Universidad Nacional

Pedro Ruiz Gallo

Facultad Medicina Humana
Historia Clnica
Alumno:
Quesqun Neciosup Vctor Alfredo

Docente:
Dr. Jorge Luis Sosa Flores
Curso:
Pediatra II

Ciclo:
XII

Ao:
Sexto

Fecha de Presentacin:
Lunes, 26 de setiembre de 2016

Chiclayo
2016

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

ANAMNESIS
1. INFORMANTE
Parentesco: Mara Rojas Rodrguez (mam)
Edad: 35 aos
Grado de instruccin: primaria completa

2. FILIACIN
Nombre: M.E.V.R.
Fecha de Nacimiento: 1 de octubre del 2012
Edad: 4 aos 1 mes
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Religin: catlica
Lugar de Nacimiento: Chiclayo
Procedencia: Chepn
Direccin: Buenos aires (caserio)-Chepn
Fecha de ingreso: 12 de setiembre del 2016, Hora: 9:47 hrs
Fecha de realizacin de Historia Clnica: 12/09/2016

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: dolor al orinar
Tiempo de enfermedad: 9 dias
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Sntomas y signos principales:
Disuria
Hematuria leve
Descripcin cronolgica
Madre de la paciente de 4 aos 1 mes, refiere que:
9 d.a.i. la paciente presenta disuria durante toda la miccin de
intensidad leve, por lo que le da de tomar ibuprofeno (no refiere dosis)
que calma el dolor.
7 d.a.i. la disuria se incrementa, provocando llanto en la paciente,
adems de rasgos de sangre en la orina y flujo vaginal blanquecino
acuoso sin mal olor, adems interrumpa el sueo y no calma con
ibuprofeno. Tuvo fiebre no cuantificada que calmo con paracetamol
(refiere una cucharadita).
4 d.a.i. acude centro de salud de Chepn por persistencia de los
sntomas y fiebre de 38C. Le dan tratamiento antibitico con
ceftriaxona (no refiere dosis) y le realizan un examen de orina donde
encuentran leucocitos en orina 80 100 x campo

Ingresa por emergencia mediante referencia con signos vitales de: T:

36,5 C, Pulso: 110 x min, FR: 20 resp x min, Peso: 16kg, SatO2
98%.
Funciones biolgicas
Apetito: disminucin desde hace una semana
Sed: conservada
Sueo: Disminuido (se levantaba a orinar por las noches)
Orina: 10 veces/da, turbia, sin mal olor, con rastros de sangre
Deposiciones: 2 vez/da, consistencia conservada
4. ANTECEDENTES FISIOLGICOS
a) Prenatales
E.G: 38 semanas
CPN: 7 en C.S. de Chepn, 2 en Hospital Heysen
Vacunas: completas
Enfermedades y drogas durante el embarazo: ITU a los
6 meses.
Complicaciones durante el parto: No present
complicaciones.
b) Natales
Tipo de Parto: eutcico
Lugar: Hospital Heysen
Atendido por: Obstetra y enfermera.
Uso de drogas durante el parto: Ninguna
Llanto: inmediato al nacimiento
Peso: 3. 400 gramos
c) Post Natales:
Cada del cordn umbilical a los 7 das
d) Desarrollo Psico-motor
Edad en que:
Motor: sostiene la cabeza (3 meses)
Se sienta sin apoyo (7 meses)
Adaptativo: sigue objetos en movimiento (3 meses)
Sostiene objetos (4 meses)
Lenguaje: balbuceo (7 meses)
Se re (3 meses)
Personal social: sonre (2 meses)
e) Alimentacin
Leche materna: lactancia materna exclusiva 6 meses
Alimentacin complementaria: desde los 6 meses
(papillas a base de papa, aracacha).
Alimentacin actual: variada

f) Denticin
Inicio de denticin: No refiere
N de piezas dentarias: Completas
g) Inmunizacin: Completa (no muestra carnet)
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS: niega
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: 39 aos, vivo, aparentemente sano.
Madre: 35 aos, viva, aparentemente sana.
Hermana: 10 aos, aparentemente sana.
Abuelos aparentemente sanos.
Niegan antecedentes de importancia en familiares cercanos.
7. ANTECEDENTES SOCIO - ECONMICOS
Vivienda: adobe (vivienda propia)
N habitaciones: 3 habitacin
N personas: 4 personas
Servicios bsicos: agua, luz, no desage
Crianza de animales domsticos: gallos y patos.
Ocupacin de los padres:
Mama ama de casa
Papa empresa de fabricacin de dulces.
Ingreso econmico: 1300 soles mensuales aprox.
8. Examen Fsico
Examen General
Control de Signos Vitales
a) Presin Arterial = 100/60 mmHg
b) Frecuencia Cardiaca = 100 lat/min
c) Frecuencia Respiratoria = 25 resp/min
d) Sat O2: 98%
e) FiO2: 0.21%
f) Temperatura = Axilar: 37C.
i. Talla = 106 cm
ii. Peso = 16.5 Kg
iii. Superficie Corporal =
iv. P/E: 98.7%
v. T/E: 102.4%

