CASE REPORT

STROKE ec INFARK ATSC SINISTRA FRHT

Oleh :
Iman Sulaiman

Dokter Pembimbing:
Dr. Asih Romayanti

DALAM RANGKA TUGAS INTERNSIP

RSU AL FATAH , KOTA AMBON
JUNI 2016

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan kemampuan
kepada penyusun sehingga penyusunan Case Report ini dapat diselesaikan. Case Report ini
disusun untuk memenuhi syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan kewajiban dari sebagian
tugas peserta internsip periode 2016-2017. Penulis menyadari bahwa terselesaikannya Case
Report ini tidak lepas dari bantuan dan dorongan banyak pihak. Untuk itu penulis ingin
menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Dr. Asih Romayanti , selaku pembimbing dokter internsip RSU Al-Fatah , Ambon
2. Para Dokter dan Perawat di RSU Al-Fatah , Ambon
3. Teman-teman sejawat dokter internsip di RSU Al-Fatah , Ambon
Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan Case report yang baik dan
bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis. Pada
akhirnya penulis menyadari bahwa Case Report ini masih jauh dari sempurna, untuk itu
penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan Case
Report yang lebih baik di kemudian hari.

Ambon, Juni 2016

Penulis

BAB I
STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk

: Ny. D
: 78 tahun
: Perempuan
: Menikah
:_
: Ibu Rumah Tangga
: Poka
: 22 April 2016

B. Anamnesis
1. Auto dan Alloanamnesis.
Keluhan Utama
: Lemas badan sejak 6 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSU Al-Fatah , Ambon dengan keluhan lemas anggota gerak
sebelah kanan sejak 6 jam SMRS. Pasien sedang sholat subuh saat kejadian dan
pasien tiba-tiba terjatuh saat berdiri, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
sempat menurun kesadarannya tetapi masih bangun dan setelah pasien sedikit lebih
sadar sudah tidak bisa berjalan dan mengalami kelumpuhan pada anggota gerak
sebelah kanan dan mulut mencong disertai berbicara yang tidak jelas. Pasien
mengeluh sakit kepala sebelum kejadian. Pasien langsung dibawa kerumah sakit 30
menit setelah kejadian dan pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah.
Pasien memili riwayat pernah stroke sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi
diakui oleh pasien sejak 1 tahun yang lalu dan terkontrol. Riwayat penyakit jantung
diakui oleh pasien. Riwayat DM, merokok disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat pernah mengalami penyakit serupa diakui oleh keluarga
-

pasien
Riwayat memiliki penyakit darah tinggi diakui
Riwayat memiliki penyakit diabetes disangkal.
Riwayat memiliki penyakit jantung diakui.
Riwayat trauma disangkal
2

- Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :
a.
b.
c.
d.
e.

Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat DM (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat kolesterol (-)
Riwayat keluhan yang sama dengan pasien (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi :

Pasien berkerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Tinggal bersama anak dan suami.
1.1. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Saat di IGD (22 april 2016)
Keadaan umum

: Tampak Sakit Berat

Kesadaran

: CM tidak adekuat

Tekanan darah

: 160/100 mmHg

Nadi

: 86 x/menitregular

Heart rate

: 98 x/menit regular

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,4C

Pemeriksaan Fisik ( Bangsal, 22 april 2016)

Keadaan umum

: Tampak Sakit berat

Kesadaran

GCS

: E2 M3 V1

Tekanan darah

: 180/100 mmHg

Nadi

: 86 x/menit regular

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,9C

Kepala

: Normocephal, kaku kuduk (-)

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thoraks

Jantung
a. Inspeksi

: Iktus cordis tidak terlihat

b. Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 4 sebelah medial garis
midclavicula sinistra, thrill (-)
c. Perkusi
:
a) Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra sela iga ke 5
b) Batas jantung kiri pada linea midclavicula sinistra sela iga ke 5
c) Batas pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra sela iga ke3
d. Auskultasi
: Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, S3/S4 (- / -) Murmur (-)
Gallop (-)
Paru - Paru
a. Inspeksi

