes industrias no prestan mucha atencin a los factores sociales y
psicolgicos como mecanismo que predisponen al error (Collins y Leathley 1995)
En el mencionado trabajo, despus de un profundo anlisis e identificar los
factores que pueden influir para que el ser humano cometa errores; tener una
visin clara de los factores que tienen relacin entre s y clasificar las
condiciones de operacin del trabajador; se logr segn CARDENAS (2009)
plantear cuatro corrientes para el anlisis del factor humano:
a) Explicaciones fuera de la persona (EFP)
En esta corriente la explicacin del error humano se realiza desde el
sistema del que forma parte sin entrar en una explicacin causal desde la
propia persona. Con explicaciones ms descriptivas que causales se
utilizan, fundamentalmente, probabilidades de error y juicios de expertos.
Las tcnicas agrupadas dentro de esta corriente tienen como hiptesis
base el considerar las acciones de cada operador humano desde el mismo
punto de vista que el buen o mal funcionamiento de un mecanismo. Las
tareas de los operadores se descomponen en tareas elementales de las
cuales se evala la confiabilidad de manera similar a la de cualquier

dispositivo tcnico, con algunos ajustes ligados a la mayor variabilidad e

interdependencia de la actividad humana.
Estas tcnicas presentan algunas deficiencias debido a que simplifican en
exceso la actividad humana, no contemplan el contexto en que la actividad
se sita, se centra en el comportamiento anmalo de la persona y depende
en exceso del juicio de los analistas.
En la Figura 03, se concentran las teoras contempladas dentro de esta
corriente as como los factores, que cada teora considera, que influyen en
el cometido del error humano.

Confiabilidad Vulnerabilidad
de los sistemasde los sistemas (Di Sopra, 19983)

Monotona
Inteligencia
Estrs
Capacitacin
Tcnica para la Prevencin de la tasa de error
humano (THERP)
Personalidad
Entrenamiento
Antigedad
Mtodos de gestin
Factores Antropomtricos
Motivacin
Confiabilidad Humana

EFP

Taxonoma SRK
Capacitacin
Mtodo para la Prevencin y reduccin del error humano sistemtico
(SHERPA)
Habilidad
Antigedad

Entorno
Tipo de1993)
Actividad
Lista
de
control
para
estimacin
de
confiabilidad
(Holinagel,
Juicio de Expertos
Nivel de Estrs

Figura 03: Teora y Tcnicas que explican el error desde fuera de la persona

b) Explicaciones adentro de la persona (EAP)

En la segunda corriente, la explicacin del error humano se realiza desde la
persona analizando algn atributo o componente causal. Las explicaciones
toman un matiz causal derivado de los procesos cognitivos, la
personalidad, la conducta y los patrones de accin. Las tcnicas agrupadas
bajo esta corriente (Figura 04), conciben el error desde los factores
humanos; muestran un mayor potencial descriptivo que las tcnicas

anteriores, sin embargo conllevan la misma deficiencia de no contemplar el

contexto donde se sita la actividad (Crdenas, 2009).

Taxonoma SRK

Capacitacin
Habilidades
Habilidad
Reglas
Entrenamiento
Conocimientos Antigedad

Sensacin (Ramsey, 1985)

Procesos Cognitivos: Modelo secuencial
Percepcin
Atencin: Fatiga y grado de automatizacin
Procesamiento de la informacin: Memoria y Razonamiento
Emociones
Capacitaciones y entrenamiento
EAP
Concentracin
Integracin: Competencias de Seguridad
(Hidley y Houdson, 1990)

Personalidad y ConductaPersonalidad

Figura 04: Teora y Tcnicas que explican el error desde adentro de la persona

c) Explicaciones desde la interaccin persona mquina (EDI)

Esta corriente toma en cuenta la interaccin del operador humano con el
artefacto; las explicaciones se basan sobre un componente o atributo del
ser humano contemplado en su interaccin con el sistema. En esta
clasificacin la ergonoma en general y la ergonoma cognitiva en particular
han aportado importantes conceptos y teoras fundamentales para la
comprensin del error humano. Los conceptos utilizados por las teoras y
tcnica de esta corriente, concentradas en la Figura 05, aportan una mejora
al introducir especficamente la interaccin del ser humano con otros
elementos del sistema, sin embargo, para llegar a un anlisis ms completo
del conjunto de variables que se relacionan con el error humano es
necesario adems contemplar las interacciones que ocurren que el proceso
global de trabajo.

Carga de trabajo: fsico, mental y psquica.

Fatiga y error (Wisner, 1987)
Inteligencia
Modelo de atencin Humana (Wickens, 1992)
Percepcin
Entrenamiento
Fatiga
Ergonoma

EDI

El trabajo es un proceso regulable por el trabajador, asegurando demandas de trabajo ptimas

Modelos moduladores de Trabajo

Entrenamiento
Ergonoma
Conciencia
Cognitivasituacional (Ensley, 2000)
Percepcin
Formacin
Figura 05: Teoras y tcnicas que explican el error desde la interaccin de la persona

d) Explicaciones desde la relacin persona contexto

Las explicaciones parten de contexto, perdiendo su matriz de atributo para
convertirse en relaciones. Dentro de esta corriente se consideran las nuevas
tendencias referidas a la accin situada conocimiento socialmente distribuido.
En esta corriente destaca la teora de la actividad, que consiste en un conjunto
de conocimientos, tecnologas y recursos encaminados al anlisis, desarrollo y
optimizacin de configuraciones de actividad humana (Sebastin, 2002), as
como la patologa residente, modelo que tiene la virtud demostrar el modo en
que los operadores se relacionan con el fallo de sistemas complejos e
interactivos, produciendo un accidente. Desde esta perspectiva, los accidentes
son consecuencias de las interacciones de una serie de fallas o defectos ya
presentes en el sistema, muchas de las cuales no son visibles y tienen serias
consecuencias posteriores. Una vez analizadas las teoras que se integran en
cada una de las Corrientes que tratan de explicar el error humano, se procede
a concentrar los factores que influyen para que ste aparezca, con el objetivo
de identificar factores en comn entre las teoras de cada corriente,
obtenindose un total de 28 factores diferentes tal como se muestra en la Tabla
1.