vi. P/T: 97%

Apreciacin General
a) Fascies: No caracterstica
b) Tipo Constitucional: Eutrfico
c) Actitud: De cbito dorsal activo
d) Estado General: En aparente regular estado general
e) Estado de Nutricin: En aparente buen estado de nutricin, eutrfico
f) Estado de Hidratacin: En aparente buen estado de hidratacin con
turgencia normal para su edad, ausencia del signo de pliegue, buena
humectacin de mucosas y ausencia de edema.
g) Estado de Conciencia: Paciente en estado alerta, conectado con su entorno
y cuidador, presentando reactividad a estmulos.
Piel y Faneras
a) Piel: plida +/+++, normocrmica, normotrmica, seca, sin pliegue cutneo,
con turgencia normal y ausencia de edema al examen, sin presencia de
equimosis, prpura o petequias y con buena higiene.
b) Pelo: Buena higiene, de color y pigmentacin, cantidad y textura y distribucin
normales, de acuerdo a su edad, raza y sexo.
c) Uas: Buena higiene, segn su forma caracterstica, de color rosado con
buena perfusin, sin lesiones a la inspeccin y con llenado capilar menor de
2 segundos.
Tejido Celular Subcutneo
Distribucin normal sin infiltrado con prominencias seas visibles, no huella o
godet a la presin, ausencia de edemas y signo de pliegue.
Sistema Linftico
No se observan tumefacciones en superficie corporal a la inspeccin ni a la
palpacin.
Aparato Locomotor
No presenta alteraciones al examen neuromuscular ni esqueltico

Examen Regional
Cabeza
a) Crneo: Su forma y proporciones se encuentran normales segn su tipo de
raza, edad y sexo. Ambos hemilados son totalmente simtricos y sin
irregularidades en el cuero cabelludo. A la palpacin y auscultacin de las
arterias temporales no se evidencian ningn tipo de alteraciones. No lesiones.
b) Cara:

Frente: No se observa alteraciones y con ambos lados simtricos.

Ojos: Simetra de ambos ojos y estructuras asociadas, cejas

normalmente pobladas, pestaas curvas hacia afuera superiores e
inferiores, alejndose de los ojos y normalmente pobladas. Escleras
bien humectadas. Crnea lisa, clara, transparente. Iris de color negro y
forma totalmente redondeada.

Nariz: Respiracin a predominio nasal. Septum nasal normal si

perforacin con base normal. Membranas mucosas normales de color
rosado con poca presencia de secrecin acuosa clara. Fosas nasales
permeables y presencia de rinorrea clara, de escasa cantidad. Senos
paranasales frontales y maxilares translucidos sin inflamacin y no
dolorosos a la palpacin.

Odos: Pabellones auriculares sin alteraciones con conductos auditivo

externo permeables, no dolorosos a la palpacin del trago, reconoce la
voz de la madre a distancia.

Boca: Labios simtricos, lengua de color rosado con buena

humectacin. Mucosa oral no irritada sin erosiones. Dentadura
completa.

Orofaringe: Amgdalas no inflamadas, no congestionadas, no

purulentas y de tamao normal.

Cuello
Se observa simetra en la estructura con ausencia de malformaciones a la
inspeccin, con glndula tiroides no palpable, no hay presencia de dolor. No se
palpan ganglios linfticos. Se observa vasos sanguneos en superficie de la horquilla
esternal (arco artico) y con latidos rtmicos a la palpacin. La laringe y trquea se

observan de manera normal, y distribuidos de manera uniforme en la lnea media.