: Gerakan statis dan dinamis hemitoraks kanan dan kiri, Tidak

tampak retraksi sela iga, sikatrik, hematoma, udem, massa, dan deformitas
pada kedua hemitoraks.
b. Palpasi
: Fremitus Taktil dan vokal simetris pada kedua hemitoraks.
c. Perkusi
: Sonor di kedua lapang hemitoraks.
d. Auskultasi
: Vesicular Breathing Sound sama di kedua hemitoraks,Ronkhi
(-/-), Wheezing (-/-)
Extremitas

: Akral hangat, edema -/-, turgor baik

B. Pemeriksaan Neurologi
1. Inspeksi:
Kepala
Bentuk

: Normocephal

Nyeri tekan

: (-)

Simetris

: (+)

Leher
Sikap

: Dalam batas normal

Pergerakan

: Dalam batas normal

Kuduk kaku

: (-)

Kaku kuduk

: (-)

2. Saraf otak
N. cranialis
N. I (Olfaktorius)
Subyektif
Dengan Bahan
N. II (Optikus)

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tajam Penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli
N. III (Okulomotorius)
Sela mata
Pergerakan Bulbus
Strabismus
Nistagmus
Exoftalmus
Pupil (Besar, bentuk)
Refleks cahaya langsung
Refleks Konsesual
Refleks konvergensi
Melihat kembar
N. IV (Troklearis)

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak
dilakukan
Tidak dilakukan

Simetris
Normal
Bulat, isokor
+
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

simetris
Normal
Bulat, isokor
+
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Tidak dilakukan
tidak dilakukan

Tidak dilakukan
tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. VI (Abdusens)
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

N. V (Trigeminus)
Membuka mulut
Menguyah
Mengigit
Reflek kornea
Sensibilitas muka

N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi

Bersiul
Rasa kecap 2/3 depan lidah
N.
VIII
(Vestibulokoklearis)
Detik arloji
Suara berbisik
Tes Swabach
Tes Rinne
Tes Weber

N. IX (Glosofaringeus)
Refleks kecap 1/3 belakang
Sensibilitas faring
N. X (Vagus)
Arkus faring
Uvula
Berbicara
Menelan
N. XI ( Assesorius )
Menenggok kanan kiri
Mengangkat Bahu
N. XII ( Hipoglossus )
Pergerakan Lidah
Lidah deviasi
Artikulasi

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Normal
-

3. Badan dan anggota gerak

Badan
Respirasi
Bentuk kolumna vetebralis
Pergerakan kolumna vetebralis
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah

:
:
:
:
:
:

Torako abdominal
Dalam batas normal
Sulit Dinilai
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Anggota gerak atas :

Lengan atas / Lengan bawah / Tangan
Kanan

Kiri

Terbatas/ terbatas /

Terbatas/ terbatas /

terbatas

terbatas

Kesan hemipharese

Sulit dinilai

Tonus

Normal

Normal

Trofi

N/N/N

N/N/N

Gerakan

Kekuatan

Biceps

Triceps

Brachioradialis

Reflek fisiologis

+/+

+/+

+/+

Reflek Patologis

Sensibilitas
Lengan

Lengan

Lengan

Lengan

Tangan

Tangan

atas

atas kiri

bawah

bawah

kanan

kiri

kanan

kiri

kanan
Nyeri

Termis

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Taktil

Diskriminasi

Posisi

Vibrasi

Anggota gerak bawah :

Tungkai atas/ Tungkai bawah / Kaki
Kanan

Kiri

Terbatas/ terbatas /

Terbatas/ terbatas /

terbatas

terbatas

Kesan hemipharese

Sulit dinilai

Tonus

Normal

Normal

Trofi

N/N/N

N/N/N

Gerakan

Kekuatan

Patela

Achilles

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Perluasan reflek

-/-

-/-

Reflek silang

-/-

-/7

Kanan

Kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rossolimo

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mendel Bechterew

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Tes OConnel

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Patrick

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Kontra Patrick

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Gaenslen

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Kernig

Klonus paha

Klonus kaki

Tes Lasegue

Brudzinsky

Tidak dilakukan

I,II,III,IV
Sensibilitas :
Tungkai
atas
kanan

Tungkai

Tungkai

Tungkai

Kaki

Kaki

atas
Kiri

bawah

bawah

kanan

kiri

kanan

kiri

Nyeri

Termis

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Taktil

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

Sulit

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

dinilai

Diskriminasi

Posisi

Vibrasi

4.