Tabla 01: Concentrado de factores de las diferentes corrientes que Explican el error Humano
Error

Taxonomia

Humano

Srk

Factores de
forma del

Modelo

Competencia

secuencial

de seguridad

conocimiento
Procesos Mentales

Ergonoma

Ergonoma
cognitiva

Inteligencia
Percepcin
Razonamiento
Atencin
Emociones
Memoria
Concentracin
Capacitacin
Habilidad
Entrenamiento
Experiencia
Formacin
Fact. Organizacionales
Modos de Gestin
Motivacin
Comunicacin
Carga de Trabajo
Monotona
F. Antropomtricos

Factores Fisiolgicos
Cond. Fsicas
Velocidad
de
Reac
Coord. PsicoMot.

Factores Personales
Estrs
Personalidad
Responsabilidad
Antigedad
Genero
Edad
Estados Transito.
Fatiga
Necesidad
de
Des.

Agrupar los factores que se encuentran relacionados entre s.

El siguiente paso consisti en agrupar los factores que, de acuerdo a la
literatura, estn relacionados. Se llama carga de trabajo a la influencia exterior
al ser humano. Segn sus caractersticas y capacidades individuales, sta

carga de trabajo se traduce en estrs para un respectivo ser humano. Mulder

(1980) define la carga de trabajo en funcin del nmero de etapas de un
proceso o en funcin del nmero de procesos para realizar correctamente la
tarea y, ms particularmente en funcin de los modos de gestin, factores
antropomtricos, niveles de fatiga y monotona de la tarea. En la Figura 6 se
concentran los factores que se encuentran relacionados con la carga de
trabajo.
Estrs
Modos de Gestin
Carga de Trabajo Factores Antropomtricos
Nivel de Fatiga
Monotona de la Tarea
Fig. 06: Factores relacionados con la carga de trabajo

La edad es el tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo.

Durante su crecimiento el individuo sufre cambios previsibles; est bien
aceptado, por la comunidad cientfica, que el proceso de envejecimiento
conlleva una disminucin a nivel general de todas las funciones del organismo
reduciendo as la capacidad funcional (Timiras, 1997). Collins et al.,
concluyen, en un trabajo publicado en el 2004, que existe una disminucin del
nivel de condicin fsica, la velocidad de reaccin y las condiciones
psicomotoras con la edad. En la Figura 7 se muestran los factores que
guardan relacin entre ellos.
Estrs
Modos de Gestin
Carga de Trabajo Factores Antropomtricos
Nivel de Fatiga
Monotona de la Tarea
Fig. 07: Factores relacionados con la edad.

El concepto de experiencia generalmente se refiere al conocimientos

procedimental (cmo hacer algo?), en lugar del conocimiento factual (Qu
son las cosas?). Los filsofos tratan el conocimiento basado en la experiencia
como conocimiento emprico o un conocimiento a posteriori. El
conocimiento

procedimental

esta

ntimamente

relacionado

con

el

entrenamiento, el cual se refiere a la adquisicin de conocimiento, habilidades

y capacidades a travs del tiempo y como resultado de la enseanza de

habilidades vocacionales y prcticas y conocimiento relacionado con actitudes
que encierran cierta utilidad (capacitacin). La Figura 8 muestra los factores
que tienen relacin con el factor experiencia.
Estrs
Modos de Gestin
Carga de Trabajo Factores Antropomtricos
Nivel de Fatiga
Monotona de la Tarea
Fig. 08: Factores relacionados con la experiencia

La personalidad puede sintetizarse como el conjunto de caractersticas o

patrn de sentimientos, emociones y pensamientos ligados al comportamiento
de cada individuo, que persiste a lo largo del tiempo frente a distintas
situaciones y que lo hace diferente a los dems (Bermdez, 2003).
Actualmente, y resultado de una larga investigacin y acumulacin de
conocimientos durante aos, se acepta como modelo ms cercano al
constructo de personalidad al Modelo de los cinco grandes, en el cual se
considera que los factores que subyacen a la personalidad son: la
extraversin, neuroticismo, amabilidad, apertura a la experiencia y la
responsabilidad (McCrae, 1999). La figura 9 agrupa los factores que guardan
relacin con el factor personalidad.
Personalidad

Emociones
Responsabilidad

Fig. 09: Factores relacionados con la personalidad

Una vez realizada la agrupacin de factores de acuerdo a la revisin de

literatura, se logr obtener una reduccin significativa de 28 a 15 factores, sin
dejar fuera ningn de los conceptos considerados por las corriente que
explican el origen del error humano. En la tabla 2 se concentran los factores
que tienen influencia en el cometido de errores por parte del humano.

Tabla 02 Concentrado de factores que explican el

error humano

Atencin

Edad

Concentracin

Experiencia

Habilidad

Gnero

Percepcin

Formacin

Memoria

Motivacin

Razonamiento

Comunicacin

Inteligencia

Carga de trabajo

Personalidad

Obtener las condiciones de operacin del trabajador

Tomando como referencia los factores obtenidos en el punto anterior, se
procedi a evaluar cada uno de ellos en 30 operadores de lneas de ensamble
manual, de una compaa electrnica del noroeste de Mxico, para lo cual fue
necesario conocer su informacin personal como la edad, gnero,
experiencia, formacin; as como aplicar una serie de pruebas psicomtricas
para conocer su informacin intrnseca como la personalidad, inteligencia,
percepcin, razonamiento, atencin, memoria, concentracin, habilidad,
motivacin, comunicacin
El estudio se realiz a un grupo de 18 personas del primer turno y 12
personas del segundo turno. Las escalas que se utilizaron para evaluar a
cada uno de los factores se encuentran concentrados en la Tabla 3.
Escalas Consideradas para cada uno de los factores
Inteligencia (in)

