Professional Documents
Culture Documents
STATUS PASIEN
I.
II.
IDENTITAS
Nama
: Ny. LS
Usia
: 77 tahun
Alamat
: Saganten, Cianjur
Pekerjaan
Status
: Menikah
Agama
: Islam
ANAMNESIS
Keluhan utama
Sesak sejak >3 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak sejak >3 bulan yang lalu. Sesak
dirasakan terus menerus dan terkadang memberat walaupun pasien hanya sedikit
beraktivitas. Sesak tidak bertambah ataupun berkurang dengan perubahan posisi.
Keluhan disertai nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan terutama saat malam hari. Pasien juga
mengeluh BAB cair sejak 2 hari yang lalu, ampas (+), lendir (-), darah (-), dengan
frekuensi 3 kali/hari. Selain itu, pasien mengeluh kaki kanan terasa sakit karena
terjatuh. Demam (-), mual (-), muntah (-), dan BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu
-
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Pasien berusia 77 tahun tampak sakit sedang. Kesadaran composmentis dan masih
bisa berkomunikasi dengan baik walaupun terlihat sesak. TD 110/70 mmHg, nadi 76
kali/menit reguler isi cukup, pernapasan 24 kali/menit, suhu 36.5C.
Kepala
: normochepal
Rambut
: tidak rontok
Alis
: tidak rontok
Mata
Hidung
Bibir
: lembap
Mulut
Telinga
Leher
Thoraks
Cor
Pulmo : I : bentuk thoraks simetris, dan terdapat otot bantu napas tambahan
P : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama di kedua sisi dektra dan
sinistra, kemudian di dada anterior dan posterior.
P : sonor diseluruh lapang paru
A : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
: I : tampak cembung
P : perut tampak membesar, pemeriksaan shifting dullness didapatkan
perubahan suara timpani ke redup begitupun sebaliknya ketika posisi
dirubah/dimiringkan.
P : hepar dan lien sulit dinilai karena perut pasien membesar, nyeri
tekan epigastrium (-)
A : bising usus 9 kali/menit
Ekstremitas
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
9.8
27.3
2.96
5.4
101
92.3
33.1
35.9
50
16.3
8.4
13.5 17.5
42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 84
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12
g/dl
%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL
11.7
2.9
84.9
0.1
0.4
26 36
0 11
40 70
1-3
<1
%
%
%
%
%
0.63
0.16
4.58
0.00
0.02
1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
Hasil
123
Nilai Rujukan
<180
Satuan
mg/dL
138.1
3.20
0.90
135-148
3.50-5.30
1.15-1.29
mEq/L
mEq/L
mmol/L
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
92
70-110
mg%
129
62
<200
<150
mg/dL
mg%
1.74
<1.1
mg%
0.95
0.79
28
10
7.24
1.56
5.68
0-0.3
15-37
14-59
6.7-7.8
3.4-5.0
1.5-3.0
mg%
mg%
U/L
U/L
g/dL
g/dL
g/dL
35.3
0.8
7.30
10-50
0.5-1.0
2.4-5.7
mg%
mg%
mg%
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Coklat
Jernih
1.025
5.0
Positif
75/2+
Normal
15/2+
1/1+
1/1+
250/5+
500/3+
Kuning
Jernih
1.013-1.030
4.6-8.0
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
mg/dL
mg/dL
mg/dL
UE
mg/dL
/L
/L
Banyak
Banyak
Banyak
Negatif
Negatif
Bakteri (+)
1-4
0-1
/LPB
/LPB
Negatif
Negatif
Negatif
/LPK
V.
DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VI.