Koordinasi, Gait dan keseimbangan

Tidak dilakukan karena pasien tidak bisa bangun dari tempat tidur.

5.

Fungsi Vegetatif
BAK
BAB
Keringat

: Normal
: Normal
:+

6. Fungsi luhur
Hubungan psikis

: Sulit dinilai

Afasia

: Motorik

Ingatan

: sulit dinilai

1.2. Pemeriksaan Penunjang / Usulan Pemeriksaaan

tanggal 22/04/2016
Jenis pemeriksaan

Hasil

Hb

12,0 g/dL

Hct

36%

Lekosit

8990/mm3

Trombosit

314.000/mm3

Eritrosit

4,00 juta/mm3

AST (SGOT)

11 U/L

ALT (SPT)

36 U/L

Ureum

22 mg/dL

Kreatinin

0,9 mg/dL

Glukosa Darah Sewaktu

202 mg/dL

1.3 Ringkasan
Subyektif
Pasien datang ke IGD RSU Al-Fatah , Ambon dengan keluhan lemas anggota gerak
sebelah kanan sejak 6 jam SMRS. Pasien sedang sholat subuh saat kejadian dan pasien
tiba-tiba terjatuh saat berdiri, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sempat menurun
kesadarannya tetapi masih bangun dan setelah pasien sedikit lebih sadar sudah tidak bisa
berjalan dan mengalami kelumpuhan pada anggota gerak sebelah kanan dan mulut
mencong disertai berbicara yang tidak jelas. Pasien mengeluh sakit kepala sebelum
kejadian. Pasien langsung dibawa kerumah sakit 30 menit setelah kejadian dan pasien
tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pasien memili riwayat pernah stroke
sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi diakui oleh pasien sejak 1 tahun yang lalu dan
terkontrol. Riwayat penyakit jantung diakui oleh pasien. Riwayat DM, merokok
disangkal.
Obyektif
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum

: Tampak Sakit berat

Kesadaran

: cm tidak adekuat

GCS

: E2 M3 V1

Tekanan darah

: 180/100 mmHg

Nadi

: 64 x/menitregular

Respirasi

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5C

Kepala

: Normocephal

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Status interna

: vesicular breathing sound kanan = kiri, rhonki -/- wheezing -/-

Status Neurologi :
RM : KK(-) Lasegue Tidak terbatas/tidak terbatas , Kernig tidak terbatas/tidak terbatas
BI/BII/BIII +/-/10

Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor, dolls eye (-)
N.VII & N.XII : sulit dinilai
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : Motorik : sulit dinilai
Sensorik : sulit dinilai
Fungsi luhur : afasia motorik
vegetatif : BAB +/ BAK +
1.3.

Diagnosa

Stroke ec Infark ATSC sinistra FRHT

CHF FC II ec HHD

1.4. Rencana Awal

Rencana diagnosis
Fisioterapi
Fisioterapi dan rehabilitasi juga diberikan untuk mencegah dan mengurangi cacat.
Rencana terapi
Medikamentosa
Inf. RL 20 tpm/makro (IV)
Infus paracetamol 3x500 mg
Inj. Citicolin 2x1000mg (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 (IV)
Inj. Mecobalamin 2x100mg
Tab Aptor 1x100mg p.o
Inj. Farsix 1x1 (IV)
Tab Spironolakton 1x100mg p.o
Tab Kendaron 1x200mg p.o
Inj. Piracetam 2x3gr (IV)

Non Medikamentosa
Tirah baring
Rencana Edukasi
-

Minum obat secara teratur

Perbanyak istirahat

Tidak melakukan aktivitas berat

11

Rutin control tekanan darah ke dokter

1.5. Prognosis
Quo ad Vitam
Quo ad Fungsional
Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

1.6 Follow Up
Tanggal

Catatan

23/4/16

S/
Datang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah
kanan sejak 6 jam SMRS. Saat sedang sholat subuh tibatiba langsung terjatuh saat berdiri, muntah (-), sakit
kepala(+), penurunan kesadaran (-), bicara rero(+), mulut
pelo(+), sebelumnya os masih bias berjalan, Riw HT baru
di ketahui 1 tahun yang lalu dan terkontrol.