Murmullo vesicular recorre bien la trquea a la auscultacin.
Trax y Pulmones
A la inspeccin esttica del trax se observa simetra y presencia normal de la
estructura. A la inspeccin dinmica no se observa tiraje, frecuencia respiratoria de
25 respiraciones por minuto una amplitud normal acompaado de una ritmicidad
normal.
A la palpacin no se percibe ninguna estructura sobreelevada ni excavada, adems
la inspiracin y espiracin siguen siendo normales luego del cese del llanto, buena
amplexacion, anterior y posterior, de ambos hemilados, no doloroso.
A la percusin se siente hipersonoridad en hemilados externos del trax, con matidez
cardiaca normal en hemilado izquierdo.
A la auscultacin se perciben murmullos vesiculares que recorren bien el rbol
bronquial, no ruidos agregados.
Cardiovascular
Se evidencian pulsos rtmicos sincrnicos y simtricos en sendos miembros
superiores, miembros inferiores y carotdeos.
A la inspeccin no se observa palpitaciones, ni cianosis, ni choque de punta en
superficie precordial ni corporal.
A la palpacin se perciben golpe cardiaco rtmico sobre superficie torcica izquierda
A la percusin se percibe matidez con zonas limtrofes normalmente distribuidas en
hemitrax izquierdo delimitado entre tercer EIC y sexto EIC y lnea paraesternal
izquierda con lnea axilar anterior ipsilateral.
A la auscultacin se percibe primer y segundo ruidos cardiacos normales y rtmicos;
de 92 lat/min con ningn algn otro ruido sobreagregado (no soplos, no tercer ni
cuarto ruidos).
Abdomen
A la inspeccin, se observa respiracin abdominal, con leve distencin abdominal.
A la auscultacin, se percibe ruidos hidroareos presentes con frecuencia e
intensidad normal sin presencia de soplos ni borborismos.

A la percusin, se denota timpanismo normal en todo el abdomen con ligera matidez

subcostal derecha.
A la palpacin, se percibe abdomen blando y depresible no doloroso con borde
heptico inferior 2 cm por debajo de reborde costal derecho, no se palpa borde
esplnico. No signo de oleada.
Genitourinario
PPL (-), PRU (-)
Nervioso

Funciones Nerviosas Superiores: Paciente consciente en estado alerta,

conectado con su entorno y reactivo a estmulos.

Funcin Motora: Paciente con adecuado tono al movimiento pasivo y activo

en miembros inferiores y superiores, ausencia bilateral de signo de Babinski,
ausencia de rigidez de nuca.

Funcin Sensitiva: Paciente con adecuada sensibilidad a la palpacin

profunda y al dolor. No se pudo evaluar sensibilidad discriminativa.

Reflejos: Paciente con reflejo corneal, emtico y tusgeno presentes. No se

pudo evaluar reflejos osteoarticulares.

Nervios Craneales: No se encontraron alteraciones al examen

Signos Menngeos y Otros: Ausencia de signo de Brudzinski y Kerning, sin

otra alteracin a nivel del sistema nervioso.

Diagnsticos
-Dx psicomotor: Adecuado para su edad
-Dx de crecimiento y desarrollo: Crecimiento adecuado
El ndice de T/E= 102,4% nos indica una estatura normal, por encima del percentil
50 correspondiente para su edad.
-Dx nutricional: Normal, eutrofia
ndice P/T: 97% (normal entre 91 a 109%), T/E: 102,4% y P/E: 98,7 %
-Dx patolgico: pielonefritis aguda, cistitis, anemia leve

Diagnstico Diferencial
Bronquiolitis
Neumona Adquirida en la Comunidad
Neumona Atpica

Plan
1. Reposo relativo
2. CFV c/6 hrs
3. Dieta completa
4. Paracetamol 10ml cada 8 Hrs
5. Amikacina 260 mg EV c/24 hrs

COMENTARIO

La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas ms

frecuentes durante la infancia y su espectro va desde una bacteriuria asintomtica a
una pielonefritis aguda (PNA).
La ITU se asocia a anormalidades anatmicas, como la obstruccin del tracto urinario
o al reflujo vesicoureteral (RVU), al uso de sondas urinarias, a procedimientos
endoscpicos, etc., pero la mayora de las ITU ocurre en nios sanos.
La infeccin urinaria se desarrolla por un desbalance entre los mecanismos de
proteccin del husped y los factores urovirulentos de la bacteria uropatgena. Esta
compleja interaccin entre el husped y el germen determina una susceptibilidad
individual a la ITU.
Los factores urovirulentos de la bacteria incluyen la presencia de fimbrias,
hemolisina, aerobactina, antgenos capsulares y liposacridos, y todos ellos incitan
a un proceso inflamatorio severo del husped, responsable del dao renal.

