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ROTEIRO DE ANAMNESE

A anamnese inclui os seguintes elementos:


1. Identificao
2. Queixa principal
3. Histria da doena atual
4. Antecedentes pessoais e familiares
5. Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais
6. Interrogatrio sintomatolgico
1. IDENTIFICAO
Nome, idade, sexo, cor (raa), religio, escolaridade estado civil, profisso (atual e
anteriores), local de trabalho, naturalidade, residncia.
2. QUEIXA PRINCIPAL
a principal queixa que levou o paciente a procurar o mdico. a resposta da
seguinte pergunta: "Qual o problema que o trouxe?.
Repetir as expresses utilizadas pelo paciente;
Inclua sempre a durao da queixa.

3. HISTRIA DA DOENA ATUAL ou Histria da Molstia Atual


a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao
diagnstico.
Determine o sintoma-guia;
Explore: incio do sintoma (poca, modo, causa desencadeante), durao,
caractersticas do sintoma na poca em que teve incio (carter do sintoma;
localizao corporal e irradiao; intensidade; fatores desencadeantes, de
piora ou de melhora; relao da queixa com funes do organismo), evoluo,
repercusses do problema sobre a vida do paciente, relao com outras queixas,
situao do sintoma no momento atual;
Use o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as relaes das
outras queixas com ele. Use a ordem cronolgica;
Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso
da doena;
Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e
saliente os aspectos que ele considera importante.
Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A
histria deve ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por
intermdio de um responsvel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato
esse que dever ser anotado.

4. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES


Antecedentes pessoais fisiolgicos
Imunizaes:
Puberdade:
Menarca: quando?
Caractersticas do ciclo menstrual: regularidade, intensidade do fluxo.
Sexualidade e vida reprodutiva: quando teve a primeira relao sexual? Utiliza
preservativo?
Climatrio: quando?
Antecedentes pessoais patolgicos
Doenas sofridas pelo paciente
Alergia
Cirurgias
Traumatismos
Hospitalizaes
Hemotransfuses
Medicaes atuais e passadas
Antecedentes familiares: presena de histria de cncer, hipertenso, diabetes na
famlia... e outras mais que o paciente tiver
5. HBITOS DE VIDA E CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS
Alimentao: o que come quantidades, horrios.
Habitao: condies de moradia
Atividades fsicas
Padro de sono
Lazer
Hbitos dirios
Tabagismo:
Consumo de lcool:
Uso de drogas ilcitas:
Contato com animais domsticos
Condies socioeconmicas:
Vida conjugal e ajustamento familiar: filhos, cnjuge, pais...
6. INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA)
Constitui um complemento da histria da doena atual. Permite levantar
possibilidades e reconhecer enfermidades que no guardam relao com o quadro
sintomatolgico registrado na HDA. Tambm ajuda a confirmar ou afastar
Possibilidades diagnsticas sugeridas pelos sintomas presentes. So vrias perguntas
curtas sobre os diversos aparelhos. Sugere-se a sistematizao proposta a seguir:
um
Sintomas gerais:
Dor de cabea, queda de cabelo, unhas quebradias...

Cabea e pescoo:
Olhos: ardncia, lacrimejamento, dificuldade de enxergar, presena de secreo.
Ouvidos: dificuldade de ouvir, sensao de ouvidos tampados, presena de secreo.
Nariz e seios paranasais: nariz congestionado, presena de secreo (de que tipo?).
Cavidade oral e faringe: dificuldade de deglutir, dor na garganta, ferida na boca,
excesso de saliva, sensao de boca seca, tosse, pigarro.
Trax
Mamas: presena de ndulos, dor, secreo.
Sistema cadiorrespiratrio: dificuldade para respirar, cansao aos pequenos esforos,
palpitao.
Abdome
Sistema gastrintestinal: dificuldade para evacuar, quantas vezes evacua por dia? Como
so as fezes? (consistncia, colorao), dores no estmago.
Sistema genitourinrio: quantas vezes urina por dia (colorao da urina, presena de
sangue, espuma), nos genitais: dor, presena de secreo, coceira.
Sistema musculoesqueltico: dores nas costas e articulaes

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