(H 1)

O/
KU : SB
KS:cm tidak adekuat
TD : 210/100mmHg
N: 86x / menit
R : 20x / menit
S : afebris

Instruksi

PD /
PT /
-

Inf. Asering 20 tpm (IV)

Infus paracetamol 3x500 mg
Inj. Citicolin 2x1000mg (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 (IV)
Inj. Mecobalamin 2x100mg

Tab Aptor 1x100mg p.o

Inf Manitol 200-100-100-100

Jika penurunan kesadaran

SI :
- PULMO : Ka = Ki, Wh -/-, Rh -/- COR
:S1S2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
SN :
- RM : KK (-)
- Mata : Pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+),
GBM sulit dinilai

12

NVII: sulit dinilai

N XII : sulit dinilai
Motorik
: sulit dinilai
Sensorik
: sulit dinilai
RF
: + / +; + / +
RP
: +/FL
: sulit dinilai
FV
: BAK dbn
BAB dbn

A/ Stroke ec infark ATSC (s) FRHT

Tanggal

Catatan

Instruksi

25/4/16

S/ Pasien mengeluh lengan dan tungkai sebelah

kanan tidak bias digerakan sejak kurang lebih 5
hari smrs, awalnya pasien terjatuh 2 kali karena
pusing dan sekarang pasien sedikit kurang sadar,
muntah (+) mulut pelo (+) bicara rero(+)
O/
KU : SB
KS:cm
TD : 180/80mmHg
N: 84x / menit
R : 24x / menit
S : Afebris

PD / konsul Jantung

(H 3)

PT /
-

Inf. Asering 20 tpm (IV)

Infus paracetamol 3x500 mg
Inj. Citicolin 2x1000mg (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 (IV)
Inj. Mecobalamin 2x100mg

Tab Aptor 1x100mg p.o

SI :
SN :
-

PULMO : Ka = Ki, Wh -/-, Rh -/COR

:S 1S2 Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
RM : KK (-)
Mata : Pupil bulat isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+), GBM dbn
NVII: sulit dinilai
N XII : sulit dinilai
Motorik
: kesan hemipharese 0.0 |
4.4
Sensorik
: sulit dinilai
RF
:+/+;+/+
RP
: -/FL
: afasia motorik
FV
: BAK dbn
BAB dbn

A/
Stroke ec infark ATSC (s) FRHT

13

Tanggal

Catatan

Instruksi

26/04/2016

S/ Pasien tidak bisa bicara

(H-4)

O/
KU : SB
KS:cm
TD : 170/90mmHg
N: 88x / menit
R : 28x / menit
S : 37,3o C

PT /
-

Inf. Asering 20 tpm (IV)

Infus paracetamol 3x500 mg
Inj. Citicolin 2x1000mg (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 (IV)
Inj. Mecobalamin 2x100mg

Tab Aptor 1x100mg p.o

SI :
SN :
-

PULMO : Ka = Ki, Wh -/-, Rh -/COR

:S1S2 Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
RM : KK (+)
Mata : Pupil bulat isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+), GBM dbn
NVII: s.d.n
N XII : s.d.n
Motorik
: 0.0|4.4
Sensorik
: sulit dinilai
RF
:+/+;+/+
RP
: -/FL
: afasia motorik
FV
: BAK dbn
BAB +

A/
Stroke ec infark ATSC (s) FRHT
Jawaban konsul Jantung:
Diagnosis : CHF fc II ec HHD
Terapi : Farsix 1x1 IV, Spironolakton 1x100,
kendaron 1x200
Cek lab

14

27/4/16
(H-5)

S/ Pasien tidak bias bicara dan anggota gerak

sebelah kanan tidak bias digerakan
O/
KU : SS
KS:CM
TD : 160/90mmHg
N: 76x / menit
R : 20x / menit
S : afebris
SI :
SN :
-