Para que ocurra una PNA la bacteria asciende desde el meato uretral a la vejiga,
aqu resistiendo al lavado miccional sta se multiplica y asciende al rin a travs
del urter, inicialmente por una adhesin de la fimbria bacteriana a la superficie de
las clulas uroepiteliales y posteriormente la bacteria utiliza una protena de
superficie (adhesinas afimbriadas) que se adhiere a distintos sitios del tracto urinario,
facilitando su ascenso. En este proceso el husped en respuesta produce
anticuerpos especficos.
El agente patgeno en la ITU es una bacteria generalmente nica gramnegativo, que
habita en el intestino sin ser enteropatgena. La Escherichia coli (E. coli) es la
responsable de ms del 80% de las ITU; el resto son causada por Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, enterococo, enterobacter, etc.
El dao renal secundario a ITU lleva a hipertensin, proteinuria e insuficiencia renal
en el futuro.
Factores del husped que contribuyen importantemente a una mayor incidencia de
ITU, adems de las anomalas anatmicas, son la miccin infrecuente y el mal
vaciamiento vesical y la constipacin, que hoy se engloban en el concepto de
desrdenes de eliminacin funcional.
Aproximadamente el 1% de los nios y el 3% de las nias tienen al menos un
episodio de ITU durante sus primeros 10 aos de vida. La mayor incidencia de ITU
en varones es durante los primeros meses de vida; en mayores de 1 ao la incidencia
en mujeres es cinco veces ms frecuente que en varones. La ITU recurre
aproximadamente en el 25% de los nios y en el 40% de las nias, generalmente
dentro de los primeros 6 a 12 meses de la infeccin inicial.
La fimosis sera responsable de un aumento en la incidencia de ITU en pediatra solo
durante el primer ao de vida; por un mayor riesgo de adhesin bacteriana
periuretral, a pesar de esta mayor incidencia de ITU, la circuncisin de rutina en
recin nacidos no es una prctica vlida en nuestro medio, ya que no ms del 1% de
los varones presentan una ITU durante toda la infancia. La colonizacin periuretral
disminuye rpidamente durante el primer ao de vida y es excepcional despus de
los 5 aos.

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Aunque las anomalas anatmicas slo se asocian a ITU en un 30-50% de los casos,
el potencial dao renal en ellos es mucho mayor. En casi la mitad de los nios con
ITU es demostrable un RVU, especialmente en varones y en edades precoces. Un
10% a 15% de las ITU son secundarias a una uropata obstructiva.
Cerca de un 60% de nios estudiados por ITU cuyo estudio demostr un RVU
presentan evidencia de dao en el parnquima renal. En un 15% a 20% de las ITU
febriles sin anomalas asociadas existe evidencia de dao renal secundario,
especialmente en los casos de ITU recurrente.
Las ITU se clasifican segn su localizacin en bacteruria asintomtica, infeccin
urinaria baja o cistitis y PNA. La bacteriuria asintomtica se define por la colonizacin
en vejiga de una bacteria no virulenta incapaz de activar una respuesta sintomtica,
en cambio una cistitis est dada por el crecimiento bacteriano controlado, con un
balance entre la virulencia y la respuesta del husped, reconociendo que esta
condicin puede desembocar en una PNA. Esta ltima definida por fiebre y una
activacin de la respuesta inflamatoria a nivel renal, que en un 20% de los casos
determina un dao renal definitivo. Este dao renal por PNA se ha considerado ms
frecuente en menores de un ao, pero diversos estudios recientes han demostrado
que el alto riesgo de dao renal se mantiene durante la infancia, independientemente
de la edad y el sexo.
El estudio de imgenes en infeccin urinaria, para descartar la presencia de
anomalas anatmicas como uropatas obstructivas y RVU, debe comprender en
todos los pacientes una ultrasonografa renal y vesical y una uretrocistografa
miccional seriada (UCG). La UCG debe realizarse en todo nio que presenta su
primer episodio de ITU, independiente de la edad y sexo.
En aquellos nios con anomala anatmica demostrada debe realizarse
complementariamente una cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA, para
evidenciar la presencia y extensin del dao renal asociado y estimar la funcin renal
relativa.
En el caso de PNA e infeccin urinaria febril debe realizarse una cintigrafa renal
esttica con Tc-99m DMSA o menos 6 meses del cuadro clnico, para detectar