Memoria (me)

Superior

ST
M

Superior al
Trmino medio

ST
M

TM

Trmino Medio

3 TM

Trmino Medio

ITM

Inferior al
Termino Medio

4 ITM

Inferior al
Termino Medio

Inferior

Motivacin (mo)

Superior

Atencin (at)
1

1 18-22aos

Superior al
Trmino medio 2 22-26 aos

3 TM

Trmino Medio

3 26-32 aos

4 ITM

Inferior al
Termino Medio

4 32-36 aos

Superior al
Trmino medio 2

Inferior

S
ST
M

Concentracin (cn)

Alts

SM

Superior a la
media

ST
M

Media

3 TM

Superior

Superior al
Trmino medio 2
Trmino Medio

Superior

Edad (ed)

Inferior

Habilidad (Ha)
S
ST
M

3 TM

Superior

Mas de 36
aos
5
Experiencia
(Ed)

0-3 meses

Superior al
Trmino medio 2

3-6 meses

Trmino Medio

6 meses-1
ao

Inferior a la
Media

IM
B

Baja

4 ITM
5

Percepcin (pc)

Inferior al
Termino Medio
Inferior

4 ITM
5

Razonamiento (ra)

Superior

ST
M

Superior al
Trmino medio

ST
M

TM

Trmino Medio

ITM

Inferior al
Termino Medio

Inferior

Inferior

1-3 aos

Mas de 3
aos

Formacin (Fo)
Primaria

Secundaria

3 TM

Trmino Medio

Preparatoria

4 ITM

Inferior al
Termino Medio

Carrera
Tcnica

Inferior

Licenciatura

Genero (Ge)

Superior al
Trmino medio 2

Superior

Inferior al
Termino Medio

Mujer

Hombre
2
Comunicacin
(co)
Escasa

5 Suficiente

1
2

Personalidad (ps)
Tipo A

Tipo A - B

Tipo B

Como primera prueba se evalu en los trabajadores los factores atencin,

concentracin, habilidad, percepcin, memoria y razonamiento, obtenindose
los resultados concentrados en la tabla 4.

Evaluacin de los primeros seis factores a los trabajadores de linea de ensamble

manual
Turno
Razonamie
nto
2
2
1
2
1
2
3
2
1
1
2
1
3
1
3
1

Primer Turno

Factores
Trabajad
Atenci Concentraci Habilid Percepci Memori
or
n
n
ad
n
a
2
1
1
2
1
A
1
1
2
1
2
B
2
2
3
1
1
C
2
2
2
1
1
D
2
1
2
1
2
E
1
2
1
2
2
F
2
1
2
3
3
G
3
3
3
1
3
H
3
3
3
1
2
I
1
1
1
1
2
J
1
1
1
2
2
K
4
3
3
1
1
L
2
1
2
3
3
M
1
2
1
1
2
N
2
2
2
5
3
O
P
4
5
3
1
1

2
3
1
2
3
4
4
3
1
1
3
2
2
1

2
3
1
1
3
5
3
3
2
2
3
2
1
2

3
3
2
1
3
3
3
3
1
2
3
2
2
2

2
1
2
3
1
3
3
1
1
2
4
2
1
1

2
2
3
2
2
2
2
2
1
2
4
2
2
1

1
2
3
2
1
2
3
1
1
2
4
2
2
1

Segundo Turno

Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
AA
BB
CC
DD

Para obtener las condiciones de operacin del trabajador de lnea se evalu en

cada trabajador cada uno de los factores, obtenindose los resultados
contenidos en la Tabla 5.

Trabajador
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R

i
n
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

Factores
a p
e g
t s ed x e fo mo co me
2 3 2 3 1 3
2 1
1
1 3 3 3 1 2
3 1
2
2 2 3 4 1 2
3 1
1
2 2 4 1 1 2
2 2
1
2 3 4 3 1 2
3 1
2
1 3 2 1 1 3
2 1
2
2 3 2 2 2 3
2 2
3
3 3 3 4 2 2
3 2
3
3 3 2 3 2 3
4 1
2
1 3 4 3 2 3
2 1
2
1 1 2 3 2 2
2 2
2
4 2 3 2 2 2
3 2
1
2 3 3 1 1 2
4 1
3
1 2 2 4 1 3
3 2
2
2 2 3 3 2 3
3 2
3
4 2 2 4 2 2
3 1
1
2 3 2 1 1 2
4 1
2
3 3 2 4 2 3
2 1
2

Primer Turno

Concentrado de las condiciones de operacione de los

trabajadores

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

1
2
3
4
4
3
1
1
3
2
2
1

2
3
3
2
2
3
3
3
1
1
3
2

3
4
4
2
3
3
2
2
2
4
2
3

4
2
5
2
3
5
5
3
1
4
5
3

1
1
2
2
1
2
1
1
2
1
1
1

3
3
2
2
3
2
2
3
3
2
2
3

2
3
3
3
4
4
3
4
2
2
1
2

2
1
2
1
1
2
1
2
2
2
1
2

3
2
2
2
2
2
1
2
4
2
2
1

Segundo Turno

S
T
U
V
W
X
Y
Z
AA
BB
CC
DD

Reducir el nmero de factores que explican el error humano

Para reducir el nmero de variables a considerar en un modelo que explican el
error humano se aplic un anlisis de correlacin de mltiples variables de los
datos contenidos en la tabla 3; como resultado se observ que existe
asociacin entre los factores atencin, concentracin y habilidad, as como
entre los factores percepcin, memoria y razonamiento. Por lo que no resulta
necesario integrarlos todos al modelo, los resultados se muestran en la tabla 6.
Anlisis de correlacin de mltiples variables para seis factores
Concentraci Habilida Percepci
Razonamien
Memoria
n
d
n
to
1.0000
0.7745
0.7760
0.0954
0.0000
0.0338