PULMO : Ka = Ki, Wh -/-, Rh -/COR

:S1S2 Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

RM : KK (-)
Mata : Pupil bulat isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+), GBM d.b.n
NVII: pharese
N XII : d.b..n
Motorik
: 0.0|4.4
Sensorik
: normal
RF
:+/+;+/+
RP
: -/FL
: afasia motorik
FV
: BAK normal, BAB +

Stroke ec infark ATSC (s) FRHT

CHF fc II ec HHD

PD /
-

Inf. Asering 20 tpm (IV)

Infus paracetamol 3x500 mg
Inj. Citicolin 2x1000mg (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 (IV)
Inj. Mecobalamin 2x100mg

Tab Aptor 1x100mg p.o

Inj. Farsix 1x1 (IV)

Tab Spironolakton 1x100mg p.o

Tab Kendaron 1x200mg p.o

Inj. Piracetam 2x3g (IV)

Tanggal

Catatan

Instruksi

15

28/4/16
(H-6)

S/ Pasien mengeluh nyeri kepala mual(+) muntah

(-)

PD /
PT /

O/
KU : SS
KS: CM
TD : 180/70mmHg
N: 64x / menit
R : 22x / menit
S : 36,5o C

Inf. Asering 20 tpm (IV)

Infus paracetamol 3x500 mg
Inj. Citicolin 2x1000mg (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 (IV)
Inj. Mecobalamin 2x100mg

Tab Aptor 1x100mg p.o

SI :

Inj. Farsix 1x1 (IV)

Tab Spironolakton 1x100mg p.o

Tab Kendaron 1x200mg p.o

Inj. Piracetam 2x3g (IV)

SN :
-

PULMO : Ka = Ki, Wh -/-, Rh -/COR

:S 1S2 Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
RM : KK (-)
Mata : Pupil bulat isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+), GBM (N)
NVII: dbn
N XII : dbn
Motorik
: 0.0|4.4
Sensorik
: normal
RF
: + /+- ; + / +
RP
: -/FL
: afasia motorik
FV
: BAK dbn
BAB +

A/
-

Tanggal

Catatan

Stroke ec infark ATSC (s) FRHT

CHF fc II ec HHD

Instruksi

16

29/4/16
(H-7)

S/ Pasien mengeluh nyeri kepala mual(+) muntah

(-)

PD /
PT /

O/
KU : SS
KS: CM
TD : 180/80mmHg
N: 64x / menit
R : 22x / menit
S : 36,5o C

Inf. Asering 20 tpm (IV)

Infus paracetamol 3x500 mg
Inj. Citicolin 2x1000mg (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 (IV)
Inj. Mecobalamin 2x100mg

Tab Aptor 1x100mg p.o

SI :

Inj. Farsix 1x1 (IV)

Tab Spironolakton 1x100mg p.o

Tab Kendaron 1x200mg p.o

Inj. Piracetam 2x3g (IV)

SN :
-

PULMO : Ka = Ki, Wh -/-, Rh -/COR

:S 1S2 Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
RM : KK (-)
Mata : Pupil bulat isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+), GBM (N)
NVII: dbn
N XII : dbn
Motorik
: 0.0|4.4
Sensorik
: normal
RF
: + /+- ; + / +
RP
: -/FL
: afasia motorik
FV
: BAK dbn
BAB +