Ascites
Anemia
Trombositopenia
Penurunan hematokrit
Hipokalemia dan hipokalsemia
Hiperbilirubin
FOLLOW UP
Tanggal
S
1
Feb Sesak
Nyeri ulu hati
16
BAB cair ampas
(+), lendir (-),
darah (-)
O
TD : 110/70mmHg
N : 76 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 36.5C
Mata: CA(-/-), SI (-/-)
Leher: JVP penuh
Cor: BJ I & II reg,
A/P
1.DC ka-ki FC III-IV
- O2 nasal kanul 2-3 lpm
2.Ascites ec susp. Sirosis
hepatis
- IVFD
D5%
100cc/24
jam
- Furosemid 3x40mg IV
- KSR 1x600mg p.o
- Ramipril 1x2.5mg p.o
+), wh (-/-)
- Albumin 20% 1x100 IV
Abd: cembung, BU(+),
NTE (+), shifting dullness 3.Syn. dyspepsia
- Omeprazole 1x40mg IV
(+)
- Ulsicral 3x10cc p.o
Eks: akral hangat, CRT 4.Anemia normositik
murmur (-), gallop (+)
Pulmo: ves (+/+), rh (+/
Feb Sesak
Nyeri ulu hati
16
BAB cair (-)
2
TD : 90/50mmHg
N : 84 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 36.7C
Mata: CA(-/-), SI (-/-)
Leher: JVP penuh
Cor: BJ I & II reg,
normokrom
1.CAD RBBB DC ka-ki FC IIIIV
- O2 nasal kanul 2-3 lpm
2.Ascites ec susp. Sirosis
hepatis
- IVFD
D5%
100cc/24
jam
- Furosemid 3x40mg IV
+), wh (-/-)
- KSR 1x600mg p.o
Abd: cembung, BU(+),
- Ramipril 1x2.5mg p.o
3.Syn.
dyspepsia
NTE (+)
Eks: akral hangat, CRT - Omeprazole 1x40mg
- Ulsicral 3x10cc
<2, edema (-)
4.Anemia normositik
Feb Sesak
Nyeri ulu hati
16
3
TD : 100/60mmHg
N : 88 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 36.6C
Mata: CA(+/+), SI (-/-)
Leher: JVP penuh
Cor: BJ I & II reg,
normokrom
1. CAD RBBB DC ka-ki FC
III-IV
- O2 nasal kanul 2-3 lpm
2.Ascites ec susp. Sirosis
hepatis
- IVFD
D5%
100cc/24
jam
- Furosemid 3x40mg IV
- KSR 1x600mg p.o
+), wh (-/-)
- Ramipril 1x2.5mg p.o
Abd: cembung, BU(+),
3.Syn. dyspepsia
NTE (+)
- Omeprazole 1x40mg
Eks: akral hangat, CRT
- Ulsicral 3x10cc
<2, edema (-)
4.Anemia normositik
normokrom
BAB II
PEMBAHASAN
1. DECOMPENSATION CORDIS
Penyebab reversible dari gagal jantung antara lain: aritmia (misalnya: atrial fibrillation),
emboli paru-paru (pulmonary embolism), hipertensi maligna atau accelerated, penyakit tiroid
(hipotiroidisme atau hipertiroidisme), valvular heart disease, unstable angina, high output
failure, gagal ginjal, permasalahan yang ditimbulkan oleh pengobatan (medication-induced
problems), intake (asupan) garam yang tinggi, dan anemia berat.
Klasifikasi
Kapasitas
Fungsional
Class I
Kapasitas
Fungsional
Class II
Pasien
dengan
penyakit
jantung
yang
menyebabkan
Class III
Pasien
dengan
penyakit
jantung
yang
mengakibatkan
Class IV
Pasien
dengan
penyakit
jantung
yang
mengakibatkan
Penatalaksanaan
cramps, and weight loss are common. In advanced cirrhosis, anorexia is usually present and
may be extreme, with associated nausea and occasional vomiting, as well as reduced muscle
strength and exercise capacity. Abdominal pain may be present and is related either to hepatic
enlargement and stretching of Glisson capsule or to the presence of ascites.
*
CMDT 2015
Ascites, pleural effusions, peripheral edema, and ecchymoses are late findings.
Encephalopathy characterized by daynight reversal, asterixis, tremor, dysarthria, delirium,
drowsiness, and ultimately coma also occurs late except when precipitated by an acute
hepatocellular insult or an episode of gastrointestinal bleeding or infection. Fever may be a
presenting symptom in up to 35% of patients.
*
CMDT 2015
Plan:
CMDT 2015
CMDT 2015
Kesimpulan analisis:
Pasien wanita 77 tahun dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang didapatkan ascites
abdomen, shifthing dullness (+), hepar sulit dinilai, hipoalbuminemia, dan memiliki riwayat
sirosis hepatis yang didukung oleh hasil USG, maka pasien ini didiagnosa sirosis hepatis.
KESIMPULAN:
Mengingat pengobatan sirosis hati hanya merupakan simptomatik dan mengobati penyulit,
maka prognosa Sirosis hati bisa jelek. Namun penemuan sirosis hati yang masih
terkompensasi mempunyai prognosa yang baik. Oleh karena itu ketepatan diagnosa dan
penanganan yang tepat sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan sirosis hati