Atencin
Atencin
Concentraci
n
Habilidad
Percepcin
Memoria
Razonamie
nto

0.7745
0.7760
0.0954
0.0000

1.0000
0.6829
-0.0352
-0.1259

0.6829
1.0000
-0.0410
0.1173

-0.0352
-0.0410
1.0000
0.6111

-0.1259
0.1173
0.6111
1.0000

-0.1620
-0.0087
0.7776
0.7237

0.0338

-0.0087

0.7776

0.7776

0.7237

1.0000

Posteriormente se realiza de nuevo un anlisis de correlaciones mltiples

esperando encontrar nuevas relaciones entre factores, encontrndose que los
factores atencin e inteligencia tienen una buena asociacin, as como
personalidad y comunicacin, tal como se muestra en las Tablas 7 y 8.

Anlisis de correlacin de mltiples variables para diez factores

Inteligenci
a
Atencin
Personalid
ad
Edad
Experienci
a
Genero
Formacin
Motivacin
Comunicac
in
Memoria

Inteligen
cia

Atencin

Personalid
ad

1.0000
-0.3640

-0.3640
1.0000

0.1820
-0.1160

-0.2190
-0.0290

-0.1700
-0.0040

0.1820
-0.2190

-0.1160
-0.0290

1.0000
-0.1170

-0.0170
1.0000

0.1010
0.0440

-0.1700
-0.1980
0.0760
0.2750

-0.0040
0.5250
-0.2220
0.2000

0.1010
-0.1070
0.0470
0.2930

0.0440
-0.1340
-0.1960
-0.0460

1.0000
0.0840
-0.1850
0.0750

0.2160
0.1530

-0.0890
0.0000

-0.4520
-0.0680

-0.1500
-0.0590

-0.0820
-0.2190

Genero
Inteligenci
a
Atencin
Personalid
ad
Edad
Experienci
a
Genero
Formacin
Motivacin
Comunicac
in
Memoria

Edad

Experien
cia

Formaci
Comunicac
n
Motivacin
in
Memoria

-0.1980
0.5250

0.0760
-0.2220

0.2750
0.2000

0.2160
-0.0890

0.1530
0.0000

-0.1070
-0.1340

0.0470
-0.1960

0.2930
-0.0460

-0.4520
0.1500

-0.0680
-0.0059

0.0840
1.0000
-0.0090
-0.1530

-0.1850
-0.0009
1.0000
-0.1430

0.0750
-0.1530
-0.1430
1.0000

0.0820
0.2610
0.0620
-0.1430

-0.2190
0.2760
0.2740
-0.1220

0.2610
0.2760

0.0620
0.2740

-0.1430
-0.1220

1.0000
0.2740

0.2740
1.0000

Anlisis de Resultados
Mediante el primer anlisis de correlacin de efectuado entre seis factores
se puede ver que existe fuerte relacin entre las variables atencin,
concentracin y habilidad; as como una fuerte correlacin entre los
factores percepcin, memoria y razonamiento, por lo que se reduce a 11 la
cantidad de factores (Tabla 9) que pueden explicar el error humano.
Concentrado de 11 factores que explican el
error humano
Inteligencia
Atencin
Personalidad
Edad
Experiencia
Gnero

Formacin
Motivacin
Comunicacin
Memoria
Carga de Trabajo

Derivado del ltimo anlisis realizado al concentrado de resultados de la

tabla 4 y en base a los resultados concentrados en las tablas 6 y 7, se pudo
observar que los factores atencin e inteligencia se encuentra relacionados,
as como los factores comunicacin y personalidad, motivo por el cual se
decide dejar al factor inteligencia entre los 9 factores finales que explican el
error humano (Tabla 10). An cuando los factores gnero y atencin
presentan una fuerte relacin, se opta por dejar el factor gnero en el
concentrado de factores puesto que los factores gnero e inteligencia no
presentan correlacin significativa y el factor inteligencia explicar al factor
atencin dentro del modelo.
Concentrado de 11 factores que integraran el modelo de
Confiabilidad Humana

Inteligencia
Atencin
Edad
Experiencia
Gnero

Formacin
Motivacin
Memoria
Carga de Trabajo

Conclusiones
El estudio realizado es de suma importancia ya que mediante la serie de
prueba presentada se logr reducir de 28 factores identificados de las cuatro
corrientes filosficas que tratan de explicar el error humano, a 9 factores sin
sacrificar informacin importante del comportamiento humano.
El conocimiento de todos esos factores y su influencia en un colectivo y
situacin determinada; permitir realizar un diagnstico sobre la base de
estos conocimientos para generar un modelo que sirva en determinadas
situaciones de intervencin.
El modelo permitir conocer la influencia de una serie de factores en la
aparicin del error, con lo cual se podr establecer jerarquas o prioridades de
atencin ente factores, de tal manera que se realicen actividades acertadas y
efectivas, direccionado el esfuerzo y los recursos en aquellos que sean
significativos, permitiendo incrementar la confiabilidad humana, basada en
una realidad actual; as como crear nuevos comportamientos que impulsan la
productividad y competitividad de la empresa.
Por ltimo, se cita un concepto del conocido psiclogo Britnico James
Reason: Es sumamente crucial que el personal y particularmente sus
directivos lleguen a estar ms conscientes del potencial humano para cometer
errores, as como las actividades, del lugar de trabajo y de los factores
organizacionales que le dan forma a sus posibilidades y sus consecuencias.
Entendiendo cmo y porqu los actos inseguros ocurren, se da el primer paso
esencial para el manejo efectivo de errores.9

Tomado de Factores que Influyen en el Error Humano de los Trabajadores en Lneas de Montaje Bez