BLPL

A/
-

Stroke ec infark ATSC (s) FRHT

CHF fc II ec HHD

BAB II
17

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Stroke
Stroke merupakan salah satu penyakit serebrovaskuler yang menjadi sebab kematian
dan sebab utama cacat menahun. Stroke adalah pembentukan defisit neurologik fokal atau
umum terjadi secara mendadak atas dasar gangguan peredaran darah otak serta mempunyai
pola gejala yang berhubungan dengan waktu. Defisit neurologi disini adalah adanya
gangguan fungsi neurologik. Mendadak menunjukkan suatu periode waktu yang singkat
(beberapa menit, jam bahkan hari). Berdasarkan vaskuler berarti kelainan primernya terdapat
pada peredaran darah ke otak1.
Penyakit serebrovaskular dapat diklasifikasikan sebagai berikut:2
1. Penyakit oklusi: trombosis arteri atau vena yang merupakan awal terjadinya infark
serebri
2. Transient cerebral ischemic tanpa infark
3. Perdarahan: ruptur pembuluh darah, sering dikaitkan dengan hipertensi maupun
malformasi pembuluh darah
4. Malformasi pembuluh darah akibat abnormalitas pembuluh darah: aneurisma
5. Penyakit degeneratif arteri yang dapat menyebabkan oklusi atau perdarahan
6. Penyakit inflamasi dari arteri
Onset akut dari infark atau perdarahan pada penyakit serebrovaskuler biasanya
berkaitan dengan penyakit vaskular dan menyebabkan gangguan fungsi otak (hemiplegi,
penurunan kesadaran, dll) dan stroke merupakan salah satu diantaranya. Jadi stroke
merupakan suatu sindroma yang ditandai dengan gejala klinik yang berkembang dengan
sangat cepat baik gejala fokal maupun global, yang berlangsung lebih dari 24 jam atau
berakhir dengan kematian tanpa penyebab lain selain vaskular2.
Klasifikasi1
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan stadium klinik, etiologi dan lokalisasi lesi.
a. Berdasarkan etiologi
1) Infark otak
2) Perdarahan intraserebral
3) Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subarachnoid)
b. Berdasarkan stadium klinik
1. Transient Ischemic Attack (TIA): defisit neurologis dalam durasi kurang dari 24 jam.
80% dari semua TIA hilang dalam waktu kurang dari 30 menit.
18

2. Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit (PRIND): defisit neurologi

yang dapat hilang dalam waktu lebih dari 24 jam.
3. SIE (Stroke In Evolution), yaitu defisit neurologic yang bertambah berat selama
beberapa jam atau hari.
4. Completed Stroke, yaitu suatu defisit neurologik yang menetap atau hanya berubah
sedikit selama observasi, dan akan menghilang setelah lebih dari 3 minggu atau
menyebabkan kecatatan.
c. Berdasarkan lokasi lokalisasi lesi
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler
Faktor Resiko Stroke1
A. Faktor mayor
Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes Melitus
Pernah stroke
B. Faktor minor
Hiperlipidemia
Obesitas
Kelainan darah
Merokok
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit jantung, diabetes
melitus, merokok, dan hiperlpidemia. Sedangkan faktor yang tidak dapat dimodifikasi
adalah jenis kelamin, suku bangsa, dan genetik3.
Perbedaan perdarahan intraserebral, infark trombosis dan emboli 2

Onset

Perdarahan intraserebri

Infark thrombosis

Emboli

Umumnya terjadi saat

beraktivitas

Saat istirahat,
Biasanya diawali

Terjadi saat beraktivitas,

gejala muncul dalam
19

gejala prodormal
pusing (TIA
dengan defisit
neurologis

waktu beberapa detik

atau menit

Gejala

Hemiplegi cepat terjadi

Gejala berangsurangsur progresif

dalam hitungan
menit atau jam

Gejala mungkin cepat

terjadi, pasien biasanya
sadar

Penemuan
khusus

Hipertrofi jantung,
hipertensi retinopati

Penyakit jantung
aterosklerosis

Aritmia atau infark

jantung (sumber emboli
biasany dari jantung)