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cicatrices renales definitivas. El nico factor demostrado clnicamente que predice la

presencia de cicatrices renales definitivas en la cintigrafa renal de control a los 6
meses, es el retraso en el inicio del tratamiento mdico y en la inapropiada
administracin de la antibioterapia.
Una cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA durante el cuadro agudo es
recomendada slo en caso de duda diagnstica, cuando el urocultivo no tiene valor
por el uso previo de antibiticos o si la cintigrafa renal va a cambiar la conducta
teraputica, en cuanto a los das de hospitalizacin, el tipo de antibitico utilizado y
el tiempo de tratamiento. El diagnstico y tratamiento de la PNA siguen siendo
fundamentalmente clnicos.
La UCG adems de descartar malformaciones asociadas y RVU permite detectar
retencin fecal significativa, trabeculaciones y divertculos vesicales, como
deformidades de la uretra posterior, todos signos de desrdenes de eliminacin
funcional. El diagnstico de disfuncin miccional y constipacin es esencial
componente en el buen tratamiento de los nios con ITU.
Los nios con ITU febril deben mantenerse en tratamiento profilctico hasta que el
estudio de imgenes se complete y continuar con la profilaxis en el caso de un RVU,
una uropata obstructiva o en nios con desrdenes de eliminacin (constipacin y
miccin infrecuente), hasta que todos los factores de riesgo estn resueltos.
La ultrasonografa renal y vesical es indispensable para descartar las uropatas
obstructivas, no as en el caso del RVU, que puede ser negativa para
hidroureteronefrosis en el 30% de estos. La ecografa renal identifica cicatrices
renales slo en un 30% a 40% de los nios con lesiones cintigrficas del parnquima
renal.
La cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA es el mtodo de imagen especfico
para el diagnstico de PNA y cicatrices renales. Aproximadamente 2/3 de los nios
con ITU febril tienen alteraciones cintigrficas del parnquima renal en el episodio
agudo y un 20% a 30% de estos demuestran cicatrices renales definitivas en el
seguimiento.

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De las cicatrices renales demostradas a la cintigrafa renal esttica con Tc-99m

DMSA el 90% son detectadas por pielografa de eliminacin. El inconveniente de
este examen en pediatra es que la imagen est afectada por la gran cantidad de gas
intestinal y el riesgo a una reaccin alrgica al radiofrmaco.
Las manifestaciones clnicas de la ITU en pediatra son inespecficas y dependen de
la localizacin de la infeccin y la edad del nio. En los recin nacidos y lactantes
predominan los sntomas generales como fiebre, compromiso del estado general,
trastornos digestivos o mal incremento de peso, en cambio en nios mayores la
forma de presentacin ms frecuente son los sntomas urinarios como disuria,
poliaquiuria, urgencia miccional, hematuria, orinas de mal olor, incontinencia o
retencin urinaria.
El diagnstico de ITU se hace por un examen bacteriolgico de orina, con la
presencia de ms de 100.000 colonias si la muestra fue tomada por segundo chorro
o por recolector, ms de 10.000 colonias si la muestra fue recolectada por sondeo o
la presencia de al menos 1 colonia si la muestra se obtuvo por puncin vesical.
El sedimento de orina sospechoso de ITU muestra piuria y leucocituria (> de 5
piocitos o GB p/c). La presencia de bacterias en el sedimento no siempre se asocia
a un urocultivo positivo. La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de
orina orienta ms a un compromiso parenquimatoso.
El manejo de la infeccin urinaria comprende un diagnstico precoz con un alto grado
de sospecha, un tratamiento antibitico oportuno, un estudio de imgenes que
descarten la presencia de anomalas anatmicas y el tratamiento de factores
predisponentes.
Frente a la sospecha clnica de ITU deben tomarse un sedimento urinario y un
urocultivo, si el primero es sospechoso debe comenzarse un tratamiento antibitico.
Todos los antibiticos se usan entre 7 y 10 das, no se ha demostrado mayor
beneficio con tratamientos ms prolongados. Tres a cinco das de finalizado el
tratamiento se debe tomar un urocultivo de control. La hospitalizacin se indica en
nios menores de tres meses, nios en malas condiciones generales o cuando estos

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requieran de un tratamiento endovenoso por mala tolerancia oral. Debe insistirse en

mejorar el trnsito intestinal, la higiene genital y procurar micciones frecuentes y
completas.
Una vez tratado el cuadro infeccioso debe permanecer en control por un mnimo de
1 ao, con controles mensuales con urocultivo los primeros seis meses y luego
urocultivo cada dos meses hasta completar el ao, con el objeto de poder detectar
la presencia de una recada. En los casos de PNA se debe mantener un tratamiento
profilctico con Nitrofurantona 2-3 mg/kg o Cefradoxilo 10-15 mg/kg en una dosis
diaria por seis meses, hasta realizar una cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA
en busca de cicatrices definitivas. Debe mantenerse un tratamiento profilctico
tambin en casos de ITU recurrente o cuando persisten factores predisponentes
como constipacin y miccin infrecuente.

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