4.3. Marco Contextual

La investigacin planteada se describe en la ciudad de La investigacin se

realizar en las Instalaciones de Plantas del Grupo AJE Planta Tarapoto
Chiclayo; Tarapoto: Jr. Jimnez Pimentel 1051; Chiclayo: Panamericana Norte Km
774 Carretera Monsef; donde se analizaran los problemas que componen la
investigacin luego de recolectar y analizar los procedimientos y actividades de los
trabajadores, se realizara un diagnstico de la cultura en seguridad de los
colaboradores. El tipo de estudio se utilizar el mtodo Inductivo Descriptivo.
4.4. Marco Legal

Constitucin Poltica del Per de 1993

D.S 009-2005-TR del 29/09/2005 Aprueban Reglamento de Seguridad y

Salud en el Trabajo
D.S 002-72-TR del 24/02/2002 Accidentes de Trabajo y Enfermedades

Profesionales
D.S N 003-98- SA del 13/04/98 publicado el 14/04/98 Normas Tcnicas de
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

Direccin de Inspeccin del Trabajo Artculo 66 Inciso G Supervisar el acopio y

procesamiento de la informacin sobre accidentes de

Trabajo y enfermedades

profesionales, emitiendo los reportes correspondientes.

De la Direccin de Proteccin al Menor y Seguridad y Salud en el Trabajo
Artculo 67 Inciso D Efectuar la autorizacin de los libros de registros de calderos,
aprobacin de reglamentos internos de higiene y seguridad industrial, autorizacin
de los libros de comit de seguridad e higiene industrial, registro de accidentes de
trabajo, as de cualquier otro registro que se cree sobre la materia.

4.5. Glosario de Trminos

La Cultura: Es el conjunto de rasgos distintivos, espirituales y materiales,

intelectuales y afectivos, que caracterizan a una sociedad o grupo
social.
Diagnstico

: Examen de una cosa, un hecho o una situacin para buscar

solucin a sus males.

Impacto

: Conjunto de consecuencias provocadas por un hecho o actuacin

que afecta a un entorno o ambiente social o natural:

Cambio

: Modificacin de una cosa para convertirla en algo distinto u opuesto

Seguridad

: Garanta que se da sobre el cumplimiento de un acuerdo.

Salud Ocupacional: Como una actividad multidisciplinaria que promueve y protege

la salud de los trabajadores. Esta disciplina busca controlar los
accidentes y las enfermedades mediante la reduccin de las
condiciones de riesgo.

V.

METODOLOGA
V.1.

Lugar de Ejecucin del Proyecto

La investigacin se realizar en las Instalaciones de Plantas del Grupo AJE
Planta Tarapoto Chiclayo
Tarapoto: Jr. Jimnez Pimentel 1051
Chiclayo: Panamericana Norte Km 774 Carretera Monsef

V.2.

DURACION DE LA INVESTIGACION
La investigacin a realizar ha iniciado desde Junio 2016 hasta Diciembre
2016

V.3.

MATERIALES A UTILIZAR

tiles de Escritorio: lapiceros, lpiz, hojas, borrador.

Laptop

Grabadora

Usb

Cmara Fotogrfica

Impresora

V.4.

Diseo de la Investigacin:

V.4.1.

Tipo de Investigacin

Para nuestra investigacin utilizaremos el mtodo Inductivo - descriptivo,

dadas las caractersticas de la misma.
Inductivo debido al tipo de anlisis a realizar basado en las experiencias de
los colaboradores a fin de establecer situaciones que nos lleven a las causas y
efectos del error humano en la empresa.
El mtodo inductivo crea leyes a partir de la observacin de los hechos,
mediante la generalizacin del comportamiento observado; en realidad, lo que
realiza es una especie de generalizacin, sin que por medio de la lgica pueda
conseguir una demostracin de las citadas leyes o conjunto de conclusiones 10.
Descriptivo, pues analiza a una masa o grupo de gente para establecer
caractersticas de su actitud y comportamiento frente a la seguridad.
Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de
personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno que sea sometido
a anlisis (Dankhe, 1986). Miden y evalan diversos aspectos, dimensiones o
componentes del fenmeno o fenmenos a investigar. Desde el punto de vista
cientfico, describir es medir. Esto es, en un estudio descriptivo se selecciona
una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas independientemente,
para as -y valga la redundancia- describir lo que se investiga 11
10 Introduccin a la Metodologa de la Investigacin- Daniel Salomn Behar Rivero
11 METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN; M. en C. Roberto Hernndez Sampieri - Dr. Carlos Fernndez Collado-Dra.
Pilar Baptista Lucio

Como tcnica de recoleccin de datos utilizaremos la encuesta y la entrevista,

ambas para asegurar la confiabilidad de la informacin.
V.4.2. Poblacin y Muestra
Debido a las caractersticas de la investigacin, y en funcin a nuestros
objetivos e hiptesis se realizar un muestreo no probabilstico dirigido12 lo
cual implica la seleccin de un grupo determinado de personas (Supervisores,
Personal Operario y Operadores) por ser los ms involucrados en el proceso y
en quienes el error es ms sobresaliente de darse el caso.
La unidad de anlisis fueron 100 colaboradores de la empresa entre
operadores (45), operarios (45) y Supervisores (10)
V.4.3. Variables e Indicadores
V.4.3.1.

Variables Independientes
Errores Humanos

V.4.3.2.

Variables Dependientes
-

Incidentes,

Accidentes

trastornos

laborales

de

los

colaboradores de la Empresa.
-

V.4.3.3.