Tekanan
darah

Hipertensi berat

Sering hipertensi

Normal

Penemuan
CT-scan

Peningkatan densitas,
mungkin darah dalam
ventrikel

Pada fase akut

adanya area
avaskuler, edem

Pada fase akut adanya

area avaskuler, edem,
kemudian berubah

CSF

Mungkin berdarah

Bersih

Bersih

Beberapa Penyakit Jantung yang Menyebabkan Cerebral Iskemia4

Suatu emboli biasanya masuk melalui sistem karotis, sangat jarang melalui sistem
vertebrobasilaris. Sebagian besar kasus berasal dari penyakit jantung. Sebagian besar stroke secara
langsung berhubungan dengan penyakit jantung. Diketahui bahwa kelainan jantung yang dapat
menyebabkan stroke selalu diawali dengan TIA pada beberapa kasus. Kelainan jantung yang dapat
menyebabkan gangguan fungsi otak melalui 4 jalur,yaitu:
1. Emboli yang berasal dari penyakit katup jantung, dinding jantung, dan ruang jantung.
2. Operasi jantung dapat menyebabkan kerusakan otak secara cepat atau lambat.
3. Gangguan curah jantung karena kelainan ritme yang hebat atau dekompensasi menyebabkan
penurunan perfusi otak.
4. Obat-obatan yang digunakan pada gangguan sirkulasi dapat mengganggu fungsi otak.
Beberapa penyakit jantung yang sering menyebabkan stroke adalah:
1) Infark miokard
Infark miokard sering mengenai endokardium ventrikel kiri serta diikuti dengan
penyumbatan emboli arteri otak. Infark miokard akut juga sering menyebabkan trombosis
20

mural. Infark miokard yang masif, bila mengenai septum disertai fibrilasi atrial atau payah
jantung merupakan faktor risiko yang paling tinggi dalam 6 minggu pertama untuk
mendapat kan stroke.
2) Penyakit katup jantung
Kelainan katup jantung misalnya stenosis mitral akibat penyakit jantung reumatik berupa
valvulitis dapat menyebabkan stroke emboli. Emboli pada arteri cerebri media merupakan
komplikasi tersering.
3) Kardiomiopati
Kardiomiopati dapat menyebabkan emboli sistemik, paru dan otak. Trombus berkumpul
pada bagian apeks ventrikel kiri dan kanan, dan emboli akan lepas dan bergerak mengikuti
aliran darah ke paru atau otak. Pada infark otak terutama pada dewasa muda, yang tidak
ditemukan adanya ateroma, kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung, maka
mungkin faktor risiko nya adalah kardiomiopati.
4) Aneurisma jantung
Aneurisma yang besar pada jantung dapat diketahui dengan melihat perubahan gambaran
EKG pada pasien infark miokard, dan diagnosa pasti dapat ditegakkan dengan
ekokardiografi. Adanya turbulensi pada pembuluh darah, yang akan berkembang menjadi
gagal jantung kongestif dan disritmia berat, ditambah adanya fibrilasi atrial memungkinkan
untuk terbentuknya trombus mural dan emboli.

Dasar diagnosis
1. Dasar diagnosis klinis
Adanya defisit neurologis yang mendadak berupa hemiparese dextra, parese n.VII
sinistra sentral dan parese N.XII. Pada pasien ini juga ditemukan faktor risiko stroke,
yaitu hipertensi, penyakit jantung dan riwayat stroke sebelumnya.
2. Dasar diagnosis topik
Sistem karotis sinistra: pada pasien ditemukan adanya hemiparese dextra dan parese
n.VII dextra sentral.
3. Dasar diagnosis etiologis
Diagnosis stroke ec infark (nonhemoragik) ATSC sinistra FRHT: ditemukan onset yang
terjadi mendadak, pada aktivitas ringan, tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri
kepala(-) dan reflex patologis (-)
21

4. Dasar diagnosa banding

Stroke non hemoragik ec emboli: tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada nyeri kepala.
5. Dasar diagnosis akhir
Stroke infark karena ditemukan onset yang terjadi mendadak, pada saat aktivitas ringan,
tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-) dan reflex patologis (-). Hipertensi
grade II karena TD 160/100 mmHg. Riwayat penyakit jantung dan riwayat stroke
sebelumnya.
Rencana penatalaksanaan selanjutnya
- Konsul fisioterapi
- Edukasi diet
- Anjuran control rutin Hipertensi dan Jantung

DAFTAR PUSTAKA

1. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 1984-1985.
Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf.
1986.
2. Chusid JG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy. 20th Edition. United States of
America: Appleton & Lange, 1988.

22

3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vascular Disorders of the Central Nervous
System In Duus Topical Diagnosis in Neurology 4th Completely Revised Edition.
New York: Thieme, 2005. 443-445.
4. Toole JF. Cardiac Causes of Cerebral Ischemia in Cerebrovaskular Disorders 3th. New
York: Raven Press, 1984.168-171

23