Perdidas Econmicas para la compaa

Indicadores

Variable Independiente

Indicador

Horas de Capacitacin
% de Superposicin de tareas
% de Trabajos Repetitivos
Errores Humanos
% de Rotacin de Puestos
% de cumplimiento asignado a la
Tarea
Variable Dependiente

Indicador

Accidentes Registrables
Accidentes con das perdidos
Accidentes
Das Perdidos
12 Las muestras no probabilsticas, las cuales
llamamos registrables
tambin muestras dirigidas suponen un procedimiento de
Incidentes
seleccin informal y un poco arbitrario.(MI-Sampieri)
Trastornos a la salud
Nmero de Casos
ndice de Perdida por reproceso
Prdida Econmica
Horas Hombre Perdida

V.4.4. Tcnicas Utilizadas en la Investigacin

V.4.4.1. Instrumentos Utilizados
En funcin al tipo de investigacin que vamos a realizar se utilizar la encuesta
y la entrevista como instrumentos.
Para la elaboracin del instrumento mucho nos ha valido el anlisis de nuestro
IPERC, Mapa de riesgos, y otras herramientas de gestin de la seguridad en
planta.
La Encuesta: Constituye el trmino medio entre la observacin y la
experimentacin. En ella se pueden registrar situaciones que pueden ser
observadas y en ausencia de poder recrear un experimento se cuestiona a la
persona participante sobre ello. Por ello, se dice que la encuesta es un mtodo
descriptivo con el que se pueden detectar ideas, necesidades, preferencias,
hbitos de uso, etc13.
Utilizaremos la encuesta pues esta nos da una visin global del
comportamiento y la actitud de los colaboradores frente a la seguridad, y
adems nos permite aplicar los resultados obtenidos de una manera general
que alcance a toda la organizacin.
La entrevista: es el otro mtodo a utilizar con el cual aseguramos la
confiabilidad de los resultados y reforzamos resultados obtenidos por la
encuesta

La ventaja esencial de la entrevista reside en que son los mismos actores

sociales quienes proporcionan los datos relativos a sus conductas, opiniones,
deseos, actitudes y expectativas, cosa que por su misma naturaleza es casi
13 Facultad de Ingeniera - Universidad Rafael Landvar Boletn Electrnico No. 03

imposible de observar desde fuera. Nadie mejor que la misma persona

involucrada para hablarnos acerca de todo aquello que piensa y siente, de lo
que ha experimentado o proyecta hacer14
De los instrumentos la Gua de Encuesta (Anexo 01), est dirigida a operarios
y Operadores por ser el mayor bloque de personas involucradas en el proceso
productivo y como ya lo hemos indicado son el elemento donde el error tiene
mayor impacto en los resultados frente a un incidente o accidente ocurrido.
La gua de entrevista (Anexo 02), est dirigida a los supervisores, esto debido
a que por el mismo rol que desempean y dada la responsabilidad de sus
puestos,

la

informacin

que

manifiesten

enriquece

enormemente

la

investigacin.
La entrevista finalmente nos ayuda a corroborar y fortalecer la informacin
obtenida por la encuesta dando mayor confianza a los datos obtenidos, pues
como ya hemos manifestado estamos utilizando un mtodo inductivo
Descriptivo y un muestreo no probabilstico, que nos puede generar
inconsistencias en la informacin.
La informacin obtenida en las entrevistas abarca la misma dimensin de la
informacin obtenida de los otros colaboradores aunque es ms especfica y
profunda dada la formacin de los entrevistados.
V.4.4.2.

Recoleccin de datos

Esta tarea ser realizada por el investigador, teniendo en cuenta las

caractersticas de los encuestados y entrevistados, segn su tiempo disponible
teniendo en cuenta sus horarios.
Toda esta informacin se tomara siguiendo los objetivos de la investigacin y
segn las pautas del manejo de las herramientas de recoleccin de datos
utilizada.
V.4.4.3.

Procesamiento y Anlisis

14 Introduccin a la Metodologa de la Investigacin -

Daniel Salomn Behar Rivero

Para procesar la informacin utilizaremos la herramienta de Microsoft Exel, y

los datos obtenidos de la misma sern tratados tanto de manera cualitativa
como cuantitativa segn sea el caso.
VI.

ESQUEMA DEL CONTENIDO

I.- TITULO
II.- RESPONSABLES
III.- PROBLEMA
3.1. El Problema
3.1.1. El Problema Principal
3.1.2. El Problema Secundario
3.2. Objetivos
3.2.1. Objetivo General
3.2.2. Objetivo Especifico
3.3. Hiptesis
3.3.1. Hiptesis General
3.3.2. Hiptesis Especifica
IV.- ANLISIS DE FUNDAMENTO
4.1. Antecedentes
4.2. Marco Terico
4.3. Marco Contextual
4.4. Marco Legal
4.5. Glosario de Trminos

V.- METODOLOGA
5.1. Lugar de Ejecucin de la Investigacin
5.2. Duracin de la Investigacin
5.3. Materiales a Utilizar
5.4. Diseo de la Investigacin
5.4.1. Tipo de Investigacin
5.4.2. Poblacin y Muestra
5.4.3. Variables e indicadores
5.4.4. Tcnicas Utilizadas en la Investigacin

VI.- ESQUEMA DEL CONTENIDO

VII.- ADMINISTRACION DEL PROYECTO
7.1. Cronograma de Actividades
7.2. Presupuesto y Financiamiento
VIII.- BIBLIOGRAFA
ANEXOS
Anexo 01 Matriz de posicionamiento para el diseo general de la Investigacin.
Anexo 02 Gua de Encuesta

VII. ADMINISTRACIN DEL PROYECTO

VII.1. Cronograma de Actividades
Actividades
Recopilacin de Informacin
Anlisis Bibliogrfico

Jun

Jul

Ago

Set

Oct

Dic

Procesamiento de Documentos
Elaboracin de Herramientas
Aplicacin de Encuestas
Anlisis de Resultados

X
X
X
X

Elaboracin de Informe

Presentacin

VII.2.

Nov

Presupuestos y Financiamiento
El proyecto es autofinanciado por recursos propios.
Los gastos generados son:
-

VIII.

Movilidad
Impresiones
Empastados
Refrigerios
Asesoras
Otros

S/. 900.00
S/. 300.00
S/. 350.00
S/. 600:00
S/. 3,500.00
S/. 350.00
S/. 6,000.00

BIBLIOGRAFIA
-

DANIEL S. BEHAR RIVERO, Metodologa de la Investigacin, Editorial

Shalom 2008.

ROBERTO HERNANDEZ SAMPIERI; CARLOS FERNNDEZ COLLADO Y

PILAR BAPTISTA LUCIO. Metodologa de la Investigacin- McGraw-Hill
-Interamericana. Mxico, D. F. TERCERA EDICIN

AJEGROUP, Reglamento interno de Seguridad y Salud En el Trabajo;

IPERC; Mapa de Riesgos.

ROSA MARA REYES M., LILIA ROSELA PRADO L, NGELES AGUILERA

V, RUBN SOLTERO A. Descripcin de los Conocimientos Sobre Factores
Humanos que Causan Accidentes en la Industria Arnesera Mexicana EGNOSIS, Universidad de Guadalajara - Mxico

FRANOIS DANIELLOU; MARCEL SIMARD; IVAN BOISSIRES. Factores

Humanos y Organizativos de la Seguridad Industrial, FONSCI

FERNANDO BLAYA HARO, LAURA ABAD TORIBIO, MANUEL GARCA

GARCA, PILAR SAMPEDRO OROZCO. Revista Tecnolog@ y desarrollo Escuela Politcnica Superior. Universidad Alfonso X el Sabio. 28691,
Villanueva de la Caada (Madrid).

M. ISABEL DE ARQUER. Fiabilidad humana: mtodos. Instituto Nacional de

Seguridad e Higiene en el Trabajo-Espaa

WILLIAM

MONTGOMERY

URDAY.

Ingeniera

del

Comportamiento,

Aplicaciones clnicas y educativas. Universidad Nacional Mayor de San

Marcos - Lima- Per, 2002. Publicado por la Asociacin Peruana de
Psicologa - Interconductual (ASSPSI),
-

JAIME ERNESTO VARGAS MENDOZA. Psicologa industrial: apuntes para

un seminario. Asociacin Oaxaquea de Psicologa A.C. . 2007-Mxico

RAMN NGEL PONS MURGUA, EULALIA MARA VILLA GONZLEZ DEL

PINO, YANKO BERMDEZ VILLA. El anlisis de fiabilidad humana en la
mejora de procesos. Vol. 11 2013

C. RAY ASFAHL, Seguridad Industrial y Salud 4a. ed - PRENTICE HALL,

Mxico, 2000

JOS L. MELI, Comportamiento Humano y Seguridad Laboral-Lettera

Publicaciones. Bilbao 2007.

KARLA CNOVA TALLEDO. Seguridad y Salud en el Trabajo basado en el

Comportamiento Boletn del Ministerio de Trabajo

ANEXOS
ANEXO N 01: MATRIZ DE POSICIONAMIENTO PARA EL DISEO GENERAL DE LA INVESTIGACIN.
PROBLEMA

OBJETIVO

HIPOTESIS

VARIABLE

INDICADORES

Principal
De qu manera, los
errores
humanos inciden en los accidentes
y trastornos a la salud de los
colaboradores de AJEPER Planta
Sullana

General
Conocer las causas y efectos de los
errores
humanos
de
los
colaboradores mediante el empleo
de encuestas con la finalidad de
establecer una propuesta de
solucin para mitigarlos.

Hiptesis General.

Variable independiente

Variable independiente

Si se mitigaran los errores humanos

entonces se
disminuiran
los
accidentes y trastornos a la salud de
los colaboradores de AJEPER
Planta Sullana

Si se mitigaran los errores humanos

Secundario

Secundario.

a).- Errores humanos

Horas de capacitacin.

Porcentaje
de
superposicin de tareas.

Porcentaje de trabajos
repetitivos.

Porcentaje de rotacin de
puestos de trabajo.

Porcentaje del tiempo de

cumplimiento asignado a
la ejecucin de las tareas.

Por qu un accidente puede

conllevar a prdidas humanas y/o
econmicas no admisibles?
Por qu slo la conducta del
individuo frente a los riesgos es
capaz de garantizar su seguridad,
y/o la de los dems individuos y la

de la instalacin?

Hiptesis Especficas
percepcin del
Se puede utilizar herramientas
relacin a la
que determinan la causa raz de
los errores humanos.
Evaluar la dimensin del trabajo

Se
puede
determinar
real de los operarios.
alternativas de solucin al
conocer la causa raz de los
errores humanos.
Evaluar el nivel de aceptacin
de las normas de seguridad
Evaluar la
entorno en
seguridad.

Evaluar la percepcin de los

riesgos
asociados
a
la
organizacin del trabajo

Variable dependiente
Entonces se disminuiran los
accidentes y trastornos a la salud de
los Colaboradores de AJEPER
Planta Sullana
Reduciran costos de reproceso

Variable dependiente
a).- Accidentes

ndices OSHA

Accidentes registrables.

Accidentes
con
das
perdidos.

Das perdidos.
b).- Trastornos a la salud

c).- Perdidas Econmicas

ENCUESTA
La siguiente encuesta tiene como objetivo identificar las causas de errores humanos y fallas que
provocan accidentes o incidentes entre el personal de la empresa; usted encontrar una serie de
preguntas, por favor seleccione la opcin ms adecuada en cada caso. Le pedimos honestidad en
sus respuestas ya que de ellas dependen los resultados y la credibilidad de la investigacin.
Alguna vez Tuvo algn Accidente o Incidente (Si) (No) - Especificar -______________________
1. De la siguiente lista de actos inseguros marque con una x el motivo de su Accidente o Incidente y
con que pueden presentarse en su rea de trabajo.
Actos Inseguros

Siempre

Casi
Siempre

A veces

Nunca

Desarrollar tareas sin equipo de proteccin personal

No seguir instrucciones de trabajo (mtodo establecido)
No respetar reglas y procedimientos de seguridad
Tratar de ahorrar tiempo al desarrollar su operacin
No respetar los sistemas de seguridad
Dos trabajadores operando un equipo
Manejar el cable con terminal filosa sin guantes
Operar equipo sin conocimientos
Trabajar sin guardas
No usar la herramienta adecuada
Componente en el piso
Mala interpretacin de instruccin de trabajo
Quitar con los dedos terminales atoradas
Uso de navajas no autorizadas
Personal jugando en reas de trabajo
Distraccin o descuido del operador al realizar su tarea
Exceso de confianza
Manejo inadecuado de objetos pesados

Qu otros actos inseguros podran presentarse en su rea de trabajo?

2. De la siguiente lista de condiciones inseguras marque con una x la frecuencia con que pueden
presentarse en su rea de trabajo.
Condiciones Inseguras

Siempre

Casi
Siempre

Pernos largos, duros y mal colocados

Falta de guardas en equipos
Mal estado del equipo por falta de mantenimiento
Diseo ergonmico pobre de la estacin de trabajo
Falta de iluminacin en rea de trabajo
Herramientas daadas
Guardas en prensas mal diseadas
Velocidad de operacin por arriba del estndar o tiempo del ciclo

Filos en estaciones de trabajo

Espacios reducidos
Diseo de herramientas inadecuadas
Falta de seales auditivas y visuales para la prevencin
reas calientes en equipos
Utilizacin de qumicos

Qu otras condiciones inseguras podran presentarse en su rea de trabajo?

A veces

Nunca

3. De la siguiente lista de factores personales marque con una x la frecuencia con que pueden
presentarse en su rea de trabajo y ocasionar un accidente.
Actos Inseguros

Siempre

Casi
Siempre

A veces

Nunca

Salud de la persona
Problemas personales
La actitud inadecuada del trabajador
Problemas familiares
Fatiga o cansancio
Falta de cuidado o inters al hacer su trabajo
Somnolencia por no dormir apropiadamente
La indisciplina
Ingesta excesiva de alcohol antes de presentarse a trabajar
La imprudencia
Platicar mientras trabaja
Hablar por telfono mientras trabaja
Uso de joyera

Qu otros factores personales relacionados con la ocurrencia de accidentes podran presentarse en

su rea de trabajo?

4. De la siguiente lista de desviaciones administrativas relacionadas con los accidentes marque con
una x la frecuencia con que pueden presentarse en la empresa.
Condiciones Inseguras

Siempre

Casi
Siempre

A veces

Nunca

Falta de capacitacin y entrenamiento en trabajos con riesgos de

accidentes

El presupuesto asignado a seguridad es poco

En las operaciones se realizan movimientos repetitivos
La cultura de seguridad de los colaboradores no tiene un fuerte
enfoque a la prevencin de accidentes
Las necesidades de la produccin provocan la liberacin de equipos
inseguros

Falta ms planeacin para mejorar aspectos de seguridad

Los mtodos de trabajo son confusos y sin instrucciones de
seguridad

La administracin se involucran poco en la seguridad

El ambiente laboral genera estrs
Falta de comunicacin en aspectos de prevencin de accidentes

Poco seguimiento a la correccin de las condiciones inseguras

Se dan a conocer las mejores prcticas de seguridad de las otras plantas

Falta de aspectos ergonmicos

Lenta respuesta a solucin de problemas respecto a condiciones de seguridad

Los procedimientos y mtodos no consideran aspectos de seguridad

Existe una sobrecarga de trabajo

Poco atencin a acciones preventivas de seguridad
Falta motivacin para cumplir con los procedimientos y reglas de
prevencin de accidentes

Los objetivos de la empresa son muchos y cambian rpido

Falta de equipo de proteccin personal
Falta de reentrenamientos peridicos en uso de equipo crtico
Falta trabajo de equipo en prevencin de accidentes
Trabajo Montono y aburrido

*Tomado de Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal Sistema de
Informacin Cientfica Rosa Mara Reyes M., Lilia Rosela Prado L, ngeles Aguilera V, Rubn Soltero A
DESCRIPCIN DE LOS CONOCIMIENTOS SOBRE FACTORES HUMANOS QUE CAUSAN
ACCIDENTES EN UNA INDUSTRIA ARNESERA MEXICANA e-Gnosis, vol. 9, 2011, Universidad de
Guadalajara Mxico

Percepcin del entorno en relacin a la

Seguridad

Totalment
e
de
acuerdo

De
acuerdo

En
Desacuerd
o

Totalmente
en
Desacuerdo

Mi puesto de trabajo rene las condiciones adecuadas de

seguridad.
Tengo a mi disposicin todos los medios de proteccin personal
que necesito.
Conozco bien los riesgos de mi trabajo
He recibido capacitacin adecuada para realizar mi tarea en
forma segura
El supervisor de mi rea de trabajo se preocupa por nuestra
seguridad y por la prevencin de los riesgos laborales.
La direccin de la empresa se toma en serio la seguridad en el
trabajo.
En mi empresa es tan importante la seguridad como la
productividad.
La seguridad de los trabajadores en mi empresa est
suficientemente protegida

Dimensin del Trabajo Real de los Operarios y

Operadores
En general me arriesgo mucho en mi trabajo
Me falta capacitacin para poder hacer mi trabajo en forma
segura.
Nadie me exige que me comporte en forma segura
El ritmo de trabajo me impide realizarlo en forma segura.
Si trabajo conforme a las normas no puedo cumplir con los
objetivos de la produccin.
Trabajo conforme a las normas de seguridad de la empresa.

Riesgos Asociados A la Organizacin del Trabajo

Riesgo que conlleva la superposicin de tareas
El trabajo repetitivo
El riesgo asociado al ritmo excesivo de trabajo.
Riesgo asociado al trabajo por turnos

Siempre

Casi
Siempre

A veces

Nunca

Siempre

Casi
Siempre

A veces

Nunca